09/10/2018

1

Challenges in classifying ischemic stroke

DNS efterårsmøde 5. oktober 2018

Sofie Amalie SimonsenEnhed for klinisk apopleksiforskning

Rigshospitalet, Glostrup

Patogenese for iskæmisk apopleksi

• Småkars sygdom

• Arteriosklerose i de store kar

• Emboli

• Sjældne årsager

• Kryptogen

Warlow et al. Stroke: A practical guide to management 1998

Hvorfor skal vi klassificere apopleksi?

• Korrekt behandling• Prognose• Risikofaktorer• Forskning• Forståelse for mekanismer indenfor apopleksi• Personlig medicin• Biomarkører• Genetik

Baggrund

Klassifikation af iskæmisk apopleksi

Baggrund

Kim et al. 20141 Adams et al. 19932 Ay et al. 2005

TOAST1 SSS-TOAST2 CCS3 ASCOD4

Subtypes LAACESVOODUD

LAACESVOODUD

Supra-aortic LAACESVOODUD

AtherosclerosisCESmall-vessel diseaseDissectionOther

Significant stenosis degree for diagnosing LAA

>50% >50% >50% Stenosis with plaque ulceration or thrombus<50% at the side of the penetrating artery

>50%<50% with endoluminal thrombusMobile thrombus at aortic arch

Diameter limitation for SVO 15 mm 20 mm 20 mm 15 mm

Other advantages SimpleConvenientAccurately predicts prognosis

LogicalsReduced prevalence of strokes of undetermined etiology

Web-basedEvidence-basedConvenient if equipment available

Integration of non-causative factors

Other disadvantages High prevalence of strokes of undetermined etiologyLow validity and reliability in specific subtypes

Complex algorithm Depends on modern diagnostic toolsNeeds equipment to connect to web side

Difficulty in interpretationToo many subtypes

3 Ay et al. 20074 Amarenco et al. 2009

and 2013

Cerebral små-kars sygdom

Baggrund 1 Wardlaw et al. 20132 Staals et al. 2015

* Inkluderet i small vessel disease (SVD) score2

* * * *

Standards for reporting vascular changes on neuroimaging (STRIVE)1

Formål

At undersøge objektive mål for små- og stor-kars sygdom hos apopleksipatienter og associationen til TOAST klassifikationen

09/10/2018

2

Metode

• Observationelt prospektivt studie• Klinisk verificeret apopleksi, ikke TCI• Inklusion ≤ 7 dage (akut)• Genundersøgelse ≈ 6 måneder efter apopleksien (follow-up)

Metode

Undersøgelsesprogram

• Standard udredningsprogram• CT scanning• Tidligere sygdomme• Medicin• Telemetri og EKG• Ultralyd af karotiderne• Blodprøver• (Ekkokardiografi)• (Cerebral angiografi)

• TOAST• MR scanning

• STRIVE• SVD score

Metode

Yderligere test for perifer vaskulær funktionEndotel dysfunktionReaktive hyperæmi index (RHI)

Perifer storkars sygdomAnkel brachial index (ABI)

Metode

Resultater

• 110 patienter• Inklusion median 2 dage (0-7)• Median alder: 68 år (range 36–88)• Kvinder: 48 (43%) • Iskæmisk apopleksi: 99 (90%) • Median NIHSS: 2 (range 1–16)• 73 in-hospital follow-up, median 191 days (157-242)

Resultater

Apopleksi klassifikation (TOAST)

• Stor-kars sygdom: 14% • Kardio emboli: 16% • Små-kars sygdom: 28%• Anden etiologi: 2%• Ubestemt etiologi: 39%

• 16 ≥2 etiologier• 14 inkomplet udredning• 9 inkonklusiv udredning

Resultater

Association to TOASTp-value

Atrie flimren <0.001Carotis stenose³50% 0.023

p-valueSVD score 0.59RHI 0.37ABI 0.20Carotis aterosklerose 0.35Kreatinin 0.31eGFR 0.79Hypertension 0.67Diabetes type 2 0.41Hyperkolesterolemi 0.68Tidligere apopleksi eller TCI

0.32

Resultater

09/10/2018

3

Cerebral småkars sygdom og TOAST

Resultater

A B C D

SVD score 4 3 2 1 0

Stor-kars sygdom Kardio emboli Små-kars sygdom Ubestemt etiologi

Konklusion

• AFLI and carotis stenose ≥ 50% var associeret til TOAST (kardioemboli og stor-kars sygdom)• SVD scoren var ikke associeret til TOAST (små-kars sygdom)• Ingen af de ekstra vaskulære parametre var associeret til TOAST

Konklusion

Perspektiver

Der er behov for en ny operationel klassifikation af iskæmisk apopleksi når vi skal • Forstå mekanismer bag apopleksi• Udvikle personlig medicin herunder biomarkører og genetik

Perspektiver

Tak for opmærksomheden

Patienter og pårørendeHelle Klingenberg Iversen, MD, DMSc, Enhed for klinisk apopleksiforskning,

Rigshospitalet, GlostrupFrauke Wolfram, MD, Diagnostisk enhed, Rigshopitalet, Glostrup

Anders Sode West, MD and Adam Vittrup Andersen, MD, Enhed for klinisk apopleksiforskning, Rigshospitalet, Glostrup