GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA(GNDA)

Internato de Pediatria-6ª Série Acadêmica :Haliny Stéphany de Oliveira

Professora: Dra. Carmem Martinswww.paulomargotto.com.br

Brasília, 25 de novembro de 2015

CASO CLÍNICO

Paciente do sexo masculino , 15 anos, pardo, solteiro, estudante, natural da Bahia . Procurou atendimento com edema facial que melhorava ao longo do dia com início há seis dias , notando nos dias seguintes aumento do volume abdominal e edema nos membros inferiores . Referia quadro compatível com faringoamigdalite há três semanas com melhora sem tratamento medicamentoso.

CASO CLÍNICO ◦O exame físico mostrou : pressão arterial 170 X 110 mmHg ; pulso de 80 bpm,temperatura 37,3 º C , saturação de oxigênio 97% , exame cardiovascular , pulmonar , neurológico e osteoarticular sem alterações, dor à palpação de flancos esquerdo e direito e edema ++/++++ nos membros inferiores .

CASO CLÍNICO

Complemento baixo

CASO CLÍNICO◦Antecedentes gestacionais/parto/neonatal

◦G2 P2 A0 C0, 10 consultas pré-natais, sorologias (VDRL e Anti-HIV) negativas.◦Criança nasceu de parto hospitalar, normal, a termo, chorou ao nascer, Apgar 9-10, alta com 1 dia de internação hospitalar.

CASO CLÍNICO◦Antecedentes pessoais e patológicos:

◦Crescimento e desenvolvimento neuropsicomotor normais.◦Vacinação completa.◦Nega internações, cirurgias, hemotransfusões prévias.◦Nega alergias medicamentosas.

CASO CLÍNICO◦Antecedentes familiares:◦Mãe saudável.Nega tabagismo e etilismo.◦Pai saudável.Nega tabagismo.Etilista social.

◦Antecedentes socioeconômicos:◦Moradia urbana,com 3 cômodos, 3 pessoas, água filtrada, rede de esgotos e luz elétrica presentes. Renda familiar mensal= 1400 reais.

Caso Clínico Qual o provável diagnóstico?

GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA

É benigna e autolimitadaÉ benigna e autolimitada

Processo inflamatório agudo que envolve os Processo inflamatório agudo que envolve os glomérulos renais.glomérulos renais.

É o exemplo clássico da Síndrome Nefrítica AgudaÉ o exemplo clássico da Síndrome Nefrítica Aguda(que é caracterizada por um conjunto de sinais e (que é caracterizada por um conjunto de sinais e

sintomas, sendo eles hematúria, proteinúria sub-sintomas, sendo eles hematúria, proteinúria sub-nefrótica, oligúria, edema e hipertensão arterial)nefrótica, oligúria, edema e hipertensão arterial)

ETIOLOGIA◦GNDAs INFECCIOSAS:

-Pós-estreptocócica-Não pós-estreptocócica:◦Bacterianas: Endocardite, abscesso, doença pneumocócica, sepse.◦Virais:Hepatite B, Hepatite C, Mononucleose infecciosa, Sarampo, Caxumba, Varicela.◦Parasitárias:Malária,Toxoplasmose, Esquistossomose.

ETIOLOGIA◦GNDAs NÃO-INFECCIOSAS:

◦Doenças renais primárias: Doença de Berger, GN membranoproliferativa, GN por imunocomplexos idiopática, GN pauci-imune, GN anti-MBG, GN fibrilar-imunotactóide.

◦Doenças multissistêmicas: LES, Púrpura de Henoch-Schölein, PAN microscópica, Granulomatose de Wegener, Crioglobulinemia Mista Essencial,Doença de Goodpasture

GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA

PÓS-ESTREPTOCÓCICA (GNPE)

-A GNPE é a principal causa de GNDA .

-É caracterizada pelo acometimento renal após infecções (faringoamigdalites ou piodermites) causadas por cepas nefritogênicas de estreptococos beta-hemolíticos do grupo A (Streptococcus pyogenes).

EPIDEMIOLOGIA DA GNPE ◦ Rara antes dos 3 anos de idade.

◦ Acomete mais meninos do que meninas ( 2:1 ).

◦Na faixa pré-escolar ( 2-6 anos ), a GNPE é mais comum após piodermites.

◦Na faixa escolar e adolescência ( 6-15 anos ) é mais freqüente após faringoamigdalites.

◦ A freqüência da doença tem diminuído nas últimas décadas.

FISIOPATOLOGIA DA GNPE

DIAGNÓSTICO CLÍNICO◦Prostração, palidez, náuseas, vômitos, diarréia, febre baixa, dor abdominal, dor em flancos◦OLIGÚRIA: Ocorre em cerca de metade dos pacientes . É definida como diurese < 0,6 ml/kg/hora .◦EDEMA : Geralmente é a 1ª manifestação. É discreto, mole , elástico, de início súbito, mais comum em face e região periorbitária, mas que pode ocorrer em membros inferiores, região abdominal, genital e até anasarca.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

◦HIPERTENSÃO ARTERIAL: Ocorre em 70 a 90% dos casos.Pode evoluir para encefalopatia hipertensiva em 5-10% dos casos ( sonolência, cefaléia, vômitos, convulsões, cegueira, coma ).

◦CONGESTÃO CARDIOCIRCULATÓRIA: ICC, dispnéia, B3, hepatomegalia, edema, turgência de jugular.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

◦Anemia normocrômica (mecanismo dilucional ).◦ uréia, creatinina.◦Alterações eletrolíticas (hiponatremia, hipercalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia, acidose metabólica).◦Hipoalbuminemia (mecanismo dilucional).

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL◦Aumento dos anticorpos contra as enzimas estreptocócicas :◦ASLO : É o anticorpo mais encontrado pós-faringoamigdalites. Os títulos aumentam

de 10-14 dias após a infecção e se normalizam até 6 meses.VR = até 200 UI/ml.◦Anti-DNAse B e Anti-hialuronidase são os anticorpos mais encontrados após

infecções cutâneas .◦Outros : Antiestreptoquinase e estreptozima

◦Diminuição do complemento:◦A diminuição é predominantemente de C3 (VR:85 a 185 mg/dl) e CH50 (65 a 145

U/ml)◦C1q, C2, C4 e C5 geralmente são normais, mas podem estar ligeiramente diminuído◦A normalização do complemento normalmente ocorre até 8 semanas

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

◦EAS:

◦Proteinúria menor que 3,5 g em 24 horas. A normalização pode levar de 2 a 5 anos.◦Hematúria : pode ser micro ou macroscópica.A hematúria microscópica pode demorar de 6 a 12 meses para retornar ao normal.◦Cilindrúria : cilindros hemáticos, cilindros leucocitários.

DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO◦INDICAÇÕES DE BIÓPSIA RENAL :

◦Ausência de evidências de infecção estreptocócica.◦Desenvolvimento de insuficiência renal aguda ou síndrome

nefrótica.◦Oligúria por mais de uma semana.◦Hipocomplementenemia que ultrapassa 8 semanas◦Ausência de hipocomplementenemia.◦Doença sistêmica.◦Persistência de hematúria ou proteinúria acentuada.

PROGNÓSTICO◦90 % dos pacientes recuperam-se completamente

◦Os demais podem complicar com GNRP, proteinúria crônica, glomeruloesclerose focal e IRC

◦As glomerulonefrites associadas à infecções cutâneas têm prognóstico melhor do que as associadas à IVAS

◦As recorrências são raras

TRATAMENTO ◦CUIDADOS GERAIS: -Peso diário / volume urinário diário/medidas frequentes da PA/Repouso /restrição hídrica/dieta hipossódica(menos de 2 gramas de sal/dia)

◦ANTIBIOTICOTERAPIA:◦-Não previne o desenvolvimento de GNDA/Não interfere na evolução da glomerulonefrite/Indicada para eliminar as cepas nefritogênicas da orofaringe ou da pele Utilizar penicilina benzatina IM ou amoxicilina VO por 10 dias.◦Observação: Utilizar eritromicina para alérgicos à penicilina.

TRATAMENTO◦DIURÉTICOS:

◦Os diuréticos de alça são as drogas de escolha para o tratamento do edema, da congestão volêmica e da hipertensão.-Droga de escolha: Furosemida.-Dose : 3 a 4 mg/kg/dose VO na congestão leve a moderada. Nos casos graves usar 0,5 a 2 mg/kg/dose EV.

TRATAMENTO◦ANTI-HIPERTENSIVOS:

◦-Indicados quando há manutenção dos níveis tensionais elevados , mesmo após o uso de diuréticos.

-Droga de escolha: Nifedipina VO ou SL.◦Dose:0,2 a 0,5 mg/kg/dose.

◦Nas emergências hipertensivas o nitroprussiato EV é a melhor alternativa.

TRATAMENTO-DIÁLISE:◦Anúria com duração > 48 h.◦Alterações do SNC.◦Ausência de resposta às medidas anteriormente citadas.◦Hipercalemia de difícil controle.◦Acidose metabólica severa(Bicarbonato < 10mEq/l).◦Hiponatremia acentuada(Na+ < 120 mEq/l).◦Uréia sanguínea > 150mg/100ml.◦Creatinina plasmática > 10mg/100ml.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS MARCONDES, EDUARDO. MARCONDES, EDUARDO. Pediatria BásicaPediatria Básica, ,

Sarvier, São Paulo, 1999, 8ª ed.Sarvier, São Paulo, 1999, 8ª ed. BEHRMAN, KLIEGMAN e JENSON. BEHRMAN, KLIEGMAN e JENSON. Nelson Nelson

Tratado de PediatriaTratado de Pediatria, Guanabara Koogan, , Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2002, 16ª ed.Rio de Janeiro, 2002, 16ª ed.

OLIVEIRA, REYNALDO GOMES DE. OLIVEIRA, REYNALDO GOMES DE. Blackbook Blackbook PediatriaPediatria, Ed. , Ed. Black Book, Belo Horizonte, Black Book, Belo Horizonte, 2005, 3ª ed.2005, 3ª ed.

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