Case Jiwa Insan

7/23/2019 Case Jiwa Insan

http://slidepdf.com/reader/full/case-jiwa-insan 1/11

PRESENTASI KASUS POLI SPESIALIS JIWA

GANGGUAN ANXIETAS LAINNYA YANG

DITENTUKAN (F41.8)

Oleh :

Insan Fiti!ani

("#"81$1%#1)

&e'i'in :

*. An*i+a, S-.K

KE&ANITE/AAN KLINIK0AGIAN ILU KEDOKTE/AN I2A

FAKULTAS KEDOKTE/AN UNI3E/SITAS /IAU

/UA SAKIT I2A TA&AN &EKAN0A/U

&E/IODE KK 11 AGUSTUS 5 16 SE&TE0E/ 7"14

TAUN 7"14

0



LA&O/AN KASUS

Dokter Muda : Insan Fitriyani

Tahun : 2014Masuk ke Poli Jiwa Tanggal : 18 Agustus 2014

IDENTITAS &ASIEN

a!a : n" F

Jenis #ela!in : Pere!$uan

Tanggal lahir%&!ur : 1' tahun

Te!$at lahir : #a!$ar

(tatus Perkawinan : )elu! Menikah

Peker*aan : Tidak ada

Aga!a : Isla!

+arga egara : Indonesia

(uku )angsa : Melayu

Pendidikan : (D

Ala!at : #a!$ar

KELUA/GA TE/DEKAT

#eluarga Terdekat : y" ,

Ala!at : #a!$ar

-u.ungan : I.u

STATUS INTE/NUS

/ #eadaan &!u! : )aik / adi : 8' %!enit

/ (uhu tu.uh : Ae.ris

/ Tekanan Darah : 100%0 !!-g

/ (iste! #ardio3askuler : Dala! )atas or!al

1



/ (iste! es$iratorik : Dala! )atas or!al

/ (iste! 5astrointestinal : Dala! )atas or!al

/ (iste! &rogenital : Dala! )atas or!al

/ #elainan #husus : Tidak dite!ukan

STATUS NEU/OLOGIKUS

I" &rat sara ke$ala 6$an7a indera

5e*ala ransangan sela$ut otak : Tidak dite!ukan

5e*ala $eningkatan tekanan intrakranial : Tidak dite!ukan

Mata

9 5erakan 6kelu!$uhan nistag!us ds. : Dala! )atas or!al9 Perse$si 6di$lo$ia 3isus ds. : Dala! )atas or!al

9 Pu$il;.entuk : )ulat isokor < 2 !!

9 eaksi 7ahaya : =%=

9 eaksi kon3ergensi : =%=

9 eaksi kornea : Tidak dilakukan

9 Pe!eriksaan o$thal!osko$ik : Tidak dilakukan

II" Motorik

9 Tonus : or!otonus

9 turgor : #e!.ali >e$at

9 #ekuatan : ' '

' '

9 #oordinasi : or!al

9 eleks : or!al

III" (ensi.ilitas : Dala! )atas or!al

I?" (usunan sara 3egetati : Dala! )atas or!al

?" Fungsi9ungsi luhur : Dala! )atas or!al

2



?I" #elainan khusus

9 #aku : Tidak dite!ukan

9 Tre!or : Tidak dite!ukan

9 asal (tiness : Tidak dite!ukan

9 @7ulorigi7 7risis : Tidak dite!ukan

9 Tortikolis: Tidak dite!ukan

9 ,ain9lain : Tidak dite!ukan

ALLOANANESIS

Dida$atkan dari i.u

#eluhan &ta!a : Pasien !erasa takut *ika !elihat laki9laki se*ak ' .ulan yang lalu

iwayat Penyakit (ekarang :

/ (e*ak ' .ulan (M( $asien !engeluhkan takut *ika !elihat laki9laki

teruta!a dengan laki9laki yang tidak dikenal" Pasien !erasa takut *ika laki9

laki terse.ut .er*alan !endekatinya" Pasien !erasa *antungnya .erde.ar9

de.ar kakinya !en*adi le!as sakit ke$ala dan sakit $erut" (elain itu $asien

akan !e!alingkan wa*ahnya atau .er*alan !enunduk dan !en*adi salah

tingkah" Aki.atnya $asien !en*adi *arang keluar ru!ah"

/ #eluhan ini dirasakan $asien aki.at .ulan yang lalu ia $ernah .erhu.ungan

sua!i istri dengan e!$at orang .er.eda" @rang $erta!a yaitu $a7arnya yang

.aru ia kenal sela!a dua !inggu" (e.ulan setelahnya $asien ke!.ali

.erhu.ungan dengan te!an dari $a7arnya" Pasien !engaku !elakukan hal

terse.ut karena ter.u*uk rayuan laki9laki terse.ut" Pada .ulan yang sa!a

$asien .erhu.ungan dengan orang yang .aru dikenal yang !enurut $engakuan

$asien orang itu !e!.erikannya air !inu! sehingga ia tidak sadarkan diri"

Dan yang kee!$at dengan te!an sekolahnya"

/ -al ini diketahui oleh sang i.u karena ia !erasa anaknya se!akin *arang

keluar ru!ah dan terlihat salah tingkah *ika !elihat laki9laki yang tidak

B



dikenal sehingga ia .ertanya $ada sang anak dan sang anak !engakui

$er.uatannya"

/ #ondisi ini tidak !engganggu akti3itas $asien sehari9hari di ru!ah"

/ #eadaan ini tidak !engganggu nasu !akan $asien

iwayat Penyakit Dahulu :

/ Tidak ada riwayat ke*ang de!a! tinggi 69

/ Tidak ada riwayat trau!a ke$ala"

/ Pasien tidak $ernah !engala!i kondisi se$erti ini se.elu!nya"

iwayat #ehidu$an Pri.adi :

/ Pasien lahir 7uku$ .ulan" Melalui $ersalinan nor!al dan ditolong oleh .idan

ka!$ung"

/ Pasien sekolah hingga kelas satu (MP" (aat (D $asien !e!iliki 7uku$ .anyak

te!an .ersiat 7enderung $e!alu tidak ada !usuh dan selalu !asuk

$eringkat se$uluh .esar" (aat kelas satu (MP $asien hanya !e!iliki satu

orang te!an $asien !asuk $eringkat 10 .esar na!un tidak !eneruskan

sekolahnya karena larangan kedua orang tuanya" #edua orang tua $asien

!elarang ia !eneruskan sekolah karena !ereka takut anaknya akan

ter$engaruh ke!.ali oleh laki9laki yang tidak .ertanggung *awa."

/ Pasien !eru$akan anak kedua dari e!$at .ersaudara ayah kandung $asien

telah !eninggal dunia dan i.unya !enikah lagi" I.u .eker*a se.agai seorang

i.u ru!ah tangga dan ayah tirinya !e!iliki $eker*aan yang tidak tentu" I.u

$asien !eru$akan orang tua yang .aik dan selalu !enga*arkan $asien agar

kelak !en*adi orang yang .aik" (edangkan ayah tirinya adalah sosok ayah

yang keras dan sering !e!arahi $asien sehingga $asien tertekan dengan ayah

tirinya itu"

/ Pasien .elu! $ernah !enikah

/ -u.ungan $asien dengan anggota keluarga yang lain 7uku$ .aik"

4



iwayat Penyakit #eluarga :

9 Pasien anak ke 2 dari 4 .ersaudara"

9 Tidak ada keluarga yang !engala!i hal yang sa!a

9 Tidak ada keluarga dengan riwayat gangguan *iwa

AUTO ANANESIS

Tanggal 18 Agustus 2014

DM : (ela!at $agi dek" (aya dokter !uda Insan yang !e!eriksa ka!u hari

ini na!a adek sia$aC

P : a!a saya F dok

DM : F ingat tadi na!a saya sia$a C

P : Insan dok

DM : A$a yang .isa saya .antuFC

P : )egini dok F sekarang takut kalau !elihat laki9laki

DM : sudah .era$a la!a itu F C

P : (udah sekitar ' .ulanan inilah dok"

DM : Takutnya F se$erti a$a C

P : takutnya teruta!a sa!a laki9laki yang tidak dikenal dok" #alau !elihat

ada laki9laki yang !endekat atau .er*alan ke arah F F *adi .erde.ar9de.ar

kaki .erasa le!as terus sakit ke$ala sa!a sakit $erut dok" F *adi salah

tingkah dok"

'



DM : Jadi waktu kesini tadi F .agai!ana C kan .anyak laki9laki yang tidak F

kenal di luar sana"

P : iya dok F tadi nunduk a*a dok *alannya"

DM : #alau saya .oleh tahu a$a yang !e!.uat F *adi takut se$erti ini C a$a

ada sesuatu yang ter*adi ' .ulan yang lalu C

P : 6$asien !elihat i.unya Jadi dok ' .ulan yang lalu F $ernah

.erhu.ungan sua!i istri dok

DM : Dengan sia$a F C

P : 6!enunduk dengan $a7ar dok

DM : sewaktu itu F di$aksa dan dian7a! atau tidak C

P : Tidak dok F dirayu dia .ilang F 7antik *adi F ter.u*uk rayuannya dok DM : (ekali itu sa*a F C

P : dengan $a7ar iya dok ta$i !asih ada dengan orang lain 6!ata $asien

.erka7a9ka7a

DM : Dengan sia$a itu F C

P : Ada dengan tiga orang lagi dok" Eang satu te!an $a7ar F terus orang

yang .aru F kenal satu lagi dengan te!an sekolah dok

DM : #etiganya itu F ada dian7a! atau tidak C

P : Tidak dok F dirayu *uga F di.elikan a$a yang F !au ta$i dengan

orang yang .aru F kenal itu F tidak sadar dok" F di.elikannya air !inu!

terus F *adi nggak sadar dok

DM : ,alu dari !ana F tau kalau laki9laki itu sudah .er.uat yang !a7a!

!a7a! sa!a F C

P : Dia kasih tau ke te!an F kalau dia udah !a7a!9!a7a! sa!a F te!an F

itulah yang ke!udian !e!.eri tahu F dok""

DM : )agai!ana $erasaan F sekarang C

P : F !enyesal dok" @rang di ka!$ong *adi suka !e!.i7arakan F di

.elakang F" +alau$un di de$an F !ereka .aik9.aik a*a" (elain itu

sekarang F *adi takut dengan laki9laki dok

DM : )agi!ana sika$ orang tua F .egitu tahu tentang hal itu C



P : I.u F terke*ut dok ta$i i.u !enye!angati F untuk .eru.ah"

DM : Ayah F .agai!ana C

P : Ayah F ayah tiri dok dia $e!arah" Dia *uga yang ke!udian !enyuruh

su$aya F .erhenti sekolah" #atanya su$aya F tidak !a7a! !a7a! lagi di

luar dok F takut *uga dengan ayah

DM : #ena$a takut F C

P : 6!enunduk dengan !ata .erka7a9ka7a

DM : Maa kalau i.uk .ertanya .egini a$akah $ernah ayah tiri F !elakukan

yang !a7a!9!a7a! dengan F C

P : $ernah .uk" F dian7a!nya waktu itu nggak ada orang di ru!ah"

DM : I.u F tahu""CP : Tidak dok F takut kasih tau i.u nanti i.u sakit"" *adinya F !inta ngina$

di ru!ah etek F sa!a i.u F .ilang su$aya F tidak .osan di ru!ah" Ta$i

i.u !alah *e!$ut F lagi su$aya .alik ke ru!ah" F takut kete!u ayah""

DM : (etelah itu ada lagi F .erhu.ungan C .era$a kali ayah lakukan itu ke F C

P : Tidak ada lagi .uk (ekali .uk ta$i F *adi takut

DM : Jadi se*ak itulah F takut sa!a laki9laki C

P : Iya dok F nggak !au lagi .er.uat .egitu F takut terayu lagi F

!enyesal dok

DM : F $ernah .er$ikir untuk .unuh diri karena ke*adian yang F ala!i C

P : Tidak $ernah dok"""

DM : )aik F .era$a .ersaudara C anak ke .era$a C

P : e!$at orang dok saya yang kedua

DM : $endidikan terakhirnya a$aC

P : >u!a ta!at (D dok" F ke!arin .erhenti waktu naik kelas 2 (MP

DM : $restasinya gi!ana F C $ernah tinggal kelasC

P : Alha!dulillah selalu 10 .esar dok tidak $ernah tinggal kelas

DM : .isa !e!.a7a dan !enghitungC 1009 .era$a .ukC

P : .isa dok

DM : kalau B kurang 4 .era$a .uk



P : 8 dok

DM : tau kita di!ana sekarangC

P : tau dok diru!ah sakit *iwa

DM : Eang nungguin F diluar sia$a C

P : i.u dok

DM : kalau ada orang .ilang $ria hidung .elang F tahu !aksudnya C

P : laki laki yang suka 7ari 7ari $ere!$uan itu kan dok""

DM : tadi kan i.uk .ilang ini diru!ah sakit *iwa""F !erasa sakit C

P : iya dok"

DM : tahu a$a $enye.a. sakitnya C

P : F rasa gara9gara orang Gorang yang $ernah !a7a!9!a7a! ke F dok DM : ooo gitu"" ada lagi yang ingin disa!$aikan ke saya F C

P : ngga dok""

DM : kalau .egitu saya $eriksa dulu ya F

P : iya dok""

+awan7ara $oliklinik selesai"

IKTISA/ DAN KESI&ULAN &EE/IKSAAN &SIKIAT/I

I" DH(#IP(I &M&M

G Pena!$ilan : Pakaian ra$i sesuai *enis kela!in dan usia"

G Perilaku dan akti3itas $siko!otor : Tenang dala! .atas wa*ar

G (ika$ terhada$ $e!eriksa : #oo$erati

II" #HADAA (PH(IFI#

G Mood : -i$oti!

G Aek : ,uas

G #eserasian : (erasi

G H!$ati : Da$at dira.arasakan

III" PHM)I>AAA

8



,an7ar intonasi *elas da$at di!engerti *awa.an sesuai $ertanyaan

I?" 5angguan Perse$si : -alusinasi 69 de$ersonalisasi 69

?" PI#IA

G Proses $ikir : ,ogis

G )entuk $ikiran: #oheren

G Isi $ikiran : +aha! 69

?I" #H(ADAA DA #@5I(I

G Tara kesadaran dan kesiagaan : #o!$os!entis

G @rientasi : )aik

G Daya ingat : )aik

G #onsentrasi dan Perhatian : )aik

G #e!a!$uan !e!.a7a dan !enulis : )aik

G #e!a!$uan ?isuos$asial : )aik

G Pikiran A.strak : )aik

G Intelegensi dan ke!a!$uan inor!asi : )aik

?II" Pengendalian I!$uls : .aik

?III" Daya nilai dan Tilikan : Tilikan B

I" Tara Da$at Di$er7aya : Da$at di$er7aya

DIAGNOSA AKSIS

/ Aksis I : F 41"8 5angguan anietas lainnya yang ditentukan

Diagnosis )anding: F 41"1 5angguan 7e!as !enyeluruh

/ Aksis II : tidak ada gangguan ke$ri.adian

/ Aksis III : tidak ada gangguan !edik u!u!

/ Aksis I? : Masalah $ri!ary su$$ort grou$ yaitu .ahwa ayah yang

seharusnya !elindunginya *ustru !elakukan hal .uruk $ada dirinya

/ Aksis ? : 5AF 190



ANU/AN TE/A&I

oPsikotera$i

o ,e.ih !endekatkan diri ke$ada A,,A- (+T dan tidak .erhenti

.erdoa agar di.erikan *alan keluar untuk segala $er!asalahannya"

o Per!asalahan ini agar di.i7arakan se7ara kekeluargaan sehingga tidak

ter*adi hal yang le.ih .uruk lagi

oPsikoar!aka

>lo.aa! 10 !g 2 K !g

&/OGNOSIS

Du.ia ad .ona!

10

Documents

Case Jiwa Insan