Trombolisi prehospitalària

Curs de formació continuada: ‘Reperfusió en l’IAMEST 2010’

Societat Catalana de Cardiologia

Tarragona, 26.11.2010

José A. Barrabés

Unitat Coronària, Servei de Cardiologia, Àrea del Cor

Hosp. Univ. Vall d’Hebron, Barcelona

Caso clínico

• Varón de 48 años, fumador de 10 cig/día

• A las 11:00, viajando por trabajo, dolor torácico

con sudoración y un vómito CAP cede con

NTG sl. ECG al parecer normal alta y

recomendación de prueba de esfuerzo

• A las 13:15 nuevo dolor + sudor + vómito otro

CAP ECG (14:11)

Caso clínico (2)

ECG (56 min de dolor)

Caso clínico (3)

• El dolor no cede con NTG

• ¿Qué hacer?

• Traslado al hospital más cercano para

trombolisis hospitalaria

• Trombolisis inmediata in situ

• Traslado a hospital terciario para ICP primaria

GUSTO-I(n = 41021)

30

-d m

ort

ality

(%

)

SK+

Sc H

tPA+

Iv H

7,2 7,4

6,3

7

0

2

4

6

8

10

12

* P = 0.001

SK+

Iv H

Both+

Iv H

*

Beneficio de la pauta acelerada de tPA

GUSTO-I(n = 2431)

%

5460

8173

2932

54

38

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

SK+scH

SK+ivH

tPA+ivH

Both+ivH

*

TIMI 2/3

90 min

TIMI 3

90 min

* *

The GUSTO Investigators, NEJM 1993The GUSTO Angiographic Investigators, NEJM 1993

Principales limitaciones del tratamiento trombolítico

• Eficacia limitada en apertura rápida de arterias

• Existencia de contraindicaciones

• Riesgo hemorrágico (ACV 1%)

• Riesgo de reoclusión (6% en GUSTO)

• Dudoso beneficio en shock y limitado en ancianos

Boersma et al., Lancet 1996

The ‘golden hour’ in the benefit of thrombolysis in AMI

22 trials (50 246 patients)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

<1 h 1–2 h 2–3 h 3–6 h 6–12 h 12–24 h

Liv

es s

aved

/10

00 p

ts t

reate

d

Aborted myocardial infarction after thrombolytic therapy

25

17

14

1011 11

0

5

10

15

20

25

30

Ra

te o

f a

bo

rte

d M

I %

<1 h

n= 173

1-2 h

13112-3 h

1559

3-4 h

1064

4-5 h

631

>5 h

612

P < 0.001 for trend

Taher et al, JACC 2004 Lamfers et al, Heart 2003

% a

bo

rted

MI

Pre-

Hosp

Hosp

17,1

4,5

0

5

10

15

20

25

30

ASSENT-3

(n = 5470)

n = 744

Morrison et al. JAMA 2000;283:2686-92

Trombolisis prehospitalaria vs. hospitalaria y mortalidad del IAM

OR(95% CI)

0.02 0.05 0.1 0.2 0.5 2 5 10

Fre

quency (

%)

Death* ReMI Rec.

Isch

Death

MI

CVA

Keeley et al, Lancet 2003*No SHOCK data

Primary PTCA vs. thrombolysis in AMI: short-term outcomes in a

meta-analysis of 23 trials (n = 7739)

P<0.0003 p<0.0001

p<0.0001

p<0.0001

5,4

2,5

6

8,27,4 6,9

21

14,3

0

5

10

15

20

25

PTCA Thrombolytic

On-site thrombolysis vs. transfer for primary PTCA

Dalby, M. et al. Circulation 2003;108:1809-14

Circulation 2003

No SHOCK data

All

(n = 7437)

Accel. tPA

(n = 5012)

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6

PTCA better FIB better

OR (95% CI) for short-term death

Primary PTCA vs. thrombolysis: short-term mortality in a meta-

analysis of 23 trials

• centros de excelencia

• SK

• síntomas hasta 12 h en 7/11

estudios

• poco uso de ACTP de rescate

Keeley et al, Lancet 2003

Tiempos hasta la reperfusión en el estudio DANAMI-2

Andersen et al, NEJM 2003;349:733-42

28 22 25

6390

20

0

20

40

60

80

100

120

Pta-balón INV Pta-balón REF Pta-aguja REF

Pta-aleat. Aleat.-tto.

91

112

45

21

67

• Angioplastia de rescate 2%

• Retrombolisis precoz 3%

N = 1472

Carver A et al. J Am Coll Cardiol 2009;54:118-26.

Benefit of rescue PCI: REACT trial (1-year results)

N = 427

Resumen

• El máximo beneficio de la trombolisis se obtiene:

• con su administración extrahospitalaria

• en infartos con poco tiempo de evolución

• con un uso liberal de ACTP de rescate si

fracasa

• La ACTP primaria es claramente superior a la

trombolisis cuando ambos tratamientos se pueden

aplicar en igualdad de condiciones

Efecto del tiempo en el beneficio de la ACTP primaria

Rathore S et al, BMJ 2009 338:b1807.

¿Con cuánto retraso (Door-to-balloon–Door-to-needle) se

pierde el beneficio de la ICP?

• Análisis de ensayos clínicos:

• 60 min (Nallamothu & Bates, Am J Cardiol 2003)

• 110 min (Betriu & Masotti, Am J Cardiol 2005)

• 120 min (Boersma, Eur Heart J 2006)

• Análisis de registros:

• 114 min (Pinto et al, Circulation 2006)

• Análisis de registros, pacientes transportados:

• 107 min (Pinto et al, AHA 2010)

Gersh et al, JAMA 2005;293:979-86.

Hypothetical relationship between time to treatment and the reduction in mortality and extent of salvage

Thrombolysis vs. primary PTCA: impact of time to treatment on

mortality

Days

Steg et al, Circulation 2003

0

1

2

3

4

5

6

0 5 10 15 20 25 30

0

1

2

3

4

5

6

0 5 10 15 20 25 30

PCI

PCI

Lytic

Lytic

Days

Delay < 2 hours Delay 2 hours

P = 0.053 P = 0.339

The CAPTIM Study (n = 840)

Thrombolysis vs. primary PTCA: impact of time to treatment on

mortality

La red de atención al IAMEST de Viena

Kalla K et al. Circulation 2006;113:2398-405.

Pinto, DS et al. Circulation 2006;114:2019-25N = 192 509

¿Con cuánto retraso (Door-to-balloon–Door-to-needle) se

pierde el beneficio de la ICP primaria sobre la trombolisis?

Estrategia de reperfusión recomendada por la ESC

Van de Werf et al, ESC Guidelines, Eur Heart J 2008:29:2909-45

¿Se cumplen estas recomendaciones en la vida real?

Estado de Massachusetts

Ali MJ et al, AHA 2010

• Por cada 15 min adicionales de retraso, la mortalidad hospitalaria

aumentó un 4.7%

¿Se cumplen estas recomendaciones en la vida real?

European Heart Survey Snapshot 2009

Danchin N et al, ESC 2010

¿Se cumplen estas recomendaciones en la vida real?

European Heart Survey Snapshot 2009

Danchin N et al, ESC 2010

La estrategia farmacoinvasiva: efecto sobre la mortalidad a 30

días en ensayos clínicos

D'Souza SP et al. Eur Heart J 2010;eurheartj.ehq398

La estrategia farmacoinvasiva: efecto sobre el reinfarto a 30

días en ensayos clínicos

D'Souza SP et al. Eur Heart J 2010;eurheartj.ehq398

Estrategia farmacoinvasiva: efecto sobre el pronóstico

hospitalario en registros

European Heart Survey Snapshot 2009

Danchin N et al, ESC 2010

Estrategia farmacoinvasiva: efecto sobre el pronóstico al año

en registros

Danchin, N. et al. Circulation 2008;118:268-276

FAST-AMI Registry

La creación de redes regionales de atención al IAMEST,

¿implica abandonar la trombolisis?

Kalla, K. et al. Circulation 2006;113:2398-2405

The Vienna

network

La creación de redes regionales de atención al IAMEST,

¿implica abandonar la trombolisis?

Ting HH et al. Circulation 2007;116:729-736

The Mayo Clinic Protocol

• Paciente llega a centro ICP ICP primario

• Paciente llega a centro sin ICP:

• > 3 h de dolor traslado para ICP primario

• < 3 h de dolor trombolisis y traslado para ICP de

rescate o electivo

Según el % de ICPP Según el % de pacientes

tratados a tiempo (FIB+ICPP)

Mortalidad a 30 días del IAMEST en los hospitales de la provincia

de Quebec

Lambert L et al. JAMA 2010;303:2148-55.

Resumen (2)

• Si el traslado para ICPP comporta un retraso

significativo, su beneficio respecto a la trombolisis

sobre la mortalidad se pierde. El retraso aceptable

no es homogéneo, sino que depende del tamaño del

infarto, de la posibilidad de salvar miocardio (tiempo

de síntomas) y del riesgo hemorrágico (edad)

• La angioplastia electiva sistemática precoz mejora

el resultado de la trombolisis

• Es fundamental trabajar para ofrecer el tratamiento

de reperfusión (trombolisis o ICPP) dentro de los

tiempos recomendados

Tratamiento coadyuvante a la trombolisis

• Aspirina 150-325 mg vo ó 250-500 mg ev

• Clopidogrel 300 mg (75 mg si >75 años)

• Anticoagulación (TPA o derivados):

• Enoxaparina

• <75 años y creatinina <2.0-2.5: 30mg ev + 1

mg/kg/12 h sc (primeras 2 dosis sc no >100mg)

• >75 años: no bolo ev y 0.75 mg/kg/12 h sc

• disfunción renal severa: dosis sc/24 h

• Heparina ev: bolo 60 U/kg (max 4000) + infusión

12 U/kg/h (max 1000 U/h) para TTPa 50-70s

Caso clínico (4)

ECG (56 min de dolor)

Caso clínico (4)

• 14:25 NTG sl, sin respuesta

• 14:27 Morfina

• 14:35 AAS 250 mg + clopidogrel 300 mg +

enoxaparina 30 mg ev + enoxaparina 70 mg sc

+ TNK 8000 U ev

• Traslado a hospital terciario

• A los 30 min queda asintomático ECG

Tratamiento in situ:

Caso clínico (5)

ECG 40 min post-TNK

Caso clínico (6)

Ingreso HVH

• Asintomático y sin complicaciones

• Pico CKmb 8.55 ng/ml (n 6.5), TnT 0.29 ng/ml

• Ecocardiograma: hipocinesia inferior ligera, FE

normal

• HCA al día siguiente

Caso clínico (6)

Caso clínico (7)

ECG alta

Moltes gràcies