Challange of hyponatremia

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Text of Challange of hyponatremia

  • Horacio J. Adrogu, Nicolaos E. MadiasJournal of American Society ofNephrology- Vol 23 - 2012Cristiano Rocha, Fernando S, Rodrigo Slaibi

    Agosto2012

  • Introduo* A hiponatremia hipotnica se mantem um desafio para os clnicos;As manifestaes clnicas variam, mesmo em nveis semelhantes de sdio srico;Alguns pacientes necessitam de manejo ativo e outros se recuperam espontaneamente;A mesma medida terapeutica pode ou no causar mielinlise

  • *Introduo Mesmo com os avanos, continuamos com resultados subtimos com efeitos adversos da prpria hiponatremia e sua correo;

    Abordagem com 2 frentes:Avaliao diagnstica para identificar a patognese e supostas causas; as especificidades do caso e riscos clnicos;Um plano de manejo guiado pelos achados diagnsticos, com projees quantitativas da fluidoterapia e monitorizao

  • Avaliao diagnstica*A concentrao do sdio srico dada por Na+K/gua corporal total;

    Hiponatremia hipotnica: excesso de gua em relao ao Na, normalmente causada por reteno renal de gua livre;

    Euvolmica: SIAD, endocrinopatias;

    Hipovolmica: perda renal ou extrarenal de fluidos; reteno de agua -> Hiponatremia;

    Hipervolmica: desordens edematosas

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  • *Avaliao diagnstica A anamnese deve trazer pistas das condies predisponentes, como:Doenas crnicas;Administrao de fluidos, eletrlitos e suas perdas;Ingesto de protena;Mudanas de peso;Drogas (p. ex.: Tiazdicos, Recaptadores seletivos da Serotonina);Diagnstico prvio de hiponatremia.

  • *Avaliao diagnstica Exame fsico:Status do volume extracelular (edema);Sinais caractersticos das condies predisponentes.

    Exames complementares:Eletrlitos;BUN (Uria/BUN = 6/2,8);Creatinina, Ac rico;Osmolaridade urinria e srica;Cortisol, funo tireoidiana;Imagem (TC ou RNM de crnio)

  • *Avaliao diagnstica Relao sdio urinrio/ sdio srico;Aproximadamente 1 a perda urinria no afeta o sdio srico;> 1 A urina contribui na diminuio do sdio srico;< 0,5 A urina contribui para a elevao do sdio srico.

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  • *Avaliao diagnstica Estabelecendo os riscos O nvel de Na se correlaciona com o risco clnico, sendo dano cerebral permanente, bito.

  • *Avaliao diagnstica Estabelecendo os riscos A progresso pode ser rpida e repentina;Caractersticamente observada na hiponatremia euvolmica:Polidipsia psicognica;Pos-operatrio;Patologia intra-craniana;Exerccio extenuante;Administrao recente de Tiazdicos;Induo do delivramento com Ocitocina;Uso de ecstasy.

  • *Avaliao diagnstica Estabelecendo os riscos Mulheres jovens e crianas so mais propensas ao dano cerebral;

    Edema pulmonar no cardiognico:Hipoxemia -> piora do edema cerebral

    Processos adaptativos normalizam parcialmente o volume cerebral em horas, completando a normalizao em 2 diasHiponatremia crnica: Oligosintomtica:Deficits cognitivos, alteraes de marcha, propenso a quedas e fraturas;Quando extrema (

  • *Avaliao diagnstica Estabelecendo os riscos A grande maioria crnica (>48h de durao);

    A durao normalmente desconhecida;

    Hiponatremia de curta durao j mostra adaptaes cerebrais;

    Uma diminuio aguda do sdio normalmente se sobrepe a hiponatremia crnica;

    Se no possvel definir o tempo da hiponatremia com confiana, melhor supor que o acometimento crnico.

  • Princpios teraputicos* Hiponatremia altamente sintomtica, associada com doena neurolgica ou neurocirrgica representam emergncias mdicas.

    Interveno imediata com:Anticonvulsivantes;IOT, O2, suporte ventilatrio;Correo do sdio srico em 4-6mEq/L em 4-6hInfuso de NaCl a 3%Furosemida 20mg reduz a expanso volmica

  • *Princpios teraputicos Alm da infuso contnua de NaCl a 3%, pode m ser feitos:Bolus de 100ml da soluo e at mais 2 bolus com intervalo de 10 min, dependendo das manifestaes clnicas. (No usar de maneira indiscriminada)

    Vaptanos no devem ser prescritos nesta situao.

    De modo geral, a correo no deve ultrapassar 6-8mEq/L a cada 24hEste limite garante um manejo efetivo, mantendo uma margem de segurana contra mielinlise.

  • *Princpios teraputicos Vigilncia para preveno da Desmielinizao Osmtica Normalmente acomete a Ponte (Mielinlise pontina), mas frequentemente se estende a outras estruturas (Mielinlise extra-pontina);

    Manifestaes clnicas (1-7 dias aps correo excessiva):Hiperreflexia;Paralisia pseudobulbar;Tetraparesia;Parkisonismo;Sndrome Locked-in (do encarceramento);Morte.

    As leses s aparecem em exame de imagem 2 ou mais semanas aps a manifestao neurolgica.

  • *Princpios teraputicos Vigilncia para preveno da Desmielinizao Osmtica Aumentam o risco de Mielinlise:Hiponatremia crnica
  • *Princpios teraputicos Viso Geral A restrio hdrica (< 800 ml/d) deve ser prescrita para todos pacientes (exceto hipovolmicos).

    Na hiponatremia normo/hipervolmica, deve-se adicionar diurtico de ala (furosemida).

    A restrio lquida pode ser amenizada com o uso dos vaptanos: - Conivaptan: Indicado em pcts com ICC. - Tolvaptan: Iniciar com o pcte internado no hospital, em hiponatremia leve moderada (risco de SDO).

  • *Princpios teraputicos Viso Geral No SIAD o tratemento convencional (restrio hdrica + dieta hiperssdica + furosemida) tem limitado sucesso. A ureia tem sido usada como uma alternativa efetiva.

    Hiponatremia hipervolmica: Tratar doena base + restrio hidroeletroltica + furosemida.

  • *Princpios teraputicos Viso GeralHipocalemia: Desafio para o manejo da hiponatremia. - Atentar na reposio potssica - Uma reposio parcial da hipocalemia pode aumentar excessivamente o Na+, mesmo sem administrao do mesmo. - A reteno de 3 mEq/Kg de K+ suficiente para aumentar o Na+ srico em 6 mEq/L. - Lembrar que a hipocalemia predispe SDO - Adm. VO e/ou IV

  • *Princpios teraputicos OvercorrectionNa ocorrncia de hipercorreo, ou seja, se houver um aumento indevido do sdio maior do que o esperado, pode-se infundir:

    Sol. Dextrose 5%

    Desmopressina (1-5 mg de 6/6 ou 8/8 hrs)

    Essas medidas devem ser aplicadas imediatamente p/ reduzir o sdio sua taxa adequada.

    OBS: Se houver sinais SDO, acrescenta-se corticoides (baseado em estudos experimentais)

  • *Princpios teraputicos MonitorizaoO tratamento bem sucedido requer atenta observao, principalmente nas primeiras 48 horas.

    Monitorizar inclui: - Sinais vitais - Vigilncia neurolgica - Eletrlitos srico/urina - Balano hdrico

  • *Princpios teraputicos Meeting The ChallengeDiscusso:

    s vezes a condio causal pode ser removida (retirar uma droga) ou controlada ( controle hemodinmico)

    Em outros casos, no possivel: SIAD sec. neoplasia, necessitando outras medidas.

    Restries severas na ingesta de solutos predispe hiponatremia.

    Controlando tais restries, pode levar a correo da hipnatremia.

  • *Princpios teraputicos Meeting The ChallengeDiscusso:

    O quanto urgente a interveno?

    - A maioria das hiponatremias no necessitam urgncia no tratamento.

    - Entretanto pctes com sintomas severos (condies neurolgicas) representam emergncias. - Overcorrection deve ser tratado como emergncia mdica.

  • *Princpios teraputicos Meeting The ChallengeDiscusso:

    Que tratamento indicar? - Implementao de medidas teraputicas especficas devem focar os possveis risco e benefcios:

    - Prescrever uma restrio severa de Na+ em pcts cirrticos ou com ICC ajuda a controlar sobrecarga de volume, mas pode agravar hiponatremia.

    - Sol. Salina hipertnica indicada para pcte com hiponatremia severa com encefalopatia e urina concentrada. Acrescentar furosemida pode potencializar correo da hiponatremia.

  • *Princpios teraputicos Meeting The ChallengeDiscusso:

    - Sol. Isotnica: corrige a hiponatremia com depleo de volume associada. Entretanto necessita de vigilncia severa para prevenir overcorrection.

    - Hipocalemia: Exige imediata correo. Prem repor potssio sem monitorizar o Na+ leva hipernatremia e consequente SDO.

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