California Individual Application / Indibidwal na Aplikasyon sa

Impormasyon para sa mga Aplikante na Humihiling ng Espesyal na Panahon ng Pagpapatala

Kapag nag-aaplay para magpatala sa coverage sa panahon ng Espesyal na Panahon ng Pagpapatala (Special Enrollment Period o

SEP), dapat ay kuwalipikado ang aplikante para magpatala at magbigay ng suportang dokumentasyon ng kuwalipikadong

kaganapan. Maaaring hindi makapagpatala ang aplikante kung wala ang dokumentasyon na ito.

Pakirepaso ang listahan sa ibaba na nagbabalangkas ng mga halimbawa ng kung ano ang maaaring gamitin bilang suportang

dokumentasyon. Siguruhing magpadala ng kopya ng dokumentasyon na sumusuporta sa kuwalipikadong kaganapan kapag ang

natapos na application ay naisinumite o mag-upload ng kopya ng dokumentasyon kapag nagsusumite ng online na application.

Para sa mga papel na application, pakisumite ang mga malinaw na kopya ng lahat ng bagay at itago ang mga orihinal na

dokumento para sa iyong personal na mga tala, dahil walang orihinal na dokumentasyon ang ibabalik. Pakisulat ang

pangalan ng aplikante sa itaas ng bawat pahina ng suportang dokumentasyon.

Pagkatapos na repasuhin ang ibinigay na impormasyon, maaari kaming humiling ng karagdagang dokumentasyon para

kumpirmahin ang kuwalipikasyon. Pakitandaan na ang pagkawala ng health coverage dahil sa pandaraya, sinasadyang

kasinungalingan ng isang mahalagang katotohanan o kabiguan na magbayad ng bayad sa seguro ay hindi bumubuo sa mga

kuwalipikadong kaganapan.

Kung mayroon kang karagdagang tanong tungkol sa mga kuwalipikadong kaganapan o sa kinakailangang suportang

dokumentasyon, pakitawagan ang iyong ahente o customer service sa 1-855-383-7247.

Suportang dokumentasyon ayon sa uri ng kuwalipikadong kaganapan OFF Exchange para sa lahat ng aplikante sa SEP para sa mga plano ng Anthem Blue Cross

Kuwalipikadong kaganapan Paglalarawan at mga halimbawa ng suportang dokumentasyon

Hindi sinasadyang pagkawala ng Minimum Essential Coverage dahil sa anumang dahilan bukod sa pandaraya, sinasadyang kasinungalingan ng isang mahalagang katotohanan o kabiguang magbayad ng bayad sa seguro

Pagkawala ng Minimum Essential Coverage dahil sa pagbabago ng katayuan sa trabaho:

○ Liham mula sa employer na nasa letterhead ng negosyo o impormasyon mula sa dating

tagapagdala (bagong billing statement, ID card) na kumukumpirma ng pagkawala ng

coverage (petsa at mga indibidwal) at dahilan sa pagkawala ng Minimum Essential Coverage

(ibig sabihin, kabawasan sa mga oras ng trabaho, atbp.), o

○ Liham na nagbibigay ng abiso ng alok ng COBRA o mga benepisyong itinutuloy ng estado

Pagkawala ng Minimum Essential Coverage dahil sa pagkawala ng katayuan ng kuwalipikasyon

ng dependent:

Dahil sa pagkamatay:



coverage (petsa at mga indibidwal) at

○ Kopya ng sertipiko ng kamatayan o patalastas ng pagkamatay

Dahil sa kuwalipikasyon sa Medicare:




○ Kopya ng Medicare card o liham ng pag-apruba mula sa Social Security

Dahil sa isang dependent na lampas na ang edad:



coverage (petsa at mga indibidwal)

Ang Anthem Blue Cross ay ngalan ng kalakal ng Blue Cross of California. Ang Anthem Blue Cross at Anthem Blue Cross Life at

Health Insurance Company ay mga nagsasariling may lisensiya ng Blue Cross Association. Ang ANTHEM ay ang rehistradong

tatak-pangkalakal ng Anthem Insurance Companies, Inc. Ang pangalan at simbolo na Blue Cross ay mga rehistradong tatak ng

Blue Cross Association.

65003CAMTGABC 01/17

1 ng 4

2 ng 4


Hindi sinasadyang pagkawala ng Minimum Essential Coverage dahil sa anumang dahilan bukod sa pandaraya, sinasadyang kasinungalingan ng isang mahalagang katotohanan o kabiguang magbayad ng bayad sa seguro

Dahil sa legal na paghihiwalay, diborsiyo, pagbuwag ng pantahanang pagsasama:

○ Liham mula sa employer na nasa letterhead ng negosyo o impormasyon mula sa dating tagapagdala (bagong billing statement, ID card) na kumukumpirma ng pagkawala ng coverage (petsa at mga indibidwal) at

○ Kautusan ng Diborsiyo, kasunduan sa legal na paghihiwalay, o notaryado/legal na

pagtatapos ng pantahanang pagsasama

Pagkawala ng Minimum Essential Coverage dahil sa pagkaubos ng COBRA o mga benepisyong itinutuloy ng estado:

○ Liham na nagbibigay ng abiso ng pagtatapos ng COBRA o mga benepisyong itinutuloy ng estado

Pagkawala ng Minimum Essential Coverage dahil sa (permanente) paglipat sa bagong lugar ng serbisyo: Tandaan: Dapat nagkaroon ang aplikante ng Minimum Essential Coverage ng isa o higit pang araw sa 60 araw bago ang permanenteng paglipat, maliban kung siya ay lumilipat mula sa ibang bansa o sa isang teritoryo ng Estados Unidos (Tingnan sa ibaba).




○ Dokumentasyon ng luma at bagong tirahan ng aplikante (kung wala sa liham ng employer o

dating dokumentasyon ng tagapagdala) na maaaring mapatunayan ng alinman sa sumusunod:

— Bagong utility bill (kuryente, tubig, telepono, internet, cable) — Nilagdaang pag-upa ng tirahan, kasunduan/kontrata ng pag-upa, sangla o dokumentasyon

ng paninirahan sa tahanan ng pag-aalaga/pasilidad ng tinutulungang pamumuhay

— Isang kasulatan na nagpapakita ng pagmamay-ari ng aplikante ng ari-arian sa bagong lugar ng serbisyo

— Bagong lisensiya sa pagmamaneho na may bagong address sa lugar ng serbisyo

— Resibo ng binayarang buwis ng ari-arian

— Mga dokumento sa seguro, tulad ng sa homeowner, sa nagpapaupa, o policy o statement ng life insurance

— Liham mula sa Department of Motor Vehicles, gaya ng lisensiya sa pagmamaneho, rehistro

ng sasakyan, o pagpapalit ng address card

— ID ng Estado — Mga opisyal na dokumento sa paaralan, kabilang ang pagpapatala sa paaralan, mga

report card, o dokumentasyon ng pabahay

— Liham mula sa ahensiya ng gobyerno sa iyong address, gaya ng isang statement ng Social

Security, o isang abiso mula sa TANF o ahensiya ng SNAP

— Liham mula sa isang institusyong pinansiyal, gaya ng isang statement mula sa bangko

— Liham ng kumpirmasyon ng pagpapalit ng address mula sa U.S. Postal Service

— Stub ng suweldo na nagpapakita ng address — Card ng pagpapatala ng botante na nagpapakita ng pangalan at address

— Kontrata o resibo sa paglipat ng kompanya na nagpapakita ng address

— Dokumento mula sa Department of Corrections, kulungan, o preso na tumutukoy ng

bagong paglabas o parol, kabilang ang utos ng parol, utos ng paglabas, o sertipikasyon ng

address

— Kung wala kang tahanan o nasa pansamantalang pabahay, maaari kang magsumite ng

isang liham o pahayag mula sa isa pang residente ng katulad na estado, na nagpapahayag

na alam nila kung saan ka nakatira at maaaring patunayan ang iyong paninirahan. Dapat

patunayan ng taong ito ang kanyang paninirahan sa pamamagitan ng pagsama ng isa sa

mga dokumentong nakalista sa itaas.

3 ng 4


Hindi sinasadyang pagkawala ng Minimum Essential Coverage dahil sa anumang dahilan bukod sa pandaraya, sinasadyang kasinungalingan ng isang mahalagang katotohanan o

kabiguang magbayad ng bayad sa seguro

— Kung nakatira ka sa tahanan ng isa pang tao, gaya ng miyembro ng pamilya, kaibigan, o

kasama sa kuwarto, isang liham/pahayag mula sa taong iyon na nagpapahayag na nakatira

kang kasama nila. Dapat patunayan ng taong ito ang kanyang paninirahan sa pamamagitan

ng pagsama ng isa sa mga dokumentong nakalista sa itaas.

— Liham mula sa isang lokal at hindi pangkalakal na provider ng mga serbisyong panlipunan,

sertipikadong tagapayo ng application, maglalayag o kuwalipikado ng pederal na sentro ng

kalusugan na makakapagpatunay ng iyong address. Kung wala kang tahanan, maaari kang

magbigay ng isang liham mula sa isang entidad ng gobyerno o organisasyong hindi

pangkalakal, kabilang ang mga silungan, na nagpapatunay ng iyong address.

— Ang mga mamimili na naninirahan sa mga rural na lugar ay maaaring magbigay ng address sa pagpapadala sa koreo na rural ang ruta.

Kailangang kasama ng suportang dokumentasyon ang pangalan ng aplikante kasama ang address

ng tirahan na nakalista sa application (ang bagong address), at dokumentasyon ng dating

address, na dapat kasama ang pangalan ng aplikante at ang address ng tirahan bago ang paglipat.

Para sa mga application ng bata lamang, ang pangalan ng magulang/tagapag-alaga sa seksiyon ng

lagda ng application ay dapat na umakma sa pangalan na nasa suportang dokumentasyon.

Legal na pag-aalaga o utos ng korte

Legal na dokumentasyon ng pag-aalaga na tinutukoy na ang subscriber o ang asawa ng

subscriber ay tagapag-alaga ng aplikante o utos ng korte na tinutukoy na ang subscriber ay

kailangang sakupin ang aplikante.

Makipag-ugnayan sa amin kung nag-aaplay ka para sa patakaran na isang anak lang.

Makakuha o maging isang dependent sa pamamagitan ng kapanganakan o pag-ampon/paglalagay sa lugar para sa pag-ampon

Kapanganakan: Sertipiko ng kapanganakan o mga medikal na talaan mula sa ospital o pediatrician na tumutukoy ng mga pangalan ng mga magulang, ang pangalan ng sanggol, at ang petsa ng kapanganakan. TANDAAN: Para sa mga kasalukuyang miyembro ng Anthem, maaaring ituring bilang suportang dokumentasyon ang pahayag sa panganganak ng isang ina.

Pag-ampon/paglalagay sa lugar para sa pag-ampon: Sertipiko ng pag-ampon o dokumento na nagtatatag ng paglalagay sa lugar ng isang bata sa aplikante para sa pag-ampon.

Makakuha ng dependent sa pamamagitan ng kasal o pantahanang pagsasama

Sertipiko ng kasal, pantahanang pagsasama

Mga aplikante na lilipat sa

U.S. mula sa ibang bansa o teritoryo ng U.S.

○ Dokumentasyon ng paglipat (kasama ang petsa ng paglipat) na maaaring mapatunayan ng

isang pasaporte, VISA, o tiket sa eroplano, at

○ Dokumentasyon ng bagong address na maaaring mapatunayan ng alinman sa sumusunod: — Nilagdaang pag-upa sa tirahan, kasunduan/kontrata sa pag-upa, sangla

— Isang kasulatan na nagpapakita ng pagmamay-ari ng aplikante ng ari-arian sa bagong lugar ng serbisyo

— Kung wala kang tahanan o nasa pansamantalang pabahay, maaari kang magsumite ng isang liham o pahayag mula sa isa pang residenteng ng katulad na estado, na nagpapahayag na alam nila kung saan ka nakatira at maaaring patunayan ang iyong paninirahan. Dapat patunayan ng taong ito ang kanyang paninirahan sa pamamagitan ng pagsama ng isa sa mga dokumentong nakalista sa itaas.

— Kung nakatira ka sa tahanan ng isa pang tao, gaya ng miyembro ng pamilya, kaibigan, o kasama sa kuwarto, isang liham/pahayag mula sa taong iyon na nagpapahayag na nakatira kang kasama nila. Dapat patunayan ng taong ito ang kanyang paninirahan sa pamamagitan ng pagsama ng isa sa mga dokumentong nakalista sa itaas.

— Liham mula sa isang lokal at hindi pangkalakal na provider ng mga serbisyong panlipunan, sertipikadong tagapayo ng application, maglalayag o sentro ng kalusugan na kuwalipikado ng pederal na makakapagpatunay ng iyong address. Kung wala kang tahanan, maaari kang magbigay ng isang liham mula sa isang entidad ng gobyerno o organisasyong hindi pangkalakal, kabilang ang mga silungan, na nagpapatunay ng iyong address.

4 ng 4


Mga aplikante na lilipat sa U.S. mula sa ibang bansa o teritoryo ng U.S.

○ At isang karagdagang suportang dokumento ng bagong address na maaaring mapatunayan ng isa sa sumusunod sa pangalan ng aplikante:

— Bagong utility bill (kuryente, tubig, telepono, internet, cable)

— Bagong lisensiya sa pagmamaneho na may bagong address sa lugar ng serbisyo

— Resibo ng binayarang buwis ng ari-arian

— Mga dokumento sa seguro, tulad ng sa homeowner, sa nagpapaupa, o policy o statement ng life insurance

— Liham mula sa Department of Motor Vehicles, gaya ng lisensiya sa

pagmamaneho, rehistro ng sasakyan, o pagpapalit ng address card

— ID ng Estado — Mga opisyal na dokumento sa paaralan, kabilang ang pagpapatala sa paaralan,

mga report card, o dokumentasyon ng pabahay

— Liham mula sa ahensiya ng gobyerno sa iyong address, gaya ng isang statement ng

Social Security, o isang abiso mula sa TANF o ahensiya ng SNAP

— Liham mula sa isang institusyong pinansiyal, gaya ng isang statement mula sa bangko — Stub ng suweldo na nagpapakita ng address o liham/kontrata ng trabaho mula sa employer

— Card ng pagpapatala ng botante na nagpapakita ng pangalan at address

— Kontrata o resibo sa paglipat ng kompanya na nagpapakita ng address

Pagpapanibago na wala sa kalendaryo

Impormasyon mula sa dating tagapagdala (bagong billing statement, ID card, liham ng pagpapanibago) na kinukumpirma ang coverage (petsa at mga indibidwal) at ang petsa ng pagpapanibago ng coverage.

Paglabas mula sa pagkakakulong

Mga papeles mula sa lokal, estado o pederal na departament of corrections o preso na nagpapakita ng petsa ng legal na paglabas ng aplikante.

Anumang iba pang kaganapan o pangyayari na nakasaad sa mga patakaran na itinatag ng angkop na batas ng estado o pederal sa pagtukoy ng mga kuwalipikadong kaganapan

Isang opisyal na form gaya ng isang liham o iba pang suportang dokumentasyon mula sa pinagmulan (employer, estado o pederal na ahensiya, halimbawa) na kinukumpirma ang kuwalipikadong kaganapan na nangyari, ang petsa ng pangyayari ng kaganapan at ang mga pangalan ng lahat ng aplikante na apektado.

Matibay na nilabag ng nag-issue ng health coverage ang mahalagang probisyon ng kontrata ng health coverage

Liham mula sa miyembro at suportang dokumentasyon mula sa tagapagdala ng insurance o Exchange.

Pagkawala ng mga serbisyo mula sa provider ng kontrata

Liham mula sa dating tagapagdala ng insurance O provider.

Miyembro ng Reserbang Lakas ng militar ng U.S. na bumabalik mula sa aktibong tungkulin o miyembro ng California National Guard na bumabalik mula sa aktibong tungkulin

Mga papeles ng paglabas na tinutukoy ang petsa ng paglabas mula sa aktibong tungkulin.

Anthem Blue Cross is the trade name of Blue Cross of California. Independent licensee of the Blue Cross Association. ANTHEM is a registered trademark of Anthem Insurance Companies, Inc. The Blue Cross name and symbol are registered marks of the Blue Cross Association. / Ang Anthem Blue Cross ay ang pangalang pangkalakal ng Blue Cross ng California. Indipendiyenteng nilisensyahan ng Blue Cross Association.

Ang ANTHEM ay isang rehistradong tatak-pangnegosyo ng Anthem Insurance Companies, Inc. Ang pangalan at simbolong Blue Cross ay mga rehistradong tatak ng Blue Cross Association.

OFF_HIX_CA_R (1/17) V-A-DMHC_RR5 Page 1 of 16 / Pahina 1 ng 16

Primary applicant name: / Pangalan ng pangunahing aplikante: _______________________

Welcome

California Individual Application / Indibidwal na Aplikasyon sa California

Applicants must reside in one of these counties to enroll: / Ang mga aplikante ay dapat naninirahan sa isa sa mga county na ito upang makapagpatala: Fresno, Kings, Madera Thanks for choosing us. We’re glad you’re here. / Salamat sa pagpili sa amin. Ikinalulugod naming narito ka. If you have any questions while filling out this form, give us a call at 1 (877) 212-1796. But if you’ve worked with an agent or broker, contact them first. / Kung mayroon kang anumang tanong habang sinasagutan ang form na ito, tumawag sa amin sa1 (877) 212-1796. Ngunit kung may kausap kang ahente o broker, makipag-ugnayan muna sa kanya. About this form / Tungkol sa form na ito

Use this form to apply for new medical coverage or to change existing coverage with Anthem Blue Cross(Anthem). / Gamitin ang form na ito upang mag-apply para sa bagong medikal na saklaw o upang palitan ang kasalukuyang saklaw ng Anthem Blue Cross(Anthem). You can apply or change coverage: / Maaari kang mag-apply o magpalit ng saklaw:

1. During the annual Open Enrollment period / Sa panahon ng taunang Bukas na Pagpapatala The earliest your coverage can start is the 1st of the year. Your coverage will start based on when we receive your complete application (including payment). If we get it: / Ang pinakamaagang panahon na maaaring magsimula ang iyong saklaw ay sa ika-1 ng taon. Magsisimula ang iyong saklaw batay sa kung kailan namin matatanggap ang kumpleto mong aplikasyon (kasama na ang bayad). Kung makukuha namin ito:

• Between the 1st and 15th day of the month, coverage is effective the 1st day of the following month. / Sa pagitan ng ika-1 at ika-15 araw ng buwan, magkakaroon ng bisa ang saklaw sa ika-1 araw ng kasunod na buwan.

• Between the 16th and last day of the month, coverage is effective the 1st day of the second following month. / Sa pagitan ng ika-16 at huling araw ng buwan, magkakaroon ng bisa ang saklaw sa ika-1 araw ng pangalawang kasunod na buwan.

2. Due to a qualifying event (such as getting married, having a baby, etc.) / Dahil sa kaganapang nagkakwalipika (gaya ng pag-aasawa, pagkakaroon ng anak, atbp.) When you’re done with this form, fill out Appendix A: Special Enrollment, which includes information about when coverage starts. / Kapag tapos ka na sa form na ito, sagutan ang Appendix A: Espesyal na Pagpapatala, na kinabibilangan ng impormasyon tungkol sa kung kailan magsisimula ang saklaw.


Tips when filling out this form / Mga tip habang sinasagutan ang form na ito

1. Answer all questions. Please print clearly using blue or black ink only. / Sagutan ang lahat ng tanong. Mangyaring mag-print nang malinaw gamit lang ang asul o itim na tinta.

2. You can also apply online at anthem.com/ca. / Maaari ka ring mag-apply online sa anthem.com/ca. 3. Refer to your Health Plan Guide for plan and enrollment details. Don’t have a copy? Ask your agent or contact us. / Sumangguni sa iyong

Gabay sa Plan na Pangkalusugan para sa mga detalye ng plan at pagpapatala. Wala ka bang kopya? Magtanong sa iyong ahente o makipag-ugnayan sa amin.

4. If you’re enrolling in a medical plan, you must choose a Primary Care Physician (PCP). View a list of doctors for your plan on anthem.com/ca or call us. If you don’t choose a PCP, we’ll pick one close to you. / Kung nagpapatala ka sa isang medikal na plan, dapat kang pumili ng Primary Care Physician (PCP). Tingnan ang listahan ng mga doktor para sa iyong plan sa anthem.com/ca o tumawag sa amin. Kung hindi ka pipili ng PCP, pipili kami ng isang malapit sa iyo.

Some Frequently asked questions / Ilang bagay na Madalas itanong

1. Do I need to include a payment? / Kailangan ko bang magsama ng bayad? Yes. We can’t complete your application without your first month’s premium payment. Without it, your enrollment will be delayed. Don’t worry though – we won’t charge your card or cash your check until you’ve been enrolled. / Oo. Hindi namin makukumpleto ang iyong aplikasyon nang wala ang iyong premium na bayad ng unang buwan. Kung wala ito, maaantala ang iyong pagpapatala. Huwag mag-alala – hindi namin sisingilin ang iyong card o ipapa-encash ang iyong tseke hanggang sa maitala ka.

2. What if I already have coverage with another company? / Paano kung mayroon na akong saklaw sa ibang kumpanya? Don’t cancel your other coverage yet – your health coverage is too important. We’ll contact you when you’re approved. Then you’ll need to cancel your other coverage. / Huwag mo munang kanselahin ang iba mo pang saklaw – napakahalaga ng saklaw sa iyong kalusugan. Makikipag-ugnayan kami sa iyo kapag naaprubahan ka. Pagkatapos nito, kakailanganin mong kanselahin ang iba mo pang saklaw.

3. Why do you need my Social Security Number? / Bakit mo kailangan ang Social Security Number ko? The IRS requires us to collect it. It won't be shared unless required by law. If you enroll in a health savings account (HSA) compatible plan with us, we'll give it to our HSA banking partner. / Inaatasan kami ng IRS na kolektahin ito. Hindi ito ibabahagi maliban kung iaatas ng batas. Kung magpapatala ka sa isang plan na tumutugma sa health savings account (HSA) sa amin, ibibigay namin ito sa aming kasosyong bangko sa HSA.

http://anthem.com/ca





Step 1: Who is applying? / Hakbang 1: Sino ang nag-a-apply?

Primary Applicant / Pangunahing Aplikante

New coverage / Bagong saklaw Change coverage / Papalitan ang saklaw Add dependent to existing coverage / Magdaragdag ng dependent sa kasalukuyang ID No. / ID No. ng saklaw __________________

Last Name (Legal Name) / Apelyido (Legal na Pangalan)

First Name (Legal Name) / Pangalan (Legal na Pangalan)

M.I. / G.I. Social Security Number / Numero ng Social Security

Marital status / Kalagayan sa pag-aasawa Single / Walang asawa Married / May asawa Domestic Partner / May kinakasama

Sex / Kasarian M / L F / B

Date of birth (mm/dd/yyyy) / Petsa ng kapanganakan (mm/dd/yyyy)

County (for home address) / County (para sa address ng tirahan)

Home address / Address ng tirahan City / Lungsod State / Estado

ZIP

Billing address (optional - if different than your home) / Billing address (opsyonal - kung iba sa iyong tirahan)

City / Lungsod State / Estado

ZIP

Mailing address (optional - if different than your home) / Mailing address (opsyonal - kung iba sa iyong tirahan)

City / Lungsod State / Estado

ZIP

Primary phone / Pangunahing numero ng telepono

Secondary phone / Pangalawang numero ng telepono

Email address

Preferred written language / English (ENG) Spanish (SPA) Chinese (ZHO) (C/M) Gustong nakasulat na wika Korean (KOR) Tagalog (TGL) Vietnamese (VIE) Other (write-in) / Iba pa (isulat)_____________ Preferred spoken language / English (ENG) Spanish (SPA) Chinese (ZHO) (C/M) Gustong sinasalitang wika Korean (KOR) Tagalog (TGL) Vietnamese (VIE) Other (write-in) / Iba pa (isulat)_____________

If the applicant doesn’t speak, read and/or write English, the interpreter must sign and submit Appendix B: Statement of Accountability. / Kung ang aplikante ay hindi nakakapagsalita, nakakabasa at/o nakakapagsulat sa Ingles, dapat lumagda at magsumite ang interpreter ng Appendix B: Pahayag ng Pananagutan.

Primary Care Physician (PCP) PCP ID / ID ng PCP Current patient / Kasalukuyang pasyente Yes / Oo No / Hindi


Spouse or Domestic partner / Asawa o Kinakasama



M.I. / G.I.

Social Security Number / Numero ng Social Security

Relationship to applicant / Kaugnayan sa aplikante Spouse / Asawa Domestic partner / Kinakasama




Child dependent / Dependent na anak

Children must be under age 26. / Dapat ay wala pang 26 na taong gulang ang mga anak.

Children over the age of twenty-six 26 may be eligible for coverage as a dependent if they are incapable of self-sustaining employment by reason of a physically or mentally disabling injury, illness, or condition, and chiefly dependent upon the policyholder or subscriber for support and maintenance. To qualify as an overage dependent, the Dependent’s disability must start before the end of the period he or she would become ineligible for coverage. / Ang mga anak na lampas sa edad na dalawampu't anim 26 ay maaaring maging karapat-dapat para sa saklaw bilang isang dependent kung wala silang kakayahang magtrabaho upang matustusan ang sarili dahil sa isang pinsalang nakakabaldado sa pisikal o pag-iisip, karamdaman, o kundisyon, at pangunahing umaasa sa policyholder o subscriber para sa suporta at pagmementina. Upang maging karapat-dapat bilang isang matandang dependent, ang kapansanan ng Dependent ay dapat magsimula bago matapos ang panahon na siya ay magiging hindi na karapat-dapat para sa saklaw.




Relationship to applicant / Kaugnayan sa aplikant Child / Anak Other / Iba pa ____________________














Check here if you have more dependents. Print an extra copy of this page and attach to your application. / Lagyan ito ng check kung may iba ka pang mga dependent. Mag-print ng karagdagang kopya ng pahinang ito at ilakip sa iyong aplikasyon.


First Name (Legal Name) / Pangalan (Legal na Pangalan) M.I. / G.I. Social Security Number / Numero ng Social Security





Eligibility / Pagiging Karapat-dapat

Are any applicants eligible for Medicare? / Mayroon bang mga aplikante na karapat-dapat para sa Medicare? No / Wala Yes / Mayroon If yes, who? / Kung mayroon, sino?

Are any applicants currently incarcerated (with more than 60 days left to serve before release) as a result of a conviction? (not just pending disposition of charges) / Mayroon bang mga aplikante na kasalukuyang nakakulong (na may natitirang mahigit sa 60 araw na bubunuin bago palayain) bilang resulta ng hatol? (hindi lang nakabinbing pagbabasura ng mga demanda) No / Wala Yes / Mayroon If yes, who? / Kung mayroon, sino?

Do you have a child age 26 or over who is incapable of self-sustaining employment by reason of a physically or mentally disabling injury, illness or condition for whom coverage is being requested under this contract? / Mayroon ka bang anak na edad 26 o mas matanda pa na walang kakayahang magkatrabaho na matustusan-ang-sarili sa kadahilanan ng isang pinsalang nakakabalda sa pisikal o pag-iisip, sakit o kundisyon kung para kanino hinihiling ang nasasaklawan sa ilalim ng kontratang ito? No / Wala Yes / Mayroon If yes, you must submit a separate disabled dependent form to determine eligibility. / Kung mayroon,

dapat kang magsumite ng hiwalay na form para sa may kapansanang dependent upang matukoy ang pagiging karapat-dapat.

Check this box and we’ll send you the form. / Lagyan ng check ang kahong ito at papadalhan ka namin ng form.


Step 2: What coverage would you like? / Hakbang 2: Anong saklaw ang gusto mo?

Medical Plans / Mga Medikal na Plan

Choose only one medical plan. / Pumili lang ng isang medikal na plan.

Applicants must reside in one of these counties to enroll: / Ang mga aplikante ay dapat naninirahan sa isa sa mga county na ito upang makapagpatala: Fresno, Kings, Madera

Anthem Bronze Anthem Silver Anthem Gold Anthem Platinum

60 D PPO (2KUD) 60 D HDHP PPO (2KUJ) Pathway PPO 5250 (2JYD) Pathway PPO 5850 (2JYG) Pathway PPO 6900 (2JYH)

70 D PPO (2KUK) Pathway PPO 1900 (2JYF) Pathway PPO 2000 (2JYE) 70 D HMO (1G02) Pathway HMO 2650 (2EVC)

80 D PPO (2KUQ) 80 D HMO (1G0B)

90 D PPO (2KUS) 90 D HMO (1G0H)

Anthem Catastrophic Only available to applicants under age 30, unless otherwise qualified. / Available lang sa mga aplikanteng wala pang 30 taong gulang, maliban kung kwalipikado.

Minimum Coverage D PPO (2KUG) / Minimum sa Saklaw D PPO (2KUG)

Health Savings Account (HSA) Enrollment / Pagpapatala sa Health Savings Account (HSA)

If you chose an HSA compatible plan, you have the option to setup a health savings account. / Kung pipili ka ng isang plan na tugma sa HSA, may opsyon kang mag-setup ng health savings account.

Yes, I’d like to establish an HSA with Anthem’s banking partner. (Please make sure you entered Social Security Numbers in Step 1) / Oo, gusto kong magsimula ng HSA sa kaparehang bangko ng Anthem. (Pakitiyak na inilagay mo ang mga Social Security Number sa Hakbang 1) Current (existing) medical coverage / Kasalukuyang (umiiral) medikal na saklaw

If you already have health care coverage, please don’t cancel it until you’ve been enrolled with us. / Kung mayroon ka nang saklaw sa pangangalagang pangkalusugan, mangyaring huwag itong kanselahin hanggang sa makapagpatala ka sa amin.

One or more of the applicants currently have health care coverage (Please fill out the info below) / Isa o higit pa sa mga aplikante ang kasalukuyang may saklaw sa pangangalagang pangkalusugan (Pakisagutan ang impormasyon sa ibaba)

People with coverage (Write ALL if everyone) / Mga taong may saklaw (Isulat ang LAHAT kung mayroon lahat)

Existing health care coverage company / Kasalukuyang kumpanya ng saklaw sa pangangalagang pangkalusugan

Effective date (When coverage started) / Petsa ng pagkakaroon ng bisa (Kailan nagsimula ang saklaw)

Type of coverage / Uri ng nasasaklawan Group / Grupo Individual / Indibidwal

ID number(s) / (Mga) ID number Last date of coverage (If applicable) / Huling petsa ng saklaw (Kung naaangkop)


Step 3: Please read and sign / Hakbang 3: Mangyaring basahin at lagdaan

Important legal information / Mahalagang impormasyong legal

All Applicants / Lahat ng Aplikante I, the undersigned, understand that under the (Anthem) plan/policy in which I am enrolling, I will have considerably higher personal financial costs if I use an out-of-network hospital or physician than if I use a network hospital or physician. Contact customer service at 1-855-383-7247 with any questions about the use of network providers and the financial impact of using out-of-network providers. / Nauunawaan ko, ang nakalagda, na sa ilalim ng plan/policy (Anthem) kung saan ako nagpapatala, magkakaroon ako ng higit na mas mataas na mga personal na pinansyal na gastusin kung gagamit ako ng ospital o manggagamot na wala sa network kaysa kung gagamit ako ng ospital o manggagamot ng network. Makipag-ugnayan sa customer service sa 1-855-383-7247 para sa anumang tanong tungkol sa paggamit ng mga network provider at ang epekto sa pananalapi ng paggamit ng mga provider na wala sa network. HIV Testing PROHIBITED: / HINDI PINAHIHINTULUTAN ang pagsuri ng HIV: California law prohibits an HIV test from being required or used by health insurance companies as a condition of obtaining health insurance. / Ipinagbabawal ng batas ng California ang isang pagsusuri sa HIV na gawing kinakailangan o gamitin ng mga kumpanya ng health insurance bilang isang kundisyon sa pagkuha ng health insurance. I understand that: / Nauunawaan ko na: • I must send my first (initial) premium with this application, but it does not mean coverage has been approved. I’m applying for the coverage I

chose on this form. To the extent permitted by law, Anthem has the right to accept or decline this application, and that there are no guarantees of any kind just because I filled out this form. If my application is denied, my bank account or credit card will not be charged. / Dapat kong ipadala ang aking paunang (inisyal) premium kasabay ng aplikasyong ito, ngunit hindi ito nangangahulugang naaprubahan na ang saklaw. Nag-a-apply ako para sa saklaw na pinili ko sa form na ito. Sa lawak na pinapahintulutan ng batas, ang Anthem ay may karapatang tanggapin o tanggihan ang aplikasyong ito, at na walang garantiyang anumang uri dahil lang sinagutan ko ang form na ito. Kung tatanggihan ang aking aplikasyon, hindi sisingilin ang aking bank account o credit card.

• I’m responsible to let Anthem know, in a timely manner, of any change that would make me or any dependent ineligible for coverage. / Responsibilidad kong ipaalam sa Anthem, nang napapanahon, ang tungkol sa anumang pagbabago na magreresulta sa pagiging hindi ko karapat-dapat o ng sinumang dependent para sa saklaw.

• Anthem may change check payments to electronic Automated Clearinghouse (ACH) debit transactions. If this happens, my original check will be destroyed. This charge will appear on my bank statement but my check won’t be given to my financial institution or sent back to me. This charge will not enroll me in any Anthem automatic debit process and will only occur each time I send a check to Anthem. Any resubmissions due to insufficient funds may also occur electronically. All checking transactions will remain secure, and my payment by check means I agree to these terms. / Maaaring baguhin ng Anthem ang mga pagbabayad ng tseke at gawing mga electronic na transaksyong debit ng Automated Clearinghouse (ACH). Kung mangyayari ito, sisirain ang orihinal kong tseke. Lalabas ang singiling ito sa aking bank statement ngunit hindi ibibigay ang aking tseke sa aking institusyon ng pananalapi o ibabalik sa akin. Ang singiling ito ay hindi magtatala sa akin sa anumang awtomatikong proseso ng pag-debit ng Anthem at mangyayari lang sa tuwing magpapadala ako ng tseke sa Anthem. Ang anumang mga muling pagsusumite dahil sa kakulangan ng pondo ay maaari ring mangyari nang elektroniko. Mananatiling ligtas ang lahat ng transaksyong checking, at ang pagbabayad ko ng tseke ay nangangahulugang sumasang-ayon ako sa mga terminong ito.

• I agree and consent to the recording and/or monitoring of any telephone conversation between Anthem and myself. / Sumasang-ayon at pumapayag ako sa pag-record at/o pagsubaybay ng anumang pag-uusap sa telepono sa pagitan ko at ng Anthem.

• I’m applying for individual health and/or dental and/or vision coverage which is not part of any employer sponsored plan. I certify that neither I nor any dependent is being reimbursed or compensated for this coverage by any employer. I’m responsible for all of the premium payments and making sure that all premiums are paid. / Nag-a-apply ako para sa indibidwal na saklaw sa kalusugan at/o hinggil sa ngipin at/o paningin na hindi bahagi ng anumang plan na itinataguyod ng employer. Pinapatotohanan ko na wala sa akin o sa sinumang dependent ang tumatanggap ng anumang uri ng pagbabalik ng bayad o bayad para sa saklaw na ito mula sa sinumang employer. Ako ang may responsibilidad sa lahat ng pagbabayad ng premium at dapat tiyakin na mababayaran ang lahat ng premium.

• I certify that each Social Security Number listed on this application is correct. / Pinapatotohanan ko na wasto ang bawat Social Security Number na nakalista sa aplikasyong ito.

• My domestic partner, if applicable, is eligible for coverage only if he or she has established a domestic partnership with me pursuant to California law. / Ang aking kinakasama, kung naaangkop, ay karapat-dapat lang para sa saklaw kung napatunayan niya ang pagiging kinakasama ko alinsunod sa batas ng California.

• By signing below, I (primary applicant) agree to receive my plan-related communications either by email or electronically. This may include my contract, evidence of coverage, billing and explanation of benefits statements, or helpful information to get the most out of my plan. I agree to provide and update Anthem with my current e-mail address. I know that at any time I can change my mind and request a free copy of these materials by mail, by contacting Anthem. / Sa pamamagitan ng paglagda sa ibaba, sumasang-ayon ako (pangunahing aplikante) na matanggap


ang aking mga komunikasyong nauugnay sa plan sa pamamagitan ng email o nang electronic. Maaaring kabilang dito ang aking kontrata, ebidensya ng saklaw, billing at paliwanag ng mga pahayag ng mga benepisyo o kapaki-pakinabang na impormasyon upang masulit ang aking plan. Sumasang-ayon akong ibigay sa at i-update ang Anthem tungkol sa kasalukuyan kong e-mail address. Alam kong maaari kong baguhin ang aking pasya anumang oras at humiling ng libreng kopya ng mga materyal na ito sa koreo, sa pamamagitan ng pakikipag-ugnayan sa Anthem.

• I acknowledge that I have read the Important Legal Information section, and I agree to the coverage conditions. I state that the answers given to all questions on this application are true and accurate to the best of my knowledge and belief, and I understand they are being relied on by Anthem in accepting this application. Any act, practice, or omission that constitutes fraud or intentional misrepresentation of material fact found in this application may result in denial of benefits, rescission or cancellation of my coverage(s). / Kinikilala kong nabasa ko na ang seksyong Mahalagang Impormasyong Legal, at sumasang-ayon sa mga kundisyon ng saklaw. Ipinapahayag ko na ang mga sagot na ibinigay sa lahat ng tanong sa aplikasyong ito ay totoo at tumpak sa abot ng aking kaalaman at paniniwala, at nauunawaan kong nakadepende ang Anthem sa mga ito sa pagtanggap sa aplikasyong ito. Ang anumang kilos, gawain, o hindi pagkilos na bumubuo ng panloloko o sinasadyang maling pagkatawan ng mahalagang impormasyon na matatagpuan sa aplikasyon na ito ay maaaring magresulta sa pagtangging ibigay ang mga benepisyo, pagpapawalang bisa o pagkansela ng aking (mga) saklaw.

I give this authorization for and on behalf of any eligible dependents and myself if covered by Anthem. I am acting as their agent and representative. This application cannot be altered by the applicant after submission to Anthem absent the acknowledgement and consent of Anthem. / Ibinibigay ko ang pahintulot na ito para at sa kapakanan ng sinumang karapat-dapat na mga umaasa at ang aking sarili kung saklaw ng Anthem. Ako ay kumikilos bilang kanilang ahente at kinatawan. Ang aplikasyong ito ay hindi maaaring baguhin ng aplikante pagkatapos maisumite sa Anthem nang walang pagtanggap at pahintulot ng Anthem. Rescission of Membership / Pagpapawalang Bisa ng Pagiging Miyembro Every applicant age 18 or older acknowledges the following: I have provided true and complete answers to all questions in the application to the best of my knowledge and understand that all answers are important and will be considered in the acceptance or denial of this application. I understand that all information I know, that is responsive to a question on this application, must be provided in my answers consistent with California law. / Ang bawat aplikante na may edad na 18 o pataas na kinikilala ang sumusunod: Naibigay ko ang tama at kumpletong mga sagot sa lahat ng mga tanong sa aplikasyon na ito, at nauunawaan na lahat ng mga sagot ay mahalaga at ikukunsidera sa pagtanggap o pagtanggi sa aplikasyon na ito. Nauunawaan ko na lahat ng impormasyon na alam ko, na kailangan sa tanong sa aplikasyon na ito, ay dapat na bigyan ko ng sagot alinsunod sa batas ng California. The primary applicant additionally acknowledges the following: All of my dependents listed on this application who are 18 years of age or older have read this application and have provided complete and accurate information for this application to the best of my knowledge and have signed the application below. Also, to the best of my knowledge and belief, I have done everything necessary to be able to assure you that all information about all applicants, including my children under the age of 18, listed on this application is true and complete. / Karadagang kikilalanin ng pangunahing aplikante ang sumusunod: Ang lahat ng aking mga umaasang nakatala sa application na ito na nasa 18 taong gulang ang edad o pataas na nabasa ang aplikasyon at naibigay.ang kumpleto at tumpak na impormasyon para sa application na ito sa abot ng aking kaalaman at nilagdaan ang application sa ibaba. Gayundin, sa abot ng aking kaalaman at paniniwala, nagawa ko ang lahat ng kinakailangan upang masiguro sa inyong totoo at kumpleto ang lahat ng impormasyon tungkol lahat ng mga aplikante, kabilang ang mga batang may edad na mas bata pa sa 18, na nakalista sa aplikasyon na ito ay totoo at kumpleto. I understand that if my plan/policy is rescinded, I will be sent written notice that will explain the basis for the decision and my appeal rights. I have the option to submit a new application in the future to be considered for benefits. I also understand that, consistent with California law, I will be required to pay for any services Anthem Blue Cross paid on my behalf and that Anthem Blue Cross will refund any premium paid by me, less my medical expenses that Anthem Blue Cross paid. / Nauunawaan ko na kung ang aking plan/patakaran ay nabawi, padadalhan ako ng nakasulat na abiso na magpapaliwanag sa batayan ng pasya at ang aking mga karapatan sa pag-apela. Mayroon akong opsyon na mag-sumite ng isang bagong aplikasyon sa hinaharap upang maisaalang-alang para sa mga benepisyo. Nauunawaan ko rin na, naayon sa batas ng California, kinakailangan kong magbayad para sa anumang mga serbisyong Anthem Blue Cross ang nagbayad sa aking ngalan at ang Anthem Blue Cross ay ire-refund ang anumang premium na binayaran ko, nang hindi kasama ang aking mga gastusin sa medikal na binayaran ng Anthem Blue Cross. REQUIREMENT FOR BINDING ARBITRATION / KAILANGAN SA NAGBIBIGKIS NA ARBITRASYON YOU AND ANTHEM BLUE CROSS AGREE TO BINDING ARBITRATION TO SETTLE ALL DISPUTES INCLUDING BUT NOT LIMITED TO DISPUTES RELATING TO THE DELIVERY OF SERVICE UNDER THE PLAN/POLICY AND/OR ANY OTHER ISSUES RELATED TO THE PLAN /POLICY AND CLAIMS OF MEDICAL MALPRACTICE, IF THE AMOUNT IN DISPUTE EXCEEDS THE JURISDICTIONAL LIMIT OF SMALL CLAIMS COURT AND THE DISPUTE CAN BE SUBMITTED TO BINDING ARBITRATION UNDER APPLICABLE FEDERAL AND STATE LAW, INCLUDING BUT NOT LIMITED TO, THE PATIENT PROTECTION AND AFFORDABLE CARE ACT. IT IS UNDERSTOOD THAT ANY DISPUTE INCLUDING DISPUTES RELATING TO THE DELIVERY OF SERVICES UNDER THE PLAN/POLICY AND/OR ANY OTHER ISSUES RELATED TO THE PLAN/POLICY, INCLUDING ANY DISPUTE AS TO MEDICAL MALPRACTICE, THAT IS AS TO WHETHER ANY MEDICAL SERVICES RENDERED UNDER THIS CONTRACT WERE UNNECESSARY OR UNAUTHORIZED OR WERE IMPROPERLY, NEGLIGENTLY OR INCOMPETENTLY RENDERED, WILL BE DETERMINED BY SUBMISSION TO ARBITRATION AS PERMITTED AND PROVIDED BY FEDERAL AND CALIFORNIA LAW, INCLUDING BUT NOT LIMITED TO, THE PATIENT PROTECTION AND AFFORDABLE CARE ACT AND NOT BY A LAWSUIT OR RESORT TO COURT PROCESS EXCEPT AS CALIFORNIA LAW PROVIDES FOR JUDICIAL REVIEW OF ARBITRATION


PROCEEDINGS. BOTH PARTIES TO THIS CONTRACT, BY ENTERING INTO IT, ARE GIVING UP THEIR CONSTITUTIONAL RIGHT TO HAVE ANY SUCH DISPUTE DECIDED IN A COURT OF LAW BEFORE A JURY, AND INSTEAD ARE ACCEPTING THE USE OF ARBITRATION. YOU, ANTHEM BLUE CROSS AGREE THAT EACH MAY BRING CLAIMS AGAINST THE OTHER ONLY IN YOUR OR ITS INDIVIDUAL CAPACITY, AND NOT AS A PLAINTIFF OR CLASS MEMBER IN ANY PURPORTED CLASS OR REPRESENTATIVE PROCEEDING. THIS MEANS THAT YOU AND ANTHEM BLUE CROSS ARE WAIVING THE RIGHT TO A JURY TRIAL AND/OR TO PARTICIPATE IN A CLASS ACTION FOR BOTH MEDICAL MALPRACTICE CLAIMS, AND ANY OTHER DISPUTES INCLUDING DISPUTES RELATING TO THE DELIVERY OF SERVICE UNDER THE PLAN/POLICY OR ANY OTHER ISSUES RELATED TO THE PLAN/POLICY. / IKAW AT ANG ANTHEM BLUE CROSS AY SUMASANG-AYON SA NAGBIBIGKIS NA ARBITRASYON UPANG AYUSIN ANG LAHAT NG PAGTATALO KABILANG NGUNIT HINDI LIMITADO SA MGA PAGTATALO KAUGNAY SA PAGHAHATID NG SERBISYO SA ILALIM NG PLAN/POLICY AT/O ANUMANG IBA PANG ISYU NA KAUGNAY SA PLAN /POLICY AT MGA PAGHABOL NG MEDICAL MALPRACTICE, KUNG ANG HALAGANG PINAGTATALUNAN AY LALAMPAS SA LIMIT NG HURISDIKSYON NG MGA MALILIIT NA PAGHABOL SA KORTTE AT ANG PAGTATALO AY MAAARING ISUMITE SA NAGBIBIGKIS NA ARBITRASYON SA ILALIM NG NALALAPAT NA BATAS PEDERAL AT NG ESTADO, KABILANG NGUNIT HINDI LIMITADO SA, THE PATIENT PROTECTION AND AFFORDABLE CARE ACT. NAUUNAWAAN NA ANG ANUMANG PAGTATALO KASAMA NA ANG MGA PAGTATALONG NAUUGNAY SA PAGHAHATID NG MGA SERBISYO SA ILALIM NG PLAN/POLICY AT/O ANUMANG IBA PANG MGA ISYUNG NAUUGNAY SA PLAN/POLICY, KASAMA NA ANG ANUMANG MGA PAGTATALO GAYA NG MEDICAL MALPRACTICE, IYON AY KUNG ANG ANUMANG MEDIKAL NA SERBISYONG IBINIGAY SA ILALIM NG KONTRATANG ITO AY HINDI KINAKAILANGAN O HINDI PINAPAHINTULUTAN O IBINIGAY NANG MALI, MAY KAPABAYAAN O HINDI KUMPLETO, AY TUTUKUYIN SA PAMAMAGITAN NG PAGSUSUMITE SA ARBITRASYON AYON SA PINAPAHINTULUTAN AT IBINIGAY NG PEDERAL NA BATAS AT BATAS NG CALIFORNIA, KASAMA NA ANG NGUNIT HINDI LIMITADO SA, PATIENT PROTECTION AND AFFORDABLE CARE ACT AT HINDI SA PAMAMAGITAN NG DEMANDA O PUPUNTA SA PROSESO NG KORTE MALIBAN KUNG NAGKAKALOOB ANG BATAS NG CALIFORNIA NG PAGREPASONG PANGHUKUMAN SA MGA PAGLILITIS NG ARBITRASYON. ANG BAWAT PARTIDO SA KONTRATANG ITO, SA PAGPASOK DITO, AY ISINUSUKO ANG KANILANG KARAPATAN BATAY SA KONSTITUSYON NA MAPAGPASYAHAN ANG ANUMANG PAGTATALO SA ISANG KORTE SA HARAPAN NG ISANG HURADO, AT SA HALIP AY TATANGGAPIN ANG PAGGAMIT NG ARBITRASYON. IKAW, ANG ANTHEM BLUE CROSS AY SUMASANG-AYON NA ANG BAWAT-ISA AY MAAARI LAMANG MAGHAIN NG PAGHABOL LABAN SA BAWAT ISA SA IYO O INDIBIDWAL NA KAKAYAHAN NITO, AT HINDI BILANG ISANG NAGSASAKDAL O MIYEMBRTO NG KLASE SA ANUMANG PAGLILITIS NG IPINAPAHIWATIG NA KLASE O KINATAWAN. NANGANGAHULUGAN ITO NA IKAW AT ANG ANTHEM BLUE CROSS AY ISINUSUKO ANG KARAPATAN SA PAGLILITIS SA KORTE AT/O MAKILAHON SA ISANG ASUNTO PARA SA PAREHONG PAGHABOL NA MEDICAL MALPRACTICE, AT ANUMANG IBA PANG MGA PAGTATALO KABILANG ANG PAGTATALO KAUGNAY SA PAGHAHATID NG SERBISYO SA ILALIM NG PLAN/POLICY O ANUMANG IBA PANG ISYU NA KAUGANAY SA PLAN/POLICY. Please sign below / Mangyaring lumagda sa ibaba

Primary Applicant (or legal representative) / Pangunahing Aplikante (o legal na kinatawan) Date / Petsa

Spouse / Domestic Partner (or legal representative) / Asawa / Kinakasama (o legal na kinatawan) Date / Petsa

Dependent Child (age 18 or over) / Dependent na Anak (18 taong gulang o mas matanda) Date / Petsa




Did an agent help you? / Tinulungan ka ba ng isang ahente? Make sure they fill out this section. / Tiyaking sasagutan niya ang seksyong ito. Agent (or broker ) Certification / Certification ng Ahente (o broker)

I certify to the best of my knowledge, the responses herein are accurate. / Pinapatotohanan ko sa abot ng aking kaalaman, na tumpak ang mga tugon dito.

I have not had any interactions whatsoever with this applicant either by phone, e-mail or in person and did not provide any information, advise or assist the applicant in any manner in providing answers or responses to any questions in the application. / Hindi ako nagkaroon ng anumang pakikipag-ugnayan sa aplikanteng ito sa pamamagitan man ng telepono, email o personal at hindi ako nagbigay ng anumang impormasyon, payo o tinulungan ang aplikante sa anumang paraan sa pagbibigay ng mga sagot o tugon sa anumang tanong sa aplikasyon. I assisted the applicant in submitting this application. To the best of my knowledge, the information on this application is complete and accurate. I explained to the applicant, in easy-to-understand language, the risk to the applicant of providing inaccurate information and the applicant understood the explanation. / Tinulungan ko ang aplikante sa pagsusumite ng aplikasyong ito. Sa abot ng aking nalalaman, ang impormasyon sa aplikasyong ito ay kumpleto at tumpak. ko sa aplikante, sa madaling maunwaang wika, ang peligro sa aplikante sa pagbibigay ng tumpak na impormasyon at naunawaan ng aplikante ang paliwanag. NOTICE: / PAUNAWA: If you state any material fact that you know to be false, you are subject to a civil penalty of up to ten thousand dollars ($10,000), as authorized under California Health and Safety Code Section 1389.8(c)/Insurance Code Section 10119.3 / Kung magpapahayag ka ng anumang mahalagang impormasyon na alam mong mali, papatawan ka ng parusang sibil na hanggang sampung libong dolyar ($10,000), ayon sa pinapahintulutan sa ilalim ng Seksyon 1389.8(c)/Seksyon 10119.3 ng Insurance Code ng California Health and Safety Code

Agent/Broker Signature / Lagda ng Ahente/Broker Date / Petsa

Agent Name (Please print clearly) / Pangalan ng Ahente (Paki-print nang malinaw)

Agent TIN / SSN (Encrypted TIN is ok) / TIN / SSN ng Ahente (ok ang naka-encrypt na TIN)

Agency or Parent TIN/ID / TIN/ID ng Ahensya o Pangunahing TIN/ID

Agent address / Address ng ahente City / Lungsod State / Estado ZIP

Agent Phone No. / Num. ng Telepono ng Ahente

Agent Fax No. / Fax No. ng Ahente

Agent Email / Email ng Ahente

Here’s what’s next. / Narito ang susunod na mangyayari.

1) Can you check a few items? When incorrect, they’re the most frequent reasons for delays in enrollment. /

Maaari mo bang suriin ang ilang item? Kapag mali, ang mga ito ang pinakakaraniwang dahilan ng mga pagkaantala sa pagpapatala.

• Your name and address information should be clear and readable / Dapat malinaw at nababasa ang iyong pangalan at impormasyon ng address


• You’ve included your first month’s premium payment / Isinama mo ang iyong premium na bayad ng unang buwan • Everyone 18 and older signed this form / Nilalagdaan ng sinumang 18 taong gulang at mas matanda ang form na

ito • If enrolling due to a qualifying event, you’ve completed Appendix A: Special Enrollment / Kung nagpapatala dahil

sa isang kaganapang nagkakwalipika, nakumpleto mo ang Appendix A: Espesyal na Pagpapatala

2) All good? Send this to us by mail to Anthem Blue Cross, P.O. Box 9041, Oxnard, CA 93031-9041 or by fax to 1 (800) 327-9255. / Maayos na ang lahat? Ipadala ito sa amin sa pamamagitan ng koreo sa Anthem Blue Cross, P.O. Box 9041, Oxnard, CA 93031-9041 o sa pamamagitan ng fax sa 1 (800) 327-9255.

3) We’ll be in touch in the next few weeks. If you have questions before then, call us at 1 (855) 383-7247. / Makikipag-ugnayan kami sa loob ng susunod na ilang linggo. Kung mayroon kang mga tanong bago iyon, tumawag sa amin sa 1 (855) 383-7247.

Thank you! / Salamat!


Appendix A: Special Enrollment / Appendix A: Espesyal na Pagpapatala

If you’re applying for coverage due to a qualifying event, please fill out this section along with your application. / Kung nag-a-apply ka para sa saklaw dahil sa isang kaganapang nagkakwalipika, pakisagutan ang seksyong ito kasama ng iyong aplikasyon.

Qualifying event date / Petsa ng kaganapang nagkakwalipika

Date of qualifying event / Petsa ng kaganapang nagkakwalipika

For Loss of Coverage, this is the last date of existing or prior coverage. For all other events, please enter the date based on the qualifying event. / Para sa Pagkawala ng Saklaw, ito ang huling petsa ng kasalukuyan o dating saklaw. Para sa lahat ng iba pang kaganapan, pakilagay ang petsa batay sa kaganapang nagkakwalipika.

You must apply for coverage within 60 days after your qualifying event for the following events. / Dapat kang mag-apply para sa saklaw sa loob ng 60 araw pagkatapos ng iyong kaganapang nagkakwalipika para sa mga kasunod na kaganapan.

Qualifying events / Mga kaganapang nagkakwalipika

Coverage effective date / Petsa ng pagkakaroon ng bisa ng saklaw

1. Marriage or Domestic Partnership / Pag-aasawa o Pagsasama Got married or in a domestic partnership that becomes eligible for

coverage (see step 3 for description of eligibility) / Nag-asawa o nagkaroon ng kinakasama na naging karapat-dapat para sa saklaw (tingnan ang hakbang 3 para sa paglalarawan sa pagiging karapat-dapat)

First day of the month after we receive your complete application / Unang araw ng buwan pagkatapos naming matanggap ang iyong kumpletong aplikasyon

2. Birth or Adoption / Panganganak o Pag-aampon Had a baby, adoption of a child or placement of a child with you for

adoption / Nagkaroon ng sanggol, nag-ampon ng bata o may ipinagkatiwalang bata sa iyo para sa pag-aampon

Select an effective date: / Pumili ng petsa ng pagkakaroon ng bisa: Same as the event date / Katulad ng petsa ng

kaganapan First day of the month after we receive your

complete application / Unang araw ng buwan pagkatapos naming matanggap ang iyong kumpletong aplikasyon

Based on when we receive your complete application* / Batay sa kung kailan namin natanggap ang kumpleto mong aplikasyon*

First day of month after the event date / Unang araw ng buwan pagkatapos ng petsa ng kaganapan

3. Court Order or Guardianship / Utos ng Korte o Pagiging Tagapangalaga Required by a court order to provide an eligible child(ren) coverage,

including a child support order, filed an application for appointment of guardianship of a child or appointment of guardianship of a child / Inatas ng isang utos ng korte na bigyan ng saklaw ang (mga) karapat-dapat na anak, kasama na ang isang utos na suportahan ang anak, naghain ng aplikasyon para sa pagtatalaga ng pagiging tagapangalaga ng isang bata o pagtatalaga ng pagiging tagapangalaga ng isang bata

Select an effective date: / Pumili ng petsa ng pagkakaroon ng bisa: Same as the event date / Katulad ng petsa ng

kaganapan Based on when we receive your complete

application* / Batay sa kung kailan namin natanggap ang kumpleto mong aplikasyon*


4. Death / Pagkamatay Death of a family member enrolled under current coverage / Pagkamatay ng isang kapamilyang nakatala sa ilalim ng kasalukuyang saklaw

Select an effective date: / Pumili ng petsa ng pagkakaroon ng bisa: First day of the month after we receive your

complete application / Unang araw ng buwan pagkatapos naming matanggap ang iyong kumpletong aplikasyon


5. Problem with previous health coverage issuer / Problema sa dating tagapagbigay ng saklaw sa kalusugan

Health coverage issuer substantially violated material provision of health coverage contract / Ganap na nilabag ng tagapagbigay ng saklaw sa kalusugan ang mahalagang probisyon ng kontrata sa saklaw sa kalusugan

6. Lost service from contracted provider / Pagkawala ng serbisyo mula sa kinontratang provider

Loss of services from contracting provider under another health benefit plan, as defined in Sections 10965 of the Insurance Code or 1399.845 of the Health and Safety Code, for a condition described in Health and Safety Code § 1373.96(c) (an acute condition, serious chronic condition, pregnancy, terminal illness, care of newborn between birth and 36 months of age, or performance of a surgery or other procedure that has been recommended and documented by the provider) and that provider is no longer participating in the health benefit plan / Pagkawala ng mga serbisyo mula sa kinontratang provider sa ilalim ng ibang plan ng benepisyo sa kalusugan, gaya ng tinutukoy sa Seksyon 10965 ng Insurance Code o 1399.845 ng Health and Safety Code, para sa isang kundisyong inilalarawan sa § 1373.96(c) ng Health and Safety Code (isang malubhang kundisyon, malalang hindi gumagaling na kundisyon, pagbubuntis, sakit na nagtatakda ng taning, pangangalaga ng bagong silang na sanggol sa pagitan ng kapanganakan at 36 na buwang gulang, o pagsasagawa ng operasyon o iba pang pamamaraan na inirekomenda at idinokumento ng provider) at hindi na kalahok ang provider na iyon sa plan ng benepisyo sa kalusugan

7. Returning from active duty / Pagbabalik mula sa aktibong paglilingkod

Member of the Reserve Forces of the U.S. military returning from active duty or member of the California National Guard returning from active duty under Title 32 of the U.S. Code / Miyembro ng Reserve Forces ng U.S. military na bumabalik mula sa aktibong paglilingkod o miyembro ng California National Guard na bumabalik mula sa aktibong paglilingkod sa ilalim ng Title 32 ng U.S. Code

8. Other qualifying event / Iba pang kaganapang nagkakwalipika If you can’t find your situation, contact your agent/broker or call us. We can only enroll based on events defined by state and/or federal law. / Kung hindi mo mahanap ang iyong sitwasyon, makipag-ugnayan sa iyong ahente/broker o tumawag sa amin. Maaari lang kaming magtala batay sa mga kaganapang tinukoy ng batas ng estado at/o batas pederal. Comments / Mga komento ______________________________________


You must apply for coverage within 60 days before or after your qualifying event for the following events. / Dapat kang mag-apply para sa saklaw sa loob ng 60 araw bago o pagkatapos ng iyong kaganapang nagkakwalipika para sa mga kasunod na kaganapan.


Qualifying events / Mga kaganapang nagkakwalipika

Coverage effective date / Petsa ng pagkakaroon ng bisa ng saklaw

9. Loss of coverage: / Pagkawala ng saklaw: Lost or will lose Minimum Essential Coverage: Involuntary loss of

coverage (loss of minimum essential coverage includes loss of eligibility of coverage as a result of legal separation, divorce, cessation of dependent status (such as attaining the maximum age to be eligible as a dependent child under the plan), death of an employee, termination of employment, reduction in the number of hours of employment. Loss of eligibility does not include a loss due to the failure of the employee or dependent to pay premiums on a timely basis or termination of coverage for cause (such as making a fraudulent claim or an intentional misrepresentation of a material fact in connection with the plan) / Nawalan o mawawalan ng Minimum na Kailangang Saklaw: Hindi boluntaryong pagkawala ng saklaw (kasama sa pagkawala ng minimum na kailangang saklaw ang pagkawala ng pagiging karapat-dapat ng saklaw bilang resulta ng legal na paghihiwalay, diborsyo, pagtigil ng status na dependent (gaya ng pag-abot sa maximum na edad upang maging karapat-dapat bilang dependent na anak sa ilalim ng plan), pagkamatay ng empleyado, pagtatapos ng pagtatrabaho, pagbabawas sa bilang ng oras ng pagtatrabaho. Hindi kasama sa pagkawala ng pagiging karapat-dapat ang pagkawala dahil sa pagkabigo ng empleyado o dependent na magbayad ng mga premium sa tamang panahon o pagwawakas ng saklaw dahil may dahilan (gaya ng pagsasagawa ng mapanlinlang na claim o sadyang maling pagkatawan sa isang mahalagang impormasyon kaugnay ng plan)

Moved to a new service area. Minimum Essential Coverage must have been in effect for one or more days of the 60 days prior to the move / Lumipat sa bagong pinagseserbisyuhang lugar. Dapat ay nagkaroon na ng bisa ang Minimum na Kailangang Saklaw sa loob ng isa o higit pang mga araw mula noong 60 araw bago ang paglipat

First day of the month after we receive your complete application / Unang araw ng buwan pagkatapos naming matanggap ang iyong kumpletong aplikasyon

10. Permanent Move / Permanenteng Paglipat Moved to U.S. from a foreign country or a U.S. territory / Lumipat sa U.S. mula sa ibang bansa o isang teritoryo ng U.S.

11. Non-calendar renewal / Pag-renew na hindi batay sa kalendaryo Current policy does not renew on a calendar year basis (renews on a date other than January 1) / Hindi nare-renew ang kasalukuyang policy batay sa taon sa kalendaryo (nare-renew sa petsa maliban sa Enero 1)

12. Jail or prison / Kulungan o bilangguan Released from jail or prison (incarceration) / Pinalaya mula sa kulungan o bilangguan (pagkakakulong)


* If the coverage date is based on when we receive your complete application, then if we receive it: / * Kung ang petsa ng saklaw ay batay sa kung kailan namin natanggap ang kumpleto mong aplikasyon, at pagkatapos kapag natanggap namin ito: - Between the 1st and 15th day of the month, coverage is effective the 1st day of the following month. / Sa pagitan ng ika-1 at ika-15 araw ng buwan, magkakaroon ng bisa ang saklaw sa ika-1 araw ng kasunod na buwan. - Between the 16th and the last day of the month, coverage is effective the 1st day of the second following month. / Sa pagitan ng ika-16 at ng huling araw ng buwan, magkakaroon ng bisa ang saklaw sa ika-1 araw ng kasunod na pangalawang buwan.


Almost there! We need a bit more info. / Patapos na! Kailangan namin ng kaunti pang

impormasyon. We need supporting documentation for your qualifying event, such as a letter or official form from the source (employer, state or federal agency, for

example) confirming the qualifying event occurred, the date the event happened, and the names of all applicants affected. If you’re applying because you’ve lost your coverage, we need to know the reason why coverage was lost, and it must be included in the supporting documentation. In all

instances, we might need additional documentation to confirm eligibility. / Kailangan namin ng pansuportang dokumentasyon para sa iyong kaganapang nagkakwalipika, gaya ng isang liham o opisyal na form mula sa pinagmumulan (halimbawa, employer, estado o pederal na ahensya) na

nagkukumpirmang nangyari ang kaganapang nagkakwalipika, ang petsa kung kailan nangyari ang kaganapan at ang mga pangalan ng lahat ng apektadong aplikante. Kung nag-a-apply ka dahil nawala sa iyo ang iyong saklaw, kailangan naming malaman ang dahilan ng pagkawala ng saklaw,

at dapat itong isama sa pansuportang dokumentasyon. Sa lahat ng pagkakataon, maaaring mangailangan kami ng karagdagang dokumentasyon upang makumpirma ang pagiging karapat-dapat.

Give us or your agent a call if you have any questions. /

Tawagan kami o ang iyong ahente kung mayroon kang anumang tanong.


Appendix B: Statement of Accountability / Appendix B: Pahayag ng Pananagutan Statement of Accountability / Pahayag ng Pananagutan

Fill out when applicant cannot complete application. / Sagutan kapag hindi maaaring kumpletuhin ng aplikante ang aplikasyon.

Note: / Tandaan: Interpreter must be 18 years or older to translate the application of behalf of the applicant. / Dapat ay 18 taong gulang o mas matanda ang interpreter upang isalin ang aplikasyon sa ngalan ng aplikante. I, ____________________________, personally read and completed this Individual Application for the applicant named below because: / Ako, si ____________________________, ay personal na binasa at kinumpleto ang Indibidwal na Aplikasyon na ito para sa aplikante na pinangalanan sa ibaba dahil:

Applicant does not read English / Ang aplikante ay hindi nakakabasa ng Ingles Applicant does not speak English / Ang aplikante ay hindi nakakapagsalita ng Ingles Applicant does not write English / Ang aplikante ay hindi nakakapagsulat ng Ingles Applicant is Limited English Proficient / Limitado ang Kakayahan sa Ingles ng aplikante Other (explain) / Iba pa (ipaliwanag) _____________________________________________________________________________

I interpreted the contents of this form and to the best of my knowledge obtained and listed all the requested personal and medical history disclosed by the / Isinalin ko ang mga nilalaman ng form na ito at sa abot ng aking kaalaman ay kinuha at inilista ang lahat ng hinihiling na personal at medikal na kasaysayan na ibinunyag ng

Applicant or by: / Aplikante o ni/ng:_______________________________________________________________________________ Language interpreted / Isinaling wika Spanish Chinese Korean Tagalog Vietnamese Iba pa _________________________ I also interpreted and fully explained the “Important legal information” and the “Payment Method”. / Isinalin ko rin at ganap na ipinaliwanag ang “Mahalagang impormasyong legal” at ang “Paraan ng Pagbabayad.”

Signature of Interpreter (required) / Lagda ng Interpreter (kinakailangan) Date (required) / Petsa (kinakailangan)

I confirm that the application was interpreted on my behalf / Kinukumpirma ko na isinalin ang aplikasyon sa aking ngalan

Signature of Applicant (required) / Lagda ng Aplikante (kinakailangan) Date (required) / Petsa (kinakailangan)

Payment Methods for Individual Applications – California / Mga Paraan ng Pagbabayad para sa Mga Indibidwal na Aplikasyon – California Applicant / Member Name: / Pangalan ng Aplikante / Miyembro:

Primary Applicant’s SSN: / SSN ng Pangunahing Aplikante:

Premium Payment is required. Please choose from Option 1 or 2 / Kinakailangan ang Pagbabayad ng Premium. Mangyaring pumili sa Opsyon 1 o 2

Please Note: All Payments will be debited as soon as the date of enrollment. / Pakitandaan: Ang lahat ng Pagbabayad ay ide-debit sa petsa ng pagpapatala.

OPTION 1 – If you choose the following option for INITIAL and FUTURE MONTHLY payments, you are NOT required to make a selection from Option 2 for your initial payment. / OPSYON 1 – Kung pipiliin mo ang sumusunod na opsyon para sa UNA at PANGHINAHARAP NA BUWANANG mga pagbabayad, HINDI mo kailangang pumili mula sa Opsyon 2 para sa iyong unang pagbabayad.

Monthly Automatic Premium Payment (complete Section A) / Buwanang Awtomatikong Pagbabayad ng Premium (sagutan ang Seksyon A)

OPTION 2 – If you did not select OPTION 1, please choose from the options below for your INITIAL premium payment. If you choose one of these options, you will receive a bill every month thereafter for which you are responsible for payment. / OPSYON 2 – Kung hindi mo pinili ang OPSYON 1, mangyaring pumili sa mga opsyon sa ibaba para sa iyong UNANG pagbabayad ng premium. Kung pipiliin mo ang isa sa mga opsyong ito, makakatanggap ka ng pagsingil bawat buwan pagkatapos noon na dapat mong bayaran.

Paper Check* / Papel na Tseke*

Electronic Check (complete Section B) / Electronic Check (sagutan ang Seksyon B)

Credit / Debit Card (complete Section C) / Credit / Debit Card (sagutan ang Seksyon C)

A. Monthly Automatic Premium Payment – By providing your bank information, you authorize us to electronically debit your bank account. I understand this authorization will apply to all products selected. Subsequent premium amounts will be debited on the day you request below: / A. Buwanang Awtomatikong Pagbabayad ng Premium – Sa pamamagitan ng pagbibigay ng impormasyon ng iyong bangko, pinapahintulutan mo kaming i-debit ang iyong bank account nang electronic. Nauunawaan ko na ang pahintulot na ito ay malalapat sa lahat ng napiling produkto. Ang mga susunod na halaga ng premium ay ide-debit sa araw na iyong hihilingin sa ibaba:

Checking Account

Savings Account (You may need to contact your financial institution for routing and account number information.) / (Maaaring kailanganin mong makipag-ugnayan sa iyong institusyon sa pananalapi para sa impormasyon sa routing number at account number.)

Requested Debit Day: _____ (1st to 6th of each month). If no date is requested, your premiums will be debited on the first of each month. / Hinihiling na Araw ng Pag-debit: _____ (1st hanggang 6th ng bawat buwan). Kung walang hiniling na petsa, ang iyong mga premium ay ide-debit sa unang araw ng bawat buwan.

Provide your Routing and Account Numbers here: / Ibigay ang iyong Routing Number at Account Number dito: As a convenience to me, I request and authorize Anthem Blue Cross/Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company (“Anthem”) to pay and charge to my account checks drawn on that account by and made payable to the order of Anthem Blue Cross, provided there are sufficient collected funds in said account to pay the same upon presentation. I understand that the initial payment amount may vary as a result of change(s) during eligibility review, and/or subsequent payment amount may vary as a result of change(s) I make once enrolled, such as, but not limited to, adding and deleting dependents, moving my residence, changing coverage and/or changes made by Anthem of which I am notified pursuant to my plan/policy. I agree that Anthem’s rights with respect to each such debit shall be the same as if it were a check signed personally by me. I authorize Anthem to initiate debits (and/or corrections to previous debits) from my account with the financial institution indicated for payment of my Anthem premiums. This authority is to remain in effect until revoked by me by providing Anthem a 30-day written notice. I agree that Anthem shall be fully protected in honoring any such debit. I further agree that if any such debit be dishonored, whether with or without cause and whether intentionally or inadvertently, Anthem shall be under no liability whatsoever even though such dishonor results in forfeiture of coverage. NOTE: I understand that should Anthem’s withdrawal not be honored by my bank, I will automatically be removed from Monthly Automatic Premium Payment and will be billed by mail. I will incur a service charge for any withdrawal not honored. / Para sa aking kaginhawahan, hinihiling ko at nagbibigay ako ng pahintulot sa Anthem Blue Cross/Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company (“Anthem”) na bayaran at singilin sa aking account ang mga tsekeng kinuha sa account na iyon ng at ipinangalan sa Anthem Blue Cross, kung sapat ang pondo sa nasabing account upang mabayaran ang halaga kapag ibinigay ito. Nauunawaan ko na ang halaga ng unang pagbabayad ay maaaring mag-iba bilang resulta ng (mga) pagbabago sa panahon ng pagsusuri sa pagiging karapat-dapat, at/o ang kasunod na halagang babayaran ay maaaring mag-iba bilang resulta ng (mga) pagbabago na aking gagawin sa sandaling nakatala na ako, gaya ng, ngunit hindi limitado sa, pagdaragdag at pag-aalis ng mga dependent, paglipat ng tirahan, pagbabago ng saklaw at/o mga pagbabagong ginawa ng Anthem kung saan naaabisuhan ako alinsunod sa aking plano/policy. Sumasang-ayon ako na ang mga karapatan ng Anthem para sa bawat nasabing pag-debit ay magiging katulad ng mga karapatan nito kung ang ipinambayad ay isang tsekeng personal kong nilagdaan. Pinapahintulutan ko ang Anthem na magpasimula ng mga pag-debit (at/o pagwawasto sa mga dating pag-debit) mula sa aking account sa institusyon sa pananalapi na itinakda para sa pagbabayad ng aking mga premium sa Anthem. May bisa ang pahintulot na ito hanggang sa ipawalang-bisa ko ito sa pamamagitan ng pagbibigay ng 30 araw na nakasulat na abiso sa Anthem. Sumasang-ayon ako na hindi magkakaroon ng

9-Digit Bank Routing Number / 9-Digit na Bank Routing Number

Bank Account Number

SAMPLE

pananagutan ang Anthem sa pagtanggap ng anumang katulad na pag-debit. Sumasang-ayon din ako na kung hindi tinanggap ang anumang katulad na pag-debit, mayroon man o walang dahilan o sinadya man o hindi, hindi mananagot ang Anthem kahit na hahantong ang nasabing pagtanggi sa pagkawala ng saklaw. TANDAAN: Nauunawaan ko na kung sakaling hindi tanggapin ng aking bangko ang withdrawal ng Anthem, awtomatiko akong maaalis sa Buwanang Awtomatikong Pagbabayad ng Premium at sisingilin ako sa pamamagitan ng mail. Sisingilin ako ng service charge para sa anumang withdrawal na hindi tatanggapin.

Authorized Signature (as it appears in the financial institution’s records) / Pinapahintulutang Lagda (tulad ng nakalagay sa mga talaan ng institusyon sa pananalapi)

X

Account Holder Name (Please PRINT) / Pangalan ng May-ari ng Account (Mangyaring I-PRINT)

Date / Petsa

B. Electronic Check – In lieu of sending a Paper Check, we can submit this same information electronically. We will need you to complete the information below. We require an exact amount to be debited. / B. Electronic Check – Sa halip na magpadala ng Papel na Tseke, maaari naming isumite ang parehong impormasyong ito nang electronic. Kakailanganin naming kumpletuhin mo ang impormasyon sa ibaba. Kinakailangan namin ng eksaktong halagang ide-debit.

Account Holder Name (Please PRINT) / Pangalan ng May-ari ng Account (Mangyaring I-PRINT)

Bank Routing Number Account Number Amount / Halaga

$

C. Credit / Debit Card - As a convenience to me, I request and authorize Anthem Blue Cross/Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company (“Anthem”) to charge my card for a one time initial debit upon approval. I understand this authorization will apply to all products selected. I understand that the initial payment amount may vary as a result of change(s) during underwriting and/or subsequent payment amounts may vary as a result of change(s) I make once enrolled, such as, but not limited to, adding and deleting dependents, moving my residence changing coverage, and/or changes made by Anthem of which I am notified pursuant to my plan/policy. I agree that Anthem shall be fully protected in honoring any such card payments. I further agree that if any such card payment be dishonored, whether with or without cause and whether intentionally or inadvertently, Anthem shall be under no liability whatsoever, including any fees imposed by my bank, should my card be rejected even though such dishonor results in forfeiture of coverage. Anthem accepts Visa and MasterCard. / C. Credit / Debit Card - Para sa aking kaginhawahan, hinihiling ko at nagbibigay ako ng pahintulot sa Anthem Blue Cross/Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company (“Anthem”) na singilin ang aking card para sa isang beses na unang pag-debit kapag naaprubahan na ito. Nauunawaan ko na ang pahintulot na ito ay malalapat sa lahat ng napiling produkto. Nauunawaan ko na ang halaga ng unang pagbabayad ay maaaring mag-iba bilang resulta ng (mga) pagbabago sa panahon ng pagsusuri sa pagiging karapat-dapat, at/o ang kasunod na halagang babayaran ay maaaring mag-iba bilang resulta ng (mga) pagbabago na aking gagawin sa sandaling nakatala na ako, gaya ng, ngunit hindi limitado sa, pagdaragdag at pag-aalis ng mga dependent, paglipat ng tirahan, pagbabago ng saklaw at/o mga pagbabagong ginawa ng Anthem kung saan naaabisuhan ako alinsunod sa aking plano/policy. Sumasang-ayon ako na hindi magkakaroon ng pananagutan ang Anthem sa pagtanggap ng anumang mga pagbabayad gamit ang card. Sumasang-ayon din ako na kung hindi tinanggap ang anumang katulad na pagbabayad gamit ang card, mayroon man o walang dahilan o sinadya man o hindi, hindi mananagot ang Anthem, at hindi ito magbabayad ng anumang mga bayaring sisingilin ng aking bangko, kung tanggihan ang aking card kahit na hahantong ang nasabing pagtanggi sa pagkawala ng saklaw. Tumatanggap ang Anthem ng Visa at MasterCard.

Card Number: Expiration Date:

Billing address for this Credit / Billing address para sa Credit / Debit Card na ito: City: / Lungsod: Zip Code:

Authorized Signature (as it appears on the credit card) / Pinapahintulutang Lagda (tulad ng nakalagay sa credit card)

X

Cardholder Name (as it appears on the credit card – Please Print) / Pangalan ng Cardholder (tulad ng nakalagay sa credit card – Paki-print)

Date / Petsa

* When you provide a check as payment, you authorize Anthem either to use information from your check to make a one-time electronic funds transfer from your account or to process the payment as a check transaction. When Anthem uses this information from your check to make an electronic funds transfer, funds will be withdrawn from your account as soon as the date of coverage approval and you will not receive your check back from your financial institution. / * Kapag nagbigay ka ng tseke bilang kabayaran, pinapahintulutan mo ang Anthem na gamitin ang impormasyon mula sa iyong tseke upang magsagawa ng electronic funds transfer na pang-isang beses mula sa iyong account o upang iproseso ang pagbabayad bilang isang transaksyon ng tseke. Kapag ginamit ng Anthem ang impormasyong ito mula sa iyong tseke upang magsagawa ng electronic funds transfer, magwi-withdraw ng pondo sa iyong account sa petsa ng pag-apruba sa saklaw, at hindi mo matatanggap ang iyong tseke mula sa iyong institusyon sa pananalapi. Anthem Blue Cross is the trade name of Blue Cross of California. Independent licensee of the Blue Cross Association. ®ANTHEM is a registered trademark of Anthem Insurance Companies, Inc. The Blue Cross name and symbol are registered marks of the Blue Cross Association. / Ang Anthem Blue Cross ay ang trade name ng Blue Cross of California. Hiwalay na nilisensyahan ng Blue Cross Association. Ang ®ANTHEM ay isang nakarehistrong trademark ng Anthem Insurance Companies, Inc. Ang pangalan at simbolo ng Blue Cross ay mga nakarehistrong marka ng Blue Cross Association. CAPAYFORM Ver 7 7/1/15

Documents

California Individual Application / Indibidwal na Aplikasyon sa