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22 CASE REPORT 1
서론
치아의 유착은 치아의 상아질 또는 백악질이 치
조골과 유합되어 나타나는 맹출의 이상으로
치조골의 수직적인 발달에 영향을 미쳐 이환된 치
아가 침하하는 것과 같이 보인다.1 유착된 치아는
구강기능과 심미에 문제를 일으킬 수 있어 치료가
필요하나 교정력에 반응하지 않는다는 특징으로
인해 치료방법 선택과 진행에 어려움이 있다.
본 증례 보고에서는 유착된 하악 제1대구치의 치
료로서 근심 경사된 하악 제2대구치의 직립 후 유
착 치아에 대해 외과적 치아 재식술을 시행하여 양
호한 결과를 보였기에 보고하는 바이다.
증례
14세 남자이며, “아래 어금니가 나오지 않는다”
는 주소로 내원하였다. 전신 및 치과적 병력 상 특
이사항은 없었으며 구외 소견상 다소 입술의 돌출
CASE REPORT
하악 제 1 대구치의 유착을 동반한 성장기 부정교합
환자의 치험례
이영준ㆍ장나영ㆍ채종문
원광대학교 치과대학 치과교정학교실
이영준/전공의, 장나영/부교수, 채종문/교수
원광대학교 치과대학 치과교정학교실
교신저자 : 장나영
대전광역시 서구 둔산로 77번지 원광대학교 치과대학 대전치과병원 치과교정과
Tel: 042-366-1192, e-mail: [email protected]
Dr. 채 종 문Dr. 이 영 준 Dr. 장 나 영
대한치과교정학회 임상저널 23
이영준ㆍ장나영ㆍ채종문
감을 보였다. 초진 시 구강 검진에서 하악 치열 정
중선의 좌측 편위 및 좌측 견치 II급 관계가 관찰되
었으며, 하악 좌측 제1대구치가 매복되어 있고, 교
합면에 gold inlay 수복되어 있음을 확인할 수 있었
다. 특히, 하악 좌측 제1대구치 타진 시의 높은 음
을 통해 해당 치아의 유착 가능성을 초진 시부터 의
심할 수 있었다. 또한 하악 좌측 제1대구치의 매복
으로 인해, 하악 좌측 제2대구치의 근심 경사되어
있었다(그림 1). 파노라마방사선사진 상에서도 하
악 좌측 제1대구치의 매복 및 하악 좌측 제2대구
치의 근심 경사를 나타내었다. 매복치의 위치와 방
그림 1. 초진 시 안모 및 구내 사진.
향 및 인접치와의 관계를 정확하게 파악하기 위하
여 Cone beam computed tomography(CBCT)를 촬
영하였으며, CBCT 영상에서 하악 좌측 제1대구치
의 근심 치근단부를 유착 부위로 의심할 수 있었다
(그림 2). 측면 두부계측방사선사진 계측 결과 양악
전돌 양상의 골격성 I급 안모를 보였으며, Frankfort
horizontal line에 대한 상악 전치의 각도(U1-FH)가
107.65°, 하악 평면에 대한 하악 전치 각도(IMPA)
가 85.47°로 다소 설측 경사되어 있었다(그림 3, 표
1).
24 CASE REPORT 3
하악 제 1 대구치의 유착을 동반한 성장기 부정교합 환자의 치험례
치료 목표와 계획
이상과 같은 분석결과에 따라 유착된 하악 좌측
제1대구치에 대한 치료 계획으로 1) 발치 후 보철
수복, 2) 분절골절단술 또는 치조골 신장술, 3) 외과
적 탈구 후 교정적 견인, 4) 외과적 재식술 등을 고
려할 수 있었다. 환아의 보호자가 자연치 보존을 강
력하게 원하였으므로 발치하는 방법은 배제하였
다. 분절 골절단술의 경우 골분절의 부적절한 혈류
공급에 따른 괴사 위험 가능성이 있고, 유착된 치아
가 하악 하연 가까이에 위치하여 골절단선을 치근
단에서 떨어져서 형성하는 것이 어려웠으며, 부착
치은 양이 부족한 것으로 판단하여 제외하였다.2,3
외과적 탈구 후 교정적 견인력을 가하는 방법은 가
장 일반적인 유착치의 치료 방법으로 제안되며, 유
착치에 수직적 동요도가 있을 정도로 충분히 탈구
시켜야 하며 재 유착되지 않도록 탈구 즉시 지속적
인 견인력을 가해야한다는 것에 주의해야 한다. 하
지만, 견인 도중 재 유착될 경우 재수술 및 발치 가
능성이 있다는 단점이 있으며,1 본 증례의 경우 환
아가 수술에 대한 강한 공포감이 있었으므로 재수
술의 가능성이 높은 이 방법을 최우선으로 두기 어
려웠다. 따라서 유착된 하악 좌측 제1대구치에 대
한 치료 방법으로 한 번의 수술로 유착치를 재 위치
시킬 수 있는 외과적 재식술을 선택하였다. 하악 좌
측 제2대구치의 직립을 동반하여 하악 좌측 제1대
구치의 공간을 확보한 뒤 하악 좌측 제1대구치의
그림 2. 초진 시 파노라마방사선사진 및 CBCT.
그림 3. 초진 시 측면 두부계측방사선사진.
Measurements Mean Pre-treatment
SNA(°) 81.0 86.92
SNB(°) 78.0 83.03
ANB(°) 3.0 3.89
APDI 82.0 81.26
Bjork SUM(°) 395.8 392.83
U1 to FH(°) 116.0 107.65
IMPA(°) 95.00 85.47
표 1. 치료 전 측면 두부계측방사선사진 계측 값
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이영준ㆍ장나영ㆍ채종문
외과적 재식술 시행하기로 하였으며 동시에 전치
부의 과개교합 및 상악 좌측 제1소구치의 회전 및
상악 좌측 부위의 공극(spacing)을 개선하기로 계획
하였다.
치료 과정
상악 및 하악 좌측 구치부에 브라켓을 부착한 뒤
하악 좌측 제2소구치와 제2대구치 사이에 open coil
spring을 삽입하여 하악 좌측 제2대구치의 직립을
시작하였다(그림 4). 치료 5개월 후 하악 좌측 제2
대구치의 근심 경사가 개선되었음을 확인하였고,
상악 좌측 제1소구치의 회전을 조절하기 위해 구개
부에 교정용 미니 임플랜트를 식립하였으며 탄성
체인을 적용하였다(그림 5).
그림 4. 치료 시작 시 구내 사진.
그림 5. 치료 시작 7개월 후 구내 사진.
26 CASE REPORT 3
하악 제 1 대구치의 유착을 동반한 성장기 부정교합 환자의 치험례
치료 시작 8개월 후 국소마취 후 하악 좌측 제1
대구치의 외과적 재식술을 시행하였으며, 해당 치
아의 고정을 위하여 브라켓을 부착하고 호선을 연
결하였다(그림 6). 상악 전치부 전방 교합판은 5개
월 간 사용 후 제거하였으며, 상악 좌측 제1대구치
의 회전 조절이 이루어져, 브라켓 부착 후 상악에
0.014-inch NiTi 호선을 삽입하였으며 적절한 교합
을 위해 구치부에 box elastic을 적용하였다(그림
7). 상악 좌측 측절치와 견치, 견치와 제 1소구치 사
이의 공간 폐쇄가 잘 이루어지지 않아, 이 부위에
그림 6. 외과적 재 이식 후 파노라마방사선사진.
그림 7. 치료 시작 12개월 후 구내 사진.
corticotomy를 시행 후, 상악 좌측 측절치와 견치 사
이에 미니 임플랜트를 식립하여 구치부를 전방 견
인하였다(그림 8). 재식한 하악 좌측 제1대구치에
대해서는 치주 및 근관치료를 시행하였으며 이후 3
개월 뒤 모든 장치를 제거하였다.
치료 종료 시 상악과 하악 치열은 I급 관계를 유지
하였으며, 정중선 일치가 이루어졌다. 재식된 하악
좌측 제1대구치는 아직 근관치료 중인 상태였으며,
순측 치은 퇴축을 보였다(그림 9, 10). 또한, CBCT
상에서 하악 좌측 제1대구치의 치근 이개부 및 협
대한치과교정학회 임상저널 27
이영준ㆍ장나영ㆍ채종문
그림 8. (상) 치료 22개월 후 corticotomy를 시행한 모습 (하) 상악 좌측 구치부를 전방 견인하는 모습.
그림 9. 치료 종료 시 안모 및 구내 사진.
28 CASE REPORT 3
하악 제 1 대구치의 유착을 동반한 성장기 부정교합 환자의 치험례
그림 11. 치료 종료 시 CBCT 사진. 그림 12. 치료 전후 측면 두부계측방사선사진 중첩.
그림 10. 치료 종료 시 파노라마 및 하악 제1대구치 치근단방사선사진.
측 일부 부위를 제외한 나머지 골 결손 부위의 회
복을 확인할 수 있었다(그림 11). 치료 전후 측면 두
부방사선계측사진 중첩 및 분석 결과, 하악의 전방
성장 및 하악 전치의 설측 경사를 나타내었다(그림
12, 표 2).
치료 종료 3년 후에도 하악 좌측 제1대구치는 양
호한 유지 상태를 보였으며, 치근단 방사선 사진을
통해 해당 치아의 치조백선 및 충분한 골 지지를 확
인하였다. 특이할 만한 증상은 보이지 않았다(그림
13).
Measurements Pre-treatment
Post-treatment
SNA(°) 86.92 86.68
SNB(°) 83.03 84.33
ANB(°) 3.89 2.35
APDI 81.26 85.08
Bjork SUM(°) 392.83 392.12
U1 to FH(°) 107.65 109.82
IMPA(°) 85.47 81.74
표 2. 치료 전후 측면 두부방사선사진 계측 값의 비교
대한치과교정학회 임상저널 29
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우 또한 유착된 하악 제1대구치로 인해 인접치의
경사, 치열 정중선의 변위 등이 야기되었다.
유착된 치아는 타진과 치아의 동요도 유무를 통
해 진단할 수 있는데, 치근 면적의 20% 이상이 유착
된 경우에만 타진 시 금속성의 높은 소리를 나타내
고 정상적인 동요도가 사라진다고 알려져 있다. 본
증례의 경우 침하된 대구치의 타진 시 높은 음을 확
인하여 유착을 의심할 수 있었다. 방사선학적 방법
을 통해 치주 인대의 소실이 일어났는지의 여부로
치아의 유착 여부를 판단할 수도 있는데, 협·설면의
유착된 작은 부위를 판별하는 것은 쉽지 않다. 특
히, 2차원적인 방사선 이미지로는 유착 치아의 조
기 발견에 있어서 어려움이 있고, CBCT 영상을 통
해 예전보다 우수한 치주인대 공간의 해상도를 얻
을 수 있기는 하지만 여전히 slice thickness의 한계
가 있으며, 유착 여부를 확실히 진단하기에는 부적
절하다.4 유착 여부가 임상적, 방사선학적 평가에
서 불확실한 경우 치아에 교정력을 가했을 때 반응
이 있는지 여부를 살펴보는 방법을 마지막으로 적
용하여 볼 수 있다.3 본 증례의 환자에서는 임상적,
고찰
치아의 유착은 치아의 상아질 또는 백악질이 치
조골과 유합되어 나타나는 맹출의 이상으로 치주
인대가 사라지게 되며, 백악질과 상아질이 흡수되
고 골로 대체되어 유합으로 이어지게 된다. 영구치
의 유착은 치조골의 수직적인 발달에 영향을 미쳐
그 높이가 감소되고 이환된 치아의 수직적인 이동
이 제한됨으로써 마치 이환된 치아가 침하하는 것
과 같이 보인다.1
그 원인으로는 내분비 및 대사 질환, 유전적 영
향 등의 전신적 원인 외에도 치근단 감염이나 외상,
이전의 외과적 술식 등의 국소적 원인이 알려져 있
다.3
유착된 치아는 치열궁 장경의 소실, 인접치의 경
사, 인접치의 치주 질환 및 우식 위험성 등의 다양
한 합병증을 야기할 수 있으며, 유착된 치아의 수직
적 높이의 감소는 대합치의 정출로 이어져 교합 평
면의 변화, 구치부 개방교합, 혀와 관련된 습관, 치
열 정중선의 변위를 유발할 수 있다.1 본 증례의 경
그림 13. 치료 종료 3년 후의 구내 사진 및 치근단방사선사진.
30 CASE REPORT 3
하악 제 1 대구치의 유착을 동반한 성장기 부정교합 환자의 치험례
방사선학적으로 침하된 치아의 유착이 확실하다고
판단하여 적용하지 않았다.
유착된 치아의 치료 방법으로는 발치, decorona-
tion, 보철 등의 수복, 외과적 탈구 후 견인, 분절골
절단술, 치조골 신장술 등이 포함될 수 있다.3 본 증
례는 환자의 연령이 임플랜트를 식립하기에 어리
고, 보호자가 유착된 치아를 최대한 보존하기를 강
하게 원하여 수술적 재식을 통해 유착된 치아를 바
로 위치시키기로 하였다. Andreasen 등에 따르면 자
가 치아 이식술은 80~90%의 성공률을 보인다고 알
려져 있으며,5 성공을 이끌어내기 위해서는 치주 인
대 세포가 손상되지 않도록 주의하고 치주조직 지지
가 좋지 않을 경우 2~3주간의 경고정을 해야한다.
자가 치아 이식술은 1) conventional transplant-
ation, 2) intra-alveolar transplantation, and 3)
intentional replantation의 세 가지로 분류될 수 있다.
이 중 본 증례의 경우 치아를 원래의 치조골 내에서
움직이는 수술적인 방법이 적용되었으므로 intra-
alveolar transplantation에 해당한다. 이 과정에는 치
아의 정출, 회전, 직립 같은 외과적 술식이 적용될
수 있으며, 깊은 우식이나 파절, 치근 흡수로 생물
학적 폭경에 문제가 생겼을 때도 사용될 수 있다.
이 술식의 장점은 치료 기간이 감소되고 골유도성
을 가지며, 치아의 고유 수용성감각 및 정상적인 치
주치유를 기대할 수 있다는 점이 있지만 치근흡수
나 부착상실 같은 합병증의 발생가능성이 단점으
로 제시된다.6,7
본 증례의 경우 고정식 장치를 부착하여 유착
된 치아가 배열될 수 있는 공간을 형성한 후 해당
치아의 수술적 재식을 시행하였고 전방 교합판과
corticotomy를 이용하여 적절한 수평, 수직피개와
교합 관계를 확립하였다. 치료 후 재식된 치아의 치
근 주위에 충분한 bone filling과 치조백선이 관찰되
었고 3년의 유지 기간 동안 재식된 치아는 양호한
유지 상태를 보였다.
결론
유착 및 침하된 하악 제1대구치를 외과적 재식을
통해 성공적으로 치료하였다. 상악 좌측의 공간 폐
쇄가 순조롭지 않았던 점으로 인하여 총 3년의 치
료 기간이 소요되었다. 재식된 하악 제1대구치는
협측의 치은 퇴축을 제외하고, 골 결손부는 대부분
적절한 골 형성이 이루어져 양호한 유지 결과를 나
타내었다. 성장기 환자의 치료가 어려운 유착치의
경우에서 수술적 재식의 시도는 적절한 협진이 동
반된다면 만족할만한 예후를 얻을 수 있으며 해당
치아의 발치 전 고려할 수 있는 치료 대안이 될 수
있다.
참고문헌
1. Pithon MM, Bernardes LA. Treatment of ankylosis of the mandibular first molar with orthodontic traction immediately after surgical luxation. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011;140:396-403.
2. You KH, Min YS, Baik HS. Treatment of ankylosed maxillary central incisors by segmental osteotomy with autogenous bone graft. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2012;141:495-503.
3. Chae JM, Paeng JY. Orthodontic treatment of an ankylosed maxillary central incisor through single-tooth osteotomy by using interdental space regained from microimplant anchorage. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2012;141:e39-51.
4. Hirabayashi S, Umamoto N, TachiM, Sugawara Y, Sakurai A, Harii K. Optimized 3-D CT scan protocol for longitudinalmorphological estimation in craniofacial surgery. J Craniofac Surg 2001;12:136-40.
5. Andreasen JO, Kristerson L, Andreasen FM. Damage of theHertwig’s epithelial root sheath: effect upon root growth after autotransplantation of teeth in monkeys. Endod Dent Traumatol 1988;4:145-51.
6. Tsukiboshi M. Autotransplantation of teeth: requirements for predictable success. Dent Traumatol 2002;18:157-80.
7. Kravitz ND, Yanosky M, Cope JB, Silloway K, Favagehi M. Surgical Uprighting of Lower Second Molars. J Clin Orthod 2016;50:33-40.
