Recidiverande

candidavulvovaginit

Patogenes, behandlingsstrategier

och forskning Ultragyn Sophiahemmet

160517

Sophia Ehrström, Med Dr, Spec Kvinnosjukdomar och

Förlossning, Ultragyn Sophiahemmet, Karolinska Institutet

Fall 1

• 22-årig frisk kvinna

• Pojkvän sedan nio mån, UVI x flera. Antibiotika

• klåda, torrhet och sprickor

• Svampkrämer-värre

• sveda i samband med samlag

• Krävande juridikstudier, Stress!

Introduktion

• Vanligaste orsaken till klåda och sveda i underlivet

• 75% av alla kvinnor. 5-8% RVVC; minst 4 inf/år

• C.albicans 90 %, C.glabrata 4 %, C.parapsilosis, C.tropicalis, C.krusei och S.cerevisiae 1 %

• Varför viktigt att behandla? – Ger mycket lidande och stora hälsovårdskostnader

– 75 % av kvinnor med lokaliserad provocerad vulvasmärta

har haft upprepade svampinfektioner

Klinik RVVC

• Initialt akut vulvovaginit

med typisk

kesoliknande flytning

Klinik RVVC

• Efter upprepade

infektioner övergång

till vulvit

– torr röd slemhinna

– sprickor interlabialt

eller i perineum

– sveda!

Candida med

typisk spricka

interlabialt

foto: Eva Rylander

Klåda och sveda hos kvinnor

med ”svamp” • upprepade lokalbehandlingar

• överdriven hygien

• torra slemhinnor

• bakteriell vaginos

• kondylom

• herpes genitalis

• dermatos

• dermatit

Diagnostiska metoder

• Wet smear – 60 % sensitivitet

– BV!

• Odling – Typning

– Resistens

• (Biopsi)

• PCR (forskning)

Hyfer har trängt ner i epitelet

Patogenes: klarlagda faktorer

• antibiotikakurer

• diabetes mellitus

• graviditet

• cytostatikabehandling

• proinflammatoriska

genetiska markörer

• stress?

Morning awakening cortisol vid

RVVC • Lägre morgonstegring av cortisol i saliv hos kvinnor

med RVVC (p=0.002)

• Lägre medelvärden av cortisol hos kvinnor med

RVVC

Etiologi som har diskuterats

• p-piller?

• IUD?

• allergi?

• partner?

• oralsex?

• ändrad vaginalflora?

• diet?

• Forskning- ej konklusiva resultat

Minskat sockerintag-fungerar

det?

• Kvinnor med dåligt reglerad DM får lättare RVVC

• Jästsvamp växer in vitro i en glukosrik miljö

• Förhöjda halter av glukos i urinen hos kvinnor med RVVC och pågående infektion (Horowitz 1979)

• Lätt försämrad glukostolerans hos kvinnor med RVVC (Donders 2002)

• Vaginala nivåer av glukos tidigare inte analyserat

III. Glucose in Vaginal Secretions Before and After

Oral Glucose tolerance testing in women with and

without recurrent vulvovaginal candidasis Ehrstrom S, Yu A, Rylander E Obstet Gynecol 2006;108:1432-7

• Material

– 38 kvinnor med RVVC

– 45 friska kontroller

• Metod

– Peroral glukosbelastning med 75 g glukos

– Mätning av glukos i vagina och i plasma före och 2 timmar efter OGTT.

– HbA1C, BMI

Behandling RVVC

Det finns ingen botande behandling för RVVC

Mål med behandlingen:

Minska symptom

Förebygga återfall

genom att:

– Minska kolonisering

– Förlänga tid till nästa återfall

– Behandla sprickor

• Asymptomatiska bärare av C.albicans (ca 20 % av fertila kvinnor) skall ej behandlas

• Inget stöd för behandling av asymptomatisk partner

Vad orsakar symptomen vid

RVVC?

• inflammation

• sveda

• torra slemhinnor

• sprickor

• Hur ska detta behandlas?

Basbehandling RVVC

• 1. Peroral behandling: – T. Fluconazol 150 mg 2 ggr/vecka i 6

veckor (J Sobel N Eng J Med 2004)

– Fluconazol 50 mg dagl i 1-2-(6) månader, ssk vid sprickbildning

• 2. Oljeregim!

– Undvik tvål/vatten

– Olja, Locobase repair eller vitt vaselin

– minskar klådan, behandlar torrhet, och förebygger sprickbildning

• 3. Undvik upprepade lokalbehandlingar!

Problemfall i kliniken • Svarar ej på behandling

– Odla! Resistens ovanligt i Sverige, men växer det någon ovanlig sort?

– Flera serier i USA visar >30% non-albicans Candida-arter

– Indikation för biopsi?

– Utveckling av vestibulit?

• Xylocaingel

• Tål ej Fluconazol

– Itrakonazol (Sporanox®) 100 mg x1xXIV

• vid överkänslighet mot fluconazol

• GI-besvär, acne, huvudvärk, hjärtrytmrubbning

(KI: läkemedel som förlänger QT-intervallet)

Tänk på…

..att ompröva diagnosen!

BV 10-15 % coexistens

överdriven hygien och upprepade lokalbehandlingar

Uteslut dermatos/dermatit

STD

ODLA!

Fall 2

• Kvinna född-55

• Diabetes Mellitus typ II, obesitas, vitiligo

• Mångåriga besvär av klåda, sveda, brännande känsla

• Svampodling ofta pos

• Lichen simplexbild

Orsaker till underlivsbesvär

ändras med kvinnans åldrande

• Östrogenbrist

• Lichen sclerosus

• eksem

• polyp i livmodern

• cancer

• Hormonbehandlade kan få svamp

Menarche

Sekundär

könsutveckling

Atrofi

Menopaus

Första

ovulatione

n

Estradiolproduktion i ovarier

10 20 30 40 50 60 70 80 Ålder

Illustration Eva Rylander modifierad av Helena Lunding.

Eva Rylander, Boken Underverket sid 9.

Pfizer AB 191 90 Sollentuna

08-550 520 00 www.pfizer.se

OE

S20140219P

SE

02

1. Behandling av symtom vid klimakteriebesvär, SBU-rapport 2002, kap 4. s. 64-65.

Symtom i vulva/vagina vid östrogenbrist1

Urogenitalt åldrande

Östrogenbrist

Ökad mottaglighet för infektioner i nedre

urinvägar och vagina

Atrofi i blås- och uretraslemhinnan

Atrofi i vaginalslemhinnan

• Torrhet i vagina

• Klåda, sveda i underlivet

• Smärtor under/efter samlag

• Flytningar, ibland blodtillblandade

• Sveda vid miktion

• Täta trängningar

• Urinläckage

• Nykturi

Pfizer AB 191 90 Sollentuna

08-550 520 00 www.pfizer.se

OE

S20140219P

SE

02

Lokala östrogenprodukter

Fall 3

• Atrofisk vaginit

• Vagifem/oestring

• Lichen sclerosus

• Dermovat

• Besvär med klåda och sveda. Vad

orsakar besvären?

Behandling av C.glabrata

• Oftast asymptomatisk

– Behandla endast vid symptom!

– Svårbehandlat vid diabetes typ 2

• Azoler fungerar endast i 50 % av fallen (resistensbesked!)

• 1. Clotrimazol 200 mg tn v a d i 2v

• 2. Borsyrevagitorier 600 mg tn i 14 dagar 70% effekt. Underhållsbeh 2 ggr/vecka i 4-8 v

• Nystatin 5 ml x 3 i 2 v

• (Flucytocin vaginalt eller peroralt)

• (Amfotericin B vaginalt)

Behandling av C tropicalis,

C parapsilosis

• Samma behandling som för C albicans

– fluconazol enligt basbehandling

– Itrakonazol vid C parapsilosis,

fungerar inte vid C tropicalis

Behandling av C krusei och

S cerevisiae • C krusei

– Mkt svårbehandlat, gör resistensbesked

– resistent mot flukonazol

– 1. Clotrimazol

– 2. Borsyrevag 600 mg tn i 2v, 2 vag/vecka underhållsbeh 4-8 v

– 3. Metylrosanilin (gentianaviolett) har visats effektiv mot C krusei in vitro

• S cerevisiae

– Svårbehandlad, resistent mot fluconazol

– 1. Clotrimazol

– 2. Borsyrevagitorier

Andra svampmedel

– Nystatin (Mycostatin® ): vag/kräm finns utomlands

– Metylrosanilin: penslas lokalt (toxiskt)

– Amfotericin B: vag finns utomlands 50 mgx1xXIV:

70 % effekt

– Flucytosine:5g kräm intravaginalt i två veckor, kan

användas i kombination med Amfotericin B

– Ketokonazoltabletter

– Voriconazol (Mkt dyrt)

PUB Med sökning 150511

• Itraconazol månadsvis bättre än homeopati (BJOG 2009)

• Nya behandlingsstudier – Donders långtidsbehandling fluconazol AJOG 2008

– Sobel 2009: tänk på att göra en resistensbestämning om fluconazol ej fungerar

• Genetikstudier

• Review lactobaciller vid urogenitala infektioner. Fler studier behövs!

• Immunförsvaret- vaccinstudier in vitro lovande.