Cerebral trombe uten sekvele | Tidsskrift for Den norske legeforening

Cerebral trombe uten sekvele

KORT KASUISTIKK

FRODE MANSTAD-HULAASE-post: frode.manstad.hulaas@ntnu.noKar/thorax-seksjonenAvdeling for radiologiSt. Olavs hospitalogInstitutt for sirkulasjon og bildediagnostikkNorges teknisk-naturvitenskapelige universitetFrode Manstad-Hulaas er ph.d, spesialist i radiologi, overlege og førsteamanuensis. Han er tilknyttetNasjonal kompetansetjeneste for ultralyd og bildeveiledet behandling og Norwegian centre forminimally invasive image guided therapy and medical technologies.Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.

MARTIN HERJEKar/thorax-seksjonenAvdeling for radiologiSt. Olavs hospitalMartin Herje er spesialist i radiologi og overlege.Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.

En kvinne med slagsymptomer fikk utført mekanisk trombektomi. Hun gjenvant raskthabituell tilstand, og ved MR av hodet senere samme dag kunne det ikke påvises infarkter.

En kvinne i 50-årene fikk akutt innsettende symptomer på hjerneslag mens hun var på jobb.Hun hadde uttalte ordletingsvansker (impressiv og ekspressiv afasi), taleforstyrrelser,ansiktsskjevhet og lett kraftsvikt i høyre overekstremitet. Pasienten ble innlagt forøyeblikkelig hjelp med mistanke om akutt hjerneslag. Klinisk undersøkelse forsterketdenne mistanken, og de nevrologiske utfallene vurdert med National Institute of HealthStroke Scale (NIHSS) hadde en skår på 9 (der 0 er ingen nevrologiske utfall, og maksimalskår er 42). CT av hodet og CT angiografi av hode og hals ble utført 62 minutter ettersymptomstart. Det var bildemessig ikke tegn til demarkert hjerneslag, og angiografi vistetrombe proksimalt i venstre arteria cerebri media (fig 1).

Cerebral trombe uten sekvele | Tidsskrift for Den norske legeforening

Figur 1 Koronalt snitt av CT-angiografi viste trombe proksimalt i venstre arteria cerebri media

Pasienten fikk trombolysebehandling med alteplase i akuttmottaket 69 minutter ettersymptomstart. I henhold til lokal prosedyre gjøres det vanligvis ikke trombektomi vedNIHSS-skår < 10, men på grunn av alvorlige symptomer (uttalt afasi) hos velfungerendeperson i full jobb, valgte vi likevel å akseptere pasienten for mekanisk trombektomi. Invasivangiografi viste bestående trombe proksimalt i venstre arteria cerebri media (fig 2). Det blegjort mekanisk trombektomi, og normal blodtilførsel var gjenopprettet 135 minutter ettersymptomstart (fig 3). Kort tid etter trombektomi gikk slagsymptomene helt tilbake, med nyNIHSS-skår på 0. MR av hodet utført senere samme dag viste ingen ferske hjerneinfarkter.

Cerebral trombe uten sekvele | Tidsskrift for Den norske legeforening

Figur 2 Invasiv angiografi bekreftet okklusjon

Figur 3 Angiografisk kontroll etter mekanisk trombektomi viste normal fylling av arterien

DiskusjonAt mekanisk trombektomi er effektiv behandling ved akutt hjerneinfarkt, er godtdokumentert (1–2). Beslutningsforum for nye metoder ga i april 2017 klarsignal til å innføremekanisk trombektomi som et nasjonalt behandlingstilbud, og mekanisk trombektomi ernå implementert i Nasjonal faglig retningslinje for behandling av og rehabilitering ved

Cerebral trombe uten sekvele | Tidsskrift for Den norske legeforening

hjerneslag (3). Vår pasient er ikke enestående, da det finnes lignende kasuistikker (4), menhistorien illustrerer godt flere sentrale elementer ved mekanisk trombektomi. Kortestmulig tid fra symptomstart til rekanalisering av den okkluderte arterien er helt avgjørendefor å begrense omfanget av infarktet og konsekvensene dette har for pasienten. Dette kreverøkt søkelys på denne pasientgruppen fra alle deler av behandlingskjeden. For pasienter somskal henvises til trombektomisenter, må oppholdet ved lokalsykehus være kortest mulig.Det er god dokumentasjon på at pasienter som transporteres mellom sykehus har etdårligere utfall (5).

Vår pasient hadde en proksimal, okkluderende trombe. Slike tromber har mindre effekt avintravenøs trombolysebehandling samtidig som de har størst potensial til å gi betydeligesekveler. På tross av en sentral arteriell okklusjon hadde vår pasient ved innleggelse relativtlav NIHSS-skår og hadde fortsatt ikke utviklet infarktforandringer på CT-bildene av hodet.Det er sannsynlig at hjernen har overlevd ved hjelp av sirkulasjonen i leptomeningealekollateraler frem til normal blodstrøm ble opprettet, og at symptomene skyldtes penumbra(iskemisk hjernevev som ikke er irreversibelt skadet, men som vil utvikle seg til et infarktdersom normal blodstrøm ikke gjenopprettes).

Det er stor individuell variasjon i hvor stor grad disse kollateralene er utviklet. Hos en ikkeubetydelig andel pasienter kan penumbra bestå i mange timer, og det er vist nytte avmekanisk trombektomi hos selekterte pasienter opptil 24 timer etter symptomstart (6).Mekanisk trombektomi kan utføres uten økt mortalitet eller økt forekomst avsymptomatisk intrakranial blødning (7), også ved NHISS-skår < 10, som vist i dette tilfellet.

LITTERATUR:

1. Bush CK, Kurimella D, Cross LJ et al. Endovascular treatment with stent-retriever devices for acuteischemic stroke: a meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS One 2016; 11: e0147287.[PubMed][CrossRef]

2. Rodrigues FB, Neves JB, Caldeira D et al. Endovascular treatment versus medical care alone forischaemic stroke: systematic review and meta-analysis. BMJ 2016; 353: i1754. [PubMed][CrossRef]

3. Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag.https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/hjerneslag (25.7.2018).

4. Myren-Svelstad S, Hammer TA, Idicula TT. Early thrombectomy of a proximal middle cerebral arteryocclusion leading to complete recovery with no infarct. Case Rep Neurol 2017; 9: 76 - 80.[PubMed][CrossRef]

5. Froehler MT, Saver JL, Zaidat OO et al. Interhospital transfer before thrombectomy is associated withdelayed treatment and worse outcome in the STRATIS Registry (Systematic Evaluation of PatientsTreated With Neurothrombectomy Devices for Acute Ischemic Stroke). Circulation 2017; 136: 2311 - 21.[PubMed][CrossRef]

6. Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC et al. Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with amismatch between deficit and infarct. N Engl J Med 2018; 378: 11 - 21. [PubMed][CrossRef]

7. Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acuteischemic stroke. N Engl J Med 2015; 372: 11 - 20. [PubMed][CrossRef]

Publisert: 17. september 2018. Tidsskr Nor Legeforen. DOI: 10.4045/tidsskr.18.0050Mottatt 11.1.2018, første revisjon innsendt 30.4.2018, godkjent 18.6.2018.© Tidsskrift for Den norske legeforening 2020. Lastet ned fra tidsskriftet.no