Case Skizofrenia Residual

Laporan Kasus

SKIZOFRENIA RESIDUAL

Oleh:Miftahul Jannah, S. KedNIM: 70 2010 005

Pembimbing :dr. Latifah, Sp. KJ, M. Kes

BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWARUMAH SAKIT DR ERNALDI BAHAR PALEMBANGFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITASMUHAMMADIYAH PALEMBANG 2015

BAB I STATUS PENDERITA

I. IDENTIFIKASI PENDERITANama:Ny. LUsia:58 tahunJenis Kelamin:PerempuanStatus Perkawinan:MenikahSuku / Bangsa:Palembang / IndonesiaPendidikan :SMP Pekerjaan:Ibu Rumah Tangga Agama:KatolikAlamat:Jl. Kapt. A. Rivai Taman Mandiri Blok. 2 No. 3 PalembangDatang ke RS:Senin, 30 Desember 2014 Cara ke RS:Diantar KeluargaTempat Pemeriksaan :Instalasi Gawat Darurat RS. dr. Ernaldi Bahar Palembang

II. RIWAYAT PSIKIATRIRiwayat psikiatri diperoleh dari:1. Autoanamnesis dengan penderita pada Senin, 30 Desember 20142. Alloanamnesis dengan Kakak kandung penderita pada Senin, 30 Desember 2014A. Keluhan UtamaPenderita gelisah 2 hari yang lalu.B. Riwayat Perjalanan PenyakitSejak tahun 2000 pasien sering di rawat di RS dr. Ernaldi Bahar. Awalnya pasien sering mengoceh-ngoceh sendiri, susah tidur dan mendengar bisikan-bisikan. Keluarga pasien tidak tahu stressor apa yang menyebabkan perubahan perilaku pasien saat itu. Pada tahun 2013 dan 2014 pasien dirawat di RS dr. Ernaldi Bahar sebanyak 7 kali. Terakhir pasien dirawat dengan keluhan gelisah, mondar mandir di dalam rumah dan menutup diri serta diam. Setelah pulang penderita kontrol teratur tetapi malas minum obat.Menurut kakak pasien, os dibawa ke RS dr. Ernaldi Bahar dengan keluhan gelisah semenjak 2 hari SMRS, keluhan ini disertai bingung, diam, pandangan kosong, mondar-mandir di dalam rumah, selalu berhias di depan kaca, tidak bisa tidur, tidak mandi dan makan minum dipaksa. Sebelumnya pasien tidak mau minum obat karena menurut pasien obat adalah racun. Pasien sering berganti celana karena merasa terdapat banyak darah di celana.Saat ini pasien menyangkal adanya bisikan-bisikan yang tidak jelas dan percobaan bunuh diri.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYAA. Riwayat Gangguan Psikiatrik SebelumnyaPenderita sering dirawat di rumah sakit dr Ernaldi bahar sejak tahun 2000, terakhir dirawat tanggal 2 Desember 2014 dengan diagnosis Skizofrenia paranoid. Penderita telah putus obat dengan alasan malas makan obat.

B. Riwayat Kondisi Medis Umum 1. Riwayat trauma kapitis (-).2. Riwayat astma (-)3. Riwayat demam tinggi (-)4. Riwayat thypoid (-)5. Riwayat malaria (-)6. Riwayat hipertensi (-)7. Riwayat kejang (-)8. Riwayat alergi: (-)

C. Penggunaan Zat PsikoaktifPenderita tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan menggunakan zat-zat psikoaktif.

IV. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADIA. Riwayat Premorbid1. Bayi:Menurut keluarga penderita lahir spontan dan cukup bulan2. Anak:Menurut keluarga penderita banyak teman dan periang3. Remaja:Menurut keluarga penderita mudah bergaul4. Dewasa:Keluhan sekarang B. Situasi Kehidupan SekarangPenderita tinggal dengan kakak kandungnya dan kehidupannya sangat berkecukupan.C. Riwayat KeluargaRiwayat keluarga dengan gejala penyakit yang sama disangkal.

: Penderita, 58 tahunD. Riwayat pendidikanPenderita sekolah sampai tamat Sekolah Menengah Pertama.E. Riwayat pekerjaanWiraswasta (buka toko), namun penderita sudah tidak bekerja lagi sejak 5 tahun yang lalu.F. Riwayat pernikahanPenderita sudah menikah dan bercerai serta tidak mempunyai anak. G. AgamaPenderita beragama Katolik

H. Riwayat pelanggaran hukumPenderita tidak pernah melakukan tindakan pelanggaran hukum maupun berurusan dengan pihak berwajib.I. Persepsi Tentang Diri dan KehidupanPenderita merasa sakit pada kedua lutut.

V. PEMERIKSAAN STATUS MENTALA. Deskripsi Umum1. PenampilanPenderita adalah seorang wanita berusia 58 tahun, berpakaian kaos rapi dan bermake up.2. Perilaku dan aktivitas psikomotorPenderita tampak terganggu secara perilaku dan aktivitas psikomotor.3. Sikap terhadap pemeriksaKontak (+), kurang kooperatifB. Mood dan Afek1. Mood:hipotimik2. Afek:datar3. Keserasian:serasi dalam hal pikiran, perasaan, dan perilakuC. PembicaraanKoherenD. Gangguan Persepsi1. Halusinasi dan ilusi:halusinasi visual (+) 2. Depersonalisasi dan derealisasi : (-)E. Pikiran1. Proses dan bentuk pikiran : koheren Produktivitas :baik Kontinuitas :kontinu Hendaya berbahasa:tidak ada

2. Isi pikiran : Preokupasi :(-) Gangguan pikiran:Waham (-)F. Kesadaran dan Kognisi1. Tingkat kesadaran dan kesigapan : compos mentis2. Orientasi Waktu :baik Tempat :baik Orang :baik3. Daya ingat Daya ingat jangka panjang :baik Daya ingat jangka segera :baik Daya ingat jangka pendek :baik Daya ingat segera :baik4. Konsentrasi dan perhatian :baik5. Kemampuan membaca dan menulis :Penderita dapat membaca dan menulis6. Kemampuan visuospasial :Penderitadapat menjelaskan cara perjalanan dari rumahnya sampai tiba ke RS. dr. Ernaldi Bahar Palembang7. Kemampuan menolong diri sendiri : terganggu, pasien tidak mau mandi, makan dan minum dipaksa. G. Pengendalian ImpulsImpulsivitas masih terkendaliH. Daya Nilai1. Daya nilai sosial :baik2. Uji daya nilai :baik3. Penilaian realita :RTA terganggu dalam hal pikiran, perasaan, perbuatan, dan perilaku.4. Tilikan : Derajat 4 : sadar dirinya sakit akibat sesuatu yang tak diketahui dalam dirinya

I. Taraf Dapat DipercayaPenjelasan yang diberikan penderita dapat dipercaya.VI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUTPemeriksaan dilakukan pada hari Senin, 30 Desember 2014A. Status Internus Keadaan umum:cukup stabil Kesadaran:compos mentis Tanda vital:TD : 110/80 mmHg N : 84 x/menitRR : 22 x/menitTemp : 36,0 0C Kepala :normosefali, conj. palpebra tidak anemis, sklera ikterik (-) Thorax:Jantung : SI-SII normal, suara tambahan (-)Paru : vesikuler normal (+) Abdomen :datar, lemas, nyeri epigastrium (-), BU (+) normalPembesaran hepar dan lien (-) Ekstremitas:hangat, edema (-), sianosis (-)B. Status NeurologikusGCS: 15E: membuka mata spontan (4)V: berbicara spontan (5)M: gerakan sesuai perintah (6)Fungsi sensorik: tidak tergangguFungsi motorik: kekuatan otot tonus otot55

55

NN

NN

Ekstrapiramidal sindrom:Tidak ditemukan gejala ekstrapiramidal seperti tremor (-), bradikinesia (-), dan rigiditas (-).Refleks fisiologis :normalRefleks patologis:tidak ditemukan reflex patologisVII. IKHTISAR PENEMUAAN BERMAKNABerdasarkan wawancara psikiatri didapatkan informasi bahwa penderita seorang wanita berusia 58 tahun, asal Jl. Kapt. A. Rivai Taman Mandiri Blok 2 No. 3 Palembang, beragama Katolik, dengan pendidikan terakhir SMP tamat, pekerjaan saat ini tidak ada. Penderita dibawa ke RS. dr. Ernaldi Bahar Palembang pada Senin, 30 Desember 2014 dengan keluhan gelisah 2 hari yang lalu.Pada pemeriksaan status mental, didapatkan penderita berpakaian kaos rapi dan bermake up. Selama pemeriksaan, penderita tampak kooperatif dalam menjawab setiap pertanyaan pemeriksa tetapi dengan pelan, namun terkadang, penderita menghadap ke arah lain.Suasana mood penderita didapatkan hipotimik dengan afek datar. Penderita tampak serasi dalam hal pikiran, perasaan, dan perilaku. Selama pembicaraan penderita tampak koheren. Didapatkan gangguan persepsi berupa halusinasi visual yaitu merasa terdapat banyak darah di celana. Proses dan bentuk pikiran pada penderita koheren dengan produktivitas baik dan kontinu. Dalam penilaian realitas pada penderita terganggu dalam hal pikiran, perasaan, perbuatan, dan perilaku.Dalam pertimbangan tilikan terhadap penyakit, termasuk tilikan Derajat 4, penderita sadar bahwa mereka sakit akibat sesuatu yang tak diketahui dalam dirinya. Selama wawancara psikiatri, penjelasan yang diberikan penderita dapat dipercaya.

VIII. FORMULASI DIAGNOSTIKBerdasarkan riwayat penderita, tidak ditemukan adanya kejadian yang mencetuskan perubahan pola perilaku dan psikologis, tetapi pasien mengalami gejala dan tanda klinis yang khas berkaitan dengan adanya gangguan kejiwaan serta ditemukan adanya disfungsi dan distres (penderitaan). Dengan demikian walaupun tidak ditemukan faktor pencetus tetap dapat disimpulkan penderita mengalami suatu gangguan kejiwaan.Pada pemeriksaan status internus tidak ditemukan adanya kelainan. Tidak ditemukan adanya riwayat kejang, riwayat demam tinggi dan riwayat trauma kapitis. Selain itu, penderita tidak ditemukan riwayat hipertensi dan diabetes melitus. Status neurologi juga tidak ditemukan kelainan yang mengindikasikan adanya gangguan medis umum yang secara fisiologi dapat menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan kejiwaan yang diderita selama ini. Dengan demikian, gangguan mental oganik (F00 F09) dapat disingkirkan.Pada wawancara psikiatri tidak ditemukan penderita memiliki riwayat minum-minuman beralkohol serta penderita tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang sehingga kemungkinan gangguan mental akibat zat psikoaktif (F10 F19) juga dapat disingkirkan.Pada diagnosis multiaksial aksis I ditemukan adanya halusinasi visual yaitu merasa terdapat banyak darah di celana serta gejala negatif yaitu aktivitas menurun, afek yang tumpul, sikap pasif dan tidak ada inisiatif, jarang berbicara dan komunikasi non verbal yang buruk. Pada kasus ini gelisah, bingung, diam, pandangan kosong, mondar-mandir di dalam rumah, tidak tidur, tidak mandi dan makan minum harus dipaksa. Pada pasien ini sudah berulang kali di rawat di RSJ Dr. Ernaldi Bahar karena keluhan berulang sejak tahun 2000. Menurut kakak pasien, pasien dirawat pada tahun 2013 dan 2014 sebanyak 7 kali, terakhir pada tanggal 2 Desember 2014 dengan diagnosa skizofrenia paranoid. Maka, diagnosis pada penderita ini termasuk dalam F.20.5 Skizofrenia Residual. Pada diagnosis multiaksial aksis II tidak ada diagnosis.Pada aksis III tidak terdapat diagnosis gangguan medik.Pada aksis IV tidak terdapat masalah dalam kehidupannyaPada aksis V didapatkan Global Assessment of Functioning (GAF) Scale 60-51.Diagnosis Banding Episode depresif.Berdasarkan PPDGJ-III untuk menegakkan diagnosa skizofrenia paranoid harus memenuhi persyaratan berikut ini: (a) Gejala negatif dari skizofrenia yang menonjol, misalnya perlambatan psikomotorik, aktivitas menurun, afek yang menumpul, sikap pasif dan ketiadaan inisiatif, kemiskinan dalam kuantitas atau isi pembicaraan, komunikasi non-verbal yang buruk seperti dalam ekspresi muka, kontak makan, modulasi suara, dan posisi tubuh, perawatan diri dan kinerja sosial yang buruk;(b) Sedikitnya ada riwayat satu episode psikotik yang jelas di masa lampauyang memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia;(c) Sedikitnya sudah melampaui kurun waktu satu tahun dimana intensitas dan frekuensi gejala yang nyata seperti waham dan halusinasi telah sangat berkurang (minimal) dan telah timbul sindrom negatif dan skizonfrenia;(d) Tidak terdapat dementia atau penyakit/gangguan otak organik lain, depresi kronis atau institusionalisasi yang dapat menjelaskan disabilitas negatif tersebut. IX. EVALUASI MULTIAKSIALAksis I:F20.5 Skizofrenia ResidualAksis II:Tidak ada diagnosisAksis III:Tidak ada diagnosisAksis IV:Tidak ada diagnosisAksis V:GAF Scale 60-51

X. DAFTAR MASALAHA. OrganobiologikTidak ditemukan faktor genetik gangguan kejiwaan.B. PsikologikPenderita mengalami halusinasi visual.C. Lingkungan dan Sosial EkonomiPenderita tinggal dengan kakak kandungnya.

XI. PROGNOSISA. Quo ad vitam:Dubia ad malamB. Quo ad functionam: Dubia ad malamC. Quo ad sanasionam: Dubia ad malam

XII.RENCANA PENATALAKSANAANA. Psikofarmaka1. Lodomer 2 x 5 mg IM (Haloperidol)2. Risperidon 2 x 3 mg3. Trihexyphenidyl 2 x 2 mg 4. Chlorpromazine 2 x 100 mg (jika perlu)

B. Psikoterapi1. Terhadap penderitaa. Memberikan edukasi terhadap penderita agar minum obat teratur dan memberitatu kalau obat tersebut bukan racun. b. Intervensi langsung dan dukungan untuk meningkatkan rasa percaya diri individu, dan pencapaian kualitas hidup yang baik.c. Memotivasi penderita agar semangat dalam menjalani hidup.2. Terhadap keluargaa. Menggunakan metode psiko-edukasi dengan menyampaikan informasi kepada keluarga mengenai berbagai kemungkinan penyebab penyakit, perjalanan penyakit, dan pengobatan yang dapat dilakukan sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi penderita serta membantu penderita dalam hal minum obat serta kontrol secara teratur dan mengenali gejala-gejala kekambuhan untuk segera dikonsultasikan kepada dokter.b. Memberikan pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran keluarga pada perjalanan penyakit dan proses penyembuhan penyakit pada penderita.

BAB IIDISKUSIPada kondisi penderita ditemukan halusinasi visual. Selama wawancara psikiatri, terdapat kontak yang kurang dari penderita, sikap penderita kooperatif, ekspresi wajah datar, artikulasi jelas, dan volume suara datar dan terkadang, penderita menghadap ke arah lain.Pada penderita dipilih terapi lodomer 2 x 5 mg IM dengan zat aktif haloperidol sebagai terapi pada pasien yang putus obat dengan injeksi yang bersifat long acting. Chlorpromazine 2 x 100 mg sebagai anti psikotik dan juga mempunyai efek sedatif. Chlorpromazine dipakai jika perlu apabila pasien sulit tidur karena efek sedatif yang tinggi. Haloperidol dan Chlorpromazine termasuk ke dalam anti psikotik golongan tipikal. Mekanisme kerja anti psikotik golongan tipikal adalah memblokade dopamine pada reseptor pasca sinaptik neuron di otak, khususnya sistem limbik dan sistem ekstrapiramidal (Dopamine D2 receptor antagonists), sehingga efektif untuk gejala positif. Penderita juga diberikan obat anti psikotik golongan atipikal berupa Risperidon 2 x 3 mg dengan mekanisme kerja berafinitas terhadap (Dopamine D2 receptor antagonists) dan juga serotonin 5 HT2 Receptors (Serotonin dopamin antagonists) sehingga efektif juga untuk gejala negatif. Penderita diberikan Trihexyphenidyl 2 x 2mg untuk mengurangi efek ekstra piramidal yang ditimbulkan oleh penggunaan obat antipsikotik.Pada penderita ini juga diberikan terapi lain berupa psikoterapi. Dalam perspektif dalam bahasa kata psikoterapi berasal dari kata psyche yang berarti jiwa dan hati. Sedangkan dalam bahasa Inggris bermakna pengobatan dan penyembuhan. Dalam hal ini diberikan edukasi terhadap penderita agar memahami gangguannya lebih lanjut, cara pengobatan dan penanganannya, efek samping yang dapat muncul, serta pentingnya kepatuhan dan keteraturan dalam minum obat. Penderita memahami edukasi yang diberikan namun terkadang tidak mau menuruti apa yang sudah disampaikan karena merasa sudah sehat.Keluarga penderita juga diberikan terapi keluarga dalam bentuk psiko-edukasi dengan menyampaikan informasi kepada keluarga mengenai berbagai kemungkinan penyebab penyakit, perjalanan penyakit, dan pengobatan yang dapat dilakukan sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi penderita serta membantu penderita dalam hal minum obat serta kontrol secara teratur dan mengenali gejala-gejala kekambuhan untuk segera dikonsultasikan kepada dokter. Prognosis penderita ini adalah dubia ad malam karena gangguan ini sudah masuk dalam kategori kronik yaitu lebih dari 2 tahun dan sering berulang, sehingga pasien dituntut untuk minum obat terus menerus, apabila pasien tidak minum obat maka keluhan akan terulang kembali.

TABEL FOLLOW UP

30 Desember 2014IGDKU: gelisan dan sulit tidurS: O: mood hipotimik, afek datar, emosi stabil, kontak (+), kurang kooperatif, impulsifitas (-), halusinasi visual (+). TD: 130/90 mmhg, N: 84 x/menit Temp: afebris.

A: F.20.5 Skizofrenia Residual

P: MRS, pro konsul psikiater, Observasi keadaan umum dan tanda vital, Lodomer 2x5mg IM (Haloperidol), Trihexyphenidyl 2x2mg, Chlorpromazine 2x100mg (jika perlu)

31 Desember 2014Bangsal Cempaka Kelas IS: gelisah, sulit tidur, diam, tidak mandi, makan dan minum dipaksa, selalu berhias.

O: mood hipotimik, afek datar, emosi stabil, kontak (+), kurang kooperatif, impulsifitas (-), halusinasi visual (+). TD: 120/80 mmhg, N: 80 x/menit Temp: afebris.


P: Observasi keadaan umum dan tanda vital, Lodomer 2x5mg IM (Haloperidol), Trihexyphenidyl 2x2mg, Risperidon 2x3 mg, Chlorpromazine 2x100mg (jika perlu)

1 Januari 2015Bangsal Cempaka IS: gelisah, sulit tidur, diam, tidak mandi, makan dan minum dipaksa.




2 Januari 2014Bangsal Cempaka IS: gelisah, sulit tidur, diam, tidak mandi, makan dan minum dipaksa.




3 Januari 2014Bangsal Cempaka IS: gelisah, diam, tidak mandi, sudah bisa tidur, makan dan minum.

O: mood hipotimik, afek datar, emosi stabil, kontak (+), kurang kooperatif, impulsifitas (-), TD: 140/80 mmhg, N: 86 x/menit Temp: afebris.



4 Januari 2014Bangsal Cempaka IS: sangat gelisah, diam, tidak mandi, sudah bisa tidur, makan dan minum.

O: mood hipotimik, afek datar, emosi stabil, kontak (+), kurang kooperatif, impulsifitas (-), TD: 120/80 mmhg, N: 82 x/menit Temp: 38,5


P: Observasi keadaan umum dan tanda vital, difiksasi, Lodomer 2x5mg IM (Haloperidol), Trihexyphenidyl 2x2mg, Risperidon 2x3 mg, Chlorpromazine 2x100mg (jika perlu), Parasetamol 3x500mg

5 Januari 2014Bangsal Cempaka IS: gelisah, sudah bisa tidur, diam, tidak mandi, makan buah dan minum susu saja.

O: mood hipotimik, afek datar, emosi stabil, kontak (+), kurang kooperatif, impulsifitas (-), TD: 120/80 mmhg, N: 80 x/menit Temp: 36,7.


P: Observasi keadaan umum dan tanda vital, Lodomer 2x5mg IM (Haloperidol), Trihexyphenidyl 2x2mg, Risperidon 2x3 mg, Chlorpromazine 2x100mg (jika perlu), Neurodex 1x1 tab

6 Januari 2014Bangsal Cempaka VIPS: gelisah, sudah bisa tidur, diam, tidak mandi, makan dan minum sedikit sedikit.

O: mood hipotimik, afek datar, emosi stabil, kontak (+), kurang kooperatif, impulsifitas (-),TD: 130/80 mmhg, N: 78 x/menit Temp: 36,1


P: Observasi keadaan umum dan tanda vital, Lodomer 2x5mg IM (Haloperidol), Trihexyphenidyl 2x2mg, Risperidon 2x3 mg, Chlorpromazine 2x100mg (jika perlu), neurodex 1x1 tab

7 Januari 2014Bangsal Cempaka VIPS: gelisah, sudah bisa tidur, diam, tidak mandi, makan dan minum dipaksa, susah minum obat.











P: Observasi keadaan umum dan tanda vital, Lodomer 2x5mg IM (Haloperidol), Trihexyphenidyl 2x2mg, Risperidon 2x3 mg, Chlorpromazine 2x100mg (jika perlu





11 Januari 2014Bangsal Cempaka VIPS: gelisah, sudah bisa tidur, diam, dimandikan perawat, makan dan minum dipaksa, susah minum obat.








16

Documents

Case Skizofrenia Residual