Cancer de la vessie avril 2010

Référentiel « tumeurs urothéliales de vessie » - avril 2010 1

REFERENTIEL « tumeurs urothéliales de vessie »

Mise à jour du 21/04/2010 Médecins responsables : Dr BERGER Julien, Dr FALKOWSKI Sabrina, Dr DESCAZEAUD Aurélien Membres du groupe de travail : Dr ASSAF William Chirurgien urologue (CH de Brive – urologie) Dr BAHLOUL Atef Interne (CH de Tulle – urologie) Dr BERGER Julien Chirurgien urologue (CHU de Limoges – urologie) Dr BOUHLEL Abdelkader Chirurgien urologue (CH de Saint-Junien – urologie) Dr BRAKBI Yannis Interne (CHU de Limoges – urologie) Dr CENTI Joachim Interne (CHU de Limoges – urologie) Pr CLAVERE Pierre Radiothérapeute (CHU de Limoges – radiothérapie) Pr COLOMBEAU Pierre Chirurgien urologue (CHU de Limoges – urologie) Dr DESCAZEAUD Aurélien Chirurgien urologue (CHU de Limoges – urologie) Pr DUMAS Jean-Philippe Chirurgien urologue (CHU de Limoges – urologie) Dr FALKOWSKI Sabrina Médecin généraliste (CHU de Limoges – oncologie médicale) Dr GASNIER Olivier Médecin généraliste (CHU de Limoges – oncologie médicale) Dr GENET Dominique Oncologue médical (Clinique Chénieux de Limoges –

oncologie médicale) Dr LIARD-MEILLON Marie-Elisabeth Anatomo-pathologiste (Brive) Dr MARTIN Jean Oncologue médical (CHU de Limoges – oncologie médicale) Dr NABOLSI Samer Chirurgien urologue (CH de Tulle – urologie) Dr ROMAIN Julie Interne (CH de Brive – urologie) Pr TUBIANA-MATHIEU Nicole Oncologue médical (CHU de Limoges – oncologie médicale) Membres du groupe de relecture : Dr BERGER Julien Chirurgien urologue (CHU de Limoges – urologie) Dr FALKOWSKI Sabrina Médecin généraliste (CHU de Limoges – oncologie médicale) Dr GENET Dominique Oncologue médical (Clinique Chénieux de Limoges –

oncologie médicale) Liste de diffusion :

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www.sante-limousin.fr/professionnels/reseaux-de-sante/Oncolim/referentiels-et-recommandations

Espace « professionnels de santé », dossier « référentiels et recommandations »


FACTEURS DE RISQUE

� Tabac, goudron, amines aromatiques (imprimeries, peintures industrielles), suie et dérivés de combustion du charbon (hydrocarbure polyclinique). [1,2]

FACTEURS PRONOSTIC ET NOMOGRAMME [2]

� Classification TNM (annexe 1).

� Histologie : grade, présence de Cis.

� Groupes à risque de récidive pour les tumeurs urothéliales non envahissant le muscle [6].

Faible risque

Ta unique Bas grade Diamètre < 3 cm Non récidivant à 3 mois

Risque intermédiaire Ta ou bas grade multifocal et/ou récidivant T1 bas grade

Haut risque

Ta haut grade T1 récidivant T1 haut grade Cis

� Facteurs de mauvais pronostic au stade métastatique : indice de Karnovsky < 80% et métastases

viscérales (poumon, foie, os). [21]

� Aucun marqueur pronostic moléculaire n’est recommandé en pratique courante.

DIAGNOSTIC [6] (annexe 5)

� Bandelette urinaire ou ECBU.

� Cytologie urinaire : faible sensibilité mais examen de référence.

� Cystoscopie : nombre, taille, topographie, aspect des polypes et de la muqueuse. Non obligatoire si suspicion de tumeur à la cytologie ou à l’imagerie. [7] Un schéma topographique des lésions à chaque cystoscopie est utile (annexe 6).

� Echographie : optionnelle (sensibilité 61 à 84 %)

BILAN PRE-THERAPEUTIQUE (annexe 5)

� Tumeur non envahissant le muscle :

Uroscanner : meilleure sensibilité que l’UIV pour l’analyse des voies excrétrices et de la vessie. Recommandé pour une tumeur à haut risque ou risque intermédiaire ou à implantation orificielle.

� Tumeur envahissant le muscle :

- Uroscanner [8] - TDM thoracique (plus sensible que la radio pulmonaire). - Eventuellement, IRM plus performante que scanner pour préciser stade >T3 et explorer la cavité

pelvienne. - En cas de symptômes :

Douleur osseuse : scintigraphie osseuse Signe neurologique : TDM cérébral Pas d’indication de PET FDG-CT [6]


� Biologie :

Hb, créatininémie, phosphatase alcaline, VS ou CRP et LDH (si métastases).

� Marqueurs urinaires : Pas de consensus sur leur réalisation en routine : BPTA, Track, NMP22, Accu Dx, uCyt+, Urovision.

RESECTION ENDOSCOPIQUE

� Doit être complète et atteindre la musculeuse vésicale.

� Si la résection intéresse un orifice urétéral il faut éviter la coagulation et laisser une sonde JJ.

� Une nouvelle résection doit être réalisée si : - 1ère résection incomplète, - muscle non vu sur la 1ère résection (sauf si tumeur pTa bas grade), - tumeur pT1 haut grade : nouvelle résection dans la zone réséquée pour s’assurer de l’absence de

tumeur envahissant le muscle même si le muscle était vu sur la 1ère résection (risque de sous-stadification de 10% [9])

� La 2ème cystoscopie doit se faire dans l’idéal 1 mois après la 1ère résection.

� Faire une cartographie vésicale et préciser notamment l’existence de Cis associé

� Intérêt de l’héxaminolévlinate (Hexvix®)

Utilisation possible si le matériel est disponible dans le centre où le patient est traité. Indication : - tumeurs multifocales - pT1 haut grade - tumeur > 3 cm - tumeurs récidivantes - ATCD de Cis But : Améliorer la détection des tumeurs et mieux apprécier leurs extensions. Les taux rapportés de détection supplémentaire sont de 30% pour les tumeurs non envahissant le muscle et de 67% pour les Cis, par rapport à la lumière blanche standard [10].

ANATOMOPATHOLOGIE

� Compte-rendu histologique standardisé proposé par l’AFU pour les RTUV (annexe 2) et cystectomie (annexe 3).

� Classification OMS 2004 remplace la classification OMS 1973

OMS 1973

Papillome

Carcinome G1

Carcinome G2 Carcinome G3

OMS 2004

Papillome

Carcinome de bas grade ou LMP

Carcinome de bas ou de haut grade

Carcinome de haut grade

� Classification TNM 2002 (annexe 1)


INSTILLATIONS ENDO-VESICALES [6]

� Mitomycine Modalité [11] :

- pH urinaire > 6. - bicarbonate de Na+ 650 à 1300 mg la veille et le matin. - 40 mg dans 20 cc de sérum. Purger la sonde avec de l’air. - Durée de l’instillation 1 à 2 heures. - Réduction de la diurèse dans les 8 heures après l’instillation. - Surveillance 4 heures. - Vider les urines dans les toilettes et verser 200 mL d’eau de javel.

Schéma thérapeutique :

- IPOP : instillation post-opératoire précoce dans les 24 heures après la résection. Possible si la résection est peu profonde et en l’absence d’hématurie macroscopique.

- Schéma d’entretien : 6 à 8 séances d’instillations hebdomadaires de 40 mg de mitomycine. Sujet âgé : pas de diminution de dose nécessaire.

� BCG Modalité [13] :

- Urines stériles (ECBU 4 jours avant). - Débuter les instillations 3 semaines au moins après la résection. - Oflocet 400 mg : 2 heures après l’instillation. Améliore la tolérance à la BCGthérapie. - Bilan avant d’initier un traitement par BCGthérapie : NFS, ionogramme sanguin, urée, créatinémie,

ASAT, ALAT, bilirubine libre et conjuguée, phosphatase alcaline, gamma GT, radiographie pulmonaire de face, PSAT chez l’homme.

- Bilan avant chaque instillation : ECBU 4 jours avant, évaluation des effets secondaires du traitement précédent. Schéma thérapeutique [6] :

- Dose de 81 mg par instillation (traitement d’attaque). - 6 instillations hebdomadaires. - Entretien par 3 instillations hebdomadaires à 6, 12, 18, 24, 30 et 36 mois. - Autres possibilités (ex : instillations mensuelles pendant 12 mois). - Demi-dose en cas de mauvaise tolérance.

Sujet âgé : demi-dose possible pour améliorer la tolérance. Contre-indication à la BCGthérapie :

- Traitement immuno-supresseur. - Tuberculose active. - Fièvre inexpliquée. - Vessie radique. - Réaction systémique au BCG.

Effets indésirables [6] : (annexe 4) Traitement des effets indésirables : Classe I et II pas d’hospitalisation, traitement symptomatique.

Classe III A hospitalisation + AINS + Oflocet pendant 7 jours.

isoniazide + rifampicine + corticoïde ou Oflocet + corticoïde.


Classe III B cystite plus de 7 jours.

pas d’hospitalisation + AINS + Oflocet pendant 7 jours. en cas d’échec, isoniazide + rifampicine + corticoïde ou Oflocet + corticoïde jusqu’à rémission des signes. discuter réduction des doses ou arrêt BCG.

Classe III B (infections des OGE et pyélonéphrites)

hospitalisation + arrêt définitif du BCG. rifampicine pendant 3 mois (+ ethambutol si pyélonéphrite).

Classe IV

hospitalisation + arrêt définitif du BCG. isoniazide + rifampicine + ethambutol + corticoïde.

TRAITEMENTS DES TUMEURS NON ENVAHISSANT LE MUSCLE (75%) (annexes 7 et 8) 60 à 70% vont récidiver. 10 à 20% vont progresser vers une tumeur envahissant le muscle.

� Faible risque [14] : - Résection complète puis éventuellement IPOP.

� Risque intermédiaire : - Résection complète puis 6 à 8 instillations hebdomadaires de mitomycine 40 mg. - BCGT peut être proposée mais n’a pas montré de supériorité dans cette indication.

� Haut risque [15] : - Résection complète avec deuxième résection puis à 3 ou 4 semaines, instillations de BCG.

Traitement d’entretien si possible. - Echec du BCG [16,17]

Critères : tumeurs envahissant le muscle, tumeurs n’envahissant pas le muscle (pT1 haut risque, Cis) dans les 6 premiers mois post BCG. Traitement de 2ème ligne : cystectomie (recommandée), mitomycine (optionnelle)

� Indication de RTUV avant immunothérapie par BCG :

- Résection incomplète. - Absence de muscle sur le prélèvement. - Tumeur multifocale. - Tumeur papillaire pT1 de haut grade ou présence de Cis.

� En cas de Cis : - Biopsies à 3 mois conseillées.

SURVEILLANCE DES TUMEURS NON ENVAHISSANT LE MUSCLE [6] (annexes 7 et 8)

� Faible risque : - Cystoscopie à 3 mois puis à 6 mois, à 12 mois et une fois par an pendant au moins 10 ans.

� Risque intermédiaire : - Cystoscopie + cytologie urinaire à 3 mois puis à 6 mois puis à 12 mois et une fois par an pendant au

moins 15 ans. - Si cytologie urinaire positive et cystoscopie normale : faire un uroscanner.

� Haut risque : - Cystoscopie + cytologie urinaire tous les 3 mois pendant 1 an puis tous les 6 mois la 2ème année puis

tous les ans pendant au moins 15 ans et un uroscanner tous les 2 ans.

Sujet âgé : la surveillance est à adapter en fonction de l’espérance de vie et des co-morbidités du patient.

Arrêt des facteurs de risque dans tous les cas.


TRAITEMENTS DES TUMEURS ENVAHISSANT LE MUSCLE (25%) (annexe 9) TRAITEMENT CHIRURGICAL [18]

� Cystectomie totale + curage ganglionnaire ilio-obturateur bilatéral :

En fonction du sexe : - Chez l’homme : cysto-prostatectomie radicale. - Chez la femme : pelvectomie antérieure.

Technique chirurgicale : - A ciel ouvert le plus souvent. - La laparoscopie standard ou robot-assistée peut être réalisée dans les centres habitués à cette

procédure. Remplacement vésical : [6]

- Peut être proposé chez l’homme motivé en l’absence d’envahissement tumoral de l’urètre prostatique. - Peut être proposé chez la femme motivée en absence d’envahissement du col vésical ou de l’urètre.

Urétrectomie :

- Chez l’homme si recoupe urétrale positive. - Chez la femme si urètre envahi.

Curage extensif :

- Pourrait améliorer le stadification et augmenter la survie, - mais augmente la morbidité chirurgicale, - donc optionnel.

� Cystectomie partielle : - Possible chez le sujet âgé dans des cas limités qui doivent être discutés en RCP.

� Cystectomie de rattrapage : - Indication : cystectomie avec curage après échec de radio-chimiothérapie.

Chirurgie difficile à morbi-mortalité élevée du fait de l’irradiation intestinale. A discuter en RCP. CHIMIOTHERAPIE

� Néoadjuvante : - Chimiothérapie à base de sels de platine - Chimiothérapie de référence : 3 cycles de MVAC

Méthotrexate 30mg/m2 à J1, J15 et J22 ; Vinblastine 3mg/m2 à J2, J15 et J22 ; Adriamycine 30mg/m2 à J2 ; Cisplatine 70mg/m2 à J2 ; J1=J28 ; [19] Réaliser une cystoscopie après 2 cures ainsi qu’un TDM thoraco-abdomino pelvien.

� Adjuvante :

- 4 cycles de CDDP/GMZ

Cisplatine 70mg/m2 à J1 ; Gemcitabine 1000 mg/m2 à J1, J8 et J15 ; J1=J28 ou Cisplatine 70 mg/ m2 à J1 ; Gemcitabine 1250 mg/m2 à J1 et J8 ; J1=J21 [20]

- 4 cycles de MVAC Méthotrexate 30mg/m2 à J1, J15 et J22 ; Vinblastine 3mg/m2 à J2, J15 et J22 ; Adriamycine 30mg/m2 à J2 ; Cisplatine 70mg/m2 à J2 ; J1=J28 ; [21]


� Métastatique : - 1ère ligne :

6 cycles de CDDP/GMZ Cisplatine 70mg/m2 à J1 ; Gemcitabine 1000 mg/m2 à J1, J8 et J15 ; J1=J28 ou Cisplatine 70 mg/ m2 à J1 ; Gemcitabine 1250 mg/m2 à J1 et J8 ; J1=J21 [24]

6 cycles de MVAC Méthotrexate 30mg/m2 à J1, J15 et J22 ; Vinblastine 3mg/m2 à J2, J15 et J22 ; Adriamycine 30mg/m2 à J2 ; Cisplatine 70mg/m2 à J2 ; J1=J28 [22]

6 cycles de MVAC-HD (à réserver au patient jeune, PS=0, site métastatique ganglionnaire lomboaortique, avec chirurgie de clôture éventuelle), Méthotrexate 30mg/m2 à J1 ; Vinblastine 3mg/m2 à J2 ; Adriamycine 30mg/m2 à J2 ; Cisplatine 70mg/m2 à J2 ; G-CSF ; J1=J15 [23]

- 2ème ligne :

Pas de standard Vinflumine 320mg/m2 (J1=J21) est le seul cytotoxique ayant montré une efficacité en phase III [25]. Plusieurs phases II montrant une efficacité au Taxol seul ou en association avec le Gemzar ou le Carboplatine. Si insuffisance rénale (clairance selon formule MDRD < 45ml/min) ou contre-indication au Cisplatine, le Carboplatine est une alternative même s’il est moins efficace que le Cisplatine. Le Taxol/Gemzar est une alternative. Chez le sujet âgé : privilégier la chimiothérapie par CDDP/GMZ si l’état général le permet et en l’absence de co-morbidités actives contre-indiquant le Cisplatine. Le GMZ seul peut être proposé à 1200 mg/m2 à J1, J8 et J15 ; J1=J28 (protocole GETUG).

RADIO-CHIMIOTHERAPIE (SFRO 2007) Chimiothérapie à base de sels de platine.

Indication : - Vessie fonctionnelle. - RTUV complète. - Absence de Cis (vs I relative). - Absence d’hydronéphrose. - Lésion unifocale ≤ 3 cm. RADIOTHERAPIE SEULE

Indication : - Traitement palliatif en cas d’hématurie récidivante INDICATION DES TRAITEMENTS DES CANCERS DE VESSIE ENVAHISSANT LE MUSCLE

� Tumeur T2-T3 N0M0 :

Standard : - Cysto-prostatectomie ou pelvectomie antérieure avec curage ilio-obturateur bilatéral.


Option : - Chimiothérapie néo adjuvante (augmentation de la survie de 5 à 7%) [19] à base de platine par

exemple Cisplatine Gemzar 4 cures avec évaluation tous les 2 cycles par TDM TAP et cystoscopie. Cette chimiothérapie sera obligatoirement suivie d’une cysto-prostatectomie ou d’une pelvectomie antérieure.

- Radio-chimiothérapie concomitante après résection complète de la tumeur avec chimiothérapie à base de platine. Réévaluation après 40 Grays par des biopsies vésicales : - biopsies négatives : continuer la radiothérapie. - biopsies positives : cystectomie de rattrapage.

- Résection tumeur vésicale seule : Indication : patient âgé et ASA ≥ 3 et tumeur unique de taille ≤ 3 cm et tumeur ≤ pT2 et absence de Cis à distance.

� Tumeur à haut risque de progression T2Nx ou TxN1-2 :

Si N+ en pré-opératoire sur le scanner : - Chimiothérapie néo-adjuvante. - Patient répondeur : cystectomie + curage ou radio-chimiothérapie.

Si N+ en per-opératoire : - Si exérèse totale possible : cystectomie suivie d’une chimiothérapie.

Si N+ sur pièce de cystectomie :

- Chimiothérapie adjuvante.

� Tumeur TxNxM+ :

Standard : - Chimiothérapie 1ère ligne.

Option :

- Chirurgie : Cystectomie de propreté. Dérivation urinaire externe : urétérostomie ou néphrostomie si dilatation du haut appareil urinaire. Résection palliative.

- Radiothérapie palliative pelvienne ou des métastases. - Traitement médical symptomatique. - Embolisation vésicale possible des hypogastriques en cas de saignement.

SURVEILLANCE DES TUMEURS ENVAHISSANT LE MUSCLE Le suivi dépend du stade initial de la tumeur.

� Après cystectomie :

Imagerie : - TDM thoraco-abdomino-pelvien avec injection tous les 6 mois pendant 2 ans puis 1 fois par an

pendant 5 ans. Biologie :

- créatinémie tous les 6 mois pendant 2 ans puis 1 fois par an pendant 5 ans.

Tous les cas n’entrant pas dans le référentiel doivent faire l’objet d’une discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP)


ANNEXES

� Annexe 1 : Classification TNM (2002)

T Tumeur primitive

Ta Carcinome papillaire non invasif

Tis Carcinome in situ

T1 Tumeur envahissant le chorion

T2

T2a

T2b

Tumeur envahissant la musculeuse

Tumeur envahissant le muscle superficiel

Tumeur envahissant le muscle profond

T3

T3a

T3b

Tumeur envahissant le tissu péri-vésical

Env microscopique

Env extra-vésical macroscopique

T4

T4a

T4b

Tumeur envahissant une structure péri-vésicale

Prostate, vagin, utérus

Paroi pelvienne ou abdominale

N Ganglions lymphatiques régionaux

N0 Absence de métastases ganglionnaires régionales

N1 Métastase ganglionnaire unique ≤ 2 cm

N2 Métastase ganglionnaire unique > 2 cm et ≤ 5 cm ou métastases ganglionnaires

multiples ≤ 5 cm

N3 Métastase(s) ganglionnaire(s) > 5 cm

M Métastases à distance

M0 Absence de métastase

M1 Métastase(s) à distance


� Annexe 2 : compte-rendu anatomopathologique standardisé d’une RTUV


� Annexe 3 : compte-rendu anatomopathologique standardisé d’une cystectomie



� Annexe 4 : effets indésirables de la BCGthérapie


� Annexe 5 : arbre décisionnel pour le diagnostic et le bilan pré-thérapeutique d’une RTUV

BILAN DIAGNOSTIC D’UNE RTUV

BILAN PRE-THERAPEUTIQUE D’UNE RTUV

- bandelette urinaire ou ECBU - cytologie urinaire - cystoscopie + cartographie

- Hb - créatinémie - phosphatase alcaline - VS ou CRP - LDH (si métastases)

RESECTION ENDOSCOPIQUE

ex anapath : classification

≥ T2 Tumeur envahissant

le muscle

Voir pages 16 et 17 Voir page 18

Tis, Ta, T1 Tumeur non envahissant

le muscle

Tumeur non envahissant le muscle

Tumeur envahissant le muscle

- uroscanner - uroscanner - TDM thoracique

Option : - IRM si stade > T3

En cas de symptômes : - Scintigraphie osseuse - TDM cérébral


� Annexe 6 : schéma type pour la localisation des lésions vésicales


� Annexe 7 : arbre décisionnel pour les tumeurs non envahissant le muscle

Tis, Ta, T1, N0, M0 Tumeur

non envahissant le muscle

Faible risque : - Ta unique - bas grade - diamètre < 3cm - non récidivant à 3 mois

Risque intermédiaire : - Ta ou bas grade multifocal et/ou récidivant - T1 bas grade

Haut risque : - Ta haut grade - T1 récidivante - T1 haut grade - Cis

Standard : - RTUV complète

Option : - IPOP

Surveillance : cystoscopie à - 3 mois - 6 mois - 12 mois - puis tous les ans pendant au moins 10 ans

Standard : - RTUV complète Recommandation : - 6 à 8 instillations hebdomadaires de Mitomycine

Option : - IPOP (T< 3 cm)

Surveillance : cystoscopie + cytologie à - 3 mois - 6 mois - 12 mois - puis tous les ans pendant au moins 15 ans Si cytologie urinaire positive et cystoscopie normale : - uroscanner

Voir page 17


� Annexe 8 : arbre décisionnel pour les tumeurs non envahissant le muscle à haut risque

Tis, Ta, T1, N0, M0 Tumeur non envahissant

le muscle

Haut risque : - Ta haut grade - T1 récidivante - T1 haut grade - Cis

Tumeur résécable ?

NON OUI

cystectomie RTUV complète

Contre-indication BCG ?

NON OUI

BCG thérapie Mitomycine

Bonne tolérance ?

NON OUI

Mitomycine

Poursuite BCG thérapie

Réévaluation par cystoscopie

Pas de récidive Récidive superficielle Récidive T2 ou T1 et/ou Cis < 6 mois

Surveillance : - cystoscopie + cytologie urinaire tous les 3 mois pendant 1 an puis tous les 6 mois la 2ème année puis tous les ans pendant au moins 15 ans - uroscanner tous les 2 ans

Mitomycine si BCGT 1ère

Cystectomie ou radio-chimiothérapie

Contre indications au BCG : - traitement immuno-supresseur - tuberculose active - fièvre inexpliquée - vessie radique - réaction systémique au BCG


� Annexe 9 : arbre décisionnel pour les tumeurs envahissant le muscle

T2Nx ou

Tx N1-2

N+ pré-opératoire sur le scanner

N+ per-opératoire

N+ sur pièce de cystectomie

- chimiothérapie néoadjuvante - puis si bon répondeur : cystectomie + curage ou radio-chimiothérapie

Si exérèse totale

possible : cystectomie

suivie d’une

chimiothérapie adjuvante

Surveillance : - TDM thoraco-abdomino-pelvien avec injection tous les 6 mois pendant 2 ans puis 1 fois par an pendant 5 ans - créatinémie tous les 6 mois pendant 2 ans puis 1 fois par an pendant 5 ans

T2-T3 N0M0

Standard : - cysto-prostatectomie ou pelvectomie antérieure avec curage ilio- obturateur bilatéral

Option : - radio- chimiothérapie concomitante (avec chimio à base de platine)

Biopsies positives

Biopsies négatives

Continuer la radiothérapie

Cystectomie de rattrapage

Option : - chimiothérapie néo adjuvante à base de platine (4 cures)

Evaluation tous les 2 cycles par

TDM TAP et

cystoscopie

Réévaluation par des biopsies

vésicales

cysto-prostatectomie ou pelvectomie antérieure avec curage ilio- obturateur bilatéral


PARTICULARITES DU SUJET AGE

� Instillations endo-vésicales :

- Mitomycine : pas de diminution de dose nécessaire

- BCG : demi-dose possible pour améliorer la tolérance

� Surveillance des tumeurs non envahissant le muscle :

- La surveillance est à adapter en fonction de l’espérance de vie et des co-morbidités du patient.

� Traitement des tumeurs envahissant le muscle :

- Cystectomie partielle possible dans des cas limités qui doivent être discutés en RCP. - Privilégier la chimiothérapie par CDDP/GMZ si l’état général le permet et en l’absence de co-

morbidités actives contre-indiquant le Cisplatine. Le GMZ seul peut être proposé à 1200 mg/m2 à J1, J8 et J15 ; J1=J28 (protocole GETUG)


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Cancer de la vessie avril 2010