18-02-22

1

CANNABIS – beredningar, mekanismer, skadeverkningar

DOCENT LOUISE ADERMARK, BEROENDEMEDICIN, SAHLGRENSKA AKADEMIN

Narkotika

Narke = sömn

Kemiska substanser andra än alkohol och flyktiga lösningsmedel med missbruks och beroendepotential

LOUISE ADERMARK

Fem huvudgrupper av narkotika

• Cannabis (ex. marijuana, hasch, cannabis)

• Opiater (ex. opium, morfin, heroin, kodein, metadon, fentanyler, buprenorfin, syntetiska opiater)

• Centralstimulerande medel (ex. kokain, amfetamin, metamfetamin, metylfenidat, kat)

• Hallucinogener (ex. svampar, LSD, PCP, MDMA "ecstasy")

• Läkemedel (ex. bensodiazepiner, barbiturater)

LOUISE ADERMARK LOUISE ADERMARK

Blandmissbruk med cannabis vanligt •  Minska biverkningarna av huvudmissbruket

•  Uppnå synergieffekter

•  Ersätta huvuddrogen när tillgången är bristfällig

•  Eftersträvar olika effekter beroende på situation

Sambruk av alkohol och cannabis

•  Kombinationen av alkohol och cannabis kan vara farlig

redan vid relativt låga doser

•  Kan förstärka varandras effekter

•  Påverkan på omdömme och motorik

•  Risk för aversiva effekter; illamående, kräkningar

•  Mer abstinenssymtom

LOUISE ADERMARK

Beroendeframkallande substanser

aktiverar olika system i hjärnan

LOUISE ADERMARK

18-02-22

2

endorfiner GABA serotonin glutamat endocannabinoider dopamin acetylkolin

morfin, heroin alkohol, bensodiazepiner hallucinogener, alkohol PCP (”angels dust), alkohol Cannabis kokain, amfetamin nikotin

KROPPSEGNA SIGNALÄMNEN DROGER

LOUISE ADERMARK

Cannabis 1-2 veckor vid sporadisk användning 2 månader efter långvarig användning

Bensodiazepiner 4 dygn vid sporadisk användning flera veckor för högdosämnen

Amfetamin 2-6 dagar Kokain 1-4 dagar Opiater 1 dygn (heroin 2-4 dagar) LSD 1 dygn

Narkotika – spår av droger

LOUISE ADERMARK

- det mesocorticolimbiska dopaminsystemet

HJÄRNANS BELÖNINGSSYSTEM

Dopamin

nervsignal

Mat Dryck

Nikotin Alkohol Droger

Belöningssystemet

Nucleus accumbens/ Ventrala striatum

Ventrala tegmentala arean

LOUISE ADERMARK

LOUISE ADERMARK

0

50

100

150

200

0 60 120 180 Time (min)

% o

f Bas

al D

A O

utpu

t

Di Chiara et al., Neuroscience, 1999.

MAT

0 100 200 300 400 500 600 700 800 900

1000 1100

0 1 2 3 4 5 hr

Time After Amphetamine

AMFETAMIN Dopamin-frisättning i nucleus accumbens

% o

f Bas

al D

A O

utpu

t

”Beroendeframkallande droger kidnappar belöningssystemet”

Substansrelaterad störning, DSM 5 (mild till svår)

•  Tolerans

•  Abstinens

•  Större mängd/längre tid än menat

•  Varaktig önskan eller misslyckade försök minska/kontrollera intag

•  Stor del av livet ägnas åt att införskaffa, konsumera eller hämta sig från drogen

•  Viktiga aktiviteter åsidosätts pga drogen

•  Fortsatt droganvändning trots fysiska/psykiska besvär därav

• Drogbegär-sug

LOUISE ADERMARK

18-02-22

3

Kan alla bli beroende? Utvecklas beroendet från inget, eller fanns det där från början?

Vilka faktorer påverkar?

•  Hjärnan mognar långsamt, och pannloberna, som har en betydande roll vid impulskontroll, är inte färdig-utvecklade

•  Belöningssystem aktiveras mycket starkare i tonårshjärnan, än vad det gör i barn och vuxna som får en belöning

•  Denna kraftiga aktivering i kombination med mindre utvecklade pannlober kan innebära att tonåringen i högre utsträckning söker sig till snabba belöningar, och tar större risker för att få en belöning

•  Detta kan i sin tur leda till en ökad risk att fastna i ett beroende

Tonårstiden är en högrisksperiod

Ökad risk att drabbas av beroendesjukdom om du börjar tidigt

Drogstart Beroende

13 år 34%

21 år 14%

Varje år av uppskjuten drogstart minskar risken med 5%

Grant, Dawson 2005

LOUISE ADERMARK

Andelen unga som vårdas på sjukhus för drogrelaterade

diagnoser har ökat med 100% mellan 2006 och 2015

För att må bra

Uppleva nya: Känslor

Upplevelser Förnimmelser

För att må bättre

Minska: Oro Stress Bekymmer Depression Uppgivenhet

Varför tar man droger?

LOUISE ADERMARK

Risk i relation till dryckesvanor

•  Socialt, underlätta umgänge – relativt låg risk för alkoholskador och beroende

•  Feststämning, gillar känslan att vara full – högre risk

•  Hantera negativa känslor – högst risk

Hur dricker du?

LOUISE ADERMARK

-  Självmedicinering Drogmissbruk startar för att dämpa symtom från mental sjukdom -  Orsakseffekt Missbruket ökar risken att drabbas av psykiatrisk sjukdom -  Korrelationer Riskfaktorerna som ligger till grund för psykiatriska diagnoser är nära besläktade, eller överlappar de för missbruk

Koppling mellan psykiatriska diagnoser och missbruk

LOUISE ADERMARK

18-02-22

4

Droger

Hjärnan

Beteende

Miljö

Historik

miljö

- Tidigare upplevelser - Förväntan - Inlärning

- Sociala interaktioner - Stress - Inlärda stimulin

- Genetik - Dygnsrytm - Sjukdomstillstånd - kön

Fysiska

Beroende är en komplex beteende och neurobiologisk sjukdom

Cannabis

LOUISE ADERMARK

Hasch och marijuana kommer från växten Cannabis

Sativa som har sitt ursprung i Central- och Sydamerika

Sverige är dock mer eller mindre självförsörjande DN 28 maj 2013: 148 odlingar 2000

655 odlingar 2012 SR 10 juli 2016: 815 polisanmälningar 2015

CAN 2017: 20% av pojkarna andra året på gymnasiet har testat cannabis

Cannabis är den vanligaste drogen i nästan hela världen, och är också den mest tillgängliga drogen i Europa

Cannabisanvändning är även vanligt bland tunga missbrukare av heroin eller amfetamin, och vid blandmissbruk med läkemedel och andra droger

Cannabisanvändning kategoriseras som tungt missbruk när det används dagligen eller så gott som dagligen (20 dagar eller mer per månad)

“kronisk” haschrökare: 2-4 ggr mån/2 år

Beredningar Marijuana Torkad späd cannabisplanta i sönderhackad form 1-5% THC, upp till 20% Röks (äts) Hasch Torkad kåda som oftast pressas till kakor (ofta utblandat med annat) 5-15% THC, upp till 25% Äts eller röks Cannabisolja Oljan extraheras ur hasch med alkohol 40-60% THC, upp till 70% Droppas på tobak som röks

Många skadeverkningar är dosberoende 2-3 mg THC räcker för att producera ett “high”

18-02-22

5

LOUISE ADERMARK “Dabbing”

•  Att röka rest-delar från cannabisplantan har blivit allt mer populärt. Ofta placeras rester på en het metall

•  hasch olja/honungs olja (seg vätska)

• Wax (som cerat)

•  Shatter (en hård bärnstensfärgad produkt)

• Dessa extrakt kan ha väldigt höga halter THC

•  Andra risker ligger i preparationen av dessa extrakt, som ofta involverar butan

Cannabis-intag

Oftast röks marijuana som handrullade cigaretter (Joint), i pipa eller vattenpipa (Bong)

Man kan oxå röka i tomma cigarrer som är helt eller delvis fyllda med cannabis (Blunts)

E-cigaretter kan användas för att röka THC – innebär att man kan röka utan att det luktar cannabis

LOUISE ADERMARK

Man kan blanda marijuana i mat/kakor, eller brygga det som te

MEN, det tar längre tid att känna effekterna när man äter än när man röker cannabis

Risk för överdosering

LOUISE ADERMARK

Vid rökning: Inom några sekunder kommer THC från blodet in i hjärnan

Oralt: ca 30-45 min innan cannabis har effekt

Syntetiska cannabinoider

Spice, K2, Joker, Black Mamba, Kush, Kronic Blandade örter och kemikalier, kallas ofta syntetiskt marijuana Dock kan effekten skilja sig, och drogen är oftast kraftfullare än vanlig cannabis

I cannabis finns cannabinoider

Delta-9-tetrahydrocannabinol (THC) är den som primärt

framkallar berusning. Men det finns över 400 ämnen i en planta.

delta-9-tetrahydrocannabivarin, delta-8-tetrahydrocannabinol,

cannabigerol, cannabinol, cannabichromen, cannabidiol…

THC anses vara psykotomimetiskt medan cannabidiol anses vara

antipsykotiskt

Kommunikation mellan hjärnans celler

sker mellan en transmittor och en receptor

Transmittor Receptor

Transmittor

Receptor

18-02-22

6

THC aktiverar cannabinoid 1 och cannabinoid 2 receptorer

Aktivering av CB1R leder till lång-tids-depression = minskad signalering mellan nervcellerna

LOUISE ADERMARK

Signaleringen regleras av dopamin

Adermark & Lovinger, PNAS, 2007 Adermark & Lovinger, J Neurosci, 2007 Adermark et al., E J Neurosci, 2009 Adermark & Lovinger, J Neurosci, 2009 Adermark, Neuropharmacol, 2011 Adermark et al., Addiction Biology, 2018

Nervcellerna producerar

endocannabinoider som är den

naturliga agonisten för cannabinoid receptorn, och

viktig vid synaptisk plasticitet (kopplat

till minne och inlärning)

Aktivering av CB1R minskar den inhibitoriska aktiviteten (broms) mycket kraftigare än vad den påverkar den excitatoriska aktiviteten (gas)

Adermark and Lovinger, J Neurosci., 2009

CB1R

WIN: CB1R agonist (Motsvarar THC) AM251: CB1R antagonist

LOUISE ADERMARK LOUISE ADERMARK

THC tros öka dopamin i nucleus accumbens genom att minska bromsen från GABAerga interneurons i VTA = aktiverar belöningssystemet

Ventrala Tegmentala Arean (VTA)

Ventrala Striatum

(accumbens)

Celler bromsar hela tiden aktiviteten på dopamin-neuronen. THC tar bort denna bromsen.

Cannabis – akuta effekter

LOUISE ADERMARK

15-45 min: avslappnad och upprymd

Ruseffekter av THC

LOUISE ADERMARK

•  en större känsla av lugn och avslappning •  större känslighet i sociala sammanhang •  högre självmedvetenhet •  bättre insikt och tolerans •  bättre förståelse av sig själv •  högre kreativitet •  positivare synsätt

Efter akuta rusfasen: •  Mer inåtvänd samtidigt som tankarna fortfarande är aktiva •  Tyst, fundersam och sömnig

18-02-22

7

LOUISE ADERMARK

•  Sinnena påverkas, allt blir starkare (tex ser starkare färger)

•  Upplevelsen av tid påverkas

•  Förändringar i humör

•  Svårighet med tankegång och problemlösning

•  Nedsatt minne

•  Hallucinationer (vid högdosintag)

•  Vanföreställningar (vid högdosintag)

•  Psykos (vid högdosintag)

•  Korttidsminnet och inlärningsförmågan kan vara nedsatta i 1-2 dagar efter cannabisanvändingen

LOUISE ADERMARK

•  Ångest

•  Panikångestattacker är en relativt vanlig bieffekt

•  Förekommer oftare hos ovana rökare eller hos rökare som intar en större mängd THC än de är vana vid

•  Depersonalisationssyndrom

•  Går över med ruset

•  Men finns fallbeskrivningar där dessa overklighetskänslor har funnits kvar lång tid

LOUISE ADERMARK

Kroppsliga tecken: •  Hjärtat slår snabbare • Ögonvitorna blir rödaktiga •  Torr i mun och hals •  Hungrig eller sugen på sötsaker • Nedsatt rörelseförmåga

Cannabis – långtidseffekter

LOUISE ADERMARK

Cannabis har olika skaderisk för olika människor •  Människor har olika grad av sårbarhet. Men

den individuella känsligheten för en viss typ av stress/trauma är i allmänhet okänd

•  Tre grupper som generellt är mer skadebenägna av cannabis: – Tonåringar §  Mer benägna att reagera med

psykiatriska symtom – Gravida (fostret) §  THC passerar över till fostret

– Människor med risk för psykisk störning §  Cannabis kan framkalla, orsaka återfall i

och försämra psykiska sjukdomar/störningar

Populationsstudier visar att de som använder marijuana uppvisar:

Sämre mental hälsa

Sämre fysisk hälsa

Lägre tillfredsställelse med livet

Mer relationsproblem

Ökad risk för olycker och skador

Lägre akademisk nivå och lägre framgångar karriärmässigt

Marijuanabruk kopplas till ökad risk för avbrutna studier

Marijuanabruk kopplas till ökad jobbfrånvaro

18-02-22

8

Risken att utveckla ett beroende pga av användande av cannabis är 9 %

Motsvarande siffror är för alkohol 15 %, heroin 23%, kokain 17% och tobak 33 %

50 % av dem som söker behandling för missbruk av cannabis som primär drog i Sverige är 20 år eller yngre

Men, personer som börjar röka innan 18 år har 4-7 gånger så stor risk att utveckla cannabisberoende

Risker: fysiska symptom •  Andningsproblem. Cannabisrök irriterar lungorna, och kan ge

liknande skador som tobak. Tex hosta, slem, lungsjukdomar, högre risk för inflammation och infektion i luftvägarna

•  Ökad hjärtfrekvens. Cannabis ökar hjärtfrekvensen i upp till 3 timmar. Detta kan öka risken för hjärtattack. Högre risk för äldre personer och de med hjärtproblem

•  Intensivt illamående och kräkningar. Regelbunden användning av cannabis under en längre tid kan ge syndrom med regelbundna cykler med intensivt illamående

LOUISE ADERMARK

Cannabis är ett av de mest psykopatogena narkotiska preparaten – Beroendeutveckling – Psykoser:

Toxiska psykoser Cannabisutlöst psykos, Cannabisutlöst konfusion Funktionella psykoser Schizofreni, Schizofreniliknande psykoser

– Affektiva sjukdomar: Depressioner Maniska tillstånd Självmordsbeteende

– Ångesttillstånd – Depersonalisationssyndrom – Amotivationssyndrom – Impulsivt våldsbeteende

PSYKOS

10 % risk för cannabisutlöst psykos

Cannabisutlöst psykos: domineras av psykotiska symtom (hallucinationer och vanföreställninga), med mindre inslag av konfusion

Cannabisutlöst konfusion/delirium: domineras av förvirring och desorientering med inslag av psykos

•  Debuterar alltid i anslutning till cannabisintag

•  Kan vara uttryck för encefalopatier •  Förloppet oftast kortvarigt om missbruket

avbryts

Men, kan lämna mångåriga eller livslånga spår hos den drabbade och anhöriga

Kan cannabis utlösa/orsaka schizofreni?

•  Kohortstudier tyder på att det finns ett orsakssamband mellan cannabisrökning och schizofren sjukdom

•  En person med hög konsumtion av cannabis löper ca två-sex gånger större risk att fa diagnosen schizofreni än en person som inte använt cannabis alls

Hur påverkar cannabis redan etablerad schizofreni?

•  Den cannabisrökande återfaller oftare, får mer dramatiska positiva symtom och påverkas mindre av neuroleptika

Varför röker patienter med psykossjukdom cannabis? a)  Dämpa symtom från huvudsjukdomen b)  Dämpa symtom från annan sjukdom c)  Dämpa läkemedelsbiverkningar •  Leda • Svårigheter att hitta vänner • Sömnsvårigheter •  Ångestsymtom (oro, mardrömmar muskelspänningar) •  Negativa schizofrena symtom (depression, avsaknad av känslor,

trötthet) Cannabis gjorde att man kände sig mer normal, upplevde mindre psykisk smärta, fick mer energi och upplevde att man förbättrade sina kognitiva funktioner Många patienter inser inte att de har en psykossjukdom men har en stark tro på cannabis användbarhet och nytta

18-02-22

9

Lång-tidseffekter av cannabis •  Cannabis påverkar hjärnans utveckling

•  När man tar cannabis som tonåring så kan det påverka nervcellernas funktion, och hur hjärnan skapar kopplingar mellan olika hjärnregioner

•  Cannabis-missbruk ger en IQ- IQ sänkning i tonåringar, men ej i vuxna individer

•  Vissa forskare tror att några av de förändringar som cannabis orsakar i hjärnan är livslånga

Cannabis påverkar utveckling under och efter graviditet Cannabisanvändning under graviditet kopplas till lägre födelsevikt och ökad risk för beteendemässiga och mentala problem hos barnet Barn som exponerats för cannabis i livmodern har ökad risk för problem med uppmärksamhet, minne och problemlösning jämfört med icke-exponerade barn Viss forskning indikerar att THC kan utsöndras via bröstmjölken

Ångest, Olust, Panikkänslor

Skadeverkningar av cannabis

Förföljelsemani

Försämrad inlärningsförmåga, korttidsminne och förmågan till logiskt tänkande.

Försämrad koordination, långsamma reflexer

Risk for psykos, kan påverka psykisk mognad

Påverkan på hormonbalans och immunsystem

Sömnrubbningar

Lungcancer, kronisk bronkit och andra lungsjukdomar

Cannabisrökning tros vara en inkörsport till annan illegal narkotika

•  Problem med koncentration och uppmärksamhet

•  Rigida åsikter

•  Anser sig vara unik

•  Oförmögen att vidmakthålla en dialog

•  Känslor att vara otillräcklig och misslyckad

•  Känslor av tristess och tomhet

•  Problem att finna ord för det hen vill beskriva

•  Begränsad förmåga att se på film, läsa böcker

•  Övertygad om att hen fungerar adekvat

•  Externalisering eller projicering av sina problem

Vanliga beteende-förändringar hos “kroniska” haschrökare (2-4 ggr mån/2 år)

Cannabismissbruk och kön

Kvinnor Män Beroende utvecklas snabbare Kraftigare beroende +ångest +personlighetestörningar, Antisociala +panikattacker +andra missbruksproblem

Cannabisbruk och kön

Djurstudier har visat på tydliga könsskillnader vad beträffar cannabis analgesiska effekter Även humanstudier har visat att cannabis ökar smärttolerans en kort tid efter rökning, men minskade bara smärtkänsligheten hos män Dock uppvisar män och kvinnor samma subjektiva effekter på “high”, liabilitet mm

18-02-22

10

Är cannabis en inkörsport till andra

droger?

Är cannabis en inkörsport till andra droger? Kraftigt ökad konsumtion av andra illegala droger och alkohol när en person går från sporadiskt till högfrekvent användande av cannabis •  Djurstudier har visat att THC can påverka hur hjärnan reagerar på

andra droger •  Djurungar som exponerats för THC visar kraftigare responser på

andra droger, som morfin och nikotin, senare i livet •  De får vidare en kraftigare aktivering av belöningssystemet, och

visar mer beteendenmässiga förändringar kopplade till beroende

MEN, majoriteten av cannabisanvändarna eskalerar inte till tyngre droger

•  Upprepat intag av THC påverkar CB1R uttryck på ett hjärnregion-specifikt sätt

• Möss som saknar cannabinoidreceptorer, eller behandlats med antagonister till CB1 receptorn konsumerar mindre alkohol och nikotin, och får inte samma belönande känsla av dessa substanser

•  Även andra missbruk, tex matmissbruk, påverkas av CB1R antagonister Relativa låga risker med passiv rökning – vad beträffar THC

•  Även om THC kan detekteras i blodet hos passiva rökare är THC halten i röken relativt låg (ingen risk att man fastnar i drogtest)

•  Endast ovana rökare kan uppleva passiva effekter under extrema förhållanden

Behandling Det saknas effektiv farmakologisk behandling mot cannabisberoende KBT bensodiazepiner, neuroleptika, antidepressiva

Abstinens Abstinenssymtom kommer efter 1–2 dygn, når en topp efter 2–4

dagar och klingar av pa 2–3 veckor.

Vanliga symtom är rastlöshet, ilska, irritabilitet, minskad aptit/

viktnedgång, nervositet/ångest, sömnsvårigheter, depression