BAB I

LAPORAN KASUS

1I Identifikasi

Nama : Ny. S

Umur : 39 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status : Menikah

Agama : Islam

Bangsaf : Indonesia

Alamat : Desa Lubuk Nipis Kec. Tanjung Agung, Muara Enim

MRS : 21 Maret 2013

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

No. MR : 710102

1. Anamnesis (Autoanamnesis tanggal 22 Maret 2013 pukul 13.00 WIB)

Keluhan Utama:

Benjolan pada payudara kiri

Riwayat Perjalanan Penyakit:

Sejak 5 bulan yang lalu, penderita mengeluh timbul benjolan pada payudara

kiri kira-kira sebesar telur puyuh yang semakin lama semakin membesar.

Benjolan yang teraba oleh penderita hanya satu buah, keras, tidak dapat

digerakkan dan terasa nyeri. Penderita menyangkal keluar cairan dari puting

susu, dan kulit payudara di daerah benjolan sama dengan kulit di sekitarnya.

Penderita tidak mengeluh teraba benjolan ditempat lain. Kemudian, penderita

tidak berobat.

Saat ini, benjolan pada payudara kiri kira-kira berukuran sebesar telur ayam

kampung. Benjolan terasa nyeri saat ditekan. Kulit di sekitar benjolan sama

dengan disekitarnya. Tidak teraba benjolan pada kedua ketiak. Penderita tidak

1

mengeluh sesak nafas, rasa penuh di ulu hati, nyeri kepala hebat, rasa nyeri

pada dada kiri serta nyeri pada tulang belakang.

Faktor Risiko

• Riwayat menstruasi pertama sekitar usia 12 tahun, siklus menstruasi

teratur setiap akhir bulan, masih menstruasi hingga sekarang.

• Riwayat melahirkan anak pertama pada usia 15 tahun, penderita memiliki

2 orang anak.

• Riwayat menyusukan anak (+) pada kedua payudara.

• Riwayat pemakaian KB bentuk suntik sejak 18 tahun yang lalu.

• Riwayat pernah terkena radiasi dinding dada disangkal.

• Riwayat kanker payudara disangkal.

• Riwayat kanker payudara atau kanker lainnya pada keluarga disangkal.

I.3 Pemeriksaan Fisik (Tanggal 22 Maret 2013)

Status Generalis

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : compos mentis

Pernafasan : 20x/menit

Nadi : 78x/menit

Tekanan Darah : 120/70 mmHg

Suhu : 36,8 ºC

Berat Badan : 50 kg

Tinggi Badan : 160 cm

Keadaan Gizi : baik

Kepala : Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-

Pupil : isokor, refleks cahaya +/+

Leher : JVP (5-2) cm H2O, tidak ada kelainan

Kelenjar getah bening : lihat status lokalis

Thorax : vesikular (+) N, ronkhi (-), wheezing (-), murmur (-),

gallop (-), gambaran tumor lihat status lokalis.

2

Ekstremitas Superior : tidak ada kelainan

Ekstremitas Inferior : tidak ada kelainan

Status Lokalis

Regio Thoraks

Inspeksi : tampak payudara kiri dan kanan simetris

Palpasi : stemfremitus paru kanan sama dengan kiri

Perkusi : sonor pada kedua hemithoraks

Auskultasi : suara napas vesikuler pada kedua hemithoraks

Regio Mamma dextra

Inspeksi : tidak tampak benjolan, tidak tampak ulkus, tidak

tampak peau d'orange, dan retraksi puting.

Palpasi : tidak teraba massa.

Regio Mamma Sinistra

Inspeksi : tidak tampak benjolan

Palpasi : teraba massa ukuran ± 12 cm x 8 cm x 3 cm, soliter,

konsistensi keras, permukaan berdungkul-dungkul,

batas tegas, immobile, ada nyeri tekan.

KGB Axilla Dextra

Inspeksi : tidak tampak benjolan

3

Palpasi : tidak teraba massa.

KGB Axilla Sinistra

Inspeksi : tidak tampak benjolan

Palpasi : tidak teraba massa

KGB Supraklavikula Dextra

Inspeksi : tidak tampak benjolan

Palpasi : tidak teraba massa

KGB Supraklavikula Sinistra

Inspeksi : tidak tampak benjolan

Palpasi : tidak teraba massa

KGB Mammaria interna dextra et sinistra

Inspeksi : tidak tampak benjolan

Palpasi : tidak dapat dinilai

Regio Abdomen

Inspeksi : datar, lemas

Palpasi : tidak teraba pembesaran hepar, nyeri tekan (-).

I.4 Saran Pemeriksaan

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan histopatologi (biopsi insisi)

Bone scanning (lumbosacral AP)

Rontgen thorax

USG Abdomen

I.5 Hasil Pemeriksaan

a. Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal 09 Maret 2013)

4

Darah Rutin:

Hemoglobin : 13,3 g/dl ( 11,7 – 15,5 gr/dl )

Hematokrit : 38 vol% ( 38 - 44 vol%)

LED : 42 mm/jam ( < 20 ml/jam )

Leukosit : 7.400/mm3 ( 4500 - 11000/mm3)

Trombosit : 278.000/mm3( 150.000 - 450.000/mm3 )

Hitung jenis : 0/6/0/49/37/8 (0-1/1-6/50-70/25-40/2-8 % )

Kimia Klinik:

BSS : 87 mg/dl ( < 200 mg/dl )

Ureum : 13 mg/dl ( < 50 mg/dl )

Creatinin : 0,7 mg/dl ( 0,5 – 0,9 mg/dl )

Na+ : 148 mmol/l ( 135 - 155 mmol/l )

K+ : 4,2 mmol/l ( 3,6 - 5,5 mmol/l )

b. Hasil pemeriksaan Patologi Anatomi (07 Maret 2013)

Mikroskopis: Sediaan dari sitologi FNA mamma sinistra dengan populasi

sel hiperseluler, latar belakang RBC, terdiri dari cluster-

cluster sel dengan inti pleomorfik, vesikuler, sebagian anak

inti prominent, sitoplasma sedikit, sebagian sel tersebar satu-

satu.

Kesan :Invasive ductal carcinoma mamma sinistra.

c. Rontgen Thorax (Tanggal 20`Maret 2013)

Kesan: normal, tidak ada metastase jauh ke paru-paru

5

I.6 Diagnosis Kerja

T4aN0M0

I.7 Penatalaksanaan

Kemoterapi Neoadjuvant

Modified Radical Mastectomy

Pasca pembedahan kemoterapi dilengkapi dan dilakukan radiasi.

I.8 Prognosis

5 years survival

Stadium klinik = 35%

Keterlibatan histologik KGB aksila = 80%

6

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Pendahuluan

Kanker payudara merupakan salah satu masalah kesehatan di

dunia. Berdasarkan laporan dari WHO, tahun 2004 diperkirakan 519.000

wanita meninggal karena kanker payudara dan dari angka itu, 69%

kematian terjadi di negara berkembang. Pada tahun 2009, diperkirakan

192.370 kasus baru dari invasive carcinoma mammae didiagnosis di

amerika serikat dan 62.280 kasus baru carcinoma mammae insitu.1 Data di

Indonesia, kanker payudara menduduki tempat kedua (11,5%) setelah

kanker leher rahim. Di Indonesia diperkirakan terdapat 20.000 kasus baru

kanker payudara pertahun dan lebih dari 50% kasus berada dalam stadium

lanjut.2,3,4 Etiologi yang belum diketahui dengan pasti, perjalanan penyakit

yang tidak dapat diperkirakan serta usaha pencegahan yang sulit dilakukan

serta adalah masalah yang sampai saat ini belum teratasi. Namun demikian

usaha-usaha untuk mendeteksi dini dapat dilakukan dengan baik dengan

mengikutsertakan masyarakat melalui penyuluhan. Selain itu, kemajuan

dalam deteksi dini yang dilengkapi dengan kemajuan terapi, baik teknik

operasi, radiasi, terapi hormonal serta khemoterapi, yang didasarkan pada

ketepatan penentuan stadium dan pengenalan sifat-sifat biologis kanker,

semakin membawa harapan baru untuk penderita kanker payudara ini.

II.2 Embriologi payudara

Mammae sebagai kelenjar subkutis mulai tumbuh sejak minggu ke-

6 masa embrio berupa penebalan ektoderm sepanjang garis yang disebut

garis susu yang terbentang dari aksila sampai ke regio inguinal. Pada

manusia, golongan primata gajah dan ikan duyung, dua pertiga kaudal dari

garis tersebut segera menghilang dan tinggal bagian dada saja yang

berkembang menjadi cikal bakal payudara. Beberapa hari setelah lahir

pada bayi dapat terjadi pembesaran mammae unilateral/bilateral diikuti

7

dengan sekresi cairan keruh (mastitis neonatorum). Hal ini disebabkan

oleh berkembangnya sistem duktus dan tumbuhnya asinus (buah anggur)

serta vaskularisasi pada stroma yang dirangsang secara tidak langsung oleh

tingginya kadar estrogen ibu di dalam sirkulasi darah bayi. Namun, setelah

lahir kadar hormon menurun sehingga merangsang hipofisis memproduksi

prolaktin (hormon yang menimbulkan perubahan mammae).5

II.3 Anatomi Payudara

Payudara dewasa normalnya terletak di hemithoraks kanan dan kiri

dengan dasarnya terletak dari kira-kira iga kedua sampai iga keenam.

Bagian medial payudara mencapai pinggir sternum dan di lateral sejajar

garis aksilaris anterior. Payudara meluas ke atas melalui suatu ekor aksila

berbentuk piramid. Payudara terletak di atas lapisan fascia otot pektoralis

mayor pada dua pertiga superomedial dan otot seratus anterior pada

sepertiga lateral bawah. Pada 15% kasus jaringan payudara meluas ke

bawah garis tepi iga dan 2% melewati pinggir anterior otot latissimus

dorsi.4,5

Payudara yang asimetri sering dijumpai diantara wanita normal dan

penderita tidak begitu menyadarinya atau mungkin menerimanya sebagai

variasi normal. Setengah wanita mempunyai perbedaan volume 10%

antara payudara kiri dan kanan dan seperempatnya dengan perbedaan

20%. Payudara kiri selalu lebih besar dibanding yang sebelah kanan.4,5

Payudara terdiri dari berbagai struktur yaitu parenkim epitelial,

jaringan lemak, pembuluh darah, saraf, dan saluran getah bening serta otot

dan fascia. Parenkim epitelial dibentuk oleh kurang lebih 15-20 lobus.

Masing - masing lobus dialiri oleh sistem duktus dari sinus laktiferous

(bila distensi mempunyai diameter 5 - 8 mm) terbuka pada nipel, dan

masing-masing sinus menerima suatu duktus lobulus dengan diameter 2

mm atau kurang. Di dalam lobus terdapat 40 atau lebih lobulus. Satu

lobulus mempunyai diameter 2-3 mm dan dapat terlihat dengan mata

telanjang. Masing-masing lobulus mengandung 10 sampai 100 alveoli

8

(acini) yang merupakan unit dasar sekretori. Payudara dibungkus oleh

fascia pektoralis superfisialis yang bagian anterior dan posteriornya

dihubungkan oleh ligamentum Cooper sebagai penyangga.2,4,6

A. Ductus

B. Lobulus

C. Sinus lactiferous

D. Puting susu (nipple)

E. Jaringan lemak

F. Otot pectoralis mayor

G. Tulang Iga

Pembesaran :

A. Sel normal

B. Membran basal

Lumen

Vaskularisasi Payudara2,4,6

Arteri

Payudara mendapat perdarahan dari:

Cabang-cabang perforantes a. mammaria interna yang memperdarahi tepi medial

glandula mammae

9

Rami pektoralis a. thorakoakromialis yang memperdarahi glandula mammae

bagian dalam (deep surface)

A. thorakalis lateralis (a. mammaria eksterna) yang memperdarahi bagian lateral

payudara

Pembuluh darah lain yang juga penting artinya meskipun tidak

memperdarahi glandula mammae adalah a. thorakodorsalis. Pada

tindakan radikal mastektomi perdarahan yang terjadi akibat putusnya

arteri ini sulit dikontrol sehingga daerah ini dinamakan "the bloody

angle".

Vena

Pada daerah payudara terdapat tiga grup vena yaitu:

Cabang cabang perforantes v. mammaria interna

Cabang-cabang v. aksilaris

v. thorako-akromialis

v. thorako-dorsalis

v. thorako lateralis

Vena-vena kecil yang bermuara pada v.interkostalis

Vena interkostalis bermuara pada v. vertebralis kemudian

bermuara pada v. azygos (melalui vena-vena ini metastase dapat

langsung terjadi di paru).

Persarafan Payudara2,4,6

Kulit payudara dipersarafi oleh cabang pleksus servikalis dan n.

interkostalis sedangkan jaringan glandula mammae sendiri dipersarafi oleh

sistem simpatis. Persarafan sensoris di bagian superior dan lateral berasal

dari nervus supraklavikular (C3 dan C4) dari cabang lateral nervus

interkostal torasik (3-4 ). Bagian medial payudara dipersarafi oleh cabang

anterior nervus interkostal torasik. Kuadran lateral atas payudara

dipersarafi terutama oleh nervus interkostobrakialis ( C8 dan T1 ) (Hughes

dkk, 2000).

10

Pada mastektomi dengan diseksi aksila n. interkostobrakialis dan n.

kutaneus brakius madialis yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan

bagian medial lengan atas sedapat mungkin dipertahankan agar tidak

terjadi mati rasa di daerah tersebut.

Sistem Limfatik Payudara2,4,6

Pembuluh getah bening

Pembuluh getah bening aksila

Pembuluh getah bening mamaria intena

Pembuluh getah bening di daerah tepi medial kuadran medial bawah

payudara

Kelenjar getah bening aksila

Terdapat beberapa grup kelenjar getah bening aksila:

Kelenjar getah bening mammaria eksterna

Grup ini dibagi dalam dua kelompok:

Kelompok superior setinggi interkostal II-III

Kelompok inferior setinggi interkostal IV-VI

Kelenjar getah bening skapula

Kelenjar getah bening sentral (central nodes)

Kelenjar getah bening ini merupakan kelenjar aksila yang terbesar dan

terbanyak jumlahnya, terletak di dalam jaringan lemak di pusat ketiak.

Beberapa di antaranya terletak sangat superfisial di bawah kulit dan

fascia kira-kira pada pertengahan lipat ketiak sehingga relatif paling

mudah diraba.

Kelenjar getah bening interpektoral (Rotter's nodes)

Kelenjar getah bening v. aksilaris

Kelenjar getah bening subklavikula

Kelenjar getah bening prepektoral

Kelenjar getah bening mammaria eksterna

11

Metastasis Kanker Payudara2,4

Metastasis kanker payudara dapat terjadi melalui dua jalan:

Metastasis melalui sistem vena

Melalui sistem vena kanker payudara dapat bermetastasis ke paru-

paru, vertebra, dan organ-organ lain. V. mammaria interna

merupakan jalan utama metastasis kanker payudara ke paru-paru

melalui sistem vena sedangkan metastasis ke vertebra terjadi melalui

vena-vena kecil yang bermuara ke v.interkostalis yang selanjutnya

bermuara ke dalam v. vertebralis.

Metastasis melalui sistem limfe

Metastasis melalui sistem limfe pertama kali akan mengenai KGB

regional terutama KGB aksila. KGB sentral (central nodes)

merupakan KGB aksila yang paling sering (90%) terkena metastasis

sedangkan KGB mammaria eksterna adalah yang paling jarang

12

terkena. Kanker payudara juga dapat bermetastasis ke KGB aksila

kontralateral tapi jalannya masih belum jelas, diduga melalui deep

lymphatic fascial plexus di bawah payudara kontralateral melalui

kolateral limfatik. Jalur ini menjelaskan mengapa bisa terjadi

metastasis ke kelenjar aksila kontralateral tanpa metastasis ke

payudara kontralateral.

Metastasis ke KGB supraklavikula dapat terjadi secara langsung

maupun tidak langsung. Penyebaran langsung yaitu melalui kelenjar

subklavikula tanpa melalui sentinel nodes. Penyebaran tidak langsung

melalui sentinel nodes yang terletak di sekitar grand central limfatik

terminus yang menyebabkan stasis aliran limfe sehingga terjadi aliran

balik menuju ke KGB supraklavikula. Metastasis ke hepar selain

melalui sistem vena dapat juga terjadi melalui sistem limfe. Keadaan

ini dapat terjadi bila tumor primer terletak di tepi medial bagian

bawah payudara dan terjadi metastasis ke kelenjar preperikardial.

Selanjutnya terjadi stasis aliran limfe yang berakibat adanya aliran

balik limfe ke hepar.

II. 4 Fisiologis Payudara

Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi

hormon. Perubahan pertama ialah masa hidup anak melaluui masa

pubertas, masa fertilitas, sampai ke klimakterium, dan menopause. Sejak

pubertas pengaruh estrogen dan progesteron yang diproduksi ovarium dan

juga hormon hipofise, telah menyebabkan duktus berkembang dan

timbulnya asinus.5

Perubahan kedua adalah perubahan sesuai dengan daur haid.

Sekitar hari ke-8 haid, payudara jadi lebih besar dan pada beberapa hari

sebelum haid berikutnya terjadi pembesaran maksimal. Kadang-kadang

timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata. Selama beberapa hari menjelang

haid, payudara menjadi tegang dan nyeri sehingga pemeriksaan fisik,

terutama palpasi, tidak mungkin dilakukan. Pada waktu itu, pemeriksaan

13

foto mamografi tidak berguna karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu

haid mulai, semuanya berkurang.5

Perubahan ketiga terjadi pada masa hamil dan menyusui. Pada

kehamilan, payudara menjadi besar karena epitel duktus lobus dan duktus

alveolus berproliferasi, dan tumbuh duktus baru.5

Sekresi hormon prolaktin dari hipofise anterior memicu laktasi. Air

susu diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian

dikeluarkan melalui duktus ke puting susu.5

II. 5 Etiologi Kanker Payudara

Kanker payudara merupakan hasil dari mutasi pada salah satu atau

beberapa gen. Dua di antaranya terletak pada kromosom 17. Gen yang

paling berpengaruh disebut dengan BRCA-1 (pada lokus 17q21), yang

lainnya adalah gen p53 (pada lokus 17p13). Gen ketiga adalah BRCA-2

yang terletak pada kromosom 13. Gen keempat yang juga terlibat adalah

gen reseptor androgen pada kromosom Y. Mutasi gen ini berhubungan

dengan insiden kanker payudara pada pria. Etiologi kanker payudara

masih belum diketahui dengan pasti hingga sekarang namun yang paling

diyakini sebagai penyebab adalah paparan terhadap mutagen. Mutagen ini

bisa berupa mutagen endogen yaitu radikal bebas seperti lipid peroksidase

dan malondyaldehida (MDA) juga mutagen eksogen yaitu radiasi. Virus

juga diduga sebagai penyebab namun belum dapat dibuktikan pada

manusia.6,8

II.6 Faktor Resiko Kanker Payudara

Meskipun penyebab pasti kanker payudara belum diketahui secara

pasti, namun berbagai penelitian dan pengumpulan bukti-bukti

epidemiologi telah dilakukan untuk mencari tahu faktor-faktor yang

meningkatkan risiko terkena kanker payudara. Berbagai faktor itu antara

lain :

Usia

14

Kanker payudara jarang dijumpai pada usia di bawah 30 tahun

tapi insidennya meningkat tajam hingga usia sekitar 50 tahun

(30,35%). Setelah usia 50 tahun frekuensinya tetap meningkat tapi

perlahan. Perbedaan insiden berdasarkan usia ini diinterpretasikan

sebagai efek dari hormon ovarium pada perkembangan penyakit.2,3,4

Sekitar 1 hingga 8 kejadian kanker payudara yang invasif

ditemukan pada wanita yang lebih muda dari usia 45 tahun, sedangkan

2 hingga 3 kejadian ditemukan pada wanita berusia 55 tahun keatas.9

Geografi

Insiden kanker payudara sangat bervariasi di antara negara-

negara diseluruh dunia. Wanita asian-hispanic memiliki risiko kejadian

kanker payudara yang lebih rendah daripada wanita afican-american.

Angka kejadian kanker payudara di Amerika Utara sekitar lima kali

lebih tinggi daripada di Jepang. Bahkan di dalam satu negara insiden

kanker payudara berbeda-beda. Misalnya di Israel, keturunan Jews

mempunyai risiko empat kali lebih tinggi daripada non-Jews dan di

Italia terdapat perbedaan angka kejadian sekitar dua kali lipat antara

daerah utara dan selatan. Variasi geografis ini lebih disebabkan oleh

faktor lingkungan daripada genetik karena penduduk yang bermigrasi

dari negara berisiko rendah ke negara berisiko tinggi mengalami

peningkatan frekuensi kanker payudara.2,7

Jenis kelamin

Kanker payudara 100 kali lebih sering terjadi pada perempuan

daripada laki-laki. Alasan utamanya adalah karena pada wanita, sel-sel

pada payudara lebih sering terekspose oleh hormon-hormon estrogen

dan progesteron yang mempengaruhi peertumuhan sel-sel pada

payudara.9 Angka kejadian kanker payudara pada laki-laki hanya 1 %.2

Menstruasi

15

Menarche pada usia dini dan menopause yang terlambat dapat

meningkatkan risiko kanker payudara. Menarche sebelum usia 12

tahun mempunyai risiko kanker payudara 20% lebih besar dari

menarche setelah usia 15 tahun. Risiko kanker payudara berkurang

sekitar setengahnya jika menopause terjadi sebelum usia 45 tahun

dibandingkan jika menopause terjadi setelah usia 55 tahun. 2,3,6 Hal ini

mungkin disebabkan karena eksposure hormon estrogen dan

progesterone yang berkepanjangan yang mempengaruhi pertumbuhan

sel-sel payudara.9

Reproduksi

Status reproduksi juga mempengaruhi risiko terkena kanker

payudara. Wanita yang tidak pernah melahirkan (nullipara) atau yang

pertama kali melahirkan anak pada usia lebih dari 31 tahun

mempunyai risiko tiga hingga empat kali lebih besar dibandingkan

perempuan yang melahirkan anak pertamanya sebelum berusia 18

tahun. Wanita yang mempunyai banyak anak (multipara) diasosiasikan

dengan berkurangnya risiko kanker payudara, tentunya setelah

memperhitungkan usia saat melahirkan anak pertama. Menyusui lebih

lama juga dianggap dapat menurunkan risiko kanker payudara.2,4,6

Diet

Perbedaan insiden kanker payudara di berbagai belahan dunia

menunjukkan bahwa diet mungkin memegang peranan penting dalam

perkembangan kanker payudara. Bukti-bukti yang ada menyebutkan

bahwa tingginya konsumsi kalori, lemak, daging dan alkohol dapat

meningkatkan risiko sedangkan tingginya konsumsi serat, sayur, buah,

vitamin dan phytoestrogens dapat menurunkan risiko. Diet di negara-

negara Barat biasanya mengandung lemak dan gula yang tinggi

sedangkan di Asia dan negara yang belum berkembang dietnya lebih

banyak mengandung vitamin dan serat. Wanita-wanita dari negara

Barat mempunyai risiko terkena kanker payudara enam kali lebih

16

tinggi dibandingkan wanita-wanita Asia dan negara berkembang

lainnya. Risiko ini akan berubah jika penduduk dari negara berisiko

rendah migrasi ke negara berisiko tinggi dan mengadaptasi pola makan

di negara tersebut. Meskipun demikian pengaruh diet pada insiden

kanker payudara tampaknya terjadi pada usia muda seperti anak-anak

dan remaja. Tidak ada data yang membuktikan bahwa perubahan pola

makan dari diet tinggi lemak ke diet rendah lemak pada usia

pertengahan dan tua dapat menurunkan risiko kanker payudara.2,4,6

Ukuran tubuh

Ukuran tubuh yang mencerminkan status gizi dan pola makan

dengan sendirinya dapat mempengaruhi risiko terkena kanker

payudara. Usia terjadinya menarche sangat dipengaruhi oleh ukuran

tubuh dengan demikian gizi pada masa anak-anak akan mempengaruhi

pada usia berapa menarche terjadi. Tinggi badan yang lebih yang juga

ditentukan oleh keadaan nutrisi diteliti dapat sedikit meningkatkan

risiko kanker payudara terutama setelah menopause. Pada usia dewasa,

tubuh yang kurus dapat meningkatkan risiko kanker payudara sebelum

menopause sedangkan obesitas dapat meningkatkan risiko sesudah

menopause. Lemak tubuh adalah situs konversi androstenedione

menjadi oestradiol, satu-satunya sumber endogenik estrogen setelah

menopause, mungkin inilah yang memediasi efek berat badan terhadap

risiko kanker payudara pada wanita post-menopause.2,4,6

Riwayat keluarga

Insiden orang-orang dalam satu keluarga besar terkena kanker

payudara terjadi pada sekitar 18% kasus, 5% di antaranya benar-benar

diwarisi secara familial berdasarkan analisis pedigree. Dengan

demikian individu yang memiliki riwayat keluarga kanker payudara

berisiko tinggi untuk terkena kanker payudara. Tingginya risiko ini

dipengaruhi oleh jumlah anggota keluarga yang menderita kanker

payudara, sejak usia berapa mereka menderita kanker dan hubungan

17

mereka terhadap individu tersebut. Risiko kanker payudara meningkat

kira-kira dua kali pada anak perempuan yang ibunya menderita kanker

dan pada wanita yang saudara perempuannya menderita kanker.

Kanker familial ini cenderung terjadi pada usia lebih muda dan

bilateral. Peningkatan risiko sebagian besar disebabkan oleh pewarisan

gen-gen yang mempredisposisi kanker payudara. Pada keluarga

berisiko tinggi, dengan empat atau lebih anggota keluarga terkena

kanker payudara, 33% di antaranya mengalami mutasi BRCA-1. Suatu

studi populasi menemukan mutasi BRCA-1 pada 12 dari 193 wanita

(6,2%) yang terkena kanker payudara sebelum usia 35 tahun dan pada

15 dari 208 wanita (7,2%) dengan riwayat kanker payudara pada

anggota keluarga tingkat pertama (first-degree relatives). Kanker

payudara familial juga sering berhubungan dengan keganasan pada

organ lain seperti colon, ovarium dan uterus.2,4,6

Hormon

Faktor menstruasi dan reproduksi yang telah dijelaskan

sebelumnya menunjukkan peran hormon seks dalam perkembangan

kanker payudara. Hormon seks mempengaruhi proliferasi sel-sel dan

jaringan payudara serta meningkatkan karsinogenesis payudara pada

hewan percobaan, namun bukti-bukti epidemiologisnya pada manusia

masih merupakan konflik. Mungkin hal ini disebabkan oleh kesulitan

dalam pengukurannya. Sebuah studi populasi pada wanita

postmenopause yang berasal dari negara berisiko tinggi menunjukkan

level serum oestradiol rata-rata sekitar 20% lebih tinggi daripada

wanita-wanita yang berasal dari negara berisiko rendah. Studi case-

control lain menunjukkan wanita dengan kanker payudara mempunyai

level progesterone yang lebih tinggi dari kelompok kontrol pada

analisis yang terbatas pada saat ovulasi. Prolactin adalah mitogen

dalam jaringan payudara dan merupakan hormon yang penting untuk

perkembangan tumor payudara pada hewan percobaan tapi perannya

pada kanker payudara manusia belum jelas. Meskipun demikian

18

terdapat bukti-bukti yang meyakinkan bahwa level prolaktin

dipengaruhi oleh sejumlah even yang juga mempengaruhi risiko

kanker payudara. Selain hormon seks endogen, hormon seks eksogen

seperti terapi pengganti hormon dan kontrasepsi oral juga dianggap

berpengaruh terhadap risiko kanker payudara. Terapi pengganti

hormon meningkatkan risiko kanker payudara pada orang-orang yang

baru atau sedang menggunakan (dalam jangka waktu lima tahun).

Risiko meningkat sekitar 2% untuk setiap satu tahun penggunaan.

Kontrasepsi oral juga dikatakan dapat meningkatkan risiko bila

digunakan jangka panjang. Pada penelitian terbukti kontrasepsi oral

hanya sedikit meningkatkan risiko kanker payudara yaitu sebesar

1,24% pada orang yang sedang menggunakan dan sebesar 1,16% pada

orang yang telah berhenti menggunakan 1-4 tahun sebelumnya.2,4,6

10. Radiasi

Pada hewan percobaan terbukti adanya peranan sinar radiasi

sebagai faktor penyebab kanker payudara. Dari penelitian

epidemiologi setelah ledakan bom atom atau penelitian pada orang

setelah pajanan sinar rontgen, perana sinar ionisai sebagai faktor

penyebab pada manusia lebih jelas.2

II. 7 Diagnosis Kanker Payudara

Anamnesis

Anamnesis dimulai dengan pencatatan identitas penderita

secara lengkap dilanjutkan dengan keluhan utama. Keluhan utama

penderita dapat berupa: adanya benjolan pada payudara; rasa nyeri;

keluar cairan dari puting susu; retraksi puting susu; adanya ekzema di

sekitar areola; keluhan kulit berupa dimpling, venektasi, ulserasi atau

adanya peau d'orange; adanya benjolan di ketiak; edema lengan dan

tanda metastasis jauh misalnya nyeri tulang (vertebrae, femur), rasa

penuh di ulu hati, batuk, sesak, dan sakit kepala hebat.2,3,6,8

19

Benjolan payudara dapat dideteksi pada 90% pasien dengan

kanker payudara dan merupakan tanda yang paling umum. Benjolan

kanker cenderung soliter, unilateral, padat, keras, ireguler, tidak dapat

digerakkan (nonmobile), cepat membesar dan tidak nyeri. Cairan yang

keluar secara spontan dari puting susu (nipple discharge) adalah tanda

kedua yang paling umum dari kanker payudara. Karakter nipple

discharge dapat membantu menegakkan diagnosis. Cairan seperti susu

menandakan galaktore, cairan purulen disebabkan oleh infeksi, dan

cairan multiwarna atau lengket menandakan ektasia duktus

(comedomastitis). Cairan serous, serosanguinus, berdarah atau seperti

air mungkin menandakan papiloma (80%) atau karsinoma intraduktal

(20%).6

Selain itu juga perlu ditanyakan mengenai pengaruh siklus

menstruasi terhadap keluhan tumor; menstruasi pertama pada usia

berapa; bila sudah menopause, pada usia berapa; usia saat pertama kali

melahirkan anak; menyusui atau tidak; riwayat kanker payudara atau

kanker lainnya dalam keluarga; riwayat pemakaian obat-obat

hormonal; riwayat operasi tumor payudara atau tumor ginekologik;

dan riwayat radiasi di daerah dada. Faktor-faktor risiko ini perlu

ditanyakan agar dokter dapat mempertimbangkan untuk melakukan

pemeriksaan mamografi pada penderita yang berisiko tinggi, dan bagi

pasien agar lebih waspada dan rutin melakukan pemeriksaan payudara

sendiri. Keluhan pasien di organ lain yang berhubungan dengan

metastasis perlu ditanyakan seperti batuk, sesak, rasa penuh di ulu hati,

nyeri tulang, dan sakit kepala hebat. Tanda-tanda umum tentang nafsu

makan dan penurunan berat badan juga perlu ditanyakan.2,3

Pemeriksaan Fisik

Pada status generalis, selain tanda vital perlu juga diperiksa

performance status penderita. Karena payudara dipengaruhi oleh

faktor hormonal antara lain estrogen dan progesteron maka sebaiknya

pemeriksaan payudara dilakukan saat pengaruh hormon ini seminimal

20

mungkin, yaitu setelah lebih kurang satu minggu dari hari pertama

menstruasi. Dengan pemeriksaan fisik yang baik dan teliti, ketepatan

pemeriksaan untuk kanker payudara secara klinis cukup tinggi.

Teknik pemeriksaan2,4,10

Penderita diperiksa dengan badan bagian atas terbuka

Posisi tegak (duduk)

Lengan penderita jatuh bebas di samping tubuh, pemeriksa

berdiri di depan dalam posisi yang lebih kurang sama tinggi. Pada

inspeksi dilihat simetri payudara kiri dan kanan; perubahan kulit

berupa peau d'orange, kemerahan, dimpling, edema, ulserasi dan

nodul satelit; kelainan puting susu seperti retraksi, erosi, krusta dan

adanya discharge.

Posisi berbaring

Penderita berbaring dan diusahakan agar payudara jatuh

tersebar rata di atas lapangan dada, jika perlu bahu atau punggung

diganjal dengan bantal kecil terutama pada penderita yang

payudaranya besar. Palpasi dilakukan dengan mempergunakan

falang distal dan falang medial jari II, III dan IV yang dikerjakan

secara sistematis mulai dari kranial setinggi iga kedua sampai ke

distal setinggi iga keenam, juga dilakukan pemeriksaan daerah

sentral subareolar dan papil. Palpasi juga dapat dilakukan dari tepi

ke sentral (sentrifugal) berakhir di daerah papil. Terakhir diadakan

pemeriksaan kalau ada cairan keluar dengan menekan daerah

sekitar papil. Pemeriksaan dengan rabaan halus akan lebih teliti

daripada dengan rabaan kuat karena rabaan halus akan dapat

membedakan kepadatan massa payudara.

Pada pemeriksaan ini ditentukan lokasi tumor berdasarkan

kuadran payudara (lateral atas, lateral bawah, medial atas, medial

bawah, dan daerah sentral), ukuran tumor (diameter terbesar),

konsistensi, permukaan, bentuk dan batas-batas tumor, jumlah

21

tumor serta mobilitasnya terhadap jaringan sekitar payudara, kulit,

m.pektoralis dan dinding dada.

Pemeriksaan kelenjar getah bening regional

Aksila

Sebaiknya dalam posisi duduk karena dalam posisi ini fossa

aksila jatuh ke bawah sehingga mudah untuk diperiksa dan lebih

banyak yang dapat dicapai. Pada pemeriksaan aksila kanan tangan

kanan penderita diletakkan atau dijatuhkan lemas di tangan/bahu

kanan pemeriksa dan aksila diperiksa dengan tangan kiri

pemeriksa. Diraba kelompok KGB mammari eksterna di bagian

anterior dan di bawah tepi m.pektoralis aksila; KGB subskapularis

di posterior aksila; KGB sentral di bagian pusat aksila; dan KGB

apikal di ujung atas fossa aksilaris. Pada perabaan ditentukan

ukuran, konsistensi, jumlah, apakah terfiksasi satu sama lain atau

ke jaringan sekitarnya.

Supra dan infraklavikula serta leher utama, bagian bawah dipalpasi dengan cermat

dan teliti.

Selain payudara dan KGB, organ lain yang ikut diperiksa adalah paru,

tulang, hepar, dan otak untuk mencari metastase jauh.

Pemeriksaan Penunjang

Mammografi

Mammografi merupakan suatu pemeriksaan dengan soft

tissue technic yang dapat mendeteksi 85% kanker payudara.

Meskipun 15% kanker payudara tidak bisa divisualisasikan dengan

mammografi, 45% kanker payudara dapat dilihat pada

mammografi sebelum mereka dapat diraba. Adanya proses

keganasan akan memberikan tanda-tanda primer dan sekunder.

Tanda primer berupa fibrosis reaktif, comet sign, mikrokalsifikasi,

22

deposit kalsium baik dalam pola mulberrry atau curvilinear, dan

distorsi duktus mamaria. Tanda-tanda sekunder berupa

bertambahnya vaskularisasi, adanya bridge of tumor dan jaringan

fibroglanduler tidak teratur. Mammografi sangat baik digunakan

untuk diagnosis dini dan skrining, hanya saja untuk skrining

harganya mahal sehingga dianjurkan penggunaan yang selektif

yaitu untuk wanita-wanita dengan risiko tinggi. Sensitifitas

mammografi sekitar 75% dan spesifisitasnya hampir 90%.6

Ultrasonografi berguna terutama untuk membedakan lesi

padat atau kistik juga untuk memandu FNAB dan core-needle

biopsy. Mammografi dan USG payudara dilakukan pada tumor

yang berukuran < 3cm.

Pemeriksaan termografi ditemukan oleh Lawson tahun

1956. Dengan menggunakan sinar infra merah pemeriksaan ini

memanfaatkan perbedaan suhu di mana suhu kanker payudara

lebih tinggi dibanding jaringan sekitarnya.

Xerografi merupakan pemeriksaan yang menggunakan

sistem pencitraan foto elektrik. Ketepatannya mencapai 95,3%

dengan false positive ± 5%.

Scintimamografi merupakan teknik pemeriksaan

radionuklir menggunakan radioisotop Tc 99m. Sensitifitasnya

dalam menilai aktifitas sel kanker payudara cukup tinggi.

Pemeriksaan ini juga dapat mendeteksi lesi yang multipel dan

adanya keterlibatan KGB regional.

Pemeriksaan histopatologi jaringan (gold standard)

Pemeriksaan histologi jaringan merupakan cara untuk

menegakkan diagnosis pasti kanker payudara. Bahan pemeriksaan

dapat diambil melalui biopsi eksisional (untuk ukuran tumor <

3cm) atau biopsi insisional (untuk tumor operabel dengan ukuran >

3cm sebelum operasi definitif dan untuk tumor yang inoperabel)

23

yang kemudian diperiksa potong beku atau PA. Untuk biopsi

kelainan yang tidak dapat diraba seperti temuan pada mammografi

dapat dilakukan ultrasound atau stereotactic core biopsy yaitu

pungsi dengan jarum besar yang akan menghasilkan suatu silinder

jaringan yang cukup untuk pemeriksaan termasuk teknik

biokimia.2,3,6

Pemeriksaan sitologi

Pemeriksaan sitopatologi dilakukan dengan FNAB (fine

needle aspiration biopsy). Sensitivitasnya dalam mendiagnosis

keganasan dilaporkan sebesar 90-95% bila tepat cara pengambilan

dan diekspertise oleh ahlinya.2,3

Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah dilakukan

sesuai dengan perkiraan metastasis misalnya alkali fosfatase dan

liver function tests untuk metastasis ke hepar atau kadar kalsium

dan fosfor untuk metastase tulang.2,3,6

Pemeriksaan metastase jauh

Pemeriksaan lain seperti foto thoraks, bone scanning

dan/atau bone survey, USG abdomen, dan CT scan dilakukan

untuk mencari metastasis jauh. Pemeriksaan yang

direkomendasikan oleh PERABOI adalah foto thoraks dan USG

abdomen sedangkan bone scanning dan/atau bone survey (bila

sitologi dan/atau klinis sangat mencurigakan pada lesi > 5cm) dan

CT scan dilakukan atas indikasi.

Metastasis di parenkim paru pada foto rontgen

memperlihatkan gambaran coin lesion yang multipel dengan

ukuran yang bermacam-macam. Metastasis dapat pula mengenai

pleura yang akan menimbulkan efusi pleura. Metastasis ke tulang

vertebra akan terlihat pada foto rontgen sebagai gambaran

osteolitik/destruksi yang dapat menyebabkan fraktur patologis.2,3

24

Pemeriksaan penanda tumor (tumor marker) dan imunohistokimia

Pemeriksaan kadar CEA dan CA 27.29 (CA 15-3) mungkin

berguna untuk memantau respon terhadap terapi pada penyakit

yang sudah lanjut. Pemeriksaan imunohistokimia seperti ER, PR,

c-erb-2 (HER-2 neu), cathepsin-D, dan p53 bersifat situasional.6

II.8 Klasifikasi Kanker Payudara

Sistem TNM 2

Tumor primer (T)

Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai

T0 : Tidak terdapat tumor primer

Tis : Karsinoma insitu

Tis (DCIS) : karsinoma in situ hanya ductal

Tis (LCIS) : karsinoma in situ hanya lobular

Tis (Paget) : penyakit Paget dari puting

susu tanpa tumor (Catatan: Paget penyakit yang

terkait dengan tumor diklasifikasikan menurut

ukuran tumor

T1 : Tumor ≤ 2cm

T1a : Tumor ≤ 0,5 cm.

T1b : Tumor ≥ 0,5 cm dan ≤ 1 cm.

T1c : Tumor ≥ 1 cm dan ≤ 2 cm.

T2 : Tumor > 2cm dan < 5cm.

T3 : Tumor > 5cm

T4 : Berapapun ukuran tumor dengan ekstensi langsung ke dinding

dada atau kulit.

T4a : Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot

pektoralis

T4b : Edema (termasuk peau d'orange) atau ulserasi kulit

payudara, atau satelit nodul pada kulit.

T4c : Gabungan T4a dan T4b

T4d : Karsinoma inflamasi (mastitis karsinomatosa)

25

Kelenjar getah bening regional/Nodul (N)

Nx : KGB regional tidak bisa dinilai

N0 : Tidak terdapat metastase KGB regional.

N1 : Dijumpai metastase KGB aksila ipsilateral yang mobile.

N2 : Teraba KGB aksila ipsilateral terfiksasi, berkonglomerasi, atau

secara klinis ada pembesaran KGB mamari interna ipsilateral

tanpa adanya metastase ke KGB aksila.

N2a : Teraba KGB aksila yang terfiksasi atau

berkonglomerasi atau melekat ke struktur lain.

N2b : Secara klinis metastase hanya dijumpai

pada KGB mamari interna ipsilateral dan tidak

terdapat metastase pada KGB aksila.

N3 : Metastase pada KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa

keterlibatan KGB aksila atau klinis terdapat metastase pada

KGB mamaria interna ipsilateral dan secara klinis terbukti

adanya metastase pada KGB aksila atau adanya metastase pada

KGB supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan

KGB aksila atau mamaria interna .

N3a : Metastase pada KGB infraklavikula

ipsilateral

N3b : Metastase pada KGB mamaria interna

ipsilateral dan KGB aksila

N3c : Metastase pada KGB supraklavikula

Metastase jauh (M)

Mx : Metastase jauh belum dapat dinilai

M0 : Tidak terapat metastase jauh.

M1 : Dijumpai metastase jauh

Stadium klinis

26

Stadium 0 Tis N0 M0

Stadium I T1 N0 M0

Stadium II A T0 N1 M0

T1 N1 M0

T2 N0 M0

Stadium II B T2 N1 M0

T3 N0 M0

Stadium III A T0 N2 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0

Stadium III B T4 N0 M0

T4 N1 M0

T4 N2 M0

Stadium III C Semua T N3 M0

Stadium IV Semua T Semua N M1

(American Joint Committee on Cancer, 2002)

Histopatologi

Kanker payudara mempunyai beberapa tipe histologi khusus

yang turut mempengaruhi prognosis, meskipun stadium klinis lebih

berpengaruh. Pada stadium I tanpa keterlibatan KGB regional 5-year

survival rate sekitar 80% untuk karsinoma duktal invasif dan sekitar

90-95% untuk karsinoma lobular, koloid dan comedocarcinoma. 2

Malignant (carcinoma)

Non invasive carcinoma

Non invasive ductal carcinoma

Lobular carcinoma in situ

Invasive carcinoma

Invasive ductal carcinoma

27

papillobular carcinoma

solid-tubular carcinoma

schirrous carcinoma

Special types

mucinous carcinoma

medullary carcinoma

invasive lobular carcinoma

adenoid cystic carcinoma

squamous cell carcinoma

spindel cell carcinoma

apocrine carcinoma

carcinoma with cartilaginous and or osseous metaplasia

tubular carcinoma

secretory carcinoma

others

Paget's disease

Tipe Histopatologi

In situ Paget's disease

NOS (no otherwise specified)

Intraductal

Paget's disease and intraductal

Invasive carcinomas

NOS

Ductal

Inflammatory

Medullary, NOS

Medullary with lymphoid stroma

Mucinous

Papillary (predominantly micropapillary pattern)

Tubular

28

Lobular

Paget's disease and infiltrating

Undifferentiated

Squamous cell

Adenoid cystic

Secretory

Cribriform

Gradasi histologis (G)

Gx : grading tidak dapat dinilai

GI : low grade

G2 : intermediate grade

G3 : high grade

Berikut penjelasan beberapa tipe histologis dari kanker payudara: 2,6

Karsinoma duktal

Karsinoma duktal invasif merupakan kelompok terbesar

(78%) dari seluruh tumor ganas payudara. Secara mikroskopik

tampak proliferasi anaplastik epitel duktus yang dapat memenuhi

dan menyumbat duktus. Karsinoma duktal noninvasif (karsinoma

duktal in situ atau karsinoma intraduktal) biasanya terjadi tanpa

membentuk massa karena tidak ada komponen scirrhous.

Karsinoma lobular (9%)

Separuh kasus karsinoma lobular ditemukan in situ tanpa

tanda-tanda invasi lokal sehingga sering dianggap premaligna dan

disebut neoplasia lobular. Secara histologi menunjukkan gambaran

sel-sel anaplastik yang semuanya terletak di dalam lobulus-lobulus.

Comedocarcinoma (5%)

Duktus yang diisi oleh tumor sel kecil dan debris sentral.

Karsinoma medular (4%)

29

Gambaran histologi menunjukkan stroma yang sedikit dan

penuh berisi kelompok sel yang belum berdifferensiasi, tidak

teratur dan tidak jelas membentuk kelenjar atau pertumbuhan

kapiler. Terdapat banyak sebukan limfosit yang menjolok pada

stroma di dalam tumor.

Karsinoma koloid (3%)

Duktus dihambat oleh sel-sel karsinoma dan kista

proksimal berkembang.

Karsinoma mukoid/musinus (3%)

Tumor ini tumbuh perlahan-lahan dan secara mikroskopik

sel tumor yang menghasilkan musin tersusun membentuk asinus

pada beberapa tempat. Juga tampak sel-sel cincin stempel (signet

ring cells).

Karsinoma skirus (schirrous)

Pada pemeriksaan mikroskopik tumor terdiri dari stroma

yang padat dengan kelompok sel epitel yang terlepas atau

membentuk kelenjar. Sel-sel berbentuk bulat atau poligonal,

hiperkromatik.

Karsinoma inflamasi (1%)

Karsinoma ini memiliki prognosis paling buruk. Sistem

limfa dipenuhi oleh tumor memicu perubahan payudara dan kulit

yang mirip infeksi.

Penyakit Paget (1%)

Merupakan karsinoma intraduktus pada saluran ekskresi

utama yang menyebar ke kulit puting susu dan areola, sehingga

terjadi kelainan menyerupai ekzema yaitu adanya krusta di daerah

papil dan areola. Jika tidak ditemukan massa tumor di bawahnya

penyakit ini termasuk karsinoma insitu, tapi jika ada massa tumor

termasuk karsinoma duktal invasif. Kelainan ini ditemukan pada

wanita berusia lebih tua dari penderita kanker payudara umumnya

dan bersifat unilateral. Tanda khas adalah adanya penyebukan

30

epidermis oleh sel ganas yang disebut sel paget. (Mangunkusumo,

1992, Harris, 1993).

II.9 Diagnosis Banding Kanker Payudara 2

Fibroadenoma

Fibroadenoma adalah suatu tumor jinak dan merupakan

golongan terbesar dari tumor payudara yaitu 45,28%-50% di RS Dr.

Soetomo (Sukardja). Fibroadenoma mammae (FAM) ini secara klinis

diketahui sebagai tumor di payudara dengan konsistensi padat kenyal,

dapat digerakkan dari jaringan sekitarnya, berbentuk bulat lonjong dan

berbatas tegas. Pertumbuhannya lambat, tidak ada perubahan pada

kulit, dan tidak disertai rasa nyeri. FAM terdapat pada usia muda yaitu

15-30 tahun, dapat dijumpai bilateral atau multipel (15%). Sebagai

tumor jinak, tidak ada metastase regional dan jauh, pengobatannya

cukup dengan eksisi tumornya.

Penyakit fibrokistik

Fibrocystic disease (FCD) biasanya multipel dan bilateral,

disertai rasa nyeri terutama menjelang haid. Ukurannya dapat berubah,

terasa lebih besar, penuh dan nyeri menjelang haid dan akan mengecil

serta nyeri berkurang setelah haid selesai. Hal ini terjadi karena FCD

dipengaruhi oleh keseimbangan hormonal. Tumor jenis ini umumnya

tidak berbatas tegas kecuali kista soliter. Konsistensinya padat kenyal,

dapat pula kistik. Jenis yang padat kadang-kadang sukar dibedakan

dengan kanker payudara dini. Kelainan ini dapat juga dijumpai tanpa

massa tumor yang nyata hingga jaringan payudara teraba padat,

permukaan granular. Pengobatan FCD umumnya adalah

medikamentosa simptomatis. Namun apabila medikamentosa tidak

menghilangkan keluhan nyerinya dan ditemukan pada usia

pertengahan sampai tua diperlukan terapi operatif.

31

Cystosarcoma philloides

Gambaran klinis Cystosarcoma philloides dapat seperti FAM

yang besar. Bentuknya bulat lonjong, permukaan berbenjol, batas

tegas, ukuran bisa mencapai 20-30 cm. Konsistensinya dapat padat

kenyal tapi ada bagian yang kisteus. Walaupun ukurannya besar tidak

ada perlekatan ke dasar atau kulit. Kulit payudara tegang, berkilat dan

tampak venektasi. Cystosarcoma philloides tidak bermetastase karena

ini adalah kelainan jinak tapi sejumlah kecil (27%) ditemukan dalam

bentuk ganas yang disebut malignant cystosarcoma philloides.

Pengobatannya adalah simple mastectomy untuk mencegah residif.

Pada orang muda atau belum berkeluarga dapat dipertimbangkan untuk

mastekstomi subkutan.

Galactocele

Galaktokel bukan kelainan neoplasma atau pertumbuhan baru

melainkan suatu massa tumor kistik yang timbul akibat tersumbatnya

duktus laktiferus pada ibu-ibu yang sedang atau baru selesai masa

laktasi. Tumor ini berbatas tegas, bulat dan kisteus karena berisi air

susu yang mengental.

Mastitis

Mastitis adalah suatu infeksi pada kelenjar payudara yang

biasanya terdapat pada wanita yang sedang menyusui. Ditemukan

tanda-tanda radang dan sering sudah menjadi abses.

II.10 Terapi Kanker Payudara

Modalitas terapi

32

Untuk kanker payudara terdapat beberapa modalitas terapi yang bisa

dipilih:

Operasi 2,3,,7

Terdapat beberapa jenis operasi untuk terapi yaitu BCS

(breast conserving surgery), simple mastectomy, modified radical

mastectomy, dan radical mastectomy. Di antara beberapa jenis

operasi tersebut metode yang paling tua adalah mastektomi radikal

klasik dari Halsted. Pada mastektomi radikal dilakukan

pengangkatan payudara dengan sebagian besar kulitnya,

m.pektoralis mayor, m.pektoralis minor, dan semua kelenjar ketiak

sekaligus. Pembedahan ini merupakan standar baku sejak awal

abad ke-20 hingga tahun 50-an namun sekarang sudah jarang

dilakukan kecuali bila ada tumor payudara yang sangat besar dan

melekat ke otot pektoralis.

Setelah tahun 60-an mastektomi radikal mulai digantikan

oleh mastektomi radikal yang telah dimodifikasi oleh Patey. Pada

mastektomi radikal modifikasi ini m.pektoralis mayor

dipertahankan sehingga suplai persarafannya tidak terganggu dan

efek kosmetik pada dinding dada yang terjadi bila dilakukan

mastektomi radikal dapat dikurangi. M.pektoralis minor dapat pula

dipertahankan, atau diangkat, atau diretraksi untuk mendapatkan

akses ke aksila. Bukti-bukti menunjukkan tidak ada perbedaan

pada tingkat rekurensi lokal dan survival antara mastektomi radikal

dan mastektomi radikal modifikasi.

Pada mastektomi simpel dilakukan pengangkatan payudara

saja tanpa mengangkat limfonodus atau otot. Pembesaran KGB

aksila dirawat dengan radioterapi. Metode ini dipopulerkan oleh

MacWhirter di Inggris. Bila dilakukan pengangkatan payudara

pertimbangkan kemungkinan rekonstruksi mammae dengan

implantasi prostesis atau cangkok flap muskulokutan. Rekonstruksi

ini dapat dilakukan sekaligus dengan bedah kuratif atau beberapa

33

waktu setelah radioterapi atau kemoterapi adjuvan. Bila hal ini

tidak dapat dilakukan usahakan prostesis eksterna.

Sekarang, biasanya dilakukan pembedahan kuratif dengan

mempertahankan payudara yang disebut dengan breast conserving

surgery (BCS). BCS merupakan satu paket yang terdiri dari tiga

tindakan yaitu pengangkatan tumor (lumpektomi luas atau

tumorektomi atau segmentektomi atau kuadrantektomi) ditambah

diseksi kelenjar aksila dan radioterapi pada sisa payudara tersebut.

Penyinaran diperlukan untuk mencegah kambuhnya tumor di

payudara dari jaringan tumor yang tertinggal atau dari sarang

tumor lain (karsinoma multisentrik). BCS secara kosmetik lebih

baik dari mastektomi bahkan yang telah direkonstruksi sekalipun.

Tapi diseksi aksila disini lebih sulit dikerjakan karena otot-otot

pektoral tetap intact dan jaringan payudara masih ada sehingga

pembukaan lapangan operasi aksila terhambat.

Indikasi BCS:

T: 3 cm (stadium I atau II)

Pasien ingin mempertahankan payudaranya

Syarat BCS:

Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent

Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan

Tumor terletak tidak sentral

Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik

untuk kosmetik pasca BCS

Mammografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi atau tanda

keganasan lain yang difus (luas)

Tumor tidak multipel

Belum pernah terapi radiasi di dada

Tidak menderita SLE atau penyakit kolagen

Terdapat sarana radioterapi yang memadai (megavolt)

34

Radiasi 2,3,6,7

Radioterapi untuk kanker payudara dapat diberikan sebagai

terapi primer, adjuvan atau paliatif. Radioterapi kuratif tunggal

tidak begitu efektif tetapi radioterapi adjuvan cukup bermanfaat.

Radioterapi paliatif dapat dilakukan dengan hasil baik untuk waktu

terbatas bila tumor sudah tidak operabel.

Radioterapi adjuvant diberikan bila ditemukan keadaan

sebagai berikut:

Setelah tindakan operasi terbatas (BCS)

Tepi sayatan dekat (T ≥ T2) atau tidak bebas tumor

Tumor sentral atau medial

KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler

Acuan pemberian radioterapi:

Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan

aksila beserta supraklavikula) kecuali:

- pada keadaan T ≤ T2 bila cN = 0 dan pN, maka tidak

dilakukan radiasi pada KGB aksila supraklavikula

- pada keadaan tumor di medial/sentral diberikan tambahan

radiasi pada mammaria interna

Dosis lokoregional profilaksis adalah 50 Gy, booster dilakukan

sebagai berikut:

- pada yang potensial terjadi residif ditambahkan 10 Gy

(misalnya tepi sayatan dekat tumor atau post BCS)

- pada yang terdapat massa tumor atau residu post op

(mikroskopik atau makroskopik) maka diberikan booster

dengan dosis 20 Gy kecuali untuk aksila 15 Gy

Kemoterapi 2,3,6,7

35

Kemoterapi merupakan salah satu terapi sistemik yang

dapat digunakan sebagai terapi adjuvan atau paliatif. Kemoterapi

adjuvan dapat diberikan pada pasien pascamastektomi yang pada

pemeriksaan histopatologik ditemukan metastasis di sebuah atau

beberapa kelenjar. Kemoterapi juga dapat diberikan sebelum

pembedahan pada kanker payudara yang besar namun masih

operabel pada stadium lokal lanjut. Berdasarkan penelitian

kemoterapi yang disebut kemoterapi neo adjuvan ini dapat

mengecilkan ukuran tumor sehingga memudahkan pembedahan.

Kemoterapi paliatif dapat diberikan pada pasien yang telah

menderita metastasis sistemik. Obat kemoterapi diberikan dalam

bentuk kombinasi seperti CAF (CEF), CMF dan AC. Kemoterapi

adjuvan diberikan sebanyak 6 siklus, paliatif 12 siklus dan

neoadjuvan 3 siklus praterapi primer ditambah 3 siklus pascaterapi

primer.

Hormonal 2,3,6,7

Dasar dari pemberian terapi hormonal adalah fakta bahwa

30-40% kanker payudara adalah hormon dependen. Terapi ini

semakin berkembang dengan ditemukannya reseptor estrogen dan

progesteron. Kanker payudara dengan reseptor estrogen dan

progesteron yang merespons positif terapi hormonal mencapai

77%. Terapi hormonal merupakan terapi utama stadium IV di

samping kemoterapi karena kedua-duanya merupakan terapi

sistemik. Terapi hormonal biasanya diberikan sebelum kemoterapi

karena efek terapinya lebih lama dan efek sampingnya lebih

sedikit.

Sebelum pemberian terapi hormonal dilakukan uji reseptor

(estrogen receptor/ER positif atau progesteron receptor/PR positif)

dan dipertimbangkan status hormonal penderita (premenopause, 1-

5 tahun menopause, dan pascamenopause). Setelah itu dapat

36

ditentukan apakah terapi hormonal akan diberikan secara additif

atau ablatif. Terapi additif berupa pemberian obat-obatan

(antiestrogen, aromatase inhibitor, megestrol acetate dan androgen

atau estrogen) dilakukan pada pasien pascamenopause. Yang

tergolong antiestrogen adalah tamoxifen citrate, toremifene, dan

raloxifene tapi raloxifene lebih banyak digunakan untuk

pengobatan osteoporosis. Aromatase inhibitor seperti anastrozole

dan letrozole menghambat konversi androgen menjadi estrogen.

Terapi ablatif berupa ovarektomi bilateral, dilakukan bila tanpa

pemeriksaan reseptor, pada wanita premenopause dan wanita yang

sudah 1-5 tahun menopause dengan ER (+) dan pada penyakit yang

bersifat slow growing dan intermediate growing.

Imunologik

Sekitar 15-25% tumor payudara menunjukkan adanya

protein pemicu pertumbuhan atau HER2 secara berlebihan dan

untuk pasien seperti ini, trastuzumab, antibodi yang secara khusus

dirancang untuk menyerang HER2 dan menghambat pertumbuhan

tumor, bisa menjadi pilihan terapi. Pasien sebaiknya juga menjalani

tes HER2 untuk menentukan kelayakan terapi dengan trastuzumab.

Pilihan terapi berdasarkan stadium 2

Pada stadium I, II, dan III awal (stadium operabel) sifat

pengobatan adalah kuratif dengan pembedahan sebagai terapi primer,

terapi lainnya hanya bersifat adjuvan. Semakin cepat dilakukan

pembedahan semakin tinggi kurasinya. Sedangkan untuk stadium III

akhir dan IV sifat pengobatannya adalah paliatif yaitu terutama untuk

mengurangi penderitaan pasien dan memperbaiki kualitas hidup.

Kanker payudara stadium 0

37

Dilakukan BCS atau mastektomi simpel. Terapi definitif

pada T0 tergantung pada pemeriksaan blok parafin, lokasinya

didasarkan pada hasil pemeriksaan imaging.

Kanker payudara stadium dini/operabel

Dilakukan BCS (harus memenuhi syarat) atau

mastektomi radikal modifikasi atau mastektomi radikal dengan

atau tanpa terapi adjuvan. Terapi adjuvan diberikan berdasarkan

ada atau tidaknya metastase ke kelenjar getah bening aksila,

reseptor estrogen atau reseptor progesteron, dan usia

premenopause atau postmenopause atau usia tua.

Tabel 1. Terapi adjuvan pada node negative (KGB histopatologi

negatif)

Status menopause Reseptor hormonal Risiko tinggi

Premenopause ER (+) / PR (+)

ER (-) / PR (-)

Ke + Tam / Ov

Ke

Postmenopause ER (+) / PR (+)

ER (-) / PR (-)

Tam + Kemo

Ke

Usia tua ER (+) / PR (+)

ER (-) / PR (-)

Tam + Kemo

Ke

Tabel 2. Terapi adjuvan pada node positive (KGB histopatologi

positif)

Status menopause Reseptor hormonal Risiko tinggi

Premenopause ER (+) / PR (+)

ER (-) / PR (-)

Ke + Tam / Ov

Ke

Postmenopause ER (+) / PR (+)

ER (-) dan / PR (-)

Ke + Tam

Ke

Usia tua ER (+) / PR (+)

ER (-) dan PR (-)

Tam + Kemo

Ke

Kanker payudara lokal lanjut/ locally advanced

38

Operable locally advanced

Mastektomi simpel/MRM + radiasi kuratif + kemoterapi

adjuvant + terapi hormonal

Inoperable locally advanced

Radiasi kuratif + kemoterapi + terapi hormonal

Radiasi + operasi + kemoterapi + terapi hormonal

Kemoterapi neoadjuvan + operasi + kemoterapi + radiasi +

hormonal terapi

Kanker payudara lanjut metastase jauh

Terapi primer pada stadium IV adalah terapi sistemik

yaitu terapi hormonal dan kemoterapi. Terapi lokoregional

seperti radiasi dan pembedahan hanya dilakukan bila perlu.

Radiasi kadang diperlukan untuk paliasi pada daerah-daerah

tulang weight bearing yang mengandung metastase atau pada

tumor bed yang berdarah, difus, dan berbau yang mengganggu

sekitarnya.

II.11 Prognosis Kanker Payudara

Prognosis kanker payudara dapat ditentukan berdasarkan beberapa faktor

yaitu6:

Stadium klinik

Tabel 3. Prognosis kanker payudara berdasarkan stadium klinik

Stadium Klinik 5 tahun (%) 10 tahun (%)

0 > 90 90

I 80 65

II 60 45

IIIA 50 40

IIIB 35 20

IV 10 5

Keterlibatan histologik KGB aksila

39

Tabel 4. Prognosis kanker payudara berdasarkan keterlibatan histologik

KGB aksila

KGB aksila 5 tahun (%) 10 tahun (%)

Tidak ada

1-3 KGB

> 3 KGB

80

65

30

65

40

15

Ukuran tumor

Tabel 5. Prognosis kanker payudara berdasarkan ukuran tumor

Ukuran tumor (cm) 10 tahun (%)

< 1

3-4

80

55

5-7,5 45

Histologi

Kanker yang poor differentiated, metaplasia dan grade tinggi

mempunyai prognosis yang lebih buruk dibandingkan kanker yang

well differentiated.

Reseptor hormon

Pasien dengan kanker yang bersifat ER positif mempunyai

waktu survival yang lebih lama dibandingkan pasien dengan kanker

yang bersifat ER negatif.

II.12 Screening dan Deteksi Awal Kanker Payudara

Kanker payudara tergolong dalam keganasan yang dapat

didiagnosis secara dini. American Cancer Society (ACS)

merekomendasikan usaha untuk melakukan diagnosis dini yaitu dengan2,9:

Periksa payudara sendiri (SADARI) atau breast-self examination

40

Penelitian menunjukkan 85% dari kasus kanker payudara

diketahui atau ditemukan lebih dulu oleh penderita. Oleh karena itu

penting bagi wanita untuk mengetahui cara memeriksa payudara yang

benar agar bila ada suatu kelainan dapat diketahui segera. SADARI

sebaiknya mulai biasa dilakukan pada usia sekitar 20 tahun, minimal

sekali sebulan. SADARI dilakukan 3 hari setelah haid berhenti atau 7

hingga 10 hari dari hari pertama menstruasi terakhir. Untuk wanita

yang sudah menopause, SADARI dilakukan pada tanggal yang sama

setiap bulan.

Pemeriksaan oleh tenaga kesehatan atau clinical breast examination

Pemeriksaan oleh dokter secara lege artis sebaiknya

dilakukan setiap 3 tahun untuk wanita berusia 20-40 tahun dan setiap

tahun untuk wanita berusia lebih dari 40 tahun.

Mammografi

Wanita berusia 35-39 tahun sebaiknya melakukan satu kali

baseline mammography. Wanita berusia 40-49 tahn sebaiknya

melakukan mammografi setiap 2 tahun dan wanita berusia lebih dari

50 tahun sebaiknya melakukan mammografi setiap tahun.

BAB III

41

ANALISIS KASUS

Sejak 5 bulan yang lalu, penderita mengeluh timbul benjolan pada payudara

kiri kira-kira sebesar telur puyuh yang semakin lama semakin membesar.

Benjolan yang teraba oleh penderita hanya satu buah, keras, tidak dapat

digerakkan dan terasa nyeri. Penderita menyangkal keluar cairan dari puting susu,

dan kulit payudara di daerah benjolan sama dengan kulit di sekitarnya. Penderita

tidak mengeluh teraba benjolan ditempat lain. Kemudian, penderita tidak berobat.

Saat ini, benjolan pada payudara kiri kira-kira berukuran sebesar telur ayam

kampung. Benjolan terasa nyeri saat ditekan. Kulit di sekitar benjolan sama

dengan disekitarnya. Tidak teraba benjolan pada kedua ketiak. Penderita tidak

mengeluh sesak nafas, rasa penuh di ulu hati, nyeri kepala hebat, rasa nyeri pada

dada kiri serta nyeri pada tulang belakang.

Pada pemeriksaan fisik regio mamma sinistra didapatkan; pada palpasi, teraba

massa ukuran ± 12 cm x 8 cm x 3 cm, soliter, konsistensi keras, permukaan

berdungkul-dungkul, batas tegas, immobile, ada nyeri tekan. Sementara pada

regio axilla sinistra tidak teraba massa.

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien ini dapat didiagnosis sebagai

T4aN0M0. Diagnosis FAM dapat disingkirkan karena karakteristik benjolannya

padat kenyal, dapat digerakkan dari jaringan sekitarnya, berbatas tegas,

pertumbuhannya lambat, tidak ada perubahan pada kulit, dan tidak disertai rasa

nyeri. Diagnosis FCD juga dapat disingkirkan karena benjolannya biasanya

multipel dan bilateral. Ukurannya dapat berubah, terasa lebih besar, penuh dan

nyeri menjelang haid dan akan mengecil serta nyeri berkurang setelah haid selesai

karena FCD dipengaruhi oleh keseimbangan hormonal. FCD umumnya tidak

berbatas tegas kecuali kista soliter dan konsistensinya padat kenyal, dapat pula

kistik. Diagnosis cystosarcoma philloides dapat pula disingkirkan karena pada

cystosarcoma philloides tidak didapati adanya perlekatan pada kulit.

Untuk menegakkan diagnosis pasti kanker payudara maka pasien

direncanakan dilakukan pemeriksaan histopatologi, pada pasien ini hasil dari

pemeriksaan FNAB adalah Invasive ductal carcinoma mamma sinistra. Tetapi

42

untuk memastikannya lebih lanjut diperlukan biopsi insisi karena tindakan ini

merupakan gold standart dalam penegakan diagnosis pasti kanker payudara.

Setelah diagnosis ditegakkan perlu ditentukan stadium dari kanker payudara

ini. Penentuan stadium dilakukan berdasarkan sistem TNM. Untuk tumor primer

(T), pada pasien ini didapatkan benjolan yang berukuran 12 x 8 x 3 cm dan tumor

primer telah mengekstensi dinding dada yang ditandai dengan tumor yang terfiksir

atau immobile. Dengan demikian stadium T-nya adalah T4a. Untuk nodul (N),

pada pasien ini tidak ditemukan pembesaran KGB axilla ipsilateral ataupun KGB

mamaria interna serta KGB infraklavikula dan supraklavikula sehingga stadium

N-nya adalah N0. Untuk metastase (M), dari hasil pemeriksaan fisik tidak didapati

kelainan yang didukung dengan bukti foto thoraks yang menunjukkan tidak

adanya metastase ke paru-paru. Sehingga, stadium M-nya adalah M0. Jadi stadium

kanker payudara pada pasien ini adalah Stadium III B (T4aN0M0).

Disarankan untuk dilakukan pemeriksaan USG abdomen untuk melihat

ada/tidak proses metastase ke hati.

DAFTAR PUSTAKA

43

World Health Organization. Breast cancer : Prevention and Control .2009.

Available from : www.who.int.

Ramli, Muchlis. Kanker Payudara. Soelarto Reksoprodjo dkk (editor).

Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Edisi Pertama. Binarupa Aksara. 1995. Hlm:

342-364.

Albar, Zafiral Azdi dkk (editor). Protokol PERABOI 2003. PERABOI.

Jakarta. Edisi Pertama. 2004. Hlm: 2-15.

Asrul. Hubungan antara Besar Tumor dan Tipe Histologi Kanker Payudara

dengan Adanya Metastase pada Kelenjar Getah Bening Aksila. Bagian Ilmu

Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. 2003. Available

from: http://www.usu.ac.id.

De Jong, Wim . Buku Ajar Ilmu Bedah . EGC. Jakarta. Edisi Pertama . 2005 .

Hlm : 387-402.

Manuaba, Tjakra W. Payudara. R. Sjamsuhidajat dan Wim de Jong (editor).

Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Kedua. EGC. 2004. Hlm: 387-402.

Haskell, Charles M. and Dennis A. Casciato. Breast Cancer. Dennis A.

Casciato and Berry B. Lowitz (editors). Manual on Clinical Oncology.

Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia. 2000. Page: 11.

Souhami, Robert L. Et al (editors). Oxford Textbook of Oncology. 2nd Ed.

Oxford Press. Page: 110-116

American Cancer Society . Detailed Guide : Breast Cancer . 2009. Available

from : www.acs.org.

Makhoul, Issam. Breast Cancer: Overview. 2006 Available from:

http://www.emedicine.com.

Yuliana. Deteksi Dini Efektif Melacak Kanker Payudara. Available from:

http://www.info-sehat.com.

Toward Optimized Practice (TOP) Program. Guideline for the Early Detection

of Breast Cancer. Available from: http://www.albertadoctors.org.

44