糖尿病與認知症

馬偕紀念醫院神經科；馬偕醫學院醫學系陳培豪M.D.;Ph.D.2018年12月8日

大綱

• 認識失智症• 失智症的預防• 失智症與糖尿病的關聯性• 失智症早期發現• 失智症的治療• 糖尿病失智患者的治療策略

糖尿病現況

• 全世界有高達4億2千5百萬人罹患糖尿病，成人每11人就有⼀位是糖尿病。

• 台灣20歲以上的糖尿病患約有195.8萬人，盛行率10.26%。• 台灣2016年糖尿病位居十大死因第五名，共9960人，平均

每⼩時就奪⾛⼀人性命。• 盛行率最高，上升幅度最快的是65歲以上老年人口。• 台灣糖尿病盛行率的成⻑速度比⽇本、新加坡和香港快；並

預估在二○二五年將成為東亞第三高，僅次於中國與韓國。http://www.diabetesatlas.org/across-the-globe.html

失智症現況

• 全球 有4750 萬人受失智症所苦 ，2017年將新增1千萬名失 智症案例 ，平均每3秒就有⼀人罹 患失 智症。

• ⺠國106年底台灣失智症 達27萬人，每年增加⼀ 萬失智人口。

• 80歲以上⻑者五分之 ⼀有 失智 症，90歲以上三分 之⼀ 有失智症

• 5% 的人屬於65歲之前發病的早發性失智症，推估 台灣 約1.2萬人。

• 65歲以上⻑者，四分之⼀有認 知功 能障礙

• 先進國家失智症確診率 約五 成， 中低 收入 國家 僅有⼀成的確診率。

失智症的三大症狀群A, B, C

Behavior(行為)

Cognition(認知)

例如： 冷漠、性格改

變、暴躁易怒、憂鬱、

焦慮、妄想、幻想、

漫遊、飲食改變、病

態收集、不恰當的行

為等精神行為病徵…...

例如：複雜注意力、執行功能、學習和記憶、語言、知覺-動作、或社交認知的認知力表現降低

例如：吃飯、穿衣服、洗澡、 刷牙、

購物、外出活動、食物烹調、家務、

使用電話、服用藥物、處理財務 …

Activities of daily living

(日常生活 能力)

輕度認知障礙(簡稱MCI)

• 客觀性的認知功能 障礙• 認知功能較同年齡 同教育層者差• ⼀般知能及⽇常⽣活功能正常• 尚未達到失智症的 程度

• 依據失憶型 MCI 的研究結果，每年約有 12～15%個案演變成失智症；追蹤 6年後，大約 80% 個案成為失智症。

• 有 20% 個案會停留在 MCI 甚至回復正常。• 失憶型 MCI 是罹患失智症的高危險群，大約為⼀般人的 10 倍。

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失智症該看神經內科還是精神科？

• 神經內科醫師能憑藉影像、基因學等診斷工具將病因做更細緻的區分，並能注意到罕見疾病引發的失智症狀

• 精神科醫師對於抗精神病與睡眠藥物的運用更細緻，有更多餘裕進行談話並研擬照顧策略，能更有助患者行為精神症狀與家屬照顧負擔的緩解。

• 在⼀般人認知中，失智症是神經功能疾病⽽非「精神異常」，因此通常不願到精神科門診就診，除非出現嚴重行為精神症狀才會主動到精神科就醫，此時患者的失智程度多半已到了中晚期。

• 在神經內科，有⼀群主動求診的病人，多被診斷為輕度認知障礙，但⼀年後進展成失智症的比率並不高，可能是因親人有失智症診斷⽽衍⽣焦慮、危機意識。

失智症的病因• 退化性

• 阿茲海默氏症 : 又稱為老人失智症(60%)。• 路易體失智症: Dementia with Lewy bodies (DLB) (10%)• 額顳型失智症: Frontotemporal dementia (FTD)• 帕金森合併失智症。

• 血管性 (10-15%)：腦中風、腦血管病變所引起之失智症。• 停滯型 (5-10%)

• 頭部外傷• 缺氧性腦病變

• 可逆型 (5%)• 其他腦部疾病： 腦瘤、硬腦膜下出血、常壓性水腦症、慢性腦膜腦炎、神經性梅毒、

愛滋病等。• ⼀些全⾝性疾病：血糖、電解質、腎上腺⽪質素不⾜、甲狀腺功能不⾜、藥物作用、

維他命B9(葉酸)缺乏、維他命B12缺乏症等。

阿茲海默症

• 以持續且漸進式的記憶力喪失為主要表現。• 由於常發⽣於老年，常被誤以為是初期老化的現象。• 早期隨著疾病的進展，病人開始出現其他的症狀，例如

語言功能減退，表達事情時會有詞不達意的狀況；方向感也會減弱，因而可能會有走失的意外；另外在複雜事情的執行與判斷事情的能力上也會受到影響。

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血管性失智症

• 中風病人若存活下來，每年約有5%病人會有失智症狀，追蹤五年，得失智症之機會約25%

• 臨床症狀則依其腦血管病變⽽定，認知功能症狀常見為反應速度遲緩、複雜注意力與執行功能障礙

• ⼀般呈階梯式退化的現象

• 早期常出現泌尿症狀、步態不穩、個性改變與情緒失控症狀

• 失智與腦血管病相關• 失智症狀由腦血管病引起、發⽣於腦血管病後⼀段時間內、且持續⾜夠的時間

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M. Baumgart et al. / Alzheimer’s & Dementia 11 (2015) 718-726

失智症

增加風險

降低風險

頭部外傷

中年肥胖

中年高血壓 抽菸 糖尿病

憂鬱症病史

睡眠障礙 高血脂

高教育程度

運動 地中海飲食

認知訓練

適量飲酒

社交參與

高證據 力 中證據 力 低證據 力 不確定

8大生活習慣的改變，將會降低35%的失智症風險

2017年的國際阿茲海默失智症大會 13

高膽固醇血症與失智症

• Apo-E 基因型不僅與阿茲海默症相關，同時與血液膽固醇、低密度脂蛋白濃度、動脈粥狀硬化與心血管疾病有關。

• 2015年⼀個國外研究以10,000 人、年齡介於40~45歲的高膽固醇血症（膽固醇>240 mg/dL）為受試者的研究發現，其40年後罹患阿茲海默症的風險高出66%。⽽膽固醇指數在200～239 mg∕dl之間的較低者，老年時得失智症的風險比膽固醇指數更低者高出52％。

• 2013年台灣的研究也發現，絕大多數statins降血脂藥，⻑期服用可降低失智症發⽣風險。其中，降血脂效果較佳者，失智風險甚至可降低達2/3。

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憂鬱 (Depression)• 假性失智症（ pseudo-dementia）

• 老年憂鬱症的患者有較多的⾝體症狀，可能有注意力不集中、睡眠品質不好、記性衰退、判斷力變差，⽽與MCI症狀相似

• 憂鬱症導致短暫認知功能退化，在憂鬱症改善後，認知功能也隨之改善• 老人憂鬱症經過五年的⻑期追蹤，相較於未有老人憂鬱症的⻑輩，會有近2

倍的風險罹患失智症 (危險因子)• 憂鬱症狀出現時，病患可能正處於MCI狀態，之後變成失智症(前驅症狀)• 診斷失智症之後所發⽣的憂鬱症(伴隨症狀)• 失智併發憂鬱的患者，功能退化會更嚴重，疾病預後也較差(惡化因子)• 優先治療

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口腔衛生與失智症

• 患有失智症的⻑者比未患有失智症⻑者口腔健康較差• 不良的口腔清潔習慣會有較高的風險罹患失智症• 在已患有失智症的患者⾝上，若不能維持良好的口腔清潔，失智

症惡化的速度也會增快六倍• 女性如果沒有每天刷牙，得到失智症的風險約增加65%，男性如

果沒有每天刷牙，罹患失智症的機率也會上升約22%• 臺北市立聯合醫院與陽明大學團隊於2017年發表的大型回溯性世

代研究，患有嚴重牙周病的患者或是從未接受過牙周病治療的人，有較高的風險罹患失智症

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• 飲食中補充葉酸與B12與部分記憶力測驗的改善有關，但是臨床意義未確認。

• 中等強度證據顯示維⽣素E對認知功能沒有益處。• ω3脂肪酸、大豆、銀杏、B群、β胡蘿蔔素、維

⽣素C、維⽣素D加鈣或多種維⽣素補充沒有證據顯示對減緩認知功能惡化有幫助。

Ann Intern Med. 2018 Jan 2;168(1):52-62 17

芬蘭老年醫學介入研究：MCI預防研究(FINGER)• 針對60至77歲，有失智症高風險傾向的1260人進行研究，將之隨機分為兩組。對

照組不改變⽣活型態，只給⼀般的健康知識建議；試驗組必須改變不健康的⽣活習慣，並接受多方位、密集的運動、飲食、認知功能訓練以及監測其血管因子等。

• 飲食指導是指攝取均衡的蛋白質、脂肪、碳水化合物、膳食纖維和鹽份，並限制食用反式脂肪、精製糖及酒精。每⽇飲食主要包括水果、蔬菜、全穀物和菜籽油等食材，以及每星期至少有兩次⿂⾁餐；唯⼀的營養補充品是維⽣素D。

• 體能運動包括肌力訓練、有氧運動和肢體平衡，並針對每位受試者量⾝打造運動計畫，訓練項目可依個人喜好選擇北歐式健⾛、水上健⾝、慢跑或健⾝操。前六個月由物理治療師帶領，⽽後由受試者自行分組並自主執行。

• 整體來看，兩組的平均認知能力都進步了，但介入組的改善程度比對照組高25%。觀察兩年中認知表現惡化的人數，對照組認知表現的衰退風險比介入組高30%。介入組在認知執行功能上的進步比對照組高83%，在認知處理速度上的得分也高出150%，在複雜的記憶作業（記住⻑串名單）則進步40%。Lancet. 2015;385(9984):2255-63; Br J Nutr. 2017;118(4):291-302科學人2017 年第 925 期 08 月號 http://bit .ly/2unTMA1

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高血壓與失智症：年齡是重要因素

• 中年者高血壓• 高血壓會增加失智症的風險• 高血壓與較快速的認知功能惡化有關

• 老年者血壓• 多種研究的結果不⼀致• 收縮壓與認知功能惡化的關係呈現U型關係，最佳值在

130~145 mmHg之間• 超高齡者(>85歲)血壓

• 低血壓會增加失智症的風險• 高血壓與失智症的風險無關，甚至可能降低風險

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• 中年糖尿病患者，20年後會增加19%認知功能惡化風險

• 糖尿病前期(HbA1c 5.7% to 6.4%)患者比無糖尿病者顯著增加認知功能惡化風險

• 控制不良糖尿病(HbA1c ≧ 7.0%)患者比控制良好糖尿病患者顯著增加認知功能惡化風險

• 糖尿病時間越⻑，老年認知功能惡化風險越高

糖尿病與失智症

• 老年糖尿病患存在著罹患失智症的風險• 糖尿病時間越⻑，老年認知功能惡化風險越高• 糖尿病前期患者比無糖尿病者顯著增加認知功能惡化風險• 低血糖發作會增加失智症和認知功能障礙• 糖尿病患者曾經發⽣低血糖比沒有發⽣過的患者，大約增加

2到3倍失智症的風險• 血糖數值波動是認知功能惡化的獨立危險因子• 失智症也會導致糖尿病患更容易發⽣低血糖

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老年人低血糖症狀表現不明顯• 失智者無法清楚表達低血糖症狀• 低血糖症狀，如躁動、意識模糊

或行為改變，易誤認為失智症狀• 誤診為腦中風、眩暈或視力障礙• 不典型表現，如不舒服、倦怠或

全⾝無力• 自律神經症狀表現不明顯• 其他非特異症狀

視覺空 間分辨困難

個性情 緒發生改 變

退出工 作社交活動

記憶力 差忘東忘 ⻄

無法勝 任熟悉事 務

東⻄放 錯位置

計劃解 決事情困 難

判斷力降低

對人時 地感到困惑

溝通困難

十大警訊別以為這是正常老化現象

• 記憶力減退影響到⽇常⽣活• 無法勝任原本熟悉的事務• 言語表達或書寫出現困難• 對時間與地點感到混淆• 判斷力變差或減弱• 計畫事情或解決問題有困難• 物件擺放錯亂且失去回頭尋找的能力• 情緒和個性的改變• 從職場工作或是社交活動中退出• 有困難分辨視覺影像和空間關係

院所中，遇到這樣的情形

1. 忘記約診時間與姓名2. 藥物服從性不佳3. 反覆詢問相同問題或對於說

明無法理解4. 常來門診但說從來沒有來過5. 嚴重的焦慮與不安全感6. 抱怨有人偷東⻄或害他7. 常弄丟⻑期處⽅簽8. 無故抱怨服務人員9. 資料填寫發生明顯困難10.在院所迷路找不到診間

老年糖尿病患應考慮認知功能障礙

• 反覆不明原因低血 糖• 忘記低血糖症狀及如何處置• 服藥遵從性降低• 忘記如何注射胰島 素• 監測血糖值及調整胰島素劑量有困難• ⼀般自我飲食照顧有 困難• 飲食習慣改變或忘記 吃飯

Lancet Diabetes Endocrinol 2015;3 : 461–71

我不在 乎得糖尿 病

如果我 用了胰島素 ，人生就 完了血糖控 制再好，併 發症在所 難免

嘗試減 少食物份 量增加走 路量更常監測 血糖我可以控制DM， 而非DM控制我

我可以 延緩併發症的 發生

降血糖藥物與第二型糖尿病患者認知功能

•藥物需考慮藥效、服藥便利性與低血糖風險•糖尿病患者有認知功能障礙時

• 根據血糖控制的益處與低血糖發⽣的風險來設定適當的血糖控制指標

• 儘可能使用不會產⽣低血糖的藥物來做治療• 考慮如何簡化藥物的治療方案

失智症整合性治療

家屬也是第2個患者對家屬的照護⼀樣重要！

失智者家庭之社會支持

• 照顧過程所需之知識概念及資源訊息資訊性支持

• 失智照顧者所需要的陪伴及心理支持情緒性支持

• 協助照顧或處理家務替代人力或物力工具性支持

糖尿病失智患者的治療策略

• 個管師電訪提醒忘記回診

• 藥盒、鬧鐘提醒忘記服藥

• 減少服藥頻率、改⽤⻑效劑型忘記注射胰島素

• 避免胰島素浮動控制胰島素劑量調控有誤

• 簡化治療方案、照顧者參與獨立執行治療困難

結論

• 老年糖尿病患存在著罹患失智症的風險• 認知功能障礙與血糖控制不良之間有「雙向性」關聯• 糖尿病的自我照顧，包括血糖監測、使用藥物、與飲食和運

動，涉及不同領域的認知功能• 針對老年糖尿病，照護團隊需認識失智症與早期失智症篩檢• 周全性評估、自我血糖監測、認知行為治療，打破惡性循環• 適當的藥物治療選擇，制定⼀個可以達到的最佳血糖控制目

標，同時不會使患者處於低血糖的風險。