CASO CLÍNICO: Glomerulonefrite

difusa agudaAna Queiroz

Carolina MayanaCoordenação: Luciana Sugai

www.paulomargotto.com.br 27/3/2009

ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SAÚDE (ESCS)/SES/DF

CASO CLÍNICO ID: IRCJ, 9 anos, negro, masculino, natural e procedente

de Santa Maria da Vitória- Ba, acompanhante a mãe

QP: “inchaço há 8 dias”

HDA: Paciente admitido no PS no dia 03/03/09 encaminhado da Bahia com queixa de edema peri-orbitário de inicio há 8 dias, evoluindo para anasarca. Há 3 dias apresentando vômitos, epistaxe, cefaléia, constipação intestinal e epigastralgia. Associado ao quadro refere oligúria, urina escurecida e hiporexia (mãe não sabe precisar tempo de início). Nega febre ou faringoamigdalite recente. Refere ferida em pé esquerdo devido a trauma há 20 dias. Sem outras queixas.

Rev. de Sistemas: NDN

CASO CLÍNICO Antecedentes Fisiológicos

G2PN2A0 Fez pré-natal (n° de consultas ?), relata ITU Parto hospitalar a termo, chorou ao nascer Não trouxe cartão da criança: Apgar (?), peso ao nascer

(?), vacinação (?) Cursa 2° série (reprovou 2 vezes) 

Antecedentes Patológicos: 3 internações prévia: 1 mês- celulite peri-orbitária, 5

anos- PNM, 6 anos- GECA Varicela aos 6 anos 

Antecedentes Familiares: Mãe com epilepsia e irmão, 3 anos ,com asma

Antecedente Sócio- econômico: Reside em casa rural com fossa séptica Cão, gato e galinha no quintal SME até 6 meses, hoje alimentação da casa

CASO CLÍNICO Ao exame: Peso (?) PA: 125x 89 mmHg (P95)=

120x80mmHg Ectoscopia: REG, eupneico, hidratado, corado,

afebril, anictérico, acianótico, hipoativo, edema peri-orbitário bilateral

ACV: RCR 2T, BNF, sopro sistólico 2+/6+ em borda esternal esquerda

AR: MVF sem ruídos adventícios. Ausência de esforço respiratório.

ABD: plano, flácido, RHA+, doloroso a palpação epigástrica, edema de parede, sem VMG palpáveis.

EXT: edema MMII 1+/4+, lesão cicatricial em MIE

CASO CLÍNICO Exames admicionais:

Hg: 11,2 Ht: 32,6Leuc: 15500

(seg:74/linf:14/bast:0/mon:6/eos:6)PLT: 237 000Ur: 117 Cr: 1,4Na: 141 K: 4,9 Cl: 111 Ca: 8,4TGO: 15 TGP: 5Colesterol total: 108 TG: 89EAS: dens: 1010 Hg: traços Leu: 2p/c pH:

6 Hm: raras Nitrito: neg

CASO CLÍNICOCD:

Solicitado Rx tórax e exames laboratoriaisSolicitado ASLO, C3 e C4Dieta hipossódica com restrição hídricaFurosemida 3mg/Kg / diaUma dose de Penicilina benzatina 

CASO CLÍNICO Evolução 1°- 4° DIH: persistência de oligúria, HAS de

difícil controle e piora da retenção de escórias nitrogenadas.

5° DIH: apresentou quadro de vômito e cefaléia intensa com PA: 147x 110 mmHg (P95+20% 144x96). Foi solicitado UTI ( Encefalopatia hipertensiva ?), mas apresentou melhora com uso de furosemida e nifedipina.

Atualmente na 4°sem de evolução (Creat:1,1 e Ur: 160), a PA se estabilizou e o edema regrediu. Está sendo acompanhado também pela nefrologia pediátrica.

DATA PA (mmHg) Diurese (ml;Kg;h) Peso (Kg) Uréia Creatinina03.03 125x89

04.03 130x90 0,86 117 1,4

05.03 137x82 130 1,3

06.03 139x88 0,98

07.03 149x96 1,50 28,7

08.03 145x100 1,75 29,6 101 0,8

09.03 147x110 1,20 160 1,1

10.03 144x93 0,46 (?) 26,7 117 0,7

11.03 125x93 4,2

12.03 139x104 2,14 115

13.03 128x85 2,25

14.03 123x81 3,5 121 1,1

15.03 135x108 1,5

16.03 122x80 2,5617.03 128x87 3,1 137 1

18.03 117x65 1,4

19.03 118x85 1,68 24,7

EAS Dens pH prot Hb Hm CED Nitrito Leu Bact Muco Glic

04.03 1010 6 - tracos Raras 2pc Ausen 10pc - - -

09.03 - - - num 8pc - num + +++ raros

DATA Urocultura

04.03 Negativa

DATA ASLO (mg;ml) C3 (mg;dl) C4 (mg;dl)

04.03 301 18,3 9,58

OUTROS EXAMES

proteinúria 10,8mg/Kg/24h

SINDROME NEFRÍTICA

SÍNDROME NEFRÍTICA Inflamação dos glomérulos Características:

Hematúria Oligúria HAS Edema

Lesão glomerular TFG Oligúria Congestão HAS

Edema

Hematúria dismórfica

SÍNDROME NEFRÍTICA Outros achados:

PiúriaCilindros leucocitários ou hemáticosProteinúria subnefrótica

Principais causasGNPEGNRP Doença de Berger

GLOMÉRULONEFRITE PÓS-ESTREPTOCÓCICA

EPIDEMIOLOGIA Masculino 2:1 Raro antes dos 2 anos, pico ao 7 História:

• Piodermite 15 a28 dias média de 21 dias

• Faringoamigdalite 7 a 21 dias, média de 10 dias

ETIOLOGIA Estreptococo beta hemolítico do grupo A,

cepas nefrogênicas.

QUADRO CLÍNICO Tríade clássica:

Edema 80% dos casos inicia na face, graus variados

HAS 60 a 80% dos casos

Hematúria geralmente micro, 25 a 35% macro

DIAGNÓSTICO Quadro clínico História de faringite ou piodermite Aumento do ASLO e anti-DNAse Queda transitória do complemento Outros achados:

Anemia dilucional Proteinúria subnefrótica Aumento leve de uréia e creatinina

HISTÓRIA NATURAL Oligúria até 7 dias Queda do complemento até 8 semanas Hematúria microscópica até 6m-1ano Proteinúria leve até 2-5 anos

COMPLICAÇÕES ICC Encefalopatia Hipertensiva Insuficiência renal aguda (na 2 ºsemana de evolução)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Outras glomerulonefrites pós-infecciosas

(endocardite bacteriana subaguda)

Glomerulonefrite lúpica Glomerulonefrite membranoproliferativa Nefropatia por IgA Glomerulonefrite rapidamente progressiva

INDICAÇÕES DE BIÓPSIA Oligúria por mais de 1 semana Hematúria macroscópica e/ou HAS por mais

de 3 semanas Redução da função renal além de 4 semanas Diminuição do complemento por mais de 8

semanas Azotemia grave ou crescente Proteinúria nefrótica Evidência clínica ou laboratorial de doença

sistêmica

TRATAMENTO Individualizado Suporte clínico:

Dieta (restrição hídrica, hipossódica, hipoproteica e hipocalêmica )

HAS (furosemida, nifedipina, captopril * e nitroprussiato de sódio **)

AntibióticoterapiaPenicilina benzatina (600.000 UI < 25kg ;1.200.000 UI

>25kg)

PROGNÓSTICO 95% resolvem espontaneamente 5% evoluem para IRC (GNRP ou lentamente

progressiva) Recidiva é rara.

BIBLIOGRAFIA NELSON, W. E. et al.  Tratado de pediatria. 

16 ed., Rio de Janeiro, Interamericana,  2004. Cardoso LSB, Penido MGMG, Silva JMP.

Glomerulonefrite difusa aguda pós-estreptocóccica (GNDA). Diagnóstico e Tratamento. Textos científicos Sociedade Mineira de Pediatria. www.smp.org.br. Publicado na Internet em 06/10/2006

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