Slides atualizados até 2008 Cetoacidose diabética e estado hiperglicêmico-hiperosmolar Seção 4 | Parte 2 de 2 Módulo III-6 do currículo | Complicações

Slides atualizados até 2008

Cetoacidose diabética e estado hiperglicêmico-hiperosmolar

Seção 4 | Parte 2 de 2

Módulo III-6 do currículo | Complicações a curto prazo

CAD e EHHMódulo III-6 do currículo

Slide ‹nº› de 55


O que é CAD?

• Deficiência absoluta ou relativa de insulina

• Aumento de hormônios contra-reguladores

• Degradação de gorduras e músculos

• Tríade bioquímica– hiperglicemia– cetoácidos– acidose metabólica

Glicemia elevada, cetonas, acidose e desidratação




Incidência de CAD• Variável

• Óbito em geral decorrente de edema cerebral

• É mais comum no diabetes tipo 1 de início recente

• Episódios recorrentes

• Pode ocorrer no diabetes tipo 2

Kitabchi et al. 2001, Joslin 2005




CAD – causa ou fator desencadeante

Incidência

Diabetes recém-diagnosticado 5-40%

Doença aguda 10-20%

Falta de uso ou uso irregular de insulina

33%

Infecção 20-38%

Ataque cardíaco, acidente cerebrovascular, pancreatite

< 10%

Booth 2001, Joslin 2005




Deficiência de insulina

Captação de glicose Lipólise

Hiperglicemia Gliconeogênese

Glicerol Ácidos graxos livres

Cetogênese

Cetonemia

CetonúriaDiurese osmótica

Perda de água pela urina

Depleção de eletrólitos

Desidratação

Acidose

Cetoacidose diabética

Adaptado de Davidson 2001

Glicosúria




Cetonas• Usadas como fonte de energia em caso de restrição

calórica

• A cetose fisiológica ocorre durante o jejum ou uma sessão prolongada de exercícios físicos

• Deficiência de insulina lipólise e produção de cetonas acidose

– beta-hidroxibutirato

– acetoacetato

– acetona




Cetonas

• Beta-hidroxibutirato predominante – não detectado por tiras reagentes ou comprimidos

• A cetoacidose pode estar presente sem que seja possível detectar a presença de cetonas na urina

• O exame para detecção de cetonas no sangue pode identificar a CAD ainda no início




Primeiros sinais e sintomas de CAD

• Poliúria

• Polidipsia

• Polifagia

• Fadiga

• Cãibras musculares

• Rubor facial




• Perda de peso• Náuseas e vômitos• Dor abdominal• Desidratação • Hálito acidótico• Hipotensão • Choque• Alteração do nível de consciência• Coma

Sinais e sintomas tardios de CAD




CAD – exames laboratoriais

Imediatos para diagnóstico

• Dosagem de glicemia capilar, glicosúria e cetonúria

Urgentes para avaliação e tratamento

• Glicemia

• Gasometria arterial

• Eletrólitos, uréia, creatinina

• Contagem de leucócitos

Analise a necessidade de:

• Monitor cardíaco

• Cultura de sangue, cultura de urina

• Raio-X do tórax




CAD – resultados de exames laboratoriais

Glicemia > 14mmol/L (252 mg/dL)

Cetonas Urina: médias a abundantes

Sangue: > 3 mmol/L

Osmolalidade Aumentada – glicemia e uréia/creatinina elevadas, desidratação

Eletrólitos Na+ e Cl- baixo/normal

K+ baixo/normal/elevado (muitas vezes enganoso)

HCO3 baixo (normal 23-31)

Hiato aniônico > 10 leve

> 12 moderado a grave

Gasometria arterial

pH < 7,30, HCO3 < 15 (leve)

pH < 7,00, HCO3 < 10 (grave)




CAD – tratamento

Reidratação 1. O tratamento do choque deve ser feito com bolus de solução salina

2. A taxa de reidratação depende do estado clínico, idade e função renal do paciente

Inicialmente, solução salina normal (0,9%) para reanimação e reidratação

Glicose/solução salina quando a glicemia estiver ao redor de 14 mmol/L (252mg/dL)

Reidratação contínua durante 48 horas

3. Analise a necessidade de instalar tubo nasogástrico

Potássio Essencial depois da reanimação e quando o débito urinário estiver confirmado

Kitabchi et al. 1976




CAD – tratamento

Insulina Infusão IV: 0,1 unidade/kg/hora após a reanimação salina estabelecida e glicemia em queda

A taxa deve ser aumentada em 10-20% caso a glicemia não tenha se reduzido em 2-3 mmol/L (45-54mg/dL) durante a primeira hora

Monitoramento Glicemia, pressão arterial, débito urinário e estado neurológico de hora em hora

Gasometria arterial e eletrólitos – 2 vezes por hora, inicialmente




CAD – complicações

• Hipoglicemia +/- hipocalemia

• Se acidose não melhora – considere persistência de desidratação ou infecção

• Pneumonia por aspiração

• Cefaléia +/- nível reduzido de consciência – considere edema cerebral e tratamento urgente com manitol

Joslin 2005




CAD – recuperação

• Melhora rápida

• Insulina por via IV contínua na vigência de cetose

• Ingestão por via oral quando possível

• Insulina ultra-rápida 30-60 minutos antes de interromper a insulina IV

• Esquema posológico de insulina usual

• Considere bebidas e alimentos que contenham potássio




O que é Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar Não Cetótico?

• Cetose pode estar presente

• Coma nem sempre presente

• Afeta primariamente pessoas de mais idade com/sem história de diabetes tipo 2

• Sempre associado a desidratação grave e estado hiperosmolar

• Desenvolve-se durante semanas





EHH – incidência e características

• 0,5% das internações hospitalares por diabetes primário

• Taxa de mortalidade de ~15%

• Pode ocorrer no diabetes tipo 1 e afetar pessoas mais jovens





EHH – principais características

• Hiperglicemia acentuada

• Hiperosmolalidade

• Ausência de cetose grave

• Nível de consciência alterado

Joslin 2005




EHH – causas ou fatores desencadeantes

Booth 2001

Incidência

Infecção 40-60%

Diabetes recém-diagnosticado 33%

Doença aguda 10-15%

Medicamentos, esteróides < 10%

Falta de uso de insulina 5-15%




Sinais e sintomas de EHH

• Inicialmente poliúria e polidipsia

• Alteração do estado mental

• Desidratação profunda

• Fatores precipitantes




EHH – Resultados bioquímicos

Jones 2001

Glicemia > 33 mmol/L (600 mg/dl)

Cetonas Urina: negativa – pequena

Sangue: < 0,6 mmol/L

Osmolalidade >320 mOsm/kg - (Na, glicemia e uréia elevados)

Eletrólitos Na, glicemia, uréia e creatinina elevados

Hiato aniônico < 12

Gasometria arterial pH+ > 7,30

HCO3 normal ou elevado




TratamentoReidratação Atenção!

Solução salina normal, comece com 1 l por hora

Considere administrar metade da concentração da solução salina normal

Potássio Somente se hipocalêmico e função renal adequada – administre antes da insulina

Insulina Pode ser necessária em infusão lenta0,1 unidade/kg/hora a ser aumentada criteriosamente se a glicemia demorar a baixar

Monitoramento Glicemia, pressão arterial, função neurológica a cada hora, até atingir estabilidadeEletrólitos 2 vezes por horaMonitoramento cardíaco ou da PVC




EHH – complicações

Complicação Prevenção

Hipoglicemia Previna com infusão de glicose quando glicemia < 14 mmol/L (250 mg/dL)

Hipocalemia Reposição e monitoramento de potássio desde o início

Excesso de fluidos

Monitoramento clínico criterioso e catéter central conforme necessário

Vômito/aspiração Tubo nasogástrico e cuidados intensivos

Edema cerebral Evite quedas bruscas nos níveis de glicemia (deve ser < 4 mmol/L (72 mg/dL)) por hora; tratamento agressivo com manitol em caso de sinais de edema cerebral

Meltzer 2004




CAD e EHH– a prevenção é fundamental

• Identifique e trate a causa subjacente• Podem ser evitados por

– maior conscientização pública

– melhor acesso a cuidados médicos

– mais informações para tratar da hiperglicemia durante episódios de doença

– comunicação de emergência com o profissional da saúde


O tratamento do diabetes durante uma doença




O diabetes e outras doenças

• Pessoas com controle glicêmico adequado não têm

risco maior de contrair infecções

• O controle metabólico ineficaz aumenta o risco, pois:

- diminui a imunidade

- causa glicosúria e desidratação persistentes




Impacto das doenças

• Doenças infecciosas

– hormônios do estresse aumentados gliconeogênese

+ insensibilidade à insulina hiperglicemia + cetonas

• Náusea, vômito, diarréia

– esvaziamento gástrico insatisfatório + trânsito

intestinal rápido + absorção alimentar precária

hipoglicemia

• Doenças leves

– pouco ou nenhum efeito




Tratamento equivocado de doenças

• O tratamento equivocado de doenças é causa comum do

aumento da hiperglicemia e cetoacidose

• Deixar de aplicar insulina por não ter ingerido alimentos ou

por vômito

• Hidratação inadequada durante episódio de hiperglicemia,

poliúria e febre

• Baixa ingestão de glicose durante gastroenterite, resultando

em hipoglicemia

• Informações e orientações inadequadas sobre o tratamento




Doenças e hiperglicemia: instruções gerais para o tratamento

• Identifique e trate a causa da doença

• Trate sintomas como febre com paracetamol

• Ingestão adequada de líquidos – bebidas sem

açúcar com freqüência

• Exames de glicemia com maior freqüência

• Exame de urina para verificar presença de cetonas

• Exames de cetonas no sangue, se possível

Laffel et al. 2005




Tratamento com insulina

• Nunca interrompa o tratamento com insulina

(febre e estresse aumentam as necessidades de

insulina)

• Continue o uso de insulina de ação intermediária

ou longa

• Insulina de ação mais curta (regular ou ultra-

rápida) deve ser ajustada de acordo com os

níveis de glicemia

• Pessoas com diabetes tipo 2 podem precisar de

tratamento de curta duração com insulina em

caso de doença grave Hanas 2004




Algoritmo para orientação

Café-da-manhã Almoço Jantar Hora de dormir

Dose usual (exemplo)

Rápida 10 Rápida 8 Rápida 12 NPH 24

Se a glicemia for... Unidades de insulina reduzidas (-) ou acrescentadas (+) à dose usual

< 4 (72) - 5 unidades - 4 unidades - 6 unidades contínua

4,1-6,0 (73-108) - 2 unidades - 2 unidades - 2 unidades

6,1-10,0 (109-180) Dose usual Dose usual Dose usual

10,1-12,0 (181-216) + 2 unidades + 2 unidades + 2 unidades

12,1-14,0 (217-252) + 4 unidades + 4 unidades + 4 unidades

14,1- 18,0 (253-324) + 8 unidades + 6 unidades + 10 unidades

> 18,1 (325) + 10 unidades + 8 unidades + 12 unidades




Ajustes de doses de insulina

• Glicemia >15mmol/L (270 mg/dL), cetonas presentes

• Dose normal de insulina

MAIS

• Insulina rápida ou ultra-rápida –

• 10-20% da dose diária total a cada 2-4 horas (insulina rápida)

• ou a cada 1-2 horas (insulina ultra-rápida)

• Medições de glicemia a cada 1-2 horas

Ex.: glicemia 20 mmol (360 mg/dL)

doses normais de insulina

• Ação rápida = 10 + 8 + 12

• NPH = 22

• Total = 52 unidades/dia

Administre 20% ~10 unidades de insulina últra-rápida

Administre doses adicionais a cada 1 a 4 horas até que a glicemia seja < 12mmol/L (216mg/dL) e o número de cetonas diminua (urina ou sangue <1,0 mmol/L)




Dias de mal-estar e terapia com bomba de infusão

• Insulina ultra-rápida, não de ação prolongada

• Se houver problema com a bomba, não aplique insulina depois de 3 horas

• Início rápido do mal-estar

• Necessidade de ter à mão ou ter acesso a um novo kit de infusão e caneta de insulina

• Necessidade de medir os níveis de cetonas




Terapia com bomba de insulina

• ↑ basal (25% a 100%)

• Conheça o efeito de uma unidade de insulina nos

níveis de glicemia

• Doses de ajuste do nível de cetonas até o dobro do

ajuste usual

• Medir após uma hora e, daí em diante, a cada 1-2

horas

• Se não ocorrer mudança, suspeite de problema no

local

• Use caneta de insulina

• Mude a cânula de lugar




Tolerância alimentar

Insulina é imprescindível, mas pode ser reduzida

Ex.: glicemia 10-12 mmol/L (180-216 mg/dL)

• Aproximadamente 150 ml de bebida adoçada por hora, para hidratar e evitar hipoglicemia

• Em caso de febre, pode ser preciso dar mais 150 ml de bebida de baixa caloria por hora para reidratação




Se o paciente não consegue se alimentar

Ex.: glicemia > 15 mmol/L (270 mg/dL)

(doses adicionais de insulina como indicado

acima)

• Dê 150 ml a 300 ml de fluidos de baixa caloria

por hora para reidratar e ajudar a diminuir a

glicemia

• Faça medições da glicemia a cada 1-2 horas

Tolerância alimentar

DKA and HHSCurriculum Module III-6

Slide 37 of 55ATIVIDADE


Forneça uma lista de bebidas fáceis de

encontrar e que sejam adequadas para o

paciente diabético que esteja doente,

com náuseas e que não consegue se

alimentar.




Quando procurar ajuda médica

Recomende que o médico seja chamado caso ...

• Haja incerteza quanto ao diagnóstico

• Vômito ou diarréia persistente (3 episódios ou mais num período de 6 horas)

• Mal-estar por 2 dias e que persiste

• Glicemia superior a 15 mmol/L (270 mg/dL), apesar da maior quantidade de fluidos e insulina

• Presença moderada ou abundante de cetonas no sangue, apesar da maior quantidade de fluidos e insulina




Hospitalização

Leve o paciente para o hospital caso haja:

• Agravamento da dor abdominal

• Dificuldade para respirar ou

hiperventilação

• Doenças graves concomitantes

• Paciente cada vez mais indisposto/exausto

• Exaustão das pessoas encarregadas de

cuidar do paciente ou incerteza quanto ao

diagnóstico

DKA and HHSCurriculum Module III-6

Slide 40 of 55ATIVIDADE


Diabetes tipo 2

• M: 20 anos de idade, diabetes tipo 2– doses máximas de sulfoniluréia e metformina– insulina intermediária duas vezes ao dia

• Há 12 horas com diarréia, náuseas e sem

apetite• O que você faz?

Suspende os comprimidos, continua com a

insulina, ou suspende a insulina e continua com

os comprimidos?




Diabetes tipo 2

• Metformina pode agravar os problemas intestinais

• Em geral, é mais fácil interromper a medicação e

continuar com a insulina

• É mais fácil controlar os níveis glicêmicos com

insulina; pode ser preciso reduzir a dose

• Re-introdução da medicação por via oral quando a

ingestão alimentar estiver normalizada e os

sintomas diminuírem




Diabetes tipo 2

Metformina

• Interrompa 24 horas antes

de cirurgia

• Recomece!




Elabore planos específicos para os dias de mal-estar

• Tenha à mão instruções por escrito e analise periodicamente os planos com os pacientes

• Determine o momento em que é preciso contatar ou avisar o profissional da saúde

• Estabeleça metas de níveis glicêmicos para os dias de mal-estar

Adaptado de: Diab Care 2004; 27 Suppl 1




Elabore planos específicos para os dias de mal-estar

• Defina como usar a insulina suplementar rápida

• Explique como usar uma dieta líquida quando o paciente não conseguir comer

• Explique que equipamento é necessário ter à mão




Dicas de educação

• O mal-estar inadequadamente tratado é causa

comum de cetoacidose diabética e

hospitalização

• Em cada avaliação anual de complicações, peça

que seu paciente explique o que faria num dia

de mal-estar

• Acesso a uma linha telefônica 24 h




Resumo – diabetes e doenças

• Administração contínua de insulina

• Medições mais freqüentes de glicemia

– níveis elevados de glicemia significam mais

insulina

• Em caso de perda de apetite, coma alimentos de

fácil digestão e tome mais líquidos sem açúcar

• Em caso de vômito, tome pequenos volumes de

bebidas carbonatadas




Resumo – diabetes e doenças

• Procure ajuda em caso de:

– vômito persistente ou intenso

– exaustão ou confusão

– taquipnéia

– agravamento da dor abdominal

– incerteza




Pergunta de revisão





2. Que característica é mais indicativa de

EHH do que CAD?

a. Hiperglicemia extrema

b. Deficiência extrema de insulina

c. Hiato iônico grande

d. Hálito cetótico





3. Quais das seguintes estratégias devem sempre

fazer parte do plano de tratamento de um

paciente com CAD?

a. Insulinoterapia e reposição de magnésio

b. Possível insulinoterapia e reidratação

c. Insulinoterapia e reidratação

d. Possível insulinoterapia e reposição de

bicarbonato de sódio





4. Quais das seguintes estratégias devem sempre

fazer parte do plano de tratamento de um paciente

com EHH?

a. Insulinoterapia e reposição de magnésio

b. Insulinoterapia e reidratação

c. Possível insulinoterapia e reposição de

bicarbonato de sódio

d. Possível insulinoterapia e reidratação





5. Que eletrólito é fundamental monitorar durante CAD, uma vez que a acidose metabólica pode resultar em arritmias cardíacas e hipotonia muscular?

a. Sódio

b. Potássio

c. Acetoacetato

d. Beta-hidroxibutirato




Respostas

1. c

2. a

3. c

4. d

5. b




Referências bibliográficas – CAD e EHH

1. Booth GL. Short-Term Clinical Consequences of diabetes. In H. Gerstein & RB Haynes (EDs.), Hamilton: BC Decker. Evidence-Based Diabetes Care 2001; 75-90.

2. Jones H, Cleave B, Fredericks C, Hamilton C, Opsteen C. Building Competency in Diabetes education: the essentials. Canadian Diabetes Association, Canada, 2001.

3. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, et al. Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes. Diabetes Care 2001; 24(1): 131-53.

4. Kitabchi AE, Ayyagari V, Guerra SMO. The efficacy of low dose versus conventional therapy of insulin for treament of DKA. Ann Int Med 1976; 84: 633-8.

5. American Diabetes Association. Hyperglycemic crisis in patients with diabetes. Diabetes Care 2001; 26(S1): S109-17.

6. Meltzer S, Yale JF, Belton AB, Clement M. Eds. Practical Diabetes Management; Clinical support for primary care physicians 5th ed. Canadian Diabetes Association, Canada, 2004.

7. Davidson MB. Hyperglycemia. In: Franz MJ, ed. A Core Curriculum for Diabetes Education: Diabetes and Complications. 4th ed. Chicago: American Association of Diabetes Educators 2001; 23.

8. Joslin’s Diabetes Mellitus. Eds Kahn CR,Weir GC et al. Publ Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005; 53.



Slides current until 2008

Referências – controle da doença

1. Hyperglycemic crises in diabetes. ADA position statement. Diab Care 2004; 27 (Suppl 1).

2. Hanas R. Type 1 diabetes in children, adolescents and young adults. 2nd edition 2004. Publ Class Publishing, London

3. Laffel L, Pasquarello C, Lawlor M. Treatment of the child and adolescent with diabetes. Chap 35 in Joslin’s Textbook Diabetes. Publ Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005.

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