Upload
lauch
View
225
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
7/23/2019 Case Kecil IPD Laurence-dr Arif
1/28
LAPORAN KASUS KECIL
TUBERKULOSIS DAN DIABETES MELLITUSLaurence Chandrawan
112014047
7/23/2019 Case Kecil IPD Laurence-dr Arif
2/28
Identitas Pasien
Nama : Ny. R Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 53 tahun Suku Bangsa : Jawa
Status Pernikahan : Sudah menikah Agama : slam
Peker!aan : Buruh Pendidikan : S"
Alamat : Pasuruhan #$r% Jati% Kudus &anggal masuk RS : ' Septem(er )*+5
7/23/2019 Case Kecil IPD Laurence-dr Arif
3/28
Anamnesis
!iam"i# dari $ Aut%anamnesis
&an''a# $ ( Se)tem"er 201*
+am $ 11,00 -I.
Keluhan Utama : .atu/ dan sesa/ naas
7/23/2019 Case Kecil IPD Laurence-dr Arif
4/28
Riwaat Pena/it Se/aran'
Batuk dan sesak nafas 2 "u#an S3RS
Sesa/ dirasa/an "ersamaan saat "atu/
.atu/ disertai dahak"erwarna )utih tan)a darah
Demam, hilang timulse)an5an' hari /adan' menggigil Serin'lemas dan e!ke!ingat an"ak malam ha!i
e!at adansudah tu!un #$% kg da#am 2 "u#an tera/hir
Pasien tida/ mer%/%/
!ia'n%sis &. 2 min''u S3RS
7/23/2019 Case Kecil IPD Laurence-dr Arif
5/28
mem)unai !i&a"at ken'ing manissudah 2 tahun
Ke#uhan saat ini masih se!ing me!asa haus,dan 'e(at
la(a! dan se!ing uang ke'il
&er/adan' kesemutan)ada /a/i dan tan'an
7/23/2019 Case Kecil IPD Laurence-dr Arif
6/28
Riwaat Pena/it !ahu#u
Riwaat "atu/ #ama 68
Riwaat /encin' manis 68 sudah 2 tahun
darah tin''i 698
sa/it maa' 698 )ena/it 5antun' 698
Asma 698
A#er'i698
7/23/2019 Case Kecil IPD Laurence-dr Arif
7/28
Riwaat Pena/it Ke#uar'a
Ada an''%ta /e#uar'a an' memi#i/i /e#uhan seru)a
den'an )asien 6suami )asien8
Riwaat /encin' manis 6)ada i"u )asien8
darah tin''i 698 sa/it maa' 698
)ena/it 5antun' 698
)ena/it )aru9)aru 698
7/23/2019 Case Kecil IPD Laurence-dr Arif
8/28
Pemeri/saan :isi/
)eme!iksaan Umum
Keadaan umum $ &am)a/ #emas
Kesadaran $ C%m)%s mentis
&in''i "adan $ 1*0 cm .erat "adan $ ;< /'
I3& $ 14,1* 6"erat "adan /uran'8
&e/anan darah $ 1;0=>0 mm?'
Nadi $ (0@=menit Suhu A@i##a $ ;(
7/23/2019 Case Kecil IPD Laurence-dr Arif
9/28
Ke(ala
N%rm%ce)ha#i tida/ terda)at "en5%#an mau)un #esi distri"usi
ram"ut merata warna hitam ram"ut tida/ mudah dica"ut
tur'%r dahi cu/u)
Mata
Pu)i# is%/%r diameter ; mm #ensa 5ernih re#e@ cahaa
#an'sun' 6=8 re#e@ cahaa tida/ #an'sun' 6=8 /%n5un'tia
)ucat 69=98 s/#era i/teri/ 69=98 edema )a#)e"ra 69=98 ce/un' 69=98
*idung
Pernaasan cu)in' hidun' 698 se/ret 698 e)ista/sis 698 neri
te/an sinus )aranasa# 698
7/23/2019 Case Kecil IPD Laurence-dr Arif
10/28
Telinga
Neri te/an tra'us dan mast%id 698 #ian' #a)an' serumen
698 se/ret 698
Mulut
Simetris "i"ir /erin' 698 "i"ir sian%sis 698 deiasi #idah 698
arin' hi)eremis 698 t%nsi# &19&1 tenan'
Lehe!
&ra/ea di ten'ah KB. tida/ mem"esar tir%id tida/
mem"esar +P *92 cm?20
7/23/2019 Case Kecil IPD Laurence-dr Arif
11/28
&h%ra@
Ins(eksi $
.entu/ th%ra/s n%rma# )er'era/an dindin' dada simetris
saat statis9dinamis, &i)e )ernaasan a"d%min%th%raca#
retra/si se#a i'a I9 698 s)ider naei 698 tida/ ada "en5%#an,
)ulm+
7/23/2019 Case Kecil IPD Laurence-dr Arif
12/28
7/23/2019 Case Kecil IPD Laurence-dr Arif
13/28
+!
Ins(eksi : Ictus c%rdis tida/ ter#ihat
)al(asi : Ictus c%rdis tera"a 1 cm #atera# dari ICS #inea
midc#aicu#a sinistra)e!kusi
.atas /anan $ ICS I #inea )arasterna# de@tra
.atas atas $ ICS II #inea )arasterna# sinistra
.atas /iri $ ICS #inea midc#aicu#a sinistraAuskultasi : .+ I9II murni re'u#ar murmur 698 'a##%) 698
7/23/2019 Case Kecil IPD Laurence-dr Arif
14/28
Ad+men
Ins(eksi : !atar tida/ tam)a/ "e/as %)erasi striae 698
tida/ tam)a/ "en5%#an
)al(asi :
Neri te/an 698
?ati $ tida/ tera"a
Lien $ tida/ tera"a
Bin5a# $ Neri /et%/ CA 9=9 "a##%temen tida/ tera"a)e!kusi : &im)ani shitin' du##ness 698 undu#asi 698 trau"e
s)ace s%n%r
Auskultasi : .isin' usus 68 n%rm%)erista#ti/ 6< /a#i=menit8
7/23/2019 Case Kecil IPD Laurence-dr Arif
15/28
-enitalia : &ida/ di#a/u/an )emeri/saan
Ekst!emitas :A/ra# han'at CR& D 2 deti/
7/23/2019 Case Kecil IPD Laurence-dr Arif
16/28
Ekstremitas Dextra Sinistra
Superior
Otot : tonus N$rm$t$nus N$rm$t$nus
Otot : Massa ,utr$-i ,utr$-i
Sendi N$rmal N$rmal
Gerakan &idak ter(atas &idak ter(atas
Kekuatan 5 5
Edema / /
Inferior
Otot : tonus N$rm$t$nus N$rm$t$nus
Otot : Massa ,utr$-i ,utr$-i
Sendi N$rmal N$rmal
Gerakan &idak ter(atas &idak ter(atas
Kekuatan 5 5
Edema / /
7/23/2019 Case Kecil IPD Laurence-dr Arif
17/28
Pemeri/saan Penun5an'
7/23/2019 Case Kecil IPD Laurence-dr Arif
18/28
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
HEMAOLOGI !Dara" Rutin#
Hemo$%o&in ++.+ g0dl ++.' 1 +5.5 g0dl
Leukosit +).2+ ri(u 3. 1 ++.* ri(u
Eosinofi% *.2* 4 + 1 3 4
'asofi% *.)* 4 * 1 + 4
Neutrofi% + 4 5* 1 '* 4
Limfosit +2.5* 4 )5 1 6* 4
Monosit 2.)* 4 ) 1 4
Lu( *.** 4 + 1 6 4
M)* ) -# * 1 +** -#
M)H ) pg ) 1 36 pg
M)H) 3 4 3) 1 3 4
Hematokrit 33.** 4 6* 1 5) 4
rom&osit )'6 ri(u +5* 1 66* ri(u
Eritrosit 6.* !uta 3. 1 5.) !uta
RD+ +).** 4 ++.5 1 +6.5 4
PD+ +*.* -# +* 1 + -#
MP* .2 mikr$ m3 . 1 +* mikr$ m3
LED '5 mm0!am * 1 )* mm0!am
7/23/2019 Case Kecil IPD Laurence-dr Arif
19/28
KIMIA
Ko%estro% ota% +* mg0dl 7)** mg0dl
ri$%iserid +)* mg0dl '*/+6* mg0dl
,reum +5.* mg0dl )+/63 mg0dl
Kreatinin *.6 mg0dl *./+.+ mg0dl
,ri( a(id ).2 mg0dl ).'/5.' mg0dl
Ka%ium 6.53 mm$l0l 3.5/5.+ mm$l0l
G%ukosa Puasa )+3 mg0dl '*/+*5 mg0dl
G%ukosa Dara" - .am pa$i 3+ mg0dl 7+6* mg0dl
MIKRO'IOLOGI HASIL
'A !Sputum# I Negati-
7/23/2019 Case Kecil IPD Laurence-dr Arif
20/28
!atar A"n%rma#itas I
1, .atu/ 2 "u#an S3RS disertai den'an daha/
"erwarna )utih
2, Sesa/ naas 2 "u#an S3RS,
;, &er/adan' disertai demam an' hi#an' tim"u#
se)an5an' hari,
4, Serin' #emas dan mua#,
*, Serin' men'e#uar/an /erin'at an' "ana/ )ada
ma#am hari mes/i udara se5u/
7/23/2019 Case Kecil IPD Laurence-dr Arif
21/28
!atar A"n%rma#itas II
(, &erda)at riwaat /encin' manis sudah 2 tahun
>, Serin' merasa haus dan ce)at #a)ar dan serin' "uan'
air /eci#
10, Ka/i dan tan'an ter/adan' /esemutan
11, Pada aus/u#tasi t%ra/s dida)at/an R%n/hi 68 )ada
a)e@ )aru /anan,
12, Pemeri/saan 9%t% th%ra@ F Bam"aran &. )aru a/ti
6seere #essi%ns8
1;, Pada )emeri/saan hemat%#%'i F ?em%'#%"in 11,10
'=d##eu/%sit 12>1 ri"u E%sin%i# 0,>0 G Lim%sit 1>,*0
G hemat%/rit ;;G LE! 7* mm=5am,
14, Kimia darah $ B!S 21;m'=d# B!25amPa'i ;1(m'=d#
7/23/2019 Case Kecil IPD Laurence-dr Arif
22/28
)ROBLEM $
Tue!'ul+sis )a!u
.erdasar/an a"n%rma#itas n%, 1 2 ; *
7/23/2019 Case Kecil IPD Laurence-dr Arif
23/28
I)M.
1, 3%nit%r &&
2, 3%nit%r saturasi O2
;, 3%nit%r )asien minum %"at rutin4, Pemeri/saan .&A a/hir "u#an /e 2 4 < )en'%"atan
*, 9%t% t%ra/s ; "u#an se/a#i
,I)ED.1, +e#as/an )ada )asien men'enai )ena/it sum"er
)enu#aran
2, +e#as/an )ada )asien men'enai )en'%"atanna
7/23/2019 Case Kecil IPD Laurence-dr Arif
24/28
)ROBLEM /
Diaetes mellitus t"(e /
.erdasar/an a"n%rma#itas n% 4 ( > 10 14
I)D.
1, Bu#a darah sewa/tu2, Bu#a darah )uasa
;, Bu#a darah 2 5am ))
4, ?"A1C
,I)T.1, !iet !3 1*0092000 /a#%ri
2, Insu#in #%n' actin' 6 #antus 10 u 1@18
;, B#ime)irid ;m' 19090
4, 3et%rmin *00m' 19091
7/23/2019 Case Kecil IPD Laurence-dr Arif
25/28
I)M.
1, 3%nit%r &&
2, 3%nit%r Bu#a darah sewa/tu
,I)ED.
1, 3en5e#as/an /e)ada )asien tentan' )ena/itna
2, Kuran'i ma/an an' men'andun' '#u/%sa
;, Pen'aturan diet4, O#ah ra'a
7/23/2019 Case Kecil IPD Laurence-dr Arif
26/28
Pr%'n%sis
Ad itam $ "%nam
Ad :uncti%nam $ "%nam
Ad Sanati%nam $ "%nam
7/23/2019 Case Kecil IPD Laurence-dr Arif
27/28
Kesim)u#an
!ari anamnesis )emeri/saan isi/ dan )emeri/saan
)enun5an' )asien terdia'n%sa &u"er/u#%sis )aru a/ti
dan dia"etes me#itus ti)e 2
7/23/2019 Case Kecil IPD Laurence-dr Arif
28/28
&han/ %u