Case Buyung

Presentasi Kasus Psikiatri Angelina Siyo (406138106)

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Tn. BE

Umur : 43 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta / 8 Mei 1972

Pendidikan Terakhir : SMP Kelas 1

Agama : Islam

Suku / Bangsa : Padang / Indonesia

Status Pernikahan : Bercerai

Pekerjaan : Tidak bekerja

Alamat : Kp. Rawa bokor RT 03/04, Desa Benda, Tangerang

Tanggal Masuk RS :

Riwayat perawatan :

Tahun 1996 Pasien dirawat selama 10 hari di RSKO Fatmawati. Pada tahun

yang sama, pasien dirawat di RSKJ Dharma Graha Serpong, yaitu :

1 November 1996 - 31 Januari 1997

6 Desember 1997 - 1998

19 Mei 1999 - 2000

24 Juni 2003 - 17 September 2003

5 Mei 2005 - 21 November 2005

1 Januari 2006 - 12 Agustus 2006

17 Desember 2006 - 3 September 2010

19 September 2010 - 2 Agustus 2011

25 April 2012

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan JiwaRSKJ Dharma GrahaFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara JakartaPeriode 30 Juli 2012 – 1 September 2012 1


II. STATUS PSIKIATRI

AUTO dan ALLOANAMNESA

Autoanamnesa pasien dilakukan pada tanggal 28,29 dan 30 Oktober 2015 pukul 9.30

WIB di Pendopo Kegiatan Rumah Sakit Dharma Graha. Alloanamnesa didapatkan dari

rekam medis pasien pada tanggal 27 Oktober 2015.

A. Keluhan Utama

Pasien dirawat di RSKJ Dharma Graha setelah pasien berkelahi dengan tukang

ojek, marah-marah dan memotong ekor kucing.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Autoanamnesa : Pasien mengaku bahwa dirinya dijemput oleh petugas RSKJ

Dharma Graha dua hari setelah dirinya berkelahi dengan tukang ojek dan sehari

setelah memotong ekor kucing kemudian melemparnya ke atap rumah dengan alasan

sebagai pelampiasan pasien yang merasa kesal. Namun setelah itu, pasien sadar

bahwa perbuatan yang dilakukannya karena sedang dalam pengaruh minuman

beralkohol.

Pasien mengaku dirinya kecanduan obat-obatan terlarang dan alkohol sejak putus

sekolah. Hal tersebut dikarenakan lingkungan sehari-hari pergaulan pasien yang

kebanyakan pengguna narkoba dan minuman beralkohol. Setelah putus sekolah,

keseharian pasien dihabiskan dengan pergi ke diskotik, minum minuman beralkohol,

memakai obat-obatan terlarang dan seks bebas. Pasien mengaku bahwa ia

dikeluarkan dari sekolah karena menghamili pacarnya ketika berusia 15 tahun. Pasien

mengaku telah berulang kali keluar masuk RSKJ Dharma Graha karena kecanduan

obat, dan sekarang ingin berhenti menggunakan narkoba. Pasien mengaku rindu

dengan almarhum adiknya dan ibunya di rumah. Pasien merasa sudah tidak “sakaw”

lagi, dan mengaku rutin minum obat agar dapat segera pulang, bertemu dan

mengelola rumah makan padang bersama dengan ibunya.



C. Riwayat penyakit sebelumnya

1. Riwayat Medis Umum

Menurut rekam medis RSKJ Dharma Graha dan pasien, tidak pernah

ditemukan riwayat kejang. Pasien pernah mengalami riwayat:

Riwayat cedera kepala ringan (1979)

Hemoroid Interna grade II (2010)

2. Riwayat Penyakit Psikiatri

Sejak tahun 1996 pasien sering keluar masuk RSKJ Dharma Graha untuk

rehabilitasi ketergantungan obat, pasien sering mengamuk, gelisah, dan emosi

sehingga sering menimbulkan pertengkaran. Pada tahun 1997 pasien kembali

masuk RSKJ Dharma Graha untuk kedua kalinya karena ketergantungan ekstasi,

putau, shabu-shabu, dan ganja. Pada tahun 1999 pasien kembali dirawat karena

ketergantungan shabu-shabu, ekstasi, ganja, pasien tidak bisa tidur, dan curiga

terhadap orang lain. Tahun 2003 pasien masuk lagi dengan gejala yang sama.

Setelah 3 bulan dirawat pasien boleh pulang namun tidak pernah kontrol, tidak

bekerja, dan tidak pulang ke rumah. Tahun 2005, 2006, dan 2010 pasien masuk

lagi karena ketergantungan ganja dan minuman beralkohol, selain itu setiap

pasien melihat papan tripleks, pasien merasa melihat serat-serat tripleks tersebut

bergerak dan berputar.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif (NAPZA)

Menurut pasien, ia mulai mengkonsumsi zat – zat psikoaktif sejak berumur

15 tahun yaitu saat putus sekolah. Sejak saat itu pasien mengaku hampir setiap

hari mengkonsumsi ganja dan minuman alkohol. Pasien juga mengaku sudah

pernah mengkonsumsi segala macam obat-obatan terlarang seperti ganja, ekstasi,

shabu-shabu, dan putau.



D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Masa Kecil

a. Riwayat Masa Prenatal dan Perinatal

Pasien merupakan anak yang dikehendaki orang tuanya. Selama

kehamilan ibu pasien dalam kondisi sehat, hamil cukup bulan, dan lahir

spontan di rumah sakit.

b. Masa Kanak-Kanak Awal (0-3 tahun)

Selama masa batita, pasien tumbuh dan berkembang sesuai usianya secara

normal. Tidak ada riwayat penyakit yang cukup berat.

c. Masa Kanak-Kanak Pertengahan (4-11 tahun)

Pasien tumbuh dan berkembang normal sesuai dengan usianya.

Perkembangan, perilaku dan kepribadiannya juga normal sesuai dengan

usianya. Saat pasien berusia 7 tahun, orang tuanya bercerai.

d. Masa Kanak-Kanak Akhir (pubertas-remaja)

Pasien dikeluarkan dari sekolah saat kelas 1 SMP dikarenakan

menghamili temannya. Sejak saat itu pasien sering pergi ke diskotik dan

mulai mengenal dan mengkonsumsi obat-obatan terlarang.

2. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pendidikan

Pasien hanya bersekolah hingga kelas 1 SMP.

b. Riwayat Pekerjaan

Sehari-hari pasien membantu ibu pasien mengelola rumah makan padang.

c. Riwayat Pernikahan



Pasien sudah pernah menikah tiga kali. Pertama kali pasien menikah pada

tahun 1990 dan memiliki satu orang anak perempuan yang sekarang berusia

21 tahun dan berpisah pada tahun 1992 karena teman pasien merebut istrinya.

Pada tahun 1993, pasien menikah untuk kedua kalinya dan bercerai pada

tahun 1994 karena istri pasien tidak bisa memberikan keturunan. Pada tahun

yang sama (1994), pasien menikah untuk ketiga kalinya dan bercerai pada

tahun 2008 dan dikaruniai seorang anak laki-laki yang sekarang berusia 9

tahun. Berpisah karena ada masalah dengan mertua pasien.

d. Riwayat Agama

Pasien memeluk agama Islam sejak lahir. Saat ini pasien mulai mencoba

sholat 5 waktu dan berpuasa walaupun tidak sampai seharian penuh.

e. Riwayat Psikoseksual

Pasien pertama kali melakukan hubungan seksual saat berusia 15 tahun

dengan pacarnya di sekolah. Pasien sering datang ke diskotik dan melakukan

hubungan seks dengan PSK ataupun dengan teman-teman sesama pengguna

narkoba.

f. Riwayat Aktivitas Sosial

Pasien sering pergi ke diskotik bersama teman-temannya. Pasien mengaku

pernah sampai 5 hari berturut-turut berada di diskotik dan tidak pulang

rumah.

g. Riwayat Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang

Sosioekonomi dalam keadaan cukup.

h. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara dari pernikahan

kedua Ayahnya, dan pernikahan pertama dari ibunya.

Ayah dan ibu pasien bercerai saat pasien berumur 7 tahun (1979)



Adik laki-laki pasien meninggal karena overdosis pada tahun 2010

Ayah pasien meninggal pada tahun 2012

Keterangan :

Laki-laki

Perempuan

Pasien

Meninggal

Bercerai

21 th 9 th

i. Riwayat Situasi Hidup Sekarang

Saat ini pasien dirawat di RSKJ Dharma Graha atas permintaan ibunya,

agar pasien bisa beristirahat dan rehabilitasi ketergantungan obat. Pasien

merasa kurang nyaman berada di tempat yang sama dengan mereka yang

punya gangguan jiwa, namun pasien tetap mau menjalani pengobatan agar

bisa sembuh dan bertemu kembali dengan ibunya.

j. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien menyangkal adanya halusinasi atau gangguan jiwa lainnya. Pasien

sudah mengakui bahwa dirinya sakit dan mempunyai keinginan untuk

sembuh dan mengubah hidupnya menjadi lebih baik.

k. Mimpi, Khayalan, dan Nilai-Nilai Hidup.

Setelah keluar dari RS, pasien ingin segera bertemu ibunya. Pasien juga

ingin membantu mengelola rumah makan padang milik ibunya, ingin

membeli mobil baru, dan jika memungkinkan, menikah lagi.





III. STATUS MENTALIS

A. Gambaran Umum

1. Penampilan

Pria usia 43 tahun, berpenampilan sesuai usianya, menggunakan kaos lengan

pendek berwarna putih dan celana panjang motif loreng. Rambut setengkuk

bergelombang warna hitam, bertato di kedua lengan dan paha. Pada wajah

terdapat bekas jerawat. Perawatan diri terlihat kurang baik.

2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Pasien bersikap sopan dan duduk tenang, tidak ada tanda-tanda kecemasan

dan hiperaktivitas.

3. Sikap Terhadap Pemeriksa

Sikap pasien kooperatif dan tidak curiga terhadap pemeriksa.

B. Mood dan Afek (Alam perasaan – emosi)

1. Mood : Euthyme

2. Afek : Luas

3. Keserasian : Serasi

C. Bicara

Pasien berbicara spontan, mampu menjawab pertanyaan dengan baik, volume

suara cukup dengan artikulasi jelas, isi pembicaraan dapat dimengerti.

D. Gangguan Persepsi

Halusinasi auditorik : disangkal

Halusinasi visual : disangkal



E. Pikiran

1. Proses Pikir

Produktifitas : Cukup

Kontinuitas Pikiran : Cukup

Gangguan Bahasa : Tidak ada

2. Isi Pikir

Preokupasi : Tidak ada

Ide Curiga : Tidak ada

Waham : Tidak ada

F. Fungsi Intelektual ( Sensorium dan Kognitif )

I. Sensorium / Taraf Kesadaran dan Kesiagaan

Compos mentis, kesiagaan baik. Pasien dapat memusatkan, mempertahankan,

dan mengalihkan perhatian sesuai kehendak pasien dengan baik.

II. Fungsi Kognitif

1. Orientasi

a. Waktu : baik, pasien mengetahui jam saat wawancara dan mengetahui

tanggal, bulan dan tahun saat wawancara berlangsung.

b. Tempat : baik, pasien mengetahui dirinya sedang berada di RSKJ

Dharma Graha.

c. Orang : baik, pasien mengetahui dan mengenal dokter yang

memeriksanya, dan nama teman-temannya di rumah sakit.

2. Daya Ingat

a. Daya ingat jangka panjang : baik, pasien masih dapat mengingat

tanggal lahir dengan tepat dan pengalaman sewaktu usia remaja.

b. Daya ingat jangka sedang : baik, pasien masih mengingat kegiatan

yang dilakukan beberapa bulan yang lalu.



c. Daya ingat jangka pendek : baik, pasien dapat menceritakan apa yang

dialaminya beberapa hari yang lalu.

d. Daya ingat segera : baik, pasien dapat mengulang dengan baik nama

pemeriksa.

3. Konsentrasi dan Perhatian

Baik, pasien dapat menghitung 100-7 sebanyak 5 kali.

4. Kemampuan Membaca dan Menulis

Pasien dapat membaca dan menulis.

5. Kemampuan Visuospasial

Baik, Pasien bisa melakukan dengan baik clock drawing test.

6. Pikiran Abstrak

Baik, Pasien dapat mengartikan peribahasa “musuh dalam selimut”.

7. Inteligensi dan kemampuan Informasi

Baik, Pasien bisa menyebutkan nama presiden RI dan Ibukota negara

Indonesia.

G. Pengendalian Impuls

Baik, selama wawancara pasien duduk tenang dan tidak menunjukkan gejala

peningkatan impuls.

H. Daya Nilai dan Tilikan

1. Daya Nilai

Daya nilai Realita :

Discriminitive insight : Baik

Discriminitive judgement : Baik



Kesadaran : Compos mentis.

Daya nilai sosial : Baik. pasien bersikap ramah terhadap dokter, perawat, dan

orang-orang di sekitarnya.

2. Tilikan

Insight terganggu, insight derajat V, pasien sadar bahwa dirinya sakit dan faktor-

faktor yang berhubungan dengan penyakitnya namun tidak menerapkan pada

perilaku praktis.

I. TARAF DAPAT DIPERCAYA / RELIABILITAS

Secara umum pasien dapat dipercaya.



IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internis

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Status gizi : Baik

Tinggi Badan : 170 cm

Berat Badan : 66 kg

IMT : 22,8 (Normal)

Suhu : 37°C

Pernafasan : 16 x / menit

Nadi : 88 x / menit

Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg

B. Pemeriksaan Fisik

Kepala : bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam,

tidak mudah dicabut

Mata : sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil bulat,

isokor, diameter ± 3mm/3mm, refleks cahaya +/+

Hidung : bentuk normal, tidak ada sekret

Telinga : bentuk normal, tidak ada sekret

Mulut : oral higiene kurang, terdapat karang gigi

Jantung :

o Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak terlihat

o Palpasi : ictus cordis teraba di MCL sinistra ICS V

o Perkusi : batas jantung dalam batas normal

o Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)



Paru-Paru :

o Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis

o Palpasi : stem fremitus kiri dan kanan sama kuat

o Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru

o Auskultasi : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen :

o Inspeksi : tampak datar, tidak tampak luka

o Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

pembesaran

o Perkusi : timpani pada keempat kuadran

o Auskultasi : bising usus dalam batas normal

Extremitas : edema (-), deformitas (-), akral hangat, tato di kedua lengan dan

paha.

Kesan : Status Internis dalam batas normal

C. Status Neurologis

Tanda rangsang meningeal : (-)

Peningkatan TIK : (-)

Nervus cranialis : dalam batas normal

Pupil : bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya

langsung dan tidak langsung +/+

Sensorik : baik

Motorik : baik

Fungsi serebelum & koordinasi : baik



Refleks patologis : (-)

Refleks fisiologis : +/+

Tanda efek ekstrapiramidal : tremor (+), bradikinesia (-). rigiditas (-) , gerak

involunter (-), akatisia (-).

Kesan : Dalam batas normal, tremor (+)

D. Pemeriksaan Penunjang

Narkotest (25 April 2012)

Amfetamine : -

Metamfetamine : -

Cocaine : -

Opiat : -

Benzodiazepine : +

Tetrahydrocanabinoid : +



V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien, Tn. BE. laki-laki berusia 43 tahun, beragama Islam, tidak bekerja, pernah

menikah 3 kali dan saat ini sudah berpisah serta memiliki 2 orang anak. Anak pertama

seorang perempuan dan sedang berkuliah, anak kedua seorang laki-laki namun ikut

dengan ibunya. Pendidikan terakhir pasien SMP kelas 1. Sejak dikeluarkan dari sekolah

pasien semakin sering menggunakan zat-zat psikoaktif dan mengkonsumsi minuman

beralkohol. Sejak tahun 1996 pasien sering keluar masuk RSKJ Dharma Graha untuk

rehabilitasi ketergantungan obat dan pada tahun 1999, mulai ditemukan gejala psikosis.

Pasien dijemput di rumahnya oleh petugas RSKJ Dharma Graha akibat dua hari

sebelumnya pasien berkelahi dengan tukang ojek dan sehari sebelumnya memotong ekor

kucing kemudian melemparnya ke atap rumah. Pasien mengakui hal itu ia lakukan

karena sedang dalam pengaruh minuman beralkohol.

Pasien mengaku sering pergi ke tempat hiburan malam untuk minum minuman

beralkohol, menggunakan obat-obatan terlarang serta berhubungan seks dengan PSK.

Setelah pasien keluar dari rumah sakit, pasien ingin bertemu dengan ibunya, lalu

membantu mengelola rumah makan milik ibunya, membeli mobil baru, serta menikah

lagi. Pasien sudah punya keinginan untuk berhenti menggunakan obat-obatan terlarang

dan sudah mulai sholat 5 waktu serta berpuasa.

Dari status mental di dapatkan mood euthyme, afek luas dan serasi, gangguan

persepsi disangkal. Tilikan derajat V, reliabilitas tidak terganggu, pemeriksaan fisik

dalam batas normal, tremor (+). Saat dilakukan wawancara, pasien bersikap sopan dan

duduk tenang, tidak ada tanda-tanda kecemasan maupun hiperaktivitas.



V. DIAGNOSIS

Pada pasien ini ditemukan adanya perubahan pola perilaku atau psikologis yang

secara klinis bermakna dan secara khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan

suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam pekerjaan dan kehidupan

sosial pasien. Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami suatu

gangguan jiwa.

Berdasarkan dari hasil, anamnesis, pemeriksaan status mental, pemeriksaan fisik

dan menurut PPDGJ III, maka dapat disimpulkan bahwa :

AXIS I :

Berdasarkan :

1. Kesadaran : Compos mentis

2. Orientasi : Baik

3. Daya ingat : Baik

4. Kemunduran intelektual : Tidak ada

5. Didapatkan riwayat penggunaan Zat Psikoaktif sejak pasien berusia 15 tahun

beberapa bulan yang lalu.

6. Pasien mengakui bahwa dirinya sakit dan berkeinginan untuk sembuh.

Maka dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami gangguan mental dan perilaku

akibat penggunaan zat multipel (alkohol, opioid, kanabinoida, hipnotik sedatif)

dengan sindrom ketergantungan kini abstinen tetapi dalam suatu lingkungan yang

terlindung (F19.21)

AXIS II :

Berdasarkan penemuan bermakna yang didapat dari autoanamnesa, didapatkan :

1. Berkelahi dengan tukang ojek

2. Memotong ekor kucing



Maka dapat disimpulkan bahwa pasien memiliki CIRI KEPRIBADIAN EMOSIONAL

TAK STABIL

AXIS III :

Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan hasil dalam batas normal.

AXIS IV :

Berdasarkan anamnesa, didapatkan stressor karena pasien putus sekolah, hidup dalam

keluarga yang tidak utuh, pasien bercerai dengan istri, kematian adik, serta lingkungan

pergaulan yang kurang baik.

AXIS V:

Global Assessment of Functioning (GAF) scale : 70-61 (beberapa gejala ringan dan

menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik).

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Axis I : F19.21 gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat multipel

(alkohol, opioid, kanabinoida, hipnotik sedatif) dengan sindrom

ketergantungan kini abstinen tetapi dalam suatu lingkungan yang

terlindung

Axis II : F60.3 gangguan kepribadian emosional tak stabil

Axis III : Tidak ada diagnosa

Axis IV : Pasien putus sekolah, hidup dalam keluarga yang tidak utuh, bercerai

dengan istri, kematian adik, serta lingkungan pergaulan yang kurang

baik.


Presentasi Kasus Psikiatri Angelina Siyo (406138106)Axis V : GAF 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan

dalam fungsi, secara umum masih baik).

VIII. FORMULASI TERAPI

A. Psikofarmaka

o Lithium Carbonate 1x400 mg / hari

o Triheksifenidil 2x2 mg / hari

B. Non farmakologis

a. Psikoterapi : Supportive therapy

i. Memberi dukungan pada pasien

ii. Memotivasi dan memberi dukungan kepada pasien untuk tidak

mengkonsumsi alkohol dan zat psikoaktif,serta menjauhkan diri

dari lingkungan pergaulan yang buruk.

iii. Memotivasi dan memberi dukungan kepada pasien untuk dapat

melakukan aktivitas seoptimal mungkin.

b. Terapi Psikososial :

i. Family counseling : memberi informasi dan edukasi kepada

keluarga mengenai penyakit pasien dan cara mengatasinya.

ii. Recreational therapy : mengikutsertakan pasien dalam kegiatan

rekreasi dan kesenian yang diadakan di rumah sakit.

c. Cognitive Behavioral Therapy

i. Memberikan edukasi mengenai efek samping penyalahgunaan

alkohol dan zat psikoaktif.

ii. Mendengarkan musik dan bernyanyi untuk mengurangi beban

pikiran pasien.

iii. Meningkatkan partisipasi pasien dalam aktivitas olahraga yang

diadakan.



iv. Pasien diingatkan untuk rajin beribadah.

C. RENCANA TATALAKSANA LAIN

Anjuran pemeriksaan :

Pemeriksaan laboratorium darah (Imuno-serologi):

o Anti HIV

o Anti HBsAg dan antigen HbsAg

o SGPT / SGOT

IX. DAFTAR MASALAH

1.Organobiologik : (-)

2. Psikologik :

Gangguan persepsi : Disangkal

Proses pikir : Baik

Isi pikir : Normal

Mood dan afek : Euthyme, luas, serasi

Pembicaraan : Pembicaraan spontan, mampu menjawab pertanyaan

dengan baik, volume suara cukup dengan artikulasi jelas,

isi pembicaraan dapat dimengerti.

Tilikan : Derajat V

3. Lingkungan dan Sosioekonomi:

o Pasien bercerai dengan istri

o Lingkungan pergaulan yang kurang baik

o Keluarga tidak utuh

o Sosioekonomi saat ini cukup



IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad malam

Quo ad functionam : dubia ad malam

Quo ad sanationam : dubia ad malam


Documents

Case Buyung