Chir Pungi Parodontale

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  • 5/21/2018 Chir Pungi Parodontale

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    Traitements chirurgicaux des poches parodontales

    Surgical treatment of periodontal pockets

    F. Louise (Professeur des Universits) *, J. Cucchi (Assistant),C. Fouque-Deruelle (Attach hospitalier), M.F. Liebart (Attachhospitalier)

    Dpartement de parodontologie, facult dodontologie, universit de La Mditerrane, 27, boulevard

    Jean-Moulin, 13385 Marseille, France

    MOTS CLSPoches parodontales ;Chirurgieparodontale ;Dbridement ;Ostoectomie ;Ostoplastie ;Rgnration

    KEYWORDSPeriodontal pockets;Periodontal surgery;Debridement;Osteoectomy;Osteoplasty;Regeneration

    Rsum En prsence de poches parodontales rsiduelles, la rvaluation qui suit lathrapeutique initiale va dterminer lattitude du praticien. En fonction de la motivationdu patient, du plan de traitement global et de la morphologie des lsions, plusieursattitudes chirurgicales peuvent tre dfinies. Si le dbridement ou lassainissementdemeurent les techniques les plus employes, la chirurgie rsectrice conserve nanmoinsses indications. Pour les lsions osseuses, la rgnration mme partielle des tissusdtruits reste lobjectif que lon peut atteindre par le dveloppement de la chirurgie

    rgnratrice. 2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

    Abstract The reevaluation which follows initial therapy will determine the clinicalattitude of the medical practitioner in case of residual periodontal pockets. According tothe patients motivation, the global treatment planning and the lesion morphology,several surgical procedures can be performed. If the debridement or the stabilization areusually planed, the resective surgery keeps always its indications. For intrabony lesions,the regeneration - even if it leads to partial results - remains the final goal that we canachieve by various regenerative procedures.

    2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

    Introduction

    En prsence de poches parodontales, la rductionou llimination de ces poches constitue lobjectifprincipal de nos actes chirurgicaux.

    Si le dtartrage et le surfaage radiculaire repr-sentent le geste essentiel de la thrapeutique ini-tiale, ils ne permettent le plus souvent quunerduction des profondeurs de sondage, insuffisantepour stabiliser une parodontite.

    Si nous souhaitons liminer les poches rsiduel-les, il nous faut choisir des techniques chirurgicalespermettant :

    soit la suppression de ces poches et ventuel-lement des dfauts osseux qui leur sont asso-cis (ce sont les techniques de gingivectomie-gingivoplastie, de lambeau positionn apica-lement avec ou sans ostoectomie). Si lesatteintes sont trop importantes, on peut ga-lement liminer la composante dentaire deslsions (hmisection, amputation radiculaire,

    extraction stratgique) ;soit la reconstruction des tissus lss pour ten-ter leur rgnration (ce sont les techniques de

    * Auteur correspondant.Adresse e-mail :[email protected] (F. Louise).

    EMC-Dentisterie 1 (2004) 2539

    www.elsevier.com/locate/emcden

    2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.doi: 10.1016/S1762-5661(03)00010-2

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    greffes osseuses, de rgnration tissulaireguide, demploi de protines amellaires,voire dassociation de ces techniques.

    Objectifs du traitement chirurgical

    Amliorer les rsultats de la thrapeutiqueinitiale

    La chirurgie sinscrit dans la continuit de la thra-peutique initiale quand, au moment de la rvalua-tion, chez un patient motiv et assurant un boncontrle de plaque, le sondage parodontal met envidence des profondeurs de poches rsiduellessuprieures 4 mm et/ou provoquant un saigne-

    ment.42

    Le saignement au sondage nest pas, luiseul, un motif suffisant pour justifier une interven-tion chirurgicale. Le saignement ponctuel au son-dage ne permet pas de dterminer lactivit dusite.33 Il ne dnote quun cart par rapport ltatsain.40

    La premire phase du traitement de toute mala-die parodontale consiste liminer le biofilm et lesdpts de tartre adhrents aux surfaces radiculai-res. Cependant, lefficacit du surfaage radicu-laire dpend de plusieurs paramtres. Lanatomieradiculaire, de par ses concavits et ses multiplesversants, a un effet majeur sur lefficacit du sur-faage radiculaire. En effet, le surfaage est essen-tiellement fond sur le sens tactile, aussi touteanomalie de surface accrot le risque de laisser desdpts de plaque et de tartre sur les racines.43

    Bower10 met en vidence des rsultats moins bons,en termes de gain dattache clinique et de diminu-tion de profondeur au sondage, au niveau des mo-laires par rapport aux dents monoradicules. PourMatia et al.,45 le traitement non chirurgical est peuefficace sur les molaires mandibulaires. La profon-deur des poches parodontales est un autre facteurde limitation de lefficacit du surfaage radicu-

    laire. Jones et OLeary36 montrent quau-del de5 mm de perte dattache, 18 20 % de dpts detartre persistent sur les surfaces radiculaires. Aussiest-il frquent de retrouver des profondeurs depoches parodontales rsiduelles suprieures 4 mm lorsque les lsions initiales taient plus pro-fondes ou situes dans des zones difficiles daccs.

    Dans ce contexte, laccs direct aux surfacesradiculaires par un procd chirurgical permetdatteindre les dpts tartriques rsiduels, le tissude granulation ainsi que lpithlium de poche quipeuvent tre localiss et limins. Des projections

    et/ou des perles dmail situes lentre desespaces interradiculaires, souvent responsables delsions interradiculaires, peuvent aussi tre dce-

    les et corriges. Des corrections de restaurationssous-gingivales dbordantes sont galement possi-bles.

    Cet accs permet aussi dapprcier la quantit

    de tissus mous marginaux et de la modifier si nces-saire : en effet, lobtention dune architecturegingivale compatible avec le maintien duncontrle de plaque efficace par le patient est unargument dcisionnel dans la mesure o il pren-nise les rsultats obtenus.

    valuer les dfauts osseux

    Il faut valuer leur morphologie, leur profondeur etleur environnement afin de dterminer une atti-tude thrapeutique adapte. Si leur rsection est

    envisage, on doit valuer la perte dos de soutienconscutif leur correction et les consquences entermes de rapport couronne-racine. Si leur rgn-ration est tente, il faut apprcier leur potentiel decicatrisation pour choisir la technique la plus fia-ble.

    Avec Sato (2002),65 on peut rsumer ainsi lesobjectifs de la chirurgie parodontale (limite autraitement des poches) :

    accessibilit des instruments aux surfaces radi-culaires ;

    limination de linflammation ;cration dun environnement buccal permet-

    tant un contrle de plaque efficace :Cpar llimination des poches parodontales ;Cpar la correction des dfauts gingivaux et de

    la morphologie osseuse pouvant entraver lecontrle de plaque ;

    Cpar la ralisation damputations radiculairesou de traitements susceptibles de faciliter lamaintenance ;

    C par la cration dembrasures accessibles lhygine ;

    rgnration des lsions induites par la mala-die parondontale.

    Principes des traitements chirurgicaux

    Parmi la multitude de techniques dcrites, il estdifficile de dfinir lesquelles peuvent sappliquer un cas clinique donn. Des variables comme laquantit de tissu kratinis, la prsence de lsionsintraosseuses, la situation plus ou moins esthtiquedes zones concernes ou encore la possibilit queplusieurs techniques puissent tre combines ontconduit certains auteurs tablir une stratgie

    chirurgicale en fonction de la composante tissusmous et/ou tissus durs de la lsion sur un sitedonn79.

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    En prsence dunelsion supraosseuse concer-nant donc les seuls tissus mous le choix est celuidun lambeau non dplac (lambeau de Kirkland oulambeau de Widman modifi) ou dplac apicale-

    ment.En prsence dunelsion intraosseuse, les choixse font entre lassainissement de ce dfaut (enesprant une certaine rparation de celui-ci parremplissage osseux) ou bien llimination de cedfaut par ostoectomieostoplastie) ou enfin largnration par lapplication dune techniqueadapte. Les lambeaux sont alors soit dplacsapicalement en cas de rsection osseuse soit visent prserver la totalit des tissus en cas de techni-que rgnratrice (lambeau esthtique daccs oude prservation papillaire).

    En fonction du type de lsion (dfaut supra-osseux ou intraosseux), de la quantit de tissukratinis et de nos objectifs thrapeutiques, leslambeaux sont dpaisseur totale (lambeaux muco-priosts), dpaisseur partielle ou encore associa-tion de ces deux techniques quand on souhaiteavoir un accs osseux et repositionner les lambeauxsoit coronairement, soit apicalement.

    Chirurgie daccs

    Dans la plupart des cas, le clinicien utilise unetechnique classique donnant accs aux lsions traiter et la modifie si des particularits anatomi-ques (profondeur des poches, quantit de tissukratinis et morphologie osseuse par exemple) oudes options thrapeutiques lexigent. Nous dcri-rons donc cette chirurgie daccs appele en-core lambeaucuretage, dassainissement ou dedbridement .

    La situation la plus courante consiste lever unlambeau dpaisseur totale et le repositionnerdans sa situation initiale. Parmi les nombreusestechniques proposes, les plus utilises semblentassocier celle du lambeau de Kirkland37 et du lam-

    beau de Widman modifi publi par Ramfjord etNissle en 1974.59 Dans leur conception, ces chirur-gies taient dj conservatrices en liminant peude tissu gingival et en respectant le systme datta-che existant la base de la poche.

    Pour Kirkland,37 une incision unique intrasulcu-laire et festonne permet laccs aux surfaces radi-culaires. Aprs rclinement du lambeau et dbride-ment, les lambeaux sont suturs dans leur positioninitiale. Aucune viction de gencive marginalenayant t ralise, lpithlium de l