PRESENTASI KASUS

STRUMA DIFFUSA TOKSIK

Pembimbing:

Dr. Antonius Agung Purnama, SpB, Msi, Med

Disusun oleh:

Ardelia Angela Alim

11 – 2009 – 033

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH RS EFARINA

ETAHAM

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

PURWAKARTA

PERIODE 11 JANUARI 2010-14 MARET 2010

IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn R

Umur : 29 th

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Karyawati

Alamat : Sadang

I. Anamnesis

Diambil dari : Autoanamnesis

Tanggal 12 Januari 2010.

Jam 10.00

Keluhan Utama : Benjolan pada leher kanan dan kiri

Riwayat penyakit sekarang:

1 tahun SMRS os merasa ada benjolan disertai berdebar-debar,

sering keringatan dan jika memegang kertas sering bergetar. Benjolan

terletak pada leher, bentuk tidak jelas dan simetris, warna sama dengan kulit

sekitarnya, ukuran lingkar leher sekitar 34 cm. Os merasa tidak terganggu

dengan benjolan tersebut dan masih dapat beraktifitas seperti biasa. Setelah

itu os memeriksakan diri ke dokter dan dinyatakan sebagai penyakit

tirotoksikosis. Os diberi obat PTU 3 x 1 tablet dan Propanolol 1 x 1 tablet.

PTU diminum os selama 2 bulan dan setelah itu os disuruh kembali kontrol

ke dokter. Propanolol hanya diberikan selama 2 minggu dan diminum jika

berdebar saja. Os kontrol secara teratur setiap 2 bulan untuk obatnya.

10 bulan SMRS os kembali kontrol ke dokter dan diperiksa kadar

T3, T4 dan TSHnya. Hasilnya baik, gejala-gejala seperti tangan bergetar,

keringatan dan berdebar-debar sudah hilang. Lingkar leher diukur setiap

minggu, tetapi menurut os tidak banyak perubahan.

Selama 10 bulan tersebut os tetap minum PTU 3 x 1 tablet dan tetap

kontrol ke dokter setiap 3 bulan sekali. Dokter menganjurkan untuk

menurunkan dosis obat menjadi 2 x 1 tablet. Jika merasa gejala muncul lagi

2

dokter menyarankan untuk menaikkan kembali dosis obat menjadi 3 x 1

tablet. Ukuran dari benjolan tidak banyak berubah, bervariasi antara 33-35

cm. Karena gejala hilang timbul dan ukuran benjolan tidak berubah selama

pengobatan dengan PTU, maka dokter menyarankan untuk terapi

pembedahan kelenjar gondok.

MRS ukuran lingkar leher os tidak banyak berubah yaitu 34 cm, dan

keluhan seperti berdebar-debar, keringat berlebih dan tangan yang bergetar

tetap hilang timbul. Os direncanakan untuk operasi gondok.

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat kencing manis, tekanan darah tinggi disangkal

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat kencing manis (+)

tidak ada anggota keluarga os yang mempunyai penyakit seperti os.

Riwayat masa lampau

Penyakit terdahulu : tidak ada

Trauma terdahulu : tidak ada

Operasi : tidak ada

Sistem saraf : tidak ada

Sistem kardiovaskuler : tidak ada

Sistem gastrointestinal : tidak ada

Sistem urinarius : tidak ada

Sistem genitalis : tidak ada

Sistem musculoskeletal : tidak ada

II. STATUS PRAESENS

Status umum

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Keadaan gizi : Baik

TD : 120 / 80 mmHg

3

Suhu : 36,5oC

Nadi : 88x/menit

RR : 20x/menit

Kulit : Dalam Batas Normal

Muka : Dalam Batas Normal

Kepala : Normocephali, rambut distribusi merata dan tidak mudah dicabut.

Mata : Kedudukan bola mata simetris, konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik

-/-

Hidung : Bentuk normal, simetris, deviasi septum (-), konka tidak

hipertrofi

Telinga : Bentuk normal, serumen (-), sekret (-)

Tenggorokan : Faring tidak hiperemis

Leher : KGB tidak teraba membesar, Kelenjar tiroid teraba

membesar, Kenyal, nyeri tekan (-), terasa bergerak kea rah cranial ketika os

menelan.

Thorax :

Paru-paru

Depan Belakang

Inspeksi Kiri Simetris saat statis

dan dinamis

Simetris saat statis

dan dinamis

Kanan Simetris saat statis

dan dinamis

Simetris saat statis

dan dinamis

Palpasi Kiri Fremitus taktil

simetris

Benjolan (-),

nyeri tekan (-)

Kanan Fremitus taktil

simetris

Benjolan (-),

nyeri tekan (-)

Perkusi Kiri Sonor Sonor

Kanan Sonor Sonor

Auskultasi Kiri Vesikuler,

Rh (-), Wh (-)

Vesikuler,

Rh (-), Wh (-)

Kanan Vesikuler, Vesikuler,

4

Rh (-), Wh (-)

Rh (-), Wh (-)

Jantung

Inspeksi Bentuk dada simetris, tidak tampak ictus cordis.

Palpasi Teraba ictus cordis di sela iga V 1 jari medial

linea midclavicula kiri.

Perkusi Batas atas : ICS II linea parasternal kiri.

Batas kiri : ICS V 1 jari medial linea midclavicula

kiri.

Batas kanan : ICS IV 1 jari lateral linea

parasternal kanan.

Auskultasi BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-)

Perut

Inspeksi Datar, simetris, tidak membesar

Palpasi Dinding perut Supel, nyeri tekan (-)

Hati Tidak teraba pembesaran

Limpa Tidak teraba pembesaran

Ginjal Ballotement -/-

Lain- lain Tidak ada

Perkusi Timphani

Auskultasi Bising usus (+)

Refleks dinding perut Normal

Anggota gerak

Kanan Kiri

Lengan

Otot Tonus Normotonus Normotonus

Massa Eutrofi Eutrofi

Sendi Tidak bengkak Tidak bengkak

Gerakan Aktif Aktif

Kekuatan +5 +5

5

Lain – lain Akral hangat Akral hangat

Tungkai dan kaki

Luka - -

Varises - -

Otot Tonus Normotonus Normotonus

Massa Eutrofi Eutrofi

Sendi Tidak bengkak Tidak bengkak

Gerakan Aktif Aktif

Kekuatan +5 +5

Edema - -

Lain – lain Akral hangat Akral hangat

Refleks

Refleks

tendon

Bisep + +

Trisep + +

Patella + +

Archilles + +

Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks kulit + +

Refleks patologis - -

Status Lokalis

Regio Coli

Inspeksi : Benjolan tampak simetris, warna sama dengan warna kulit, tidak

ditemukan luka maupun scar, benjolan tidak bisa dinilai ukurannya, tetapi lingkar

leher = 34 cm

Palpasi : Kelenjar tiroid teraba membesar, difus, nyeri tekan (-), konsistensi

kenyal, ikut bergerak saat menelan ke arah kranial

Laboratorium

6

Hb : 12 g/dl

Ht : 38 %

Leukosit : 7200/uL

Tombosit : 144.000/uL

T3 :1,25 ng/ml

T4 :5 mikro gram/ml

TSHs : <0,05 mU/L

III. Resume

Seorang perempuan umur 22 tahun datang ke RS Efarina Etaham

dengan keluhan benjolan pada leher 1 thn SMRS. Benjolan tidak

bertambah maupun berkurang dengan pemberian obat.

Dari pemeriksaan fisik didapat tekanan darah 120/70 mmHg, Nadi

88x / menit, suhu 36,5oC, RR 20x/menit, Pemeriksaan tiroid teraba

membesar dan terasa bergerak ke atas ketika os menelan, lingkar tiroid =

34 cm.

Pada regio coli dekstra dan sinistra tampak pembesaran kelenjar

tiroid, simetris. Pada palpasi terasa gerakan kearah kranial ketika os

menelan.

IV. Diagnosa Kerja

Struma Diffusa Toksika

V. Diagnosa banding

Karsinoma Tiroid

VI. Pemeriksaan Anjuran

1. Rontgen Thoraks

2. Masa pembekuan darah

3. EKG

4. T3, T4, TSHs

7

5. USG Tiroid

6. Biopsi

VII. Penatalaksanaan

1. Tiroidektomi parsial

2. Persiapan Operasi

Vitamin K

Kalnex 3 x 1

Lugol 3 x 5 tetes selama 10 hari pre operasi

VIII. Prognosa:

Ad vitam : Dubia ad bonam

Ad Functionam : Dubia ad bonam

Ad Sanationam : Dubia ad bonam

8