CARACTERÍSTICAS, EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO DE UNA … · 2013-01-19 · “Gripe pandémica (H1N1) 2009 complicada con neumonía” Determinar las características clínicas, el pronóstico

CARACTERÍSTICAS, EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO DE UNA COHORTE DE

PACIENTES HOSPITALIZADOS CON GRIPE PANDÉMICA (H1N1) 2009

Diego Fernando Viasus PérezServicio de Enfermedades Infecciosas

Hospital Universitari de Bellvitge

Premio Dr. Gabriel RufÍ

Barcelona 17 enero 2013

Introducción

El virus de la influenza A (H1N1)pdm09 surgió en Méxicoen abril de 2009, resultando en la primera pandemia deinfluenza del presente siglo.

La Gloria

Veracruz

México

Estudios publicados tenían algunas limitaciones

Recomendaciones se han basado en datos sobre las

infecciones causadas por el virus de la gripe estacional

Información en pacientes hospitalizados escasa

Introducción

Objetivo general

Generar conocimiento sobre las características

epidemiológicas, clínicas y biológicas, gravedad,

complicaciones y mortalidad en pacientes,

incluyendo gestantes, con infección por el virus de la

influenza A (H1N1)pdm09 que requieren

hospitalización en España.

Ámbito y método del estudio

Diseño: Estudio de cohorte prospectivo multicéntrico.

Ámbito: Trece hospitales pertenecientes a seis

Comunidades Autónomas de España. El Hospital

Universitario de Bellvitge fue el centro coordinador.

Sujetos del estudio: Pacientes adultos con diagnóstico de

infección por el virus de la influenza A (H1N1)pdm09, que

requirieron ingreso en cualquier sala convencional de

hospitalización o en una UCI, desde junio 12 hasta

noviembre 10 de 2009.

Ámbito y método del estudio (II)

Centros participantes

•

• •

•

••

•

••••

••

Estudios microbiológicos

‐ Reacción en cadena de la polimerasa a tiempo real:• muestra faríngea o lavado broncoalveolar.• tipificar (A/B) y subtipificar (H1 2009/H1/H3/H5).• protocolo para la detección y caracterización de laInfluenza A (H1N1)pdm09 (CDC, Atlanta, EE.UU.).

‐ Coinfección bacteriana concomitante/secundaria:• hemocultivos, cultivo de esputo y líquido pleural,antígenos en orina de S. pneumoniae y L. pneumophila yserología para organismos atípicos.

Ámbito y método del estudio (IV)

Enfermedad graveFactores asociados a enfermedad grave

Neumonía (viral primaria/bacteriana secundaria)

Utilidad de escalas de gravedad

Poblaciones especialesEmbarazadas

VIH

Otros inmunodeprimidos (no VIH)

Ancianos

TratamientoTiempo en administración de oseltamivir

Inmunomoduladores

Estudios

ESTUDIO 1

“Factores asociados a enfermedad grave en pacientes hospitalizados con gripe pandémica (H1N1) 2009”

Clin Microbiol Infect. 2010

Objetivo (I)

Describir las características demográficas y clínicas, y la evolución

“Factores asociados a enfermedad grave”

Total de pacientes hospitalizados: 585 Característica n (%)

Edad media, años 40.3 ± 15.5

Grupo de edad, años16 – 4950 – 64≥ 65

424 (72.5)111 (19)50 (8.5)

Sexo masculino 300 (51.3)

Tabaquismo 184 (31.7)

Alcoholismo 33 (5.7)

Obesidad (IMC ≥ 30) 69 / 253 (27.3)

Obesidad mórbida (IMC ≥ 40)

28 (4.8)

Embarazo 98 (16.8)

Comorbilidades 318 (54.4)

Comorbilidades n (%)

Enfermedad pulm. crónicaAsmaEPOCSAOS

169 (29)104 (18)49 (8.4)17 (3)

Diabetes mellitus 59 (10)

Enfermedad cardiaca crónica

25 (4)

Hepatopatía crónica 29 (5)

Insuficiencia renal crónica

12 (3)

InmunodeprimidosVIH/SIDATransplantados

81 (14)26 (4)22 (3.8)

Cáncer 41 (7)

Objetivo (I)

Describir las características demográficas y clínicas, y la evolución


Variable n (%)

Leucocitos (media)< 4000> 12000

7867 ± 419015%13%

Trombocitopenia (<150000) 153 (27)

CK > 240 U/L

166.5 ± 216.720%

LDH > 350 U/L

416.6 ± 382.346%

Insuficiencia respiratoria 172 (33)

Neumonía 234 (40)

Coinfección bacteriana 45 (8)

Variable n (%)

Tratamiento antiviral (AV) 545 (93)

Días hasta inicio AV (media)

4.0 ± 3.0

Tratamiento AV precoz(≤ 2 días)

201 (37)

Tratamiento ATB 416 (72)

Corticoesteroides 160 (28)

Ingreso en UCI 71 (12)

VM 52 (9)

Mortalidad 13 (2.2)

Estancia media 6.9 ± 7.4

• Determinar la frecuencia de enfermedad grave (ingreso en UCI y mortalidad)• Identificar las causas de mortalidad


Objetivos (II y III)

Enfermedad grave: ingreso en UCI o muerte 75 pacientes (12.8%)

UCI: 71 / 585 pacientes (12.1%)

Muerte: 13 / 585 pacientes (2.2%)

Mediana tiempo hasta muerte: 9 días (1‐33)

Causas de mortalidad:1. Shock / fracaso multiórganico (4 pacientes)2. Fracaso respiratorio / SDRA (3 pacientes)3. Descompensación de comorbilidades (4 pacientes)4. Infección nosocomial (2 pacientes)

Identificar los factores asociados a enfermedad grave (ingreso en UCI y mortalidad)


Objetivo (IV)

Variable OR IC 95%

Edad (16‐49 años) 2.39 1.05‐5.47Sexo masculino 0.74 0.38‐1.45Fumador 1.08 0.53‐2.22Abuso de alcohol 2.20 0.64‐7.52Comorbilidades 2.93 1.41‐6.09Obesidad mórbida 6.74 2.25‐20.1Vacuna influenza estacional 0.94 0.36‐2.44Tratamiento antiviral precoz (≤72h) 0.32 0.16‐0.63Coinfección bacteriana 2.78 1.11‐7.00

ESTUDIO 2

“Gripe pandémica (H1N1) 2009 complicada con neumonía: factores de riesgo, características clínicas y pronóstico”

Medicine (Baltimore). 2010

“Gripe pandémica (H1N1) 2009 complicada con neumonía”

Objetivo (I)

Determinar la frecuencia de neumonía (viral primaria y bacteriana secundaria o concomitante)

En 542 / 585 pacientes se realizó radiografía de tórax

234 neumonía (43%) 308 sin neumonía

210 pacientes se realizaron estudios

microbiológicos 36 neumonía bacteriana concomitante

174 neumonía viral primaria

Objetivo (II) “Gripe pandémica (H1N1) 2009 complicada con neumonía”

Determinar las características clínicas, el pronóstico y los factores de riesgo de la neumonía

Neumonía

(n = 234)

No Neumonía

(n = 308)

P

Características demográficas

Edad, mediana (rango), años 40 (16‐81) 39 (16‐87) .85

Comorbilidades 118 (50.4) 193 (62.7) .004

Fumador 89 (38.3) 90 (29.6) .03

Abuso de alcohol 22 (9.5) 11 (3.6) .005

Obesidad 30 (28) 28 (19.7) .12

Tratamiento y evolución clínica

Tratamiento antiviral 229 (97.9) 291 (94.8) .06

Tratamiento AV precoz (≤ 48 h) 50 (22.4) 141 (49.3) <.001

Tratamiento antibacteriano 228 (97.9) 179 (58.9) <.001

Estancia hospitalaria, mediana (IQR) 7 (5‐11) 5 (3‐7) <.001

Ingreso en UCI 53 (22.6) 18 (5.8) <.001

Mortalidad 12 (5.2) 0 (0) <.001


Objetivo (II)

Determinar las características clínicas, el pronóstico y los factores de riesgo de la neumonía

Factores de riesgo asociados a neumonía: análisis multivariado

Odds ratio 95% CI P

Edad (16‐49 años) 1.35 (0.83‐2.19) .22

Sexo masculino 0.96 (0.63‐1.47) .87

Fumador 1.31 (0.83‐2.08) .24

Abuso de alcohol 2.17 (0.85‐5.57) .10

Ausencia de comorbilidades 2.07 (1.32‐3.24) .001

Obesidad mórbida 0.92 (0.34‐2.46) .87

Vacuna de la influenza estacional 1.18 (0.62‐2.22) .60

Tratamiento AV precoz (≤48 h) 0.29 (0.19‐0.46) <.001


Objetivo (III)

Determinar las diferencias en las características clínicas y el pronóstico entre los pacientes con neumonía viral primaria y neumonía bacteriana secundaria

Neumonía viral

(n = 174)

Neumonía bacteriana

(n = 36)

P

Enf. hepática crónica 9 (5.2) 5 (13.9) .06

Expectoración purulenta 41 (23.6) 16 (44.4) .01

Taquicardia 102 (58.7) 30 (84.4) .006

Leucocitosis (> 12000) 24 (13.8) 9 (25) .09

Proteína C reactiva (> 80 mg/dL) 41/104 (39.4) 14/22 (63.6) .03

Infiltrados intersticiales bilaterales 45 (25.9) 4 (11.2) .05

Derrame pleural 9 (5.2) 8 (22.2) .002

Estancia hospitalaria, mediana, días 7 7 .11

Ingreso en UCI 41 (23.6) 12 (33.3) .21

Mortalidad 8 (4.6) 4 (11.1) .12


Objetivo (IV)

Determinar la etiología de la neumonía bacteriana

Etiología

Definitivo Presuntivo Total No. No. No.

Streptococcus pneumoniae 23 3 26Staphylococcus aureus (meticilina‐S) 1 3 4Streptococcus sanguis 1 0 1Streptococcus mitis 0 1 1Streptococcus pyogenes 1 0 1Haemophilus influenzae 0 2 2Moraxella catharralis 0 1 1Haemophilus parainfluenzae 1 0 1Pseudomonas aeruginosa 0 1 1Acinetobacter baumannii 1 1 2Total 28 12 40

ESTUDIO 3

“Presentación clínica y pronóstico de pacientes con VIH‐1 y gripe pandémica (H1N1) 2009. Estudio multicéntrico español.”

AIDS. 2010

“Pacientes con VIH‐1 y gripe pandémica (H1N1) 2009”

Objetivo

Determinar las características clínicas y el pronóstico

Nº de pacientes VIH/total pacientes 26 / 585 (4.4%)

Edad, media (DE), años 43.6 ± 10.2

Sexo masculino 18 (69)

Recuento de CD4< 200

503 (44 – 1171)5 (19)

Duración infección, media (DE), años 11.5 ± 8

Criterios SIDA (CDC, 1993) 9 (35%)

Comorbilidades

ADVP 15 (58)

EPOC 8 (31)

Enfermedad hepática crónica 8 (31)

Tratamiento antiretroviral 23 (89)

Carga viral indetectable 22 (84)

VIH(n=26)

No VIH(n=559)

P

Neumonía 13 (50) 221 (42.8) .47

Coinfección bacteriana 3 (11.5) 42 (7.5) .44

Tratamiento

Antiviral 26 (100) 519 (93) .16

precoz (≤48 horas) 9 (36) 193 (37.6) .87

Antibacteriano 21 (80.8) 395 (71.3) .29

Corticoesteroides 9 (36) 151 (27.6) .36

Evolución

Estancia hospitalaria, media (DE), días 5.9 ± 2.2 6.9 ± 7.5 .49

Shock 1 (3.8) 25 (4.5) 1

Ingreso en UCI 3 (11.5) 68 (12.2) .92

Ventilación mecánica 2 (7.7) 50 (8.9) 1

SDRA 1 (3.8) 22 (3.9) 1

Mortalidad 0 (0) 13 (2.3) 1

Objetivo “Pacientes con VIH‐1 y gripe pandémica (H1N1) 2009”

Determinar las características clínicas y el pronóstico

ESTUDIO 4

“Efecto del retraso en la administración de oseltamivir en el pronóstico de los pacientes adultos hospitalizados con gripe

pandémica (H1N1) 2009 ”

Chest. 2011

“Efecto del tiempo en la administración de oseltamivir”

Objetivo (I)

Evaluar la respuesta al tratamiento antiviral en relación al tiempo desde el inicio de los síntomas hasta su administración.

P=<.001

P=.001

P=.008

P=.001


Objetivo (I)


Fiebre prolongada (>2 días)

OR IC 95% pEdad (< 50 años) 1.73 1.04‐2.88 .03Derrame pleural 1.86 0.62‐5.52 .26Neumonía 1.67 1.06‐2.64 .02Coinfección bacteriana 1.29 0.59‐2.79 .51Tiempo (+ 1 día) 1.10 1.02‐1.19 .008

MULTIVARIADO


Objetivo (I)


Estancia prolongada (>5 días)

MULTIVARIADO

OR IC 95% P

Edad (< 50 años) 0.62 0.40‐0.97 .03Comorbilidades 1.74 1.15‐2.62 .008Derrame pleural 1.52 0.38‐6.07 .55Neumonía 2.89 1.89‐4.41 <.001Coinfección bacteriana 1.03 0.48‐2.22 .92Ingreso en UCI 8.05 3.47‐18.6 <.001Tiempo (+ 1 día) 1.07 1.00‐1.15 .04


Objetivo (I)


Necesidad de ventilación mecánica

OR IC 95% P Comorbilidades 5.51 2.44‐12.4 <.001Obesidad mórbida 5.60 2.03‐15.4 .001Derrame pleural 3.90 1.18‐12.8 .02Neumonía 6.52 2.93‐14.4 <.001Coinfección bacteriana 1.43 0.54‐3.75 .46Tiempo (+ 1 día) 1.04 0.95‐1.14 .36

MULTIVARIADO


Objetivo (I)


Mortalidad hospitalaria

OR IC 95% pEdad (< 50 años) 3.36 0.66‐17.1 .13Comorbilidades 9.80 1.22‐78.6 .03Tiempo (+ 1 día) 1.20 1.06‐1.35 .004

MULTIVARIADO


Objetivo (II)

Evaluar la respuesta al tratamiento antiviral en relación al tiempo desde el ingreso en urgencias hasta su administración

Administración de oseltamivir

P OR (IC 95%) OR ajustado*(IC 95%)

≤ 24 h(n=411)

>24 h( n=127)

Fiebre prolongada (>2 d) 28% 38% .04 1.61 (1.01-2.6) 1.67 (1.03-2.7)

Estancia prolongada (>5 d) 44% 60% .001 1.93 (1.3-2.9) 1.67 (1.1-2.6)

Necesidad de VM 6% 19% <.001 3.59 (1.9-6.6) 3.1 (1.6-6.3)

Mortalidad hospitalaria 1.2% 4.7% .02 4.02 (1.2-13.4) 4.29 (1.3-14.6)

ESTUDIO 5

“Efecto de las terapias inmunomoduladoras en pacientes con gripe pandémica (H1N1) 2009 complicada con

neumonía”

Journal of Infection 2011

“Efecto de las terapias inmunomoduladoras”

Objetivo

Establecer el efecto de las terapias inmunomoduladoras en el desarrollo de enfermedad grave

68 pacientes recibieron terapias antiinflamatorias

129 pacientes no recibieron terapias antiinflamatorias

37 recibieron corticoides

31 recibieron macrólidos

12 recibieron estatinas

Pacientes no inmunodeprimidos con neumonía: 197


Objetivo


InmunomoduladoresNo

inmunomoduladoresp

Edad, mediana (RIQ), años 41 (32.5‐51.5) 35 (28‐47) .06

Comorbilidades 38 (55.9) 46 (35.7) .006

PSI alto riesgo 10 (14.7) 8 (6.4) .05

Hipotensión 2 (3.2) 9 (7.3) .34

Neumonía multilobar 42 (61.8) 70 (54.3) .31

Coinfección bacteriana 9 (13.2) 19 (14.7) .77

Tratamiento antiviral precoz 16 (25) 23 (18.5) .30

Tiempo hasta estabilidad clínica, mediana (RIQ), días

3 (1‐5) 2.5 (1‐5) .41

Estancia, mediana (RIQ), días 7 (5‐11) 6 (5‐10) .11

Infección nosocomial 7 (10.3) 4 (3.1) .05

Enfermedad grave posterior al día de admisión:

ingreso en UCI o muerte: 16,2% vs. 13,2% (P= 0,56)


Objetivo


Modelo 1: Terapias inmunomoduladoras y enfermedad grave

OR (IC 95%) p

Edad (< 50 años) 1.48 (0.46‐4.75) .51

Comorbilidades 3.22 (1.16‐8.91) .02

PSI de alto riesgo (IV‐V) 6.51 (1.71‐24.7) .006

Tratamiento antiviral precoz (≤ 48 h) 0.93 (0.31‐2.79) .90

Coinfección bacteriana 1.37 (0.38‐4.90) .62

Terapias antiinflamatorias 0.64 (0.22‐1.86) .75


Objetivo


Modelo 2: Terapias inmunomoduladoras y enfermedad grave

Edad (16‐49 años) 2.15 (0.62‐7.43) .22

Comorbilidades 2.67 (0.94‐7.56) .06

PSI alto riesgo 7.18 (1.83‐28.1) .005

Corticoesteroides 1.53 (0.53‐4.37) .42

Macrólidos 0.18 (0.22‐1.46) .10

Estatinas 2.22 (0.47‐10.4) .31

Conclusiones

• La neumonía fue una complicación frecuente (43%),

principalmente primaria. Fue más frecuente en los

pacientes sin comorbilidades de base y aquellos que no

reciben tratamiento precoz con oseltamivir. La coinfección

bacteriana, básicamente por neumococo, ocurrió en

alrededor del 17% de los casos.

• Los factores asociados con un mayor riesgo de

enfermedad grave en pacientes hospitalizados fueron la

edad menor de 50 años, las enfermedades crónicas, la

obesidad mórbida y la coinfección bacteriana.

Conclusiones

• Los pacientes con infección por el VIH bien controlados

(en tratamiento antiretroviral y CD4 > 200) presentaron un

pronóstico similar a la población general.

• El uso precoz de oseltamivir se asoció a un menor riesgo

de enfermedad grave (necesidad de ventilación mecánica,

muerte), así como a una más rápida resolución de la fiebre

y una menor duración del ingreso hospitalario.

Conclusiones

• El uso de inmunomoduladores al ingreso hospitalario

(corticoesteroides, macrólidos, estatinas), no

disminuyó el riesgo de ingreso en UCI o la mortalidad.

Agradecimientos

- Hospital de Bellvitge. Dr. Jordi Carratalà. Barcelona

- Hospital Virgen del Rocío. Dr. Jerónimo Pachón. Sevilla

- Hospital 12 de Octubre. Dr. Francisco López Médrano. Madrid

- Hospital de Barcelona. Dr. Joaquín Martínez-Montauti. Barcelona

- Hospital San Pedro de la Rioja. Dr. José Antonio Oteo Revuelta. Logroño

- Hospital Reina Sofía. Dr. Julián Carlos Torre-Cisneros. Córdoba

- Hospital de la Macarena. Dr. Jesús Rodríguez-Baño. Sevilla

- Hospital Parc Tauli. Dr. Ferran Segura. Sabadell

- Hospital Son Dureta. Dr. Melchor Riera Jaume. Palma de Mallorca

- Hospital Clinic. Dr. Asunción Moreno. Barcelona

- Hospital Son Llàtzer. Dr. Antoni Payeras. Palma de Mallorca

- Hospital La Paz. Dr. José Ramón Paño-Pardo. Madrid

- Hospital Marqués de Valdecilla. Dra. M. Carmen Fariñas. Santander

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