Caso clínicoVarón. 52 a. Fumador severo. HTA en tratamiento irregular. IAM anterior en 1992, con EPA y TVNS en la fase aguda. A raíz de varios episodios de angor prolongado y BAVC paroxístico se intervino de CDC (mDA+mCD+sMg) e implantación de MP (VVI). Ha ingresado varias veces por empeoramiento agudo de su disnea habitual (grado 2, a pesar de intenso tto.). Ingresa por agravamiento súbito de la disnea y ganancia de 3 kg desde hace 1 semana, a raíz de episodio catarral.

ExploraciónPA 120/70. Sudor frío, disnea de reposo, ansiedad. Taquicardia arrítmica. Ingur-gitación yugular (++) a 45º. Tercer ruido. Soplo holosistólico musical 2/6 en área mitral. Hepatomegalia de 4 cm. Edema bilateral (+++). Estertores húmedos difusos.

ElectrocardiogramaElectrocardiograma

Radiografía de tóraxRadiografía de tórax

Ventriculografía izquierda

TelediástoleTelediástole TelesístoleTelesístole

Monitorización ECG

Fases evolutivas (ACC/AHA, 2001)

AB

DCFact. de riesgoFact. de riesgo

(no disfunción(no disfunción ni IC)ni IC)

Disfunción VIDisfunción VI(no síntomas)(no síntomas)

IC clínicaIC clínica(NYHA II-III)(NYHA II-III)

IC terminalIC terminal(NYHA IV)(NYHA IV)

Afect.estruct.

SíntomasSíntomas

refract.

Insuficiencia cardíacaInsuficiencia cardíaca

IC: ClasificaciónFase ACC/AHA Grado NYHAGrado NYHA

A: Alto riesgoA: Alto riesgo

B: DisfunciónB: Disfunción cardíacacardíaca

C: IC clínicaC: IC clínica

D: IC refractariaD: IC refractaria

I: No síntomas habitualesI: No síntomas habituales

II: Síntomas ej. ordinarioII: Síntomas ej. ordinario

III: Síntomas ej. ligeroIII: Síntomas ej. ligero

IV: Síntomas en reposoIV: Síntomas en reposo

Insuficiencia cardíacaInsuficiencia cardíaca

Mitigar síntomas

Prevenir progresión

Mejorar pronóstico

Objetivos terapéuticosObjetivos terapéuticos

IC: Resumen del tto.IC: Resumen del tto.Jessup et al, 2003

AB

CD

Reducción FR, información, control, HTA, DM, lípidosIECA / ARA (algunos casos)

IECA / ARA (todos los casos)

-B (algunos casos)-B (todos los casos)

Na, diurético, digoxina, antiald.Unidad IC (multidisciplinar)

Resinc. (BRI), cirugíaInotropos

DAV, TCPaliat.

0 10 20 30 40 50 60%%

-bloqueantes-bloqueantes

n= 1.002 pac.con HTA e ICCn= 1.002 pac.con HTA e ICC

Estudio Cardiotens 1999Estudio Cardiotens 1999

DiuréticosDiuréticosIECAIECA

DigitálicosDigitálicosAntiagregantesAntiagregantes

IECA IECA +tiaz.+tiaz.

ARA-IIARA-IIAntiarrítmicosAntiarrítmicos

TAOTAONitratosNitratos

HipolipemiantesHipolipemiantes ACAACA

IC: Aplicación DPCIC: Aplicación DPC

¿¿ReaciosReacios a cambiar un concepto arraigado? a cambiar un concepto arraigado?

¿¿Escépticos Escépticos acerca de la evidencia disponible?acerca de la evidencia disponible?

¿¿AbrumadosAbrumados por la complejidad de por la complejidad de este tratamiento?este tratamiento?

¿¿DecepcionadosDecepcionados ante la falta de resultados visibles? ante la falta de resultados visibles?

-B: Uso escaso-B: Uso escaso

Lo más importante:Lo más importante: Deben estar Deben estar estables con tto.estables con tto.habitual habitual

Independencia del grado funcional Independencia del grado funcional De cualquier edad (menos experienciaDe cualquier edad (menos experiencia con muy ancianos)con muy ancianos)De cualquier etiologíaDe cualquier etiología

Selección de pacientesSelección de pacientes

-bloqueantes en ICC-bloqueantes en ICC

Inestables:Inestables: Tto. por vía i.v.Tto. por vía i.v.Edema pulmonarEdema pulmonarBradicardia Bradicardia /hipotensión/hipotensión

Contraindicaciones BBContraindicaciones BB

Clase IV muy avanzada?Clase IV muy avanzada?

ContraindicacionesContraindicaciones

--bloqueantes bloqueantes en ICCen ICC

- Objeto del tratamiento- Objeto del tratamiento- Posibilidad de empeoramiento- Posibilidad de empeoramiento inicialinicial- Progresión de dosis hasta óptima- Progresión de dosis hasta óptima- Peso diario- Peso diario- Canal comunicación médico- Canal comunicación médico- No es necesario ingreso- No es necesario ingreso

Instrucciones previasInstrucciones previas

--bloqueantes bloqueantes en ICCen ICC

Controles estrechos para valorar signos clínicos de ICCControles estrechos para valorar signos clínicos de ICC

Si < PA: 1. Si < PA: 1. diuréticos/ 2. diuréticos/ 2. IECA/ 3. IECA/ 3. Carvedilol Carvedilol

Si > disnea: 1. Si > disnea: 1. diuréticos/ 2. diuréticos/ 2. Carvedilol Carvedilol

Si < FC: 1. Regular digoxinemia/ 2. Si < FC: 1. Regular digoxinemia/ 2. Carvedilol Carvedilol

Si ingreso:Si ingreso: Suspender CarvedilolSuspender Carvedilol

Compensar con tto i.v.Compensar con tto i.v.

Reiniciar antes del altaReiniciar antes del alta

SeguimientoSeguimiento --bloqueantes bloqueantes en ICCen ICC

IC + disfunción sistólica

IC: CopatologíaIC: Copatología

Tratamiento habitualTratamiento habitual

Angina Arritmias V FA HTA

++

NitratoNitratoAmlodipinoAmlodipinoICP/CDCICP/CDC

DAIDAIAmiodaronaAmiodarona TAOTAO

DigoxinaDigoxinaCVE/AmioCVE/Amio

HidralazinaHidralazinaAmlodipinoAmlodipino

Directrices ESC, 2002

AASAAS No isquémicaNo isquémica 2A2AIsquémicaIsquémica 1A1A

TAOTAO TE previoTE previo 1A1ATrombo VITrombo VI 1A1AFA (crónica o parox.)FA (crónica o parox.) 1A1ARestoResto 2B2B

Tto.Tto. Indicación Indicación NivelNivel

IC: AntitrombóticosIC: Antitrombóticos

-B-B FC, FC, diást.diást. Dosif. menos lentaDosif. menos lenta

ACA (V)ACA (V) id. id. CI en IC sistólicaCI en IC sistólica

IECA/ARA IECA/ARA relaj.,relaj., HVI HVI Sobre todo si HTASobre todo si HTA

DiuréticosDiuréticos Retenc. Na Retenc. Na++ dosis, precaucióndosis, precaución

Grupo Grupo IndicaciónIndicación EmpleoEmpleo

IC “diastólica”: Fármacos IC “diastólica”: Fármacos European Task Force, 2002

Tto. actual IC: LimitacionesTto. actual IC: Limitaciones

Número creciente de pacientesNúmero creciente de pacientes

Mayor supervivencia tras SCAMayor supervivencia tras SCA

TC/DAV de aplicación limitadaTC/DAV de aplicación limitada (donantes, edad, disponibilidad)(donantes, edad, disponibilidad)

Supervivencia vs. calidad de vidaSupervivencia vs. calidad de vida

Células madreCélulas madreCélulas indiferenciadas capaces de:Células indiferenciadas capaces de:

Proliferar (dar lugar a célulasProliferar (dar lugar a células idénticas)idénticas)

Diferenciarse (producir otrosDiferenciarse (producir otros tipos celulares)tipos celulares)

Colonizar y repoblar un tejidoColonizar y repoblar un tejido

Células somáticas

Endodermo Ectodermo Mesodermo

HígadoIntestinoPáncreas

PielPelo

Nervios

SangreMúsculoHueso

Cartilago

Célula Madre somática

Célula Madregerminal

Célula germinalprimitival

Gametos

Células MadreEmbrionarias

Células MadreTotipotentes

Células MadrePluripotentes

Células MadreMultipotentes

MórulaMórula

compactada

Céls. madre: Procedencia

Céls madre: ProcedenciaCéls madre: Procedencia

Objecciones éticasObjecciones éticasObtenciónObtenciónPotencialidadPotencialidadCompatibilidadCompatibilidadTeratocarcinomaTeratocarcinomaMarcadores específicosMarcadores específicosAplicación clínicaAplicación clínica

Embrionarias Adultas

10-20 a10-20 a YaYa

CM: AplicacionesCM: AplicacionesAngiogénesis

Miogénesis

Crear nuevos vasosReducir IAMMejorar isquemia

Regenerar miocardioMejorar contracción

Céls. madre y corazónCéls. madre y corazón

Embrionarias

Angio-génesis

Mio-génesis

(IAM)(IAM)

Endoteliales (AC133)Hematopoyéticas

Mesenquimales (MAPC)

(Disfunción(Disfunción VI)VI)

M.O.

Cardiomiocito

Mioblastos M.E.

Diferenciación

MovilizaciónDiferenciación

Diferenciación

Diferenciación

CM: AdministraciónCM: Administración

IntramiocárdicaTransendocárdicaIntracoronariaIntravenosaMovilización periférica In

vasi

vid

adIn

vasi

vid

ad

++

Esp

ecif

icid

adE

spec

ific

idad

-

CM: Estudio pilotoCM: Estudio piloto

0,20

0,40

0,60

Eco 2D Eco DAB

BasalBasal

FE

VI

3 m.3 m. 1 a.1 a.

0,55

0,51

0,370,40

0,54

0,61**

Herreros et al, 2004Herreros et al, 2004