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Cetoacidose Diabética. Hospital Regional da Asa Sul Equipe de Endocrinologia Pediátrica www.paulomargotto.com.br Brasília, 24/9/2012. Introdução. - PowerPoint PPT Presentation
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Cetoacidose Diabética
Hospital Regional da Asa SulEquipe de Endocrinologia Pediátrica
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 24/9/2012
Introdução
A cetoacidose diabética (CAD) é uma das principais causas de mortalidade relacionada ao diabetes na faixa etária pediátrica (associada ao edema cerebral).
Esta descompensação aguda caracteriza-se pela tríade: hiperglicemia, acidose e cetose.
Etiologia
Primodescompensação ( 25 a 50% ),
Omissão de dose de insulina,
Doses baixas de insulina,
Infecções.
Fisiopatologia:Fisiopatologia:
Corpos Cetônicos:
Fisiopatologia
Quadro clínico
Queixa de astenia, dor abdominal, vômitos, cansaço, poliúria, e polidpsia. Exame físico: --sinais de desidratação : - queixa de sede, taquicardia e saliva espessa até choque hipovolêmico. -- sinais de acidose: taquipnéia profunda, com estertoração pulmonar fina e hálito cetônico.
Quadro Clínico
A desidratação é hiperosmolar,
Valorizar os sinais mínimos de depleção, pois clínica//
subestima-se o grau real de desidratação,
Nos casos mais prolongados, a acidose e a desidratação
agravam-se,
A presença de irritabilidade alternada com sonolência ou
estado comatoso indica comprometimento cerebral.
Complicação Mais Temida: Edema Cerebral
Edema Cerebral
Presente em 0,7 a 4,3% das CADs; Mortalidade varia de 30 a 64%; Seqüelas neurológicas permanentes em 8
a 26%.
CUIDADO!!!
Pacientes com acidose grave, menores de 5 anos, sem diagnóstico prévio de diabetes e que permanecem horas em cetoacidose ou com queda da glicemia > 100mg/dl/hora, sem tratamento adequado, estão mais sujeitos ao edema cerebral, uma complicação rara, porém de alta morbimortalidade.
Diagnóstico da CAD:
Definição laboratorial:
ph < 7,3 e bicarbonato < 15meq/l (gasometria arterial ),
Hiperglicemia > 300mg/dl (Sandrini et al, 2007)
> 200mg/dl (Dunger et al, 2003)
Cetonemia ou cetonúria.
Classificação CAD
Intensidade
ParâmetroLEVE MODERADA GRAVE
BICARBONATO < 15 < 10 < 5
pH < 7,3 < 7,2 < 7,1
Agus et al.Pediatr Clin N Am, 2005
Protocolo de tratamento de cetoacidose metabólica
European Society for Pediatric Endocrinology
Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society
Departamento de End. Pediátrica da Sociedade Brasileira de Pediatria
Fundamentos do tratamento
Corrigir distúrbios hidreletrolíticos,
Restabelecer função cardiovascular e ventilatória,
Insulinoterapia (interromper formação ácido),
Corrigir a acidose,
Monitorar e tratar co-morbidades e complicações.
1° Passo
Identificar :
Desidratação
Hiperglicemia
Acidose
Cetonúria
2° Passo
HIDRATAÇÃO
+
INSULINA
Hidratação
Reposição da desidratação com soro fisiológico 0,9% em 6 h*,
+ hidratação de manutenção (Holiday).
Em caso de choque: SF 0,9% a 20 ml/kg/hora, repetir se
necessário.
Cuidado! Excesso de líquido está associado a edema cerebral!
* Se osmolaridade > 320,repor depleção em 12h.
Osm= 2x(Na+K) + glicose /18+uréia/6
Hidratação
correção da desidratação de acordo com o cálculo da depleção do espaço extracelular (DEEC)
Grau de DEEC %de DEEC
leve 15%
moderado 20%
grave 25%
choque 30%
Estimativa do grau de DEEC
idade Volume do EEC (% peso)
RN 40%
lactente 30%
Pré-escolar 25%
Escolar e adulto
20%
EXEMPLO
Daniel, 8a2m, história de perda de peso, poliúria e polidpsia.
Ex. físico: peso 20kg, olhos encovados, turgor cutâneo pastoso, xerostomia, taquidispneico, respiração de Kussmaul, hipoativo, consciente e orientado.
Volume do EEC = 20% de 20 = 4 litros
Grau de DEEC : grave = 25%
25% de 4l = 1 litro = 1000 ml
Volume de SF 0,9%, em 6 horas
= 1000 ml
Hidratação de manutenção(Holiday)
Deverá ser instalado desde o início
Glicemia (mg/dl)
Concentração do SG
>300 5%
200 a 300 7.5%
<200 10%
PRESCRIÇÃO
1) Dieta zero
2) Hidratação venosa, em Y:
SF 0,9%
2 etapas de 500ml, 55gts/min
SG 5% 500ml, 3 etapas,
20gts/min+ eletrólitos
Transformação com glicose 50%:
SG 5% em 7,5% volume 17SG 5% em 10% volume 8
PRESCRIÇÃO1) Dieta zero
2) Hidratação venosa, em Y:
SF 0,9%
2 etapas de 500ml, 55gts/min
SG 5% 500ml,
KCl 15ml
3 etapas, 20gts/min
3) Insulina regular 2UI, EV ou IM,
de h/h
K do Daniel = 4,8mEq/lReposição de potássio
Cálculo do Kcal: 0-10Kg: 1Kg= 1Kcal 10-20Kg: 10 Kcal + 0,5 Kcal/ Kg >10 kg >20Kg: 15 Kcal + 0,2 Kcal/ Kg >20kg
K inicial (mEq/L)
Antes da 1ªdiurese Potássio
>6 *2 a 4
mEq/Kcal/dia
4 a 6 -------------4 a
6mEq/Kcal/dia
<4 4 mEq/kg/
dia6 a 8
mEq/Kcal/dia
Bicarbonato pH 6,9
ou hipotensão ou arritmia
Bic a administrar (mEq) = (12 – Bic encontrado) x EEC(L) x 2
A solução de Bic 8,4% fornece 1mEq/ml. Deve-se diluir o Bic 8,4% com água destilada 1:6 para torná-la mais fisiológica.
Metade da correção será infundida em 6 horas. Descontar volume da SF de reposição (correção).
Bicarbonato em bolus pode precipitar arritmia cardíaca (Agus et al, 2005).
PRESCRIÇÃO1) Dieta zero
2) Hidratação venosa, em Y:
SF 0,9%
2 etapas de 500ml, 55gts/min
SG 5% 500ml,
KCl 8ml
3 etapas, 20gts/min
3) Insulina regular 2UI, EV ou IM,
de h/h
Daniel: pH= 7,1, bic 3
Insulina
Insulina regular
0,1UI/kg/hora,
EV ou IM,
até cetonúria ≤ 2+
&
glicemia < 300mg/dL
PRESCRIÇÃO
1) Dieta zero
2) Hidratação venosa, em Y:
SF 0,9%
2 etapas de 500ml, 55gts/min
SG 5% 500ml, 3 etapas,
20gts/min
3) Insulina regular 2UI, EV ou IM,
de h/h
Insulinização Monitorar glicemia capilar e cetonúria de h/h até correção da acidose.
Ritmo de queda ideal da glicemia entre 60 a 90 mg/dl/ hora.
Com 6 h de evolução coletar controle de gasometria e eletrólitos.
Se acidose for corrigida (pH>7.3 e bicarbonato >15) e já foram
aplicadas pelo menos 3 doses de insulina IM, o paciente passa a
receber insulina regular subcutânea a cada 4 horas, como manutenção,
conforme tabela.
Resolvida a acidose
Cálculo de insulina regular SC
Glicemia
mg/dl
Insulina Regular
UI/kg/dose
< 200 0
200 a 250 0,10
250 a 300 0,15
> 300 0,20
Dieta Paciente sem acidose, consciente e sem vômitos,
Iniciar com líquidos ricos em potássio,
Volume calórico de acordo com peso, dividido em 6 refeições,
Dispor de lanche extra para corrigir possíveis hipoglicemias.
Insulina NPH ou Glargina
Iniciar pela manhã, com ingesta restabelecida.
Dose: NPH: 0,5 UI/kg/dia, SC, 2/3 antes do desjejum e 1/3 antes de dormir// Glargina: 0,5UI/Kg/ dia (dose única)
Em pacientes com diagnóstico anterior ao episódio, aumentar 10% da dose habitual.
Ajuste da dose de acordo com monitoração.
Complicações
Hipoglicemia Hipopotassemia Hiponatremia dilucional
Na desejado-Na encontrado x 0,6 x P (Na desej. = 125-130mEq/l)
Pseudo-hipoNa: lipídeos séricos Hipocalcemia Hipofosfatemia (corrigir se P < 2,5) Insuficiência renal aguda Edema cerebral
Obrigada!