Aplikasyon sa Pagpapa-enroll ng Empleyado (Employee … · 2018. 3. 17. · Aplikasyon sa Pagpapa-enroll ng Empleyado (Employee Enrollment Application) EmployeeElect para sa 1-50

Aplikasyon sa Pagpapa-enroll ng Empleyado (Employee Enrollment Application) EmployeeElect para sa 1-50 na Maliliit ng Grupo ng Empleyado California

37612CAMTAABC Rev. 6/14

Mga produkto ng underwritten ng Blue Cross Life at Health Insurance Company. Ang Anthem Blue Cross ay ang tatak-pangkalakal ng Blue Cross of California. Ang Anthem Blue Cross, Anthem Blue Cross Life at Health Insurance Company at Anthem Life Insurance Company ay independyenteng mga may lisensya ng Blue Cross Association. Ang ANTHEM ay isang rehistradong tatak-pangkalakal ng Anthem Insurance Companies, Inc. Ang pangalan at simbolo ng Blue Cross ay mga nakarehistrong marka ng Blue Cross Association.

1 ng 8

1039433 37612CAMTAABC Off Exchange Employee App Prt FR 06 14

Mga plano para sa pangangalagang pangkalusugan na ibinibigay ng Anthem Blue Cross. Mga plano ng seguro na iniaalok ng Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company.Ikaw, ang empleyado, ay kailangang tapusin ang aplikasyon na ito. Ikaw ang tanging responsable sa katumpakan at kabuuan nito. Upang maiwasan ang posibilidad ng pagkaantala, sagutin ang lahat ng tanong at siguraduhin na makapirma at lagyan ng petsa ang iyong aplikasyon.Tandaan: Iniaatas ang mga numero ng Social Security sa ilalim ng mga regulasyon ng Centers for Medicare & Medicaid (CMS) na mga regulasyon. Isumite ang application na: Serbisyo Maliit Group awit Blue Cross PO Box 9062 Oxnard, CA 93031-9062 anthem.com/ca Pakikumpleto sa asul o itim na tinta lamang.

Isumite ang aplikasyon sa: Mga Serbisyo ng Maliliit na Grupo Anthem Blue Cross PO Box 9062 Oxnard, CA 93031-9062 anthem.com/ca

Mangyaring sagutan gamit ang asul o itim na tinta lamang.

Seksyon A: Impormasyon ng EmpleyadoApelyido Pangalan M.I. Social Security num.* (kailangan)

Address ng tirahan — Kalye at PO Box kung naangkop

Lungsod Estado ZIP Code

MARITAL STATUS Walang asawa May asawa Domestic Partner

Pangunahing num. ng telepono Bilang ng mga dependent (umaasa)

Email address ng empleyado

Pangalan ng Nagpapatrabaho

Adres ng kalye ng employer (nagpapatrabaho)

Lungsod Estado ZIP Code

Estado sa trabaho Full time Part time Disabled

Trabaho Petsa ng pagkatanggap sa trabaho (MM/DD/YYYY)

Bilang ng mga oras na pagtrabaho sa bawat linggo

Napiling Wika (Opsyonal): English Spanish Chinese Korean Vietnamese Tagalog Other — please specify: __________________

Nakakabasa at nakakasulat ka ba sa Ingles? Oo Hindi Kung hindi, kailangan pirmahan at isumit ng tagasalin ang isang Pahayag sa Pagkakaroon ng Pananagutan (Statement of Accountability)

Seksyon B: Uri ng Aplikasyon

Pumili ng isa:

Bagong Pagpapa-enroll Bukas na pagpapa-enroll Dagdag sa pamilya Petsa ng pangyayari:

COBRA Cal-COBRA Cal-COBRA na mga aplikante ay kailangan mag-sumite ng unang buwan na premium.

Pumili ng qualifying na kaganapan. Umalis sa trabaho Pagbabawas ng oras Pagkawala ng estado ng anak na dependent Diborsyo o legal na paghihiwalay Medicare na entilement ng saklaw na empleyado Pagkamatay

Tandaan: Para sa Cal-COBRA/COBRA na mga aplikante: Petsa na pagkakabisa ng pagpakwalipikado ng kaganapan:

* Anthem Blue Cross ay kinakailangan ng Internal Revenue Service upang makakolekta ng impormasyon na ito.

Grupo num. (kung alam)

2 ng 8

Num. ng Social Security

Seksyon C: Uri ng Saklaw - Pumili mula lamang ang saklaw lamang na inaalok ng iyong employer (tagapag-empleyo)

1. Medikal na Saklaw - pumili ng isang opsyon Medikal na mga planong inaalok ng Anthem Blue Cross

Mangyaring Tandaan: Ang lahat ng mga plano sa kalusugan ay kabilang ang kinakailangang saklaw para sa mga benepisyong pangkalusugan ng ngipin (dental) na mahalaga na pambata.

Mga Planong PPO Anthem Platinum Anthem Gold Anthem Silver Anthem BronzePrudent Buyer PPO na Network

500/20%/4500 1000/20%/4000 2000/20%/4000 w/HRA

1500/20%/6250 2000/35%/6600 2000/30%/6350 w/HSA

5000/30%/6250 6000/35%/6600 5500/30%/6450 w/HSA 6350/0%/6350 w/HSA

Pumili ng PPO na Network

20/10%/4000 Plus 30/20%/6250 Plus 500/20%/4500 1000/20%/4000 1000/20%/4000 Plus 2000/20%/4000 w/HRA

1500/20%/6250 1500/20%/6250 Plus 2000/35%/6600 2000/35%/6600 Plus 2000/30%/6350 w/HSA

5000/30%/6250 5000/30%/6250 Plus 5750/35%/6450 Plus 6000/35%/6600 5500/30%/6450 w/HSA 6350/0%/6350 w/HSA

Iba pa: _____________________________________

Mga Planong HMO Anthem Platinum Anthem Gold Anthem Silver Anthem Bronze

CaliforniaCare HMO Network

35/20%/6600 35/25%/6600

1500/30%/6550

Pumili ng HMO na Network

10/10%/2500 Plus 20/0%/4000 Plus

30/0%/6250 Plus 35/20%/6600 35/25%/6600 500/20%/4500 Plus

1500/20%/6250 Plus 1500/30%/6550 1500/30%/6550 Plus

Prayoridad na Piliin ang HMO Network

10/10%/2500 Plus 20/0%/4000 Plus

30/0%/6250 Plus 35/20%/6600 35/25%/6600 500/20%/4500 Plus

1500/20%/6250 Plus 1500/30%/6550 1500/30%/6550 Plus

Iba pa: _____________________________________

Mangyaring ipakita ang code ng kontrata para sa planong medikal na napili: Code ng kontrata, kung alam: __________________

Saklaw na medikal ng miyembro — pumili ng isa: Empleyado lamang Empleyado + Asawa/Domestikong Kapartner Empleyado + (mga) anak) Pamilya

2. Saklaw na Panggipin — pumili ng isang opsyon

Ini-isponsor ng Employer Boluntaryo

Dental Blue Silver 100-80 1, 3 Dental Blue Silver Plus 100-80 1, 3

Dental Blue Gold 100-80 1, 3 Dental Blue Gold Plus 100-80 1, 3

Dental Blue Platinum 100-80 1, 3 Dental Blue Platinum Plus 100-80 1, 3

Payak na Opsyong PPO 1, 3 Dental Net 2000A 2, 3

Istandard na Opsyong PPO 1, 3 Dental Net 2000B 2, 3

Mataas na Opsyong PPO 1, 3 Dental Net 2000C 2, 3

Pangngipin na Saklaw na Boluntaryong PPO Boluntaryong Panggipin PPO 1, 3

Saklaw na Dental Net Voluntary DHMO Dental Net Voluntary 2000A 2, 3 Dental Net Voluntary 2000B 2, 3

Dental Net Voluntary 2000C 2, 3

Para sa lahat na mga planong Dental HMO, kailangan mong pumasok sa iyong Dental opisin ana num.: ____________

1 Inaalok ng Anthem Blue Cross Life at Health Insurance Company.2 Inaalok ng Anthem Blue Cross.3 Ang mga planong opsyonal na panggipin ay hindi kabilang ang saklaw para sa pangunahing mga benepisyong pangkalusugan na pambatang panggipin.

Iba pa: __________________________

Saklaw na panggipin ng miyembro — pumili ng isa: Empleyado lamang Empleyado + Asawa/Domestikong kapartner Empleyado + (mga) anak Pamilya

3. Saklaw sa Paningin — pumili ng isang opsyon Inaalok sa pamamagitan ng Anthem Blue Cross Life at Health Insurance Company

Blue View Vision Blue View Vision Plus Boluntaryong Saklaw sa Paningin: Voluntary Blue View Vision Voluntary Blue View Vision Plus

Iba pa: __________________________ Mangyaring ipakita ang code ng kontrata para sa planong paningin na napili: Code ng kontrata, kung alam: ___________________________________

Saklaw sa paningin ng miyembro — pumili ng isa: Empleyado lamang Empleyado + Asawa/Domestikong kapartner Empleyado + (mga) anak Pamilya

3 ng 8


4. Saklaw sa Buhay — Mga benepisyo ng buhay ay makukuha para sa 2–50 na maliliit na Grupo ng Empleyado Inaalok ng Anthem Blue Cross Life at Health Insurance Company

Life & AD&D Dependent Life

Halaga ng Suweldo: $______________ Bawat Oras Buwanan TaunanUri ng empleyado: 1 2

Opsyonal na Supplemental Life (Suplementong Buhay) (kung inaalok ng iyong employer) Pumili ng isae:

$15,000 $25,000 $50,000 $100,000

Pangunahing Benepisyaryo — Maglakip ng hiwalay na papel kung kinakailangan

APELYIDO Pangalan M.I. Kaugnayan Num. ng Social Security Porsiyento



Hindi natitiyak ng Benepisyaryo - Maglakip ng hiwalay na papel kung kinakailangan




Kabuuang mga porsyento ay dapat na magdagdag hanggang sa 100%. Kung walang mga porsyento na ipinahiwatig, ang mga nalikom ay hahatiin nang pantay-pantay. Kung walang nabuhay na Pangunahing benepisyaryo, ang mga nalikom ay ibabayad sa maaaring maging (mga) benepisyaryo na nakalista sa itaas.

PAUNAWA SA PALITAN NG IMPORMASYON Sa iminungkahing Nakaseguro (Insured) at iba pang mga tao na iminumungkahing Nakaseguro, kung mayroon man – ang mpormasyon tungkol sa iyong insurability ay itinuturing na kumpidensyal. Ikaw o aming (mga) reinsurer gayunpaman ay maaaring gumawa ng isang maikling ulat sa impormasyong ito sa MIB, Inc., isang hindi kumikita (non-profit) na organisasyong pangmiyembro ng mga kompanya ng seguro na nagpapatakbo ng palitan ng impormasyon sa kapakanan ng mga miyembro nito. Kung mag-aapaly ka sa ibang miyembro na kompanya ng MIB para sa saklaw na seguro sa buhay o health insurance, o isang pag-angkin ng mga benepisyo ay isinumite sa naturang kompanya, maaaring ang MIB, kapag hiniling ay mag-suplay sa tulad na kompanya ng impormasyon sa file nito. Sa sandaling makatanggap ang kahilingan mula sa iyo, aayusin ng MIB ang pagsiwalat ng anumang impormasyon na meron nito sa inyong file. Kung iyong tatanungin ang katumpakan ng impormasyon na ito sa file ng MIB, maaari mong kontakin ang MIB at humingi ng isang pagwawasto alinsunod sa mga pamamaraang nakalagay sa Batas sa Federal na Pag-uulat sa Pantay na Pagpapautang (Federal Fair Credit Reporting Act). Ang adres ng opisina ng impormasyon ng MIB ay: 50 Braintree Hill Park, Suite 400, Braintree, Massachusetts 02184-8734; at numero ng telepono ay 866-692-6901.

Pahintulot ng Asawa Para Ari-arian ng Komunidad ng mga Estado Lamang (Tandaan: Hindi mananagot ang kompanya ng seguro para sa bisa ng isang pagtatalaga ng pahintulot para sa asawa.)Kung nakatira ka sa isang estado na pangkomunidad ang ari-arian (AZ, CA, ID, LA, NM, NV, TX, WA at WI), maaaring kailanganing hilingin sa iyo ng estado una kumuha ng pirma ng iyong asawa kung ang iyong asawa ay hindi papangalanan bilang pangunahing benepisyaryo para sa 50% o higit pa ng halaga ng iyong benepisyo. Mangyaring ipabasa sa iyong asawa at pirmahan ang sumusunod. Alam ko na ang aking asawa, ang Empleyado/Retirado na nakapangalan sa itaas, ay nagtalaga ng isang tao maliban sa akin na maging benepisyaryo ng gurpong seguro sa buhay sa ilalim ng policy sa itaas. Pumapayag din ako sa naturang pagtatalaga at iwinawaksi ang anumang mga karapatan na maaaring mayroon ako sa mga nalikom ng naturang seguro sa ilalim ng naaangkop na mga batas sa ari-arian ng komunidad. Nauunawaan ko na ang pahintulot na ito at pagwawaksi ay humahalili sa anumang naunang pahintulot ng asawa o pagwawaksi sa ilalim ng planong ito.

Pirma ng asawa

XPangalan ng Asawa Date

4 ng 8


Seksyon D: Impormasyon ng Saklaw — Kinakailangan ang lahat ng mga patlang. Maglakip ng hiwalay na papel kung kinakailangan. Mangyaring i-access ang Direktoryo ng Provider sa anthem.com upang matukoy kung ang iyong doktor ay isang kalahok na provider. Para sa mga planong HMO: magbigay ng 3- o 6 na digit na num. ng Doktor sa Pangunahing Pangangalaga.

Impormasyon ng dependent ay dapat na sagutan para sa lahat ng karagdagang mga dependent (kung mayroon man) na isasama sa ilalim ng saklaw na ito . Ang isang karapat-dapat na dependent ay maaaring ang iyong asawa o domestikong kapartner, ang iyong mga anak, o ang mga anak ng iyong asawa o domestkong kapartner (sa dulo ng buwan sa kalendaryo kung saan sila ay naging 26 ang edad). Sa kaso ng iyong anak, ang limitasyon sa edad na 26 ay hindi naaangkop kapag ang bata ay at patuloy na (1) hindi kaya ang pansariling-pagtutukod ng pagtatrabaho dahilan sa isang pisikal o pang-isip na nakapagpawala ng pinsala, sakit, o kondisyon at (2) pangunahing dependent sa subscriber para sa suporta at pagpapanatili. Ang empleyado ay kailangang masumite ng sertipikasyon ng isang doktor ng kalagayan ng iyong bata. (Ilista ang lahat ng mga umaasa simula sa pinaka matanda.)

Empleyado apelyido Pangalan M.I.

Kasarian Lalaki Babae

May kapansanan Oo Hindi

Petsa ng Kapanganakan (MM/DD/YYYY) Kaugnayan sa AplikanteSarili

PCP pangalan (kung pumipili ng planong HMO) PCP ID um. (kung pumipili ng planong HMO) Umiiral na Pasyente Oo Hindi

Asawa/Domestikong Kapartner apelyido Pangalan M.I. Social Security no.* (required)



Petsa ng Kapanganakan (MM/DD/YYYY) Kaugnayan sa AplikanteAsawa / Kinakasama sa Bahay

PCP pangalan (kung pumipili ng planong HMO) PCP ID num. kung pumipili ng planong HMO) Umiiral na Pasyente Oo Hindi

Ang dependent ba na ito may ibang adres? Oo Hindi Kung oo, mangyaring magbigay ng buong adres at ZIP code: __________________________________________________________________

Dependent apelyido Pangalan M.I. Social Security num.* (kailangan)



Petsa ng Kapanganakan (MM/DD/YYYY) Kaugnayan sa Aplikante Anak Iba pa Kung iba pa, ano ang kaugnayan? _______________________


Ang dependent ba na ito may ibang adres? Oo Hindi Kung oo, mangyaring ibigay ang buong adres at ZIP code: ____________________________________________________________________






Ang dependent bang ito may ibang adres? Oo Hindi Kung oo, mangyaring ibigay ang buong adres at ZIP code: ____________________________________________________________________






Ang dependent bang ito may ibang adres? Oo Hindi Kung oo, mangyaring ibigay ang buong adres at ZIP code: ____________________________________________________________________

Anthem Blue Cross ay hinihingan sa pamamagitan ng Internal Revenue Service na kolektahin ang impormasyon na ito.

5 ng 8


Seksyon E: Iba Pang Pang-grupong Saklaw

Sigurado ka ba o sinuman na nag-aaplay para sa saklaw na kasalukuyang karapat-dapat para sa Medicare? Oo Hindi

Kung oo, ibigay ang pangalan: ____________________________________________________________________________________

Medicare ID num. Bahagi A Petsa ng Pagkabisa Bahagi B Petsa ng Pagkabisa Dahilan ng pagiging karapat-dapat ng Medicare (i-tsek ang lahat ng naaangkop) Edad Kapansanan ESRD: Petsa ng pagsisimula _______________

Medicare Bahagi D ID num. Medicare Bahagi D na Tagapagdala Bahagi D petsa ng bisa

Mayroon bang sinuman na nag-aaplay para sa saklaw ng ibang kalusugan, panggipin, o paningin na saklaw? Oo HindiKung oo sa alinman sa mga tanong na ito, mangyaring ibigay ang sumusunod:

Pangalan ng taong sakop (Apelyido, pangalan, MI)

URI (pumili ng isa)

Saklaw (I-tsek ang lahat na naaangkop)

Pangalan ng Seguro

Tagapagdala telepono num. Policy ID num. MGA PETSA (kung naaangkop)

Indibidwal Grupong Medicare

Pangkalusugan Panggipin Paningin

Simula

Katapusan

Indibidwal Grupong Medicare

Pangkalusugan Panggipin Paningin

Simula

Katapusan

Seksyon F: Pagwawaksi/Pagtanggi sa Saklaw — Patunay na kinakailangan ang seguro ay kinakailangan

Medikal coverage tinanggihan para sa — suriin ang lahat ng naaangkop: Aking sarili Asawa/Kinakasama sa Bahay (mga] Dependent (s) Panggipin tinanggihan ang saklaw dahil sa — i-tsek ang lahat na naaangkop: Aking sarili Asawa/Kinakasama sa Bahay (mga) DependentVision coverage declined for — check all that apply: Aking sarili Asawa/Kinakasama sa Bahay (mga) Dependent*Buhay tinanggihan ang saklaw dahil sa: Aking sarili

Dahilan ng pagtanggi sa saklaw — suriin ang lahat ng naaangkop: Saklaw ng Asawa/Kinakasama sa Bahay na Grupong Saklaw Naka-enroll sa iba pang Seguro —

Mangyaring magbigay ng pangalan ng kompanya at plano: _______________ Naka-enroll sa Indibidwal na seguro Asawa/ Kinakasama sa Bahay sa pamamagitan ng Saklaw sa Medikal ng grupo ng employer Medicare/Medicaid/VA Iba pa — mangyaring ipaliwanag: ______________________________ Walang saklaw

Listahan ng pangalan ng mga dependent na iwawaksi: _____________________________________________________________________

Kinikilala ko na ang makukuhang mga saklaw ay naipaliwanag sa akin ng aking employer (nagpapatrabaho) at alam kong taglay ko ang lahat ng karapatang mag-apply para sa saklaw. Nabigyan ako ng pagkakataon na mag-apply para sa saklaw na ito at napagpasyahan kong hindi ipatala ang aking sarili at/o (mga) umaasa sa akin, kung mayroon man. Ginawa ko ang desisyong ito ng kusang-loob, at walang sinuman na sumubok na maimpluwensyahan ako o maglagay ng anumang pamimilit sa akin upang aking iwaksi ang saklaw. SA PAGWAKSI SA SAKLAW NG GRUPONG MEDIKAL NA ITO (MALIBAN KUNG ANG EMPLEYADO AT/O MGA DEPENDENT MAY GRUPONG MEDIKAL NA SAKLAW SA IBANG LUGAR) AKING KINIKILALA NA ANG AKING MGA DEPENDENT AT AKO AY MAAARING MAGHINTAY NG HANGGANG LABINDALAWANG (12) BUWAN NA MAPA-ENROLL SA GRUPONG MEDIKAL AT/O GRUPONG MEDIKAL AT/O PLANONG SEGURO NG GRUPO NG BUHAY NA PLANO MALIBAN KUNG KWALIPIKADO AKO PARA SA ISANG ESPESYAL NA BUKAS NA PAGPAPA-ENROLL.

Espesyal na Bukas na Pagpapa-enroll Kung tinanggihan mo ang pagpapa-enroll para sa iyong sarili o sa iyong (mga) dependent (kabilang ang asawa/kinakasama sa bahay), maaari kang makapag-enroll sa iyong sarili o iyong (mga) dependent sa planong benepisyo ng plano sa kalusugan o baguhin ang mga planong benepisyo sa kalusugan bilang isang resulta ng mga tiyak na nagiging sanhi ng mga kaganapan, kabilang ang: (1) ikaw o iyong dependent ay mawawala ang pinakamababang mahalagang saklaw; (2) ikaw ay makakakuha ng o maging isang dependent; (3) kautusan ng hukuman ng estado o federal; (4) kalalabas mo pa lamang mula sa pagkakakulong; (5) ang nagpalabas ng iyong segurong pangkalusugan ay nagkaroon ng mahalagang paglabag sa probisyon ng kontrata ng segurong pangkalusugan; (6) makakakuha ka ng access sa bagong benepisyo ng kalusugan ng mga plano bilang resulta ng isang permanenteng paglipat; (7) nakakatanggap ka mga serbisyo mula sa isang nangongontratang provider sa ilalim ng isa pang benepisyo sa kalusugan ng plano, para sa isa sa mga kondisyon na inilarawan sa Seksyon 1373.96(c) ng Code ng Kalusugan at Kaligtasan at ang provider ay hindi na sumasali sa planong benepisyo sa kalusuga; (8) miyembro ka ng mga reserbang puwersa ng militar ng Estados Unidos o isang miyembro ng California National Guard, at bumabalik mula sa tungkulin ng aktibong serbisyo; o (9) nagpapakita ka sa departamento na hindi ka nag-enroll sa isang benepisyo sa kalusugan na plano sa panahon ng agad na sinusundan panahon ng pagpapa-enroll dahil ikaw ay nakatanggap ng maling impormasyon na saklaw ka sa ilalim ng pinakamababa na mahaagang saklaw. kailangan kang humiling ng espesyal na pagpapa-enroll sa loob ng 60 araw mula sa petsa ng pagsisimula ng kaganapan upang maipa-enroll ang iyong sarili o iyong (mga) dependent sa sa benepisyo sa kalusugan ng plano o baguhin ang benepisyo sa kalusugan ng mga plano bilang isang resulta sa nagpasimula ng pagpakwalipikado ng isang kaganapan.

* Pinapatunayan ko na nabigyan ako ng pagkakataon na mag-aplay para sa makukuhang mga benepisyo ng grupo ng buhay na inialok ng aking employer, naipaliwanag sa akin ang mga benepisyo, at ako at/o ang aking (mga) dependent ay tumanggi na sumali. Ni ako o ang (mga) umaasa sa akin ay pinilit o pinuwersa ng nagpapatrabaho sa akin, ng ahente, o tagabigay-paglilingkod, sa pagtatanggi sa saklaw na ito, ngunit pinili ang (aming) sariling gawad upang tanggihan ang saklaw. Nauunawaan ko na kung gusto kong mag-apply para sa naturang saklaw sa hinaharap, maaari akong kailanganing magbigay ng katibayan ng insurability sa aking sariling gastos. Mangyaring suriin nang mabuti ang iyong mga opsyon bago iwaksi ng saklaw na ito.

Pumirma dito lamang kung iyong tinatanggihan ang saklaw.

Lagda ng Aplikante

XNai-print na Pangalan Petsa (MM/DD/YYYY)

6 ng 8


Seksyon G: Mga Tuntunin, Kondisyon at Awtorisasyon

Mangyaring basahing mabuti ang bahaging ito bago lagdaan ang application.

Bilang isang karapat-dapat na empleyado, humihiling ako ng saklaw para sa aking sarili at sa lahat ng karapat-dapat na mga dependent na nakalista at pahintulutan ang aking employer na ibawas ang anumang kinakailangang mga kontribusyon para sa seguro mula sa aking mga kita. Totoo at kumpleto ang lahat ng aking ibinigay na mga pahayag at sagot. Nauunawaan ko na isa itong krimen ang sadyang pagkakaloob ng hindi totoo, hindi kumpleto o nakaliligaw na impormasyon sa isang kompanya ng seguro para sa layunin ng defrauding ng kumpanya. Kabilang sa mga parusa ang pagkakakulong, mga multa o isang pagtanggi sa mga benepisyo ng seguro. Nauunawaan ko na ang lahat ng mga benepisyo ay nakapaloob sa mga kondisyon na nakasaad sa Kontrata ng Grupo at dokumento ng saklaw.

W-9 Sertipikasyon sa Wika

Bilang bahagi ng iniaatas ng Internal Revenue Service (IRS) na W-9 Sertipikasyon, ipinapatunay ko na ang numero ng Social Security na ipinapakita sa form na ito ay ang aking tamang numero ng pagkakakilanlan sa nagbabayad ng buwis (o naghihintay ako para sa isang numero na ibinibigay sa akin) at ako ay hindi napapailalim sa backup withholding dahil: (a) ako ay hindi kasama sa backup withholding, o (b) hindi pa pinapaalam sa akin ng IRS na ako kasama sa backup withholding bilang resulta ng pagkabigo upang maiulat ang lahat ng mga interest o dibidendo, o (c) ipinagbigay-alam ng IRS sa akin na ako hindi na kasama sa backup withholding at ako ay isang mamamayan ng US o iba pang tao sa US.

Sa aking pagpirma sa aplikasyon aking kinakatawan na:Nabasa ko o binasa sa akin ang nakumpletong aplikasyon, at aking napag-alaman na ang anumang maling pahayag o maling paglalarawan sa aplikasyon ay maaaring magresulta sa pagkawala ng saklaw.

Para sa mga nagpa-enroll sa Health Savings Account: Maliban kung itinatadhana sa anumang kasunduan sa pagitan ko at ng pinansiyal na tagapag-ingat, ang tagapag-ingat ng aking mga Health Savings Account (HSA), nauunawaan ko na ang aking awtorisasyon ay kinakailangan bago ang pinansiyal na tagapag-ingat ay makapagbibigay sa Anthem ng impormasyon tungkol sa aking HSA. Sa pamamagitan nito aking pinapahintulutan ang pinansiyal na tagapag-ingat na bigyan ang Anthem ng impormasyon tungkol sa aking HSA, kabilang ang numero ng account, ang balanse ng account at impormasyon tungkol sa aktibidad ng account. Nauunawaan ko rin na maaari akong magbigay sa Anthem ng isang nakasulat na kahilingan upang bawiin ang aking awtorisasyon sa anumang oras.

IPINAGBABAWAL ANG PAGSUSURI PARA SA HIV: Ipinagbabawal ng batas ng California ang pagsusuri sa HIV o gamitin ng mga kOmpanya ng segurong pangkalusugan bilang isang kondisyon ng pagkuha ng segurong pangkalusugan.

Basahin ng mabuti – Kailangan ang pirma

KINAKAILANGAN PARA SA MAY BISANG ARBITRASYON

LAHAT NG MGA HINDI PAGKAKAUNAWAAN KABILANG ANG NGUNIT HINDI LIMITADO SA MAY KAUGNAYAN SA PAGHAHATID NG SERBISYO SA ILALIM NG PLANO/POLICY O ANUMANG IBA PANG MGA ISYU NA KAUGNAY SA PLANO/POLICY AT MGA PAG-ANGKIN NG PAG-ABUSO SA TUNGKULIN AY KAILANGANG LUTASIN SA PAMAMAGITAN NG MAY BISANG ARBITRASYON, KUNG ANG HALAGA NG HINDI PAGKAKAUNAWAAN AY LUMAMPAS SA HANGGANAN HURISDIKSYON NGA KORTE NG MALILIIT NA PAG-ANGKIN AT ANG DI PAGKAKAUNAWAAN AY MAAARING ISUMITE SA MAY BISANG ARBITRASYON S AILALIM NG NAAANGKOP NG BATAS FEDERAL AT ESTADO, KABILANG NGUNIT HINDI LIMITADO SA, PATIENT PROTECTION AND AFFORDABLE CARE ACT (BATAS NG PROTEKSYON NG PASYENTE AT ABOT-KAYANG PANGANGALAGA). Kinakailangan ng Seksyon 1363.1 ng California Health and Safety Code at Seksyon 10123.19 ng Insurance Code ang partikular na pagsisiwalat hinggil dito, kasama ang sumusunod na abiso: "Ito ay nauunawaan na ang anumang di-pagkakasundo sa medikal na pag-aabuso sa tungkulin, na kung ang anumang mga serbisyong medikal na isinagawa sa ilalim ng kontratang ito ay hindi kinakailangan o hindi awtorisadong o hindi wastong pagsagawa, may kapabayaan o walang kakayahang pagsasagawa, ay tutukuyin sa pamamagitan ng pagsumite sa arbitrasyon at ibinigay ng federal na at batas ng California, kabilang ang ngunit hindi limitado sa, mga Patient Protection and Affordable Care Act (Batas sa Proteksiyon ng Pasyente at Abot-Kayang Pangangalaga), at hindi sa pamamagitan ng demanda o paggamit sa proseso ng hukuman maliban kung nasa batas ng California na nagbibigay para sa pagrepaso ng hukuman sa mga arbitrasyon na paglilitis. Ang bawat partido sa kontratang ito, sa pagpasok dito, ay isinusuko ang kanilang konstitusyonal na karapatan na mapagpasyahan ang anumang pagtatalo sa korte sa pamagitan ng hukom at sa halip ay tatanggapin ang paggamit ng pamamagitan." IKAW AT ANG ANTHEM BLUE CROSS AT/O ANG ANTHEM BLUE CROSS LIFE AND HEALTH INSURANCE AY PUMAPAYAG NA MASAKOP NG PROBISYON SA ARBITRASYON NA ITO AT KINIKILALA NA ANG KARAPATANG SA ISANG PAGLILITIS SA ISANG JURY O SUMALI SA ISANG Cisang class ACTION AY-waive para sa parehoPARA SA PAREHONG DISPUTE NA MAY KAUGNAYAN SA PAGHAHATID NG SERBISYO SA ILALIM NG PLANO/POLICY O ANUMA PA MANG MGA ISYU NA KAUGNAY SA PLANO/POLICY AT MEDIKAL NA MGA PAG-ABUSO SA TUNGKULING MEDIKAL NA MGA PAG-ANGKIN.

Sa pamamagitan ng pagbibigay ng iyong "basa o electronikong" pirma sa ibaba, kinikilala mo na naturang pirma ay may-bisa at umiiral.

Pumirma dito

Lagda ng Nag-a-apply

XPetsa (MM/DD/YYYY)

7 ng 8


Anthem Blue CrossLanguage Assistance Notice

Anthem Blue Cross Life and Health Insurance CompanyNotice of Language Assistance

8 ng 8




Documents

Aplikasyon sa Pagpapa-enroll ng Empleyado (Employee … · 2018. 3. 17. · Aplikasyon sa Pagpapa-enroll ng Empleyado (Employee Enrollment Application) EmployeeElect para sa 1-50