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prise en charge diagnostique et thérapeutique des cancers colo-rectaux
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Introduction
Rappel anatomique
épidémiologie
Farceurs de risque
Diagnostic positif
Diagnostic différentiel
Bilan d’extension
Traitement
Surveillance
Dépistage de masse
Plan :
Le cancer colorectal représente l’une des pathologies malignes
les plus fréquentes.
Il se place en premier rang de la pathologie cancéreuse en
occident avec un taux de mortalité important.
Son pronostic est corrélé à la précocité du diagnostic qui
permet une exérèse curative.
Introduction :
Le colon :
C’est la portion du gros intestin qui s’étend de l’angle iléo-caecal au
rectum.
Rappel anatomique:
Colon gauche
Division anatomo-chirurgicale:
2 portions:
Colon droit
Caecum et l’appendice , le
colon ascendant, la moitie droite du colon transverse
la moitie gauche du colon transverse, le colon descendant, le colon iliaque, le colon sigmoïde.
Vascularisation:
Le colon droit : irrigué par l’artère mésentérique supérieure qui par
son bord droit donne :
Artère colique supérieure droite.
Artère colique moyenne droite (inconstante)
Artère colique inferieure droite ou l’artère iléo-caeco-
appendiculaire.
Le colon gauche : irrigue par l’artère mésentérique inferieure qui
donne naissance a :
•L’artère colique supérieure gauche.
•L’artère colique moyenne gauche.
•L’artère colique inferieure gauche.
Drainage lymphatique :
5 groupes ganglionnaires :
•Groupe épi colique.
•Groupe para colique.
•Groupe intermédiaire.
•Groupe principal.
•Groupe central.
Le rectum
C’est la terminaison du colon dans le pelvis.
Division anatomique : 2 portions :
L’ampoule rectale : dans la partie haute du pelvis.
Le canal anal : segment le plus étroit du rectum, situe dans le périnée.
Il s’ouvre à la peau par l’anus. Muni d´un appareil sphinctérien
Vascularisation :
l’ampoule rectale irriguée par :
Les artères hémorroïdales supérieures : branche de
la bifurcation terminale la mésentérique inferieure.
Les artères hémorroïdales moyennes : branches de
l’hypogastrique.
Le canal anal irrigué par :
L’artère hémorroïdale inferieure branche de l’artère honteuse
interne.
Les lymphatiques :
•L’ampoule rectale : 2 pédicules :
•Pédicule hémorroïdal supérieurs : satellite des vaisseaux
hémorroïdaux supérieurs.
•Pédicule hémorroïdal moyen : satellite des vaisseaux
hémorroïdaux moyens.
•Le canal anal : sont issus de trois réseaux :
Muqueux.
Sous muqueux
Musculaire.
gagnant essentiellement les ganglions inguinaux internes.
Le cancer colorectal est le quatrième cancer dans le monde.
En France : 33.500 nouveaux cas par ans.
Age : leur incidence croit avec l’âge :
Faible avant 30 ans.
Augmente significativement entre 40 et 45 ans.
Maximale vers 70 ans.
Sexe : la probabilité de développer un cancer colorectal au long
d’une vie :
4.5 les hommes.
3.2 les femmes.
Donc une légère prédominance masculine avec un sexe ratio de 1,5.
Epidémiologie:
Topographie :
Colon Droit15 %
Colon Transverse6 %
Colon Gauche4 %
Sigmoïde45 %
Rectum30 %
3/4 à gauche
Doubles localisations: 5 %
facteurs génétiques :
Polypose adénomateuse familiale.
Syndrome de cancer colique héréditaire sans Polypose
(HNPCC ou syndrome de Lynch).
Antécédents familiaux de cancer colorectal.
Pathologies coliques favorisantes :
L’adénome : +++ 60 à 80% des adénomes coliques se
dégénèrent.
Rectocolite hémorragique.
Maladie de chrohn.
Facteurs de risque:
facteurs alimentaires :
Les régimes riches en graisse animale et en cholestérol et
pauvres en fibres végétales.
autres facteurs :
Tabagisme.
Alcoolisme
Obésité
Sédentarité
Macroscopie :
Formes bourgeonnantes : 35%
Formes ulcéro-végétantes : 30%
Formes infiltrantes : 1%.
Histologie :
98% des cancer colorectaux sont des adénocarcinomes :
Bien différenciés : 75%
Moyennement différenciés : 10%
Peu ou indifférenciés : 10%
Autres formes : Lymphosarcome Leiomyosarcome…ect.
Anatomopathologie:
l’extension tumorale :
Locale (surtout latéralement)
Ganglionnaire
Métastatique :
Hépatique : 75%.
Pulmonaire : 15%
Osseuse : 5%
Cérébrale : 5%.
Stade A Tumeur limitée à la paroi sans envahissement ganglionnaire
Stade B Tumeur étendue au-delà de la paroi sans envahissement ganglionnaire
Stade C Tumeur avec envahissement ganglionnaire
classification anatomopathologique :
Classification de Dukes (1932) :
Stade A Tumeur limitée à la muqueuse
Stade BB1 Tumeur atteignant la musculeuse sans extension
ganglionnaire
B2 Tumeur étendue au tissu péricolique sans
extension ganglionnaire
Stade CC1Tumeur atteignant la musculeuse avec extension
ganglionnaire
C2 Tumeur étendue au tissu péri colique avec
extension ganglionnaire
Classification d’Astler-Coller (1954) :
classification p TNM :++ Stade
Stade 0 :p Tis N0 M0
Stade I : p T1 N0 M0
p T2 N0 M0
Stade II :p T3 N0 M0
p T4 N0 M0
Stade III : Tout T N1 M0
Tout T N2 M0Stade IV :
Tout T Tout N M1
Tis T1 T2 T3 T4
Extension à un organe adjacent
Diagnostic positif :
A/ circonstances de découverte :
Symptomatologie digestive :
Trouble de transite récent (alternance diarrhée-constipation)
Hémorragie digestive basse de faible abondance (réctorragie++
cancer du rectum)
Douleurs abdominales (crise colique)
Syndrome rectal (cancer du rectum.
Signes généraux :
Anémie ferriprive isolée+++
Fièvre isolée au long cours
AEG
Une complication :
Occlusion +++
Abcédation
Perforation
Une métastase :
Hépatique+++
Pulmonaire
Découverte fortuite.
B/ examen clinique :
Interrogatoire : âge, antécédents…
Examen physique :
Inspection : pâleur cutanéo-muqueuse, ictère…
Palpation : masse abdominale, HPM, ganglion du Troisier…
Percussion : tympanisme, matité des flancs (ascite)…
Toucher rectale : +++ la moitie des cancer rectaux sont
accessibles au doigt.
Il permet d’apprécier les caractéristiques de la tumeur :
Taille :
Nombre
Sensibilité
Consistance
Siege par rapport à la marge anale+++
Mobilité.
Examen somatique complet.
C/ Examens complémentaires :
Biologique :
FNS : anémie hypochrome microcytaire.
Dosage sérique des marqueurs tumoraux : ACE, CA19-9
Endoscopique : coloscopie totale +++
Permet de :
Visualiser la tumeur
Préciser son siège et ses rapports
Poser le diagnostic par la réalisation de biopsie.
CI : suspicion de perforation
Recto sigmoïdoscopie : cancer du rectum situé à 10 cm de la marge anale
Colon normal
cancer colique
Radiologique :
Lavement baryté en double contraste:
Si la coloscopie irréalisable ou incomplète.
Sténose rectale par cancer
Coloscaner : constitue aussi une alternative à la coloscopie
lorsque celle-ci n est pas réalisable.
Diagnostic différentiel :
Cancer du colon :
Appendicite peseudotumorale (sujet âgé)
Abcès appendiculaire
Tuberculose iléo-caecale
Sigmoïdite diverticulaire.
Les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin : crohn,
RCUH.
Autres :
Endométriose colique (chez la femme)
Tumeurs bénignes (lipome…)
Compression extrinsèque par un cancer de voisinage (gastrique..)
Cancer du rectum :
Rectite : post radiqueIschémiqueInflammatoireIatrogène
Endométriose rectale (la femme)
Ulcérations vénériennes (les homosexuels)
Bilan d’extension :
Clinique .
Biologique : FNS, bilan hépatique, marqueur tumoraux…
Radiologique : échographie A/P (foie+++), radiologie
thoracique, TDM abdominopelvienne
Autres : TDM cérébrale, scintigraphie osseuse, echoendoscopie
rectale,…
Traitement :La chirurgie reste le principal traitement du cancer colorectal
combinée aux autres outils thérapeutiques :
• Chimiothérapie (cancer du colon)
• Radiothérapie (cancer du rectum)
1/- Traitement du cancer colique :
Moyens :
la chirurgie :
la chirurgie à visée curative :
consiste à une exérèse en « monobloc » de la tumeur associée à
un curage ganglionnaire.
Méthodes :
Hémicoletomie droite : la continuité digestive est réalisée par
anastomose iléo transverse.
Hémicolectomie gauche, la continuité digestive est réalisée par
anastomose transverso-rectale.
Colectomie segmentaire : emportant :
Le segment colique tumoral
Le méso colon en regard
La continuité anastomose colo-colique.
Colectomie sub totale
Colectomie total, avec anastomose iléo rectale
Cancer du côlon = chirurgie:tumeur & drainage lymphatique
Hémi-colectomie droite
tumeur
Curage lymphatique
Cancer du côlon = chirurgie:tumeur & drainage lymphatique
Colectomies segmentairesHémicolectomie G
Tumeur colon Gauche Tumeur angle G Tumeur sigmoide
La chirurgie à visée palliative :
Indications :
Tumeur inextirpable.
Cancers évolué métastatique.
Méthodes :
Dérivations internes : par anastomose latéro-latérale circuitant la
tumeur (iléo-transverse, iléo-segmentaire, colo-colique…).
Dérivations externes : stomies : effectuées en amont de la tumeur.
NB: la mise en place d’une prothèse colique transtumorale sous control
radiologique ou endoscopique à titre provisoire peut être proposée.
Pricipes generaux:
• Le traitement chirurgical doit commencer par une préparation intensive et capitale du colon que du malade lui-même.
• L´incision est le plus souvent médiane afin d´explorer la cavité abdominale dans sa totalité.
• Le type d´exerese dépond de la localisation de la tumeur dans le cadre colique.
Chimiothérapie :
À base de 5-FU et l’acide folique.
But : prévenir les récidives.
Durée : 06 mois.
2/- traitement du cancer rectal :
Moyens :
Chirurgie :
chirurgie à visée curative :
Avec conservation du sphincter anal.
Sans conservation du sphincter anal.
Avec conservation du sphincter anal : indiquée si la tumeur est
située à plus de 5 cm de la marge anale.
Les résections tumorales :
Voie transanale (microchirurgie endoscopique).
Voie de Kraske trans coccygienne.
Cancer du rectum = chirurgie:tumeur + méso rectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité
Amputationabdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive
Proctectomie
Anastomose:colo-rectale basseou colo-anale
Résection antérieure
Anastomose colo-rectale
Les résections rectales segmentaires :
Voie abdominale avec anastomose colo rectale ou colo anale.
La laparoscopie est actuellement validée pour le traitement du
cancer du haut rectum.
Sans conservation du sphincter anal : indiquée si la tumeur est
située à moins de 5 cm de la marge anale.
Amputation abdomino-périnéale : réalisée par double voie d’abord :
Abdominale : permettant :
La dissection du rectum de son origine jusqu’au plancher pelvien.
La résection du méso-rectum.
Lymphadenectomie mésentérique inférieure.
La confection d’une colostomie terminale iliaque gauche.
Périnéale : permettant :
La dissection du rectum périnéal ainsi que l’atmosphère cellulo
lymphatique péri rectal.
Pièce opératoire d’amputation abdomino-périnéale
anus
Ampoule rectale
cancer
Fermeture du périnée après AAP
La chirurgie à visée palliative :
Indication :
Tumeur inextirpable.
Pronostic réservé à court terme avec des métastases.
Méthodes : dérivations chirurgicales avec colostomie.
Radiothérapie :
Pré opératoire : prévenir les métastases.
Post opératoire : réduire les récidives locales.
Surveillance :Modalité de surveillance des cancers colorectaux après exérèse à visée
curative : (consensus-paris 1998)
2 ans:tous les 3 mois: clinique
échographie hépatiquetous les ans: radio pulmonaire
de 2 à 5 ans:tous les 6 mois: clinique
échographie hépatiquetous les ans: radio pulmonaire
La coloscopie : 03 ans après l’intervention.
Puis tous les 05 ans jusqu’à 75 ans ( si elle est normale).
Métastases,Récidives LR
Polypes,nouveaux oumanqués
1
2
2 surveillances
Dépistage de masse
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION
Risque moyen
Risque élevé
FACTEURS DE RISQUE
Age > 45 ans
Parent du 1er degré
ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)
ATCD de cancer
ATCD de MICI*(> 15 ans d ’évolution)
DEPISTAGE
Évaluation de l’Hemoccult systématique en coursColoscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint
Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans
Coloscopie à 1 ans puis tous les 5 ans
Coloscopie tous les 2 ans
* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer
Risquetrès élevé
Syndrome HNPCC**
Polypose recto-colique familiale
Consultation onco-génétiqueColoscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âgede diagnostic le plus précoceConsultation onco-génétiqueRectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans
Test hémoccult : test de détection du sang occulte dans les selles, tous les 02 ans,
aux personnes âgées de 50 à 74 ans.
(selon les recommandation de la conférence de consensus Paris-1998).
Réalisation du test
Test + Test -
Réalisation d’une coloscopie
Lésions décelables à la coloscopie
Coloscopie normale
Prise en charge du patient
Invitation à renouveler le test de dépistage 05 ans plus tard
Invitation à renouveler le test de dépistage tous les 02 ans.
Incitation à consulter si des signes apparaissent dans l’intervalle.
Conclusion :Le cancer colorectal représente un problème majeur de santé
publique.
Son incidence peut être abaissé par l’exérèse systématique des lésions
précancéreuses, et la réalisation d’une coloscopie devant tout signe
d’appel ou chez les sujets à risque.
Son traitement requiert une approche multidisciplinaire.
Son pronostic s’est améliore avec les progrès réalisés dans son
dépistage et sa prise en charge.