Cedera kepala dan spinalSetiap korban trauma dengan gangguan kesadaran harus dianggap memiliki cedera otak. Tingkat kesadaran dinilai dengan evaluasi Glasgow Coma Scale.Cedera umum yang memerlukan intervensi bedah segera meliputi hematoma epidural, subdural hematoma akut, dan beberapa cedera otak dan patah tulang tengkorak yang menekan. Luka lain yang dapat dikelola secara konservatif termasuk patah tulang tengkorak basilar dan hematoma intraserebral. Fraktur tengkorak basilar sering dikaitkan dengan memar di kelopak mata ("mata rakun), atau di mastoid (tanda Battle), dan cairan serebrospinal (CSF) kebocoran dari telinga atau hidung (CSF rhinorrhea). Tanda-tanda lain dari kerusakan otak termasuk gelisah, kejang, dan disfungsi saraf kranial (misalnya, pupil nonreaktif). Trias klasik Chusing (hipertensi, bradikardi, dan gangguan pernapasan) adalah tanda akhir dan tidak dapat diandalkan yang biasanya hanya mendahului herniasi otak (Bab 25). Hipotensi jarang karena cedera kepala saja. Pasien yang diduga trauma kepala tidak boleh menerima premedikasi yang akan mengubah status mental (misalnya, obat penenang, analgesik) atau pemeriksaan neurologis (misalnya, antikolinergik yang disebabkan dilatasi pupil).Cedera otak sering disertai dengan peningkatan tekanan intrakranial dari pendarahan otak atau edema. Hipertensi intrakranial dikendalikan oleh kombinasi restriksi cairan (kecuali dengan adanya syok hipovolemik), diuretik (misalnya, manitol, 0,5 g / kg), barbiturat, dan hipokapnia disengaja (PaCO dari 28-32 mm Hg). Dua yang terakhir membutuhkan intubasi endotrakeal, yang juga melindungi terhadap aspirasi yang disebabkan oleh refleks jalan napas berubah. Hipertensi atau takikardia saat intubasi dapat dilemahkan dengan lidokain intravena atau fentanyl. Intubasi yang terjaga menyebabkan peningkatan tajam dalam tekanan intrakranial. Rongga hidung dari tabung endotrakeal atau tabung nasogastrik pada pasien dengan patah tulang tengkorak basal berisiko perforasi cribriform plat dan infeksi CSF. Sebuah elevasi sedikit kepala akan meningkatkan drainase vena dan menurunkan tekanan intrakranial. Peran kortikosteroid pada cedera kepala adalah kontroversial; kebanyakan studi telah menunjukkan efek buruk atau tidak bermanfaat. Agen anestesi yang meningkatkan tekanan intrakranial harus dihindari (misalnya, ketamin). Hiperglikemia juga harus dihindari dan diobati dengan insulin jika ada. Hipotermia ringan mungkin terbukti bermanfaat pada pasien dengan cedera kepala karena nilainya terbukti dalam mencegah cedera yang disebakan oleh iskemia.Karena autoregulasi aliran darah otak biasanya terganggu pada daerah cedera otak, hipertensi arteri bisa memperburuk edema serebral dan meningkatkan tekanan intrakranial. Selain itu, episode hipotensi arteri akan menyebabkan iskemia serebral regional. Secara umum, tekanan perfusi serebral (perbedaan antara tekanan arteri rata-rata pada tingkat otak dan tekanan vena sentral yang lebih besar atau tekanan intrakranial) harus dipertahankan di atas 60 mm Hg.Pasien dengan cedera kepala berat lebih rentan terhadap arteri hipoksemia dari shunting paru dan ventilasi / perfusi yang tidak sebanding. Perubahan ini mungkin karena aspirasi, atelektasis, atau efek saraf langsung pada pembuluh darah paru. Hipertensi intrakranial dapat mempengaruhi pasien untuk edema paru karena peningkatan aliran simpatis.Tingkat kerusakan fisiologis setelah cedera tulang belakang sebanding dengan tingkat lesi. Perawatang yang sangat hati-hati harus diambil untuk mencegah cedera lebih lanjut selama transportasi dan intubasi. Lesi tulang belakang leher mungkin melibatkan saraf frenikus (C3-C5) dan menyebabkan apnea. Hilangnya fungsi interkosta membatasi cadangan paru dan kemampuan untuk batuk. Cedera dada yang tinggi akan menghilangkan persarafan simpatis jantung (T1-T4), yang menyebabkan bradikardia. Cedera akuttulang belakang yang tinggi dapat menyebabkan spinal shock, suatu kondisi yang ditandai oleh hilangnya tonus simpatis pada kapasitansi dan resistansi pembuluh darah di bawah tingkat lesi, sehingga hipotensi, bradikardia, arefleksia, dan atonia gastrointestinal. Bahkan distensi vena di kaki adalah tanda cedera tulang belakang. Hipotensi pada pasien ini memerlukan terapi cairan secara agresif dengan kemungkinan edema paru setelah fase akut telah teratasi. Succinylcholine dilaporkan aman selama 48 jam pertama setelah cedera, tetapi berhubungan dengan hiperkalemia yang mengancam jiwa sesudahnya. Dosis tinggi terapi kortikosteroid jangka pendek dengan methylprednisolone (30 mg / kg diikuti dengan 5,4 mg / kg / jam selama 23 jam) meningkatkan hasil neurologis pasien dengan trauma spinal. Hyperreflexia otonom dikaitkan dengan lesi di atas T5 tetapi tidak masalah selama manajemen akut.Trauma dadaTrauma dada bisa sangat membahayakan fungsi jantung atau paru-paru, yang menyebabkan syok kardiogenik atau hipoksia. Sebuah pneumotoraks sederhana adalah akumulasi udara antara parietal dan pleura visceral. Kolaps ipsilateral jaringan paru-paru menyebabkan kelainan berat ventilasi / perfusi dan hipoksia. Dinding dada atas adalah hyperresonant untuk perkusi, suara nafas menurun atau tidak ada, dan chest film menegaskan kolaps paru. Nitrous oxide akan memperluas pneumotoraks dan merupakan kontraindikasi pada pasien ini. Perawatan termasuk penempatan tabung di ruang intercostal keempat atau kelima, anterior ke linea midaxillaris. Sebuah kebocoran udara yang mengikuti penempatan tabung mungkin menunjukkan cedera pada bronkus mayor.Sebuah tension pneumotoraks berkembang dari udara yang masuk ke ruang pleura melalui katup satu arah di dinding paru-paru atau dada. Dalam kedua kasus, udara dipaksa masuk ke dalam rongga dada dengan inspirasi tetapi tidak dapat keluar selama ekspirasi. Akibatnya, paru-paru ipsilateral benar-benar kolaps dan mediastinum dan trakea bergeser ke sisi kontralateral. Sebuah pneumotoraks sederhana terjadiketika ventilasi tekanan positif yang dimulai. Aliran balik vena dan perluasan paru kontralateral terganggu. Tanda-tanda klinis termasuk tidak adanya ipsilateral suara napas dan hyperresonance untuk perkusi, pergeseran trakea kontralateral, dan vena leher distensi. Penyisipan dari 14-gauge over-the-needle catheter (panjang 3-6 cm) ke dalam ruang interkostal kedua di linea akan mengkonversi tension pneumothorax ke pneumotoraks terbuka. Pengobatan definitif meliputi penempatan tabung dada seperti dijelaskan di atas.Beberapa patah tulang rusuk dapat mengganggu integritas fungsi dada, sehingga flail chest. Hipoksia sering memburuk pada pasien dengan kontusio paru atau hemothorax. Kontusio paru berakibat pada memburuknya gagal napas dari waktu ke waktu. Hemothorax dibedakan dari pneumotoraks oleh dullnes pada perkusi atas bidang paru saat diam. Hemomediastinum, seperti hemothorax, juga dapat menyebabkan syok hemoragik. Hemoptisis masif mungkin membutuhkan isolasi paru dengan tabung double-lumen (DLT) untuk mencegah darah memasuki paru-paru yang sehat. Penggunaan endotrakeal tube tunggal lumen dengan blocker bronkial mungkin lebih aman bila laringoskopi sulit atau terdapat masalah yang dihadapi dengan DLT. Cedera bronkial mayor juga membutuhkan separasi paru-paru dan ventilasi dari sisi yang tidak terpengaruh saja. ventilasi frekuensi tinggi bergantian dapat digunakan untuk ventilasi pada tekanan saluran napas bagian bawah dan membantu meminimalkan kebocoran udara bronkus bila kebocoran bronkus bilateral atau pemisahan paru tidak mungkin. Kebocoran udara dari bronki yang mengalami trauma dapat membuka sebuah vena pulmonary terbuka dan emboli udara sistemik. Sumber kebocoran harus segera diidentifikasi dan dikendalikan. Kebanyakan ruptur bronkial terjadi dalam 2,5 cm dari karina.Tamponade jantung adalah cedera dada yang mengancam jiwa yang harus diakui awal. Ketika scan cepat atau bed side echocardiography tidak tersedia, kehadiran trias Beck (vena leher distensi, hipotensi, dan nada jantung teredam), pulsus paradoksus (a> 10 mm penurunan Hg tekanan darah selama inspirasi spontan), dan indeks tinggi kecurigaan akan membantu membuat diagnosis. Pericardiocentesis memberikan bantuan sementara. Hal ini dilakukan dengan mengarahkan 16-gauge kateter ke ujung skapula kiri pada sudut 45 , melalui bantuan ekokardiografi transthoracic atau elektrokardiogram. Perubahan elektrokardiografi selama pericardiocentesis menunjukkan terlalu dalam jarum ke dalam miokardium. Pengobatan definitif tamponade perikardial membutuhkan torakotomi. Manajemen anestesi pasien ini harus memaksimalkan inotropisme jantung, chronotropism, dan preload. Untuk alasan ini, ketamin merupakan agen induksi dipilih. Menembus luka pada jantung atau pembuluh darah besar membutuhkan eksplorasi segera tanpa penundaan. Manipulasi berulang jantung sering menyebabkan episode intermiten bradikardia dan hipotensi berat.kontusio miokard biasanya didiagnosis oleh perubahan elektrokardiografi konsisten dengan iskemia (ST elevasi -segment), peningkatan enzim jantung (creatine kinase MB atau kadar troponin), atau ekokardiogram normal. Kelainan gerakan dinding dapat diamati dengan echocardiography transthoracic. Pasien yang beresiko untuk disritmia, seperti heart block dan fibrilasi ventrikel. Operasi elektif harus ditunda sampai semua tanda-tanda cedera jantung ditangani.Luka lain mungkin mengikuti trauma dada termasuk transeksi aorta atau diseksi aorta, avulsi dari arteri subklavia kiri, gangguan katup aorta atau mitral, trauma herniasi diafragma, dan ruptur esofagus. Transeksi aorta biasanya terjadi hanya pada distal arteri subklavia kiri yang mengikuti cedera parah; hal klasik memperlihatkan mediastinum melebar dalam rontgen dada dan mungkin terkait dengan fraktur iga pertama.Sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS) biasanya menghambat komplikasi trauma paru yang memiliki beberapa penyebab: sepsis, luka dada langsung, aspirasi, cedera kepala, emboli lemak, transfusi masif, dan toksisitas oksigen. Jelas, pasien trauma sering beresiko untuk beberapa faktor ini. Bahkan dengan kemajuan teknologi, angka kematian ARDS mendekati 50%. Dalam beberapa kasus, ARDS menjadi hal awal yang terlihat di ruang operasi. Demikian pula, pneumonia aspirasi, mengikuti aspirasi sebelum intubasi, mungkin pertama terlihat di ruang operasi dan bisa membingungkan dengan ARDS. Ventilator mekanik pada mesin anestesi sering tidak mampu mempertahankan arus yang memadai pada pasien yang memiliki compliance paru yang buruk, penggunaan unit perawatan intensif ventilator mampu mempertahankan aliran gas yang memadai pada tekanan udara yang tinggi mungkin diperlukan.Trauma abdomenPasien yang termasuk dalam trauma mayor harus dipertimbangkan memiliki cedera perut sampai terbukti sebaliknya. Sampai dengan 20% dari pasien dengan cedera intra abdomen tidak memiliki rasa sakit atau tanda-tanda iritasi peritoneum (otot menjaga kelembutan perkusi, atau ileus) pada pemeriksaan pertama. Jumlah kuantitas darah (hemoperitoneum akut) dapat hadir dalam perut (misalnya, cedera hati atau limpa) dengan tanda-tanda minimal. Trauma abdomen biasanya dibagi menjadi penetrasi (misalnya, tembakan atau menusuk) dan nonpenetrasi (cedera misalnya, perlambatan, menghancurkan, atau kompresi).Cedera penetrasi perut biasanya jelas dengan tanda masuk di dada perut atau lebih rendah. Organ yang paling sering cedera adalah hati. Pasien cenderung jatuh ke dalam tiga kelompok: (1) nadi lemah, (2) hemodinamik tidak stabil, dan (3) stabil. Pasien nadi lemah dan hemodinamik tidak stabil (orang-orang yang gagal untuk mempertahankan tekanan darah sistolik 80-90 mm Hg dengan 1-2 L resusitasi cairan harus segera untuk dilakukan laparotomi segera. Mereka biasanya memiliki cedera vaskuler besar atau cedera organ padat. Pasien stabil dengan tanda-tanda klinis peritonitis atau eviserasi juga harus menjalani laparotomi sesegera mungkin, Sebaliknya, pasien hemodinamik stabil dengan luka tembus yang tidak memiliki peritonitis klinis memerlukan evaluasi segera untuk menghindari laparotomi yang tidak perlu. tanda-tanda cedera intraabdomen yang signifikan mungkin termasuk udara bebas di bawah diafragma pada dada X-ray, darah dari tabung nasogastrik, hematuria, dan darah rektal. evaluasi lebih lanjut hemodinamik pasien stabil mungkin termasuk pemeriksaan fisik, eksplorasi luka lokal, diagnostik lavage peritoneal (DPL), scan cepat, CT scan, atau laparoskopi diagnostik. penggunaan scan cepat dan CT scan telah mengurangi kebutuhan untuk DPL.Trauma tumpul abdomen adalah penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada trauma, dan penyebab utama cedera intra abdomen. Ruptur limpa yang paling umum ditemui. Hasil Scan cepat yang positif merupakan indikasi untuk dilakukan operasi segera. Jika hasil scan cepat negatif atau tidak jelas pada pasien yang tidak stabil, terutama tanpa tanda-tanda peritoneal, pencarian diindikasikan untuk mencari penyebab lain kehilangan darah atau penyebab non hemoragik. Manajemen pasien dengan hemodinamik stabil dengan trauma tumpul abdomen didasarkan pada scan cepat. Jika hasil scan positif, keputusan untuk melanjutkan ke laparoskopi atau laparotomi biasanya didasarkan pada CT scan perut. Jika hasil scan negatif, dilanjutkan observasi dengan pemeriksaan serial dan ulangi scan biasanya diindikasikan.Hipertensi yang cukup bermakana dapat ditemukan pada pembedahan perut sebagai efek tamponade dari ekstravasasi darah (dan distensi usus). Saat memungkinkan, persiapan cairan segera dan resusitasi dengan perangkat infus secara cepat harus diselesaikan sebelum laparotomi. Nitrous oxide dihindari untuk mencegah memburuknya distensi usus. Sebuah tabung nasogastrik akan membantu mencegah pelebaran lambung tetapi harus ditempatkan secara oral jika diduga adanya fraktur cribriform, kemungkinan dibutuhkannya transfusi darah masif harus diantisipasi, terutama ketika trauma abdomen berhubungan dengan pembuluh darah, hati, limpa, atau cedera ginjal, patah tulang panggul, atau perdarahan retroperitoneal. Transfusi yang diinduksi hiperkalemia yang sam berbahanya seperti exsanguination dan harus diperlakukan secara agresif dan hati-hati.Perdarahan perut yang masif mungkin memerlukan pembatasan daerah perdarahan dan / atau dengan menjepit aorta abdominal sampai letak perdarahan diidentifikasi dan resusitasi dapat dilakukan untuk menghentikan kehilangan darah. Penjepitan aorta yang cukup lama menyebabkan iskemik, sindrom kompartemen pada hati, ginjal, pencernaan, ekstremitas bawah dan yang terakhir dapat menyebabkan rhabdomyolysis dan gagal ginjal akut. Penggunaan manitol infus dan loop diuretik, resusitasi cairan dapat mencegah gagal ginjal namun dalam hal ini dikatakan masih kontroversial.Ttransfusi secara cepat, juga dengan kontrol perdarahan, dan mempersingkat waktu klem memungkinkan berkurangnya insiden komplikasi tersebut.Edema usus yang progresif yang berasal dari cedera dan cairan resusitasi dapat menjadi penghalang pada saat akan dilakukan penutupan pada perut. Penutupan peru yang terlalu ketat dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraabdominal, mengakibatkan sindrom kompartemen abdominal yang akhirnya dapat menyebabkan iskemia pada ginjal dan splanchnic. Oksigenasi dan ventilasi seringkali dilakukan , walaupun bahkan dengan kelumpuhan otot . Oliguria dan kegagalan ginjal. Dalam kasus tersebut, perut harus dibiarkan dalam keadaan terbuka (tapi tetap steril) selama 48-72 jam sampai edema berkurang dan penutupan sekunder dapat dilakukan.Trauma ekstremitasCedera ekstremitas dapat terjadi karena cedera vaskular dan komplikasi oleh infeksi sekunder. Cedera pembuluh darah dapat menyebabkan perdarahan masif dan membahayakan ekstremitas. Misalnya, patah tulang femur dapat terjadi kehilangan darah sebanyak 2-3 unit, dan tertutup patah tulang panggul dapat menyebabkan lebih banyak kehilangan darah yang mengakibatkan syok hipovolemik. Keterlambatan pengobatan atau posisi yang tidak tepat dapat memperburuk dislokasi dan menekan neurovaskular. Emboli lemak pada fraktur panggul dan panjang tulang dapat menyebabkan insufisiensi paru, disritmia, petechiae kulit, dan penurunan mental dalam waktu 1-3 hari setelah terjadi traumatis. Diagnosis laboratorium emboli lemak tergantung pada peningkatan lipase serum, lemak dalam urin, dan trombositopenia.