Chestionar de Evaluare Superfit

Dr. erban Damian www.superfit.ro 1

CHESTIONAR PRIVIND GREUTATEA I

STILUL DE VIA

Scopul acestui chestionar este obinerea de informaii cu privire att la istoricul

greutii i al obiceiurilor dvs. alimentare, ct i la acela al relaiilor cu cei din jur (familie, prieteni). V recomand s-l completai cu atenie, iar acolo unde nu suntei siguri de rspuns s ncercai s aproximai. Dac avei nevoie de spaiu suplimentar putei folosi marginile albe ale chestionarului sau pagini suplimentare. Vom revedea rspunsurile mpreun.

Recomand alocarea unei ore i jumtate pentru completarea chestionarului. Rspunsurile dvs. m vor ajuta s identific mai bine problemele i s recomand tratamentul n mod corespunztor. Mulumesc pentru timpul alocat completrii acestui chestionar. V asigur c toate informaiile furnizate vor rmne confideniale. Seciunea A : Informaii de identificare

1. _______________ _______________ ______________

Nume Prenume Data completrii

___________ ____ _______ _______ Data naterii Vrsta Greutatea nlimea

___________ ____________ ___________/_________/______ Telefon (fix) Telefon (mobil) Profesia / Ocupaia / Vechimea

_____________ _____________ E-mail Website

2. Ani de studiu (ncercuii unul) :

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Masterat Doctorat -- Liceu --- -- Facultate -- 3. Cum ai aflat despre mine ?

__din revista/ziarul................ __de la medicul.................

__de la un fost pacient.......... __de pe siteul...................

__de la un prieten....................... __de la angajator......................... __din alt parte(specificai)______________


Seciunea B : Istoricul greutii 1. La ce vrst ai depit greutatea normal cu 5 kg sau mai mult ? ___ani Prin ce modalitate v amintii acest lucru ? (ex. fotografii, mrimea hainelor, observaii ale anturajului etc.) ____________________________________ 2. Care a fost cea mai mare greutate pe care ai atins-o dup vrsta de 21 de ani ? ____kg la vrsta de ____ani 3. Care a fost cea mai mic greutate (fr s fie provocat de o boal) pe care ai atins-o dup

vrsta de 21 de ani, i pe care ai reuit s-o meninei cel puin un an ? ____kg la vrsta de ____ani 4. Bifai afirmaia care v descrie cel mai bine : n ultimele 6 luni greutatea mea ... ___s-a redus cu mai mult de 5 kg ___s-a redus cu 2,5 5 kg ___a fost relativ stabil ___a crescut cu 2,5 5 kg ___a crescut cu mai mult de 5 kg 5. Ce greutate aveai

acum 6 luni ____kg acum 1 an ____kg acum 2 ani ____kg

6. Pentru fiecare perioad de mai jos v rog s notai greutatea maxim. Dac nu v putei

aminti exact, ncercai s aproximai ct mai bine, iar n dreptul rspunsului notai A (aproximativ). De asemenea, v rog s notai orice eveniment care a avut legtur cu creterea n greutate n timpul perioadei respective. Pentru vrstele ncepnd cu 14 ani v rog s identificai figura care v amintete cel mai mult de dvs n acea perioad.

Vrst Greutate maxim Figura Evenimente legate de creterea n greutate A. 5-10 _____________ _____ _______________________________ B. 11-15 _____________ _____ _______________________________ C. 16-20 _____________ _____ _______________________________ D. 21-25 _____________ _____ _______________________________ E. 26-30 _____________ _____ _______________________________ F. 31-35 _____________ _____ _______________________________ G. 36-40 _____________ _____ _______________________________ H. 41-50 _____________ _____ _______________________________ I. 51-60 _____________ _____ _______________________________ J. 61-70 _____________ _____ _______________________________ (vezi pagina urmtoare)


Seciunea C : Istoricul greutii familiei 1. V rog s indicai nlimea i greutatea medie a prinilor dvs biologici din perioada de

adult tnr. Identificai, de asemenea, din figurile alturate, pe acelea care v amintesc cel mai bine de silueta prinilor dvs. Dac nu v amintii aceste date, notai NA (Nu mi Amintesc)

Printe nlime Greutate Vrsta Figura

(m) (kg) (anul morii) A. Mama _______ _____ __________ ______ B. Tata _______ _____ __________ ______ 2. V rog s ne furnizai aceleai date despre membrii familiei dvs Membru nlime Greutate Vrsta Figura

Familie (m) (kg) (anul morii) A. Partener _______ _____ __________ ______ B. Frate mai mare _______ _____ __________ ______ C. al 2-lea frate mai mare _______ _____ __________ ______ D. al 3-lea frate mai mare _______ _____ __________ ______ E. Sor mai mare _______ _____ __________ ______ F. a 2-a sor mai mare _______ _____ __________ ______ G. a 3-a sor mai mare _______ _____ __________ ______


Seciunea D : Greutatea, Sarcina i Ciclul Menstrual (numai pentru femei) 1. Avei copii ? __DA __NU. Dac rspunsul este DA, A. Ce greutate aveai la debutul sarcinii? ____kg Ce greutate aveai la natere? ____kg Care a fost cea mai mic greutate de dup natere? ____kg B. Ce greutate aveai la debutul celei de-a 2-a sarcini? ____kg Ce greutate aveai la natere? ____kg Care a fost cea mai mic greutate de dup natere? ____kg C. Ce greutate aveai la debutul celei de-a 3-a sarcini? ____kg Ce greutate aveai la natere? ____kg Care a fost cea mai mic greutate de dup natere? ____kg D. Ce greutate aveai la debutul celei de-a 4-a sarcini? ____kg Ce greutate aveai la natere? ____kg Care a fost cea mai mic greutate de dup natere? ____kg Putei folosi ultima pagin dac avei nevoie de mai mult spaiu. 2. Avei un ciclu regulat? __DA __NU. Dac rspunsul este DA, A. Descriei obiceiurile alimentare din jurul datei de menstruaie __mnnc mult mai puin __mnnc mai puin __mnnc ca i pn atunci __mnnc mai mult __mnnc mult mai mult B. Vi se face poft de anumite alimente n jurul datei de menstruaie ? __DA __NU C. Dac da, care sunt aceste alimente ? _________________________________________________________

_________________________________________________________


Seciunea E : Istoricul scderilor n greutate 1. V rog s notai fiecare scdere major n greutate (fie c s-a datorat dietei, exerciiilor fizice, moderaiei etc.) de cel puin 5 kg. ncercai s v amintii ct mai bine, dac se poate, ncepei chiar cu prima, chiar dac s-a ntmplat n copilrie sau n adolescen. Chiar dac pare dificil, ncercai s v aducei aminte. ncepei cu prima i continuai n ordine pn la cea mai recent. Vrsta la data Greutatea la Kg Metoda

efortului nceputul pierdute folosit efortului

A. _______ _____ __________ _______________________________ B. _______ _____ __________ _______________________________ C. _______ _____ __________ _______________________________ D. _______ _____ __________ _______________________________ E. _______ _____ __________ _______________________________ F. _______ _____ __________ _______________________________ G. _______ _____ __________ _______________________________ H. _______ _____ __________ _______________________________ I. _______ _____ __________ _______________________________ J. _______ _____ __________ _______________________________ Putei folosi ultima pagin dac avei nevoie de mai mult spaiu. 2. V rog s alegei un numr de la 1 la 10 care s indice ct de bine v amintii

acest istoric al pierderilor n greutate. 1 nseamn mi amintesc vag de tot iar 10 mi amintesc perfect. ___

3. n anul care a trecut, de cte ori ai nceput un program de slbire fr ndrumarea unui

specialist, pe care l-ai urmat mai mult de 3 zile ? ___ 4. n anul care a trecut, de cte ori ai nceput un program de slbire cu ndrumarea unui

specialist, pe care l-ai urmat mai mult de 3 zile ? ___ 5. Ai observat simptome semnificative fizice sau psihice n timpul curei sau dup ncheierea

acesteia ? __DA __NU Dac rspunsul este DA, v rog s descriei n ce au constat, durata lor, precum i

tipul de ajutor de specialitate la care ai recurs, dac a fost cazul.

Problema Anul Durata (sptmni) Tipul ajutorului de specialitate _______ _____ __________ _______________________ _______ _____ __________ _______________________ _______ _____ __________ _______________________


Seciunea F : Obiective ale scderii n greutate 1. Cte kilograme dorii s slbii ? ____kg 2. Aceasta nseamn c vei ajunge la greutatea de ____kg 3. Cnd ai mai avut acest greutate ? __________ 4. Ct timp ai meninut aceast greutate ? ____luni 5. Acest lucru s-a ntmplat n urma unei cure de slabire ? ____ 6. Dac programul nostru vi se va potrivi, ct de mult credei c vei slbi dup 1 lun ____kg 3 luni ____kg 6 luni ____kg 1 an ____kg Seciunea G : Tutun i alcool 1. Fumai ? ____DA ____NU Dac rspunsul este DA, A. Cte igarete pe zi? ____ B. De ci ani fumai ? ____ 2. Ai fumat vreodat ? ____DA ____NU Dac rspunsul este DA, A. Cnd ai ncetat s mai fumai ? _________________ B. Cte igarete obinuiai s fumai pe zi ? C. S-a ntmplat s v ngrai dup ce ai renunat la fumat ? ____DA ____NU Dac

rspunsul este DA, cu ct v-ai ngrat ? ____kg 3. n cursul anului trecut : A. Cte pahare de vin ai but pe sptmn ? __ B. Cte sticle de bere ai but pe sptmn ? __ C. Cte pahare de coctail sau buturi mai tari ai but pe sptmn ? __ 4. Ai avut vreodat probleme cu consumul de alcool sau alte droguri ? __DA__NU Dac rspunsul este DA, v rog s descriei problema precum i ajutorul primit pentru

rezolvarea ei ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________


Seciunea H : Obiceiuri alimentare I 1. Mai jos exist o list cu obiceiuri alimentare. V rog s indicai prerea dumneavoastr cu

privire la rolul pe care fiecare dintre acestea l-au avut n procesul de luare n greutate. Pentru aceasta, vei folosi urmtoarea scal de la 1 la 5 :

1 nu a contribuit n nici un fel 2 a contribuit puin 3 a contribuit moderat 4 a contribuit mult 5 a contribuit cel mai mult Notai, aadar, n dreptul fiecrui obicei alimentar, cifra pe care o considerai potrivit. _____ A. Am mncat prea mult _____ B. Am mncat prea mult la micul dejun _____ C. Am mncat prea mult la prnz _____ D. Am mncat prea mult la cin _____ E. Am mncat ntre mese _____ F. Am mncat dup cin _____ G. Am mncat pentru c mi-a fost foame _____ H. Am poftit la anumite alimente _____ I. Nu m simeam stul dup mas i continuam s mnnc _____ J. Nu m putem opri odat ce ncepeam s mnnc _____ K. Exageram cu consumul mncrilor gustoase _____ L. Vederea sau mirosul mncrii mi declanau apetitul _____ M. Mncam atunci cnd gteam _____ N. Mncam atunci cnd eram ngrijorat _____ O. Mncam atunci cnd eram obosit _____ P. Mncam atunci cnd eram plictisit _____ Q. Mncam atunci cnd eram stresat _____ R. Mncam atunci cnd eram nervos _____ S. Mncam atunci cnd eram deprimat/suprat _____ T. Mncam la petreceri sau n societate _____ U. Mncam atunci cnd eram fericit _____ V. Mncam atunci cnd eram singur _____ W. Mncam cu familia/prietenii _____ X. Mncam la serviciu V rog s indicai i oricare ali factori care considerai c au avut un rol n creterea dvs. n

greutate _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________


2. Cte zile pe sptmn consumai urmtoarele mese ? Notai numrul de zile precum i ora la care obinuii s servii masa respectiv : A. Mic dejun : ___ zile pe sptmn Ora : _______ Gustare de diminea : ___ zile pe sptmn B. Prnz : ___ zile pe sptmn Ora : _______ Gustare de dup-amiaz : ___ zile pe sptmn C. Cin : ___ zile pe sptmn Ora : _______ Gustare de sear : ___ zile pe sptmn 3. Cine pregtete mesele acas la dvs. ? _______ 4. Cine face cumprturile ? __________ 5. V rog s notai cinci alimente care v plac : __________________________ _________________________________________________________________ 6. Avei alergie la vreun aliment ?__DA __NU Dac rspunsul este DA, v rog s

specificai care este acela, precum i reaciile alergice _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 7. V rog s specificai cantitatea de buturi pe care le consumai zilnic. Notai numrul de

pahare (200 ml) ___lapte gras ___ap mineral ___ceai ___buturi rcoritoare light ___lapte dietetic ___ap plat ___cafea ___ rcoritoare cu zahr ___lapte integral ___suc de fructe ___bere ___buturi spirtoase ___vin ___altele 8. ntr-o sptmn obinuit cte mese servii la fast-food ? A. Mic dejun : ___ zile pe sptmn B. Prnz : ___ zile pe sptmn C. Cin : ___ zile pe sptmn 9. ntr-o sptmn obinuit cte mese servii la restaurant ? A. Mic dejun : ___ zile pe sptmn B. Prnz : ___ zile pe sptmn C. Cin : ___ zile pe sptmn 10. De cte ori pe sptmn mncai mpreun cu alii (inclusiv familia) ? ______


SECIUNEA I -- HRANA CONSUMAT V rog s indicai alimentele consumate ntr-o zi obinuit a sptmnii (de luni pn vineri)

Masa Ora Locaia Mncare i butur consumate Cantitatea

Mic dejun

Gustare de diminea

Prnz

Gustare de dup-amiaz

Cin

Gustare de sear

V rog s indicai alimentele consumate ntr-o zi de weekend

Masa Ora Locaia Mncare i butur consumate Cantitatea

Mic dejun

Gustare de diminea

Prnz

Gustare de dup-amiaz

Cin

Gustare de sear


Seciunea J : Obiceiuri alimentare II 1. n ultimele 6 luni s-a ntmplat deseori s mncai foarte mult n 2 ore (o cantitate de

mncare pe care mult lume ar considera-o mare) __DA __NU 2. Dac rspunsul este DA, n timp ce mncai, ai avut senzaia c nu v putei opri, sau c

nu putei controla ce sau ct mncai ? __DA __NU Dac rspunsul este NU, trecei direct la ntrebarea 11 (nu rspundei la ntrebrile 3-10) 3. n ultimele 6 luni ct de des s-a ntmplat (n medie) s mncai foarte mult i s simii c

nu v putei controla (s-ar putea s fi fost sptmni n care sentimentul nu a fost prezent includei-le i pe acestea atunci cnd facei media)

A. mai puin de 1 zi pe sptmn B. 1 zi pe sptmn C. 2-3 zile pe sptmn D. 4-5 zile pe sptmn E. aproape n fiecare zi 4. Cu aceste ocazii ai avut cumva vreuna din urmtoarele senzaii ? V rog s le completai

pe fiecare A. Mncam mai repede cade obicei ___DA ___NU B. Mncam pn cnd simeam c dau pe dinafar ___DA ___NU C. Mncam mult chiar dac nu mi era foame ___DA ___NU D. Mncam singur pentru c mi era ruine de ct de mult mncam ___DA ___NU E. Eram dezgustat de mine, eram deprimat sau m simeam vinovat de ct de mult

mncam ___DA ___NU F. Mncam mult la ore la care nu era planificat nici o mas important ___DA ___NU 5. Gndii-v puin la orele la care mncai n acest fel. Cnd se declana acest episod ? A. Dimineaa (ntre 8.00 i 12.00) B. Dup-amiaza devreme (ntre 12.00 i 16.00) C. Dup-amiaza trziu (ntre 16.00 i 19.00) D. Seara (ntre 19.00 i 22.00) E. Noaptea (dup 22.00) 6. Aproximativ cam ct dura acest episod, de cnd ncepeai s mncai i pn cnd v

opreai i nu mai mncai nimic timp de cel puin 2 ore ? __ore __minute


7. Att ct v putei aminti, notai TOT ce ai consumat n timpul acestui episod. Dac ai mncat mai mult de 2 ore notai alimentele i lichidele consumate n principal. ncercai s fii ct mai precis dac se poate notai cantitile i chiar i productorul.

Aliment/Lichid Cantitate Nume productor __________________ _________ _____________________ __________________ _________ _____________________ __________________ _________ _____________________ __________________ _________ _____________________ __________________ _________ _____________________ __________________ _________ _____________________ __________________ _________ _____________________ __________________ _________ _____________________ 8. Ct timp trecea de la sfritul ultimei mese i pn la debutul episodului ? __ore __minute 9. n general, n ultimele 6 luni, ct de deranjat ai fost de aceste perioade de supraalimentare

? A. deloc B. un pic C. moderat D. tare E. foarte tare 10. n general, n ultimele 6 luni, ct de deranjat ai fost de faptul c nu v puteai opri din

mncat sau c nu puteai controla ce i ct mncai ? A. deloc B. un pic C. moderat D. tare E. foarte tare 11. n general, n ultimele 6 luni, ce importan a avut greutatea sau silueta n felul n care v-ai

evaluat comparativ cu alte aspecte ale vieii dvs (ex. Viaa de familie, munca, relaiile cu ceilali etc.)

A. Nu m-a interesat deloc B. A avut o influen minor asupra felului n care m-am simit C. A fost printre cele mai importante lucruri care au afectat felul n care m-am simit D. A fost cel mai importante elemente care au afectat felul n care m-am simit 12. n ultimele 3 luni ai recurs vreodat la vom provocat dup mas pentru a nu lua n greutate (dup o mas zdravn) ? ___DA ___NU


Dac rspunsul este DA, ct de des, n medie s-a ntmplat acest lucru ? A. mai puin de odat pe sptmn B. odat pe sptmn C. de 2-3 ori pe sptmn D. de 4-5 ori pe sptmn E. mai mult de 5 ori pe sptmn 13. n ultimele 3 luni ai luat vreodat mai mult dect doza dubl recomandat de laxative

pentru a evita creterea n greutate (dup o mas zdravn) ? ___DA ___NU Dac rspunsul este DA, ct de des, n medie s-a ntmplat acest lucru ? A. mai puin de odat pe sptmn B. odat pe sptmn C. de 2-3 ori pe sptmn D. de 4-5 ori pe sptmn E. mai mult de 5 ori pe sptmn 14. n ultimele 3 luni ai luat vreodat mai mult dect doza dubl recomandat de diuretice

pentru a evita creterea n greutate (dup o mas zdravn) ? ___DA ___NU Dac rspunsul este DA, ct de des, n medie s-a ntmplat acest lucru ? A. mai puin de odat pe sptmn B. odat pe sptmn C. de 2-3 ori pe sptmn D. de 4-5 ori pe sptmn E. mai mult de 5 ori pe sptmn 15. n ultimele 3 luni ai postit vreodat (nu ai mncat nimic timp de 24 de ore) pentru a evita

creterea n greutate (dup o mas zdravn) ? ___DA ___NU Dac rspunsul este DA, ct de des, n medie s-a ntmplat acest lucru ? A. mai puin de odat pe sptmn B. odat pe sptmn C. de 2-3 ori pe sptmn D. de 4-5 ori pe sptmn E. mai mult de 5 ori pe sptmn 16. n ultimele 3 luni ai fcut vreodat gimnastic mai mult de 1 or pentru a evita creterea

n greutate (dup o mas zdravn) ? ___DA ___NU Dac rspunsul este DA, ct de des, n medie s-a ntmplat acest lucru ? A. mai puin de odat pe sptmn


B. odat pe sptmn C. de 2-3 ori pe sptmn D. de 4-5 ori pe sptmn E. mai mult de 5 ori pe sptmn 17. n ultimele 3 luni ai luat vreodat mai mult dect doza dubl recomandat de pastile de

slbit pentru a evita creterea n greutate (dup o mas zdravn) ? ___DA ___NU Dac rspunsul este DA, ct de des, n medie s-a ntmplat acest lucru ? A. mai puin de odat pe sptmn B. odat pe sptmn C. de 2-3 ori pe sptmn D. de 4-5 ori pe sptmn E. mai mult de 5 ori pe sptmn Seciunea K : Obiceiuri Alimentare III Referitor la ultimele 6 luni, v rog s ncercuii UN SINGUR RSPUNS pentru fiecare ntrebare (mai puin ntrebrile 2 i 3) 1. Ce poft de mncare avei dimineaa ? 0 1 2 3 4 Nu am foarte sczut sczut moderat mare 2. Cnd mncai de obicei pentru prima oar (marcai cu X) |_______________________________________________________| 6.00 9.00 12.00 15.00 18.00 sau mai trziu 3. Ct de mult din hrana dvs zilnic este consumat dup cin ? |__________________________________________________| 0% 25% 50% 75% 100% 4. Ct de des avei insomnii ? 0 1 2 3 4 Niciodat uneori odat la 2 zile frecvent ntotdeauna 5. Ct de des v trezii n timpul nopii ? 0 1 2 3 4 Niciodat odat/lun odat/spt odat/noapte mai mult de odat/noapte 6. Dac v trezii noaptea, ct de des luai i o gustare ? 0 1 2 3 4 Niciodat uneori odat la 2 zile frecvent ntotdeauna


7. A. n ce msur avei poft s luai o gustare dup cin, dar nainte de a merge la culcare ? 0 1 2 3 4 deloc un pic moderat mult foarte mult B. n ce msur avei poft s luai o gustare dac v trezii n timpul nopii ? 0 1 2 3 4 deloc un pic moderat mult foarte mult 8. n ce msur considerai c trebuie s luai o gustare pentru a adormi din nou dac v trezii

n timpul nopii ? 0 1 2 3 4 deloc un pic moderat mult foarte mult ___Notai dac nu v trezii noaptea 9. Dac luai o gustare n timpul nopii, ct de contient suntei de ceea ce mncai ? 0 1 2 3 incontient mai mult incontient parial incontient mai mult contient 4 complet contient 10. V simii abtut sau deprimat ? 0 1 2 3 4 deloc un pic moderat mult foarte mult 11. Atunci cnd suntei abtut, n care parte a zilei starea dvs este mai bun ? 0 1 2 3 Dimineaa devreme dimineaa trziu la prnz seara devreme 4 Seara trziu/noaptea 12. Atunci cnd suntei abtut, n care parte a zilei starea dvs este mai proast ? 0 1 2 3 Dimineaa devreme dimineaa trziu la prnz seara devreme 4 Seara trziu/noaptea 13. Ct timp a durat perioada n care v trezeai i mncai n timpul nopii ? |__________________________________________________| 0 3 luni 6 luni 9 luni 1 an ___Notai dac a durat mai mult de un an


Seciunea L : Activitatea fizic 1. Ct de mult agreai activitatea fizic ? __deloc __puin __moderat __mult 2. V rog s notai tipurile activitii fizice care v plac i pe care le-ai practicat n cursul

ultimului an.

__A. Mers (plimbare) __B. Mers (band) __C. Jogging __D. Alergare (band) __E. Ciclism __F. Biciclet medicinal __G. Aerobic

__H. Tenis __I. not __J. Baschet __K. Golf __L. Dans __M. Fitness __N. Altele (specificai)

4. De cte ori ai desfurat activitatea dvs. preferat n ultimele 6 luni ? De __ ori. 5. Cte ore petrecei n faa televizorului ntr-o zi obinuit a sptmnii ? ___ ore 6. Cte ore petrecei n faa televizorului ntr-o zi de weekend ? ___ ore 7. Aproximativ ci km parcurgei pe zi ? __km 8. Aproximativ cte etaje urcai zilnic ? __etaje 9. Descriei activitatea dvs zilnic printr-un numr de la 1 la la 10, unde 1 nseamn

foarte sedentar, iar 10 foarte activ. Numrul dvs: __


Seciunea M : Familia i relaiile cu aceasta 1. Momentan sunt (alegei un singur rspuns) __singur __cstorit __divorat __separat __vduv 2. Momentan (alegei tot ce se potrivete) __ locuiesc singur __ locuiesc cu soia/partenera __ locuiesc cu copiii __ locuiesc cu prinii/bunicii __ locuiesc cu alte rude __ locuiesc cu civa colegi 3. V rog s indicai numrul total de persoane care locuiesc mpreun cu dvs : __ 4. Dac suntei implicat ntr-o relaie intim, v rog s rspundei la urmtoarele

ntrebri: A. Care este atitudinea acestei persoane fa de eforturile dvs de a slbi (alegei un

singur rspuns) ? __ este de acord i m ajut n eforturile mele __este de acord cu eforturile pe care le fac __ are o atitudine neutr __ se opune eforturilor mele __ se opune cu ndrjire eforturilor mele B. V rog s specificai cum anume este implicat aceast persoan n eforturile

pe care le facei ______________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ 5. Ct de satisfcut suntei de relaia cu aceast persoan ? __foarte satisfcut __satisfcut __sunt indiferent __nemulumit __foarte nemulumit 6. Exist i alte persoane care v pot sprijini eforturile de a slbi ? ___DA ___NU Dac rspunsul este DA, care este numrul lor ? ___ Cine sunt aceste persoane ? _____________________________________ ____________________________________________________________


Cte dintre aceste persoane v ajut n mod real ? ___ 7. Cu cte persoane ai discutat despre problemele dvs de greutate ? ___ Cte dintre aceste persoane v-au ajutat ? ___ 8. Au existat persoane care s-au opus ori au subminat eforturile dvs de a slbi ? ___DA ___NU Dac rspunsul este DA, care este numrul lor ? ___ Cine sunt aceste persoane ? _____________________________________ ____________________________________________________________ Seciunea N : Autopercepia 1. Ct de mulumit suntei de greutatea dvs. actual ? (alegei un singur rspuns) __foarte mulumit __mulumit __uor mulumit __mi este indiferent __uor nemulumit __nemulumit __foarte nemulumit 2. Ct de mulumit suntei de silueta dvs. actual ? (alegei un singur rspuns) __foarte mulumit __mulumit __uor mulumit __mi este indiferent __uor nemulumit __nemulumit __foarte nemulumit 3. Ct de mulumit suntei de nfiarea dvs. n general ? (alegei un singur rspuns) __foarte mulumit __mulumit __uor mulumit __mi este indiferent __uor nemulumit __nemulumit __foarte nemulumit 4. Alegei dintre afirmaiile de mai jos pe cea care v reprezint cel mai bine prerile

generale despre dvs : n general sunt... ___foarte fericit de cel care sunt ___fericit de cel care sunt ___n regul cu mine nsumi, dar am uneori sentimente amestecate


___nefericit de cel care sunt ___foarte nefericit de cel care sunt 5. Alegei dintre afirmaiile de mai jos pe cea care v descrie cel mai bine : n

comparaie cu majoritatea oamenilor, cred c am... ___foarte puternic respect de sine ___puternic respect de sine ___mediu respect de sine ___slab respect de sine ___foarte slab respect de sine 6. Alegei dintre afirmaiile de mai jos pe cea care descrie cel mai bine cum artai

ultima dat cnd ai slbit serios: Eram... ___foarte mulumit de felul n care artam ___mulumit de felul n care artam ___n regul, dar aveam uneori sentimente amestecate ___nemulumit de felul n care artam ___foarte nemulumit de felul n care artam 7. Ct de mult ai slbit atunci? ___kg. De la ce greutate ai nceput dieta atunci ?

___kg Seciunea O : Factori Psihologici 1. Ai avut vreodat probleme ca depresie, anxietate sau alte emoii de acest gen ? ___DA ___NU 2. Ai avut vreodat nevoie de ajutor profesional pentru probleme emoionale ? ___DA ___NU Dac rspunsul este DA, v rog s detaliai Problema Anul Durata(spt) Tipul de ajutor _______________ ____ ____________ ___________________ _______________ ____ ____________ ___________________ _______________ ____ ____________ ___________________ 3. n decursul lunii trecute, v-ai simit deprimat, trist sau nefericit pentru o perioad

mai mare de timp ? ___DA ___NU 4. n decursul lunii trecute, v-ai pierdut deseori sperana cu privire la ceea ce v

rezerv viitorul ? ___DA ___NU


5. n decursul lunii trecute, ai manifestat un interes sczut pentru activiti care altminteri v fceau plcere ?

___DA ___NU 6. Ai fost abuzat vreodat fizic ? ___DA ___NU 7. Ai fost abuzat vreodat sexual ? ___DA ___NU 8. Este vreun membru al familiei dvs alcoolic ? ___DA ___NU Seciunea P : Sincronizarea 1. V rog specificai dac ai experimentat vreodat stress n legtur cu urmtoarele

evenimente A. Serviciu: ___DA ___NU B. Sntate : ___DA ___NU C. Relaia cu partenerul : ___DA ___NU D. Activiti referitoare la copii : ___DA ___NU E. Activiti referitoare la prini : ___DA ___NU F. Probleme legale sau financiare : ___DA ___NU G. coal ___DA ___NU H. Schimbarea domiciliului : ___DA ___NU I. Altele ___DA ___NU V rog s detaliai (o propoziie) evenimentele la care ai rspuns DA ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ 2. Planificai schimbri majore n viaa dvs n urmtoarele 6 luni(o nou slujb,

relaie etc.) ___DA ___NU Dac rspunsul este DA, v rog s detaliai ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ 3. Ct de stresat a fost viaa dvs n ultimele 6 luni. Rspundei printr-un numr de la

1 la 5, unde : 1 - mult mai puin stresat ca de obicei 2 - mai puin stresat ca de obicei 3 - nivelul de stres obinuit 4 - mai stresat ca de obicei


5 - mult mai stresat ca de obicei Numrul dvs este ___ 4. Ct de stresat credei c va fi viaa dvs n urmtoarele 6 luni, dac nu luai n

calcul eforturile dvs de a slbi? Alegei un numr ntre 1 i 5, dup modelul de mai sus.

Numrul dvs este ___ 5. Ct de motivat suntei s slbii, de data aceasta ? Rspundei printr-un numr

ntre 1 i 10, unde 1 reprezint nu sunt motivat deloc, iar 10 sunt mai motivat ca niciodat.

Numrul dvs este ___ 6. De ce dorii s slbii acum, n comparaie cu acum un an ? Ce v determin s

ncepei cura ? ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ 7. Care este cel mai important lucru pe care sperai s-l obinei ca rezultat la

scderii n greutate ? ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ 8. Cei care doresc s obin un control asupra greutii pe termen lung trebuie s

dedice acestui scop cel puin 30 de minute pe zi, cel puin 6 luni, ncercnd s-i schimbe att obiceiurile cu privire la alimentaie i micare ct i obiceiurile de gndire, n general. V rog s bifai opiunea care v descrie cel mai bine :

___n nici un caz nu voi putea s dedic 30 de minute zilnic controlului greutii ___Nu sunt sigur dac voi putea s dedic 30 de minute zilnic controlului greutii ___Sigur voi putea s dedic 30 de minute zilnic controlului greutii ___Voi dedica mai mult de 30 de minute zilnic controlului greutii 9. Ct de ncreztor suntei c vei putea s schimbai n mod semnificativ

obiceiurile dvs cu privire la alimentaie i micare ? Rspundei printr-un numr ntre 1 i 10, unde 1 reprezint nu cred deloc asta, iar 10 sunt absolut sigur.

Numrul dvs este ___ V rog s folosii acest spaiu pentru orice alt informaie care considerai c ar fi

important pentru nelegerea dvs, a obiceiurilor dvs i a participrii dvs cu succes la acest program.


Seciunea Q : Istoricul medical V rog s indicai dac ai avut sau avei vreuna dintre bolile de mai jos:

DA NU Boli de inim Angin (dureri n piept) Palpitaii, bti puternice sau rapide ale inimii Infarct, AVC Reumatism poliarticular Sufluri cardiace Pacemaker Probleme respiratorii (astm, boli de plmni) HTA (hipertensiune arterial) Anemie Probleme de spate Probleme cu oasele sau articulaiile Hernie hiatal Artrit Gut Boli ale vezicii biliare Probleme cu tiroida Boli de rinichi Ulcere Boli intestinale Boli de ficat Diabet (tipul 1 sau 2) Apnee de somn Boli psihice Altele (specificai) :

Enumerai toate medicamentele i suplimentele nutritive pe care le luai. Medicament Doza Frecvena Motivul administrrii _______________ ____ ____________ ___________________ _______________ ____ ____________ ___________________ _______________ ____ ____________ ___________________ (putei continua pe verso)

V mulumesc pentru completarea formularului!

Pentru c timpul meu este valoros, la fel ca i al dvs., n cazul n care dintr-un motiv sau altul nu putei ajunge la consultaie la data i ora stabilit i dorii s reprogramai sau s anulai consultaia, v rog m

anunai n timp util, de preferat cu cel puin 24 de ore nainte. Mulumesc pentru nelegere.

Documents

Chestionar de Evaluare Superfit