CEEA 2: Kardiovaskularni sistem i anestezija

Farmakologija kardiovaskularnih lekova – inotropi i

vazokonstriktori – vazodilatatori

Date: 28.10.2016.

Language: Serbian

City: Beograd

Country: Serbia

Speaker: Predrag Stevanović

“Cela filozofija je da dopremimo

dovoljno kiseonika u ćelije.”

Kiseonična potrošnja vs. Isporuka

• Kiseonična potrošnja (ZAHTEV)

– VO2 = CO x (CaO2-CvO2)

• Kiseonična isporuka (DOPREMANJE)

– DO2 = CO x CaO2

Najčešće kliničke situacije ...

•Krvarenje

•Šok

•Sepsa

•Srčana insuficijencija

Zahtev Snabdevanje

Šok

Osnovni cilj !!!

Tkivna perfuzija &

oksigenacija

Fiziološki principi

MAP = CO x SVR

CO = HR x SV

Preload Kontraktilnost Afterload

~ 1

r4

Osnovni principi - Vazopresori

MAP = CO x SVR

CO = HR x SV

Preload Kontraktilnost Afterload

~ 1

r4

Osnovni principi - Inotropi

MAP = CO x SVR

CO = HR x SV

Preload Kontraktilnost Afterload

Osnovni principi - vazodilatatori

MAP = CO x SVR

CO = HR x SV

Preload Kontraktilnost Afterload

Mala digresija ka ćelijskoj biologiji...

Cardiac Output i SVR

se vrte oko Kalciuma

PDE

Kalcium

Kada je potrebno intervenisati:

Vazoaktivni lekovi: Cilj lečenja

• Obezbediti adekvatnu tkivnu perfuziju.

• Održati vitalne organske funkcije.

• Stabilizovati sistemski arterijski pritisak.

• Izazvati minimalne sporedne efekte.

O čemu pričamo?

Vazopresori su lekovi koji povećavaju srednji arterijski pritisak

putem vazokonstrikcije.

Vazodilatatori su lekovi koji smanjuju srednji arterijski pritisak

putem vazodilatacije .

Inotropi povećavaju srčanu kontraktilnost.

Mnogi lekovi imaju i vazopresorni i inotropni efekat.

Dilatatori

+ inotropi - inotropi

Presori

- inotropi + inotropi

dilatatori

presori

Dobutamin

Milrinon/Amrinon

-dopamin

Isuprel

Digoxin

Kalcium

Ca senz.

epinephrin

-dopamin

neosynephrin

norepinephrin

-blokeri

Labetalol

Ca+2 bloker

ACE inhibitor

hydralazin

nitroglycerin

- inotropi + inotropi

dilatatori

presori

Dobutamin

Milrinon/Amrinon

-dopamin

Isuprel

Digoxin

Kalcium

Ca senz.

epinephrin

-dopamin

neosynephrin

norepinephrin

-blokeri

Labetalol

Ca+2 bloker

ACE inhibitor

hydralazin

nitroglycerin

Upotreba inotropa & vazoaktivnih

lekova

• Syimpatički nervni sistem

β1

β2

ά1

β2

DA1-2

Vasopressin

ά1

β2

Vasopressin

PDE

Opet Ca !

Glavne klase adrenoceptora

• receptori

– 1

• Vaskularni glatki mišići

• Izazivaju vazokonstrikciju

– 2

• Locirani duž celog CNS, trombociti

• Uzrokuju sedaciju, analgeziju & agregaciju

trombocita

Glavne klase adrenoceptora

• receptori

– 1

• Vaskularni glatki mišići

• Izazivaju vazokonstrikciju

– 2

• Locirani duž celog CNS, trombociti

• Uzrokuju sedaciju, analgeziju & agregaciju

trombocita

Glavne klase adrenoceptora

• receptors

– 1

• U srcu

• Povećavaju kontraktilnost & Srčanu frekvencu

– 2

• Uglavnom u glatkim mišićima bronhija

• Bronhodilatacija

• U krvnim sudovima – Dilatacija koronarki

– Dilatacija arterija u skeletnim mišićima

Glavne klase adrenoceptora

• receptors

– 1

• U srcu

• Povećavaju kontraktilnost & Srčanu frekvencu

– 2

• Uglavnom u glatkim mišićima bronhija

• Bronhodilatacija

• U krvnim sudovima – Dilatacija koronarki

– Dilatacija arterija u skeletnim mišićima

Fiziologija Receptora

Receptor Lokacija Efekat

Alpha-1 Adrenergički Vaskularni zid Vazokonstrikcija

Srce

Povećanje dužine

kontrakcije bez povećanja

hronotropnog efekta

Beta Adrenergički Beta-1 Srce ↑Inotropno I hronotropno

Beta-2 Krvni sudovi Vazodilatacija

Dopaminergički Renalni Vazodilatacija

Splanhnički

(mesenterički)

Koronarni

Cerebralni

Podtip Vazokonstrikcija

Vazoaktivni Lekovi

Kateholamini

Vasopressin

Fosfodiesteraza inhibitori

Kalcium sensitizeri

Kateholamini sa inotropnim

dejstvom

• Epinephrin

• Norepinephrin

• Isoproterenol

• Dopamin

• Dobutamin

Kateholamini sa presornim

dejstvom

• Epinephrin

• Norepinephrin

• Isoproterenol

• Dopamin

• Dobutamin

• Phenylephrin

Klasifikacija

• Simpatomimetici

– Prirodni

– Sintetski

• Drugi inotropi

– cAMP zavisni

– cAMP nezavisni

• Drugi vazopresori

Simpatomimetici

• Prirodni

– Epinephrin

– Norepinephrin

– Dopamin

• Sintetski

– Dobutamin

– Dopexamin

– Phenylephrin

– Metaraminol

– Ephedrin

Simpatomimetici

• Prirodni

– Epinephrin

– Norepinephrin

– Dopamin

• Sintetski

– Dobutamin

– Dopexamin

– Phenylephrin

– Metaraminol

– Ephedrin

Receptorna aktivnost vazoaktivnih

lekova

Agens 1 2 1 2 Dopa

Dobutamin + + ++++ ++ 0

Dopamin ++/+++ ? ++++ ++ ++++

Epinephrine ++++ ++++ ++++ +++ 0

Norepinephrin +++ +++ +/++ 0 0

Phenylephrin ++/+++ + ? 0 0

Lek Alha-1 Beta-1 Beta-2 Dopaminergički

Predominantni Klinićki Efekti

Phenylephrin *** 0 0 0 SVR ↑ ↑, CO ↔/↑

Norepinephrin *** ** 0 0 SVR ↑ ↑, CO ↔/↑

(Adrenalin) Epinephrin *** *** ** 0

CO ↑ ↑, SVR ↓ (low dose) SVR/↑ (higher dose)

Dopamin (mcg/kg/min)

0.5 to 2 0 * 0 ** CO

5 to 10 * ** 0 ** CO ↑, SVR ↑

10 to 20 ** ** 0 ** SVR ↑ ↑

Dobutamin 0/* *** ** 0 CO ↑, SVR ↓

Isoproterenol 0 *** *** 0 CO ↑, SVR ↓

*** Veoma jak Efekat , ** Umeren Efekat, * Slab Efekat, 0 Bez Efekta.

Receptorna aktivnost vazoaktivnih lekova i klinički efekti

Epinephrin • Priprema telo za “fight or flight" odgovor.

• Stimuliše & receptore

– Predominantno efekti sa malim dozama i efekti sa velikim

dozama

– Potentna beta-1 receptorna aktivnost i umerena beta-2 i alfa-1

aktivnost

• Dejstva

• KVS: Povećava SF i snagu kontrakcije a time i cardiac output. SBP raste, ali pri malim dozama DBP može da se smanji usled vazodilatacije i povećanja protoka kroz skeletne mišiće (b2). Pri visokim dozama vazokonstriktorni efekti dolaze do izražaja (a1), sa hladnim i belim ekstrimitetima.

• RS: Relaksacija bronhijalnih glatkih mišića sa bronhodilatacijom (b2).

• Drugo: Mobiliše glukozu iz glikogena i podiže ŠUK.. Izaziva pupilatnu dilataciju (mydriasis).

Epinephrin

Klinička upotreba

• Najčešće se koristi u srčanom zastoju i anafilaksi, kao lek drugog reda u

septičkom šoku i tokom hipotenzije posle CABG.

– Cardiac arrest

– Anaphylaxia

– Low cardiac output Sy

– Obstrukcija gornjih disajnih puteva

– U kombinaciji sa lokalnim anesteticima

– Septički šok – često zahteva infuziju adrenalina (kada su dopamin i

dobutamin neefikasni)

• Dužina dejstva: kratka, nekoliko minuta posle IV bolusa.

• doze 1 - 10 g/min

• 0,025-0,5 g/Kg/min

• Sporedni efekti: Povećanje miokardne potrošnje kiseonika, Ventrikularne aritmije, hipertenzija. Pažljivo tokom halotanske anestezije zbog mogućih aritmija.

Norepinephrin

l U početku (pre nekoliko decenija) je više korišćen za lečenje

hipotenzivnih stanja pre razvoja sintetskih kateholamina dopamina &

dobutamina.

• Najčešće korišćeni vazopresor u JIL

• Veoma potentan

• Daje se kroz infuziju putem centralne vene

Norepinephrin

• Potentan 1 agens, nešto malo 1

– Potentan vazokonstriktor sa malim povećanjem cardiac outputa ((ima tendenciju da štedi mozak i srce)

• Refleksna bradicardia je odraz odgovora na povećanje MAP

– Blag hronotropni efekat obično izostaje i srčana frekvenca je nepromenjena ili je blago snižena.

• Dobar za SVR u šoku sa velikom vazodilatacijom (veliki minutni volumen).

• Upotreba

– Hipotenzija usled vazodilatacije

– Septični šok

• Najčešće se koristi posle neuspešnog oporavka hipotenzije sa dopaminom ili dopaminom/dobutaminom.

• Doze 1-12 mcg/min

• 0,05-1 mcg/Kg/min

Dopamin • Deluje na D, 1, 2 i 1 receptore.

• Efekat je dozno zavistan

– Direktno

• Male doze - 1

• Velike doze - 1

– Indirektno

• Stimuliše oslobađanje norepinephrina

• D1 receptori

– Vazodilatacija mezenteričke i renalne cirkulacije

Dopamin l Preporučen kao inicijalni lek za povećanje kontraktilnosti i SVR putem dejstva

na i receptore.

l Koristi se često za povećanje diureze preko efekata na D receptore u

bubrezima.

l Poboljšava protok u splanhničkoj cirkulaciji, diurezu i renalnu funkciju putem

dejstva na dopa receptore.

l

» 1-3 mcg/kg/min- dopa receptori

» 3-10 mcg/kg/min - receptori

» >10 mcg/kg/min - receptori

• Sporedni efekti

– Tahikardija i tahiaritmije

l Može povećati i Pcwp usled plućne arterijske vazokonstrikcije

– > 20 g/kg/min preći na norepinephrin

Dobutamin • Sintetski

• Više je inotrop koji izaziva vazodilataciju nego vazopresor.

• Prevashodno 1 (Većinom beta 1 efektima povećava frekvencu i kontrakciju miokarda)

• Malo dejstvo na 2

• Minimalnio dejstvo na 1 receptore.

Upotreba

– Povećava cardiac output i redukuje afterload ( 2 efekti na skeletne mišiće).

– Neto efekat je povećanje CO sa ili bez malog sniženja AT.

Indikacija:

– Low cardiac output stanja

– Kardiogeni šok

– Septički šok

• Doze- 1 - 20 mcg/kg/min. (Max 40 mcg/kg/min. )

• Sporedni efekti- tahiaritmija.

• Tolerancija posle 72h kod HSI

Dobutamin

vs

Dopamin

Phenylephrin • Jak, čist 1 agens.

• Vazokonstrikcija sa minimalnim srčane frekvence ili kontraktilnosti.

• Koristan u uslovima hipotenzije sa SVR < 700 dynes x sec/cm5

– Hiperdinamska sepsa, neurološki poremećaji, anestezijom indukovana hipotenzija.

• Ne štedi srce niti mozak.

– Phenylephrin, sam ili u kombinaciji sa dobutaminom ili dopaminom, CI,

MAP, SVI, DO2 i VO2. Laktati

40 -180 mcg/min

0,5 – 1 mcg/Kg/min

Drugi vazopresori

Ephedrin

• Oslobađa tkivne depoe epinefrina.

• Deluje duže (oko 5 min), manje potentan od epinefrina.

• Najčešće ga koriste anesteziolozi.

• 2,5 - 5 - 25 mg IV.

Drugi vazopresori

Drugi vazopresori

Vasopressin – Egzogena forma ADH

– Deluje na bubrege da retiniraju vodu & na periferne krvne sudove gde

izaziva intenzivnu vazokonstrikciju

– Pojačava senzitivnost na kateholamine

– V1 receptori

– U cardiac arrest-u

• Može koristiti u lečenju refrakternog septičkog šoka, naročito kao drugi presorni agens.

• Dodavanje vazopresina norepinefrinu je efikasnije u poboljšanju kasne faze vazodilatativnog šoknog stanja od samostalnog davanja norepinefrina.

• 0,1 – 0,5 miliJ/min

• Komplikacije: koronarna i mezenterična ishemija, hiponatremija, plućna vazokonstrikcija, nekroza kože usled periferne infuzije.

Inotropni lekovi

POZITIVO Kontraktilnost miokarda

Digoxin

Adrenalin i Noradrenalin

Dobutamin

Dopamin

Isoprenalin

NEGATIVNO

Kontraktilnost miokarda

Beta blokatori

Blokatori Ca kanala

Inotropi: rizici i benefiti

BENEFITI

• Poboljšavaju srčane performanse

• Pojačavaju kontraktilnost

• Povećavaju AT

RIZICI

• Povećavaju srčanu frekvencu uzrokujući dodatno slabljenje insuficijentne srčane pumpe

• Povećavaju miokardne kiseonične potrebe

• Potencijalno aritmogeni

• Mogu povećati ishemiju

INOTROPI ZA INFUZIONO DAVANJE

• Dole nabrojani inotropi se daju putem infuzije. Iako se nazivaju inotropi, neki od njih imaju i vazokonstriktorne odlike.

• Noradrenalin, Dopamin, Dobutamin, Isoprenalin

Isoprenalin • Deluje na 1 and 2 receptore

• Koristi se samo u situaciji hitnog zbrinjavanja kompletnog

srčanog bloka, Stokes Adams Sy, Cardiac arresta

• Jak vazodilatatorni efekat – može proizvesti neželjeni pad

pritiska

• Postepeno povećavati brzinu infuzije i pažljivo pratiti pojavu

neželjenih efekata

• Doziranje

– Bolus IV

• Inicijalno 0,02 – 0,06mg

• Zatim 0,01 – 0,2 mg

– IV infuzija

• 0,5 - 5 mcg/min

• 0-05 – 1 mcg/kg/min

Drugi inotropi

• cAMP zavisni

– Fosfodiesterazni inhibitori

– Glucagon

• cAMP nezavisni

– Digoxin

– Kalcium

– levosimendan

Fosfodiesterazni inhibitori

• Ne-selektivni

– Aminophyllin

• Selektivni

– Fosfodiesteraza 3

• Amrinon

• milrinon

Fosfodiesterazni inhibitori

G - Protein Adenyl cyclase

ATP cAMP

Povećava

srčanu

kontraktilnost

Adrenalin

AMP

PDE 3 X

Fosfodiesteraza Inhibitori

• Amrinon i Milrinon

• Neadrenergički lekovi sa inotropnim i vazodilatatornim dejstvom.

• Mali uticaj na srčanu frekvencu.

• Efekti su slični dobutaminu, ali sa manjom incidencom aritmija.

• Upotreba- HSI refrakternoj na medikamente, dilatativna kardiomiopatija.

• Vazodilatatorne osobine ograničavaju njihovu upotrebu kod hipotenzivnih pacijenata.

• Sporedni efekti- aritmogeneza, trombocitopenija

• Amrinon: Doza zasićenja: 0.75 -1.5 mg/kg 5 - 10 g/kg/min

• Milrinon: bolus - 50mcg/kg; infuzija: 0.375-0.5 mcg/kg/min.

Digoxin

NaK

ATPase

Na/Ca

X-ch

K

Na

Na

Ca

Inhibira

(usporava)

NA/K ATPazu

Redukovani Na

gradient

usporava

uklanjanje Ca

K

Na

Glikozidi

“Ne preporučuju se u ASI, naročito posle akutnog

infarkta miokarda. Indikovani su kod tahikardije koja

indukuje ASI (npr. atrialna fibrilacija)”

The Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology

Levosimendan

“indikovan je kod simptomatske low cardial output srčane

insuficijencije usled sistolne disfunkcije bez ozbiljne

hipotenzije”

(Class IIa)

The Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology

Vazodilatatori:

• Direktno relaksiraju glatke mišiće arteriola

• Rezultat: smanjenje sistemskog otpora, smanjuju afterload

usled periferne vazodilatacije

• Najčešća indikacija: lečenje hipertenzije

• Intravenski Nanitroprusid je rezervisan za hitna hipertenzivna

stanja

Nitroglycerin • Venodilatator u malim dozama (<40mcg/min)

• Arteriolarni dilatator u visokim dozama (>200 mcg/min).

• Brz početak, kratko dejstvo, tolerancija.

• Sporedni efekti – Inhibicija agregacije trombocita, IKP,

glavobolja.

• Direktni vazsodilatator, dilatacija vena > arterija

• Uglavnom redukuje preload; redukuje PVR

• Velike doze > 10 ug/kg/min izazivaju dilataciju arteriola

• Uklanjaju koronarni spazam, Povećavaju koronarni protok,

umanjuju ishemiju

• IV bolus: 50-100 ug

• Infuzija: 0.1 – 7 ug/kg/min

Nitroprussid

• Balansirani vazodilatator

• Brz početak, kratko vreme eliminacije

• Koristan u hipertenzivnim krizama (uopšte kod visokog pritiska), aortna disekcija

• Akumulira se kod renalne i jetrene disfunkcije.

• Toksičnost= CNS (smanjenje CO, laktična acidoza, epi napad).

• Doze- 0.2- 10 mcg/kg/min

• Sporedni efekti - IKP

Principi upotrebe vazoaktivnih

lekova

• Pri korišćenju vazopresora i inotropa se rukovodimo sa tri

glavna prtincipa:

– Jedan lek, mnogi receptori

– Dozno zavistan odgovor

– Direktni efekti i refleksna dejstva

Principi upotrebe vazoaktivnih

lekova

• Hipotenzija nastaje usled: – Hipovolemije

– Insuficijencije pumpe

– Patološke distribucije krvotoka

• Vazopresori su indikovani kod: – Smanjenja >30 mmHg od bazalnog SAP ili

– MAP <60 mmHg i

– Znaka organske disfunkcije usled hipoperfuzije

• Hipovolemija se mora korigovati prva

Nadoknada volumena

• Nadoknada vaskularnog volumena, kada vreme dozvoljava, je krucijalna pre uključivanja vazopresora.

– Vazopresori će biti neefikasni ili samo parcijalno efikasni u uslovima hipovolemije.

• Štedljivo sa tečnostima kod pacijenata sa značajnim plućnim edem, ARDSom ili HSI.

Izbor i Titracija

• Izbor inicijalnog agensa zavisi od etiologije poremećaja.

• Doza se titrira do postizanja efektivnog pritiska ili dobre

perfuzije organa.

• Ako su maksimalne doze prvog agensa neefikasne, dodaje se

drugi.

Dinamika adrenoceptora

• Desenztizacija / nishodna-regulacija

– Hronična srčana insuficijencija

– Prolongirana upotreba inotropa / vazopresora

– Sepsa / acidoza

Tahifilaksa

• Odgovor na dati agens se smanjuje vremenom usled

tahifilakse.

• Doza se mora konstantno titrirati da bi se efekat održavao

usled ovog fenomena, kao i usled promena kliničke situacije.

Uticaj na subkutano date lekove

• Bioraspoloživost subkutanog heparina ili insulina se umanjuje

tokom davanja vazokonstriktora usled vazokonstrikcije.

Komplikacije

Hipoperfuzija

• Obično se dešava usled neadekvatnog CO ili nedovoljne nadoknade tečnosti.

• Tamne promene na koži vrhova prstiju ruku i nogu, renalna insuficijencija i oligurija, a i moguća ishemija ekstremiteta.

• Povećan rizik od gastritisa, oštećenja jetre, intestinalne ishemije, translokacije crevne flore sa posledičnom bakterijemijom.

Komplikacije

Aritmije

• Stimulacija beta-1 receptora.

• Povećan rizik od sinusne tahikardije, atrijalne fibrilacije,

ventrikularnih tahiaritmija.

• Ograničiti maksimalnu dozi i eventualno promeniti lek u neki

sa manje izraženim beta-1 efektima.

Komplikacije

Ishemija miokarda

• Stimulacija Beta receptora povećava kiseoničnu potrošnju u

miokardu.

• Preterana tahikardija je nepoželjna usled oštećenja

dijastolnog punjenja koronarnih arterija.

Komplikacije

Lokalni efekti

• Periferna ekstravazacija vazopresora dovodi do jake lokalne vazokonstrikcije sa posledičnom nekrozom kože.

• Vazopresori se moraju davati kroz centralnu vensku liniju.

• Lokalni problemi se leče sa fentolaminom (5 – 10mg) sub-Q.

Komplikacije

Hiperglikemija

• Usled inhibicije sekrecije insulina.

• Magnituda hiperglikemije je uobičajeno mala.

• Jača je sa Norepinefrinom u Epinefrinom u odnosu na

Dopamin.

Interakcije sa lekovima/

Kontraindikacije

• Feohromocitom – rizik od prekomerne stimulacije

autonomnog nervnog sistema.

• Pacijenti na Th sa monoaminooksidaza inhibitorima su

izuzetno osetljivi na dejstvo vazopresora izahtevaju manje

doze.

Klinička Aplikacija

Lek prvog reda Lek drugog reda

Septički Šok Norepinephrin Vasopressin

Phenylephrin Epinephrin

Srčana

Insuficijencija Dopamin Milrinon

Dobutamin

Kardiogeni Šok Dobutamine Norepinephrin

Dopamin

Anafilaktički Šok Epinephrin Vasopressin

Neurogeni Šok Phenylephrine

Hipotenzija Anestezijom-

indukovano Phenylephrine

Posle CABG Epinephrin

Uptereba u septičnom šoku

• Pacijenti sa hiperdinamskim septičnim šokom (hipotenzija, nizak SVR, i visok CI) često imaju tople ekstremitete usled neadekvatne hiperperfuzije kože i mekih tkiva.

– Norepinephrin i phenylephrin su potentniji od drugih u hiperdinamskoj sepsi.

• Pacijenti sa hipodinamskim septičkim šokom (hipotenzija, nizak SVR, i nizak CI) imaju hipoperfuziju ekstremiteta.

– Dopamin je pogodniji od drugih vazopresora u hipodinamskom septičkom šoku.

Klinički scenario I

72 g. Stara žena sa DM tip II, hipertenzijom i koronarnom

arterijskom bolešću je prebačena sa odeljenja u JIL sa

poremećenim mentalnim stanjem. Na prijemu njeni vitalni

parametri su: Temp 38,3 C, AT 70/40, Sf 140, RR 20, Sat

95%. Laboratorija: WBC 21, Laktati 3,4, pozitivna urinokultura.

Posle adekvatne nadoknade tečnosti pt je i dalje hipotenzivna:

AP 60-70/30-40 i tahikardna Sf 130. Lek prvog izbora u takvoj

situaciji je...?

A. Epinephrin

B. Dobutamin

C. Norepinephrin

D. Dopamin

Klinički scenario I

72 g. Stara žena sa DM tip II, hipertenzijom i koronarnom

arterijskom bolešću je prebačena sa odeljenja u JIL sa

poremećenim mentalnim stanjem. Na prijemu njeni vitalni

parametri su: Temp 38,3 C, AT 70/40, Sf 140, RR 20, Sat

95%. Laboratorija: WBC 21, Laktati 3,4, pozitivna urinokultura.

Posle adekvatne nadoknade tečnosti pt je i dalje hipotenzivna:

AP 60-70/30-40 i tahikardna Sf 130. Lek prvog izbora u takvoj

situaciji je...?

A. Epinephrin

B. Dobutamin

C. Norepinephrin

D. Dopamin

Klinički scenario II

64 čovek sa odmaklom koronarnom arterijskom bolešću, preležanim infarktom posle koga je ugradjen stent (2004g), ishemičnom kardiomiopatijom (EF 20-25%) dolazi na hitan prijem. Anamneza: poslednjih nedelju dana ima progresivno pogoršanje sa otežanim disanjem, ortopnejom i bilateralnim edemima na potkolenicama. Pre 10 dana je prestao da uzima svoje lekove.

Na prijemu: Temp 37 C, AT 75/48, Sf 75, RR 25, O2 Sat 91%. Ro grudnog koša ukazuje na vaskularnu kongestiju i bilateralne pleuralne efuzije. EHO srca: značajno smanjenje EF

Koji lek je prvi izbor u konkretnoj situaciji?

A. Epinephrin

B. Dobutamin

C. Norepinephrin

D. Dopamin

Klinički scenario II

64 čovek sa odmaklom koronarnom arterijskom bolešću, preležanim infarktom posle koga je ugradjen stent (2004g), ishemičnom kardiomiopatijom (EF 20-25%) dolazi na hitan prijem. Anamneza: poslednjih nedelju dana ima progresivno pogoršanje sa otežanim disanjem, ortopnejom i bilateralnim edemima na potkolenicama. Pre 10 dana je prestao da uzima svoje lekove.

Na prijemu: Temp 37 C, AT 75/48, Sf 75, RR 25, O2 Sat 91%. Ro grudnog koša ukazuje na vaskularnu kongestiju i bilateralne pleuralne efuzije. EHO srca: značajno smanjenje EF

Koji lek je prvi izbor u konkretnoj situaciji?

A. Epinephrin

B. Dobutamin

C. Norepinephrin

D. Dopamin

Klinički scenario III

56 g. Star gojazan čovek sa anamnezom bolova u grudnom košu, HOPB i OSA Sy je inicijalno primljen na odelenje zbog akutne egzacerbacije HOPB usled vanbolnički stečene pneumonije.

Usled razvoja akutne respiratorne insuficijencije se prebacuje u JIL.

Posle davanja propofola i succinilcholina je hitno intubiran. Vitalni parametri posle intubacije: temp 37,2 C, AT 74/48, Sf 74.

Koji lek je prva linija izbora?

A. Phenylephrin

B. Dobutamin

C. Norepinephrin

D. Dopamin

Klinički scenario III

56 g. Star gojazan čovek sa anamnezom bolova u grudnom košu, HOPB i OSA Sy je inicijalno primljen na odelenje zbog akutne egzacerbacije HOPB usled vanbolnički stečene pneumonije.

Usled razvoja akutne respiratorne insuficijencije se prebacuje u JIL.

Posle davanja propofola i succinilcholina je hitno intubiran. Vitalni parametri posle intubacije: temp 37,2 C, AT 74/48, Sf 74.

Koji lek je prva linija izbora?

A. Phenylephrin

B. Dobutamin

C. Norepinephrin

D. Dopamin