case I MAN edit 2

I. REKAM MEDIS

A. Anamnesis

Autoanamnesis

1. Identifikasi

Nama : Ny. T

Med.Rek/Reg : 809599/14009496

Umur : 27 tahun

Suku bangsa : Sumatera

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : IRT

Alamat : Komp. Persada Blok D 5 No 05, Kelurahan Indralaya Indah,

Kecamatan Indralaya, Ogan Ilir

MRS : 29 Maret 2014, pukul 12.00 WIB

2. Riwayat Perkawinan

Menikah 1x lamanya 8 Bulan

3. Riwayat Reproduksi

Menarche 13 tahun, lama haid 5 hari, siklus haid 28 hari, HPHT 10/09/2013

4. Riwayat Persalinan

1. Hamil ini

5. Riwayat penyakit dahulu

Diabetes melitus (-), hipertensi (-), penyakit jantung (-)

6. Riwayat gizi/sosial ekonomi:

Sedang

7. Anamnesis Khusus

Keluhan utama : Hamil kurang bulan dengan perut mules

Riwayat perjalanan penyakit :

Sejak ± 4 jam sebelum masuk rumah sakit os mengeluh perut mules yang menjalar ke

pinggang (+), R/ keluar air-air dari kemaluan (-), R/ keluar darah lendir (-), os lalu

pergi ke rumah sakit, R/ demam (-), R/ keputihan (-), R/ post coital (-), R/ trauma/perut

diurut (-), R/ sakit gigi dan sakit kulit (-), R/ trauma (-). Os mengaku hamil kurang

bulan dan gerakan anak masih dapat dirasakan.

1

B. Pemeriksaan Fisik

1. Status Present

a. Pemeriksaan umum

Keadaan umum : baik

Kesadaran : composmentis

Tipe badan : asthenicus

Berat badan : 42 kg

Tinggi badan : 150 cm

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi : 90 x/menit

Pernafasan : 20 x/menit

Suhu : 36,5 0C

b. Keadaan khusus

Kepala : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher : tekanan vena jugularis (5-2) cm H2O.

Thoraks : jantung : murmur tidak ada, gallop tidak ada. Paru-paru;

vesikuler normal (+), ronchi (-), wheezing (-)

Abdomen : hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), tanda cairan bebas (-)

Ekstremitas : edema pretibial -/-, varises tidak ada, reflek fisiologis +/+,

reflek patologis -/-

2. Pemeriksaan Obstetri

Pada pemeriksaan obstetri saat masuk rumah sakit tanggal 29 Maret 2014 pada pukul

12.00 wib didapatkan :

- Pemeriksaan luar : tinggi fundus uteri ½ pusat - prosessus xyphoideus (23 cm), letak

janin memanjang, punggung di kanan, terbawah kepala, floating (+), his 2x/10

menit/15 detik, denyut jantung janin 151 x/menit, taksiran berat badan janin 1550

gram.

- Inspekulo : Portio livide, orificium uteri eksterna tertutup, fluor (-), fluxus (-),

Erosi/Laserasi/Polip (-),

2

- Pemeriksaan dalam : Portio lunak, posterior, eff. 50%, pembukaan 1 cm, terbawah

kepala, ketuban dan penunjuk belum dapat dinilai.

- Indeks tokolitik: 3 - Kontraksi irreguler: 2

- Ketuban pecah tidak ada: 0

- Perdarahan ada: 0

- Pembukaan tidak ada: 1

C. Pemeriksaan penunjang

Darah rutin (29-03-2014)

Hemoglobin : 10,3 g%

Hematokrit : 28 vol %

Leukosit : 25.400/mm3

Trombosit : 173.000/mm3

Hitung jenis : 0/0/0/86/10/4

Kimia Darah

Albumin : 3,3 g/dl

Globulin : 2,4 g/dl

BSS : 51 mg/dl

Ureum : 16 mg/dl

Creatinin : 0,55 mg/dl

Natrium (Na) : 143 mEq/L

Kalium (K) : 3,7 mEq/L

Urinalisis

Warna : Kuning

Kejernihan : Jernih

Berat jenis : 1.010

pH Urine : 6.0

3

D. Diagnosa kerja

G1P0A0 hamil 29 minggu dengan partus prematurus imminen janin tunggal hidup presentasi

kepala

E. Prognosis

Ibu : dubia

Janin : dubia

F. Terapi

- Konservatif

- Observasi tanda vital ibu, denyut jantung janin

- IVFD RL gtt xx/menit

- Nifedipine 10 mg/ 6 jam per oral

- Inj. Dexametason 6 mg/ 12 jam IV

- Inj. Ceftriaxone 1g/12 jam IV (Skin test)

- Rencana USG konfirmasi

Tanggal Follow up29.03.201413.30 WIB

S: Keluhan : Hamil kurang bulan dengan perut mulesO: Status present :

KU : Sedang TD: 120/80 mmHg RR : 20x/ menitSens : CM N : 84x/menit T : 36,5ºCStatus Obstetri:PL : tinggi fundus uteri 1/2 pusat - prosessus xyphoideus (23 cm),

memanjang, punggung kanan, terbawah kepala, penurunan 5/5, his 2x/10 menit/15 detik, denyut jantung janin 150 x/menit, taksiran

berat badan janin 1550 gram.Insp : Portio livide, OUE tertutup, fluor (-), fluxus (-), erosi (-), laserasi (-),

polip (-)A: G1P0A0 hamil 29 minggu dengan partus prematurus imminens janin tunggal hidup

presentasi kepalaP: - Konservatif

- Obs TVI, DJJ- IVFD RL gtt xx/mnt- Nifedipine 10mg/ 6jam (oral)- Inj. Ceftriaxone 1 g/12 jam IV (ST)- Inj. Dexametason 6 mg/ 12 jam IV (ST)- Rencana USG konfirmasi

29.03.2014 16.00 WIB

S: Keluhan : Hamil kurang bulan dengan perut mules + sakit kepalaO: Status present :

4


memanjang, punggung kanan, terbawah kepala, penurunan 5/5, his 1 x/10 menit/15 detik, denyut jantung janin 152 x/menit, taksiran

berat badan janin 1550 gram. Indeks gestosis: 6A: G1P0A0 hamil 29 minggu dengan partus prematurus imminens + preeklamsia berat

janin tunggal hidup presentasi kepalaP: - Ekspektatif

- Stabilisasi 3 jam- Obs TVI, DJJ- IVFD RL gtt xx/mnt- Kateter menetap- MgSO4 ∞ protokol- Nifedipine 10mg/ 8jam (oral)- Inj. Ceftriaxone 1 g/12 jam IV- Inj. Dexametason 6 mg/ 12 jam IV- Rencana USG konfirmasi- Evaluasi ∞ satgas gestosis- Lapor dr. H. Iskandar Zulqarnain, SpOG(K) terapi ekspektatif

29.03.201419.00 WIB



memanjang, punggung kanan, terbawah kepala, penurunan 5/5, his 1x/10 menit/15 detik, denyut jantung janin 152 x/menit, taksiran

berat badan janin 1550 gram. Indeks gestosis: 5Lab. : Hb: 10,3 g/dl; Leukosit: 25.400/mm3; Trombosit: 173.000 µL; ureum: 16

mg/dl; creatinin: 0,55 mg/dl; SGOT: 20 U/L; SGPT: 11 U/L; LDH: 562 U/L

A: G1P0A0 hamil 29 minggu dengan partus prematurus imminens + preeklamsia berat janin tunggal hidup presentasi kepala

P: - Ekspektatif- Obs TVI, DJJ- IVFD RL gtt xx/mnt- Kateter menetap- MgSO4 ∞ protokol- Nifedipine 10mg/ 6 jam (oral)- Inj. Ceftriaxone 1 g/12 jam IV- Inj. Dexametason 6 mg/ 12 jam IV- Rencana USG konfirmasi- Evaluasi ∞ satgas gestosis

30.03.201407.00 WIB



memanjang, punggung kanan, terbawah kepala, penurunan 5/5, his (-), denyut jantung janin 144 x/menit, taksiran berat badan janin 1550

5

gram.A: G1P0A0 hamil 29 minggu dengan partus prematurus imminens + preeklamsia berat

janin tunggal hidup presentasi kepalaP: - Ekspektatif

- Obs TVI, DJJ- IVFD RL gtt xx/mnt- MgSO4 ∞ protokol- Nifedipine 10mg/ 6jam (oral)- Inj. Ceftriaxone 1 g/12 jam IV- Inj. Dexametason 6 mg/ 12 jam IV- Kateter menetap- Rencana USG konfirmasi- Evaluasi ∞ satgas gestosis

31.03.201407.00 WIB

S: Keluhan : Hamil kurang bulan dengan perut mules + darah tinggiO: Status present :


memanjang, punggung kanan, terbawah kepala, penurunan 5/5, his (-), denyut jantung janin 142 x/menit, taksiran berat badan janin 1550

gram.Lab. : LDH: 686U/L

A: G1P0A0 hamil 29 minggu dengan partus prematurus imminens + preeklamsia berat + partial HELLP syndrome janin tunggal hidup presentasi kepala

P: - Ekspektatif- Obs TVI, DJJ- IVFD RL gtt xx/mnt- MgSO4 ∞ protokol (selesai)- Nifedipine 10mg/ 6jam (oral)- Inj. Ceftriaxone 1 g/12 jam IV- Inj. Dexametason 10 mg/ 12 jam IV- Kateter menetap- Rencana USG konfirmasi- Konsul penyakit dalam- Konsul penyakit mata- Evaluasi ∞ satgas gestosis

01.04.201407.00 WIB

S: Keluhan : Hamil kurang bulan dengan darah tinggiO: Status present :


memanjang, punggung kanan, terbawah kepala, penurunan 5/5, his (-), denyut jantung janin 144 x/menit, taksiran berat badan janin 1550 gram.

Lab. : Hb: 9,5g/dl; trombosit: 154.000/mm3 ; SGOT: 62 U/L; SGPT: 35 U/L; LDH: 686U/L Asam urat: 7,10 mg/dl

A: G1P0A0 hamil 29 minggu belum inpartu dengan preeklamsia berat + partial HELLP syndrome janin tunggal hidup presentasi kepala

P: - Ekspektatif- Obs TVI, DJJ- IVFD RL gtt xx/mnt

6

- Nifedipine 10mg/ 8jam (oral)- Inj. Ceftriaxone 1 g/12 jam IV- Inj. Dexametason 10 mg/ 12 jam- Kateter menetap- Evaluasi ∞ satgas gestosis- Konsul penyakit dalam- Konsul penyakit mata- Lapor Dr. H. Iskandar Zulqarnain, SpOG(K) saran: konsul ke bagian

fetomaternal.

01.04.201411.00 WIB

Hasil USGHamil 30 minggu janin tunggal hidup presentasi kepala + BPP 10

02.04.201407.00 WIB



memanjang, punggung kanan, terbawah kepala, penurunan 5/5, his (-), denyut jantung janin 144x/menit, taksiran berat badan janin 1550 gram.

A: G1P0A0 hamil 30 minggu belum inpartu dengan preeklamsia berat + partial HELLP syndrome janin tunggal hidup presentasi kepala + BPP 10

P: - Ekspektatif- Obs TVI, DJJ- IVFD RL gtt xx/mnt- Nifedipine 10mg/ 8jam (oral)- Inj. Ceftriaxone 1 g/12 jam IV- Inj. Dexametason 10 mg/ 12 jam- Kateter menetap- Konsul fetomaternal- Konsul penyakit dalam- Konsul penyakit mata- Evaluasi ∞ satgas gestosis

7

02.04.201411.00 WIB

Hasil konsul fetomaternal tanggal 2/4/2014 (Prof. Dr. H. A. Kurdi Syamsuri, SpOG(K):

- Lanjutkan ekspektatif- Inj Dexamethason 2 x 10 mg sampai dengan 5 hari (tappering off)

01.04.201411.00 WIB

Hasil konsul penyakit dalam tanggal 2/4/2014: antihipertensi Methyldopa 3 x 500m

03.04.201407.00 WIB




Lab. : Hb: 10,8g/dl; Leukosit: 28.600/mm3; trombosit: 249.000/mm3; Ht: 28%; SGOT: 201 U/L; SGPT: 144 U/L; LDH: 1124 U/L Asam urat: 8,0 mg/dl; Ureum: 49 U/L; Creatinin: 0,71 U/L; Albumin: 3,4g/dl; Globulin: 3,0g/dl


P: - Ekspektatif- Obs TVI, DJJ- IVFD RL gtt xx/mnt- MgSO4 ∞ protokol- Methyldopa 500mg/ 8jam (oral)- Inj. Ceftriaxone 1 g/12 jam IV- Inj. Dexametason 10 mg/ 12 jam- Kateter menetap- Evaluasi ∞ satgas gestosis

04.04.201407.00 WIB



memanjang, punggung kanan, terbawah kepala, penurunan 5/5, his (-),

8

denyut jantung janin 136x/menit, taksiran berat badan janin 1550 gram.Lab. : SGOT: 185 U/L; SGPT: 156 U/L; LDH: 1216 U/L Asam urat: 7,8

mg/dl.A: G1P0A0 hamil 30 minggu dengan partus prematurus imminens + preeklamsia berat

+ partial HELLP syndrome janin tunggal hidup presentasi kepala + BPP 10P: - Ekspektatif

- Obs TVI, DJJ- IVFD RL gtt xx/mnt- MgSO4 ∞ protokol- Methyldopa 500mg/ 8jam (oral)- Inj. Ceftriaxone 1 g/12 jam IV- Inj. Dexametason 10 mg/ 12 jam- Kateter menetap- Evaluasi ∞ satgas gestosis

04.4.201410.00WIB

Hasil konsul fetomaternal Dr. H. Nuswil Bernolian, SpOG(K) - USG 4 April 2014: Hamil 30 minggu janin tunggal hidup presentasi kepala +

BPP 8 - Terminasi kehamilan (pervaginam)

04.04.201410.00 WIB





P: - Obs TVI, DJJ- IVFD RL gtt xx/mnt- MgSO4 ∞ protokol- Methyldopa 500mg/ 8jam (oral)- Inj. Ceftriaxone 1 g/12 jam IV- Inj. Dexametason 10 mg/ 12 jam- Kateter menetap- Terminasi kehamilan- Rencana partus pervaginam- Pematangan serviks 50µg/ 6 jam- Evaluasi ∞ satgas gestosis

04.04.201416.00 WIB





P: - Obs TVI, DJJ- IVFD RL gtt xx/mnt

9

- MgSO4 ∞ protokol- Methyldopa 500mg/ 8jam (oral)- Inj. Ceftriaxone 1 g/12 jam IV- Inj. Dexametason 10 mg/ 12 jam- Kateter menetap- Terminasi kehamilan- Rencana partus pervaginam- Pematangan serviks 50µg/ 6 jam dilanjutkan- Evaluasi ∞ satgas gestosis

04.04.201422.00 WIB





P: - Obs TVI, DJJ- IVFD RL gtt xx/mnt- MgSO4 ∞ protokol- Methyldopa 500mg/ 8jam (oral)- Inj. Ceftriaxone 1 g/12 jam IV- Inj. Dexametason 10 mg/ 12 jam- Kateter menetap- Terminasi kehamilan- Rencana partus pervaginam- Pematangan serviks 50µg/ 6 jam dilanjutkan- Evaluasi ∞ satgas gestosis

05.04.201407.00 WIB





P: - Obs TVI, DJJ- IVFD RL gtt xx/mnt- MgSO4 ∞ protokol- Methyldopa 500mg/ 8jam (oral)- Inj. Ceftriaxone 1 g/12 jam IV- Inj. Dexametason 10 mg/ 12 jam- Kateter menetap- Terminasi kehamilan- Rencana partus pervaginam- Pematangan serviks 50µg/ 6 jam dilanjutkan- Evaluasi ∞ satgas gestosis

10

05.04.201413.30





P: - Ekspektatif- Obs TVI, DJJ- IVFD RL gtt xx/mnt- Methyldopa 500mg/ 8jam (oral)- Inj. Dexametason 10 mg/ 12 jam- Kateter menetap- Evaluasi ∞ satgas gestosis- Lapor Dr. H. Iskandar Zulqarnain, SpOG(K) Saran: Lanjutkan terapi ekspektatif.

05.04.201411.00 WIB

Hasil USG (05/04/2010):Hamil 30 minggu janin tunggal hidup presentasi kepala + BPP 8 + solutio placentaSaran: Lanjutkan ekspektatif, observasi solutio placenta, bila ada perburukan terminasi

06.04.201407.00 WIB





P: - Ekspektatif- Obs TVI, DJJ- IVFD RL gtt xx/mnt- Methyldopa 500mg/ 8jam (oral- Inj. Dexametason 10 mg/ 12 jam- Kateter menetap- Evaluasi ∞ satgas gestosis- Lapor Dr. H. Iskandar Zulqarnain, SpOG(K) Saran: Lanjutkan terapi ekspektatif.

11

07.04.201407.00 WIB

S: Keluhan : Hamil kurang bulan dengan darah tinggi + nyeri ulu hatiO: Status present :



Lab :Hb: 10,9g/dl; Leukosit: 35.100/mm3; trombosit: 340.000/mm3; Ht: 28%; SGOT: 111 U/L; SGPT: 125 U/L; LDH: 1284 U/L Asam urat: 9,5 mg/dl; Ureum: 70 U/L; Creatinin: 0,74 U/L.


P: - Ekspektatif- Obs TVI, DJJ- IVFD RL gtt xx/mnt- Methyldopa 500mg/ 8jam (oral)- Inj. Dexametason 10 mg/ 12 jam- Inj. Ceftriaxone 1 g/12 jam IV- Antasida 3 x 1 tab (oral)- Ranitidin 150mg/12 jam (oral)- Kateter menetap- Evaluasi ∞ satgas gestosis- Lapor Dr. H. Iskandar Zulqarnain, SpOG(K) Saran: Lanjutkan terapi ekspektatif, Inj Ceftriaxone 1g/12 jam

08.04.201407.00 WIB





P: - Ekspektatif- Obs TVI, DJJ- IVFD RL gtt xx/mnt- Methyldopa 500mg/ 8jam (oral)- Inj. Dexametason 10 mg/ 12 jam- Inj. Ceftriaxone 1 g/12 jam IV- Kateter menetap- Evaluasi ∞ satgas gestosis- Lapor Dr. H. Iskandar Zulqarnain, SpOG(K) Saran: USG konfirmasi.

08.04.201410.00WIB

Hasil USG konfirmasi :Hamil 30 minggu dengan solutio placenta janin tunggal hidup presentasi kepala + BPP 8Saran: Terminasi kehamilan perabdominam.

08.04.201411.50 WIB


12




P: - Ekspektatif- Obs TVI, DJJ- VFD RL gtt xx/mnt- Methyldopa 500mg/ 8jam (oral)- Inj. Dexametason 10 mg/ 12 jam- Inj. Ceftriaxone 1 g/12 jam IV- Kateter menetap- Evaluasi ∞ satgas gestosis- Lapor Dr. H. Iskandar Zulqarnain, SpOG(K) Saran: setuju terminasi perabdominam.

Laporan Operasi

Laporan operasi lengkap (riwayat perjalanan operasi yang terperinci dan lengkap)Pukul 18.45 WIB Operasi dimulai.Penderita dalam posisi terlentang dalam keadaan anestesi spinal. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada daerah operasi dan sekitarnya. Lapangan operasi dipersempit dengan doek steril. Dilakukan insisi pfanensteil 2 jari atas simfisis sepanjang ± 15 cm kemudian insisi diperdalam secara tajam dan tumpul sampai menembus peritoneum. Didapatkan cairan ascites ± 1000 cc dan didaatkan uterus sesuai kehamilan preterm. Tampak gambaran hematom dari dinding depan uterus sesuai dengan gambaran uterus kouvelair. Diputuskan untuk melakukan SSTP dengan

13

cara sbb.:

Insisi SBR semiluner ± 6 cm secara tajam di bagian tengah sampai menembus cavum uteri kemudian diperlebar ke lateral secara tumpul dengan jari. Ketuban (+), normal

Bayi dilahirkan dengan cara meluksir kepalaPukul 18.50 WIB Lahir neonatus hidup perempuan, BB 1000g, PB 37 cm, AS 8/9/10 PT AGA. Ke dalam cairan infus dimasukkan oksitosin 20 IU. Plasenta dilahirkan denga tarikan ringan pada tali pusat. Plasenta dilahirkan lengkap. Ditemukan hematom retroplasenter dan kontraksi baik. Dilaakukan pembersihan kavum uteri dengan kassa. Kontraksi baik, perdarahan aktif (-). Dilanjutkan dengan penjahitan pada uterus sebagai berikut:

Dilakukan penjahitan all layer satu-satu dengan Vicryl no.1 Perdarahan dirawat sebagaimana mestinya. Perdarahan tidak aktif Ovarium, tuba kanan dan kiri dalam batas normal Kontraksi uterus baik Dilakukan pembersihan kavum abdomen dengan NaCl 0,9% sampai bersih dan

dimasukkan dexamethason 2 ampul.Setelah diyakini bersih dan tidak ada perdarahan, dilanjutkan penutupan dinding abdomen lapis demi lapis dengan cara sebagai berikut :

Peritoneum dijahit secara jelujur dengan Plain catgut no 2.0 Otot dijahit jelujur dengan Plain catgut no 2.0 Fascia dijahit secara jelujur dengan Vicryl no.1. Subkutis dijahit secara satu-satu dengan Plain catgut no 2.0 Kutis dijahit secara jelujur subkutikuler dengan PGA no 3.0 Luka operasi ditutup dengan sofratulle dan opsite.

Pukul 19.45 WIB Operasi selesai.Cairan masuk : Cairan Keluar :RL : 1000 Cc Urine : 200 CcDarah : - Cc Darah 300 CcTotal : 1000 Cc Total : 500 Cc

Diagnosis pra bedah : G1P0A0 hamil 30 minggu belum inpartu dengan PEB + sindrom parsial HELLP + solusio plasenta JTH presentasi kepala

Diagnosis pasca bedah: P1A0 post SSTP ai PEB + sindrom parsial HELLP + solusio plasentaTindakan : Seksio Sesaria Transperitonealis Profunda

Instruksi pascabedah:1. Pantau nadi/tensi/pernafasan/suhu: tiap jam2. Cek Hb post operasi3. Diet biasa4. Infus: RL gtt xx/m s.d 24 jam post operasi5. Kateter menetap catat I/O6. Immobilisasi 24 jam7. Transfusi PRC bila Hb ≤ 10g/dl

Obat-obatan :Inj. Cefotaxime 2x1 gInj. Gentamisin 2x80 mgVit C 2x400 mgInj. Ranitidin 3x1 ampInj. Dexamethasone 2x10 mg IVInj. MgSO4 40% ∞ protokol

Metronidazole supp 3x500 mgKetoprofen supp 3x100 mg

Operator Pembuat Laporan

14

Dr. H. Iskandar Zulqarnain, SpOG (K) Dr. Tri Maulina

G. Follow Up

Tanggal Follow up08.04.201419.50 WIB

S: Keluhan: Habis operasi melahirkanO: Status present :

KU : Sedang TD: 170/100 mmHg RR : 22x/ menitSens : CM N : 84x/menit T : 36,5ºCStatus Obstetri:PL : tinggi fundus uteri 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik,

perdarahan aktif (-), lokia (+) rubra, luka operasi tertutup opsiteA: P1A0 post SSTP a.i solusio plasentaP: - Obs TVI

- IVFD RL gtt xx/mnt- Cek laboratorium post operasi- Inj. Ceftriaxone 1 g/12 jam IV

15

- Inj. Metronidazol fls 3 x 1 IV- Inj. Asam traneksamat 500mg/8jam IV- Inj. Tramadol 50mg/ 8 jam IV- Inj. Vitamin C 400m g/12 jam IV- Inj. MgSO4 ∞ protokol- Inj. Dexametason 10 mg/ 12 jam IV- Methyldopa 500mg/ 8jam (oral)- Kateter menetap

09.04.2014 07.00 WIB

S: Keluhan: Nyeri di luka operasiO: Status present :



- IVFD RL gtt xx/mnt- Cek laboratorium post operasi- Inj. Ceftriaxone 1 g/12 jam IV- Inj. Metronidazol fls 3 x 1 IV- Inj. Asam traneksamat 500mg/8jam IV- Inj. Tramadol 50mg/ 8 jam IV- Inj. Vitamin C 400m g/12 jam IV- Inj. MgSO4 ∞ protokol- Inj. Dexametason 10 mg/ 12 jam IV- Methyldopa 500mg/ 8jam (oral)- Kateter menetap

10.04.201407.00 WIB

S: Keluhan: Nyeri di luka operasiO: Status present :



- IVFD RL gtt xx/mnt- Cek laboratorium post operasi- Inj. Ceftriaxone 1 g/12 jam IV- Inj. Metronidazol fls 3 x 1 IV- Inj. Asam traneksamat 500mg/8jam IV- Inj. Tramadol 50mg/ 8 jam IV- Inj. Vitamin C 400m g/12 jam IV- Inj. MgSO4 ∞ protokol- Inj. Dexametason 10 mg/ 12 jam IV- Methyldopa 500mg/ 8jam (oral)- Kateter menetap

11.04.201407.00 WIB

S: Keluhan: -O: Status present :

KU : Sedang TD: 140/100 mmHg RR : 20x/ menit

16

Sens : CM N : 82x/menit T : 36,5ºCStatus Obstetri:PL : tinggi fundus uteri 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik,


- IVFD RL gtt xx/mnt- Cek laboratorium post operasi- Cefadroxyl 500mg/ 12jam (oral)- Asam mefenamat 500mg/ 6jam (oral)- Inj. Dexametason 10 mg/ 12 jam IV- Methyldopa 500mg/ 8jam (oral)- Kateter menetap Inj. Ceftriaxone 1 g/12 jam IV

12.04.201407.00 WIB

S: Keluhan: (-)O: Status present :




13.04.201407.00 WIB





14.04.201407.00 WIB



17



15.04.201407.00 WIB





16.04.201407.00 WIB





II. PERMASALAHAN

18

1. Apakah penyebab partus prematurus imminens pada pasien ini, apakah ada tanda-tanda

kekerasan?

2. Apakah penyebab solutio placenta yang terjadi pada pasien ini?

III. ANALISIS KASUS

1. Apakah penyebab partus prematurus imminens pada pasien ini, apakah ada tanda-tanda

kekerasan?

Persalinan prematur adalah persalinan dengan usia kehamilan kurang dari 37

minggu atau berat bayi kurang dari 2500 gram. Persalinan prematur merupakan hal yang

berbahaya karena berpotensi meningkatkan kematian perinatal sebesar 70%. Pada

persalinan ini, seringkali bayi prematur mengalami gangguan tumbuh kembang organ-

organ vital yang menyebabkan bayi masih belum mampu untuk hidup di luar

kandungan, sehingga sering mengalami kegagalan adaptasi yang dapat menimbulkan

morbiditas bahkan mortalitas yang tinggi.1,2　

Pada kebanyakan kasus, penyebab pasti persalinan prematur tidak diketahui.

Berbagai sebab dan faktor demografik diduga sebagai penyebab persalinan preterm,

seperti: solusio plasenta, kehamilan ganda, kelainan uterus, polihidramnion, kelainan

kongenital janin, ketuban pecah dini dan lain-lain. Penyebab persalinan preterm bukan

tunggal tetapi multikompleks, antara lain karena infeksi. Infeksi pada kehamilan akan

menyebabkan suatu respon imunologik spesifik melalui aktifasi sel limfosit B dan T

dengan hasil akhir zat-zat yang menginisiasi kontraksi uterus. Terdapat makin banyak

bukti yang menunjukkan bahwa mungkin sepertiga kasus persalinan preterm berkaitan

dengan infeksi membran korioamnion.1,2

Dari penelitian Lettieri dkk, didapati 38% persalinan preterm disebabkan oleh infeksi

korioamnion. Knox dan Hoerner telah mengetahui hubungan antara infeksi jalan lahir

dengan kelahiran prematur.1

Faktor risiko PPI yaitu:

1. Janin dan plasenta: perdarahan trimester awal, perdarahan antepartum, KPD,

pertumbuhan janin terhambat, cacat bawaan janin, gemeli, polihidramnion.

19

2. Ibu: DM, pre eklampsia, hipertensi, ISK, infeksi dengan demam, kelainan bentuk

uterus, riwayat partus preterm atau abortus berulang, inkompetensi serviks,

pemakaian obat narkotik, trauma, perokok berat, kelainan imun/resus.2,3,4

Seorang wanita Ny.T usia 27 tahun, alamat luar kota datang dengan keluhan utama

hamil kurang bulan dengan perut mules, pada hari Sabtu 29 Maret 2015 pukul 12.00

WIB. Dari anamnesis didapatkan keterangan bahwa kurang lebih 4 jam sebelum masuk

rumah sakit os mengeluh perut mules yang menjalar ke pinggang hilang timbul, tidak

ada riwayat keluar air-air dari kemaluan, tidak ada riwayat keluar darah lendir, os lalu

pergi ke rumah sakit, R/ keputihan (-), R/ post coital (-), R/ trauma/perut diurut (-), R/

sakit gigi dan sakit kulit (-), R/ demam (-), R/ trauma (-). Os mengaku hamil kurang

bulan dan gerakan anak masih dapat dirasakan. Dari pemeriksaan fisik didapatkan

keadaan umum sedang dengan tekanan darah 110/80 mmHg. Pada pemeriksaan obstetrik

didapatkan pada pemeriksaan luar: tinggi fundus uteri ½ pusat - prosessus xyphoideus

(23 cm), letak janin memanjang, punggung di kanan, terbawah kepala, floating (+), his

1x/10 menit/15 detik, denyut jantung janin 151 x/menit. Dari pemeriksaan inspekulo

didapatkan portio livide, OUE tertutup, fluor (-), fluxus (-), Erosi/Laserasi/Polip (-) dan

pada pemeriksaan dalam: portio lunak, posterior, eff. 0%, pembukaan 0 cm, terbawah

kepala, ketuban dan penunjuk belum dapat dinilai.

Salah satu faktor risiko dari partus prematurus imminens adalah trauma. Berdasarkan

anamnesis dan pemeriksaan fisik pada pasien ini tidak dijumpai adanya tanda-tanda

kekerasan atau trauma, hal ini dapat dilihat dari anamnesis, dimana pasien pada saat

masuk menyangkal telah terjadi trauma baik ringan maupun berat terutama pada

abdomen dan bila dilihat dari pemeriksaan fisik secara umum maupun pemeriksaan luar

obstetrik tidak dijumpai adanya jejas ataupun tanda-tanda trauma pada pasien. Sehingga

faktor kekerasan yang dapat menjadi penyebab partus prematurus imminens pada pasien

ini dapat disingkirkan.

Partus prematurus imminens merupakan salah satu komplikasi pada kasus trauma dan

kebanyakan terjadi saat usia kehamilan 22-24 minggu.5 Pada pasien ini kehamilan telah

20

memasuki usia lanjut yaitu 29 minggu. Pada penelitian Pak LL, dkk. (1998) dari 85

wanita hamil yang mengalami trauma tumpul abdomen, hanya 13 yang mengalami

partus prematurus imminens sedangkan 72 lainnya mengalami persalinan aterm.6

Dahmus MA, Sibai BM (1993) meneliti 233 kasus trauma tumpul abdomen dan kejadian

partus prematurus imminens hanya terjadi pada 2 pasien (<1%) dalam kurun waktu 1

minggu pascatrauma.7 Williams JK, dkk. (1990) meneliti 84 kasus kehamilan dengan

trauma tumpul abdomen, dan partus prematurus imminens terjadi pada 28% kasus bila

trauma terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu. Dari 17 pasien yang mengalami

partus prematurus imminens, 15 pasien berhasil diterapi dengan tokolitik.8

Tabel 1. Beberapa uji klinis kejadian partus prematurus imminens pada kehamilan dengan riwayat trauma abdomen

Dikutip dari: Pak LL.5

Salah satu faktor yang dapat menjadi penyebab terjadinya partus prematurus imminens

pada pasien ini adalah infeksi. Data-data yang didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik

dan pemeriksaan penunjang menunjukkan adanya riwayat keputihan dan peningkatan leukosit

sebesar 25.400/mm3 yang mendukung adanya suatu proses infeksi pada pasien ini.

2. Apakah penyebab solusio plasenta yang terjadi pada pasien ini?

21

Peneliti Parameter N Desain Penelitian HasilPak LL, dkk. (1998)

Kejadian PPI 85 Cross sectional Tidak ada hubungan bermakna

Dahmus MA, Sibai BM (1993)

Kejadian PPI 233 Kohort Partus prematurus imminens hanya terjadi pada 2 pasien (<1%) dalam kurun waktu 1 minggu pascatrauma

Williams JK, dkk. (1990)

Kejadian PPI 84 Kohort Partus prematurus imminens terjadi pada 28% kasus bila trauma terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu

Solusio plasenta didefinisikan sebagai pelepasan dini dari plasenta yang berimplantasi

normal.1

Gambar 3. Solusio Plasenta Parsial tanpa Disertai Perdarahan

Dikutip dari Cuningham.1

Tabel 2. Klasifikasi solusio placenta

Grade Perdarahan

secara klinis

Uterine

tenderness/tetany

Hipotensi

pada ibu

Koagulopati

pada ibu

Fetal

distress

0 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

1 Ya Ya atau tidak Tidak Tidak Tidak

2 Ya atau tidak Ya Tidak Jarang Ya

3 Ya atau tidak Ya Ya Sering Kematian

Dikutip dari Berghella.4

22

Secara klinis solusio plasenta dibagi ke dalam berat ringannya gambaran klinik sesuai

dengan luasnya permukaan plasneta yang terlepas, yaitu solusio plasenta ringan, sedang, dan

berat.1,3,9

a. Solusio plasenta ringan

Luas plasenta yang terlepas tidak sampai 25% atau ada yang menyebutkan kurang dari 1/6

bagian. Jumlah darah yang keluar biasanya kurang dari 250 ml. Gejala-gejala sukar

dibedakan dari plasenta previa kecuali warna darah yang kehitamam. Komplikasi

terhadap ibu dan janin belum ada.

b. Solusio plasenta sedang

Luas plasenta yang terlepas telah melebihi 25%, namun belum mencapai separuhnya

(50%). Jumlah darah yang keluar lebih banyak dari 250 ml tetapi belum mencapai 1000

ml. Gejala-gejala dan tanda-tanda sudah jelas seperti nyeri pada perut yang terus-menerus,

denyut janin menjadi cepat, hipotensi, dan takikardi.

c. Solusio plasenta berat

Luas plasenta yang terlepas sudah melebihi 50%, dan jumlah darah yang keluar melebihi

1000 ml. Gejala dan tanda klinik jelas, keadaan umum disertai syok, dan hampir semua

janinnya telah meninggal. Komplikasi koagulopati dan gagal ginjal yang ditandai pada

oligouri biasanya telah ada.

Sebab primer dari solusio plasenta tidak diketahui, tetapi terdapat beberapa keadaan

patologik yang terlihat lebih sering bersama dengan atau menyertai solusio plasenta dan

dianggap sebagai faktor risiko, seperti hipertensi, riwayat trauma, kebiasaan merokok,

usia ibu, dan paritas yang tinggi. 9,10

Tabel 3. Faktor risiko solusio plasenta

Faktor Risiko Hubungan dengan risikoMeningkatnya usia dan paritas 1.3–1.5Preeklampsia 2.1–4.0Hipertensi kronik 1.8–3.0Ketuban pecah dini 2.4–4.9Kehamilan ganda 2.1Hidroamnion 2.0Wanita perokok 1.4–1.9Trombofilia 3–7

23

Penggunaan kokain NARiwayat solusio plasenta 10–25Mioma dibelakang plasenta 8 dari 14Trauma abdomen dalam kehamilan JarangDikutip dari Berghella.4

Penyebab utama dari solusio plasenta belum diketahui secara pasti. Meskipun demikian,

beberapa hal yang termasuk dibawah ini diduga merupakan faktor-faktor yang berpengaruh

antara lain:11

Hipertensi esensial atau preeklampsi, pada penelitian di parkland, ditemukan bahwa

terdapat hipertensi pada separuh kasus solusio plasenta berat, dan separuh dari wanita

yang hipertensi tersebut mempunyai penyakit hipertensi kronik, sisanya hipertensi

yang disebabkan oleh kehamilan. Dapat terjadi solusio plasenta cenderung

berhubungan dengan adanya hipertensi pada ibu.

Faktor trauma, trauma pada perut adalah faktor resiko mayor untuk solusio plasenta.

Trauma dapat berkaitan dengan kekerasan rumah tangga dan kecelakaan kendaraan

bermotor.

Faktor usia Ibu, makin tua umur ibu, makin tinggi frekuensi hipertensi menahun.

Kebiasaan merokok, Ibu yang perokok juga merupakan penyebab peningkatan kasus

Solusio plasenta sampai dengan 25%. Ini dapat diterangkan pada Ibu yang perokok

plasenta menjadi tipis, diameter menjadi luas dan beberapa abnormalitas pada

mikrosirkulasinya.

Riwayat solusio plasenta sebelumnya, hal yang sangat penting dan menentukan

prognosis Ibu dengan riwayat solusio plasenta adalah bahwa resiko berulangnya

kejadian ini pada kehamilan berikutnya jauh lebih tinggi dibandingkan dengan ibu

hamil lainnya yang tidak memiliki riwayat solusio plasenta sebelumnya.

Solusio plasenta pada pasien ini terlihat dari USG pada hari ketujuh perawatan pasien, dan

makin meluas pada hari kesepuluh perawatan. Pasien ini memiliki faktor risiko terjadinya

solusio plasenta yaitu adanya preeklamsia berat dimana hal ini dapat meningkatkan terjadinya

solusio plasenta sebesar 2,1 sampai 4 kali dibandingkan dengan kehamilan yang normal.12

Pada pasien ini dilakukan pematangan serviks dengan menggunakan misoprostol dan solusio

24

plasenta yang terjadi dikhawatirkan dapat berasal dari penggunaan misoprostol tersebut.

Namun dari beberapa penelitian yang telah dilakukan antara lain penelitian Begona Martinez

de Tejada, dkk. (2009)13 disimpulkan bahwa penggunaan misoprostol pada wanita hamil

dengan preeklamsia berat terbukti aman dan tidak menyebabkan terjadinya solusio plasenta.

Penelitian retrospektif Mamoru Morikawa, dkk. (2013)14 juga melaporkan bahwa penggunaan

uterotonik tidak berkaitan dengan peningkatan kejadian solusio plasenta. Penelitian Johnson

Chen15 dengan sampel sebanyak 4.649 ditemukan bahwa solusio plasenta hanya terjadi pada 5

pasien atau sebanyak 0,11% dan secara statistik tidak bermakna. Dengan demikian solusio

plasenta pada pasien ini diduga disebabkan oleh preeklamsia berat dan tidak berhubungan

dengan penggunaan misoprosol.15

Tabel 4. Beberapa uji klinis kejadian solusio plasenta pada pemberian misoprostol

Dikutip

dari

Morikawa M 14

SIMPULAN

1. Partus prematurus imminens yang terjadi pada pasien ini bukan disebabkan oleh

adanya trauma akibat tindakan kekerasan, tetapi lebih mengarah pada infeksi.

25

Peneliti Parameter NDesain Penelitian

Hasil

Mamoru Morikawa, dkk. (2013)

Kejadian solusio plasenta

61857 Acak, buta ganda, kelompok kontrol

Penggunaan uterotonik tidak meningkatkan risiko terjadinya solusio plasenta

Begona, dkk.(2009)


403 Kohort Penggunaan misoprostol pada preeklamsia terbukti aman dan tidak meningkatkan kejadian solusio plasenta

Johnson Cheng (2008)


4649 Kohort Tidak ada hubungan bermakna

2. Solusio plasenta pada pasien ini disebabkan oleh adanya preeklamsia berat, bukan

disebabkan oleh trauma maupun pemberian misoprostol.

RUJUKAN

1. Cuningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CS, Dashe JS, Hoffman BL, et al. Editors. Preterm labor. In: William’s Obstetric. New york: McGraw Hill. 2014; 24: 829-61

2. Wibowo B, Rachimhadhi T. Kelainan dalam lamanya kehamilan. Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimadhi T. Editor. Dalam: Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2006; 3: 312-17.

3. Simhan HN, Berghella V, Iams JD. Preterm labor and birth.In: Moore MR, Lookwood RJ, editors. Creasy and Resnik’s Maternal Fetal Medicine. New York: Elsevier. 2008; 6: 624-53.

4. Berghella V. Preterm birth prevention. In: Berghella V, editors. Obstetric Evidence Based Guidelines. London: Informa Healthcare. 2012; 2: 150-63.

5. Hill CC. Trauma in the obstetrical patient: blunt trauma. 2009. Available from: http://www.medscape.org/viewarticle/701797_6. Diakses tanggal 16 September 2015.

26

http://www.medscape.org/viewarticle/701797_6

6. Pak LL, Reeca EA, Chan L. Is adverse pregnancy outcome predictable after blunt abdominal trauma. Am J obstet gynecol. 1998; 179(5): 1140-4.

7. Dahmus MA, Sibai BM. Blunt abdominal trauma: are there any predictive factors for abruptio placentae or maternal-fetal distress. Am J obstet gynecol. 1993; 169(4): 1054-9.

8. Williams JK, McClain L, Rosemurgy AS, Ccolorado NM. Evaluation of blunt trauma in the third trimester of pregnancy: maternal-fetal considerations. Obstet gynecol. 1990; 75(1): 33-7.

9. Ghaheh HS, Feizi A, Mousavi M, Sohrabi D, Mesghari L, Hosseini Z. Risk factor of placental abruption. J res Med Sci 2013 May; 18(5): 422-26

10. Lindqvist PG, Happach C. Risk and Risk estimation of placenta abrubtion. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology. 2006; 126(2): 160-4

11. Berhan Y. Predictors of perinatal mortality associated with placenta previa and placental abruption. J of pregnancy. 2014; 10 p

12. Pariente, G, Wiznitzer A, Sergienko R, Mazor M, Holcberg G, Sheiner E. Placental abruption: critical analysis of risk factor and perinatal outcomes. J maternal-fetal and neonatal med. 2010: 1-5

13. Tejada BM, Martillotti G, Lapaire O, Hoesli I, Irion O. The risk of placental abruption when using prostaglandins for cervical ripening in women with preeclampsia: comparing misoprostol versus dinoprostone. The journal of maternal-fetal and neonatal medicine. 2009; 23(9): 988-93.

14. Morikawa M, Cho K, Yamada T, et al. Do uterotonic drugs increase risk of abruptio placentae and eclampsia. Archeves of gynecology. 2013; 289(5).

15. R. Haryono Roeshadi. Hipertensi dalam kehamilan. Dalam : Ilmu Kedokteran Fetomaternal. Edisi Perdana. Himpunan Kedokteran Fetomaternal Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia. Surabaya, 2004 : 494-499

27

Documents

case I MAN edit 2