64
Kvalitets-parametre ved Colorektal Cancer Kirurgi B- gren -- Kurs Kirurgisk teknikk Nov 2014 Arild Nesbakken Oslo Universitetssykehus

Kvalitetsparametere ved colo-rectal kirurgi

  • Upload
    vannhu

  • View
    244

  • Download
    7

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Kvalitetsparametere ved colo-rectal kirurgi

Kvalitets-parametre ved

Colorektal Cancer Kirurgi

B- gren -- Kurs Kirurgisk teknikk – Nov 2014

Arild Nesbakken

Oslo Universitetssykehus

Page 2: Kvalitetsparametere ved colo-rectal kirurgi

Optimal kvalitet colorektal cancer behandling

Diagnostikk, primær

Utredning:

Lokoregional stadievurdering

Fjernmetastaser ?

Tverrfaglig vurdering

(Neo) adjuvant behandling ?

Kirurgi

Oppfølging

Page 3: Kvalitetsparametere ved colo-rectal kirurgi

Optimalt:

Tverrfaglig

Kompetanse : Radiologi / Onkologi / Patologi / Leverkir. / Thorax - kir

Samhandling !

Kolorektal kirurgen er sentral

Heve kompetansen hos de andre i teamet

Gode, relevante spørsmål og tilbakemeldinger

Øke sin egen kompetanse

Kirurgi

Innen de andres felt

Page 4: Kvalitetsparametere ved colo-rectal kirurgi

Optimalt: Tverrfaglige møter

Før behandling:

Beslutte

Etter behandling

Evaluere

«Fasitsvar» foreligger

Egen / andres / teamets innsats ?

Page 5: Kvalitetsparametere ved colo-rectal kirurgi

Eksterne samarbeidspartnere

Ex – strålebehandling

Godt samarbeidt / Gode rutiner

Henvisning & Tilbake – henvisning

Hva ønsker partene å vite ?

Mal-basert, minimum datasett

Minimumskrav vedlegg

Page 6: Kvalitetsparametere ved colo-rectal kirurgi

Evaluering mulig ??

Ja - men det gjøres ikke !

Treffsikkerhet diagnostikk

Funksjon tverrfaglig team

Kvalitet henvisninger

Page 7: Kvalitetsparametere ved colo-rectal kirurgi

Utredning: Kolorektal kirurgens ansvar

Endoskopi

Fleksibel skopi sjøl !

Rektal eksplorasjon

Rask, korrekt bestilling av suppl. us

Vurdering komorbiditet: Sørge for kardiolog / lungemed ++

Dokumentasjon ! ! ! ! !

Page 8: Kvalitetsparametere ved colo-rectal kirurgi

Tverrfaglig møte pre: Kirurgens ansvar

Godt oppsummert, skriftlig dokumentasjon inn til møtet (mal ?)

Godt forberedt

Møt fram i tide / Sett av tid til møtet

To the point presentasjon av kasus - før radiologen gir sitt

Konstruktiv / vennlig diskusjon med teamet

Godt oppsummert, skriftlig dokumentasjon fra møtet (mal ?)

Page 9: Kvalitetsparametere ved colo-rectal kirurgi

Kirurg tekniske aspekter

Page 10: Kvalitetsparametere ved colo-rectal kirurgi

Oslo University Hospital

Clinic for Cancer Med, Surgery, Transpl

University of Oslo

Centre Cancer Biomedicine Dept Gastrointestinal Surgery

Prognostiske faktorer

• Alder / Komorbiditet

• Tumor lokalisasjon

• Sykdoms-stadium

• Tumor differensiering

• R-status : Residual tumor

– Reseksjonsmarginer

• Circumferensielt

• Distalt / proksimalt

– Fjernmetastaser

Page 11: Kvalitetsparametere ved colo-rectal kirurgi

Prognostiske faktorer

Tarmperforasjon, pre- eller intraoperativt

I tumor -- like ved tumor

Langt oralt for tumor

Ø-hjelps operasjon

Stent vs akutt kirurgi

Antall undersøkte lymfeknuter

Antall fjernet av kirurg

Antall undersøkt av patolog

Page 12: Kvalitetsparametere ved colo-rectal kirurgi

Prognostiske faktorer

Lymfeknute ratio (stadium III)

Mikrometastaser i lymfeknuter

Tumor deposits i mesokolisk / - rektalt fettvev

Karinnvekst

Tumor budding at invasive front

CEA

+++++

Molekylær-genetiske markører

Page 13: Kvalitetsparametere ved colo-rectal kirurgi

Reseksjonsmarginer

Page 14: Kvalitetsparametere ved colo-rectal kirurgi

Reseksjonsmarginer langs tarmrøret

Colon > 10 cm til hver side

Flex rectosigm > 5 cm distal

Høy rektum, PME > 5 cm distal

Lav rektum > 1 cm distal i tarmvegg

TME til bekkenbunn

Page 15: Kvalitetsparametere ved colo-rectal kirurgi

Reseksjonsmarginer circumferensielt

Faktorer

Tumors dybdevekst

Kirurgens disseksjon

Page 16: Kvalitetsparametere ved colo-rectal kirurgi

Reseksjonsmarginer / Disseksjonsplan

Standarder

Tumor truer ikke anatomisk diss plan:

Disseksjon i mesokolisk (CME) / mesorektalt plan (TME)

Tumor vokser tett inntil anatomisk diss plan

Rektum: Neoadjuv beh - standard TME

Colon: Ingen forbehandling - standard CME ?

Fremtid: neoadjuv beh ?

Tumor vokser inn i, evt utenfor meso-colisk/rektalt plan

Rectum: Neoadjuv beh - utvidet TME (ETME)

Colon: Kirurgi direkte - utvidet CME

Page 17: Kvalitetsparametere ved colo-rectal kirurgi

Embryonalt plan rundt hele colon

Korresponderende til ”The holy plane” rundt rektum

Page 18: Kvalitetsparametere ved colo-rectal kirurgi

Evaluering -

kvalitet på circumferensiell disseksjon

Makroskopisk

Integritet av mesorektale fascie

Integritet av mesocolon

Peritoneum fortil

Mesokoliske plan baktil

Dårligere definert enn mesorektale (holy) plan

Mikroskopisk

Page 19: Kvalitetsparametere ved colo-rectal kirurgi

0 0 0 0 0

Page 20: Kvalitetsparametere ved colo-rectal kirurgi

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

Page 21: Kvalitetsparametere ved colo-rectal kirurgi

Circumferensiell reseksjonsmargin (CRM)

ved colon-kirurgi

Intraperitonealt

Tumor biologi

Retroperitonealt

Tumor biologi

Kirurgi

Ca cøki

R1 hos ca 10 %

Classic

Fra Nick West

Page 22: Kvalitetsparametere ved colo-rectal kirurgi

Skade av mesocolon / mesorektum

Skarp disseksjon innenfor korrekt plan

Ukjent med anatomi

Klønete

Stump disseksjon

Rifter inn i mesocolon

Griper colon / mesocolon m fattetenger

Spes ved laparoskopi for eksponering ?

Page 23: Kvalitetsparametere ved colo-rectal kirurgi

Kvalitets-vurdering mesokolisk disseksjon

CLASSIC trial

Lap skopisk vs åpen tilgang

Colon + Rectum

Grading system utarbeidet av Medical Research Council

(MRC) CR07 trial

Ca recti

Preop Rx vs selektiv postop Radiokjemo

Page 24: Kvalitetsparametere ved colo-rectal kirurgi

Kvalitet mesokolisk / Mesorektal disseksjon

Muscularis propria plan Poor

Skade i mesocolon helt inn til tarmveggens utside

Intramesokolisk plan Intermediate

Skade inn i mesokolon, men ikke helt inn til tarmvegg

Mesokolisk plan Good

Intakt mesokolon

Peritoneum intakt foran

Mesokolisk ”fascie” intakt baktil (hø colon)

Page 25: Kvalitetsparametere ved colo-rectal kirurgi

Oppskrift for patologer

Dissection of colonic specimens

Professor Philip Quirke,

Leeds University, Leeds

http://www.foxtrot.bham.ac.uk/investigators/Dissection_guidelines_for_colonic_cancer_final_version.pdf

Page 26: Kvalitetsparametere ved colo-rectal kirurgi
Page 27: Kvalitetsparametere ved colo-rectal kirurgi

0 0 0 0 0

Page 28: Kvalitetsparametere ved colo-rectal kirurgi

0 0 0 0 0

Page 29: Kvalitetsparametere ved colo-rectal kirurgi

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

Page 30: Kvalitetsparametere ved colo-rectal kirurgi

Disseksjon i mesokoliske (korrekte) plan

Page 31: Kvalitetsparametere ved colo-rectal kirurgi

Diss. i intramesoliske plan

Page 32: Kvalitetsparametere ved colo-rectal kirurgi

Disseksjon inn til : Muscularis propria plan

Page 33: Kvalitetsparametere ved colo-rectal kirurgi

D D D D D D D D D D D D D D D D Dd D D

Konvensjonell Sylindrisk APE (ELAPE) T Holm – Surg Oncol Clin N Am 2014

Page 35: Kvalitetsparametere ved colo-rectal kirurgi
Page 36: Kvalitetsparametere ved colo-rectal kirurgi
Page 37: Kvalitetsparametere ved colo-rectal kirurgi
Page 38: Kvalitetsparametere ved colo-rectal kirurgi
Page 39: Kvalitetsparametere ved colo-rectal kirurgi

Andel reseksjoner i respektive plan

Ca coli; Leeds 1997-2007, n= 400

Muscularis propria Bad 24 %

Intramesocolic Intermediate 44 %

Mesocolic Good 32 %

West NP Lancet Oncol 2008; 9: 857–65.

Page 40: Kvalitetsparametere ved colo-rectal kirurgi

Andeler iht lokalisasjon av tumor

Page 41: Kvalitetsparametere ved colo-rectal kirurgi

5-års Overall survival; Alle opererte

Page 42: Kvalitetsparametere ved colo-rectal kirurgi

5-års overall survival :

Stadium III (Dukes’ C), alle

Stad III alle: p= 0.006

Page 43: Kvalitetsparametere ved colo-rectal kirurgi
Page 44: Kvalitetsparametere ved colo-rectal kirurgi

Kvalitet mesokolisk disseksjon

Erlangen vs Leeds

Nick West et al JCO 2010; 28: 272-8

Page 45: Kvalitetsparametere ved colo-rectal kirurgi

Involvert margin (R1)

Leeds 6 / 40 15 %

Erlangen 4 / 100 4 %

Page 46: Kvalitetsparametere ved colo-rectal kirurgi

Lymfeknute-disseksjon

Page 47: Kvalitetsparametere ved colo-rectal kirurgi

Western classification

N3 /Central / apical nodes

N2 / Intermediate nodes

(along named vessels)

N1 Epicolic / Paracolic nodes

Page 48: Kvalitetsparametere ved colo-rectal kirurgi

D3- disseksjon

D2 – disseksjon

Page 49: Kvalitetsparametere ved colo-rectal kirurgi
Page 50: Kvalitetsparametere ved colo-rectal kirurgi

Cancer of the coecum

ascending colon

D3 – dissection

D2 – dissection

D1 – dissection

Page 51: Kvalitetsparametere ved colo-rectal kirurgi
Page 52: Kvalitetsparametere ved colo-rectal kirurgi

Gjettekonkurranse

Page 53: Kvalitetsparametere ved colo-rectal kirurgi

Art colica dxt: Avgår fra art mesent sup hos 15-30% Krysser da nesten alltid foran venen Art ileocolica: Finnes «alltid» Krysser bak venen hos 80%

Page 54: Kvalitetsparametere ved colo-rectal kirurgi

Disseksjon langs hø kant av v mes sup: Stumplengde: Dxtra: 2.3 cm (0.8- 4.1)

Ileocol: 1.5 cm (1.4 – 2.6) Tønsberg, n= 18 pas Karstumper Dxtra: 3.7 cm Ileocolica: 2.8

Page 55: Kvalitetsparametere ved colo-rectal kirurgi
Page 56: Kvalitetsparametere ved colo-rectal kirurgi

Tripod gastrocolic trunk. 1 = sup mes artery; 2 = sup mes vein 3 = middle colic art 4 = right colic artery (4a = distal branch, 4b = prox branch); 5 = gastrocolic trunk of Henle; 6 = ileocecal artery

Page 57: Kvalitetsparametere ved colo-rectal kirurgi

Kvalitetsvurdering lymfeknute-disseksjon

Surrogat-markører

Antall undersøkte lymfeknuter i preparat

Patologen - godt samarbeid

Minstemål: 12 undersøkte lymfeknuter

Jo flere - jo bedre

Vevsmorfometri

Page 59: Kvalitetsparametere ved colo-rectal kirurgi

Morfometri

Tumor til high tie Tarmvegg til high tie

Lengde tarmrør Areal av mesenterium

Page 60: Kvalitetsparametere ved colo-rectal kirurgi

Kvalitetsparametre - subjektive

Hadde jeg en god strategi hele veien

Var det god progresjon / rimelig tidsbruk

Klarte jeg å eksponere disseksjonsområdet adekvat

Forstod jeg anatomien

Teknisk kvalitet på utførelse

Fungerte samarbeidet med assistenter

Fungerte utstyret / brukte jeg det riktig

+++

Page 61: Kvalitetsparametere ved colo-rectal kirurgi

Kvalitetsparametre: litt mindre subjektive

Intraoperativ perforasjon ?

Rektum:

Makro: Kvalitet mesorektal disseksjon / integritet onk. «pakke»

Makro: Distal reseksjonsmargin

Colon

Makro: Kvalitet mesokolisk disseksjon / integritet onk. «pakke»

Page 62: Kvalitetsparametere ved colo-rectal kirurgi

Kvalitetsparametre: Fra patologen

Makro: Kvalitet på reseksjon / disseksjons-flater

Makro: Reseksjonsmarginer langs tarm:

Skrumpning 30-40 % (hvis prep ikke ble spent opp)

Makro-Mikro: CRM - avstand tumor / l.kn-met. til res. flaten

Mikro: Antall us lymfeknuter

Page 63: Kvalitetsparametere ved colo-rectal kirurgi

Kvalitetsparametre

Postopr komplikasjoner

Mortalitet

[email protected]