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NOTA DE ADVERTENCIA

“La Universidad no se hace responsable por los conceptos emitidos por sus alumnos en sus trabajos de grado. Solo velará porque no se publique nada contrario al dogma y a la moral católica y porque los trabajos de grado no contengan ataques personales contra persona alguna, antes bien se vea en ellos el anhelo de buscar la verdad y la justicia”.

Artículo 23 de la Resolución N° 13 de Julio de 1946 Pontificia Universidad Javeriana

10

Nota de Aceptación

Presidente de Jurado

Jurado

Jurado

Bogotá 15 de Noviembre de 2012

11

A todas las personas que participaron e hicieron posible esta tesis, Muchas gracias por su apoyo y enseñanza:

A Dios por acompañarme todos los días, A mis padres y mis hermanas por ser mis aliados y mi ejemplo,

A mi esposo por su apoyo incondicional y la confianza depositada en mi, A Consuelo Granja asesora de tesis por su paciencia,

Sin ustedes no hubiera sido posible…

12

CONTENIDO

pág. INTRODUCCIÓN 18 1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 20 2. DEFINICIÓN OPERACIONAL DE TÉRMINOS 27 2.1 ACCIDENTE DE TRABAJO BIÓLOGICO ................................................... 27 2.2 TRABAJADOR DE APOYO HOSPITALARIO ............................................. 27 2.3 INSTITUCION HOSPITALARIA .................................................................. 27 3. JUSTIFICACIÓN 29 4. OBJETIVOS 32 4.1 OBJETIVO GENERAL ................................................................................ 32 4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ....................................................................... 32 5. PROPÓSITOS 33 6. MARCO DE REFERENCIA 34 6.1 LEGISLACIÓN ........................................................................................... 34

6.1.1 Normas de Salud Ocupacional y Bioseguridad ................................. 34 6.1.2 Normas Técnicas ............................................................................. 37

6.2 AGENTE BIOLÓGICO ............................................................................... 38 6.2.1 Modo de Trasmisión de los Agentes Biológicos .............................. 39 6.2.1.1 Transmisión por Aire ..................................................................... 39 6.2.1.2 Transmisión por Gotas .................................................................. 40 6.2.1.3 Transmisión por Contacto ............................................................. 40 6.2.1.4 Infecciones Asociadas a Exposición Ocupacional o Contaminación con Heces ........................................................................................................ 41 6.2.2 Tipos de Fluidos de Alto Riesgo ....................................................... 41

6.3 ACCIDENTE BIOLÓGICO ........................................................................ 41 6.3.1 Clasificación de la Exposición .......................................................... 41 6.3.1.1 Exposición de Bajo Riesgo ............................................................ 41 6.3.1.2 Exposición de Alto Riesgo ............................................................. 41 6.3.2 Naturaleza de la Lesión .................................................................... 42 6.3.2.1 Punción .......................................................................................... 42 6.3.2.2 Herida ............................................................................................ 42 6.3.2.3 Laceración ..................................................................................... 42 6.3.2.4 Salpicaduras .................................................................................. 42 6.3.2.5 Inhalación ...................................................................................... 42 6.3.3 Evaluación del Accidente ................................................................. 42 6.3.3.1 Notificación del Accidente .............................................................. 42 6.3.3.2 Conducta Clínica ante la Exposición .............................................. 43 6.3.3.3Tratamiento iInmediato de Accidentado .......................................... 44 6.3.3.4 Investigación de Incidentes y Accidentes de Trabajo ................... 45

6.4 ÀREAS HOSPITALARIAS ......................................................................... 46 6.4.1 Clasificación de las Aéreas Hospitalarias según el Riesgo .............. 46 6.4.1.1 Áreas de Alto Riesgo o Críticas .................................................... 46

13

6.4.1.2 Áreas de Riesgo Intermedio o Semicríticas ................................... 46 6.4.1.3 Áreas de Bajo Riesgo o no Críticas .............................................. 47

6.5 TRABAJADORES DE SERVICIOS DE APOYO HOSPITALARIOS ........ 47 6.5.1 Prácticas de los Trabajadores de Apoyo Hospitalario ...................... 47 6.5.2 Técnicas de Aseo y Limpieza en las Áreas Hospitalarias ................ 51 6.5.3 Bioseguridad - Principios de la Bioseguridad ................................... 53 6.5.4 Precauciones Estándar de Bioseguridad .......................................... 54

6.6 PRINCIPIOS DE LAS PRECAUCIONES UNIVERSALES/ESTÁNDAR .... 54 6.6.1 Lavado de las Manos ........................................................................ 54 6.6.2 Elementos de Protección de Individual ............................................. 54 6.6.3. Precauciones Basadas en el Mecanismo de la Transmisión ........... 55

6.7 NORMAS ESPECÍFICAS DE BIOSEGURIDAD PARA PERSONAL DE SERVICIOS GENERALES ............................................................................... 55 6.8 NORMAS ESPECÍFICAS DE BIOSEGURIDAD PARA ÁREAS DE DESECHOS HOSPITALARIOS ............................................................................................. 57 6.9 NORMAS ESPECÍFICAS DE BIOSEGURIDAD PARA ÁREAS DE LAVANDERÍA ................................................................................................... 58 6.10 MÉTODOS DE PREVENCIÓN Y CONTROL .......................................... 59

6.10.1 Vacunación .................................................................................... 60 7. METODOLOGÍA 62 7.1 TIPO DE ESTUDIO .................................................................................... 62 7.2 POBLACIÓN .............................................................................................. 62 7.3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN ..................................................................... 62 7.4 FUENTES DE INFORMACIÓN ................................................................... 62 7.5 DEFINICIÓN DE VARIABLES DEL FURAT ................................................ 62 7.6. ANÁLISIS DE DATOS ............................................................................... 63 7.7. INSTRUMENTOS ...................................................................................... 63 7.8. ASPECTOS ÉTICOS ................................................................................. 63 8. PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS 64 8.1 PERFIL SOCIO DEMOGRÁFICO DE LOS TRABAJADORES DE APOYO HOSPITALARIO ............................................................................................... 64

8.1.1 Edad y Sexo .................................................................................... 64 8.1.2 Ocupación ........................................................................................ 64 8.1.3 Área Geográfica de Ocurrencia ....................................................... 66 8.1.4 Aérea Hospitalaria ........................................................................... 67

8.2 VARIABLES RELACIONADAS CON EL FURAT ...................................... 68 8.2.1 Parte del Cuerpo Afectada ................................................................ 68 8.2.2 Día de la Semana ............................................................................ 68 8.2.3 Jornada de Trabajo .......................................................................... 69 8.2.4 Tipo de Exposición de Accidentes Biológico en los Trabajadores de Apoyo Hospitalario ..................................................................................... 70 8.2.5 Tipo de Agente ................................................................................ 72 8.2.6 Mecanismo del Accidente ................................................................ 72

10. CONCLUSIONES 74 11. RECOMENDACIONES 76

14

BIBLIOGRAFÍA 78 ANEXOS 86

15

LISTA DE TABLAS

pág.

Tabla 1. Agentes y Clasificación de Peligrosidad ............................................. 38 Tabla 2. Situación de Exposición en el Personal de Oficios Varios; Secretaria Distrital de Salud. Bogotá 2011 ......................................................................... 48 Tabla 3. Situaciones de Exposición en el Personal encargado del manejo de Desechos Hospitalarios; Secretaria Distrital de Salud. Bogotá 2011 ................ 49 Tabla 4. Situaciones de Exposición en el Personal de Lavandería; Secretaria Distrital de Salud. Bogotá 2011 ......................................................................... 50 Tabla 5. Esquema de vacunación para los trabajadores de la salud. Servicios de apoyo hospitalario ............................................................................................. 60 Tabla 6. Cantidad de Casos por Año……………………………………………...60 Tabla 7 .Tipo de Exposicion………………………………………………………...67

16

LISTA DE GRÁFICAS

pág.

Grafica 1. Ocupacion de los Trabajadores de Apoyo Hospitalario Accidentados con Riesgo Biologico en el periodo Enero 2009-Diciembre 2011 ............................ 65 Grafica 2. Área dentro de la Institucion Hospitalaria donde ocurrieron los Accidentes a el Personal de Apoyo Hospitalario en el periodo de Enero de 2009. Diciembre de 2011 ............................................................................................ 67 Gráfico 3. Dia de la Semana ocurrencia de Accidentes de Trabajo Biologico Personal de Apoyo Hospitalrio Enero de 2009- Diciembre de 2011 ................. 68 Grafica 4. Jornada de Trabajo Personal de Apoyo Hospitalario en Insitucion Periodo Comprendido entre Enero de 2009-Diciembre 2011 ........................... 69 Grafico 5. Tipo de Agente Causal de Accidentes de Trabajo Biológico Personal de Apoyo Hospitalario en el Periodo comprendido entre Enero de 2009- Diciembre de 2011 .................................................................................................................. 72

17

LISTA DE ANEXOS

pág.

Anexo 1. Diseño de variable según el Formato Único de Accidentes de Trabajo para el Reporte de Accidente de Trabajo ......................................................... 86 Anexo 2. Intervención y Seguimiento de los trabajadores que han Tenido Exposición Ocupacional a los Agentes Biològicos ............................................ 92

18

INTRODUCCIÓN

En el ámbito clínico, el accidente de trabajo biológico es el que se presenta con mayor frecuencia, siendo el personal de apoyo hospitalario además del personal de salud, los trabajadores más expuestos. Entre las enfermedades infecciosas a las que están expuestos los trabajadores de apoyo hospitalario , que presentan un accidente de trabajo biológico, se destacan aquellas de etiología vírica como la Hepatitis B, Hepatitis C, Hepatitis Delta y el SIDA, sin olvidar diversos virus y enfermedades producidas por otros microorganismos (tétanos, TBC, rubéola). La importancia de la prevención es indiscutible, siendo éste el método probado de mayor eficacia para disminuir los accidentes. Si esto es conocido por el trabajador de apoyo hospitalario, (oficios varios, lavanderos, planchadores, operarios, auxiliares de servicios generales, mantenimiento, aseadores y fumigadores, auxiliares administradores, y otras ocupaciones), ¿por qué no realiza adecuadamente los procedimientos?, ¿por qué no utiliza los elementos de protección individual? Creo que la percepción frente a este tipo de accidentes, las creencias personales y la cultura del individuo podría jugar un papel importante que muchas veces no es tenido en cuenta a la hora de programar las capacitaciones, de identificar riesgos, de elaborar protocolos. ¿Será que la salud no es valorada por estos trabajadores?, y ¿sólo el temor a la enfermedad puede ser factor de cambio? Es por ello que el interés de esta investigación radica en identificar las características que podrían influir en la ocurrencia de accidentes en nuestro medio, esperando contribuir a aportar datos para reestructurar las acciones preventivas. A través de este trabajo, se realizó la caracterización de los accidentes de trabajo biológico en el personal de apoyo hospitalario que laboran en varias instituciones de salud del país mediante un estudio de corte transversal retrospectivo en el periodo comprendido entre los meses de enero de 2009 y diciembre de 2011, que fueron reportados a una Administradora de Riesgos Laborales (ARL). Este estudio se convierte en una fuente de información confiable y actualizada de la situación que vive el trabajador de apoyo hospitalario, generando inquietudes y fomentando la toma de conciencia en estos trabajadores con respecto a los actos, condiciones de trabajo y la ejecución de las medidas preventivas, contribuyendo así a controlar la accidentalidad y por tanto promover la calidad de vida de los trabajadores que pertenecen a este sector. Los resultados de esta investigación son un gran aporte para la Administradora de Riesgos Laborales y para las áreas de Salud Ocupacional, quienes participan integralmente y en forma personalizada en la administración, evaluación,

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seguimiento y control de las prácticas y condiciones seguras de trabajo en el ambiente hospitalario.

20

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Se ha observado en el ámbito sanitario que, hay otras categorías de trabajadores implicados en contacto directo con pacientes o fluidos corporales que pueden llegar a presentar accidentes laborales, entre ellos los trabajadores de apoyo hospitalario (oficios varios, lavanderos, planchadores, operarios, auxiliares de servicios generales, mantenimiento, aseadores y fumigadores, auxiliares administradores, y otras ocupaciones).1

Dentro de los factores asociados que predisponen al accidente de trabajo biológico, a partir del análisis de los artículos, se estableció poca percepción o falta de conciencia frente a la exposición a este riesgo, falta de educación y autocuidado, deficientes técnicas en los procesos y falta de experiencia. Entre los factores de riesgo asociados a la aparición de un accidente de trabajo biológico es primordial la responsabilidad que tienen la Administradora de Riesgos Laborales y las empresas contratantes para poner en práctica todas las estrategias posibles, con el fin de educar y entrenar a los trabajadores de apoyo hospitalario acerca de los accidentes biológicos, debido a que se genera mayor percepción del riesgo desde el inicio de su labor y así mismo se crean hábitos seguros de trabajo. Desde el punto de vista preventivo, los accidentes nunca son eventos fortuitos, existiendo siempre factores controlables y evitables que aumentan su riesgo de aparición. El campo de los accidentes de trabajo biológico en el personal de apoyo hospitalario no es una excepción, de ahí que se deban establecer procedimientos de trabajo adecuados y adoptar medidas de protección colectiva o individual, con el objetivo de evitar o minimizar el riesgo de accidente Biológico. Sin embargo, puede ocurrir que a pesar de aplicar estas medidas destinadas a la reducción del riesgo, se produzca algún accidente. En este caso, debe disponerse de procedimientos de actuación de emergencia para reducir al máximo los efectos de la contaminación biológica sufrida. Este estudio, buscó información que sirviera de base para la educación y entrenamiento futuro de los trabajadores de este sector, donde se promueva la cultura de la prevención: arraigando así el concepto de "acto seguro" como

1 SILVIA RITA MARIN DA SILVA CANINIELUCIR GIR.Accidents with potentially hazardous biological material among workers in hospital supporting services. Sao Paulo , Brazil .Rev. Latino-am Enfermagem 2005 julio-agosto. Pág. 597 .Traducido por google traductor.

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impedimento determinante de los accidentes. Específicamente en el personal de apoyo hospitalario que por una mala manipulación de estos residuos pueden llegar a presentar grandes problemas de salud afectando de una manera a veces irreversible el curso normal de su calidad de vida, aumentando la frecuencia de enfermedades infectocontagiosas a través de fluidos o aerosoles y posiblemente desencadenándose en una situación letal para la vida.

La OIT (Organización Internacional del Trabajo) considera que se deben investigar los accidentes de trabajo biológico que: ocasionen muerte o lesiones graves; y los accidentes que causan lesiones menores, y se repiten, debido a que revelan situaciones o prácticas de trabajo peligrosas y que deben corregirse antes de que ocasionen un accidente más grave.

Por otra parte, el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo (INSHT) considera que es imposible investigar todos los accidentes de trabajo biológico que se producen, y que por tanto se debe centrar la investigación en, todos los accidentes mortales y graves. Tales accidentes deben ser investigados por distintos motivos, que alteren el curso normal de desempeño laboral teniendo en cuenta el efecto psicológico que un accidente de cualquier tipo puede causar; las consecuencias demostradas por investigación científicas y las posibles repercusiones legales que se pueden generar si el accidente se genera por terceros. Esto es demostrable dado que los profesionales de la salud, son los principales consumidores de materiales que producen elementos de riesgo biológico y que en última repercuten directamente en el ejercicio del personal de apoyo hospitalario.

La literatura describe que existen múltiples estudios que hablan acerca de los accidentes de trabajo biológico dirigidos a todos los profesionales de la salud encontrándose así, que son muy pocos los estudios que mencionan al personal de apoyo hospitalario, sin embargo hay estudios que hacen un acercamiento sobre el tema, pero que no especifican datos estadísticos; como por ejemplo un estudio realizado en España; en donde determinaron “la frecuencia de los accidentes de trabajo biológico con exposición percutánea y los factores asociados con el subregistro en ese país mostrando que la tasa de accidentes fue de 12 por cada 100.000 horas trabajadas; 66% de los accidentes no fueron reportados a la administradora de riesgos profesionales, dé estos el 2 % del personal de limpieza presentó accidente de trabajo biológico. Se evidencia, como las principales causas de ausencia de registro fue el desconocimiento acerca del trámite para reportar estos accidentes, y la percepción de que los accidentes no implicaban riesgo para la salud. Referencia que se hace importante si se observa un porcentaje bajo comparado con profesionales sanitarios, el cual denota como

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existe una percepción de no contagio, que se relaciona muy probablemente con las áreas de trabajo y las actividades que deben hacer diariamente”2 Desde otro abordaje de la temática a nivel internacional, por ejemplo en Chile, existe un estudio que señala que “los problemas asociados a los residuos generados por los centros hospitalarios, han sido motivo de preocupación internacional”3. Dicha motivación ocurre debido al amplio espectro de peligrosidad, comprendiendo desde el potencial de propagación de enfermedades infecciosas, hasta riesgos ambientales derivados de los métodos empleados para su tratamiento y disposición final. De tal manera que “el mal manejo de los residuos hospitalarios representa un riesgo para las personas y el medio ambiente por la presencia de residuos infecciosos, tóxicos, químicos y objetos corto punzantes y, principalmente, provoca gran inquietud y percepción de riesgo en la población de limpieza. Variables como el transporte interno de los residuos es uno de los aspectos críticos a evaluar considerando además, el lugar en donde se centralizan estos tipos de residuos, como es el manejo de residuos cortopunzantes generados”4. Estas son variables que generan un gran interés por investigar más a fondo la problemática de dicha población y generar estrategias educativas dirigidas a ellos, para así lograr disminuir la accidentalidad por riesgo biológico en trabajadores de apoyo hospitalario. Otra evidencia científica, es un artículo publicado en Cuba en el año 2001, en el cual según la literatura, del 65% al 70% de los incidentes ocurren en el personal de enfermería, seguido del personal de limpieza (17%), luego del personal de laboratorio (10-15%) y finalmente el personal médico (4%).5 Dentro del personal de servicios de limpieza, las circunstancias en que ocurren las punciones son principalmente al “manejar residuos por contacto de sangre.”6

En la revista de accidentes de los trabajadores del Programa Nacional de Epidemiología del Ministerio de salud en Bolivia, se encuentran pautas para el suministro gratuito de siete vacunas para el personal de salud del sector público y privado incluyendo personal de asistencia en limpieza, así como también se encuentra un abordaje en cuanto a capacitación y actualización de los

2 BENÍTEZ RODRÍGUEZ E; RUIZ MORUNO AJ; CÓRDOBA DOÑA JA; ESCOLAR PUJOLAR A; LÓPEZ FERNÁNDEZ FJ; Underreporting of percutaneous exposure accidents in a teaching hospital in Spain. EN: EE.UU. Biblioteca Nacional de Medicina Institutos Nacionales de Salud.[BASE DE DATOS EN LINEA] 7(2): 1999 Apr-Jun ;Pag.89.[Citado el 22 de octubre de 2010] Disponible en Pubmed.gov 3 ALEJANDRA NEVEU, PATRICIA MATUS. Residuos hospitalarios peligrosos en un centro de alta complejidad. Rev. Méd Chile 2007; 135: Pag. 887 4 Ibid.de, Pag.888.

5 RODRÍGUEZ DUEÑAS J. Temas de bioseguridad. La Habana: Editorial «Félix Varela»; 2001.Pag. 338.

6 Ibid., Pag.340.

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trabajadores de los centros de salud en prevención de accidente de riesgo biológico y la vacuna contra la Hepatitis B7. Que se considera como un primer acercamiento a personas que hayan tenido un accidente de trabajo por corto-punzantes, en donde se evalué esta estrategia para su implementación.

De otra parte, con respecto a la causa de los accidentes, hay otros estudios que abordan los accidentes de trabajo y la enfermedad profesional cuando el empleador incurre en culpa por: “negligencia (en donde no se cumplen las normas o leyes en salud ocupacional, no se toman las medidas preventivas, no se realizan mantenimientos preventivos/correctivos a las máquinas, no se proporcionan elementos de protección adecuados, y no se capacita al trabajador),imprudencia (cuando se obra mal, sin cautela y sin prever los resultados o consecuencias de una acción), impericia que puede ser por: ignorancia, error, inhabilidad, y por último violación de los reglamentos o normas de salud ocupacional”8 criterios que son importantes dado que son determinantes que pueden generar o incidir en el desarrollo de accidentes de trabajo biológico. En segundo lugar, otra investigación aborda la accidentalidad con riesgo biológico en trabajadores de un hospital universitario y personal en formación de la salud, en la cual se muestra como en “mayor índice estadístico los accidentes de trabajo biológico se presentan en profesionales en enfermería, siendo estos los principales precursores de factores que pueden llegar a ocasionar accidentes de trabajo biológico en terceros como personal de limpieza y mantenimiento de equipos sanitarios”. 9 Y en tercer lugar un estudio en donde se evalúan los conocimientos y prácticas de los trabajadores en enfermería acerca de las normas de bioseguridad para la transmisión percutánea y por mucosas del VIH y Hepatitis B y C en un hospital universitario el cual abarca una primera mirada de conocimientos acerca de normas de bioseguridad, en

7 NAVARRO ROSEL, Ronny. Plan estratégico multisectorial. Programa Nacional ITS/VIH/SIDA: movilizados por el derecho a la salud y la vida. EN: Ministerio de salud y deportes [en línea].Publicacion86(2008).{http://docs.google.com/viewer?a=v&q=cache:Mgntl8IrIfUJ:www.gcthsida.org/archivos/57Plan%2520Estrategico%2520Multisectorial.pdf}.[Citado el 04 de febrero 2011].

8 ABAD, MARÍA CLAUDIA; El accidente de trabajo y la enfermedad con culpa del empleador. Bogotá, 1991.Pontificia Universidad Javeriana. Faculta de ciencias jurídicas y socioeconómicas.

9 CUBILLOS GOMEZ, MARIA PAOLA; accidentalidad con riesgo biológico en trabajadores de planta del HUSI y personal en formación de la salud de la puj. Bogotá 2007.Pontificia universidad javeriana. Facultad de enfermería .Departamento de enfermería clínica.

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trabajadores de enfermería10,demostrándonos así dos puntos de vista; siendo que en primera medida se está educando a la población profesional en cuanto a accidente de riesgo biológico, y en segunda medida que estos avances científicos solo están encaminados a promocionar la cultura de prevención en profesionales de la salud. Estudios en Medellín hacia el 2001 muestran que “un total de 2.814 exposiciones de personal sanitario se registraron, con 156 (5,5%) en los trabajadores de servicios de apoyo hospitalario. Las características de estos 156 trabajadores fueron: 116 (78,9%) eran mujeres y 31 (21,1%) eran varones: 82 que constituye el (55,8%) han trabajado 20 a 40 años, y 61 (41,5%) había estado en el trabajo de 1 a 10 años. La categoría funcional que sufrió el mayor número de accidentes fue auxiliar de limpieza, con 118 trabajadores (80,2%), seguido de ayudante de lavandería, 17 (11,6%), los recolectores de basura, 5 (3,4%) y 7 (4,8%) ayudantes de mantenimiento”.11 Estudios generales de accidentes de trabajo biológico en los profesionales de salud han demostrado una incidencia de 3.3 %, mientras que otros han informado que la “incidencia para los trabajadores de apoyo hospitalario fue de 5.2% en donde, la mayoría de los accidentes se produjo entre los trabajadores de limpieza (65,7%)”.12 Un resultado notable fue que sólo “52 (35,4%) de los trabajadores tienen un esquema completo de la vacunación contra la hepatitis B, 32 (21,7%) quienes tenían el esquema incompleto, constituyen el 52 (35,4%) y 11 (7,5%) no pudo proporcionar información. Los trabajadores que no habían recibido ninguna dosis de la vacuna o tenía el esquema incompleto se vacunaron con motivo de la aparición del accidente”.13Estos datos indican la necesidad de crear programas educativos y campañas para estimular la adhesión a la vacunación contra la hepatitis siendo ésta en cuanto a inmunidad activa, la primera manera de prevenir enfermedades para este tipo de población. Con relación a los objetos que con mayor frecuencia producen accidentes en temas de bioseguridad fueron las agujas huecas 125, (80,1%). Teniendo en cuenta la ubicación del objeto que causó el accidente, se encuentra que 80

10 MORENO ARIZA, JACQUELIN .Conocimientos y practicas de los trabajadores en enfermería acerca de las normas de bioseguridad para la transmisión percutánea y por mucosas del VIH y Hepatitis B y C en el Hospital Universitario de San Ignacio. Bogotá.1998. Pontificia universidad javeriana. Facultad de enfermería .Departamento de enfermería clínica. 11 AGUDELO CR, RENDÓN, PALACIO .Gestión integral de residuos sólidos peligrosos y cumplimiento de normas de bioseguridad en laboratorios de tanatopraxia. Medellín 2001. Rev. Faca Nac Salud Pública 2003; 21(1): Pag 47. 12 SILVIA RITA MARIN DA SILVA CANINI1ELUCIR GIR,Op.cit.,Pag.599.

13 Ibid.,Pag.600

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(51,3%), fue en la basura común, 25 (16,0%) en el suelo, 18 (11,5%) en bolsas de ropa sucia, y 30 (19,2%) en otros sitios.14 Estos datos estadísticos son importantes puesto que los accidentes se están generando principalmente en esta población con objetos que son necesarios para su desempeño laboral, siendo este personal afectado directamente por trabajadores que generan acciones sanitarias como el profesional en salud. También se buscó generar inquietudes y fomentar la toma de conciencia en los trabajadores de apoyo hospitalario, con respecto a los actos, condiciones de trabajo y la ejecución de las medidas preventivas, que contribuyan a controlar la accidentalidad y por tanto a promover en ellos y en las instituciones prestadoras de servicios de salud, la adopción de las medidas de precaución adecuadas y diseñar e implementar programas educativos, con el fin de garantizar buenas prácticas de procedimientos para prevenir accidentes de trabajo biológico. La situación de la seguridad y salud en Colombia reviste una gran complejidad, debido a los altos índices de accidentalidad, evidentes en muchas de las deficiencias en materia de salud y seguridad que generalmente producen un alto número de lesiones, muertes y deterioro de las condiciones de la salud en relación con el trabajo. Las características de la población trabajadora del sector, la gran variación de la actividad según los ciclos de contracción y expansión, la diversidad de actividades de alto riesgo a las cuales se enfrentan los trabajadores en cada etapa del proceso productivo, la limitación de acceso a la seguridad social y los contrastes con relación al uso de la tecnología son factores que hacen difícil la implementación de un modelo de seguridad y salud en el trabajo para Colombia.15 De lo anterior, se puede concluir que no existe un acercamiento de primer momento a este grupo poblacional; personal de apoyo hospitalario que trabajan en varias instituciones del país , es así como se plantea la siguiente pregunta: ¿Cuál es la caracterización de los accidentes de trabajo biológico de los trabajadores de apoyo hospitalario que laboran en varias instituciones de salud del país en el periodo comprendido entre enero de 2009 y diciembre de 2011? Con el fin de dar respuesta a este interrogante, se realizó un estudio de corte transversal retrospectivo en la cual se encontró información sobre las características de accidentes de trabajo biológico en el personal de apoyo hospitalario, ya que cada día es más relevante el conocimiento de este tema

14 RODRÍGUEZ DUEÑAS J. Op.cit., Pág. 339.

15 CANNES, Patricia. Seguridad y salud en el trabajo de construcción: el caso de Colombia. (En línea). s.p.i. .<http://www.suratep.com/articulos/157/caso_colombia.pdf> (Consulta: Mar. 2005).

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en Colombia, debido al momento histórico que vive el país, donde se presentan retos tan importantes como la globalización de la economía, y la calidad total en las empresas, lo cual conlleva necesariamente a realizar un trabajo desde la perspectiva de enfermería, con el fin de entender como el impacto de la salud de los trabajadores de apoyo hospitalario sobre su calidad de vida, la de su familia y la de la comunidad constituye éticamente el valor principal y la justificación social del mismo . Desde el punto de vista económico, la salud de los trabajadores de apoyo hospitalario adquiere especial relevancia en el marco del progreso y desarrollo de la sociedad que componen. La buena salud del trabajador influye directamente en la capacidad de producción individual y nacional, además de las secuelas de invalidez adquirida por causa de accidente de trabajo biológico ya que estas personas deben recibir asistencia médica y financiera, con lo cual se generan gastos en asistencia curativa, de rehabilitación e indemnizaciones generalmente cuantiosas que incrementan el costo del sistema de seguridad social.

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2. DEFINICIÓN OPERACIONAL DE TÉRMINOS

2.1 ACCIDENTE DE TRABAJO BIÓLOGICO Es aquel suceso repentino que ocurre por causa o con ocasión del trabajo, en el que el individuo se expone por exposición percutánea, inhalación, contacto por mucosas o piel no intacta, a material infeccioso, que incluye fluidos corporales, equipos, dispositivos médicos, superficies o ambientes potencialmente contaminados, que favorecen el ingreso de microorganismos, que pueden generar lesión orgánica, perturbación funcional, invalidez o muerte.

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Para este estudio se tomaron los accidentes biológicos reportados en el formato Único de Reporte de Accidente de Trabajo FURAT a una Administradora de Riesgos Laborales, en el cual según la variable de descripción del accidente se evidencie éste por exposición percutánea, inhalación, contacto por mucosas o piel no intacta, por material infeccioso, que incluye fluidos corporales, equipos, dispositivos médicos, superficies o ambientes potencialmente contaminados. 2.2 TRABAJADOR DE APOYO HOSPITALARIO Es la persona que se ocupa de la limpieza y mantenimiento de inmuebles. Para ello, emplea los productos y la maquinaria más adecuados y respeta las normas de utilización. El personal de limpieza puede desarrollar sus funciones de forma autónoma o siguiendo el plan de trabajo establecido. Además, lleva a cabo las tareas de mantenimiento básico de la maquinaria y comprueba el resultado de la limpieza mediante su revisión y reposición del material necesario para la finalización del servicio.17 Para este estudio se tomó al personal de servicio de apoyo de todas las aéreas hospitalarias, (oficios varios, lavanderos, planchadores, auxiliares administradores y otras ocupaciones, operarios, auxiliares de servicios generales, aseadores y fumigadores) el cual “complementa los servicios asistenciales requeridos en prestación de servicios de la salud humana. Pueden variar de acuerdo al nivel de complejidad de la institución, a él se le atañen funciones de limpieza definidas como la remoción de materia extraña de los objetos, que por lo general se realiza con agua y detergentes o productos enzimáticos, mediante la acción mecánica” 18. 2.3 INSTITUCION HOSPITALARIA Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS), son las entidades, asociaciones y/o personas de carácter público, privado o de economía mixta, catalogadas y autorizadas para que presten parcial o totalmente el Plan

16MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL. Reglamento técnico para la protección de los trabajadores expuestos a los agentes biológicos en la prestación de servicios de salud.Bogotá:,2010 .66h.Pag.12. 17 MANUAL DE LIMPIEZA PERSONAL. Disponible en :http://www.mailxmail.com/curso-manual-limpieza/personal-limpieza Recuperado: 27 nov 2010 7:00 pm 18MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL.; Op.cit.,Pag.19

28

Obligatorio de Salud POS. Pueden prestar servicios bajo dos modalidades: hospitalaria y ambulatoria; Los servicios de los prestadores de salud se continuarán clasificando en grados de complejidad de acuerdo con la tecnología y el personal responsable de cada actividad, intervención o procedimiento. Los grados de complejidad son bajo, mediano y alto.19Para este estudio se tuvo en cuenta una institución hospitalaria, en la cual presta servicios de limpieza una empresa que se encuentra afiliada a una Administradora de Riesgos Laborales (ARL).

19 GUIA PRÁCTICA PARA LA CONSTITUCION DE IPS DE PRIMER NIVEL DE ATENCION EN SALUD. Documentación [enlínea].{http://www.ces.edu.co/Descargas/guia_practica_construccion_ips_primer_nivel_atencion.pdf}. [Citado el 24 de abril de 2011].

29

3. JUSTIFICACIÓN

Teniendo en cuenta que el accidente por exposición a riesgo biológico constituye un riesgo potencial para una futura enfermedad laboral, se hace necesario realizar una investigación donde se demuestre la situación de accidentalidad, relacionada con las variables que influyen de la presencia del accidente biológico , las cuales deben servir como base, para establecer estrategias que contribuyan a sensibilizar al personal a ejercer su práctica laboral bajo condiciones y actos seguros de trabajo, con el fin de prevenir la presencia de sucesos repentinos con ocasión o a causa del trabajo, evitando de tal forma la perturbación en su estado de salud. En los registros de accidentalidad se ha evidenciado que un mismo trabajador puede presentar en repetidas ocasiones accidentes de riesgo biológico, lo cual hace necesario analizar detenidamente el factor de causalidad, ya que de acuerdo a estudios que se han realizado en otros hospitales, se ha demostrado que la falta de experiencia, de programas de inducción y la sobrecarga laboral, e igualmente las inadecuadas condiciones de trabajo son factores que influyen directamente para que los trabajadores presenten varios accidentes de trabajo de tipo biológico. Un total de 2.814 exposiciones que pudieran estar materiales peligrosos referidos a categorías de hospital personal se registraron con 156 (5,5%) se producen los servicios de apoyo hospitalario1.Algunas de estas exposiciones se produjo en los mismos trabajadores, con un total de 147 trabajadores que tenía la exposición a potenciales materiales peligrosos durante el período de estudio. Las características de estos 147 trabajadores fueron: 116 (78,9%) eran mujeres y 31 (21,1%) eran varones y 82 (55,8%) fueron de 20 a 40 años de edad, y 61 (41,5%) había estado en el trabajo de 1 a 10 años. La categoría funcional que sufrió el mayor número de accidentes fue auxiliar de limpieza, con 118 trabajadores (80,2%), seguido de ayudante de lavandería, 17 (11,6%), los recolectores de basura, 5 (3,4%) y ayudantes de mantenimiento, 7 (4,8%).20 Estudios generales de los accidentes con fuertes objetos entre los trabajadores

1. AGUDELO CR, RENDÓN OI, PALACIO VI. Gestión integral de residuos sólidos peligrosos y cumplimiento de normas de bioseguridad en laboratorios de tanatopraxia. medellín 2001. rev. faca nac salud pública 2003; 21(1): 43-53.

30

de la salud han demostrado una incidencia de 3.3 y 5.2% entre limpieza de los trabajadores del sector (13-15), mientras que otros específicamente han informado de que la mayoría de los accidentes con fuerte objetos se produjo entre los trabajadores de limpieza (65,7%).21 Un resultado notable fue que sólo el 52 (35,4%) los trabajadores tienen un esquema completo de la vacunación contra la hepatitis B, 32 (21,7%) tenía en régimen incompleta, 52 (35,4%) no había recibido ninguna dosis de la vacuna, y 11 (7,5%) no pudo proporcionar información. Los trabajadores que no habían recibido ningún dosis de la vacuna o tenía el esquema incompleto se vacunaron con motivo de la aparición de la accidente.22 Estos datos indican la necesidad de ampliar tantos programas educativos y campañas de estimular la adhesión a la vacunación contra la hepatitis B a los trabajadores de los servicios hospitalarios de apoyo. Los objetos más frecuentemente implicados en los accidentes fueron las agujas huecas (125, 80,1%). Con respecto a la ubicación del objeto que causó el accidente, 80 (51,3%), donde en la basura común, 25 (16,0%) en el suelo, 18 (11,5%) en bolsas de ropa sucia, y 30 (19,2%) en otros sitios.23 En Colombia en 2010, se reportaron como accidente de trabajo 538.911, de los cuales se calificaron como tal 442.689 (1.212 AT diarios), y se reportaron como accidentes de trabajo mortales 955 de los cuales solo se calificaron 487 muertes de origen profesional.24 Finalmente la reducción de los accidentes biológicos es una tarea que es preciso abordar desde las distintas acciones preventivas con las que contamos en la actualidad y que básicamente las podemos agrupar en dos categorías. Por un lado el refuerzo e incremento del bagaje formativo y por otro la mejora de las condiciones técnicas bajo las cuales se realiza el trabajo. Así pues, en el caso que

21 SILVIA RITA MARIN DA SILVA CANINI1ELUCIR GIR .Accidents with potentially hazardous biological material among workers in hospital supporting services.

22 Rev. Méd Chile 2007; 135: 885-895 Correspondencia a: Dra. Patricia Matus C. Centro Nacional del Medio Ambiente de la Universidad de Chile. Avenida Larraín 9975. Fax: (562) 2751688. E mail: [email protected];Residuos hospitalarios peligrosos en un centro de alta complejidad Alejandra Neveu C1a, Patricia Matus C2. Management of hazardous waste in a hospital.

23 Rodríguez Dueñas J. Temas de bioseguridad. La Habana: Editorial «Félix Varela»; 2001.p. 338.

24 MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Estadísticas Dirección General de Riesgos Profesionales. Bogotá: – Ministerio de la Protección Social, 2010. p. 12

31

nos ocupa, es preciso trabajar en el refuerzo de la información-formativa de todos los trabajadores que están expuestos a riesgo biológico.

32

4. OBJETIVOS

4.1 OBJETIVO GENERAL Caracterizar los accidentes de trabajo biológico en los trabajadores de

apoyo hospitalario que laboran en varias institución de salud del país, en el periodo comprendido entre enero de 2009 y diciembre de 2011

4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Describir el perfil socio demográfico de la población a estudio. Describir las variables relacionadas en el Formato Único de Accidente de

Trabajo (FURAT) tales como edad, sexo, ocupación habitual, jornada de trabajo habitual, hora del accidente, día de la semana en que ocurrió el accidente, jornada en la que sucede, sitio, tipo de lesión, parte del cuerpo afectada, agente del accidente, mecanismo del accidente, descripción del accidente, y parte del cuerpo afectada. También se tuvieron en cuenta otras variables socio demográficas como departamento y municipio de ocurrencia del accidente.

33

5. PROPÓSITOS

Suministrar información que genere inquietudes y fomente la toma de

conciencia en los trabajadores de apoyo hospitalario, con respecto a los actos seguros, las condiciones de trabajo y la ejecución de las medidas preventivas, que contribuyan a disminuir la accidentalidad y por tanto, promuevan el bienestar de los trabajadores que pertenecen a este sector.

Diseñar e implementar programas educativos, con el fin de garantizar buenas prácticas en los procesos de aseo y limpieza para prevenir accidentes de trabajo biológico.

34

6. MARCO DE REFERENCIA

6.1 LEGISLACIÓN Uno de los abordajes sobre el tema de los riesgos profesionales, accidentes biológicos y enfermedades de trabajo han sido los relacionados con: el derecho laboral, el cual legisla velando por el cumplimiento de las leyes basadas en seguridad social y derecho colectivo de trabajo, por lo cual a continuación se presenta un esquema que muestra las diferentes normas aplicadas a esta temática.

6.1.1 Normas de Salud Ocupacional y Bioseguridad.

NORMA NACIONAL DESCRIPCION DE LA NORMA

LEY 9 DE 1979 Por las cuales se dictan medidas

sanitarias.

DECRETO 4445 DE 2008

Normas para el cumplimiento de

condiciones sanitarias para establecimientos

hospitalarios.

DECRETO DE 1917 DE

Requisitos y condiciones técnico –

sanitarias para el funcionamiento,

acreditación y licenciamientos de

laboratorios clínicos y de salud pública y se

35

1994 dictan otras disposiciones sobre la materia.

RESOLUCION 01164 DE

2002

Por la cual se adopta el manual de

procedimientos para la gestión integral de

residuos hospitalarios

RESOLUCION 2183 DE

2204

Por el cual se adopta el manual de

buenas prácticas de esterilización para

prestadores de servicios de salud

RESOLUCION 2676 DE

2000

(Modificado parcialmente

por el decreto 4126/2005)

Por la cual se reglamenta la gestión

integral de residuos y similares

Guía N° 7 de 2007

(Secretaria Distrital de

Salud)

Guía para la vigilancia epidemiológica

de infecciones intrahospitalaria.

Resolución 2400 de 1979

Por la cual se establecen algunas disposiciones sobre higiene y seguridad en los establecimientos de trabajo.

ART.40. “Cuando se manipulen

materias orgánicas susceptibles de

descomposición o de contener gérmenes

infecciosos, se extremaran las medidas

higiénicas de limpieza y protección personal,

y si es factible someter dichas materias a

desinfecciones previas

36

Ley 430 de 1998 Por la cual se dictan normas prohibitivas en materia ambiental referente a los peligrosos y se dictan otras disposiciones. ART.1. Regular todo lo relacionado con la prohibición de introducir desechos peligrosos al territorio nacional, en cualquier modalidad. Responsabilidad en el manejo integral de los generados en el país y en el proceso de producción, gestión y manejo de los mismos, así mismo regula la infraestructura de la que deben ser dotadas las autoridades aduaneras y zonas francas portuarias, con el fin de detectar de manera técnica y científica la introducción de estos residuos. ART. 2. Minimizar la generación de residuos peligrosos evitando que se produzcan o reduciendo sus características de peligrosidad.

Decreto 1669 del 2002

Por el cual se reglamenta el manejo de residuos anatomopatológicos humanos. Modifica parcialmente el decreto 2676 del 2002. ART. 5. Clasificación: Los residuos hospitalarios y similares. Los residuos infecciosos o de riesgo biológico se clasifican en: Biosanitarios, anatomopatológicos y cortopunzante. ART. 13. Desactivación, tratamiento y disposición final

DECRETO 2566 DE 2009

En la cual se menciona la tabla de enfermedades profesionales.

Por la cual se reglamenta el manejo de bolsas o recipientes que han contenido soluciones para uso intravenoso,

37

RESOLUCION 482 DE

2009

intraperitoneal y en hemodiálisis, generados como residuos en las actividades de atención de salud, susceptibles de ser aprovechados o reciclados

6.1.2 Normas Técnicas.

NORMA DESCRIPCION DE LA

NORMA

Oshas 18001 DE 2008

Esta norma de la Occupational Health and Safety Assessment Series (OHSAS), y el documento que la complementa, OHSAS 18002, Guía para la implementación de OHSAS 18001, han sido desarrolladas como respuesta a la demanda de los clientes por contar con una norma reconocida sobre sistemas de gestión de seguridad y salud ocupacional, con base en la cual su sistema de gestión pueda ser evaluado y certificado.

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39

Fuente: BETANCUR M., Julián et al. Manual de VIH/SIDA y otras infecciones de transmisión sexual. Corporación para investigaciones biológicas, 2005.Antioquia .Colombia

6.2.1 Modo de Trasmisión de los Agentes Biológicos.

Transmisión de persona a persona: Personal sanitario, personal de

seguridad, personal apoyo hospitalario protección civil, docentes, geriátricos, centros de acogida, penitenciarios, servicios personales, etc.

Transmisión a través de objetos o material contaminado: como consecuencia de pinchazos, cortes, mordeduras, salpicaduras, erosiones, etc.

Las principales de vías de entrada en el organismo de los diferentes agentes biológicos son: 6.2.1.1 Transmisión por Aire.

Es la de mayor capacidad infectiva. Los agentes biológicos susceptibles de transmitirse por esta vía se encuentran habitualmente en forma de aerosoles producidos por centrifugación de muestras o agitación de tubos y por aspiración de secreciones (tos, estornudos, etc.). Ocurre a través del contacto próximo o a distancia con un paciente. Las gotas tienen un diámetro menor de 5μm y son generadas desde una persona fuente durante la respiración, el habla, accesos de tos, y estornudos. La transmisión ocurre cuando las gotas generadas por una persona infectada y que contienen microorganismos, se resecan y permanecen suspendidas en el aire por largos períodos de tiempo. Esos microorganismos pueden dispersarse ampliamente por corrientes de aire y ser inhalados por un huésped susceptible dentro de la misma habitación o a distancias mayores dependiendo de factores ambientales. Por lo tanto, se requieren medidas especiales de manejo del aire y de la ventilación para prevenir la transmisión. Entre los gérmenes identificados podemos citar a Mycobacterium tuberculosis, virus del sarampión, virus de la rubéola, y varicela.

40

MICROORGANISMOS: M tuberculosis, neisseria meningitidis, S. Pyogenes 6.2.1.2 Transmisión por Gotas. Ocurre a través del contacto próximo con un paciente. Las gotas tienen un diámetro mayor de 5μm y son generadas desde una persona fuente durante los accesos de tos, el estornudo, el habla, y en determinados procedimientos como aspiración y broncoscopia . La transmisión ocurre cuando las gotas generadas por una persona infectada y que contienen microorganismos son propaladas a una corta distancia y se depositan en las conjuntivas, mucosa nasal, o boca de un huésped susceptible. Las gotas recorren una distancia promedio de hasta un metro a partir del paciente fuente y rápidamente se depositan en el ambiente. Por tanto, la trasmisión no ocurre a distancias mayores, ni en periodos prolongados y no quedan suspendidas en el aire por ello no es necesario un manejo especial del aire para prevenir la transmisión. Como ejemplo podemos citar la meningitis meningocócica, tos ferina, difteria, paperas, etc.26 MICROORGANISMOS: citomegalovirus,adenovirus (kce), c. diphteriae. mixovirus parotiditis,virus del herpes simplex (vhs), mycoplasma, virus parainfluenza, virus sincitial respiratorio (vsr), virus de influenza y rinovirus, b. pertusis. 6.2.1.3 Transmisión por Contacto.

Es el más frecuente y importante modo de transmisión. Se divide en transmisión de contacto directo y por contacto indirecto. La primera de ellas involucra el contacto de una superficie corporal con otra, permitiendo la transferencia física de microorganismos entre un huésped susceptible y una persona colonizada o infectada. Un grupo significativo de microorganismos pueden ser transmitidos por esta vía se incluyen los estafilococos, estreptococos y entero bacterias. En tanto, el lavado de manos y el uso de barreras de protección como guantes y mandiles son considerados suficientes para evitar la transmisión. La transmisión de contacto indirecto involucra el contacto de un huésped susceptible con un objeto contaminado, habitualmente inanimado, tales como instrumental, agujas, gasas y guantes usados. La sobrevida del microorganismo en el ambiente es variable pudiéndose prolongar por largos periodo de tiempo, dependiendo del agente, las características del material y las condiciones del medio. No obstante, el papel de transmisión de este mecanismo no es de importancia, y la aplicación de medidas de prevención son muy complejas, por tanto generan mayor costo y ocasionan menor adherencia a ellasEsta vía de transmisión está propiciada por pinchazos, mordeduras, cortes, erosiones, salpicaduras, etc.27

26 MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL. Reglamento técnico para la protección de los trabajadores expuestos a los agentes biológicos en la prestación de servicios de salud. Bogotá:,2010.66h.Pag.12. 27 TARANTOLA, A. ABITEBOUL, D. RACHLINE, A. Infection risks following accidental exposure to

41

MICROORGANISMOS: Este tipo de accidentes se relaciona con el riesgo de adquirir infección de los virus de hepatitis B, C y VIH. 6.2.1.4 Infecciones Asociadas a Exposición Ocupacional o Contaminación con Heces. MICROORGANISMOS: Son producidas por múltiples agentes, entre ellos se encuentran los adenovirus, calicivirus, Campylobacter, Clostridium difficile, Cryptosporidium spp, Entamoeba histolytica, Escherichia coli,-verotoxigénica, Giardia, spp, rotavirus, Salmonella (no tifoidea), Shigella spp, Hepatitis A, Salmonella typhi. 6.2.2 Tipos de Fluidos de Alto Riesgo. Los fluidos capaces de transmitir VIH, VHB y VHC son: sangre y sus derivados, fluidos biológicos visiblemente contaminados con sangre, órganos y tejidos trasplantados, líquido amniótico, pleural, pericárdico, sinovial, ascítico y cefalorraquídeo, secreciones genitales masculinas y femeninas. La materia fecal, las secreciones nasales, las lágrimas, la leche materna, la orina y el vómito no están implicados en la transmisión de estos microorganismos salvo que estén visiblemente contaminados con sangre. Se considera que la exposición es significativa cuando alguno de los fluidos de riesgo entra en contacto con tejidos subdermico, con piel no intacta o con membranas mucosas. La exposición de piel intacta no representa una exposición significativa. Después de cualquier exposición es fundamental hacer todo el esfuerzo para identificar y evaluar clínica y epidemiológicamente el paciente fuente, y así evidenciar infección por hepatitis B, hepatitis C, VIH, o factores de riesgo. El análisis de estas variables junto con la prevalencia de la infección en la población y de riesgo de transmisión del patógeno involucrado, definirán la severidad del accidente y su seguimiento. 6.3 ACCIDENTE BIOLÓGICO DEFINICION: Es aquel suceso repentino que ocurre por causa o con ocasión del trabajo, en el que el individuo se expone por exposición percutánea, inhalación, contacto por mucosas o piel no intacta, a material infeccioso, que incluye fluidos corporales, equipos, dispositivos médicos, superficies o ambientes potencialmente contaminados, que favorecen el ingreso de microorganismos, que pueden generar lesión orgánica, perturbación funcional, invalidez o muerte”.

28

6.3.1 Clasificación de la Exposición. 6.3.1.1 Exposición de Bajo Riesgo. Lesiones percutáneas superficiales con agujas sólidas o contacto de pocas gotas con mucosas o piel no intacta. 6.3.1.2 Exposición de Alto Riesgo.

blood or body fluids in health care workers: A review of pathogens transmitted in published cases. En: Am J Infect Control 2006;34:367-75.Francia. 28IBID .Pag.13-25.

42

Lesiones percutáneas profundas con agujas huecas o salpicadura con abundante sangre de mucosas o piel no intacta. 6.3.2 Naturaleza de la Lesión. 6.3.2.1 Punción: Es una herida hecha con un objeto puntiagudo(como un clavo, un cuchillo o un diente afilado). 6.3.2.2 Herida: Lesión o rotura de los tejidos por incisión o contusión. 29 6.3.2.3 Laceración: lesión habitualmente pequeña, de órgano o tejido.30 6.3.2.4 Salpicaduras: Lesión que se presenta cuando se produce un salto de un liquido en un órgano o tejido. 6.3.2.5 Inhalación: Aspiración de ciertos gases o líquidos pulverizados, especialmente si se hace con fines terapéuticos. 6.3.3 Evaluación del Accidente. 6.3.3.1 Notificación del Accidente. Todos los trabajadores de apoyo hospitalario deben conocer la importancia de informar inmediatamente una exposición ocupacional y tener garantías de la confidencialidad y el respeto con el cual será tratado. Por lo tanto se debe dar aviso al Jefe Inmediato o al Departamento de Salud Ocupacional o al Departamento encargado de la notificación del accidente. El reporte se debe hacer inmediatamente o máximo dentro de las primeras 24 - 72 horas de presentado, ya que dentro de este tiempo se debe iniciar profilaxis en el caso que la fuente sea positiva o de alto riesgo. Una vez documentado el accidente se debe diligenciar personalmente el formato establecido para ello. El comité de bioseguridad o de salud ocupacional debe registrar todos los accidentes laborales que se presenten en la institución. Para ello, es preciso dejar consignado en el Formato Único de Registro de Accidente de Trabajo:

Datos de identificación.

Fecha y duración de la exposición.

Tipo de actividad que el funcionario realizaba: Mantenimiento de equipos; Limpieza y Aseo, Desechos de Material Corto punzante.

Tipo de lesión: Exposición de membranas mucosas y ojos; Exposición de

piel NO intacta (con heridas, o cualquier tipo de lesión; Exposición de piel intacta.

29 Disponible en http://www.wordreference.com/definicion/herida.Consultado el 17 de septiembre de 2012. 30 Disponible en : http://www.definicion-de.es/laceracion-2/ .Consultado el 1 de septiembre de 2012.

43

Área expuesta y la magnitud de la exposición: Cabeza; Ojo; Cuello; Tronco; Tórax Abdomen; Miembros superiores, Manos, Miembros inferiores, Pies, Ubicación múltiple, Lesiones generales.

Tipo y cantidad del fluido o material implicado.

En exposiciones percutáneas: Si se inoculó contenido, profundidad de la

herida. Tipo de agente biológico.

Mecanismo del accidente: Inhalatoria, sanguínea, digestiva.

6.3.3.2 Conducta Clínica ante la Exposición. Determinar el riesgo de la exposición:

Tipo de fluido (sangre, virus concentrado de laboratorio). Tipo de exposición: percutánea, en mucosa o sobre piel intacta o con abrasiones o heridas previas, mordida (con sangre). Profundidad de la herida, si hubo descarga hacia el trabajador de fluidos corporales o sangre proveniente de una jeringuilla, duración del contacto.31

Conducta clínica ante la exposición: Tratamiento del sitio expuesto. La

herida y sitio de la piel que ha estado en contacto con sangre o fluidos

potencialmente infectantes deben ser lavados con jabón y agua; las mucosas

deben ser lavadas con agua. No hay evidencia de que el uso de antisépticos o

exprimir la herida para propiciar la salida de sangre reduzcan el riesgo de

transmisión. Sin embargo, el uso de antiséptico no está contraindicado. No se

recomienda el uso de ningún tipo de desinfectante o agente corrosivo sobre el sitio

afectado, ni restregar o cepillar la piel.

31 PROCEDIMIENTO DE ACTUACIÓN ANTE ACCIDENTES DE TRABAJO POR EXPOSICIÓN A MATERIAL BIOLÓGICO EN PERSONAL SANITARIO.DISPONBLE EN http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobtable=MungoBlobs&blobcol=urldata&blobkey=id&blobwhere=1158612475485&ssbinary=true&blobheader=application/pdf.Consultado 14 de septiembre de 2012.

44

Con respecto al tipo de exposición se debe considerar: Tipo de fluido

corporal involucrado. Sangre, suero, plasma, fluidos sanguinolentos y otros fluidos

como semen, secreciones vaginales, líquido cefalorraquídeo, pleural, pericárdico,

peritoneal, sinovial y amniótico que pueden ser potencialmente infecciosos. El

contacto con heces, secreciones nasales, esputo, lágrimas, leche materna, orina y

vómito no está implicado en la transmisión del VHB, VHC ni VIH, excepto que

estén visiblemente contaminados con sangre.

La exposición a dichos fluidos o tejidos a través de un accidente penetrante

en la piel (pinchazo) o por el contacto con mucosas requiere la evaluación por un

médico. La exposición de la piel exige seguimiento, si se compromete su

integridad (dermatitis, herida abierta, abrasión, excoriaciones, etc.). Aunque este

componente es subjetivo se debe tener sentido común en dicha evaluación y

considerar los accidentes como más severos a aquellos con mayor riesgo de

transmisión, ya sea por la profundidad, el tiempo de exposición al fluido, la

cantidad de éste y el tipo de aguja, entre otras variables. Teniendo en cuenta

estas características se define la severidad de la exposición así: de la mucosa oral

del personal de apoyo hospitalario susceptible con heces infecciosas u orina

provente de pacientes infectados.

6.3.3.3 Tratamiento Inmediato del Accidentado.

Lavado del área expuesta Accidentes percutáneos (Pinchazos, cortes)

Retirar el objeto causante y desechar en lugar adecuado.

Permitir el sangrado activo de la lesión bajo agua corriente (inducir el sangrado, si es necesario) durante 2-3 minutos. No restregar.

Limpiar la zona con agua y jabón.

45

Aplicar un antiséptico (yodopovidona, gluconato de clorhexidina)..

Cubrir la herida con apósito impermeable.

Salpicadura de sangre o fluidos

En piel:

Retirar ropa contaminada.

Lavar con agua abundante y jabón.

En mucosas:

Retirar ropa contaminada. Lavar con agua abundante o suero fisiológico.32

6.3.3.4 Investigación de Incidentes y Accidentes de Trabajo. El proceso de reporte e investigación de los incidentes y accidentes de trabajo con exposición a agentes biológicos se hará de acuerdo con lo establecido en la resolución 156 de 2005, que reglamenta la adopción de los formatos de informe de accidente de trabajo y de enfermedad profesional; Discriminar dentro de las causas básicas de los accidentes de trabajo con riesgo biológico que están relacionadas con la tarea, el entorno laboral o la organización y con el individuo. Generar estrategias de intervención inmediatas, a corto, mediano o largo plazo, a partir del análisis de la información obtenida en la investigación de los incidentes y accidentes de trabajo con riesgo biológico, para evitar la ocurrencia de nuevos eventos por condiciones similares. Considerar en la investigación de incidentes y accidentes de trabajo con riesgo biológico los factores relacionados con estándares de rendimiento, formas de contratación y uso de dispositivos de bioseguridad. Utilizar la investigación de incidentes y accidentes de trabajo con riesgo biológico como herramienta didáctica de discusión de casos, para que en conjunto con el o los trabajadores accidentados y su grupo primario, reflexionen sobre los hechos y lleguen a acuerdos consensuados en prácticas y procedimientos seguros. Los diferentes actores del Sistema General de Riesgos Profesionales desarrollarán las medidas necesarias, para que en sus bases de datos los

32 Disponible en http://geosalud.com/Salud%20Ocupacional/riesgos_biologicos.htm Consultado el 10 de octubre de 2011.

46

accidentes de trabajo con riesgo biológico y específicamente los de origen humano puedan ser identificados.33 6.4 ÀREAS HOSPITALARIAS 6.4.1 Clasificación de las Aéreas Hospitalarias según el Riesgo. A diario un trabajador de apoyo hospitalario en su ámbito clínico labora en íntimo contacto con las mucosas, sangre y fluidos corporales de numerosos personas , por tanto, existen múltiples posibilidades de transmitir y contraer enfermedades infecciosas durante este periodo , por esto se hace imperativo implementar protocolos rigurosos de prevención de la infección teniendo en cuenta el nivel de riesgo de contaminación en que se encuentre el área e implementar el uso de cartillas educativas. Clasificación de las Áreas 6.4.1.1 Áreas de Alto Riesgo o Críticas.

Son aquellas en las cuales se tiene contacto directo y permanente con sangre u otros fluidos corporales a los cuales se aplican las normas de precaución universal.

Áreas de cirugía, Hospitalización en general, Unidades de cuidados intensivos y recién nacidos, Unidades de quemados, Salas de parto y Ginecoobstetricia, Unidades Sépticas, Unidades de diálisis, Urología, Servicios de urgencias, Rayos X de Urgencias, Laboratorio Clínico, Banco de Sangre, Odontología, Patología, Lavandería, Depósitos de desechos finales.

6.4.1.2 Áreas de Riesgo Intermedio o Semicríticas. Son aquellas en las cuales se tiene el contacto con sangre no es permanente, pero exigen al realizar el procedimiento, la aplicación de las normas de bioseguridad.

Áreas de consulta externa, Áreas de consulta especializada, Esterilización, Fisioterapia, Rayos X de hospitalización, Áreas de preparación de

33 MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL. Reglamento técnico para la protección de los trabajadores expuestos a los agentes biológicos en la prestación de servicios de salud.Vigilancia en Salud. Bogotá:,2010.66h.Pag 50.

47

soluciones entérales y parenterales, Servicios de alimentación, Servicios de mantenimiento, Servicios de limpieza y aseo.

6.4.1.3 Áreas de Bajo Riesgo o no Críticas. Actividades que no implican por sí mismas exposición a sangre. Áreas administrativas, Pasillos, Salas de Espera, Farmacia, Oficina de nutrición.

6.5 TRABAJADORES DE SERVICIOS DE APOYO HOSPITALARIOS

Definición de personal de apoyo hospitalario: Los que para este estudio

se encuentran dentro de las categorías de oficios varios, lavanderos ,

planchadores, auxiliares administradores , otras ocupaciones, operarios, auxiliares

de servicios generales, aseadores y fumigadores.

6.5.1 Prácticas de los Trabajadores de Apoyo Hospitalario.

El personal de apoyo hospitalario está expuesto a riesgos biológicos

generados por las secreciones corporales, lo cual ha llevado a implementar una

serie de normas que prevengan y promuevan la salud del entorno. Por esta razón

la bioseguridad hoy en día juega papel importante en la prevención de

enfermedades mundialmente conocidas como el SIDA, la Hepatitis b, la

Tuberculosis, entre otras.

48

Tabla 2. Situación de Exposición en el Personal de Oficios Varios;

Secretaria Distrital de Salud. Bogotá 2011.

TAREA SITUACIÓN DE

PELIGROSIDAD

Recolección de desechos y de ropa.

Inoculación accidental por pinchazos y lesiones producidas por material cortopunzante contaminado.

Manipulación de ropa sucia y contaminada

Contacto con sangre u otro fluido corporal por la no utilización de elementos de protección individual o exposición de piel no intacta.

Transporte y disposición final de desechos.

Contacto con secreciones y fluidos por derrames: bolsas mal cerradas o inadecuada disposición de los desechos.

Limpieza y disposición de las áreas.

Técnica inadecuada en la preparación de desinfectantes, lo cual genera contaminación.

Contacto con secreciones y fluidos corporales.

Laceraciones con material cortopunzante.

49

Fuente: LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DE EQUIPOS Y SUPERFICIES AMBIENTALES

EN INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD. Secretaria Distrital de Salud.

Septiembre de 2011.Bogota Disponible en

http://www.saludcapital.gov.co/sitios/VigilanciaSaludPublica/Todo%20IIH/Limpieza%20y%20Desinf

ecci%C3%B3n%20de%20Equipos%20y%20Superficies.pdf.

Tabla 3. Situaciones de Exposición en el Personal encargado del

manejo de Desechos Hospitalarios; Secretaria Distrital de Salud. Bogotá

2011.

TAREA SITUACIÓN DE

PELIGROSIDAD

Transporte de

materiales.

.

Descarte inapropiado del

material cortopunzante puede ocasionar

chuzadas y cortadas.

Manejo de materiales, con

etiquetas de clasificación inadecuada.

Contacto con sangre, fluidos

corporales y otros materiales

potencialmente infecciosos.

50

Manejo de recipientes que

contienen desechos.

Contacto con materiales

potencialmente infecciosos y

contaminación de los recipientes.






Tabla 4. Situaciones de Exposición en el Personal de Lavandería;

Secretaria Distrital de Salud. Bogotá 2011.

TAREA SITUACIÓN DE

PELIGROSIDAD

Manejo de ropas,

uniformes etc.

Contacto con sangre y fluidos

corporales.

51

.

Selección de ropas y uniformes.

Accidente por contacto de

material contaminado. Pinchazos y

cortaduras producidos por agujas, hojas

de bisturí y material cortopunzante por

descarte inapropiado de estos

desechos






6.5.2 Técnicas de Aseo y Limpieza en las Áreas Hospitalarias.

La higiene hospitalaria es uno de los aspectos fundamentales en el control de infecciones. El medio ambiente hospitalario cumple un rol importante en la transmisión de enfermedades y se ha podido relacionar, en algunas oportunidades, como causa directa de la infección de los pacientes, y ha sido responsable de grandes brotes epidémicos (Ej.: jaboneras, piletas, mesadas de procedimientos contaminadas, etc.).

Hoy se considera que todo lo que rodea al paciente debe gozar de una exhaustiva higiene para prevenir infecciones como principio fundamental se tendrá en cuenta que todo lo que se encuentre LIMPIO y SECO no desarrollará gérmenes que puedan provocar infecciones en el personal que rodea el entorno del mismo como en este caso , personal de apoyo hospitalario.

52

Se aplican tres tipos de limpieza

• De rutina: cuando se realiza aplicando las técnicas básicas de limpieza. • General: aquella que se realiza en profundidad, que incluye la limpieza de uso cotidiano, y limpieza de paredes, techos y con desmontan y monte de estructura del mobiliario. • Terminal: aquélla que se realiza cuando finaliza un proceso (después de finalizada una programación quirúrgica o una habitación después del alta del paciente) para dejar un área apta operacionalmente.

Los tipos de limpieza que deben realizar como rutina el personal de apoyo hospitalario en una institución hospitalaria es:

Limpieza en superficies: Es importante que en esta tipo de limpieza los

trabajadores de apoyo hospitalario están más expuestos a accidentes por punción por lo que se considera obligatoria la utilización de elementos de protección individual.

Limpieza en una habitación ocupada: En este tipo de limpieza es importante

tener en cuenta la transmisión de patógenos por gotas o gotitas y por aire por lo que es importante la utilización de los elementos de protección específicamente tapabocas.

Limpieza de aseos y sanitarios: Es importante que en esta tipo de limpieza los


En la limpieza de suelos: Es importante que en esta tipo de limpieza los


Limpieza de ascensores: Es importante que en esta tipo de limpieza los


53

Limpieza en áreas críticas: El personal será específico para esta área; Dado la especificidad del área como categoría estéril.

Limpieza de habitaciones con sistema de aislamiento: Se hará una limpieza más meticulosa de suelos, superficies y útiles. Las paredes y los techos se mantendrán higiénicamente limpios

En las áreas denominadas como semicríticas: Esta limpieza será húmeda, mecánica, utilizando agua, detergente, y solución desinfectante, de ser necesario.

6.5.3 Bioseguridad - Principios de la Bioseguridad.

Se define como el conjunto de medidas preventivas, destinadas a mantener el control de factores de riesgo laborales procedentes de agentes biológicos, físicos o químicos, logrando la prevención de impactos nocivos, asegurando que el desarrollo o producto final de dichos procedimientos no atenten contra la salud y seguridad de trabajadores de la salud, pacientes, visitantes y el medio ambiente.34 El elemento más importante de la bioseguridad es el estricto cumplimiento de las prácticas y procedimientos apropiados y el uso eficiente de materiales y equipos, los cuáles constituyen la primera barrera a nivel de contención para el personal y el medio. Garantizar la bioseguridad en un centro hospitalario no puede ser una labor individual, espontánea o anárquica; es preciso que exista una organización de seguridad que evalúe los riesgos y, junto con las recomendaciones del comité, controle y garantice el cumplimiento de las medidas. Los dos aspectos más

34 Manual de conductas básicas en bioseguridad –ministerio de salud. ministerio de la protección social hoy dirección general de promoción y prevención programa nacional de prevención y control de las ets/vih/sida. conductas básicas en bioseguridad: manejo integral. Protocolo básico para el equipo de salud. ,Bogotá. abril de 1.997.

54

importantes para garantizar la seguridad son: la observación estricta de las normas y el entrenamiento adecuado de todos los trabajadores.35 Lo anterior requiere que el personal de apoyo hospitalario tenga conocimientos sobre limpieza, desinfección sanitaria, manejo de desechos y normas de bioseguridad que conlleven a la práctica de técnicas correctas en los diferentes procedimientos y al fomento de una cultura de la prevención, orientada hacia el auto cuidado.

6.5.4 Precauciones Estándar de Bioseguridad. Estas precauciones deben ser aplicadas en forma universal y permanente y en relación con todo tipo de pacientes. Toda persona debe ser considerada como un potencial portador de enfermedades transmisibles por sangre.

Vacunación de la Hepatitis B de todo el personal sanitario. Normas de higiene personal (Lavado de manos antes y después de la

manipulación de agentes nocivos para los trabajadores).

Manejo de objetos cortantes o punzantes: eliminación en contenedores rígidos de seguridad, no dejarlos abandonados en cualquier sitio, evaluar el manejo de ropas hacia lavandería.

Señalización de bolsas.

Eliminación adecuada de los residuos.

6.6 PRINCIPIOS DE LAS PRECAUCIONES UNIVERSALES/ESTÁNDAR 6.6.1 Lavado de las Manos. Se recomienda efectuar lavado de manos con agua y jabón después de tocar cualquier fluido o secreción corporal independientemente de que se haya utilizado guantes o no; y lavarse las manos siempre después de retirarse los guantes, entre contactos con pacientes y en cualquier otra ocasión que se considere necesario. 6.6.2 Elementos de Protección de Individual. Se debe utilizar guantes, mono gafas, tapaboca, ropas protectoras y delantales quirúrgicos, según grado y tipo previsible de exposición. Utilización de mascarillas cuando se prevea la producción de salpicaduras de sangre o fluidos; protección ocular, cuando se prevea la producción de salpicaduras de sangre o fluidos corporales a la mucosa ocular, utilización de batas y delantales impermeables, cuando se prevea la producción de grandes volúmenes de salpicaduras de sangre o líquidos orgánicos.

35 Manual de Residuos Peligrosos. Ministerio de protección Social y Salud .2007. Colombia.

55

6.6.3. Precauciones Basadas en el Mecanismo de la Transmisión. Se

utilizan en pacientes que tienen diagnósticos o sospecha de infección por

microorganismos altamente transmisibles o epidemiológicamente importantes,

para los cuales se necesitan medidas adicionales a las precauciones estándar. Se

debe tener en cuenta los tres mecanismos de transmisión que son vía aérea,

gotas y contacto.

6.7 NORMAS ESPECÍFICAS DE BIOSEGURIDAD PARA PERSONAL DE SERVICIOS GENERALES A continuación se presentan normas especificas según la categoría de trabajadores de apoyo hospitalario publicada por la Secretaria de Salud en el año 2011.

Maneje todas las áreas asistenciales como potencialmente infectadas.

.

Utilice elementos de protección como guantes, tapabocas y mono gafas de seguridad. En áreas quirúrgicas, es obligatorio además, el uso de gorro y mascarilla. Los guantes deben ser de caucho grueso resistente calibre 35, fácilmente adaptables y deben mantenerse en óptimas condiciones de higiene.

Aplique las técnicas de asepsia al realizar las diferentes actividades teniendo en cuenta que en su orden son: desinfección, des germinación y esterilización. Al efectuar la limpieza recuerde que se debe iniciar de lo más limpio a lo más contaminado.

56

Lávese las manos después de realizar cada tarea y siempre que tenga contacto con material contaminados con sangre y fluidos.

Comunique a su jefe inmediato la presencia de material cortopunzante en lugares inadecuados: pisos, basureros, mesas, lavamanos y baños, entre otros; Utilice pinzas y deposítelos en el guardián.

Antes de escurrir las trapeadoras obsérvelas con el fin de detectar la presencia de material cortopunzante.

Utilice el uniforme sólo para las labores de aseo; para salir a la calle cámbiese totalmente.

Antes de efectuar la limpieza a las superficies de trabajo, sobre todo si se trata de áreas como laboratorios o quirófanos, solicite autorización al personal responsable.

Recoja los vidrios rotos empleando recogedor y escoba; deposítelos en recipientes resistentes debidamente marcados y ubíquelos en el sitio de disposición final.

Solicite indicaciones especiales al personal médico y paramédico encargado, antes de ingresar a una habitación en cuya puerta figure una señal de acceso restringido.

57

En caso de derrames de sangre o líquidos corporales, coloque papel absorbente, sobre este aplique hipoclorito de sodio a 5000 ppm durante 30 minutos, trapee con hipoclorito a la misma concentración y más adelante lave con agua y jabón, emplee guantes para realizar la tarea.36

6.8 NORMAS ESPECÍFICAS DE BIOSEGURIDAD PARA ÁREAS DE DESECHOS HOSPITALARIOS

Utilice en forma permanente los elementos de protección personal: guantes, mono gafas, mascarilla, delantal plástico y botas, los cuales deben adaptarse a la tarea que se va a realizar y mantenerse en buenas condiciones de higiene.

Evacue los desechos anudando las bolsas que los contienen. No introduzca las manos dentro del recipiente, pues ello puede ocasionar accidentes de trabajo por chuzones, cortaduras o contacto con material contaminado.

Evite vaciar desechos de un recipiente a otro.

Considere todo el material que se encuentre dentro de la bolsa roja como contaminado. Evite mezclar el material en su recolección, en su transporte y almacenamiento.

Asegúrese que todos los desechos corto punzantes y de riesgo biológico hayan sido sometidos al proceso previo de desinfección.

36 QUICENO V., Leonor y SANCHEZ M., YANETH. Prevención y Control de Factores de Riesgo Biológicos VIH/SIDA y Hepatitis. SOISS - Seccional Antioquia, 1994.

58

Mantenga en óptimas condiciones de higiene los recipientes, carros de transporte, áreas de almacenamiento y áreas de disposición final de los desechos.

6.9 NORMAS ESPECÍFICAS DE BIOSEGURIDAD PARA ÁREAS DE LAVANDERÍA

Emplee los elementos de protección personal según la tarea específica que realice, éstos pueden ser: guantes tipo industrial, delantal plástico, mascarilla y botas.

Utilice guantes en forma permanente para el lavado de ropa, delantales médicos o cuando trabaje con equipo contaminado con sangre o fluidos corporales.

Lávese las manos y la piel expuestas si éstas se contaminan con sangre o

fluidos corporales y después de retirarse los guantes.

Manipule con precaución la ropa para evitar heridas que puedan producirse por la presencia de hojas de bisturí y otros elementos cortopunzantes.

Recoja la ropa en el lugar donde fue utilizada; no seleccione o lave la ropa

en áreas de atención de pacientes.

Manipule lo menos posible la ropa contaminada tanto de pacientes como de personal médico. No agite la ropa, de ésta manera se evita la dispersión de microorganismos en el ambiente.

Las ropas contaminadas deben disponerse en bolsas plásticas de color

rojo, teniendo la precaución de doblar las partes sucias hacia adentro y utilizando guantes para su manipulación.

Introduzca en la lavadora la ropa contaminada, evacuándola de la bolsa

roja.

Maneje en forma separada la ropa sucia y la contaminada. Se considera ropa sucia toda la proveniente de atención de pacientes, que no contenga sangre o cualquier otro fluido corporal ni material orgánico. La ropa contaminada es aquella que contiene sangre, líquidos corporales, secreciones o materia orgánica producto de la atención al paciente.

59

Utilice el detergente adecuado según la temperatura estipulada para el

lavado de ropa. En caso de emplear agua caliente la ropa debe lavarse con detergente a una temperatura mínima de 71 grados centígrados (160 grados F).

Siga el método de desinfección, lavado y esterilización recomendado para

cada caso según el tipo de ropa, diferenciando entre ropa sucia y ropa contaminada.

Mantenga en óptimas condiciones de aseo los carros de transporte de ropa limpia, ropa sucia y ropa contaminada, así como el área destinada a la lavandería.

6.10 MÉTODOS DE PREVENCIÓN Y CONTROL En todas las actividades en las que exista riesgo para la salud o seguridad de los trabajadores como consecuencia del trabajo con agentes biológicos, el empresario deberá adoptar las medidas necesarias para:

a. Prohibir que los trabajadores coman, beban o fumen en las zonas de trabajo en las que exista dicho riesgo.

b. Proveer a los trabajadores de los elementos de protección individual para

realizar cada actividad.

c. Disponer de retretes y cuartos de aseo apropiados y adecuados para uso de los trabajadores, que incluyan productos para la limpieza ocular y antisépticos para la piel.

d. Disponer de un lugar determinado para el almacenamiento adecuado de

los elementos de protección individual y verificar que se limpian y se comprueba su buen funcionamiento, si fuera posible con anterioridad y, en todo caso, después de cada utilización, reparando o sustituyendo los equipos defectuosos antes de un nuevo uso.

e. Especificar los procedimientos de obtención, manipulación y

procesamiento de muestras de origen humano o animal.

60

Al salir de la zona de trabajo, el trabajador deberá quitarse el uniforme trabajo y los elementos de protección individual que puedan estar contaminados por agentes biológicos y deberá guardarlos en lugares que no contengan otras prendas.37

6.10.1 Vacunación.

Tabla 5. Esquema de vacunación para los trabajadores de la salud.

Servicios de apoyo hospitalario.

VACUNA DOSIS

HEPATITIS A

DOS DOSIS 0.02 mg/kg IM (Con intervalo de 6 meses)

HEPATITIS B

TRES DOSIS 20 Ug (1ml) IM( Aplicadas con cuatro semanas de intervalo, y

tercera dosis 5 semanas después de la segunda)

INFLUENZA

0.5 ml IM Vacunación anual con la campaña vigente.

PAROTIDITIS,RUBEOLA Y SARAMPION

0.5 ml (SC) Vacunar triple viral una dosis subcutánea. No se requiere refuerzo

PERTUSIS (TOSFERINA)

Se usa una sola vez en la vida. Vacuna Tdap IM 0.5 ml

37 Real Decreto 664/1997, de 12 de mayo, sobre la protección de los trabajadores contra los riesgo relacionados con la exposición a agentes biológicos durante el trabajo. España 2002.

61

VARICELA

DOS DOSIS 0.5 ml SUBCUTANEA (con cuatro u ocho semanas de intervalo).

Fuente: MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL. Reglamento técnico para la

protección de los trabajadores expuestos a los agentes biológicos en la prestación de servicios de

salud. Vacunación para el personal de salud Bogotá 2010. Pag.46.

A todos los trabajadores de la salud expuesto a los agentes biológicos, en los cuales están quienes laboran en los servicios de apoyo hospitalario se les recomienda tener un esquema de vacunación específico, a partir de los 18 años, teniendo en cuenta la exposición ocupacional que tiene permanentemente a los diferentes agentes biológicos. Como esquema mínimo de vacunación, deben tener la vacuna de la Hepatitis B, la vacuna de Tdap y la vacuna de la influenza.

62

7. METODOLOGÍA 7.1 TIPO DE ESTUDIO Estudio descriptivo de corte transversal retrospectivo. Es descriptivo, porque muestra las variables registradas en el FURAT de los accidentes biológicos y la manera cómo ocurrieron, estas variables se presentan posteriormente. Es de Corte Transversal Retrospectivo, porque se analizaron los registros desde el 1 de enero de 2009, hasta 31 de diciembre de 2011, de los accidentes reportados en una Administradora de Riesgos Laborales del país por parte de empresas cuyos trabajadores de apoyo hospitalario trabajaron en diversas instituciones de salud del pais. 7.2 POBLACIÓN Todos(as) los trabajadores de apoyo hospitalario (oficios varios, lavanderos, planchadores, operarios, auxiliares de servicios generales, mantenimiento, aseadores y fumigadores, auxiliares administradores, y otras ocupaciones, que reportaron accidentes de trabajo biológico en el periodo comprendido entre enero de 2009 y diciembre de 2011. Encontrando que fueron reportados 4455 casos de accidente de trabajo biológico a la Administradora de Riesgos Laborales (ARL) de Instituciones de salud en todo el país. Posteriormente, se realizó un muestreo según los criterios de inclusión, además de las características del tipo de accidente que corresponde a aéreas de la institución hospitalaria dando como resultado 60 casos para el año 2009, 128 casos para el año 2010, y finalmente 162 casos para el año 2011. 7.3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Trabajadores de apoyo hospitalario que se desempeñaron en varias instituciones de salud del país y que en la descripción del accidente de trabajo, se identificará que fuera de origen biológico. 7.4 FUENTES DE INFORMACIÓN Se consideraron como fuente secundaria todos los Formatos Únicos de Reporte de Accidentes de Trabajo (FURAT), registrados en la base de datos de accidentes de una Administradora de Riesgos Laborales. Las variables del FURAT se registraron en una matriz elaborada en el programa Excel.

7.5 DEFINICIÓN DE VARIABLES DEL FURAT Las variables fueron tomadas del programa de registro de la información de la Administradora de Riesgos Laborales. Sé definieron las variables que se encuentran registradas en el FURAT, tales como edad, sexo , ocupación habitual, jornada de trabajo habitual, hora del accidente, día de la semana en que ocurrió el accidente, jornada en la que sucede, sitio, tipo de lesión, parte del cuerpo

63

afectada, agente del accidente, mecanismo del accidente, descripción del accidente, y parte del cuerpo afectada. También se tuvieron en cuenta otras variables socio demográficas como departamento y municipio de ocurrencia del accidente. (Ver anexo 1) 7.6. ANÁLISIS DE DATOS La investigación se realizó mediante análisis univariado el cual presenta el argumento de los datos característica por característica aisladamente en el que se cuantifico con las medidas de tendencia central como la media, moda, mediana, y proporción. 7.7. INSTRUMENTOS Se realizó de manera manual una matriz en Excel para el registro de todas las variables del Formato Único de Reporte de Accidente de Trabajo (FURAT).Cada una de las variables esta asignada con un color diferente y según el anexo 1 fueron analizadas de acuerdo a su descripción. 7.8. ASPECTOS ÉTICOS Mediante la resolución 8430 de 1983 se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud en la cual deberá prevalecer el criterio del respecto a su identidad y la protección de sus derechos y su bienestar. Este es un tipo de investigación con riesgo mínimo en la cual se emplean técnicas y métodos de investigación documental retrospectivos en los que no se realiza ninguna intervención o modificación intencionada de las variables biológicas, pero sí se analizan conductas de los trabajadores. Para su realización se contó con la carta de autorización de la Gerencia de Salud de la Administradora de Riesgos Laborales, quien suministro la base de datos registrada en el Sistema de Información. Igualmente, se le manifestó que se mantendrá la confidencialidad de la información, tanto de la ARL, como de las empresas y de los trabajadores.

64

8. PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS

En toda situación existen características capaces de contribuir a producir

entre otros, daños a la salud de los trabajadores. En el accidente de trabajo

biológico el individuo se expone por exposición percutánea, inhalación, contacto

por mucosas o piel no intacta, a material infeccioso, y es siempre el resultado de

las interacciones de múltiples variables, que se registran en el FURAT, las cuales

se presentan con su análisis a continuación.

8.1 PERFIL SOCIO DEMOGRÁFICO DE LOS TRABAJADORES DE APOYO HOSPITALARIO 8.1.1 Edad y Sexo. El total de casos presentados entre enero de 2009 y diciembre de 2011 fue 347, representado en el 35.44 %,de sexo masculino con un promedio de edad de 41 años, y el 64.26 % fueron de sexo femenino con un promedio de edad de 40 años. La mediana corresponde a 41 años con una moda de 39 años y una media de 37+ o – 7 para el total de los casos. Tabla 6.Cantidad de Casos por Año.

Sexo 2009 2010 2011 No de Casos 60 128 162 MASCULINO 68.33% 39.84% 33.95% FEMENINO 28.33% 59.37% 65.46%

Fuente:Datos obtenidos de los registros de accidente de trabajo de una Administradora de Riesgos Laborales. Enero de 2009 –Diciembre de 2011. Bogota. Colombia Es importante tener en cuenta que la mayoría de trabajadores de apoyo hospitalario fueron mujeres, excepto en el año 2009 siendo éstas la mayor fuerza laboral de este tipo de actividad laboral en las diversas instituciones. En esta investigación se ha observado un ligero incremento en las cifras de accidentes reportados año a año. Sin embargo, teniendo en cuenta la mayor información revisada en la base de datos proporcionada por la Administradora de Riesgos Laborales, se considera que este hecho es más probable debido a un mayor índice de declaración de accidentes, eliminando la “cultura de silencio”, es decir, que es fundamental que los trabajadores tengan una mayor sensibilización frente a la estimación del riesgo, con el fin de que reporten los accidentes cada vez que estos se presenten. Lo que se confirman con estudios en Medellín hacia

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Fuente:Datos obtenidos de los registros de accidente de trabajo de una Administradora de Riesgos Laborales. Enero de 2009 –Diciembre de 2011. Bogota. Colombia. En relación a la variable ocupación, las categorías reveladas como la más susceptible a los accidentes de trabajo por biológico durante el año 2009 fue la de los auxiliares de servicios generales y otras ocupaciones (mantenimiento) con 14 accidentes (24.13%) respectivamente. Para el año 2010 fue la categoria de aseadores y fumigadores con 37 accidentes (29.13%) y para el año 2011 la categoria más suceptible y con mayor porcentaje fue auxiliar de servicios generales con 135 accidentes (83.33%) .Conforme al Grafico 1 del total de los casos para este año, 6.17 % ocurrieron entre aseadores y fumigadores; seguidos de el cargo de oficios varios con 3.08% con 5 casos confirmados. El personal de apoyo hospitalario se considera personal sanitario, al igual que el resto de colectivos que trabajan en el centro sanitario (médicos, enfermeras, auxiliares, celadores) afirmación que se complementa con el estudio de Silvia Rita “Accidents with potentially hazardous biological material among workers in hospital supporting services” en el que destaca que estos trabajadores tienen un contacto directo con pacientes o fluidos corporales, a la vez que ellos mismos pueden ser trasmisores de infecciones a los pacientes y a los trabajadores. 8.1.3 Área Geográfica de Ocurrencia. El departamento que tuvo más ocurrencia de casos en el 2009 fue el del Tolima con 11 casos que representan el 18.96% y el municipio de mayor ocurrencia con el 20.68 % con 12 casos fue la capitlal Ibague; Para el año 2010 la mayoria de casos se presentaron en el departamento de Antioquia con 40 casos que representan el 31.49 % seguido de Bogota con 30casos que representan el 23.62 %; Para el año 2011 el departamento de antioquia con 26 casos representó el 16.04 % y en el municipio de Medellin, con 10 casos, representados en el 6.17 %.La ausencia de datos confiables y sistematizados sobre la situacion de salud de los trabajadores de America Latina Y Caribe consituye un problema de gran magnitud por la significante pérdida económica y social que ocasionan los accidentes y las enfermedades de origen ocupacional la falta de informacion adecuada acerca del reporte impiden que las autoridades de salud y los empresarios tomen desciciones, o que los trabajadores de apoyo hospitalario se movilicen para mejorar las condiciones laborales, disminuir los riesgos,y prevenir esos accidentes y enfermedades. Un estudio realizado en España revelo que el 66% de los accidentes no fueron reportados a la administradora de riesgos profesionales, dé estos el 2 % del personal de limpieza presentó accidente de trabajo biológico, evidenciando como las principales causas de ausencia de

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71

EXPOSICIÓN DE MUCOSAS EN OJOS

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Fuente:Datos obtenidos de los registros de accidente de trabajo de una Administradora de Riesgos Laborales. Enero de 2009 –Diciembre de 2011. Bogota. Colombia. En relación a los tipos de exposición a los accidentes por riesgo para el año 2009, hay que destacar la exposición de piel No intacta con herida o cualquier tipo de lesión la cual predominó con 57 casos, representando 98.27%. En seguida, se observa la exposición de mucosas en los ojos con 0,8% de los accidentes; Para el año 2010 predominó la misma categoría con 123 casos, representando 96.85% del total. En seguida, se observa la exposición de mucosas en los ojos con un 2.36 % de los accidentes, además de presentarse un caso por exposición de piel intacta; Para 2011 con 158 casos, representan el 97.53% la exposición de piel no intacta, se observa la exposición piel intacta con 1.23 % de los accidentes, además de presentarse un caso por exposición de mucosas y membranas de los ojos relacionado con el uso de Elementos de Protección Individual como las monogafas. Es importante resaltar que las agujas huecas se consideran aproximadamente en un 89% como agente causal de los accidentes de trabajo biológico que se presentaron para la totalidad de casos confirmados del personal de apoyo hospitalario, ademas de láminas de bisturí, afirmación que va de la mano con la repercusión que tienen terceros en el ejercicio laboral de esta población, ya que la mayoría de los accidentes presentados fueron ocasionados por el mal clasificación de los desechos de esta característica utilizados por profesionales del área de la salud. Como consecuencia de ello, trabajadores ajenos a la actividad sanitaria pueden verse afectados al manipular bolsas de residuos, bolsas de ropa, etc. Dato que se complementa por lo dicho anteriormente en el estudio citado por Alejandra Neveu en la que se especifica como el mal manejo de residuos hospitalarios representa un riesgo para la población de apoyo hospitalario. Investigaciones confirman la alta incidencia de accidentes ocurridos con perforaciones, lo que refuerza la necesidad urgente de vigilancia y entrenamientos continuos sobre los cuidados en la manipulación de esos objetos.44 Como medida de prevención general ante el riesgo biológico, el personal debe haber sido vacunado frente a enfermedades como sarampión, rubeola, parotiditis (vacuna triple vírica), tétanos difteria, Hepatitis B. Debe conocerse el estado inmunológico para varicela y Hepatitis A, y recomendar la vacunación de los que no presenten inmunidad frente a ellas. Como lo demuestra un artículo en el que sólo “52 (35,4%) de los trabajadores tienen un esquema completo de la vacunación contra la hepatitis B, 32 (21,7%) quienes tenían el esquema incompleto, constituyen el 52 (35,4%) y 11 (7,5%) no pudo proporcionar información. Los trabajadores que

44 Brevidelli MM, Cianciarullo TI. Análise dos acidentes com agulhas em um hospital universitário: situações de ocorrência e tendências. Rev. Latino-Am. Enfermagem. [internet]. 2002 [acesso 03 jul 2009];10(6):780-6. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-11692002000600005 &lng=pt&nrm=iso&tlng=pt

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10. CONCLUSIONES El presente estudio permitió conocer el perfil de los trabajadores accidentados con material biológico, así como las características peculiares en la ocurrencia de esos accidentes en varias instituciones de salud del país a nivel nacional durante el periodo de tiempo comprendido entre enero de 2009 y diciembre de 2011. A partir de la presentación de los resultados es posible constatar que la ocurrencia de los accidentes de trabajo biológico en varias instituciones de salud durante el periodo comprendido entre enero de 2009 y diciembre de 2011 fue predominante en el sexo femenino y entre el personal de apoyo hospitalario, que más sufrió accidente se encuentra el auxiliar de servicios generales y los aseadores y fumigadores seguido de lavandería. Esos resultados son esperados, ya que según datos de la Secretaria de Salud, actualmente el personal de aseo y limpieza, es constituido por 88,26% de mujeres. Ese hecho también se justifica, porque en Colombia según el proceso de endoculturacion las tareas de aseo y limpieza son funciones esenciales para este tipo de trabajadoras.46 En la evaluación del accidente, además de conocer el tipo de exposición, es de fundamental importancia tener conocimiento del material biológico envuelto, que se caracteriza por la presencia de sangre, fluido con sangre, entre otras secreciones/fluidos corpóreos; Investigar la presencia del material biológico es de suma importancia, y la atención debe ser redoblada cuando este material se constituye de sangre y/o fluidos con sangre. Los accidentes de trabajo envolviendo sangre y otros fluidos potencialmente contaminados deben ser tratados como casos de emergencia, los criterios de gravedad en la evaluación del riesgo del accidente llevan en consideración el volumen de sangre, así como la cantidad de virus presente. Varias circunstancias que predispone a la ocurrencia de los accidentes de trabajo biológico fueron mencionadas en el estudio. En este contexto, se tienen los condicionantes individuales, como la no adhesión al uso de los elementos de protección individual, el reencapsulado de las agujas contaminadas, el descarte inadecuado del material contaminado. Existen también condicionantes institucionales, como la falta de capacitación y entrenamiento ofrecidos por parte de los gestores como la Administradora de Riesgos Laborales y las Instituciones de salud , la saturación el propio servicio, la falta de recursos humanos, el mal estado de recipientes para descarte de los materiales contaminados, entre otros. A pesar de esto, las instituciones de salud tiene por objetivo dar asistencia, tratamiento y cuidado de personas acometidas por enfermedades, las mismas también pueden ser responsables por la enfermedad de los trabajadores de apoyo hospitalario que allí constituyen la fuerza de trabajo.

46 Berger, P. y Luckmann, T. (1968). La construcción social de la realidad . Buenos Aires:Amorrortu

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Con relación al uso de los EPI (elementos de protección individua), fue revelado la no adopción de los mismos por algunos trabajadores; se nota en la presente investigacion, a partir de los datos encontrados en los Formatos Únicos de Reporte de Accidente de Trabajo, la importancia dada por gestores y trabajadores al uso de los EPIs en el transcurso de su actividad laboral, cuando están en contacto con sangre y/o fluidos corpóreos. Todo personal sanitario incluido el personal de apoyo hospitalario debe seguir unas normas en relación con la higiene personal, el lavado de manos, utilización de guantes, la correcta manipulación de residuos sanitarios y el cumplimiento de las medidas de aislamiento, con lo que se pretende conseguir la prevención de la infección intrahospitalaria. Es importante las oportunas, y constantes campañas de vacunación completa recomendada por el Reglamento para la protección del personal expuesto a accidente de trabajo de tipo biológico y la orientación en servicio, una vez que la transmisión ocurre con cantidades minimas de sangre o fluidos de individuos portadores crónicos, cuando en contacto con la superficie ocular u otras mucosas expuestas. En Colombia hay pocas investigaciones que muestren las características asociadas a la accidentalidad laboral por riesgo biológico en el personal de apoyo hospitalaria, es importante contar con estadísticas controladas por el Ministerio del Trabajo que permitan el estudio del comportamiento de las variables relacionadas con los accidentes, por cuanto esta información está siendo controlada por las Administradoras de Riesgos Laborales (ARL), quienes nos permiten el estudio de estos aspectos, lo cual dificulta el conocimiento del panorama general del comportamiento de la accidentalidad en Colombia. Se concluye que los datos obtenidos en ese estudio son indicativo de que las estrategias de prevención de los accidentes de trabajo biológico deben incluir acciones conjuntas, establecidas entre los trabajadores y la gerencia de los servicios y deben estar dirigidas a mejorar las condiciones de trabajo, en especial dirigidas a la organización del trabajo, a la oferta de material con dispositivo de seguridad, a la implantación de programas educativos, así como la sensibilización al cambio de comportamiento tanto de los trabajadores como de los gestores, una vez que acciones aisladas son consideradas ineficaces para la minimización, tanto de accidentes de trabajo, como de enfermedades laborales.

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11. RECOMENDACIONES Los accidentes de trabajo biológico que se presentan con material corto punzantes merecen más investigaciones, cuando comparados a los otros tipos de accidentes (provenientes de la exposición en mucosas, piel íntegra y/o no íntegra), una vez que son resultantes de punción con aguja, corte por lámina o pedazos de vidrio, objetos que pueden estar potencialmente contaminados por la presencia de sangre, entre otros fluidos corpóreos que atemorizan a los trabajadores por el posible riesgo de contaminación por el HIV y hepatitis o posiblemente muerte. En este contexto, es necesario realizar una evaluación rigorosa acerca del tipo de accidente, o sea, investigar y registrar el tipo de exposición, la parte del cuerpo en contacto con el material orgánico, ya que son diferentes los grados de riesgo de contaminación para ciertas enfermedades, consecuentemente diferentes también son las conductas recomendadas post-accidente. Es llamativo el desconocimiento de las enfermedades que se pueden transmitir por contacto con material biológico, las vías de transmisión, el tratamiento inmediato; como así también son insuficientes las normas de prevención y utilización de elementos de protección individual que conocen en forma adecuada. Esto toma mayor relevancia al considerar que a pesar de ser personal de apoyo hospitalario no pueden identificar ni discriminar material biológico de otros elementos nocivos para la salud en el mismo ambiente, ni las vías que constituyen un accidente de trabajo de otras vías de transmisión que corresponden a enfermedades .Lo más importante es evitar esos accidentes, por medio de acciones educativas permanentes, que familiaricen a los trabajadores con la adopción de las precauciones básicas y los concienticen de la necesidad de emplearlas adecuadamente, como medida eficaz para la reducción del riesgo de infección por enfermedades hasta entonces transmisibles por la sangre, una vez que medidas profilácticas pos-exposición no son totalmente eficaces. Con respecto a los elementos de protección personal (EPI) solamente proporcionar los EPIs no es suficiente, siendo necesario sensibilizar, capacitar y escuchar los deseos, las dudas de los trabajadores en lo que se refiere a la adopción y uso correcto de las medidas de bioseguridad. Además, se destaca que, para hacer efectiva la protección de los trabajadores de apoyo hospitalario en su actividad diaria junto a los pacientes, es necesario las adecuadas condiciones de trabajo, disponibilidad de EPIs y principalmente educación continuada, teniendo en vista la seguridad y promoción de la salud de los trabajadores. Igualmente importante en la prevención del riesgo biológico es la formación del personal de salud propio del centro sanitario en el cumplimiento de los protocolos de gestión de residuos y los respectivos estándares de seguridad, con el fin de que todo material que pueda ser origen de una exposición accidental sea eliminado cumpliendo los criterios de clasificación de los residuos hospitalarios; Promoviendo así las inspecciones basadas n el comportamiento humano y generar acciones correctivas oportunas a este tipo de comportamiento.

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Asimismo, el personal que realiza la retirada de las bolsas de residuos asimilables, deberá estar instruido en la manipulación correcta de los mismos, siempre con guantes, y sin proceder a realizar prácticas inseguras de las mismas (no buscar o vaciar los recipientes metiendo las manos dentro, coger las bolsas por los bordes, etc.), trasladándolas sin que se produzca contacto personal. Además, deberán conocer la forma de actuación ante una exposición accidental, siendo necesario el establecimiento de un protocolo sobre las medidas de actuación inmediata en esos casos. El conjunto de las medidas de control administrativas, uso de equipos de protección individual y prácticas de trabajo más seguras, constituyen la manera más eficaz de disminuir la exposición ocupacional a agentes biológicos; y, deben ser considerados dentro de un programa que promocione la salud, que sirva para prevenir la transmisión ocupacional de agentes biológicos en el medio sanitario . Es así como las empresas, deben promover la cultura de reporte del accidente de trabajo biológico oportunamente haciendo énfasis en el trabajador en la importancia de éste, con el fin de evitar a futuro la presencia de una enfermedad laboral. De acuerdo a las recomendaciones de control administrativo en las entidades que prestan servicios a las instituciones hospitalarias se encontrarían:

Suministrar las prestaciones médicas, económicas, de rehabilitación, de reeducación profesional en caso de accidente de trabajo o enfermedad laboral

Dar a conocer a sus trabajadores los peligros y riesgos del trabajo que desempeñan y las medidas de prevención.

Entregar los elementos de Protección Personal individual específicos de acuerdo a la actividad que realizan.

Contar con Reglamento Interno de Higiene y Seguridad ( En Servicios de Salud y protocolos de prevención y procedimiento a seguir frente a un accidentes de trabajo biológico)

Notificar inmediatamente sucede el accidente biológico y realizar el registro de estadísticas con el tratamiento y seguimiento permanente de los trabajadores accidentados. .

Se presenta en este trabajo el Anexo 2 que corresponde a las recomendaciones y seguimientos de acuerdo a la exposición por agente biológico y el posible manejo para la Administradora de Riesgos Laborales, con el fin de que la ARL, pueda

78

orientar oportunamente a los empleadores y trabajadores en el momento que tengan la exposición al accidente biológico. Otro dato importante revelado en el estudio se refiere al registro del FURAT después de reportado a la Administradora de Riesgos Laborales entre los trabajadores para la descripción completa del accidente de trabajo. Se puede deducir que hay varios factores que influyen, desde el simple desconocimiento de la obligatoriedad, pasando por la no caracterización del episodio como accidente, hasta el miedo del trabajador accidentado en realizar la notificación.

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85

86

ANEXOS

Anexo 1. Diseño de variable según el Formato Único de Accidentes de Trabajo para el Reporte de Accidente de Trabajo.

VARIABLE DEFINICIÓN CONCEPTUAL

DEFINICIÓN OPERATIVA

TIPO DE VARIABLE

CARACTERIZACION

Edad

Tiempo cronológico en años de vida

Tiempo transcurrido desde el nacimiento hasta la fecha Medido en años cumplidos.

Concreta o continua

15-25

26-36

37-47

48-58

59 o mas

Sexo

Distinción entre ser mujer o hombre

Categoría sexual ; hombre mujer

Dicotómica Hombre

Mujer

Ocupación habitual

Hace referencia a aquella actividad laboral que no requiere estudios formales

Hace referencia al oficio u ocupación que generalmente de define en términos de la combinación de trabajo , tareas y funciones desempeñadas por el trabajo que sufrió el accidente

Nominal Personal doméstico y afines, limpiadores, lavanderos y planchadores.

Personal de mantenimiento

87

Tiempo laborado(antigüedad)

Fecha de iniciación de una actividad laboral

Hace referencia al tiempo en días mes y años en que se vinculó a la empresa el trabajador que sufrió el accidente de trabajo

Concreta o continua

Jornada de trabajo habitual

Tiempo del día durante el cual el trabajador está en la empresa. La jornada de trabajo se divide en tiempo de trabajo necesario y tiempo de trabajo adicional.

Corresponde a la jornada de trabajo que normalmente desempeña el trabajador que sufrió el accidente, incluyendo turnos a disponibilidad.

Nominal Diurna

Nocturna

Mixta

Por turnos

Hora del accidente

Hora laboral de ocurrencia de un accidente

Hora de ocurrencia del accidente , en el orden en como especifica , hora y minutos

Concreta o continua

0-23 horas

Día de la

Día de la semana de ocurrencia de un accidente

Día de la semana en que ocurrió el accidente

Nominal Lunes

Martes

88

semana en que

ocurrió el accidente

biológico Miércoles

Jueves

Viernes

Jornada en la que

sucede

Jornada de trabajo en una empresa

Corresponde a la jornada de trabajo

Normal si el trabajador de encontraba laborando dentro de la jornada ordinaria , o extra si se encontraba en tipo suplementario.

Dicotómica Normal

Extra

Total tiempo

laborado previo al accidente

Tiempo laborado antes de un accidente de trabajo

Totalidad de las horas y minutos laborados antes de ocurrido el accidente de trabajado

Concreta o continua

0-23

Lugar especifico para la ocurrencia de un accidente

Corresponde al lugar especifico dentro de la empresa de ocurrencia

Nominal Salas de Hospitalización de Especialidades quirúrgicas. Salas de Hospitalización de Especialidades

89

Sitio

del accidente

médicas.. Unidades de cuidados intensivos y recién nacidos. Unidades de quemados. Salas de parto y Ginecobstetrica Unidades de diálisis. Urología. Servicios de urgencias. Rayos X de Urgencias. Laboratorio Clínico. Banco de Sangre. Odontología. Patología. Lavandería. Consulta Externa Servicios de Terapia Respiratoria. Morgue

Depósitos de desechos finales.

Tipo de lesión

cambio anormal en la morfología o estructura de una parte del cuerpo producida por un daño externo o interno

Corresponde al lugar de la lesión en el cuerpo humano del trabajador presentado después del accidente de trabajo

Nominal Exposición percutánea Exposición de membranas mucosas y ojos Exposición de piel NO intacta (con heridas, o cualquier tipo de lesión Exposición de piel intacta

Parte del organismo

Corresponde al lugar

Nominal Cabeza

90

Parte del cuerpo

afectada

afectada por un accidente de trabajo

en el cuerpo humano especifico en donde se presento el accidente de trabajo biológico

Ojo

Cuello

Tronco

Tórax

Abdomen

Miembros superiores

Manos

Miembros inferiores

Pies

Ubicación múltiple

Lesiones generales

Agente del accidente

Elemento generador de un accidente de trabajo

Elemento con el que directamente se lesionó el trabajador en el momento del accidente

Nominal Aparatos

Herramientas

Materiales o sustancias

Ambiente de trabajo

virus

Bacterias

Parásitos

Hongos o esporas

91

Toxinas

Endotoxinas

cultivos celulares

Mecanismos o forma

del accidente

Formas en la cuales se puede presentar un accidente laboral

Corresponde al tipo de mecanismo o forma en la cual se presentó el accidente. si son más de dos solo se tomará en cuenta el de mayor gravedad

Nominal VIA RESPIRATORIA. Por inhalación de aerosoles en el medio de trabajo, que son producidos por la centrifugación de muestras, agitación de tubos, aspiración de secreciones, toses, estornudos, etc. VÍA DIGESTIVA (FECAL - ORAL). Por ingestión accidental, al pipetear con la boca, al comer, beber o fumar en el lugar de trabajo, etc. VIA SANGUÍNEA, POR PIEL 0 MUCOSAS. Como consecuencia de pinchazos, mordeduras, cortes, erosiones, salpicaduras, etc. AGENTES BIOLÓGICOS Y AIRE INTERIOR. Los

92

microorganismos más preocupantes del aire interior son las bacterias, los virus y los hongos, aunque sin olvidar a los ácaros de polvo, susceptibles todos ellos de generar infecciones en el ser humano. - Otra fuente importante son los humificadores que, a causa de un deficiente mantenimiento pueden producir la llamada "fiebre del humidificador". También los sistemas de agua y torres de refrigeración pueden propagar la legionella.

Anexo 2. Intervención y Seguimiento de los trabajadores que han Tenido Exposición Ocupacional a los Agentes Biológicos

AGENTES TRASMITIDOS POR CONTACTO INDIRECTO

INFECCIONES ASOCIADAS A EXPOSICIÓN OCUPACIONAL CON FLUIDOS SANGUINOLENTOS O CONTAMINADOS CON SANGRE

AGENTE O MICROORGANISM

O

EXPOSICIÒN OCUPACIONA

L

ENFERMEDAD

INTERVENCIÒN Y SEGUIMIENTO

HEPATITIS B

Exposición laboral a

Toda exposición de

93

lesiones o heridas percutáneas, con un dispositivo contaminado, con sangre o secreciones corporales sanguinolentas, o contacto de las mucosas o piel no intacta con sangre o secreciones corporales sanguinolentas contaminadas.

HEPATITIS B

individuos sin vacunar debe generar la vacunación contra el VHB. Así mismo, además de la vacuna se debe aplicar tan pronto como sea posible (preferiblemente en las primeras 24 horas) y hasta antes de los siete días después de la exposición.

Adicionalmente, el personal accidentado debe recibir una segunda dosis de IgHB cuatro semanas después del accidente, si es un no respondedor conocido. Para los no vacunados y los que no tienen títulos protectores contra el VHB se debe aplicar la

94

vacuna simultáneamente con la inmunoglobulina.

Es necesario tener en cuenta que para el personal de salud con historia de reacciones anafilácticas e inmunoglobulinas está contraindicada su administración . Este manejo es igual para la mujer embarazada y para la que está en lactancia.

Exposición laboral a lesiones o heridas percutáneas, con un dispositivo contaminado, con sangre o secreciones corporales sanguinolentas, o contacto de

• Realizar una determinación inicial de anticuerpos VHC.

• Repetir la prueba de Ac VHC entre 4 y 6 meses. En caso de que la fuente curse con

95

HEPATITIS C

las mucosas o piel no intacta con sangre o secreciones corporales sanguinolentas contaminadas.

HEPATITIS C

coinfección de VIH y VHC se debe hacer seguimiento al expuesto hasta los 12 mesesdel accidente.

•

Realizar

niveles de ALT

iniciales a

las 6 semanas

y tres meses.

•

Determinar el

ARN de forma

cualitativa

del VHC en el

momento que se

detecte una

elevación de

los niveles de

ALT.

• En caso

de Ac VHC (+)

en los

inmunoensayos

enzimáticos se

96

debe verificar

con alguna

prueba

confirmatoria

(p. ej., RIBA

o PCR).

VIH

Exposición laboral a lesiones o heridas percutáneas, con un dispositivo contaminado, con sangre o secreciones corporales sanguinolentas, o contacto de las mucosas o piel no intacta con sangre o secreciones corporales sanguinolentas contaminadas.

SIDA

• Tras la exposición, el personal de salud expuesto al VIH deberá ser valorado lo más rápido posible. Se le debe practicar pruebas de detección del VIH para determinar su estado serológico al momento de la exposición. La profilaxis con antirretrovirales debe iniciar idealmente antes de las 24 horas y máximo a las 36 horas.

AGENTES TRASMITIDOS POR CONTACTO DIRECTO

97

INFECCIONES ASOCIADAS A EXPOSICIÓN OCUPACIONAL O

CONTAMINACIÓN CON HECES AGENTE O

MICROORGANISMO

EXPOSICIÓN OCUPACIONAL

ENFERMEDAD INTERVENCIÒN Y SEGUIMIENTO

HEPATITIS A

Contacto de la mucosa oral del personal de salud susceptible con heces infecciosas. La exposición puede darse también con la ingestión de agua o comida contaminada.

HEPATITIS A

• Se debe aplicar al personal de salud susceptible expuesto a la hepatitis A para manejo clínico, la inmunoglobulina en dosisúnica (Ig VHA), si la exposición ocurrió antes de dos semanas.

• Si después de aplicada la inmunoglobulina, el personal de salud no desarrolla la enfermedad, se debe iniciar el esquema de vacunación (dos dosis con lapso de

98

0 – 6 meses).

• Se debe remitir al infectólogo o al médico internista al personal de salud que está sintomático o infectado con el VHA para confirmar el diagnóstico y para el manejo clínico, que debe incluir las pruebas de laboratorio.

ADENOVIRUS, CALICIVIRUS,

CAMPYLOBACTER, CLOSTRIDIUM

DIFFICILE,

Es el contacto oral directo o indirecto con heces infecciosas. La exposición puede ocurrir también por medio de agua o comida

ENFERMEDADES

GASTROINTES

• En el personal de salud sintomático o con infección gastrointestinal se debe:

• Identificar signos y síntomas que evidencien presencia de infección, por ejemplo:

99

CRYPTOSPORIDIUM SPP,

ENTAMOEBA HISTOLYTICA, ESCHERICHIA

COLI,-VEROTOXIGÉNIC

A, GIARDIA

SPP, ROTAVIRUS,

SALMONELLA (NO TIFOIDEA), SHIGELLA SPP, ENTRE OTROS.

TINALES diarrea o vómito, y remitirlo para manejo médico cuando sea necesario.

• Remitir al personal de salud con diarrea y/o vómito clínicamente significativos paraconfirmación del diagnóstico y manejo, que debe incluir: hidratación, control de las nauseas y diarrea según la indicación. Los antibióticos están indicados para infecciones específicas, como la disentería causada por la Shigella spp. La

100

selección del antibiótico dependerá de la epidemiologia local de la resistencia bacteriana

SALMONELLA TYPHI

Contacto de la mucosa oral del personal de salud susceptible con heces infecciosas. La exposición puede darse también con la ingestión de agua o comida contaminada.

FIEBRE TIFOIDEA

• Para el personal de salud susceptible o expuesto a agentes infecciosos S. typhi, no hay restricciones laborales. Se debe remitir al personal de salud expuesto para manejo clínico, con los resultados de losexámenes de laboratorio.

• Con el personal de salud portador o infectado con S typhi

101

se debe:

• Remitir para confirmación de diagnóstico y manejo clínico, que debe incluir investigación en laboratorio y terapia antibiótica o manejo directo.

• El tratamiento de elección es ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas por 10 días o azitromicina 21.

• Sin embargo, este manejo está sujeto a la epidemiologia de la resistencia y susceptibilidad antimicrobiana local.

• Evitar el

102

contacto del personal de salud que tenga infección aguda con pacientes y su ambiente y la manipulación de alimentos hasta que los cultivos sean negativos.

• Reubicar al personal de salud que se determine como portador hasta que esté apto para trabajar, es decir, hasta que los cultivos sean negativos.

AGENTES TRASMITIDOS POR AIRE

AGENTE O

MICROORGANISMO

EXPOSICIÒN OCUPACIONA

L

ENFERMEDAD INTERVENCIÒN Y SEGUIMIENTO

Contacto del personal de

• Salud Ocupacional y

103

M.TUBERCULOSIS

salud susceptible con enfermos de tuberculosis respiratoria (pulmonar, laríngea y pleural en caso de que haya compromiso pulmonar concomitante) sin tratamiento para TBC o contratamiento inadecuado. Sin embargo, el tiempo que se considera para tratamiento adecuado o inadecuado puede variar dependiendo de la carga del tamaño del inoculo, la presencia de TBC resistente, entre otros

TUBERCULOSIS

el comité de infecciones de la institución debe exigir, tanto alpersonal de salud, como a los visitantes a usar respirador de alta eficiencia N95 al entraren lahabitación de un enfermo con tuberculosis hasta que se haya verificado laefectividad del tratamiento. Además, deben educar a los pacientes para que se cubran laboca y la nariz al toser o estornudar, y disponer de pañuelos de papel que deben ser

104

desechados en un recipiente cerrado rotulado como riesgo biológico.

• Se debe garantizar que todo el personal de salud que usa respirador de alta eficiencia N95 esté instruido en su correcta postura y uso.

• Siempre que a un paciente se le diagnostica TBC pulmonar activa, el personal de salud con riesgo de exposición debe ser evaluado teniendo en cuenta la respuesta a la prueba de la tuberculina, el uso previo de

105

quimioprevención, la naturaleza de la exposición y otros factores asociados con el riesgo de infección. Desde el punto de vista clínico se recomienda:

• Hacer una evaluación de síntomas y administrar una prueba de tuberculina (PPD) aquienes tuvieron resultados previos negativos.

• Repetir la PPD y evaluar síntomas de 8 a 10 semanas después del final de la exposición, si la PPD inicial fue negativa.

• Si la evaluación de síntomas o la

106

PPD fue positiva durante las primeras 8 y 10 semanas de seguimiento, realizar radiografía de tórax y buscar enfermedad activa.

NEISSERIA MENINGITIDIS

Es el contacto directo de la mucosa oral o nasal del personal de salud con secreciones orales o nasofaríngeas del sujeto infectado, durante la resucitación cardiopulmonar, terapia respiratoria, valoración del paciente y otros procedimientos a través de aerosoles de las secreciones, durante 7 días antes y 24

ENFERMEDAD MENINGOCOCIC

A

• Salud ocupacional debe iniciar el tratamiento profiláctico o administrar antibióticos profilácticos en los primeros diez días posteriores a la exposición, al personal que hayatenido contacto estrecho con un caso de meningitis meningocócica

107

horas después del inicio de la terapia.

. El medicamento de elección es la rifampicina (dosis de 20 mg/k/día, sin exceder de 600 mg por dosis, cada12 horas, durante dos días).

• Las mujeres embarazadas deben recibir ceftriaxona 250 mg/intramuscular dosis única 32.

• La profilaxis postexposición se recomienda solo para el personal de salud que haya tenido un contacto muy estrecho o prolongado sin protección (es decir, sin usar mascarillas) con una persona

108

infectada (por ejemplo, respiración boca a boca,intubación endotraqueal, aspiración de secreciones, y durante la realización de un examen detallado de la orofaringe de los pacientes).

S. PYOGENES

Contacto directo de la piel intacta o nointacta, o las mucosas, del personal con sitios del cuerpo colonizados o infectados, o con el contacto de secreciones respiratorias en forma de aerosol, gotas, superficies, fómites o dispositivos médicos colonizados de un paciente con infección conocida por Streptococcus del grupo A (S.

ENFERMEDADES DE

ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO

A(faringitis estreptocócica, la

fiebre reumática, la fiebre escarlatina,

el impétigo, las infecciones de los

oídos, y la pulmonía)

• No se debe restringir laboralmente al personal colonizado con estreptococo, al menos que haya evidencia epidemiológica que lovincule con la transmisión de la infección dentro de las instalaciones.

• Personal de la salud sintomático o

109

pyogenes). infectado con EGA:

• Se debe restringir el cuidado de los pacientes y la manipulación de alimentos al personalcon infección por estreptococo hasta 24 horas después de haber recibido terapia.

• Se debe manejar la infección causada por el EGA. Generalmente el manejo es con penicilina cristalina o fenoximetil penicilina o con clindamicina, o remitir al personal desalud para manejo con especialista dependiendo de la

110

gravedad y del tipo de manifestación clínica.

AGENTES TRASMITIDOS POR GOTAS O GOTITAS INFECCIONES ASOCIADAS A EXPOSICIÓN OCUPACIONAL CON SECRECIONES Y

ORINA, O CONTAMINADOS CON SECRECIONES AGENTE O

MICROORGANISMO EXPOSICIÒN

OCUPACIONALENFERMEDAD INTERVENCIÒN Y

SEGUIMIENTO

CITOMEGALOVIRUS

Contacto directo de la piel intacta o no intacta, o de las mucosas, con sitios del cuerpo colonizados o infectados, o con el contacto de las secreciones respiratorias en forma de aerosol, gotas, superficies, fómites o dispositivos médicos, secreciones genitales o con otras secreciones y la orina de un paciente fuente con

MONONUCLEOSIS LINFADENOPATIA HEPATOESPLENOMEGALIA

• El personal de salud sintomático o con infección por CMV debe remitirse al médico infectólogo para la confirmación del diagnóstico y para manejo clínico, que puede incluir pruebas de laboratorio adicionales y en algunos casos

111

infección conocida por CMV.

tratamiento antiviral con valganciclovir (por ejemplo: pacientes inmunocomprometidos con enfermedad activa).

ADENOVIRUS (KCE)

Cuando existe contacto del personal de salud con la piel o mucosas contaminadas con secreciones respiratorias o conjuntivales de un paciente que presente conjuntivitis, o contacto directo con instrumentos contaminados, usados en un paciente infectado

CONJUNTIVITIS O OTRAS

QUERATOCONJUNTIVITIS

• No hay ningún tratamiento específico para elpersonal de salud expuesto o con infección aguda por adenovirus y otrasqueratoconjuntivitis:

• Durante la fase aguda para adenovirus no hay tratamiento específico.

• Se debe remitir el personal de salud al oftalmólogo

112

, si los síntomas persisten más de cinco o siete días 22, o en los casos que se considere un agente etiológico diferente.

• Si hay presencia de opacidades residuales se debe remitir para valoración por oftalmología.

C. DIPHTERIAE Se define al contacto de las mucosas orales o nasales del personal de salud con gotitas de secreciones orofaríngeas infectadas con una cadena toxigénica de C. diphteriae, o contacto

DIFTERIA

• Considerar susceptible al personal de salud, si la inmunización no es completamente protectora contra la infección; si ésta es antitóxica, por ejemplo, puede dejar de

113

directo de la piel con solución de continuidad o de mucosas con el drenaje de lesiones cutáneas infectadas con la cadenatoxigénica de C. diphteriae.

proteger las formas graves de la enfermedad 26.

• Iniciar seguimiento inmediatamente al personal expuesto a pacientes sospechosos oconfirmados de infección con C. diphteriae.

• Remitir al personal de salud expuesto para manejo médico, el cual debe incluir 27:

• Evaluación de evidencia de la enfermedad: fiebre, dolor de garganta, o lesiones cutáneas; durante siete días desde el último contacto. Cultivo de secreción nasal y faríngea, cuyas muestras deben ser obtenidas

114

desde antes del inicio del antibiótico.

• Manejo antibiótico mientras se obtienen los resultados de los cultivos. Debe preferirse laadministración de medicamentos intramuscular al oral, si hay sospecha de pocaadherencia al tratamiento por parte del personal expuesto.

• Administración de una dosis de vacuna Td a personal expuesto que:

• No esté completamente inmunizado.

• No conozca su estatus inmune.

• No haya sido inmunizado en los diez años anteriores.

115

MIXOVIRUS PAROTIDITIS

Contacto directo o con gotas de las membranas oral o nasal del personal de salud susceptible, con la saliva infecciosa del paciente fuente, durante el periodo comprendido entre los dos días antes del inicio de la inflamación de las glándulas parótidas hasta nueve días después de la inflamación

PAROTIDITIS

• Salud Ocupacional debe informar al comité deinfecciones, tan pronto como sea posible, los casos sospechosos o confirmados de parotiditis. . Personal expuesto. Se debe considerar la inmunización si el personal susceptible

expues

to, no

resulta en

enfermedad

clínica y

no hay

116

contraindic

aciones

para la

inmunizació

n

• Personal sintomático o infectado con parotiditis. Se debe someter a todo persona sintomático o infectado con parotiditis a la confirmación del diagnóstico y al manejoclínico, que incluye los exámenes de laboratorio.

Es el contacto directo o indirecto de la piel no intacta, o de

• Recomendar a las personas con lesiones

117

HERPES SIMPLE TIPO 1

(VHS-1) Y TIPO 2 (VHS-2

las mucosas, con secreciones genitales o infecciosas, o con el drenaje de lesiones o cualquier secreción o excreción de un neonato infectado

HERPES SIMPLE

orofaciales a usar protectores durante laatención del paciente (vendaje oclusivo), para prevenir el contacto de las lesiones con lasmanos y realizar lavado de manos.

• Remitir al personal de salud con lesiones herpéticas para confirmar el diagnóstico y para manejo clínico, el cual puede incluir terapia antiviral (aciclovir, valaciclovir, entreotros).

118

• Reubicar al personal de salud con infecciones herpéticas de los dedos o las manos (panadizo herpético) para que no tenga contacto directo con los pacientes hasta que las lesiones estén curadas.

• Además, se debe asegurar que la higiene y lavado de manos no se vean comprometidos.

Se define la exposición ocupacional al contacto de la mucosa oral, nasal o conjuntival del personal de

• Evaluar al personal de salud con evidencia de infección, por ejemplo,

119

MYCOPLASMA, VIRUS

PARAINFLUENZA, VIRUS SINCITIAL

RESPIRATORIO (VSR), VIRUS DE

INFLUENZA Y RINOVIRUS

salud con gotitas o aerosoles de secreciones respiratorias inferiores de un paciente o indirectamente por contacto con sus secreciones respiratorias o de superficies contaminadas con las secreciones de la fuente (fómites o dispositivos médicos entre otros)

ENFERMEDADES

RESPIRATORIAS

dolor de garganta, fiebre, neumonía, conjuntivitis y, en caso de ser necesario, remitir para manejo clínico asu empresa promotora de salud.

• Garantizar que el personal de salud tenga la capacidad de desarrollar su trabajo; evaluar la resolución de síntomas.

• Minimizar el contacto del personal de salud infectado con pacientes de alto riesgo: pacientes inmunocompr

120

ometidos, pacientes pediátricos con enfermedad cardíaca congénita hemodinámicamente significativa o enfermedad pulmonar crónica, oneonatos.

B. PERTUSIS

Se define como el contacto de piel o de mucosas del personal de salud con secreciones orales o nasofaríngeas, o grandes gotas en aerosol de un sujeto infectado por B. pertussis.

TOSFERINA

• Notificar a los entes de control cualquier brote que se presente de esta enfermedad.Este brote es de rápida propagación y es difícil reconocer y aislar a los niños infectados.

• La falta de herramientas más sensibles para

121

diagnóstico rápido hace que se dificulten las acciones y favorezca la transmisión. Por este motivo, los casos sospechosos de tosferina deben ser aislados de los niños y bebés.

• Ubicar preferiblemente a los casos conocidos en una habitación individual durante al menos cinco días después de iniciar el tratamiento con antibióticos.

• Remitir al personal de salud

122

expuesto para manejo clínico o iniciar directamente su

evalua

ción. Ésta

debe

incluir

investigaci

ón en

laboratorio

y

quimioprofi

laxis. Si

hubo

exposición

involuntari

a del

personal de

salud a un

individuo

infeccioso

con tos

ferina en

los últimos

diez días,

se debe dar

profilaxis

con

123

eritromicin

a,

claritromic

ina,

azitromicina o trimetoprim/sulfametoxazol con la dosificación descrita a continuación.

Fuente: MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL Reglamento técnico para la protección de los trabajadores

expuestos a los agente biológicos en la prestación de servicios de salud. Diagnostico y tratamiento. Bogotá:,2007.66h.Pag

24.

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CARACTERIZACIÓN DE LOS ACCIDEN TES DE T RABAJO …