Cancer Prostatique Localement Avancé (T3)

Pr. Vincent RAVERY

Introduction

� Diagnostic précoce / Dépistage

� Nombre relatif stable de cancers de la prostate (CaP) localement avancés

� Meilleure stadification préthérapeutique desCaP

� Définitions complexes (multiples ?) des CaPlocalement avancés

� Progrès significatifs dans le traitement

Paramètres de Prédiction de Stade et/ou de Risque évolutif

� Toucher rectal

•sous-évaluation dans 50% des cas

•sur-évaluation 56% (pT <ou= 2)

•reproductibilité inter observateurs faible

� PSA

•relation étroite entre PSA et volume tumoral

� Biopsies de la prostate

Biopsies

� Extension extra-capsulaire

- Adaptation de la technique de biopsie

- Haute valeur prédictive positive (> 95%)

� Toutes les autres caractéristiques biopsiques sont

indirectement liées aux risques de progression et

d ’extension extra-capsulaire

Extension biopsique extra capsulaire

� Score de Gleason (≥ 7)

- Premier grade de Gleason (≥ 4)

� Longueur de tissu biopsique envahi par la tumeur (20%)

� Nombre de biopsies positives

� Envahissement des espaces périnerveux ?

Biopsies

Stadification par IRM

� Attention aux artéfacts biopsiques

� Signes directs ++

� Bonne corrélation avec les effractions

capsulaires significatives et l’envahissement

séminal

� Expertise d’interprétation

� Surcoût

� Accessibilité

Stadification par IRM

Outils de Prédiction

� Combinaisons de paramètres cliniques, biologiques et/ou radiologiques

� Issus de formules statistiques

- Groupes à risque

- Algorithmes statistiques

- Tables (Partin)

- Nomogrammes (Kattan)

- Graphiques

� Réseau neuronal artificiel

Tables de Partin

Nomogrammes(exemple)

Curage Ganglionnaire (LDN)Extensif pour la Stadification du CaP Localement Avancé

LDN étendue –Limites anatomiques

Le curage ganglionnaire

LDN étendue

� Ganglions prélevés

LDN classique : 10 contre

LDN étendue : 20

� Ganglions positifs

LDN classique : 10% contre

LDN étendue : 25%

Localisation des N+

� 36% des N+ trouvés en dehors de la zone de LDN classique

� 19% des N+ trouvés exclusivement en dehors de la zone de LDN classique

- pararectal

- présacral

Bader et al., 2003

Drainage lymphatique de la prostate

� Travaux nombreux d’anatomie descriptive du drainage lymphatique de la prostate

� "By pass" lymphatiques de la

prostate vers les régions pré-sacrale

et iliaque interne sans aucun relais

Morbidité (1)

� Risque de lymphorrhée et de lymphoedéme

� Risque sur l’uretère et les branches artérielles

� Risque veineux et nerveux

Morbidité (2)

� Augmentée 13 complications sur 123 curages 75% du coté du curage étendu

[Clark J Urol 169:2002]

� Inchangée[Heidenreich J Urol 167:2002 –

Bader J. Urol 138. 2002]

Conclusions

� Stadification : très probablement

améliorée � impact sur le traitement

� Faisabilité : certaine en ouvert

(coelioscopie ?)

� Morbidité supplémentaire: possible, faible

� Valeur thérapeutique ?

CaP localisé �����

Haut Risque

CaP localement avancé

����� CaP Métastatique

N+

Traitement Local Traitement Hormonal

I---------------------------------||---------------------------------I

I----------------------------I

Traitement Local

+ Adjuvant

I---------------------------I

Traitement Local

I---------------------------I

Traitement Général

�Le pronostic est essentiellement local

� Le contrôle local est indispensable, même au prix d’une certaine prise de risque => chirurgie et/ou radiothérapie ?

�Le pronostic est à la fois local et à distance

� L’obtention du contrôle local est-il utile ?

Il y a en fait deux situations distinctes …

T. localement évoluée avec un risque relativementfaible de micro-métastases (T3a, PSA=11 ng/ml, SG=6)

T. localement évoluée avec risque élevéde micro-métastases (T3b, PSA≥≥≥≥20 ng/ml, SG≥≥≥≥8)

Lorsque le pronostic est essentiellement local ….

(T3a, PSA=11 ng/ml, SG=6)

Limites de la chirurgie => les marges positives

Limites de la radiothérapie => la dose insuffisante

Les marges positives

� Avantages de la chirurgie

�Enlève la majeure partie de la tumeur

�Précise le statut ganglionnaire (pN0 extemporané)

� Inconvénients de la chirurgie�Les marges seront probablement positives => RT post-opératoire (adjuvante ou de rattrapage)

Le pronostic est essentiellement local …

Les marges positives

Dose insuffisante de radiothérapie

Pronostic défavorable(T2b-2c ou SG ≥ 7 ou PSA > 10 ng/ml)

Survie sans récidive biologique

� Kupelian (JCO 20:3376;2002)

Le pronostic est essentiellement local …

La dose de radiothérapie est insuffisante

HormonothérapiesTraitement local + HormonothérapiePlace de la Chimiothérapie

Lorsque le pronostic est essentiellement général ….

(T3b, PSA>20 ng/ml, SG≥8)

Associations Radiothérapie -

Hormonothérapie

� Essais de phase III : EORTC (Bolla), SWOG, RTOG :

- Temps limité d ’hormonothérapie- Concept de « guérison » du T3- Réduction de morbidité hormonale

Morbidité hormonale

Résultats de la Radiothérapie externe + Hormonothérapie

Essai de l’ EORTC (M. Bolla. Lancet 2002;360:103-108)

Etudes en cours (exemple)

� EORTC 22961237

CaP localement avancé

Radiothérapie + BAC 6 mois

Tirage au sort

Triptoréline LP Surveillance

30 mois

Conclusion

� Association Hormonothérapie - Radiothérapie :

- Approche validée des formes localement avancées

� Hormonothérapie : 2 ou 3 ans

� Radiothérapie :- conformationelle- doses élevées: ≥ 75 Gy- Irradiation pelvienne prophylactique (?)

Etude EPC

Traitement au choix de l’investigateur (PR, RxTh ou WW)

Bicalutamide (‘Casodex’) EPC Programme(n=8113)

1:1 randomisation bicalutamide 150 mg or placebo

Essai 23US & Canada

(n=3292)

Essai 24Europe

(n=3603)

Essai 25Scandinavie

(n=1218)

Critères de jugement : progression* et survie globale

* preuve par imagerie ou histologie de l ’extension tumorale/dissémination métastatique

Survie : proportion

annéesannées

88

1.01.0

0.80.8

0.60.6

0.40.4

0.20.2

0.00.000 22 33 44 55 66 7711

Bicalutamide 150 mgPlaceboBicalutamide 150 mgPlacebo

Survie globale

HR 1.03; 95% CI 0.92, 1.15; p=0.582- Bicalutamide = 628 (15.5%)

Evènements- Placebo = 608 (15.0%)

Proportion sans progressionProportion sans progression

annéesannées

22

1.01.0

0.80.8

0.60.6

0.40.4

0.20.2

0.00.000 33 44 55 66 7711

Bicalutamide 150 mg PlaceboBicalutamide 150 mg Placebo

Survie sans progression

HR 0.73; 95% CI 0.66, 0.80; p<0.00001- Bicalutamide = 797 (19.7%)

Evènements- Placebo = 959 (23.6%)

88

Survie sans progression : stades localement avancés

HR:p:

0.53<0.000001

0.71=0.00340

0.58=0.00348

Progression (% patients)Progression (% patients)

44,244,2

15,615,6

33,533,5

61,261,2

2020

48,648,6

00

1010

2020

3030

4040

5050

6060

7070

WWWW PRPR RxThRxTh

BicalutamideBicalutamide

PlaceboPlacebo

Place de la Chimiothérapie

En évaluation

Etudes en cours (exemple)

� R - PSA - CP - 03

(ARTIC - GETUG)

Docetaxel + Triptoreline LP

contre

Triptoreline LP

en cas de

CaP localisé à haut risque de rechute biologique àdistance (pN+ et/ou marges (+) et/ou Gleason ≥ 8 et/ou PSA x 2 < 6 mois) traité par radiothérapie,

curiethérapie ou chirurgie

Conclusions (1)

� TOUTES LES TUMEURS NE SONT PAS LOCALEMENT AVANCEES DE LA MEME MANIERE

� LE RISQUE EVOLUTIF EST DIFFERENT, CE QUI CONDITIONNE LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE :

TRAITEMENT LOCAL --> TRAITEMENT GENERAL

Conclusions (2)

� MIEUX VAUT NE PAS SE TROMPER DE SOUS GROUPE DE T3 (N+ PAR EXEMPLE : CURAGE ETENDU)

CAR LA PRISE EN CHARGE DE 2ème LIGNE EST TOUJOURS PLUS DIFFICILE (MOINS DE DONNEES, COMPORTEMENT BIOLOGIQUE D’UNE TUMEUR DEJA TRAITEE EST DIFFERENT)