Cancer du cavum

M. Hasbellaoui CHU. Tizi-Ouzou, 2009

Cancers du nasopharynx


I- Introduction- Premières publications =(CNP) 1901

- Caractéristiques du CNP ( cavum ou épipharynx) :

● Cavum très profond; examen difficile → lenteur diagnostic

● 90 % type (UCNT) plus fréquent

● Zones d’endémie, touchent des patients plus jeunes

● Pas de notion tabac- éthylisme

● Relation particulière avec Epstein-Barr virus (EBV)

● Potentiel métastatique élevé (os, poumons,foie) = échec

thérapeutique

● Classifications anatomo-cliniques = corrélation étroite avec le

pronostic

● Radiosensibilité + chimio sensibilité


II- Anatomie, histologie

- Histologie: ● Épithélium: varié +lame basale +chorion +/- riche en follicules lymphoïdes.

3 types : malpighien stratifié non kératinisé, pseudo stratifié cilié respiratoire ou intermédiaire de transition

● Chorion: glandes salivaires accessoires en grappes(acini muqueux et séreux) + follicules lymphoïdes(amygdale pharyngée de Luschka)

M. Hasbellaoui CHU. Tizi-Ouzou, 2009II- Anatomie, histologie


III-Etio-épidémiologie1- Epidémiologie: a- Répartition géographique particulière

- Incidence faible <1/100 000 Europe - Intermédiaire 3 à 9/100 000 pourtour méditerranéen (Maghreb)

- Élevée=10 à 30/100 000 Asie du Sud-est

Fandi A, Altun M, Azli N, Armand JP, Cvitkovic E. Nasopharyngeal cancer: epidemiology, staging and treatment. Semin Oncol 1994;21:382-97.


b- Âge: Age moyen /zone géographique + type histologique

- Sud-est asiatique: à partir de 20 ans et pic≈50 ans

- Maghreb: bimodale 1erpic =10-24 ans, 2éme=50 ans

avant 18 ans= 5 %

d- Répartition histologique

c- Sexe : + fréqt ↑Sex ratio 2 à 3

- Carcinomes épidermoïdes prédominent Ұ région

- UCNT= 80 à 99 % = zones incidence haute ou intermédiaire

- États-Unis : 70 % bien différenciées selon Lee et al.


En Algérie / UCNT• Cancer = 3éme cause de mortalité• NPC= 3% cas du CPMC• UCNT= 83%• 30% de métastases osseuses au Dc• Viande fumée et EBV• Famille NPC Alger et Constantine• 23% enfant ( âge moy=13 ans)= dc en /sd paranéoplasique• Survie à 5 ans= 19%

H. Mahfouf; K. Bouzid: MENA Cancer Research Conference Amman Sep 07


2- Etiologie:

- Facteur étiologique + important du NPC

- Relation = sérologie anti-EBV élevée + ADN viral dans nx cellules tumorales

- Rôle oncogène protéine latente de membrane (LMP) de type 1 = LMP-1

- Famille Herpesviridae. Virions= forme infectieuse du virus= capside + tégument + enveloppe phospholipidique

- Virus à ADN linéaire double brin de 172 kpb

- EBV = 150 nm de diamètre, le génome viral est linéaire

a- Epstein-Barr virus


Techniques de détection de l’EBV

- Ac anti-EBV= primo-infection = cinétique déterminée:

• IgG anti-VCA= primo-infection = début des signes clq, ↓ et + tte vie

• IgM anti-VCA=infection récente= 0 en 4 à 8 semaines.

• anti-EBNA1 tardives, aprés1 à 3 mois, et + toute la vie.

• anti-EA = précoces et 0 en quelques mois.

• Augmentation IgG anti-EA, anti-VCA et IgA anti-VCA = intérêt dc.

- Dosage = immunofluorescence (IF) IgA anti-VCA e + enzyme-linked immunosorbent assay (Elisa) des IgG anti- EBNA et anti-VCA.

- Charge virale = polymerase chain reaction [PCR] quantitative = proportionnelle au volume tumoral.

- Taux d’ADN viral = bon marqueur + suivi Trt et Pc.

(Ig) A de type early antigen (EA) et viral capsid antigen (VCA)


b- Facteurs environnementaux: Nourriture/ nitrosamines volatiles, carcinogènes= facteur de

risque prouvé

c- Anomalies chromosomiques Cas d’agrégation familiale = perte d’hétérozygotie chromosome 3.

d- Type «human leukocyte antigen» (HLA)Variation → gènes récessifs / région/ HLA = rôle déterminant.


1- Macroscopie: 2 formes mais !!!

a- Forme tumorale

IV- Anatomopathologie

2- Développement de la tumeur

- Fossette de Rosenmüller

- Développement là où la muqueuse épithéliale repose directement sur le tissu lymphoïde.

b- Forme infiltrante

M. Hasbellaoui CHU. Tizi-Ouzou, 20093- Microscopie: Classification de Micheau 2 types / Classification histologique OMS + utilisée

- C bien différenciés ou type 1 de l’OMS = Zones d’endémie (< 5 à 10 %) / pays occidentaux (30 à 40 %) différenciation squameuse+ ponts intercellulaires + dépôts de kératine d’aspect perlé. - C Les carcinomes non kératinisants ou type 2 de l’OMS = 15 à 20 % Différenciation squameuse pas nette. Cellules néoplasiques =contours réguliers et nets avec un aspect pavimenteux + absence de sécrétion de mucine ou de différenciation cellulaire. - C Les carcinomes indifférenciés ou type 3 de l’OMS de type UCNT=+ fréquents en zone d’endémie. Prolifération lymphoépithéliale (cellules agencées en masses +/-régulières + noyaux ronds ou ovales vésiculeux à nucléole proéminent). Limites cellulaires indistinctes et tumeur sous forme syncytiale. Lymphoïdes non néoplasiques sont nombreux. Immunohistochimie+++ .


V- Etude clinique 1- Circonstances de découverte a- Adénopathies cervicales= 50 % cas

- Principal signe révélateur une ou plusieurs

- Adénopathies uni- ou bilatérales

- Hautes et postérieures, rarement sus-claviculaires


b- Signes otologiques =40 à 60 % des cas

• Hypoacousie de transmission unilatérale / OSM

• Acouphènes uni- ou bilatérales, rarement otalgie ou otorrhée

c- Signes rhinologiques= 20%

• Obstruction nasale uni- ou bilatérale

• Epistaxis répétées évidentes ou au mouchage

• Rhinorrhée ne répond pas au trt.

d- Atteinte des nerfs crâniens=10 %

►envahissement de la base du crâne + valeur localisatrice précise

• Diplopie = VI (droit externe)

• Algie faciale=V ou pharyngée= IX

• Céphalées ou hémicrânies / extension endocrânienne

e- Signes ophtalmologiques=5 %

•Rare= exophtalmie ou paralysie oculomotrice


2- Examen clinique: • Rhinoscopie: RA; RP; Cavoscopie; Nasofibroscopie

• Examen otoscopique= systématique

• Examen de l’oropharynx + état dentaire+++

• Examen des aires ganglionnaires cervicalessiège, volume, nombre et état de la peau + schéma précis• Exploration des paires crâniennesSystématique: atteinte= syndromes neurologiques

• Évaluation de l’EG=index de Karnofsky ou de l’OMS

• Rechercher: syd paranéoplasique (-5 %) +signes métastases


Tableau clinique Nerfs crâniens atteints Extension locorégionale

Sd fissure orbitaire sup(fente sphénoïdale)

III, IV, V1, VIRarement II si lésion localisée à

l’apex orbitaire

Antérosupérieure

Syndrome de l’apex orbitaire II

Syndrome de la paroi externe du sinus caverneux

III, IV, V1, VIExophtalmie fréquente

Syndrome de l’apex pétreux V (névralgie), VI

Syndrome de Garcin Atteinte extradurale unilatérale NC

Antérosupérieure et latérale

Syndrome du foramen jugulaire (TDP)

IX, X, XII Latérale

Syndrome du carrefour jugulohypoglosse (TCP)

IX, X, XI, XII

Rétrostylien (ESPP) IX, X, XI, XII +∑ ADP compressives


3- Examens complémentaires- Tomodensitométrie 1er intention

• Evaluation du volume tumoral et de l’extension locorégionale

• Multi barrettes = acquisitions volumiques ultrafines + reconstructions en 3D

• Préciser le stade T

- Imagerie par résonance magnétique

• Extension en profondeur des processus muqueux débutants stades T1 et T2a,

- Audiométrie +/- tympanogramme

- Biopsie + étude anapath++++

4- Bilan d’extension • Télé thorax + échographie abdominale + scintigraphie osseuse+ Pet-scan

5- Sérologie virale • anticorps anti-EBV, IgA de type EA et VCA

6- Marqueurs tumoraux • Cyfra 21 + dosage charge virale sérique par PCR


■ Classifications anatomocliniquesClassification UICC 1997/ 2002, meilleure individualisation des catégories

PC et oriente protocole trt /(risque d’échec local et/ou métastatique)

T1 Tumeur confinée au nasopharynxT2 Extension vers tissus mous de l’oropharynx et/ou des FN T2a Sans extension para pharyngée T2b Avec extension para pharyngéeT3 Envahissement osseuses et/ou sinus para nasauxT4 Extension endocrânienne et/ou atteinte nerfs crâniens et/ou fosse infra temporale et/ou hypo pharynx et/ou orbite

N0 Absence de ganglions cervicauxN1 Ganglions unilatéraux (< 6 cm) au-dessus des claviculesN2 Ganglions bilatéraux (< 6 cm) au-dessus des claviculesN3 N3a Ganglions > 6 cmau-dessus des clavicules N3b Extension dans les creux sus-claviculaires


0 Tis N0 M0

I T1 N0 M0

IIA T2a N0 M0

IIB T1

T2a

T2b

N1

N1

N0,N1

M0M0

M0

III T1

T2a,2b

T3

N2

N2

N0,1,2

M0M0M0

IVA

IVB

IVC

T4

Tous T

Tous T

N0,1,2

N3

Tous N

M0M0M1

Stades de la maladie


VI- Formes cliniques1- Formes selon l’âgea- Carcinomes du nasopharynx de l’enfant: 10 % (Maghreb) • Gros volume ganglionnaire plus que nasopharyngée

• Syndromes paranéoplasiques (hippocratisme digital, fièvre,

• ostéoarthropathie hypertrophiante pneumique). Sequelles postTRT+++

b- Carcinome du nasopharynx du sujet âgé • Pays occidentaux , type bien différencié prédomine

2- Formes selon l’extension locorégionalea- Formes localisées • > 10 % des NPC, survie meilleure, intérêt d’un dc précoce

b- Formes métastatiques • Rares au diagnostic (moins de 5 %)

• Os ou foie, posent Pb TRT: chimio prolongée

• Pronostic meilleur si métastases osseuses isolée


VII- Diagnostics1- Diagnostic positif Biopsie tumeur + Examen histologique = Dc+

• Confirmer nasofibroscopie macroscopie+ préciser son étendue

• Classer adénopathies cervicales de N0 à N3

• Évaluer l’état du patient

- Bilan d’extension :

• TDM ou IRM cervico-faciale

• Radiographie du thorax + échographie abdominale

• Si haut risque métastatique (N2-N3) scintigraphie osseuse /►(PET)scan

- Marqueurs:

plus sensibles/spécifiques = Cyfra 21 + taux d’ADN sérique viral.


2- Diagnostic différentiel

a- Lymphomes - Tumeurs non épithéliales les plus fréquentes; chez l’enfant+++.

- Sinonasal + nasopharyngien, en général de haut grade de malignité.

- Immunohistochimie+++

b- Tumeurs des tissus mous- Angiofibrome ou fibrome nasopharyngien; chez l’adolescent+++ ;♂ .

- Rhabdomyosarcome malin chez l’enfant

c- Mélanome Dans sa forme achromique

d- Adénocarcinomes Rares, anapath.

e- Végétations adénoïdes: Difficiles parfois!!!!



VIII- Évolution

1- Extension tumorale locorégionale

• Zones de faiblesse = région parapharyngée (70 % des cas), trompe, choanes, fosses nasales, l’oropharynx et région parasellaire• Zones de résistance = base du crâne, apophyses ptérygoïdes, orbite et structures osseuses


2- Métastases ganglionnaires • Ganglions régionaux rapidement = 60 % au 1er examen • Premier relais = groupe rétropharyngé • Ganglions sus-claviculaires = mauvais pronostic 3- Métastases à distance • Font l’échec thérapeutique • Localisation: osseuse axiale+++, hépatique+ ou pulmonaire


IX- Traitement1- Buts - Rémission ou survie

2- Moyens thérapeutiques a- Radiothérapie

- Technique standard= Radiothérapie transcutanée

-Trt de référence locorégional/ fractionnement habituel de:

1,8 à 2 Gy /séance/ jour, 5 jrs/semaine

- Photons gamma du cobalt ou X des accélérateurs linéaires

- Tumeur primitive: 2 champs latéraux opposés à doses habituelles de 65 à 70 Gy en 6 à 7 semaines, cinq séances 2 Gy/semaine.

- Aires ganglionnaires: traitées /même champ latéral + réduction à la moelle à 42-45 Gy à 50 Gy si (N0) à 65-70 Gy si N+. Dose minimale > 50 Gy (en dessous de laquelle un taux élevé de non-stérilisation est observé). TDM/IRM+informatisation= meilleur définition des champs.


- Préparation à la radiothérapie

• Prise encharge buccodentaire + gouttières dentaires, protection fluorée.

• Bains de bouche ↓ intensité et fréquence des complications muqueuses

- Variantes de fractionnement

•Technique hyper fractionnée semble donnée de meilleurs résultats pour

l’ensemble des auteurs.

- Résultats de la radiothérapie • Contrôle local = + de 75 %des cas, supérieur à 90 % pour les stades localisés • Radiothérapie exclusive: survie globale à 5 ans = 40 à 62 %. • Échecs = métastases à distance + que rechutes locorégionalesb- Curiethérapie• Associée radiothérapie lors traitement initial = meilleure protection tissus normaux • Technique= sonde end trachéale pédiatrique avec sources radioactives ou dispositif à iridium 192 sous /AL• Doses= 6 à 24 Gy en 2 à 5 fractions après radiothérapie. • Association Rx-curiethérapie = Contrôle local > à 90 % + bonne tolérance


b- Ziani, Hafiane; CPMC chu mustapha 2000 [4, 6, 63, 64].

c- Chimiothérapie• 1980 si échecs • Drogues actives: Cisplatine, 5-fluorouracile, bléomycine, méthotrexate , adriamycine Récemment ifosfamide, taxanes et gemcitabine. • Chimiothérapie adjuvante: Abandonnée (séquelles tardives locorégionales, surtout chez l’enfant, à type de sclérose cutanée cervicale, de dysmorphie faciale et de retards staturo-pondéral) - Chimiothérapie première• Si adénopathies de plus de 3 cm• Sujets jeunes• Schéma= 3 cures avant radiothérapie « schéma Honkgong »

voir communication


- Chimio radiothérapie concomitante

• Actuellement standard thérapeutique si atteinte ganglionnaire N2-N3

• Si gros volume tumoral (T3 et T4)- Chimiothérapie première suivie de chimio radiothérapie• Approche récente « Oh et al. Lin &al. » • Schéma= 3 cycles de cisplatine, 5-fluorouracile, leucovorine et

interféron alpha2b + 7cycles de 5-fluorouracile-hydroxyurée concomitants radiothérapie70 Gy

• Survie globale à 3= 88% et 5 ans = 77%

- Chimiothérapie ciblée++++

d- Chirurgie

• curage ganglionnaire

• chirurgie palliative: Trachéotomie, gastrostomie


3- Indications






4- Complications

Radiothérapie+ou – chimiothérapie → risque de toxicité aiguë →risque de toxicité tardive- Toxicité aiguë= Mucite (dysphagie importante +anorexie +amaigrissement )

↑si trt associé Radiodermite région cervicale, superficielles parfois ulcérées- Radiothérapie seule ou associée= séquelles à long terme,

surtout chez l’enfant: radioépithélite ou sclérose cervicale, hyposialie et trismus

- ostéoradionécrose


5- Facteurs pronostiques- Tumeur primitive / Adénopathies

• Adp multiples + non stérilisation nasopharyngée = facteurs + significatifs

• Classification actuelle TNM-UICC implique TetN

- Temps de doublement Potentiel = Tpot

Seul le N garde sa valeur pronostique connue en multi varié

- Schéma thérapeutique

Radio-chimiothérapie radiothérapie (75 % des cas)

- ADN sérique viral plasmatique:

Plus le taux↑ plus risque de résistances et d’échecs- Volume de la tumeur nasopharyngée Plus volume est important→→ survie médiocre- Score pronostic Toh et collaborateurs - Facteurs mauvais pronostic Age > 40 ans + stade avancé


6-Prévention et dépistage

- Diagnostic précoce→ meilleure survie- Dépistage = parents de patients atteints / tx sériques Ac anti-

EBV ou recherche ADN viral écouvillonnage nasopharyngé(PCR)

7- Surveillance- Constante, régulière, risque de rechutes et de métastases - Tous 3 mois, Pdt 2 ans après traitement:- Ex ORL + Nasofibroscopie+ Télé thorax+ échographie abd - TDM ou mieux IRM si rechute locale


Prévention des cancers. UICC. 2005


Conclusions


Conclusions


Références

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