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CENTRO UNIVERSITÁRIO IBMR – LAUREATE INTERNATIONAL UNIVERSITIES
CURSO DE NUTRIÇÃO
DIABETES MELLITUS: FATORES DE RISCO, PREVENÇÃO E
TRATAMENTO
LUCIANA DE OLIVEIRA MALFACINI
RIO DE JANEIRO 2016
CENTRO UNIVERSITÁRIO IBMR – LAUREATE
INTERNATIONAL UNIVERSITIES CURSO DE NUTRIÇÃO
DIABETES MELLITUS: FATORES DE RISCO, PREVENÇÃO E
TRATAMENTO
LUCIANA DE OLIVEIRA MALFACINI
Orientadora: Profa. Omara Machado Araújo de Oliveira
RIO DE JANEIRO 2016
Trabalho de conclusão de curso apresentado ao curso de nutrição do Centro Universitário IBMR/ Laureate International Universities, como parte dos requisitos para obtenção do título de Bacharel em Nutrição.
LUCIANA DE OLIVEIRA MALFACINI
DIABETES MELLITUS: FATORES DE RISCO, PREVENÇÃO E
TRATAMENTO
Banca examinadora composta para defesa de Trabalho de Conclusão de Curso para obtenção do grau de Bacharel em Nutrição
Aprovada em: ______de _____________________________de_________
Presidente e Orientador: ______________________________________________
Membro Avaliador: _________________________________________________
RIO DE JANEIRO 2016
AGRADECIMENTOS
À Deus, em primeiro lugar, pela saúde e disposição para que este trabalho se
concretizasse.
Aos meus pais, Dalton Malfacini e Cleusa Maria de Oliveira Malfacini, pela educação
que me deram, por todo investimento com a minha formação, pela visão sobre a vida de que
sem luta e sem esforços nada acontece, não me deixando cogitar a desistência dos meus
sonhos.
À minha irmã Cristiana Malfacini pela sua amizade, pelo incentivo no que se diz
respeito a dedicação nos estudo, comprometimento e realização profissional.Obrigada por me
ajudar em todas minhas solicitações.
Um agradecimento especial as minhas amadas filhas Giulia e Giovanna, por vocês me
tornei uma mulher responsável, batalhadora e corajosa.
Por último, mais não menos importante, à todos meus professores, porque sem eles
nada disso seria possível.
Sou grata a todos que me acompanharam nesta jornada.
“ Quando cria harmonia em si próprio, o ser humano provoca harmonia nas coisas a sua
volta. A questão é perceber que estamos em rede, que tudo está conectado e que uma
atitude benéfica transforma o entorno”
Monja Coen
MALFACINI, Luciana de Oliveira. Diabetes Mellitus: fatores de risco, prevenção
e tratamento Rio de Janeiro, 2016, 40p. Trabalho de Conclusão de Curso de Graduação
em Nutrição, Centro Universitário IBMR/Laureate International Universities.
RESUMO
Diabetes mellitus é uma doença crônica não transmissível de alcance mundial de alta
incidência e, assim, seus pressupostos e possibilidades de tratamentos precisam ser revistados
com recorrência. O objetivo deste estudo é compreender esta doença, identificando sua
origem, critérios para diagnóstico e complicações. A complicação que recebe mais atenção é a
úlcera relacionada ao pé diabético, causadora da imensa maioria das amputações das
extremidades inferiores ocorridas em diabéticos.Um dos fatores de risco que merece destaque
é a obesidade, doença integrante do grupo das Doenças Crônicas Não-Transmissíveis (DCNT)
categorizada recentemente como a epidemia do século XXI. É estabelecido que o controle do
índice glicêmico (IG) nos alimentos é intimamente necessário na busca por intervenções
dietéticas que visem a redução da obesidade e ainda sejam parte do tratamento do diabetes
mellitus. Este controle glicêmico intensificado pode prevenir e/ou retardar o aparecimento das
complicações crônicas do diabetes mellitus (DM) e problemas inflamatórios da obesidade.
Conclui-se que a nutrição pode exercer um papel protetor com a dietoterapia. Para a condução
efetiva do estudo, recorreu-se metodologicamente à revisão bibliográfica fundamentada em
artigos científicos, teses, dissertações , obras completas e demais produções científico-
acadêmicas que se mostram úteis .Com este trabalho, espera-se conseguir, fomentar pesquisas
futuras e estimular, tanto em âmbito prático como teórico, a efetuação de novos estudos e
pesquisas que visem melhorar as condições de vida dos diabéticos.
Palavras-chave: diabetes, obesidade, nutrição, hiperglicemia, qualidade de vida.
LISTA DE QUADROS
Quadro 1. Classificação da obesidade no adulto em função do IMC e risco de comorbidades
(Programa Nacional de Combate à Obesidade – 2010)........................................................30
Quadro 2. Valores para a classificação dos alimentos de acordo com o índice glicêmico e a
carga glicêmica.......................................................................................................................34
LISTA DE SIGLAS
ABESO – Associação Brasileira para Estudos da Obesidade
DCNT – Doenças Crônicas Não Transmissiveis
DM – Diabete Mellitus
IDF – International Diabetes Federation
IG – Índice Glicêmico
OMS – Organização Mundial de Saúde
WHO – World Health Organization
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................................10
2 OBJETIVOS ........................................................................................................................ 12
2.1 Objetivo Geral .............................................................................................................. 122
2.2 Objetivos Específicos ..................................................................................................... 12
3 MATERIAIS E MÉTODOS ............................................................................................... 13
4 REVISÃO DE LITERATURA ........................................................................................... 14
4.1 Diabetes Mellitus .......................................................................................................... 14
4.1.1 Histórico ...................................................................................................................... 14
4.1.2 Conceito e descrição .................................................................................................... 15
4.1.3 Critérios para o diagnóstico ......................................................................................... 16
4.1.4 Etiologia ...................................................................................................................... 16
4.1.5 Complicações agudas e crônicas ............................................................................... 188
4.2 Tratamento e Prevenção do Diabetes Mellitus ......................................................... 244
4.2.1 Obesidade: história, definição e classificação..............................................................28
4.2.2 Controle glicêmico e terapias nutricionais na prevenção da Diabetes ...................... 300
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................................ 345
6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................ 366
10
1 INTRODUÇÃO
O Brasil está no ranking mundial, entre os dez países com maior número de
portadores de diabetes, tendo na virada do milênio mais de 4 milhões de diabéticos e com
previsão de aumento para os trinta anos seguintes de quase triplicar este índice. A previsão
para o número de pacientes com diabetes mellitus aproxima os 400 milhões até meados da
década de 2020. Isto significa um aumento extremamente preocupante tendo em vista os
dados atuais (cerca de 250 milhões) e reconhece que na Europa o diabetes está entre as cinco
causas mais frequentes de óbito. (FOSTER, 1999)
Este quadro torna extremamente necessária a adoção de políticas públicas com o
objetivo de divulgar as principais medidas de prevenção que os pacientes e seus familiares
devem observar no sentido de minimizar os efeitos negativos da doença. Isto é ainda mais
importante quando percebemos que os diabéticos consistem num grupo exposto a um risco
muito maior (até quarenta vezes) de amputação não-traumática do que os não diabéticos
justamente porque mais da metade destas amputações são efetuadas em diabéticos
(ALCANTARA, 2009).
Desta forma, este trabalho pretende colocar-se como um referencial descritivo e
analítico para o problema do diabetes mellitus tipo I e II, considerando especialmente as
lesões oriundas da ação desmedida da glicose e a obesidade como fator de risco importante,
objetivando prevenir, tratar e otimizar os cuidados (SILVA et al., 2009).
Disfunções genéticas, inatividade física e a obesidade estão extremamente associadas
ao desenvolvimento do diabetes tipo I e II, os indivíduos mais susceptíveis estão mais
vulneráveis quando esses fatores de risco estão presentes. Um desequilíbrio entre o consumo
calórico e a atividade física pode levar ao sobrepeso, que por sua vez pode promover a
resistência à insulina. (GABBAY, 2003)
O controle de peso também auxilia na redução do risco do diabetes tipo II. Além de
outras mudanças no estilo de vida, a atividade física e a redução de peso podem reduzir o
risco de diabetes em indivíduos predispostos em mais de 50%, ( KNOWLER et al., (2002).
O risco de contrair o diabetes tipo II pode ser reduzido mantendo um peso ideal e
apropriado, engajando em atividades físicas constantes e seguindo uma dieta nutricionalmente
adequada.
Atualmente observam-se grandes transformações em meio à ciência da Nutrição,
especialmente no que diz respeito ao desenvolvimento e estabelecimento das dietas como
sendo um pressuposto terapêutico essencial para a prevenção das mais diversas doenças por
11
intermédio da reeducação dietética ou ainda da suplementação nutricional. (COCATE et al.,
2008)
O Diabetes mellitus do tipo II acaba por resultar na ocorrência de “defeitos” no
processo de secreção e de ação da insulina, sendo esta doença de forma frequente associado à
resistência à insulina, a casos de obesidade e, também, de hipertensão, entretanto o
tratamento comum desta doença diz respeito ao estabelecimento de uma dieta bem estruturada
em conjunto com a realização de exercícios físicos e, a depender do caso, com a utilização de
medicamentos prescritos por médico (COCATE et al., 2008).
Sendo assim, os estudos da área nutricional devem sempre ser evidenciados e
vastamente analisados, sobretudo, no que diz respeito, a prevenção de tal doença (BARRETO
et al., 1993).
O trabalho aqui desenvolvido faz parte de um esforço efetivo para promoção de uma
conceituação sólida acerca do Diabetes Mellitus e seus fatores de risco como a obesidade e a
hiperglicemia, dando ênfase aos estudos mais atuais à questão do índice glicêmico e
estabelecimento de dietas desenvolvidas para tratamento da referida doença, de forma a
consolidar de maneira indispensável, os pressupostos referentes a comprovação da hipótese
pontuada pelo presente estudo.
12
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
.
Descrever os fatores de risco, a prevenção e o tratamento do Diabetes mellitus.
2.2 Objetivos Específicos
>> Realizar um estudo teórico e descritivo acerca do diabetes;
>> Analisar a obesidade como fator de risco e seus malefícios para a saúde;
>> Identificar como a nutrição pode prevenir estas condições clínicas da doença.
13
3 MATERIAIS E MÉTODOS
A metodologia utilizada para viabilizar esta pesquisa consiste em revisão
bibliográfica, fundamentada em artigos científicos indexados em grandes bases de dados de
estudos e pesquisas referentes à área de saúde, como: Biblioteca Virtual de Saúde (BVS),
Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Scientific
Electronic Library Online (SciELO) e Sistema Online de Busca e Análise de Literatura
Médica (Medline), entre os anos de 1993 a 2016.
A pesquisa foi realizada nos idiomas português, inglês e espanhol utilizando as
seguintes palavras-chave: diabetes, obesidade, nutrição, hiperglicemia, qualidade de vida.
14
4 REVISÃO E LITERATURA
4.1 Diabetes Mellitus
4.1.1 Histórico
O diabetes é uma doença reconhecida há dois milênios antes da era cristã, na
civilização egípcia antiga, onde era considerada uma condição rara na qual era observado o
excesso de peso e a urina excessiva. Porém, o termo diabetes mellitus, como conhecemos
hoje, foi usado pela primeira vez pelo médico grego Areteu, mas foi Mattheu Bodson, no
século XVIII, que efetivamente mediu a quantidade de glicose na urina dos pacientes e
descobriu sua alta concentração em relação a indivíduos saudáveis (BARRETO et al., 1993).
Na época, os mecanismos da doença eram desconhecidos, assim como as informações
essenciais sobre ela. Não havia tratamentos disponíveis e o diabetes era considerado fatal após
algumas semanas ou, no máximo, meses após seu diagnóstico, devido a deficiência de
insulina (BLISS, 1982).
Grandes avanços ocorreram na ciência nos séculos seguintes em relação às causas do diabetes
e à abordagem em preveni-la e trata-la e, embora ainda estivesse associada com baixa
expectativa de vida, o resultado para os pacientes melhorou drasticamente. Esses novos
avanços permitiram que os diabéticos tivessem vidas ativas e produtivas por décadas após o
diagnóstico (MACCRAKEN,1997).
Para tratar a hiperglicemia e suas complicações, surgiram muitas terapias efetivas,
uma vez que o estudo do diabetes e os aspectos relacionados ao metabolismo da glicose foram
o foco de muitos cientistas, com uma dezena deles recebendo inclusive o Nobel para
descobertas relativas à condição desde a década de 20 ( ARMSTRONG; HARKLESS, 1998).
Embora os avanços científicos tenham levado a estratégias efetivas para a prevenção e
o tratamento do diabetes mellitus, a cura definitiva permanecia como um mistério. Pouco
progresso foi alcançado nesse sentido nos últimos séculos, e não há novas perspectivas em
relação à cura do que havia em 1812. No passado, a deficiência severa de insulina dominava a
apresentação clínica do diabetes e, embora seja possível que alguns pacientes apresentassem
formas mais brandas de hiperglicemia na época, a detenção clínica não era precisa.Apesar da
ocorrência da mesma deficiência severa, atualmente somente um em cada dez diabéticos pode
ser encaixado neste quadro e tratado rapidamente com insulina. A maioria dos pacientes está
acima do peso e tem uma combinação de resistência à insulina e deficiência na secreção da
15
substância. A prevalência dessa forma da doença cresceu dramaticamente, em particular nas
últimas décadas, o que resultou em uma epidemia mundial que tornou o diabetes uma das
condições médicas mais comuns e graves que a humanidade já enfrentou (GALLOWAY,
1994).
4.1.2 Conceito e descrição
O diabetes é uma doença crônica não transmissível, desafiadora à área da saúde e
altamente custosa, com nenhuma cura disponível ou conhecida presentemente. Embora alguns
diabéticos apresentem sintomas, muitos não os apresentam, desconhecendo a presença da
doença e permanecendo com os mesmos hábitos perigosos que levaram a seu surgimento
(YUSUF et al., 2001a).
Conclui que nos últimos séculos de pesquisa o diabetes é um transtorno complexo e
heterogêneo ( KNOWLER et al., 2002). O diabetes tipo I ocorre predominantemente em
jovens devido a eliminação autoimune da célula beta pancreática, levando a deficiência de
insulina. A insulina é um hormônio produzido pela glândula localizada no pâncreas, que a
secreta para a corrente sanguínea, permitindo que a glicose/carboidrato seja absorvido pelas
células (MARCELINO et al., 2005).
Se as células betas pancreáticas não produzem insulina suficiente ou o organismo não
responde a insulina presente, a glicose acumula-se no sangue em vez de ser absorvida pelas
células, levando ao diabetes, conforme Guyton e Hall (1997). Com o tempo, a alta
concentração de glicose no sangue danifica os nervos e vasos sanguíneos.
Já o diabetes tipo II é mais comum, e grande parte dos acometidos estão acima do peso
recomendado para sua estrutura corporal.
Como o aumento de peso é um problema comum atualmente na população geral, o que
é resultado da dieta desregrada, calórica e de um estilo de vida sedentário, podemos afirmar
que este é o fator mais importante associado com a prevalência do diabetes tipo II
(MONTEIRO et al., 1995).
Indivíduos mais velhos têm mais probabilidade de sofrer desse tipo de diabetes,
embora a idade tenha diminuído nos últimos anos e a doença seja comum hoje em dia tanto
em adultos quanto em adolescentes (MINGRONE et al., 2012).
16
4.1.3 Critérios para o diagnóstico
Exames de sangue são utilizados para diagnosticar o diabetes e a pré-diabetes, pois em
seus estágios iniciais essas doenças podem não apresentar sintomas. O sangue colhido é
posteriormente examinado em laboratório para definir os resultados (MARCELINO et al.,
2005).
Os aparelhos eletrônicos que medem os níveis de glicose podem não ser precisos o
suficiente, mas podem ser indicadores rápidos da alta taxa de glicose no sangue, permitindo o
tratamento da doença antes que complicações aconteçam (GROSS et al.,(2002).
Alguns sintomas podem levar à suspeita da doença e a necessidade de exames mais
detalhados como o ganho de peso inexplicável, aumento da sede, fome , necessidade de
urinar, cansaço, visão embaçada e ferimentos com processo consideravelmente mais lento de
cura (MINGRONE et al., 2012).
4.1.4 Etiologia
No passado, diabetes tipo I era conhecida como diabetes juvenil ou diabetes
dependente de insulina . A diabetes autoimune em adultos pode ter um desenvolvimento lento
e o diagnóstico geralmente ocorre após a maturidade (MINGRONE et al., 2012).
Nesse caso, o organismo do paciente pode ainda produzir sua própria insulina, mas
eventualmente a maior parte precisará de injeções ou de uma bomba de insulina para controlar
os níveis de glicose no sangue. Os autores compreendem que a hereditariedade tem um papel
importante em determinar a probabilidade do surgimento da doença. Os genes transmitidos
para os filhos possuem as instruções para fabricar as proteínas necessárias para as funções
celulares do organismo, e influenciam a susceptibilidade para a doença (KNOWLER et al.,
2002)
Os genes podem variar em diferentes grupos populacionais, e algumas variantes com
as instruções para a construção de proteínas chamadas de antígenos leucócitos humanos nos
glóbulos brancos estão ligados ao risco de desenvolvimento do diabetes tipo I (MINGRONE
et al., 2012).
Essas proteínas determinam se o sistema imunológico reconhece a célula como parte
do organismo ou como material estranho. Esses genes podem não apenas ajudar a identificar
grupos de risco para o diabetes, mas também prover informações importantes aos médicos e
17
cientistas para melhor compreensão do desenvolvimento da doença e identificação de alvos
potenciais para terapia de prevenção (GROSS et al., 2002).
O teste genético pode mostrar que tipos de genes um indivíduo possui e pode revelar
aqueles ligados ao diabetes, contudo, a maior parte dos testes é realizado em ambientes de
pesquisa e ainda não estão disponíveis para a população. O processo de destruição autoimune
é iniciado antes do surgimento dos sintomas e permanece após o diagnóstico.
Frequentemente, o diabetes tipo I não é diagnosticado até que a maior parte das células beta
tenha sido destruída e, neste caso, o paciente precisa de insulina diariamente para sobreviver
(MINGRONE et al., 2012).
Fatores ambientais, como alimentos, vírus e toxinas podem ter um papel no
desenvolvimento do diabetes tipo I, mas sua natureza exata ainda não foi determinada,
segundo (COTRAN et al.,1994). Algumas teorias sugerem que esses fatores sejam o “gatilho”
para a resposta autoimune em indivíduos com susceptibilidade a doença, enquanto outras
sugerem que eles influenciem apenas no processo já iniciado da doença.
Apesar de não ser a causa principal do surgimento da doença, alguns pacientes são
diagnosticados com diabetes tipo I durante ou após uma infecção viral, o que pode sugerir
uma conexão entre ambos. Além disso, ela ocorre mais comumente durante o inverno, quando
infecções virais são mais frequentes (MINGRONE et al., 2012).
Outros estudos sugerem que a dieta pode aumentar ou reduzir o risco do diabetes tipo I
em crianças, já que bebês amamentados pelas mães ou que receberam suplementos de
vitamina D apresentam risco reduzido de desenvolver a doença, enquanto a exposição precoce
ao leite de vaca e proteínas cereais pode aumentar essa probabilidade (GABBAY et al.,2003).
Já o diabetes tipo II, que é a forma mais comum, é causado por uma combinação de
fatores. Um deles é a resistência à insulina, que é uma condição onde as células dos músculos,
gordura e do fígado não são capazes de usar a insulina eficientemente. Assim, o organismo
não produz insulina suficiente para compensar a habilidade deficiente de utilizá-la, levando ao
surgimento da doença. Os sintomas podem aparecer gradual e sutilmente, e muitos indivíduos
permanecem sem diagnóstico por anos. Esse tipo de diabetes é mais comum em pessoas mais
velhas ou com sobrepeso, mas, embora fosse rara em jovens no passado, tem se tornado cada
vez mais comum em crianças e adolescentes que estão acima do peso (MARCELINO et al.,
2005).
Assim como no diabetes tipo I, a susceptibilidade genética e os fatores ambientais
podem despertar a doença (COTRAN et al.,1994). Certas combinações de genes podem
18
aumentar ou diminuir o risco de diabetes. Isso é sugerido pelos altos índices de diabetes tipo
II em famílias com gêmeos idênticos e amplas variações na prevalência conforme a etnia.
Embora os cientistas tenham identificado algumas variantes de genes que aumentam a
predisposição, a maioria ainda precisa ser descoberta. Os genes principais parecem afetar a
produção de insulina em vez de sua resistência. A genética também pode influenciar o risco
de diabetes pelo aumento da tendência de obesidade no indivíduo. A inatividade física e a
obesidade estão extremamente associadas ao desenvolvimento do diabetes tipo II, e os
indivíduos mais susceptíveis estão mais vulneráveis quando esses fatores de risco estão
presentes. Um desequilíbrio entre o consumo calórico e a atividade física pode levar ao
sobrepeso, que por sua vez pode causar a resistência à insulina (GALLOWAY; CHANCE et
al., 1994).
A obesidade central é um grande fator de risco não apenas para a resistência à insulina
e diabetes, mas também para doenças cardíacas, já que esse excesso pode levar à produção de
hormônios e outras substâncias que pode causar efeitos crônicos perigosos ao organismo,
como o dano aos vasos sanguíneos (GROSS et al.,2002).
4.1.5 Complicações agudas e crônicas
O risco de complicações nos diabéticos é alto, e se não for controlado os pacientes
podem apresentar quadros graves que necessitarão de hospitalização urgente. (GALLOWAY;
CHANCE et al., 1994).
Segundo a Associação Americana de Diabetes (2004), indivíduos com diabetes
possuem também riscos mais altos de desenvolver infecções. Em muitos países, essa doença é
a principal causa de doença cardiovascular, cegueira, falência renal e amputação dos membros
inferiores.
Manter os níveis de glicose, pressão sanguínea e colesterol controlados pode auxiliar a
prevenir complicações no diabetes. Portanto, os pacientes precisam de monitoramento
constante em casa e visitas regulares à clínica. As doenças cardiovasculares comprometem o
coração e os vasos sanguíneos e podem causar complicações fatais como a doença arterial
coronária que pode levar a um ataque cardíaco, causa mais comum de morte em diabéticos,
que tem como fatores de risco a pressão e o colesterol altos (GROSS et al.,2002).
Já as doenças renais são causadas pelo dano aos pequenos vasos sanguíneos nos rins
que compromete sua eficiência e levando, por fim, à falência renal. Outra possível
19
complicação é a neuropatia, que pode causar danos aos nervos em casos de pressão alta, o que
pode prejudicar muitas funções fisiológicas, incluindo a digestão. Entre as áreas mais
comumente afetadas estão as extremidades, particularmente os pés (BARRETO et al., 1993).
Muitos pacientes desenvolvem alguma forma de problemas na visão, como redução na
visão ou mesmo cegueira. Essa condição, assim como as anteriormente citadas, pode ser
prevenida com consultas regulares e monitoramento constante dos níveis de glicose, lipídios e
pressão (GABBAY et al.,2003).
Também podem surgir complicações durante a gravidez, se a doente não for
cuidadosamente monitorada e tratada. Para prevenir possíveis danos aos órgãos do feto,
mulheres com diabetes tipo I ou tipo II devem atingir as metas adequadas de níveis de glicose
antes da concepção. A falta de controle durante a gravidez pode levar ao excesso de peso do
feto, causando problemas no parto, trauma à mãe, ao bebê e uma queda súbita na glicose após
o nascimento. Crianças expostas por períodos prolongados no útero também possuem risco
mais elevado de contrair diabetes no futuro . Algumas das complicações mais importantes do
diabetes mellitus são as neuropatias e o pé diabético. Manifestações de complicações
resultantes variam desde problemas simples a altamente complexos, incluindo amputações de
membros e infecções possivelmente fatais (ARMSTRONG; HARKLESS, 1998).
Baseado nas tendências correntes, o número de acometidos pelo diabetes aumentará
com o tempo ( TAGLE et al.,1995). Com a maior longevidade desses pacientes, a população
total de diabéticos continuará a crescer, assim como as complicações associadas com essa
doença.
Durante a vida, aproximadamente 15% dos pacientes diabéticos desenvolverão uma
úlcera no pé que requer cuidado avançado. Foi estimado que até 20% dos procedimentos de
tratamento do diabetes estão relacionados a lidar com as complicações associadas ao pé
diabético (ARMSTRONG ; HARKLESS ,1998).
Uma complicação se refere à doença ou condição secundária, que se desenvolve no
curso de uma doença ou condição primária, conforme estes autores. As complicações do
diabetes que afetam as extremidades inferiores incluem: neuropatia periférica (deficiência das
funções dos nervos que produzem sensação e controlam os músculos dos pés); doença arterial
periférica (fluxo sanguíneo reduzido para as pernas e pés); movimento restrito das
articulações (mais comumente envolve o dedão) e neuropatia periférica. Existem múltiplos
tipos de neuropatias periféricas associadas com o diabetes e ambos os membros são
igualmente afetados com sintomas, sendo mais marcados nos dedos e nos pés. A neuropatia
20
diabética pode ser subdividida em sensorial, motora ou autonômica, dependendo das fibras
nervosas específicas afetadas (SOUZA, 2011).
A primeira ocorre quando as fibras de médio diâmetro do nervo são afetadas. Os
pacientes podem sentir dor severa e resposta anormal aos estímulos que não são normalmente
dolorosos. Tais sintomas ocorrem isoladamente ou em envolvimento com as outras partes do
nervo. Os pacientes podem reclamar de uma queimação intensa ou dor lancinante no pé com
poucos outros sintomas presentes ( FOSTER, 1999).
Mais frequentemente, as fibras nervosas sensoriais são afetadas, resultando em perda
da sensação protetora do pé. O acometimento desse tipo de neuropatia pode ser discreto e o
paciente pode não ter consciência de qualquer anormalidade apesar de exames significativos.
Essa perda de sensação protetora pode resultar em episódios repetidos de trauma ao pé que
permanecem despercebidos (SEAMAN, 2005).
Para o autor, a neuropatia autonômica pode implicar em redução do suor no pé. O
resultado é o ressecamento e afinamento da pele, que se torna propensa a rachaduras. Em
adição a menor tolerância da pele a pressão, as rachaduras podem servir como portais para
bactérias, que podem entrar no pé e causar infecções mais significativas (LEVIN, 1998).
O diabetes é um fator de risco reconhecido para o desenvolvimento da doença arterial
periférica, na qual os grandes vasos nas pernas podem ser afetados, o que resulta em
estreitamento das artérias e é frequentemente remediado cirurgicamente. Quando os vasos
menores são afetados, por outro lado, normalmente há bloqueio e o tratamento é mais
complexo, pois não pode ser solucionado por intervenções cirúrgicas (ARMSTRONG,
HARKLESS, 1998).
A mobilidade limitada nas articulações comumente afeta as pequenas articulações das
mãos em pacientes com diabetes, mas também pode afetar o movimento dos dedos,
particularmente o dedão, resultando na redução de flexibilidade. Assim, um dedão inchado e
rígido torna o pé mais propenso a feridas e rachaduras na pele, segundo MacFarlane (1993).
Complicações associadas com o pé diabético podem ocorrer isoladamente, mas
normalmente acontecem em conjunto, resultando em sintomas variáveis de acordo com cada
paciente. A dor no pé pode estar relacionada a presença de neuropatia e/ou deficiência
vascular; a neuropática é geralmente descrita como uma queimação e reflete o envolvimento
das fibras nervosas afetadas pela neuropatia periférica (SARTORELLI; FRANCO, 2003).
A localização da dor varia com a artéria específica afetada, mas no diabetes as
panturrilhas são mais frequentemente envolvidas. Os pacientes serão normalmente capazes de
especificar uma distância que podem percorrer até o surgimento da dor. É caracteristicamente
21
aliviada com repouso e é mais severa ao caminhar em aclives ou declives. Se um indivíduo é
sedentário, ele pode nunca caminhar o suficiente para experimentar estes sintomas e podem
estar em estágios avançados embora não apresentem muitos sintomas (BARRETO et al.,
1993).
A dor em repouso normalmente resulta em uma deficiência no fluxo sanguíneo que
chega às extremidades, já que as demandas metabólicas básicas dos tecidos nos pés não estão
sendo atingidas. A dor é acentuada ao elevar a perna e normalmente torna-se pior à noite.
Esse tipo de dor reflete a presença de doença arterial periférica avançada (FOSTER ,1995).
Uma neuropatia motora envolvendo o pé resulta no enfraquecimento progressivo nos
músculos da área. Quando isso ocorre, os dedos recurvam-se em uma posição semelhante à de
garras, com o topo elevado e o metatarso torna-se mais proeminente. Essas deformidades são
associadas com alta pressão anormal aplicada aos dedos (por calçar sapatos, por exemplo) e à
base do pé (SARTORELLI; FRANCO, 2003).
Repetido trauma de baixo nível a essas áreas de pressão (que podem ocorrer após um
período prolongado de caminhada, especialmente sem calçados apropriados) pode passar
despercebido e resultar em dano cumulativo que subsequentemente culmina na úlcera
diabética no pé (ADES; KERBAUY, 2002).
Em casos mais extremos, pacientes diabéticos com neuropatia avançada podem
desenvolver deformidades nas articulações, também conhecidas como Artropatia de Charcot.
Nessas situações, há a destruição da arquitetura normal da articulação, resultando em colapso
e desalinhamento do pé. Embora qualquer articulação do pé possa ser afetada, uma das
deformidades mais comuns associadas é o colapso da parte central da sola ( FOSTER,1999).
Esta condição pode desenvolver-se espontaneamente sem histórico de trauma
conhecido. Também é muito comum que essas mudanças extremas na arquitetura do pé
ocorram após um trauma relativamente pequeno. Durante a fase aguda, o pé está normalmente
quente e inchado e os pacientes podem ou não sentir dor intensa e manter a capacidade de
caminhar apesar das fraturas não reconhecidas ou da destruição do tecido subjacente. Quando
o pé é curado, normalmente possui mobilidade reduzida e mal alinhamento ósseo marcado
(ADES; KERBAUY, 2002).
Ambas as características resultam em áreas elevadas de pressão no pé ao caminhar,
predispondo os tecidos sobrepostos a ferimentos. Uma proporção de 2 para 1000 indivíduos
com diabetes desenvolverão um caso de deformidade de Charcot óbvio à inspeção, mas até
30 apresentarão mudanças nas articulações visíveis pela radiografia ( FOSTER ,1999).
22
Embora as úlceras possam estar relacionadas a uma deficiência no fluxo sanguíneo,
frequentemente a neuropatia,o trauma e a infecção são os fatores de maior importância em seu
desenvolvimento. Na verdade, a doença arterial crônica é mais um fator no atraso da cura da
ferida quando a úlcera no pé é desenvolvida, do que uma razão primária para a maioria delas
(ADES; KERBAUY, 2002).
É importante observar que pequenos traumas são frequentes precursores de úlceras
sérias. Ferimentos que um indivíduo saudável poderia curar prontamente progridem em
pacientes com diabetes, em parte pelo fato de que tais ferimentos não são percebidos quando
há a ausência da sensação de proteção. A lesão inicial é geralmente negligenciada pelos
pacientes afetados pois não é dolorosa. Combinado com a deficiência no fluxo sanguíneo e a
habilidade limitada de montar uma resposta inflamatória/curativa, essas pequenas feridas
resultam em condições muito mais sérias do que se normalmente poderia esperar (BARRETO
et al., 1993).
Assim, um dedo rachado, uma bolha no pé ou uma queimadura superficial são mais
significativos em um diabético com sensação alterada e fluxo sanguíneo deficiente do que em
uma população normal. É estimado que a maioria das úlceras no pé são iniciadas com um
trauma pequeno, mais comumente associado com sapatos apertados, outras fontes de trauma
incluem cortes acidentais, queimaduras e trauma por impactos (ALCÁNTARA,1998).
A infecção é constantemente associada com úlceras no pé diabético, mas é raramente
sua causa. O portal usual de entrada para o processo infeccioso é um rompimento na
integridade da pele - como uma perfuração. Até mesmo quando o processo infeccioso está
avançado, os sintomas e sinais usuais podem ser diminuídos pela presença da doença arterial
periférica e neuropatia. Assim, as infecções podem apresentar um estágio avançado antes que
possam ser reconhecidas. Isso a torna mais difícil de tratar e apresenta um alto risco de
estender-se para envolver o osso, aumentando o risco de amputação (ADES; KERBAUY,
2002).
A progressão da maior parte das úlceras nos diabéticos pode ser visualizada como uma
sucessão de eventos envolvendo cada um dos fatores analisados acima. Independentemente da
etiologia, uma úlcera aberta no pé predispõe o diabético a infecção, gangrena e um maior
risco de amputação (TAGLE,1995).
As mudanças patológicas associadas com a neuropatia diabética e doença arterial
periférica tendem a progredir com o tempo. A taxa de progressão real varia com o controle
glicêmico, duração do diabetes, predisposição genética, gênero e estilo de vida (fumo, dieta e
exercício (MINGRONE et al., 2012).
23
A pré-diabetes também aumenta o risco de complicações associadas com a doença,
especialmente doenças cardíacas e infartos, e pode ser diagnosticada quando há a elevação de
níveis de glicose no sangue em jejum ou um teste de tolerância à glicose, mas ainda
permanece abaixo do nível requerido para diagnosticar o diabetes. Embora esses indivíduos
tenham uma probabilidade maior de desenvolver a doença, eles podem atrasá-la ou preveni-la
com a perda de peso e exercício (GROSS et al.,2002).
De um terço a metade dos indivíduos com diabetes não são diagnosticados. Os
sintomas experimentados podem ser relativamente brandos, afetando a percepção dos afetados
por meses ou até mesmo por anos. Contudo, esses pacientes podem gradualmente desenvolver
complicações significativas associadas com o diabetes (MARCELINO et al., 2005).
Ocasionalmente, ela é inicialmente diagnosticada com a descoberta de neuropatia
avançada ou doença vascular severa, o suficiente para necessitar de uma amputação. Nesses
casos, assume-se que o diabetes estava presente, mas não foi diagnosticada por um período
extenso. Um trauma pequeno no pé como pode ser o fator inicial em causar uma úlcera que
não se cura, levando, por fim, ao diagnóstico da doença, segundo Armstrong e Harkless
(1998).
A doença vascular periférica também tende a ser progressiva. Contudo, até metade dos
pacientes acometidos não apresentam sintomas. Daqueles com sintomas, a imensa maioria
apresenta câimbra ou dor na perna durante exercícios, e uma minoria apresenta isquemia nos
pés. Após 5 anos, a maioria dos pacientes com dor não crítica nos membros devido a doença
vascular permanecem estáveis, 20% apresentam piora e uma minoria progride ao
desenvolvimento da isquemia (TAGLE, 1995).
A neuropatia periférica está presente em até metade dos pacientes com diabetes tipo II
e na grande maioria dos pacientes que desenvolvem uma úlcera no pé. Entretanto, essa
condição requer um diagnóstico de exclusão. Parte dos pacientes com diabetes com novos
acometimentos de neuropatia periférica possuem outras causas para sua doença. Um histórico
detalhado e exame físico, juntamente com exames de sangue, é normalmente suficiente para
excluir outras causas de neuropatia nessas situações. Por exemplo, a doença de Lyme,
envenenamento por metais pesados e câncer são também potenciais causas de uma neuropatia
multifatorial que pode ser relacionada ao ambiente de trabalho do indivíduo (ADES;
KERBAUY, 2002).
Similarmente, Barreto (2005) dispõe que apesar de ser comumente associada com o
diabetes, a doença vascular periférica também ocorre em pacientes com outras enfermidades,
por isso não se deve assumir que todos os diabéticos sofrem de polineuropatia ou doença
24
arterial periférica. Um ferimento traumático no pé com cura lenta subsequente pode estar
relacionado ao tipo de ferida ou a uma infecção secundária, em vez das complicações do
diabetes. Nesses casos, um exame vascular e sensorial documentado é suficiente para
descartar uma condição preexistente. Alternativamente, em situações onde as descobertas
sensoriais e vasculares já são evidentes no momento do ferimento, o trauma pode agravar uma
condição preexistente ou iniciar uma cascata de eventos que pode levar a problemas mais
sérios.
4.2 Tratamento e Prevenção do Diabetes Mellitus
Houve muitas transformações na abordagem para prevenir e tratar o diabetes desde a
descoberta da insulina, que levou ao rápido desenvolvimento de novos tratamentos
amplamente disponíveis e que podem salvar vidas, e iniciou uma série de avanços que
melhoraram fundamentalmente a vida diária de pacientes diabéticos, além de estender
drasticamente sua expectativa de vida. Muitos desses avanços resultaram de testes clínicos
importantes reportados em jornais de medicina e em outras publicações da área médica
(ARMSTRONG E HARKLESS,1998).
Alguns destaques desses estudos incluem: o uso de insulina humana biossintética, que
eliminou reações locais no ponto da injeção; seringas de insulina e agulhas pequenas
convenientes para uso doméstico e que reduziram a dor; monitoramento da glicose junto com
a mensuração da hemoglobina glicada que permite a alteração do tratamento em medidas
precisas de controle da glicose; e bombas de insulina informaticamente controladas que
ajustam as doses de insulina com base na medição contínua dos níveis de glicose para
alcançar as concentrações necessárias dentro da variação fisiológica (BARRETO, 2005).
Estratégias preventivas e tratamentos para complicações no diabetes passaram por
melhorias significativas e surpreendentes. Os efeitos benéficos da restrição de proteínas na
prevenção da nefropatia diabética foram comprovados; transplantes de rim em pacientes com
doença renal avançada prolongou a expectativa de vida de muitos indivíduos; técnicas atuais
previnem a perda de visão de milhares de pacientes. Além disso, os avanços na cirurgia de
transplante de pâncreas também contribuíram para prolongar a expectativa de vida
(MARCELINO et al., 2005).
25
O controle de peso também pode ser de grande ajuda para a prevenção do diabetes tipo
II. A atividade física e a redução de peso podem reduzir o risco de diabetes em indivíduos
predispostos em mais de 50%, conforme Knowler et al. (2002), além de outras mudanças no
estilo de vida. O risco de contrair o diabetes tipo II se o indivíduo mantiver um peso saudável
e apropriado, atividades físicas constantes e dieta nutricionalmente balanceada.
Assim, os avanços na tecnologia impactaram profundamente na melhoria da
habilidade médica em monitorar e controlar o diabetes, desde testes de urina a medidores de
monitoramento de glicose domésticos, tratando a doença e suas complicações. O controle dos
níveis de glicose pode reduzir complicações vasculares em ambos os tipos de diabetes, a
terapia intensiva de insulina melhora criticamente os resultados nos pacientes (MINGRONE
et al., 2012).
Marcelino et al. (2005) sugere que uma intervenção multifatorial tem o objetivo de
melhorar os níveis de controle da glicose, dos lipídios e da pressão sanguínea, o que pode
levar a uma redução pela metade da mortalidade devido a complicações cardiovasculares em
pacientes com diabetes tipo II.
Já com os pacientes que sofrem do diabetes tipo I, esse controle pode levar a redução
de doença vascular, um efeito que se torna aparente somente anos depois de alcançar essa
melhoria. Múltiplos fatores aumentam a predisposição a doenças cardiovasculares, e o
tratamento da hiperglicemia e hipertensão parece ser mais efetivo em reduzir os riscos do que
o tratamento para reduzir os níveis de glicose. Como resultado, a terapia disponível para esses
pacientes melhorou dramaticamente (MARCELINO et al., 2005).
Estudo mostra que milhões de indivíduos podem diminuir suas chances de risco do
diabetes tipo II fazendo mudanças permanentes em seu estilo de vida, como a perda de peso,
por exemplo. Pacientes com pré-diabetes - com alto risco de desenvolver diabetes tipo II -
podem diminuir dramaticamente o risco de desenvolver a doença através da perda de peso por
atividades físicas regulares e uma dieta baixa em calorias e gordura. A perda de peso e os
exercícios não beneficiam somente o menor risco de desenvolvimento do diabetes, mas a
saúde em geral (BARRETO, 2005).
Para resolver o problema do diabetes, que tem se tornado uma doença epidêmica na
maior parte dos países, é necessária colaboração entre o sistema de saúde e a população,
desenvolver estratégias nacionais , internacionais e interação com membros das outras áreas
de saúde. É indispensável providenciar um serviço preventivo adequado aos pacientes
diabéticos e suas famílias, e melhorando a qualidade da performance clínica dos enfermeiros
pode levar a grandes mudanças nas sociedades entre clientes e pacientes segundo Marcelino et
26
al. (2005).
Em países desenvolvidos, embora menos de 10% dos diabéticos desenvolveram
feridas críticas nos pés, parte expressiva dos investimentos públicos em saúde é gasto para
tratar desse tipo de complicação e, quando há a necessidade de amputação, o custo é ainda
maior (Alcántara ,1999).
O tratamento, principalmente em caso de úlcera, varia constantemente, dependendo da
severidade do acometimento e da presença ou ausência de isquemia, mas os pontos básicos
são: desbridamento no caso da úlcera apresentar extremidades espessas ou gangrena; redução
da pressão contínua no membro; repouso completo do pé; tratamento da infecção e cuidado
local do ferimento. Para iniciar esse tratamento, é necessário conhecimento da série de
complicações listadas previamente (REDDY, 2002).
Reddy (2002) destaca ainda que o desbridamento completo de todo o tecido necrosado
com tecido vascular danificado ou não-viável é um dos objetivos do tratamento, juntamente
com uma incisão para manter a drenagem, quando necessário para permitir um melhor fluxo
no ferimento.
A redução da pressão é essencial para a cura das úlceras no pé, pois ocorrem em áreas
de alta pressão no membro com pouca ou nenhuma sensibilidade. Há vários métodos para
reduzi-la. Os mais populares incluem repouso obrigatório do pé com um molde de gesso ou
outros materiais mais leves, como sapatos especiais, aparelhos ou bandagens de feltro ou
espuma ( TAGLE,1995.).
As úlceras que já foram colonizadas por bactérias servem como uma porta de entrada
para mais infecções. O diagnóstico é baseado em exame clínico e sintomas, como edema, dor
ou febre. Devem ser tomadas providências para o tratamento, iniciar o uso de antibióticos
empiricamente e utilizar radiografia empregando as técnicas mais avançadas disponíveis para
descartar outras possibilidades (REDDY, 2002).
O uso de curativos também é essencial no tratamento das úlceras no pé, envolvendo os
conceitos de higiene, umidade e ambiente propício para a cura completa da ferida, o que
previne a desidratação do tecido e a morte celular, acelerando e facilitando o desenvolvimento
de fatores de crescimento nas células epiteliais, resultando em menos desconforto para os
pacientes ( MACFARLANE et al.,1993).
Infecção bacteriana, isquemia e trauma contínuo podem interferir no processo de cura
em úlceras no pé diabético, tornando-o mais lento e transformado as lesões em ferimentos
crônicos. A infecção é usualmente a consequência, e não a causa da úlcera no pé, mas pode
causar deterioração substancial e atraso na cura, e os médicos e enfermeiros devem considerar
27
o uso de antibióticos. A infecção pode ser local, alastrada ou osteomielite (PINHEIRO, 2004).
As bactérias estarão presentes independentemente da aparência da ferida, e pode ser
difícil determinar se são inofensivas ou a que ponto elas interferem na cura por liberar
substâncias nocivas no local continuamente. Por isso, uma inspeção é insuficiente para
determinar se a ferida está ou não infeccionada. Os resultados microbiológicos devem ser
interpretados em relação às circunstâncias clínicas pois, sem outra evidência de infecção, o
uso de antibióticos sistêmicos não é benéfico para o paciente (GIGANTE et al., 1997).
Nas categorias mais graves (celulite e osteomielite), o diagnóstico é principalmente
clínico. A infecção é caracterizada pela inflamação, mas pode ser difícil identificar se o pé
estiver isquêmico. Como a isquemia pode retardar a cura, a revascularização deve ser
considerada inicialmente. A neuropatia simétrica distal leva a um comportamento reduzido de
proteção, pois o paciente tem probabilidade de usar o pé afetado e comprometer o processo de
cura com repetidos traumas adicionais (PINHEIRO, 2004).
A maioria dos pacientes com um histórico de úlcera no pé pode desenvolver outra
úlcera cerca de um ano após a cura da primeira. Há algumas explicações para isto, entre as
quais: fatores de risco que causaram a ulceração no passado ainda estão presentes; a pele e os
tecidos no local da úlcera anterior não mantiveram as mesmas propriedades após a cura, em
comparação às condições que possuíam antes da úlcera, tornando-se, assim, mais frágil e
predisposto a recorrência; áreas de amputação prévia podem deixar deformidades residuais
que são áreas de aumento de pressão que pode levar à ulceração. Além disso, qualquer
cirurgia anterior pode alterar a biomecânica, levando a irregularidades ao caminhar e ao
desequilíbrio, onde áreas de alta pressão desenvolverão novas úlceras no futuro (GIGANTE et
al., 1997).
Um exame muscular e esquelético permitirá a compreensão da estrutura e das
dinâmicas da força do pé. A presença de deformidades, mobilidade nas articulações e suas
limitações devem ser documentadas, já que ambas aumentam a pressão e a causa da úlcera no
pé. Proeminências ósseas podem ser observadas em segundo plano como osteoartropatia de
Charcot, neuropatia motora, deformidades no pé, etc .A região plantar também pode
apresentar formação de calos que são áreas focais de aumento de pressão que podem levar a
um possível local de ulceração. Qualquer área de eritema devido ao uso de sapatos
inapropriados deve ser protegida com curativos acolchoados e, posteriormente, o indivíduo
deve adquirir calçados recomendados para aliviar a pressão (TAGLE, 1995).
28
4.2.1 Obesidade: história, definição e classificação
A Organização Mundial da Saúde (OMS, 2016) define a obesidade como doença
integrante do grupo das Doenças Crônicas Não-Transmissíveis, e é um acúmulo anormal ou
excessivo de gordura corporal que pode atingir graus capazes de afetar a saúde.
Lessa (1998) em estudo sobre as divergências quanto a denominação das DCNT’s,
define a conceituação das mesmas:
As DCNT (Doenças Crônicas Não-Transmissíveis) podem ser caracterizadas
por doenças com história natural prolongada, múltiplos fatores de risco
complexos, interação de fatores etiológicos desconhecidos, causa necessária
desconhecida, especificidade de causa desconhecida, ausência de
participação ou participação polêmica de microorganismos entre os
determinantes, longo período de latência, longo curso assintomático, curso
clínico em geral lento, prolongado e permanente, manifestações clínicas com
períodos de remissão e de exacerbação, lesões celulares irreversíveis e
evolução para diferentes graus de incapacidade ou para a morte.
Segundo a World Health Organization, simplifica o conceito ao definir que: “A
obesidade é uma doença caracterizada pelo aumento excessivo de gordura corporal, em
consequência do balanço energético positivo que repercute na saúde do indivíduo, com perda
considerável, tanto na quantidade como na qualidade de vida” (WHO, 1998).
A OMS (2000) utiliza-se de parâmetros baseados em cálculos referentes ao IMC para
classificar “grau de peso” para uma população ou grupo estudado se encontra, sendo alguns
desses critérios os seguintes: estar acima do peso é possuir IMC ≥ 25kg/m² e aqueles que
apresentam IMC ≥ 30kg/m², categorizam-se como obesos.
O Índice de Massa Corporal (IMC) é uma razão simples entre o peso e a altura, usada
para classificar a obesidade. É definida como o peso em quilogramas dividido pelo quadrado
da altura em metros (kg/m²) e fornece, segundo a OMS, a medida de obesidade mais útil a
nível populacional. A classificação da OMS de acordo com o IMC está no quadro 1 abaixo,
onde a obesidade é definida por um IMC ≥ 30, mas possui subdivisões, as quais são atribuídos
graus ou classes de acordo com o valor obtido de IMC (OMS, 2000).
29
Quadro 1. Classificação da obesidade no adulto em função do IMC e risco de comorbidades
(Programa Nacional de Combate à Obesidade – 2010).
Classificação IMC (kg/m2) Risco de comorbidades
Baixo peso < 18.5 Baixo (mais risco aumentado de outros
problemas clínicos)
Variação normal 18.5 – 24.9 Médio
Pré-obesidade 25.0 – 29.9 Aumentado
Obesidade Classe I 30.0 – 34.9 Moderado
Obesidade Classe II 35.0 – 39.9 Grave
Obesidade Classe III ≥ 40.0 Muito grave
Fonte: OMS, 2000.
Comorbidade é a tendência ao desenvolvimento de doenças no coração, fígado,
dentre outros lugares que são afetados pela gordura corpórea, e até mesmo de doenças que
levem eminentemente à morte (SOUZA, 2011).
O Brasil acompanha esta tendência lamentável, segundo a ABESO (2009), “a
projeção é que, em 2025, cerca de 2,3 bilhões de adultos estejam com sobrepeso; e mais de
700 milhões, obesos”, a associação ainda comenta, em seu Mapa da Obesidade no Brasil, que
alguns levantamentos apontam que mais de 50% da população está acima do peso, ou seja, na
faixa de sobrepeso e obesidade.
Todo este processo tornou a obesidade como a causa epidemiológica mais grave das
mortes entre a população mundial. Alguns artigos e estudos apontam que a preocupação com
o excesso de gordura corporal remonta a antiguidade, outros, mais enfáticos, trazem noções
até mesmo pré-históricas, afinal, a noção de nutrição em sua concepção fisiológica, trata da
noção de alimentar-se para sobreviver (ABESO, 2009).
A urbanização e a industrialização induziram novos padrões de vida e
comportamentos alimentares das populações, assim como novos padrões econômicos e
sociais. Nota-se que tudo que permeia o ser humano é modificado e modificável por fatores
socioeconômicos, culturais e outros, portanto, a obesidade também acompanhou e
acompanhará essas tendências (PINHEIRO et al., 2014).
A obesidade há muito se tornou um dos problemas mais emergentes e recorrentes das
sociedades, principalmente, das desenvolvidas e em desenvolvimento, trata-se de uma
30
tendência secular baseada em estratos sociais que mesmo com o novo cenário vivenciado não
tem previsão de se extinguir (DIETZ et al., 1999).
O novo cenário apresentado, no qual estão inseridas as populações mundiais, dão
lugar as diversas e novas epidemias, mas a obesidade não perde seu espaço, ela ainda é
considerada a desordem nutricional mais difundida, tal como destaca Reddy e Yusuf (2011b).
Reddy e Yusuf (2011b) debatem acerca de questões relativas ao surgimento de
doenças em relação à emergência da obesidade a partir do século XX em praticamente todo o
mundo e dispõem:
O crescimento relativo e absoluto das doenças crônicas não transmissíveis
(DCNT), principalmente das doenças do aparelho circulatório, neoplasias e
diabetes, expressa as intensas mudanças ocorridas nos padrões de
adoecimento globais na segunda metade do século XX (YUSUF & REDDY,
2011b).
4.2.2 Controle Glicêmico e Terapias Nutricionais para Prevenção do Diabetes
Tal como destacam e esclarecem os autores Silva et al. (2009), o controle glicêmico
intensificado pode prevenir e/ou retardar o aparecimento das complicações crônicas do
diabetes mellitus (DM) e problemas inflamatórios como, por exemplo, a obesidade, mesmo
em seu grau mórbido.
Neste ínterim, é necessário destacar que os carboidratos passam ser extremamente
importantes na dieta, pois, se coloca como o principal determinante da glicemia pós-prandial,
sendo o índice glicêmico (IG) e a carga glicêmica úteis para prever a resposta glicêmica dos
alimentos (KABIR et al., 2002).
O IG (índice glicêmico) se refere diretamente à classificação de alimentos que
contêm carboidratos, e que se encontra baseado na resposta glicêmica que estes promovem,
com ocorrência após o consumo de uma porção contendo idealmente e normalmente 50 g de
carboidrato disponível .Cocate et al. (2008) ainda estratificam que os valores de IG são
expressos em relação direta com a resposta glicêmica obtida e ocorrida após a ingestão de um
alimento de referência com grau/índice glicêmico evidente (pão branco ou glicose) pelo
mesmo indivíduo.
Sobre a carga glicêmica (CG), é necessário destacar que esta refere-se a um produto
entre o índice glicêmico (IG) e a quantidade de carboidrato presente na porção de alimentar
consumida, especialmente, quando comparada com a alimentação caracterizada como sendo
padrão (COSTILL; MILLER, 1980).
31
Compreende-se que o IG das refeições, geralmente, pode ser influenciado pela
composição de macronutrientes e pelo teor de fibras dos alimentos, assim, é necessário
entender que esta circunstância se deve pela existência de uma interação entre os diversos
tipos de carboidratos e a qualidade e quantidade de fibras existentes em um determinado
alimento, além do quantitativo de proteína e lipídeos dos alimentos ingeridos em determinada
refeição, os quais afetam a resposta glicêmica prevista e potencialmente necessária
inicialmente (JENKINS et al, 2002).
Assim, é evidentemente estabelecido que o controle do IG é intimamente necessário
na busca por intervenções dietéticas que visem a redução da obesidade e ainda sejam parte do
tratamento conjunto do diabetes, nesta perspectiva, Barclay et al. (2008) direciona que a
utilização do índice glicêmico como sendo uma ferramenta dietoterápica, se faz importante
por adequar e nortear, diretamente, as escolhas de alimentos ricos em carboidratos e é
suportada por diversos ensaios clínicos e metanálises publicados em meio à literatura
científica nos últimos anos.
Assim, tal como depreende Kabir et al. (2002), deve ser entendido que as dietas de
baixo IG são de fácil aplicação prática, pelo fato essencial de que não restringem a variedade
de alimentos (aquelas que restringem são dietas comumente denominadas de restrição
calórica, desta feita, sem a restrição há maior qualidade de vida com a alimentação e não
aumentam a ingestão de lipídeos (auxiliam no controle lipidêmico, possibilitando a redução
efetiva da obesidade).
Nesta perspectiva, é necessário compreender que as dietas que visam pelo controle
do índice glicêmico baseiam-se, essencialmente, no processo de substituição de um alimento
por outro, levando em consideração o seu IG e preocupando-se, principalmente, em reduzir o
consumo dos alimentos que apresentam elevado teor de carboidrato e, assim, alto índice de
glicemia (DEMARCO et al., 1999).
Para contar os carboidratos e controlar o índice glicêmico, os autores Costill e
Miller (1980) depreendem acerca dos valores utilizados para classificar o IG e a CG (carga
glicêmica) de um alimento particular e a sua CG diária, tendo a glicose como referência
essencial, assim, tais valores seguem estratificados no quadro 2:
32
Quadro 2. Valores para a classificação dos alimentos de acordo com o índice glicêmico e a
carga glicêmica.
Classificação IG do alimento (%) CG do alimento (g) CG diária (g)
Baixo ≤ 55 ≤ 10 < 80
Médio 56 a 69 11 a 19 -
Alto ≥ 70 ou mais ≥ 20 >120
Fonte: COSTILL; MILLER, 1980.
Entende-se que a referida classificação é importante, especialmente, para a
observação dos valores dos índices glicêmicos dos carboidratos, e isto se reflete do fato de
que todos estes nutrientes se transformam a partir da glicose e voltam a ser glicose,
originando unidades mais simples e/ou mais complexas (COSTILL ; MILLER, 1980).
Na perspectiva traçada pelos autores Lane et al. (2004), entende-se que a estratégia
da contagem de carboidratos é conhecida como uma estratégia no tratamento do diabetes e
comorbidades diretamente relacionadas com esta doença, tal como a obesidade, desta forma, o
referido processo de contagem deve ser inserido em meio a um contexto, essencial, de uma
alimentação saudável.
Lane et al. (2004) evidenciam que os carboidratos devem ser, em meio a esta
alimentação saudável, oriundos de frutas, vegetais, grãos integrais, legumes e leite desnatado
e os alimentos contendo sacarose podem ser substituídos por outros do plano alimentar e
se/quando adicionados devem ser consumidos cobertos por doses de insulina
Porém, cabe destacar que é de extrema importância, em meio aos pressupostos
principais da dietoterapia sobre diabetes e sobre a melhoria da condição de obesidade, a
individualização do plano alimentar do paciente, onde devem ser respeitadas as necessidades
nutricionais, hábitos alimentares, estado fisiológico, atividade física, medicação e situação
socioeconômica do indivíduo (LANE et al., 2004).
Em conformidade com os direcionamentos evidenciados em meio aos estudos de
Moisey et al. (2008), compreende-se enquanto objetivos centrais da terapia nutricional, que se
utiliza do controle do índice glicêmico (IG), as seguintes perspectivas, principalmente:
>> atingir e manter níveis normais de glicemia, perfil lipídico e pressão arterial para
prevenir e tratar as complicações crônicas;
>> promover alimentação saudável através da seleção correta de alimentos,
controlando o consumo de carboidratos;
33
>> atender às necessidades nutricionais individuais e planificadas individualmente;
>> reduzir a resistência à insulina por meio da perda moderada de peso e prevenção
do ganho excessivo do mesmo, auxiliando, assim, nas perspectivas tratamentais da obesidade,
seja ela de qualquer graduação (leve, moderada ou mórbida).
Em continuidade e, assim, como depreendem os autores Villegas et al. (2007), tem-
se estratificado o fato de que uma alimentação adequada e que se utiliza do processo de
contagem de carboidratos ,objetivando controlar o índice glicêmico, favorecendo o controle
metabólico e, desta maneira, pode contribuir enfaticamente para a normalização da glicemia, e
ainda, diminui fatores de risco de desenvolvimento de problemas e doenças de cunho
cardiovascular, possibilitando a obtenção e/ou manutenção do peso corpóreo saudável e
previnindo a ocorrência de complicações agudas e crônicas, como o desenvolvimento das
neuropatias.
Elevando maiores entendimentos, os autores Moisey et al. (2008) destacam que o
sobrepeso e a obesidade vêm sendo apontados como fatores que favorecem o
desenvolvimento de doenças cardiovasculares e demais comorbidades lipidêmicas, ou seja,
aquelas que são diretamente ocasionadas pelo acúmulo de gordura corporal.
Ademais, tem-se que a obesidade vem emergindo, há muitos anos, de forma muito
rápida, colocando-se, então, como epidemia global, que provoca grande e intenso impacto na
saúde pública por estar associada com as mais variadas comorbidades endócrinas e
metabólicas.
Assim, Villegas et al. (2007) pontuam que por esta gama extensa de fatores, estudos
recentes apontam para a grande necessidade de se incluir um novo conceito na escolha dos
alimentos para compor efetivamente e satisfatoriamente a dieta dos pacientes com diabetes e
com obesidade, seja esta última induzida diretamente e consequente do diabetes.
E nesta perspectiva de nova escolha alimentar para dietoterapia do diabetes e da
obesidade, Barclay et al. (2008) compreendem e determinam que o controle do índice
glicêmico é uma das mais potenciais vertentes de auxílio alimentar, e além disso, esta
perspectiva vem sendo utilizada de forma criteriosa na seleção dos alimentos, pelo fato de que
exerce efeito direto e significativo nas respostas glicêmicas e insulínicas pós-prandiais dos
indivíduos com as doenças anteriormente citadas.
Para Silva et al. (2009) os carboidratos são os nutrientes que mais afetam a glicemia e,
assim, em meio a uma dietoterapia que visa pelo controle do índice glicêmico para tratar a
obesidade e a diabetes, estes devem ser os mais visados (quase 100% dos carboidratos são
34
convertidos em glicose em um tempo que pode variar de 15 minutos a duas horas após o seu
consumo).
Assim, estudos como o de Kabir et al. (2002) e Jenkins et al. (2002), mostram que os
carboidratos simples não precisam ser tão restringidos como anteriormente recomendava-se
ao tratamento do diabetes e de suas comorbidades centrais e, desta forma, podem fazer parte
da ingestão total de carboidratos.
Em continuidade, os autores Cocate et al. (2008) depreendem que os carboidratos
entendidos como sendo não-refinados, que possuem fibra natural intacta, possuem distintas
vantagens sobre as versões altamente refinadas, e em virtude dos seus benefícios, como por
exemplo seu menor índice glicêmico, proporcionam maior saciedade, diminuem
progressivamente o colesterol, auxiliando no alcance do tratamento da obesidade e da
diabetes.
Compreende-se desta forma que deve ser essencialmente abandonada a antiga estratégia
de dietas profundamente restritas em carboidratos sobretudo direcionadas para indivíduos
diabéticos, visando, no lugar disso, uma dieta deve ser controlada na quantidade e qualidade
destes carboidratos bem como na de gorduras e ser rica em fibras (COCATE et al., 2008).
35
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Desta forma espero ter contribuído com os estudos teóricos no que se refere à diabetes
mellitus, considerando sua prevenção, tratamento e o papel da Nutrição. É importante
conhecer estes aspectos relacionados à subjetividade quando se pensa em assistência
nutricional ao diabético.
Assim, revela-se o âmbito abrangente, problemático e interdisciplinar do tratamento e
da prevenção das complicações do diabetes mellitus e seus fatores de risco. É preciso que o
nutricionista, consciente de seu papel social, da sua representatividade e importância na área
da saúde e nas atividades especializadas do cuidado com o paciente, adeque-se às
necessidades cada vez mais claras de atuação assistencial como profissional.
Com este trabalho, espera-se conseguir, como uma proposta de referencial crítico e
teórico, fomentar pesquisas futuras e estimular, tanto em âmbito prático como teórico, a
efetuação de novos estudos e pesquisas que visem melhorar as condições de vida dos
diabéticos tendo em vista a sua alimentação.
36
6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ADES, L.; KERBAUY, R. R.; Obesidade: realidades e indagações. Psicologia USP 2002.
ABESO - Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica.
Diretrizes brasileiras de obesidade 2009/2010. 3.ed. Itapevi, SP: AC Farmacêutica, 2009.
ALCÁNTARA, W. Prevalencia y riesgo de amputación en pacientes con pie diabético.
AnFac Med, 60, p. 159-164, 1999.
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Implications of the United Kingdom
prospective diabetes study. Diabetes Care.27, Suplemento 1, 2004.
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