Caso Clinico Colitis Eosinofilica Final[1]

5/9/2018 Caso Clinico Colitis Eosinofilica Final[1] - slidepdf.com

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Colitis eosinofílica por Alergia a proteína de leche devaca.Reporte de un casoDr. Clever Salazar Moreno(*), Dr. Jorge Sosa Flores(**), Dr. José Ferrari Maúrtua (***)

ResumenLa colitis eosinofílica es una manifestación de la alergia a la proteína de leche devaca, cuya presentación clínica es variada e inespecífica de acuerdo al nivel deinfiltración, incluye náusea, vómitos, diarrea, hemorragia intestinal,malabsorción, pérdida de peso, obstrucción y ascitis. Presentamos el caso de unlactante de 8 meses, atendido en el Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjoen el servicio de Pediatría que ingresa en este episodio con hematoquezia yrectorragia debido a colitis eosinofílica por alergia a la proteína de leche de vaca.

Palabras clave: Colitis eosinofílica, alergia a proteína de leche de vaca.

IntroducciónLa colitis eosinofílica (CE) o colitis alérgica eosinofílica es un entidad de baja

incidencia, 1 a 20 en 100,000 hab(1). Descrita por Kaijser por primera vez en 1937y caracterizado por trastornos gastrointestinales con infiltración eosinófilica enuna o varias áreas del tracto gastrointestinal en ausencia de otras causas deeosinofilia como infección por helicobacter pylori, parasitosis, enfermedadinflamatoria intestinal. En niños la principal causa en alergia alimentaria pormecanismos inmunológicos mixtos, mediados por Ig E y mediados a células(2,3). Esimportante tener en cuenta que el espectro de la alergia a la proteína de lechede vaca tiene prevalencia estimada desde 2 a 6% de niños con alta prevalenciadurante el primer año(2,4). El diagnóstico de CE es eminentemente clínico con antecedentes en uno o dospadre de alergia, presentándose en los primeros meses de vida o inicio deablactancia ante la aparición de síntomas luego de ingestión de alérgeno en un

lactante en buen estado general, la endoscopía evalúa la gravedad y extensión delesiones, evidenciando mucosa eritematosa, friable y nodular, algunas veceserosiones tipo aftoides ubicadas mayormente en rectosigmoide; y es confirmadopor Biopsia del tracto gastrointestinal demostrando la infiltración en el caso decolón mayor de 20 células en campo de mayor aumento, puede existir eosinofiliaen 5 a 35 % de los pacientes, Test de Ig E y RAST o prick Test en menos del 50% delos casos(2,4,5,10,11).El objetivo del presente reporte es dar a conocer las manifestaciones pocofrecuentes de colitis eosinofílica por alergia a proteína de leche de vaca, yconscientizar sobre la sospecha diagnóstica de esta patología en incrementodebido a la transición epidemiológica y apoyo diagnóstico especializado.

Presentación del caso clínico

Se presenta el caso de un lactante de 8 meses, raza mestiza, de nombre G.U.E.procedente dela ciudad de Paita, ingresa a nuestro hospital con historia última de2días por deposición semilíquida acompañado de coágulos color ´rojo vinoµ,aproximadamente de 15 cc luego se repite en 07 oportunidades (10 -15cc porcada episodio aproximadamente), no asociado a otra sintomatología. Madrerefiere que niño presenta caída del andador como antecedente 2 horas antes delinicio de los síntomas. Por persistencia de síntomas recibe soporte transfusional yse decide su referencia a este hospital para manejo y estudio.Llega a la Emergencia del Hospital HNAAA, PA: 80/55 mmHg. FC. 114 x min, FR:35 respiraciones por minuto. Tª 36.4. Peso 8.9Kg Saturación 98% Ectoscopía:



Regular estado general, regular estado nutricional, hidratado, fascies simétricano característica, Despierto, conectado, reactivo. Piel normotérmica, elasticidadconservada. No edemas ni tumoraciones. No adenopatías. Torax no retracciones,amplexación conservada. Murmullo vesicular pasa bien ambos campospulmonares. No ruidos agregados. Aparato cardiovascular Ruidos cardiacosrítmicos no soplos, pulsos pedios presentes amplitud conservada. Abdomenblando, depresible, leve distensión abdominal con timpanismo difuso. No dolor apalpación superficial ni profunda. No puntos renoureterales activos. Neurológico:Despierto, reactivo a estímulos, se conecta con el medio, reflejos conservadospara la edad, no signos meningeos, no signos de localización.Se solicita examenes de ayuda diagnóstica, encontrándose Hemograma, conLeucocitos 14,200 Abastonados 2%, neutrófilos 59%, eosinófilos 0%, basófilos 0%,Linfocitos 42%, monolitos 2%, Plaquetas 339,000. Hemoglobina 14.7%. Glicemia65mg/dl Urea 22.6 mg/dl Creatinina 0.30 mg/dl, Proteinas totales 6.35 mg/dlAlbúmina 4.26mg/dl Globulina 2.09mg/dl. Bilirrubina 0.35mg/dl TGP 21UI, TGO36UI, Tiempo de protrombina 12.7 seg, Tiempo de tromboplastina activada 34.3seg Fibrinógneo 263mg/dl. Examen de orina No patológico, Reacción inflamatoriaen heces negativo. Thevenon Positivo 2+; Es evaluado por Cirugía pediátrica yGastroenterología en Emergencia y se decide su Hospitalización para Completar

estudio, hasta ese momento la primera posibilidad diagnóstica era Poliposisrectosigmoidea.

En Hospitalización se amplia la siguiente historia clínica con los siguientes:Antecedentes:Personales (Prenatales) Producto de 2da gestación, controles regulares ennúmero de 6, ITU tratada con aminoglucosidos en el tercer trimestre. Niegaconsumo de medicamentos y/o drogas durante gestación. (Natales) Parto vaginalinducido con oxitocina en Hospital con Peso 3400 gr Talla 51 cm Apgar 9 alminuto, 10 al 5 minutos.

(Posnatales) Caída del cordón umbilical al 7° día.

Desarrollo sicomotor adecuado, Inmunizaciones completas para la edad y muestratarjeta para su control. Ha recibido leche materna exclusiva y mixta porproblable intolerancia a lactosa desde 2mes de vida.Niega antecedentes de alergias ´según madreµ. Medicación habitual Amoxicilina,Furazolidona, Cotrimoxazol, Metronidazol, Floratil, Vacunagel.Pero con rica historia desde los 15 días de vida con distensión abdominal , cólicodel lactante y deposiciones liquidas con moco y rasgos de sangre que recibemúltiple terapia antibiótica casi todos los meses, además probióticos, reguladoresde flora intestinal.



Familiares: Padre, Refiere intolerante a la lactosa, refiere Hospitalizado a los 6 y7 meses por EDA luego de recibir lácteos. Madre padece Rinitis alérgica.Antecedente de Rinitis alérgica y asma bronquial por línea materna y paterna.

En la Fibrocolonoscopía se encuentra eritema difuso en marco colónica conpredilección de rectosigmoides además de áreas friables y parceladas, lesionescon áreas con hipercromía en la periferia e hipocromía en su interior de aspectode cráteres lunares. Se instaura Hidratación endovenosa con lenta incorporacióna dieta libre de lácteos; además se le realiza hemática sanguínea control conHemograma con Leucocitos 15,300 Abastonados 4%, neutrófilos 31%, eosinófilos4%, basófilos 0%, Linfocitos 59%, monolitos 2%, Plaquetas 334,000. Hemoglobina13.1%. Glicemia 95 mg/dl Urea 15 mg/dl Creatinina 0.21 mg/dl, Proteinas totales4.84 mg/dl Albúmina 3.53mg/dl Globulina 1.31mg/dl. Sustancias reductoras enHeces: negativo, Test sudan en heces: negativo, Coproparasitológico seriado I,II,III negativos, Dosaje de Inmunoglobulina E: 60.1 (Valores normal menor de 60UI)Inmuno RAST Negativo (tomado al 3er día del episodio de rectorragia), ANA,ANCA-c, ANCA-p Negativos. Al cuarto día de hospitalización se le inicia Dietablanda hipoalergénica pero, por equivocación agregan leche de vaca al puré apesar de estar indicado dieta excepta de leche de vaca, e inmediatamente

presenta distensión abdominal, dolor abdominal tipo cólico, irritabilidad y 2 horasposterior Rectorragia en 3 oportunidades (aproximadamente 300cc), por lo querequiere transfusión de paquete globular 15cc/kg stat. Recibe nueva evaluaciónpor Gastroenterología y se programa nueva fibrogastroscopía y fibrocolonoscopíade control, con resultado de áreas congestivas en curvatura mayor del estómago yconfirmación de similares lesiones en rectosigmoides. Los resultado de biopsiasevidencia colitis alérgica eosinofílica (Figura No 1 y 2) . Se instaura Dieta libre delácteos estricta además de Leche extensamente hidrolizada e inicio deMetilprednisolona EV 2g/kg/dosis c/6 horas luego de 10 días de hospitalización esdado de alta asintomática con ganancia ponderal +300gr con dieta libre delácteos o derivados, libre de soya y dieta hipoalergénica; con fórmulahipoalergénica extensamente hidrolizada y fluticasona 375mcg/día

Figura 1 Mucosa colónica con abundante infiltrado en lámina propia.



Figura 2 Infiltración eosinofílica significativa en lámina propia colónica a granaumento (HxE 40x).

Discusión La Colitis alérgica eosinofílica es una presentación tardía de alergia a proteína deleche de vaca(2,4,5,8,9,10,11). Que según el grado de infiltración presentamanifestaciones clínicas; si predominantemente es mucosa se manifiesta conmalabsorción, diarrea, sangrado y enteropatía perdedora de proteínas, si el

compromiso es transmural puede presentar vólvulos, intussucepción, obstrucciónintestinal y perforación, y si es en serosa con ascitis(5,8,9). Nuestro paciente debutacon hemorragia gastrointestinal baja que sin los antecedentes hizo sospechar depoliposis rectosigmoidea, pero gracias a la historia clínica y anatomopatologíaconfirma el diagnóstico de colitis eosinofílica por Alergia a proteina de leche de vaca(contraprueba realizada sin indicación médica). Nuestro paciente tieneantecedentes de atopía por línea materna y paterna el cual es una evaluación desospecha, cerca de 75% pacientes tienen historia de familiares con atopía(5). Cursacon cuadro clínico florido desde 15 días de vida: dolor abdominal, diarrea, sangradoescaso y luego rectorragia, se ha encontrado que hasta 65% de hemorragiasgastrointestinales en la infancia son debidas a colitis alérgica a descartar colitiseosinofílica por biopsias(6,7). La analítica sanguínea es inespecífica se puedepresentar eosinofilia en un 5-35% de casos, nuestro caso presenta eosinofilia en la

segunda muestra sanguínea, las pruebas de Ig E pueden ser positivos en un 50% ydefinen pronóstico y seguimiento por enfermedad atópica(2,4,5,10,11). Nuestro pacientepresentó RAST negativo y Ig E ligeramente incrementada para la edad.En cuanto a la alergia a la proteína de leche de vaca no está indicada lacontraprueba con alergeno, por los riesgos de anafilaxia y reacciones inmediatas quepueden comprometer la vida, en nuestro caso se realizó de forma no programadaprovocando hemorragia intestinal que requirió transfusión de paquete globular(2,4,8-11).El diagnóstico de CE se realiza con fibroscopía y estudio anatomopatológicodemostrando infiltración eosinofílica significativa, en número de eosinófilos no



consensuado pero algunos consideran que más de 20 eosinófilos en campo de mayoraumento es diagnóstico(5,8,9,10,11).El punto clave de la terapéutica es la dieta de eliminación del alergeno. La terapiacorticoide por 2 semanas muestra hasta 90% de respuesta, sin embargo budesonida hademostrado su uso particularmente en enfermedad de cólon e ileon. Ketotifeno yantihistaminico H1 ha demostrado disminuir síntomas y eosinofilia. Losantileucotrienos, bloquean la acción de los potentes quimoestimulanteseosinofílicos; se están estudiando el uso de estabilizadores de mastocitos comocromolyn y uso de anticuerpos monoclonales interleukina 5 e Ig E(5,8-11).

Conclusiones y recomendaciones.Debemos sospechar de colitis eosinofílica por alergia a la proteína de leche de vacaen niños con buen estado general con antecedente familiar de atopía con signos ysíntomas sugerentes de alergia a proteína de leche de vaca a los cuales deberealizarse fibroscopía y confirmar mediante estudio anatomopatológico.

Referencias

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.G

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(*) Médico Pediatra. Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo Essalud - Perú(**) Médico Jefe Servicio de Pediatría Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo Essalud - Perú(**) Médico Jefe Departamento de Pediatría Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo Essalud - Perú

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