Patologia chirurgicală a pancreasului

Pa creatita acută

• patologie a ută lo ală și ge erală

• autodigestia pancreasului

Patogenie

• teoria a alară

• teoria vas ulară

• teoria toxic-alergi ă

Paraclinic

• leu o itoză

• hipera ilaze ie, hiperlipaze ie reșterea prelu gită

• hiperglicemie

• rete ție azotată

• examene imagistice

Pancreatita acută

- Pancreatita intersti ială edematoasă

- Pancreatita necrozantă (necroză pancreatică sau/ i peripancreatică) - Necroză sterilă

- Necroză infectată

Colec ii lichidiene din PA

- < 4 săptămâni de la debutul PA

- Colec ii lichidiene acute peripancreatice

- Sterile

- Infectate

- Colec ii lichidiene postnecrotice pancreatice/peripancreatice

- Sterile

- Infectate

- > 4 săptămâni după debutul PA

- Pseudochist pancreatic (obi nuit cu activitate crescută amilaze/lipaze)

- Steril

- Infectat

- Necroză pancreatică cu perete propriu

- Sterilă

- Infectată

Working Group Classification, 2006

Pancreatita acută severă

• 2012

• web-based virtual o se sus conference

over the Internet

• Working Group (Drs. M.G. Sarr, P.A. Banks,

and S.S. Vege [United States], H.G. Gooszen

and T.L. Bollen [The Netherlands], C.D.

Johnson [England], and G.G. Tsiotos and C.

Dervenis [Greece])

Michael G. Sarr. 2012 revision of the Atlanta Classification of acute pancreatitis. POL“KIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTR)NEJ ;

Managementul pancreatitei acute severe

• mai pu in agresiv

• realizat preferen ial de:

• echipe multidisciplinare

• centre specializate

I etapă

(I săptămână) II etapă III etapă IV etapă

Edem/flegmon Necroză Necroză infectată

Rezolu ie / pseudochist / abces sau pseudochist

infectat

Management non-

operator

Management non-

operator (90% din

cazuri)

Management operator

Noțiuni introductive

• etapa I

• faza acută de inflama ie „flegmonul pancreatic”

• exsudat hemoragic citokine SIRS, efecte secundare tip IRA

• etapa II – NECROZA

• apare spre finele primei săptămâni

• extensia necrozei, suprainfec ia adăugată severitatea, prognosticul

• debutul formării pseudochistelor

• PA supurată d’emblée

• etapa III – INFEC IA

• suprainfec ie cu candida / transloca ie

bacteriană colon

• infectarea zonelor de necroză abcese /

pseudochiste infectate

• etapa IV

• necroza neinfectată P/periP fără

interven ie chirurgicală

• abces pancreatic (≠ NPI)

• pseudochist pancreatic

Monitorizare – sisteme de scor

• Imrie

• Ranson

• APACHE II cel mai util, > 8

CT/RMN – util pentru diagnostic, gradarea severită ii

• modificări semnificative pe CT boală u oară

• CECT – substan a de contrast leziuni microvasculare

• de evitat în fazele timpurii (diagnostic incert)

• US mai utilă în fazele incipiente

• etiologie

• repetabilă

Pancreatita acută severă

Michael G. Sarr. 2012 revision of the Atlanta Classification of acute pancreatitis. POL“KIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTR)NEJ ;

Wu et al. The early prediction of mortality in acute pancreatitis: a large population-based study. Gut 2008

I agistică

• e ografia a do i ală

• lichid liber în cavitate

• orfologie pa reas / ț peripa reati

• etiologia iliară

• CT

• Rx pulmonar, Rx abdominal simplu

• ERCP

Clasificarea Balthazar - CT

A: Normal

B: Focal or diffuse gland enlargement; small intra-pancreatic fluid collection

C: Any of the above plus peri-pancreatic inflammatory changes and <30% gland

necrosis

D: Any of the above plus single extra-pancreatic fluid collection and 30% to 50%

gland necrosis

E: Any of the above plus extensive extra-pancreatic fluid collection, pancreatic

abscess, and >50% gland necrosis.

Tratament PA severă

Săptămâna I

• abord conservator, temporizare, tratament suportiv

• istoric

• pancreatectomie precoce mortalitate nepermisă, nu previne infec ia

• lavaj peritoneal nu modifică mortalitatea, complica iile majore

poate ameliora manifestările sistemice

• suport în sec ia ATI („arsură chimică” majoră)

• edem pancreatic + viscere afectate de SIRS – hiperpresiune intraabdominală

• sindrom de compartiment laparotomie (singura indica ie majoră)

• decompresia gastrică, NPO – fără beneficii dovedite

• SNG doar în ileusul gastric, obstruc ia duodenală

• nutri ia parenterală înlocuită treptat de nutri ie enterală prin sondă

trans-duodenală

Săptămâna I

• antibioterapie

• i.v, profilactic, de la debut în PA severă; inciden a necrozei infectate

• imipenem (spectru larg, concentra ie în parenchimul pancreatic)

• fluconazol

• CT – diagnostic incert

• laparotomia

• urgen e majore

• laparotomia exploratorie – cre te inciden a complica iilor infec ioase

• ERCP + sfincterectomie in primele 48-72 h , colecistectomie

• PA biliară

• colangită asociată

• litiază CBP

Săptămâna II

• măsurile precedente – suficiente pentru trecerea în a II-a săptămână

• infec ia necrozei, alte complica ii

• chirurgia este rar necesară

• mortalitate mare (10-20%)

• mai ales în etiologia biliară

Necroza pancreatică

• sterilă/infectată

• CECT – prezen a gazului extralumenală patognomonică

• aspira ie CT-ghidată dacă există suspiciune clinică (culturi, Gram) • antibioterapie intită – întârzie interven ia chirurgicală (3-4 săptămâni) scade morbiditatea, mortalitatea postoperatorie

• necroza sterilă

• nu se recomandă interven ia precoce pentru necroze sterile

• AB cu spectru larg scad rata necrozelor infectate (nu modifică mortalitatea)

• progresele ATI permit managementul conservator

• interven ia chirugicală în primele 3 săptămâni • risc de hemoragie importantă, rezultate slabe

• orice demers pentru a temporiza interven ia cel pu in 4 săptămâni • rezervată

• simptomatologie persistentă

• stare generală severă, alterată

NECRECTOMIA / DEBRIDAREA / NECROZECTOMIA

• clasic laparotomie mediană, subcostală

• abordul mezocolon transvers, micul epiploon, ligamentul gastrocolic

• imposibil de realizat o debridare definitivă risc de leziuni iatrogene

• fuzee urmărite spre pelvis, retroperitoneu

• expunerea bursei omentale

• splenectomia – multiple motive pentru a fi evitată

• duodenul i ansele aderente – u or de lezat fistule

• de evitat drenaje rigide sprijinite pe duoden

• tehnici minim-invazive

• benefice pentru pacient

• cazuri selectate

• laparoscopic – zone accesibile

• percutanate

• endoscopice perorale

• necroză izolată, cavită i bine delimitate (→OPN) • debridare, extragerea esutului necrozat • drenaj prin sondă nazală sau stenturi interne

• standard terapeutic actual – debridare largă prin abord deschis ca abord primar

Indica iile necrozectomiei pancreatice

• necroză infectată vizualizată prin CT sau cultură pozitivă după aspira ie

• deteriorare clinică ireversibilă după terapie intensivă sus inută, minim 2

săptămâni

• suspiciune de infec ie la pacien ii cu necroză pancreatică > 50% pe CT

• necroză extensivă (> 50%) i ileus prelungit sau persisten a simptomelor

fără MSOF

• sindrom de compartiment abdominal (laparotomie de decompresie)

Debridarea pentru necroza infectată

• necroza infectată – indica ie chirurgicală

• tehnici minim-invaziv – doar în centre supraspecializate

• debridarea pe cale deschisă – standardul terapeutic

• scopul tratamentului

• necrectomie cât mai completă

• tratarea cauzei PA biliare dacă e sigur, posibil

• drenajul extern al exsudatului, secre iilor exocrine pancreatice extravazate

• asigurarea nutri iei enterale (jejunostomie), decompresiei gastrice (SNG)

• există 4 căi majore de abord operator cu eficien ă clinică dovedită

• mortalitatea este constantă indiferent de calea de abord

• tipul, rata complica iilor diferă

1. Necrozectomie și drenaj închis • închidere fascială, drenaj multiplu în zonele de necrozectomie

Avantaje Dezavantaje

- Necrozectomie într-un

singur stadiu

- Mortalitate scăzută

- Debridare poten ial supraagresivă cu hemoragie

- Procent ridicat de abcese recidivate

ce necesită reinterven ie sau drenaj repetat percutan (> 20%)

2. Necrozectomie și drenaj deschis • marsupializarea micului epiploon

Avantaje Dezavantaje

- Drenaj deschis

- Abcese recidivate în propor ie mică

- Risc crescut de hemoragie i formare de fistule

- Plagă deschisă cu pierdere de lichide, electroli i

3. Necrozectomie și lavaj închis • debridare chirurgicală + lavaj peritoneal continuu prin tuburi de dren

Avantaje Dezavantaje

- Necrozectomie într-o singură etapă

- Dificultatea tratării necrozei extensive fuzată spre retroperitoneu

- Procent mare de reinterven ii pentru recidivare sau complica ii

4. Necrozectomie planificată repetată • debridare parietorafie temporară reinterven ie

Avantaje Dezavantaje

- Prin relaparotomie pot fi rezolvate

conflicte ulterioare (zone

persistente de necroză, explorare CBP, acces enteral)

- Procent redus de reinterven ii neplanificate

- Reinterven ii i anestezii repetate

- Pierderea domeniului (defect

parietal abdominal)

Pseudochistul pancreatic

• o pli ație a pa reatitei a ute sau ro i e

• a u ulări de li hid – 5-10% PA

• peste 80% se remit spontan

• prevale ță

• pa reatită a ută – 6-18,5%

• pa reatita ro i ă – 20-40%

• etiologie

• alcool > idiopatic > biliar

• defi iție Atla ta 99

• ole ții de su pa reati

• perete non-epitelial; fibros, granulomatos

• extrapancreatic > intrapancreatic

• rotund-ovalare

• apar la 4- săptă â i ole ții li hidie e a ute, WOPN

Diagnostic

• istori de pa reatită

• asimptomatic

• simptom dominant – durerea; fe ră, i ter – o pli ații • li i : durere la palpare, asă tu orală palpa ilă

• ruptură – se e de perito ită

• biochimic – hiperamilazemie, hiperlipazemie

• e ografia a do i ală

• sensibilitate – 75-90%

• doppler

• ecoendoscopie

• rotund-ovalar, anechoic

• CT

• sensibilitate – 90-100%

• rotund-ovalar, o ți ut li hidia , pereți groși • detalii anatomice

Diagnostic

• IRM, MRCP – a ato ia du tală

• ERCP – terapeutic

• ecoendoscopia

• pu ția su ghidaj e oe dos opi

• dg difere țial u leziu i alig e histi e

• valori amilaze

• CEA

Diag ostic difere țial

Patologii pancreatice Patologii extrapancreatice

Tratament

• medical

• ur ărire e ografi ă, CT

• fluide iv, antialgice, antiemetice

• utriție orală, e terală, pare terală

• octreotide

• poate fi curativ

• drenajul

• histe ari, evoluție î delu gată

• drenaj extern – ghidat CT sau eco (pigtail)

• drenaj chirurgical

• anastomoze chisto-digestive

• laparo sau deschis

• drenaj endoscopic

• dezavantaje – o pli ații pro edurale, histe u detritus

Co plicații

• i fe ția

• spo ta ă, postpro edurală

• hemoragia

• infarct splenic, tro oză ve ă sple i ă

• ruptura

• tub digestiv

• peritoneu

• o pli ații iliare

• stentare CBP endoscopic

• hiperte siu e portală

• gastric outlet obstruction – ste oză pilori ă

Pa creatita cro ică

Defi iție

• fi roză pa reati ă

• i sufi ie ță pa reati ă exo ri ă

• diabet

• caracteristici morfologice

• fi roză de grade variate și distri uție eregulată

• focale, segmentare, difuze

• al ifi ări – pro es de lu gă durată

• reștere a i ide ței • ris glo al de CP ≈ %

Aspecte clinice

• durerea

• i ițial o fuzie u episoade de PA

• după ≈ a i durere ro i ă

• se e de i sufi ie ță exo ri ă

• steatoree – 9 % pa reas efu țio al

• pierdere po derală lipsă de e zi e digestive

• diabet

• după i sufi ie ța exo ri ă

Co plicații

• pseudochist pancreatic

• stenoza CBP

• stenoza structurilor tubului digestiv

• revărsat pleural, as ită

• ul ere pepti e ↓ se reția de i ar o at

• hemoragii digestive (AINS)

Diagnostic

• e ografia a do i ală

• pa reas glo al ărit • heteroecogenitate

• ecoendoscopia

• orfologie du tală

• al ifi ări, litiază de du t pa reati

• CT, IRM MRCP

• ERCP

• vizualizarea sistemului ductal pancreatic

• diag osti difere țial u PC

Teste fu cțio ale pa creatice

• sondaj nazo-duodenal

• sti ulare u se reti ă, CCK

• teste fu țio ale orale

• testul pancreolauryl

• su strat fluores ei ă dilaurat – colesterol-esterază

• fluores ei a se ăsoară î sâ ge sau uri ă

• iveluri s ăzute a ilaze ie, lipaze ie

• târziu î evoluție

Tratament

• terapia durerii

• a sti e ță

• antispastice, AINS, IPP, opiacee

• trata e tul disfu ției exo ri e

• substitute enzimatice

• Creon

• trata e tul disfu ției e do ri e

• dietă, ADO rol f. li itat , i suli ă

• chirurgie

• ≈ 50% din bolnavi

• obiective

• tratamentul durerii

• trata e tul o pli ațiilor

• prezervarea pa reasului e do și exo ri

Tumorile pancreasului

Tumorile benigne

• rare

• majoritatea pornesc din sistemul endocrin

• tumorile exocrine

• chistice

• chistadenomul seros, chistadenomul mucinos

• solide

• neoplasmul pseudopapilar

• predo i a t orporeal și audal • femei, 40-60a

• i ter, o presie digestivă

• tratament chirurgical

Tumorile maligne

• 90% tumori cu originea în celulele ductale

• 78% cefalice, 22% corporeale, caudale

• a 4-a auză de de es pri a er î “UA

• B/F = 1,3

• rasa eagră/ au azie i = ,

• 80% diagnostic la peste 60 de ani

• % se prezi tă î stadiu etastati

Factori de risc

• fumatul

• proporțio al u durata, u ăr țigarete/zi • diabet

• 80% diabet sau IGT

• asociere doar cu diabetul de tip 2

• consumul de alcool

• pa reatita ro i ă

• predispoziția ge eti ă

• istoric familial

• status utrițio al – obezitate

Patologie

• adenocarcinomul ductal infiltrativ

• 85-90%

• tumori albicioase, dure, prost delimitate

• ojoritatea su t oderat și prost difere țiate

• neoplasmul pseudopapilar solid

• 3%

• solide, găl ui, de o siste ță s ăzută

• neoplasmul intraductal papilar mucinos

• 5%

• leziune precursoare – pote țialul alig 73↑ ări ea, Wirsu g

• eoplazia i traepitelială

• ducte de calibru mai mic

• leziune precursoare

• pancreatoblastom, carcinom medular, chistadenocarcinom mucinos,

carcinom adenoscuamos, carcinom celular acinar

Preze tare cli ică

Paraclinic

• markeri tumorali – CA 19-9, CEA, CA 242

• e ografia a do i ală

• sensibilitate – 48-89%

• leziuni sub 1 cm – 50%

• leziuni peste 3 cm – 95,8%

• ecoendoscopia

• sensibilitate mare (CT!) pentru tumori mici 98%

• CT, CECT, MDCT

• IRM, MRCP

Tratament chirurgical • tumori cefalice

• Whipple, PP DPC

• ± de o presie iliară preoperator

• tumori corporeale/caudale

• pa reate to ie distală

• pa reate to ie totală

• pa reatită ro i ă

• op Appleby

Terapii complementare

• hi ioterapia adjuva tă

• standard terapeutic

• prelu gește durata de viață

• hi ioterapia eoadjuva tă

• pote țial % reduși la stadii reze a ile

• fără e efi iu la ei i ițial reze a ili

• radioterapia

• rezultate sla e, i sufi ie t evaluată

Tratament paliativ

• rol foarte important – 80-90% stadiu nerezecabil

• controlul durerii

• analgezice opioide

• bloc plex celiac percutanat

• suportiv nutritiv

• de o presie digestivă

• hirurgi ală a asto oze gastro-jejunale)

• e dos opi ă

• de o presie iliară

• hirurgi ală a asto oze ilio-digestive)

• e dos opi ă