Endogent eksem

2016

Cecilia Svedman

Hudkliniken, Yrkes och Miljöderm avd UMAS

Eksem- kommer från grekiskan;

ek-ut-+zeein-koka

Samlingsnamn på ej smittsamma,

oftast långvariga, ytliga hudretningar

av olika orsaker och former.Medicinsk terminologi

Eksem –en inflammatorisk hud reaktion.

Histologiskt; spongios och varierande grad av

akantos och ett ytligt perivaskulärt

lymfocytinfiltrat.

Man kan indela eksem i exogent och endogent

eksem dvs eksem om kommer pga yttre faktorer

eller beror på inre.

Inte sällan finns det både exogena och endogena

faktorer som tillsammans förklarar eksemet.

Morfologisk beskrivning

Eksem definieras morfologiskt som

Ett hudområde med ett eller flera av följande:

Erytem, infiltration, papler och vesikler

Sekundärt kan tillkomma:

Erosioner, vätskning, krustor, lichenifiering och

fjällning.

Eksem

• Man brukar indela eksem i endogena,

innifrån kommande, och exogena, som

kommer pga utifrån kommande agens.

• Ofta är eksemet orsakat av både exogena

och endogena faktorer som samspelar dvs

både arv och miljö.

• Idag skall vi primärt diskutera endogena

eksem

Seborroiskt eksem

• Mjälleksem

• Vanligt hos vuxna samt spädbarn.

• Namn efter lokalen

• Agens: Malassezia furfur.

Ärftliga faktorer spelar roll. Vanligast hos

män och mest besvär vintertid

• Stress, allmänsymtom föregår ofta

eksemet

Klinik

• Spädbarn: före 6 mån ålder

• Välavgränsade fjällande förändringar i skalp och hudveck.

• Vuxna (mest problem 20-40år): I skalpen rodnad, lite feta eller torra fjäll. Ofta lite utanför hårområdet och på öronen. Extern otit, blefarit, näsvingar, skäggbotten och ögonbryn engageras ofta så även sternum.

• Intertrigobild genitoanalt, axillärt, inguinalt samt umbilikalt

Behandling, vuxna

• Hårbotten: ketokonazol eller selensulfid

schampo. Skölj ur efter 15 minuter

• Om mkt fjällning; avfjälla med 2-5%salicylsyra

över natten. Kortikosteroidlösning (I-III), några

nätter i rad härefter regelbundet tex 2ggr/vecka.

• Andra lokaler; Vid vätskning: badda med

kaliumpermanganat lösning. Härefter

kortisonkräm ofta initialt medelstark härefter mild

med mikonazol.

Behandling, barn

• Avfällning med indifferent kräm.

• Grupp I steroid bål och extremiteter.

Mikonazol-hydrokortisonkräm intertriginöst

Nummulärt eksem

• Deskriptiv benämning; myntformade eksemplack

• Etiologi; okänd. Ingen heriditet. Mest män, mest

vinter

• Uttorkning försämrar.

• Barriärskada med ökad mikrobtillväxt och

allergisk reaktion mot hudbakterier troligaste

agens.

• Om stark exudation talar man om mikrobiellt

eksem. Ofta samtidigt erythema craquelé

Diffdiagnoser/Behandling

• Diff diagnoser; tinea, psoriasis,

kontakteksem, atopiskt eksem

• Behandling; Minska bad. KMno4 baddning

vid vätskning. Starkare steroidkräm. Vid

terapisvikt överväg det mikrobiella inslaget

och ge peroral ab

• Prognos: varar år, ofta bättre på

sommaren

Neurodermit

• Kliniskt välavgränsat, lichenifierat eksemplack.

• Klådan lika stor som hos atopiker men

lokaliserad till ett/ngra ställen.

• Neurodermit vanligare hos atopiker

• Vanliga lokaler; nacke hos kvinnor, underbenets

mitt hos män, vulva, scrotum

• Klådcirkeln måste brytas o huden uttunnas.

Högpotenta steroider ofta initialt under

ocklusion. Ev bucky eller inj steroider.

Blöjdermatit; uttalad rodnad och vätskning perianalt-

genitalt. Främsta orsaken är ocklusion vilket ger:

Ammoniakbildning via bakterier

Ökad bakterieväxt

Candida

Ökad irritation

Ses oftare hos barn med heriditet

för atopi/seborré

Behandling

• Luftning!

• Hydrokortionskräm, imidazolpreparat

• Inotyolkräm/annan indifferent kräm

• Om recidiv/ mer ilsket odla!

Staseksem

• Primärorsak: venös insufficiens som ger

ödem och kronisk vävnadsskada. Kan

sekundärt ge eksem och sårbildning

• Komplikation; risk för sek infektion samt ev

kontaktallergi mot

lokalbehandlingsprodukter

Eksem

Det finns olika sorters eksem. Bland barn är

atopiskt eksem/dermatit den absolut dominerande

orsaken till eksem.

Differentialdiagnoser är seborroiskt eksem som

kan ses på spädbarn och tonåringar, psoriasis,

perioral dermatit som kan ses hos barn, speciellt vid

användande av steroider i ansiktet och blöjeksem

vilket ses hos blöjbarn.

Ibland kan infestationer tex scabies eller en

svampinfektion vara förvillande likt eksem.

Atopi och atopisk dermatit

• Atopi; definieras som en grupp av sjukdomar;

astma, hösnuva,vårkonjunktivit och atopisk

dermatit, vilka förekommer hos personer där

dessa sjukdomar finns i familjen. Man har senare

visat att dessa patienter OFTA har ett ökat IgE,

men 20-40% av de patienter som

dermatologerna diagnosticerar med atopiskt

dermatit har normal IgE nivå.

• Atopisk dermatit kan sägas vara en kliande

sjukdom med inflammatoriska förändringar

företrädelsevis i flexor områden.

Prevalens och prognos

• Minst 20% av alla barn i Sverige har haft

atopiskt eksem under kortare eller längre

period innan 6 års ålder.

• 40-60% av de patienter som träffar en

dermatolog för sitt atopiska eksem under

barndomen eller tonåren har eksem även

som vuxna.

• Bland vuxna finns prevalens

siffror på 1-3% , troligen för lågt!

• Handeksemsprevalensen 5-10 %

Differentialdiagnoser…….

Blöjdermatit; uttalad rodnad och vätskning perianalt-

genitalt. Främsta orsaken är ocklusion vilket ger:

Ammoniakbildning via bakterier

Ökad bakterieväxt

Candida

Ökad irritation

Ses oftare hos barn med heriditet

för atopi/seborré

Psoriasis

En relativt vanlig hudsjukdom

som dock ses sällan bland

spädbarn. Man ser två toppar

för insjuknande, en i tonåren

och en som vuxen.

Rodnade välavgränsade för-

ändringar ofta vid primär

insjuknandet guttata. Stearin-

artad fjällning. Ofta

insjuknar patienten i samband

med en tonsillit.

Perioral dermatit: Fjällning, papler och rodnad runt mun/

näsvingar, ibland runt ögon. Drabbar vanligen yngre kvinnor

Kan ses om barn får starka steroider i lokalbehandling

runt munnen under längre tid.

Scabies, skabb

Honan gräver gångar i stratum

corneum och lägger ägg där.

Smittar vid intimkontakt.

Stark nattlig klåda, rivmärken

mellan fingrar, handleder, bröst,

runt midjan på penis.

Hos små barn även under

fötterna.

Barn kan tom ha blåsbildning.

Innan behandling måste djuret

hittas och ses då lätt i

mikroskop.

Djuret sitter i änden av de

gångar de gör i stratum

corneum.

Behandlas med Tenutex. (obs

spädbarn även huvudet)

Tinea corporis, svamp

Infiltrerade rodnade områden med aktiv randzon.

Ter sig ringformade. Ibland djupare med tom pustler.

Även infektioner i hårbotten ses, då oftast som vit

tjock fjällning.

Tinea capitis,

svamp i hårbotten

Keratosis pilaris

Vanligt tillstånd. Hyper-

keratos som ger ett taggigt

utseende på främst armar

och ben. Ses ofta hos

atopiker.

Autosomalt dominant

ärftligt.

Ev ge mjukgörande kräm

annars ingen behandling.

Atopisk dermatit och

immunologi• Man ser ofta en ökad total IgE, men hos patienter

med atopisk dermatit har 20-40% normala nivåer.

• Det T-cells medierade immunsvaret är påverkat hos

dessa patienter. Man ser en minskning av antal och

funktion hos vissa subpopulationer av T-celler. Detta

medför att dessa patienter något lättare får

virusinfektioner av typ herpes, mollusker och vårtor.

• Langerhans celler, monocyter/makrofager, T and B-

celler, keratinocyter, eosinofila och mastceller är

aktiverade av cytokiner från T-cellerna och hos de

atopiska patienterna ses en obalans mot ett Th2 svar.

Obligatoriskt kriterium:

En kliande hudsjukdom.

Dessutom minst tre av följande kriterier:

Anamnes på affektion av hudveck som arm- och knäveck, ventralt vid

anklar eller på halsen (samt på kinderna hos barn under 10 år).

Anamnes på astma eller hösnuva hos patienten (eller på atopisk

sjukdom hos förstagradssläktning om patienten är under 4 år).

Anamnes på generellt torr hud det senaste året.

Aktuellt synligt eksem i böjveck (eller kind/panna och sträcksida av

extremiteter hos barn under 4 år).

Debut före 2 års ålder (kriteriet nyttjas inte om barnet är under 4 år).

Williams et al; Brittiska arbetsgruppens diagnostiska kriterier för atopisk

dermatit (12)

Att komma ihåg om atopisk hud

• Autonom dysfunktion-vit dermografism-förklarar delvis den torra

och klådbenägna huden.

• En snabbare frisättning av histamin från mastcellerna, kanske

beroende på ökad nivå av fosfodiesteras, ett enzym som bryter

ner cyklisk AMP vilket kontrollerar frisättningen av denna

mediator.

• Faktorer som kan trigga igång ett eksem : luftvägsallergen,

mikroorganismer som Stafylococcus aureus, Malassezia,

födoämnen kan irritera, svettning, klimat faktorer, stress,

könshormoner.

• Stafylococcus aureus koloniserar lättare huden, bakterien kan

verka som ett allergen, patogen och superantigen. Malassezia

furfur kan starta IgE produktionen.

• Hudbarriären är sämre, lite annorlunda lipider i epidermis. TEWL

är ökad 2-5 gånger hos en patient med eksemskov. Detta

normaliseras då huden läker.

Atopiskt eksem ser olika ut i

olika åldrar:• Spädbarnsstadiet, 0-0.5 år:

• Eksem i ansikte, utsidan av armar och ben

• Ibland ser man eksem på magen.

• Barndomsstadiet, 0.5-12år:

• Eksemfläckarna ”flyttar” nu ofta till böjvecken, armveck, knä och

handleder. Eksemhuden är ofta förtjockad.

• Tonårs-vuxenstadiet:

• Eksem i böjveck samt ofta på andra ställen, ansikte, hårbotten,

hals. Handeksem är vanligt.

Eksemets åldrar

Barndomsåren

Atopiska vinterfötter

Får lättare vaglar…..

Genital pruritus-klåda, kan vara det

enda symtomet ”för tillfället” på en

atopisk bakgrund

….patienten kan söka

på STD mottagning med torr hud,

lite tendens till sprickbildning, och

framför allt klåda.

Klåda och torr hud!

Nagelförändringar efter långvariga eksemskov

Eksemets åldrar

Atopiskt eksem ”på äldre dar”

Asteatotiskt eksem,

vanligare hos atopiker

Generaliserad klåda!!!!

Atopiskt eksem –en kronisk sjukdom?

Eller snarare, man föds med en atopisk

grundkonstitution, har en tendens att få

eksem och får det av och till men framför allt,

har torr hud och får lättare klåda!

Eksemets åldrar

VAD KAN VI HJÄLPA BARN

MED EKSEM MED????

KUNSKAP

Kunskap om vad som är eksem Hur känner jag igen när

jag har eksem?

Kunskap om hur man behandlar eksem Vad skall jag göra?

Kunskap om hur man behandlar torr hud Vad skall jag göra?

Kunskap om riskfaktorer Finns det något jag skall undvika?

Vad erbjuder vi för

behandling?• Basbehandling är att patienten alltid

skall ha en mjuk och inte torr hud dvs

mycket mjukgörare!! Det finns tecken

som tyder på att detta även förbättrar

barriärfunktionen!

• Basbehandlingen i övrigt är fortfarande

lokala steroider, beroende på hur

mycket eksem patienten har, ålder och

lokalisation användes olika grupper.

Behandling av atopiskt eksem• Information från läkemedelsverket Behandlingsrekommendationer 2005,

senast granskad 2015.

• Ring J et al ; European Dermatology Forum (EDF); European Academy of

Dermatology and Venereology (EADV); European Federation of Allergy

(EFA); European Task Force on Atopic Dermatitis (ETFAD); European

Society of Pediatric Dermatology (ESPD); Global Allergy and Asthma

European Network (GA2LEN) Guidelines for treatment of atopic eczema

(atopic dermatitis) Part 1. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012, 26:1045-

60.

• Green C, et sl. Clinical and cost-effectiveness of once-daily versus more

frequent use of same potency topical corticosteroids for atopic eczema: a

systematic review and economic evaluation . Heakth Technol assess

2004;8:1-120.

Hur kan då en bas behandling

se ut for en ”typisk” atopiker?• Under höst och vinter regelbunden

användning av mjukgörare, MINST i gång per

dag och i perioder då eksemet blossar upp

lokala steroider. Vanligen behandlar man 1-

2ggr/dag tills eksemet läkt och sedan en

nedtrappning/underhållsbehandling några

gånger per vecka tills huden är helt stabil.

• Under sommar perioden kan man ofta klara

sig utan lokala steroider och enbart använda

mjukgörare.

Kom ihåg!

Mycket mjukgörare, gärna fetare!

Försök att använda kortisonkrämer rätt,

tillräckligt stark kräm för det område som

behandlas och att använda krämen till

eksemet läkt ut!

Därefter underhållsbehandling!

Försök att inte göra patienter och

föräldrar rädda för kortisonkräm!

Tilläggsbehandling-vid behovs

behandling!

• UV-B ljusbehandling. Patienten går då

ca 3 ggr/vecka i 8-10 veckor. Vid stark

klåda kan man addera till UVA ljus.

• Calcineurininhibitorer; (I Sverige finns 2

registrerade, tacrolimus, Protopic, and

pimecrolimus,Elidel). Dessa användes

ungefär på samma sätt som en grupp I-

II steroid och med bäst effekt för tex

ögonlockseksem.

Systemisk behandling

• Antihistaminer är ofta av litet värde.

• Antibiotika skall ges vid sekundär

infektion.

• Vid mycket svår atopi kan systemisk

behandling med tex cyclosporin i låg

dos för vuxna vara aktuellt.

• Perorala steroider kan ges vid plötsliga

svåra uppblossningar. Alltid med

nedtrappning med lokal preparat.

Komplikationer

Perianal streptocock

dermatit

Atopiska barn kan få problem

med klåda perianalt, viktigt

att undersöka att området inte är

ilsket rött och nästan vätskande.

Då bör man överväga en strepto-

cock infektion. Odla! Antibiotika

Har stor tendens att recidivera ev

behandla längre tid och odla

familjemedlemmar, byt handdukar

etc.

Impetigiserat eksem. Sekundär infekterat eksem, stafylococcer

eller streptococcer eller båda. Gula krustor på röd botten. Odla!

Lokalbehandling med microcid. Byt lakan.

Eksembehandling samt antibiotika. Vid recidiv överväg

odla familjemedlemmar, bärare?

Impetigo

Pga skadad barriär får

atopiker lättare även

virus infektioner tex

herpes. Ilsket rött,

blåsor/vätskade

eroderade områden.

Remissfall! Antiviral

terapi

Eczema Herpeticum

Vanligt hos barn, speciellt vid atopi. Virus infektion.

Knappnålsstora hudfärgade papler som tillväxer och ibland

har en liten innavling centralt. Smittar via kontakt.

Moluscum contagiosum,

mollusker

Andra viktiga åtgärder vid

omhändertagande av patienter med

atopisk dermatit• Eksem skola, för att informera patienten och

föräldrarna. Viktigt för att göra individen självständig

och trygg med sina behandlingar. Ofta handlar

många misslyckade behandlingar om bristande

compliance, steroidrädsla etc. Eksem skolan är

också viktig för information om yrkesval, prognos etc.

• Information om yrkesval bör ges speciellt till de unga

atopiker som fortfarande har eksem och speciellt om

de har handeksem redan i unga år.

• För patienter med terapiresistent eksem är det viktigt

att överväga kontaktallergi och skicka patienten för

epikutantesting.

TORR HUD,

lite fakta och forskning

TORR HUD vad är det?

Objektivt; torr, fjällande hud som lätt fissurerar speciellt

vintertid.

På 1950 talet kom tanken att det hela handlade

om ”brist på fukt”.

Mycket energi har härefter lagts på att studera hur

stratum corneum utmognar, dels

hos personer med normal hud och dels torr

för att finna skillnaderna.

Torr hud kan ses på som ett tillstånd

där det finns en dysfunktion i någon av

de funktioner som skapar och

upprätthåller Stratum Corneums

vattenbevarande funktion.

För att upprätthålla sin funktion måste

Stratum Corneum (SC) bevara fuktigheten

dvs > 10% -(30% ) vatten. Förloras vätskan så

blir SC skört och svagt.

Funktionen bevaras via intercellulära

lamellära lipider(1) och

” natural moisturizing factor” (NMF)(2).

Lipidlagret är ”vattenavstötande” till skillnad från korneocyterna

som i sig kan ses på som ”hydrofila”.

Neutrala lipider (kolesterol) och fettsyror ) samt ceramider

dominerar lipidfasen, och är ansvariga för den

vattenavstötande effekten.

Lipiderna är i gelfas dvs kristallina. Lipiderna kommer fram

för allt från utstötningen av lamellära kroppar.

Hos friska är förhållandet mellan ceramid/kolesterol/fria

fettsyror ca 1:1:1 (om molekylvikten inbegripes)

Intercellulära lamellära lipider (1)

NMF är en blandning av låg molekylära vattenlösliga föreningar

som finns i corneocyten. Dessa föreningar har förmågan att

binda vatten.

NMF består av aminosyror och deras nedbrytningsprodukter ex

pyrrolidone karboxylsyra, urocanic acid samt mjölksyra, urea,

citrat och socker. Dessa produkter utgör 20-30% av

corneocytens torrvikt.

De är alla hygroskopiska!!!

Således håller de vatten i corneocyten och gör därmed också

keratinfilamenten mer elastiska.

The Natural moisturizing factor NMF(2)

NMF-hur kommer det till?

Det vet man inte helt men man vet att vad gäller

aminosyrorna och deras nedbrytnings

produkter härrör dessa från ett enda högmolekylärt, histidinrikt protein –

PROFILAGGRIN ( det som finns i keratohyalina granuli i övre epidermis)

som genom proteolytisk nedbrytning i cellen skapar olika

Filaggriner, dessa brytes ganska snabbt ned ytterligare bland annat till

Pyrrolidone karboxylsyra och urocanic acid( UV absorberande o påv T-cellerna)

Profilaggrin(insoluble deposit within keratohyalin)

Dephosphorylation and limited proteolysis

Filaggrin ( in normal skin detected only in innermost layers of SC)

(soluble)

1) Interaction with keratin to prevent premature proteolysis

2) Delimination by the enzyme peptidyl deiminase to reduce

keratin binding affinity

3) Complete proteolysis triggered by dehydration

Free amino acids

Histidine Glutamine

histidinase non-enzymatic cyclization

UCA PCA

Vatten förhindrar

nedbrytn!

Mkt viktigt för att ej

öka osmosen i lägre

delar av SC /jfr

spädbarn/occlusion

Hos patienter med iktyos och atopisk dermatit finns saknas förmåga att

skapa Profilaggrin/finns mutationer i generna. DVS en oförmåga att

skapa NMF!

I torr hud finns också en minskad NMF nivå.

Man tror att om huden utsättes för upprepad tvåltvätt så ”tvättar man

bort” NMF som ju i sig är mkt lösliga.

När det gäller generna för produktion av profilaggrin vet man att

mutationer finns hos ca 10% av den europeiska befolkningen och man

vet att om mutationen finns ökar också risken för allvarligare astma hos

atopiker och även en riskökning för astma hos icke atopiker.

Ref;

Dry skin and moisturizers, chemistry and function, ed M Lodén and H Maibach

Filaggrin and the great epidermal barrier grief, JA Mc Grath, Australas J

Dermatol 2008; 67-73

Filaggrin in atopic dermatitis. GM O´Reagan et al. J Allergy Clin Immunol 2008

The filaggrin story; new insights into skin-barrier function and disease. McGrath

and Uitto; Trends Mol Med. 2008;20-7.

Damm och kvalster.

På våra breddgrader är kvalster ett problem i hemmiljön. Tidigare studier har visat

att hos kvalsterallergiska så kan exponering för kvalster ge eksem uppblossning

Man har dock inte kunnat visa att kvalsterskydd (madrassskydd)

ger minskad risk för atopiskt eksem, istället där dessa använts har

man tom sett mer atopiskt eksem

Man kan inte rekommendera att profylaktiskt

minska exponeringen med de data vi har idag.

Gehring et al. Allergy 2012, 67.

Garritsen F et al. Br J Derm 2013, 168

Arroyave W et al. Ann Allergy Asthma et Immunol 2014,112

Pälsdjur? Måste de ut?

Langan et al. The role of furry pets in eczema:

a systemic review. Arch dermatol 2007,143

Det finns inga klara belägg att tidig exponering för pälsdjur

innebär ökad risk att utveckla eksem.

Tidigare exponering för djur var associerat med lägre risk

för eksem,

vilket kan bero på att man i riskfamiljer haft ett

undvikade beteende dvs inte eg en skyddande effekt

Dieter….Brainfood….Eczema food……

Att man äter fisk under graviditeten och att barnet äter mycket

fisk då mat introduceras har i en del studier visat minskat risk

för eksem. Fler studier är dock nödvändiga

Det finns belägg för att hos högrisk barn är

det bättre med hydrolyserad mjölk ersättning

jämfört med standard mjölkersättning ( där

komjölksproteinet brutits ned)

Läs tex: What's new in atopic eczema? An analysis of

systematic reviews published in 2009-2010. Shams K,

Grindlay DJ, Williams HC.

Amning…..

Varken bra eller dåligt med tanke på atopiskt eksem….Evidensen i

studier har varit svår att visa.( Mammor med allergiska besvär i familjen

vill göra som det tror är bäst). Man har inte sett minskad risk för eksem om man

förlänger amningen (mer än 3 mån).

Vilken roll spelar tidig introduktion av fast föda för eksemutveckling? Detta har studerats

i flera större cohortstudier. Någon koppling mellan tidpunkten för introduktion av fast

föda och eksemutveckling finns inte i de flesta av dessa studier

Bindslev-Jensen C. Standardization of double-blind,placebo-

controlled food challenges. Allergy.

2001; 56 Suppl 67: 75-7.

Födoämnens roll kontroversiell. Hos späd-och småbarn kan enligt klinisk

erfarenhet födoämnen vara en utlösande faktor medan betydelsen hos vuxna är

mycket liten eller saknas. Det är framförallt komjölk och ägg som orsakar allergi

och eksem hos de små barnen. Cochrane review nyligen redovisas att

mjölk- resp-äggfri diet till oselekterade individer med AD är utan vetenskapligt

stöd.

MEN ”MATALLERGI”?!?!

Däremot kan det till äggallergiska barn med misstänkt äggallergi och positiv specifik IgE

-test för ägg vara av värde att undvika ägg (1). Det finns inget stöd för att ge generella

råd angående eliminationskost till barn med atopisk dermatit (2). Värdering av födans

betydelse för patientens eksem kan vara svår, och i tveksamma fall eller då

omfattande korrigering av kosten övervägs kan det finnas skäl att utföra dubbelblind

placebo-kontrollerad födoämnesprovokation (3). Om allergi påvisats och viktiga

livsmedel ska uteslutas ur barnets kost bör dietist kopplas in.

1. Bath-Hextall F, Delamere F, Williams H.l Dietary exclusions for

established atopic eczema.

Cochrane Database Syst Rev 2008; 4: CD006135

2. Ip S, Chung M, Raman G et al. Breastfeeding and maternal and infant

health outcomes in developed

countries.Evid Rep Technol Assess 2007; 153: 1-186

3. Bindslev-Jensen C. Standardization of double-blind,placebo-

controlled food challenges. Allergy.

2001; 56 Suppl 67: 75-7.