CBT ved ADHD hos voksne

En kort gjennomgang av litteraturen

Bjørn Gjervan

FFE Psykiatrisk klinikk, HNT

Psykologisk Institutt, NTNU

Innhold

Kort definisjon av begrepet CBT

Oversikt med utvalgte studier av CBT ved ADHDhos voksne

Forsøk på konklusjon

Oversikt over ADHD spesifikke måleinstrumenteri de presenterte studiene

Begrepet Cognitive Behavioral Therapy (CBT)CBT baseres på den kognitive modellen for

emosjonell respons

CBT er et generelt begrep som omfatter flere lignende

terapiformer

CBT tar utgangspunkt i tankenes

betydning for emosjoner og atferd

(Tanker former følelser og atferd. Ved å endre vår måte å

tenke på kan vi endre følelser og atferd selv om

situasjoner ikke endres)

Begrepet Cognitive Behavioral Therapy (CBT)Det er flere tilnærminger til CBT;

Bl.a. Rational Emotive Behavioral Therapy,

CognitiveTherapy, Dialectic Behavioral Therapy,

Mindfulness Based Cognitive Therapy m.fl.

I tillegg kommer varianter med friere bruk av

ulike elementer fra disse modellene

Psykososial behandling ved ADHD faller ofte inn

under slike komponerte tilnærminger

CBT-studier; behandling av ADHD hos voksne Rostain and Ramsay

A Combined treatment approach for adults with

ADHD – results of an open study of 43 patients.

Journal of Attention Disorders, 2006

Metode: Ikke randomisert kontrollert studie (RCT). N=43

Pre- og post målinger (ikke follow-up)

Varighet: 6 måneder; 16 psykoterapi sesjoner

Hensikt: Undersøke effekten av kombinasjonsbehandling

(sentralstimulanter (CS)/CBT)

Intervensjon: Psykoedukasjon, mestringsstrategier for symptomer,

adaptiv atferdsendring, bruk av egne og eksterne ressurser

Resultat: Signifikant bedring på alle kliniske mål

CBT-studier; behandling av ADHD hos voksne Rostain and Ramsay

A Combined treatment approach for adults with

ADHD – results of an open study of 43 patients.

Journal of Attention Disorders, 2006

Måleinstrumenter i studien:

BADDS: Brown Attention Deficit Disorder Scale-Adult Version

CGI: Clinical Global Impression

CGI-A: Clinical Global Impression for ADHD

BDI-II: Beck Depression Inventory-II

BAI: Beck Anxiety Inventory

BHS: Beck Hopelessness Scale

HAM-D: Hamilton-Depression

HAM-A: Hamilton-Anxiety

CBT-studier; behandling av ADHD hos voksne Safren, SA. et al.

Cognitive-behavioral therapy for ADHD in

medication-treated adults with continued

symptoms. Behavior, Research and Therapy, 2005

Metode: RCT, N=31,

Betingelser: 1; CS + CBT (n=16), 2; kun CS (n=15)

Pre- post måling, ikke follow-up

Varighet: Modul 1; 4 sesj., modul 2; 3 sesj., modul 3; ikke rapportert

Hensikt: Undersøke effekt av kort CBT for CS behandlede pasienter med restsymptomer

Intervensjon: Modul 1; psykoedukasjon + organisering og planlegging,

modul 2; reduksjon av distraherbarhet, modul 3; kognitiv

restrukturering. I tillegg var det 3 andre valgbare moduler

Resultat: CBT/CS gruppen hadde større bedring på alle kliniske mål, men minst på depresjon (BDI)

CBT-studier; behandling av ADHD hos voksne Safren, SA. et al.

Cognitive-behavioral therapy for ADHD in

medication-treated adults with continued

symptoms. Behavior, Research and Therapy, 2005

Måleinstrumenter I studien:

ADHD Rating Scale: Klinikerrapportert symptomalvorlighet

CGI: Clinical Global Impression

HAM-D: Hamilton-Depression

HAM-A: Hamilton-Anxiety

CSS: ADHD Current Symptom Scale, selvrapportering

BDI: Beck Depression Inventory

BAI: Beck Anxiety Inventory

CBT-studier; behandling av ADHD hos voksne Bramham, J. et al.

Evaluation of group CBT of adults with ADHD.

Journal of Attention Disorders, 2009

Metode: Kontrollert, ikke randomisert studie, N=78

Betingelse 1: CBT+ CS n=41 ,2: venteliste + CS, n=37.

Varighet: 3 mnd

Hensikt: Å undersøke pasientaksept og effektivitet av en kort

gruppebasert CBT behandling

Intervensjon: CBT for voksne med ADHD med psykoedukasjon, sinne- og frustrasjonsmestring, endring av stemning, tanker og atferd, relasjonsferdigheter og organisering

Resultat: Bedre kunnskap om ADHD, problemløsning og selvfølelse sammenlignet med kontrollgruppen

CBT-studier; behandling av ADHD hos voksne Bramham, J. et al.

Evaluation of group CBT of adults with ADHD.

Journal of Attention Disorders, 2009

Måleinstrumenter i studien:

Evaluation Questionnaire: Selvrapportert nytte av behandling

HADS: Anxiety and Depression Scale

Culture Free Self-Eseem

Inventory : Total self-esteem skåre

General Self-Efficacy Scale: Måler opplevd kapasitet til å mestre hverdagsproblemer og tilpasning etter

ulike typer belastende hendelser

CBT-studier; behandling av ADHD hos voksne Maarit Virta et al. Adults With ADHD Benefit From Cognitive-Behaviorally Oriented Group Rehabilitation: A Study of 29Participants.Journal of Attention Disorders, 2008

Utvalg/metode: N=29; fordelt på 4 grupper. Ikke RCTData fra 3 mnd. før behandlingsstart (T1) til oppstart (T2)ble sammenlignet med resultater ved avslutning (T3)

Varighet: 10 eller 11 uker/sesjonerHensikt: Undersøke effetivitet av et CBT-orientert psykologisk gruppe-rehabiliteringsprogram for voksne med ADHDIntervensjon: CBT: Psykoedukasjon og teknikker for endring og bedring

av typiske ADHD relaterte problemer i grupper (motivasjon, organisering, oppmerksomhet, sinne, hukommelse mm.)

Resultat: Symptomreduksjon i 16 ADHD relaterte områder i SCL-90, BADDS total skåre og domener for aktivering og affekt

CBT-studier; behandling av ADHD hos voksne Maarit Virta et al. Adults With ADHD Benefit From Cognitive-Behaviorally Oriented Group Rehabilitation: A Study of 29Participants.Journal of Attention Disorders, 2008

Måleinstrumenter i studien:DSM-IV total: Sjekkliste for ADHD symptomer, 18

itemsBDI-II: Beck Depression Inventory-IISCL-90 Symptom Check ListBADDS: Brown Attention Deficit Disorder Scale-

Adult Version

CBT-studier; behandling av ADHD hos voksne Maarit Virta et al. Short cognitive behavioral therapy and cognitive training for adults withADHD – a randomized controlled pilot study. Neuropsychiatric Disease and Treatment, 2010

Utvalg/metode: RCT. N=19 + kontrollgruppe (N=10)Betingelser: CBT vs kontroll, CT (kognitiv trening) vs kontroll og CBT vs CT

Varighet: 10 uker/10 sesjonerHensikt: Undersøke egnethet og effektivitet av kortvarig CBT og CTIntervensjon: ADHD symptomer, oppmerksomhet, motivasjon og

initiering, organisering og planlegging, stressmestring ogavspenning, selvfølelse, valgfrie tema, kontinuitet og avslutning av rehabiliteringen.

Resultat: Noe bedring hos 7 i CBT, 2 i CT, 3 i kontrollbetingelsen.Ingen behandlingsrelatert bedring i kognitiv utførelse

CBT-studier; behandling av ADHD hos voksne Maarit Virta et al. Short cognitive behavioral therapy and cognitivetraining for adults with ADHD – a randomized controlled pilot study.Neuropsychiatric Disease and Treatment, 2010

Måleinstrumenter i studien:BADDS: Brown Attention Deficit Disorder Scale - Adult VersionASRS: WHO’s Adult ADHD Self-report ScaleSCL-90: Symptom Check ListBDI-II: Beck Depression Inventory-IIQ-LES-Q: Quality of Life Enjoyment and satisfaction QuestionnaireCGI: Clinical Global ImpressionCNSVS: CNS vital signs

CBT-studier; behandling av ADHD hos voksne Solanto, MV. Development of a New Psychosocial Treatment for Adult ADHD.Journal of Attention Disorders, 2008

Utvalg/metode: N= 38. Ikke RCT

Varighet: 8 – 12 sesjoner/uker

Hensikt: Bedre funksjon i forhold til administrering av tid, atferdsaktivering, prokrastinering, organisering og planlegging

Intervensjon: Gruppebehandling, MCT(?) CBT

Resultat: Bedring, særlig av uoppmerksomhet , administrering av tid og organisering og planlegging

CBT-studier; behandling av ADHD hos voksne

Solanto, MV. Development of a New Psychosocial Treatment for Adult ADHD.Journal of Attention Disorders, 2008

Måleinstrumenter i studien:

CAARS-S: L: Conners Adult ADHD Rating Scale – Self-report: Long

BADDS: Brown Attention Deficit Disorder Scale - Adult Version

ON-TOP: On Time Management, Organization, and Planning Scale

CBT-studier; behandling av ADHD hos voksne Solanto, MV.Development of a New Psychosocial Treatment for Adult ADHD.Journal of Attention Disorders, 2008

Kommentar:Studien og artikkelen er kritisert av A. Wells og P. Fisher på grunn avfeilaktig bruk av begrepet Meta-cognitive Therapy under overskriften: Meta-Cognitive Therapy Without Metcognition: A case of ADHD(doi:10.1176/appi.ajp.2010.1010150r)

Kritikken er tatt til følge og har ført til at begrepet er tatt ut av et behandlingsprogram som er under utarbeidelse

CBT-studier; behandling av ADHD hos voksne Stevenson, C., et al.

A Self-directed Psychosocial Intervention with Minimal

Therapist Contact for Adults with Attention Deficit

Hyperactivity Disorder

Clinical Psychology and Psychotherapy, 2003

Utvalg/metode: RCT, N= 17 + kontrollgruppe fra venteliste (N= 18)2 måneders follow-up måling

Varighet: 8 ukerHensikt: Redusere ADHD symptomer Intervensjon: Pasientadministrert psykososial intervensjon med

minimal terapeutkontaktResultat: Redusert ADHD symptomatologi, økte ferdigheter i

organisering, bedret selvfølelse, bedre sinnekontroll.Komorbid angst og depresjon, høyt stressnivå, og lærevansker påvirket ikke behandlingsresultatet

CBT-studier; behandling av ADHD hos voksne Stevenson, C., et al.

A Self-directed Psychosocial Intervention with Minimal

Therapist Contact for Adults with Attention Deficit

Hyperactivity Disorder

Clinical Psychology and Psychotherapy, 2003

Måleinstrumenter i studien:ADHD symptomer: Skalerte diagnosekriterier for ADHDOrganisering. Child Organizational Skills Measure adapted

for adultsSelv-følelse: Davidson and Lang Self Esteem MeasureState and Trait Anger: State-Trait Anger Expression Inventory

(STAXI)

CBT-studier; konklusjoner

Selv om noen måleinstrumenter er ”klassikere” er det relativt

stor variasjon i de utfallsmål som er brukt.

Varigheten av CBT intervensjonen varierte mellom studiene

fra 8 – 16 terapisesjoner

Hovedkonklusjon:

CBT var virkningsfull i alle studiene som ble gjennomgått.

Både ADHD symptomer, atferds- og funksjonsproblemer ble

påvirket positivt.

Det er særlig interessant å se på studien til Stevenson et al., 2003 med

lite tidsbruk fra terapeuters side og gode resultater

I noen av studiene det det også rapportert effekt i forhold til

komorbid angst og depresjon

CBT-studiene: ADHD spesifikke mål

ADHD Rating Scale: Klinikerrapportert alvorlighet på bakgrunn av

grad av tilstedeværelse av de 18 kriteriene

i DSM-IV

ASRS: Selvrapportert hyppighet av og grad av de 18

symptomkriteriene i DSM-IV

BADDS: Klinikerrapporterte ADHD symptomer hos

voksne, evne til å initiere og organisere oppgaver,opprettholde innsats og energi, fullføre oppgaver,

emosjonell regulering, arbeidshukommelse.

Fire subskalaer: Aktivering, oppmerksomhet, innsats (effort), affekt og hukommelse

CBT-studier: ADHD spesifikke mål

CAARS-S: Selvrapportering av kjernesymptomene (de18 kriteriene i DSM-IV), atferdsproblemer og problemer knyttet til selvoppfatning

CNSVS: Nevrokognitivt testbatteri. Verbal hukommelse,

visuell hukommelse, ”finger tapping”,

”symbol-digit coding”, Stroop-test, ”the shifting attention test”, ”the continuous performance test.

CSS: ADHD Current Symptom Scale, selvrapportering

(stort sett identisk med ASRS)

Culture Free Måler selv-rapportert selvfølelse

Self-Esteem:

CBT-studier: ADHD spesifikke målGeneral Self-Efficacy: Måler selvrapportert opplevelse av

evne til mestring (efficacy) relatert til stress og vanskeligheter

ON-TOP: On Time Management, Organization, and Planning Scale måler selvrapportert

oppfatning av egne ferdigheter i forhold til planlegging og organisering

Child Organizational Skills

Measure, adapted for adults: Måler ferdigheter i organisering

Q-LES-Q: Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire indikerer selvrapportert fornøydhet med helse,

arbeid/aktiviteter, følelser og sosiale relasjoner

CBT-studier: ADHD spesifikke mål

SCL-90, ADHD områder: Sumskåre for 16 items som er karakteristiske for ADHD i SCL-90.

Davidson and Lang Er funnet spesielt sensitivt ved måling

Self Esteem Measure: av selvfølelse hos voksne med ADHD

STAXI: State-Trait Anger Expression Inventory

måler både trekk og hvordan pasienten håndterer og mestrer sinne