Ca mammaeInsiden dan epidemiologi Karsinoma payudara pada wanita
menduduki tempat nomor 2 setekah karsinoma serviks uterus. Kurva
insidens-usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun. Kanker ini
jarang sekali ditemukan pada wanita usia dibawah 20 tahun. Angka
tertinggi terdapat pada usia 45-66 tahun. Etiologi dan faktor
resiko Usia Keluarga makin lanjut, risiko makin tinggi karsinoma
mammae -ibu -saudara kandung Khususnya pramenopause dan/atau
bilateral Patologi displasia atau kelainan fibrokistik tertentu
Pernah karsinoma mammae sisi lain Kehamilan pertama pada usia
lanjut Sinar ionisasidari penelitian epidemilogi setelah ledakan
bom atom atau penelitian pada orang setelah pajanan sinar rontgen,
peranan sinar ionisasi sebagai faktor penyebab pada manusia lebih
jelas. Tingkat penyebaran Kanker payudara sebagian besar mulai
berkembang di duktus. Setelah itu baru menembus ke parenkim.
Prognosis pasien ditentukan oleh tingkat penyebaran dan potensi
metastasis. Bila tidak diobati, ketahanan hidup lima tahun adalah
16-22 %, sedangkan ketahanan hidup 10 tahun adalah 1-5 %. Ketahanan
hidup bergantung pada tingkat penyakit, saat mulai pengobatan,
gambaran histopatologik, dan uji reseptor estrogen yang bila
positif lebih baik. Klasifikasi penyebaran TNM T Tx Tis T0 tumor
primer tidak dapat ditentukan karsinoma in situ dan penyakit paget
pada papila tanpa teraba tumor tidak ada bukti adanya tumor
primer
T1 T2 T3
tumor 5 cm
T4 tumor dengan penyebaran langsung ke dinding toraks atau ke
kulit dengan tanda udem, tukak atau peau dorange N Nx N0 N1
kelenjar regional tidak dapat ditentukan tidak teraba kelenjar
aksila teraba kelanjar aksila homolateral yang tidak melekat
N2 teraba kelenjar aksila homolateral yang melekat satu sama
lain atau melekat pada jaringan sekitarnya N3 M Mx M0 M1 tidak
dapat dientukan metastasis jauh tidak ada metastasis jauh terdapat
metastasis jauh termasuk ke kelenjar suprakavikuler terdapat
kelenjar mamaria interna homolateral
Metastasis hematogen kanker payudara letak Otak Pleura Paru Hati
Gejala dan tanda utama Nyeri kepala, mual-muntah, epilepsi,
ataksia, paresis, perestesia Efusi, sesak napas Biasanya tanpa
gejala Kadang tanpa gejala Massa, ikterus obstruksi Tulang
Tengkorak Vertebra Iga Nyeri, kadang tanpa keluhan Kempaan sumsum
tulang Nyeri, patah tulang
-
Tulang panjang
Nyeri, patah tulang
Gambaran klinis dan diagnosis Tanda dan gejala : benjolan di
payudara biasanya mendorong penderita ke dokter. Benjolan ganas
yang kecil sukar dibedakan dengan benjolan tumor jinak. Tetapi
kadang dapat diraba benjolan ganas yang melekat pada jaringan
sekitarnya. Bila tunor telah besar, perlekatan lebih jelas.
Konsistensi kelainan ganas biasanya keras. Pengeluaran cairan dari
puting biasanya mengarah ke papiloma atau karsinoma intraduktal.
Sedangkan nyeri lebih mengarah ke fibrokistik. Gejala dan tanda
penyakit payudara Nyeri Berubah dengan daur haid Penyebab
fisiologis seperti pada tegangan pramenstruasi atau penyakit
fibrokistik
-
Tidak tergantung daur haid
-
Tumor jinak, tumor ganas, atau infeksi
Benjolan di payudara Yang keras Permukaan licin pada fibroadenom
atau kista Permukaan kasar, berbenjol atau melekat pada kanker atau
inflamasi non-infektif Kelainan fibrokistik Lipoma
-
Kenyal Lunak
-
Perubahan kulit Bercawak Benjolan kelihatan Kulit jeruk
Kemerahan Sangat mencurigakan karsinoma Kista, karsinoma,
fobroadenoma besar Di atas benjolan : kanker (tanda
-
Tukak -
khas) Infeksi (jika panas) Kanker lama (terutama orang tua)
Kelainan puting areola Retraksi Inversi baru eksema Keluarnya
cairan seperti susu jernih hijau hemoragik kehamilan atau laktasi
normal (peri)menopause Pelebaran duktus Kelainan fibrokistik
Karsinoma Pepiloma intraduktus fibrosis karena kanker retraksi
fibrosis karena kanker (kadang fibrosis karena pelebaran duktus)
unilateral : penyakit paget (tanda khas kanker)
Pemeriksaan penunjang Dengan mammografi dapat ditemukan benjolan
yang kecil sekalipun. Tanda berupa mikrokalsifikasi tidak khas
untuk kanker. Bila secara klinis dicurigai adanya tumor dan pada
mammografi tidak ditemukan apa-apa, pemeriksaan harus dilanjutkan
dengan biopsi sebab sering karsinoma tidak tampak pada mammogram.
Sebaliknya, bila mammografi positif dan secara klinis tidak teraba
tumor, pemeriksaan harus dilanjutkan dengan pungsi atau biopsi
ditempat yang ditunjukkan oleh foto tersebut. Mammografi pada masa
pramenopouse umumnya tidak bermanfaat karena gambaran kanker di
antara jaringan kelenjar kurang tampak. Indikasi mammografi 1.
Evaluasi benjolan yang diragukan atau perubahan samar di
payudara
2. Mamma kontralateral jika (pernah) ada kanker payudara 3.
Mencari karsinoma primer jika ada metastasis sedangkan sumbernya
tidak diketahui 4. Penapisan karsinoma mammae pada risiko tinggi 5.
Penapisan sebelum tindak bedah plastik atau kosmetik Ultrasonografi
berguna terutama untuk menentukan adanya kista; kadang tampak kista
sebesar 1-2 cm. Pemeriksaan sitologi pada sediaan yang diperoleh
dari pungsi dengan jarum halus (FNA = fine needle aspiration
biopsy) dapat dipakai untuk menentukan apakah akan segera disiapkan
pembedahan dengan sediaan beku atau akan dilanjutkan dengan
pemeriksaan lain atau langsung akan dilakukan ekstirpasi. Hasil
positif pada pemeriksaan sitologi bukan indikasi untuk bedah
radikal karena hasil positif palsu selalu dapat terjadi, sementara
hasil negatif palsu sering terjadi. Terapi Bila bertujuan kuratif,
tindakan radikal yang berkonsekuensi mutilasi harus dikerjakan demi
kesembuhan. Akan tetapi, bila tindakannya paliatif, alasan
nonkuratif menetukan terapi yang dipilih. Pembedahan Untuk
diagnosis histologi, biasanya dilakukan biopsi sehingga tindakan
ini dapat dianggap sebagai tindakan pertama pada pembedahan mamma.
Dengan sediaan beku, hasil pemeriksaan histopatologi dapat
diperoleh dalam waktu 15 menit. Bila hasil menunjukkan tumor ganas,
operasi dapat dilanjutkan dengan bedah kuratif. Bedah kuratif yang
mungkin dilakukan ialah mastektomi radikal, dan bedah konservatif
merupakan eksisi tumor luas. Terapi kuratif dilakukan jika tumor
terbatas pada payudara dan tidak ada infiltrasi ke dinding dada dan
kulit mamma, atau infiltrasi dari kelenjar limf ke struktur
sekitarnya. Sekarang biasanya dilakukan pembedahan kuratif dengan
mempertahankan payudara. Bedah konservatif ini selalu ditambah
diseksi kelenjar aksila dan radioterapi pada (sisa) payudara
tersebut. Syarat mutlak untuk operasi ini adalah tumor merupakan
tumor kecil dan tersedia sarana radioterapi yang khusus (megavolt)
untuk penyinaran. Penyinaran diperlukan untuk mencegah kambuhnya
tumor di payudara dari jaringan tumor yang tertinggal atau dari
sarang tumor lain (karsinoma multisentrik). Dengan demikian, dapat
disimpulkan bahwa pada saat terakhir biasanya dilakukan bedah
radikal yang dimodifikasi (patey). Bila ada kemungkinan dan
tersedia sarana
penyinaran pascabedah, dianjurkan terapi yang mempertahankan
payudara, yaitu berupa lumpektomi luas, segmentomi, atau
kuadrantektomi dengan diseksi kelenjar aksila, yaitu terapi kuratif
dengan mempertahankan payudara. Penyulit pada mastektomi radikal 1.
Luas mastekstomi dan diseksi aksila Hematom Infeksi luka seroma
2. Cedera saraf-
N.interkostobrakialis mati rasa kulit, ketiak, medial lengan
atas N.torakalis longus m.serratus anterior N. Torakodorsalis
m.latisimus dorsi N. Pektoralis m.pektoral
3. Kontraktur bahu 4. Limfudem ekstremitas atas Radioterapi
Radioterapi untuk kanker payudara biasanya digunakan sebagai terapi
kuratif dengan mempertahankan mamma, dan sebagai terapi tambahan
atau terapi paliatif. Radioterapi paliatif dapat dilakukan dengan
hasil baik untuk waktu terbatas bila tumor sudah tak mampu-angkat
secara lokal. Tumor disebut tak mampu angkat bila mencapai tingkat
T4. Biasanya seluruh payudara dan kelenjar aksila dan
supraklavikula diradiasi. Akan tetapi, penyulitnya adalah
pembengkakan lengan karena limfudem akibat rusaknya kelenjar ketiak
supraklavikula. Jadi, radiasi harus dipertimbangkan pada karsinoma
mamma yang tak mampu angkat atau jika ada metastasis. Kemoterapi
Kemoterapi merupakan terapi sistemik yang digunakan bila ada
penyebaran sistemik dan sebagai terapi ajuvan. Terapi ajuva
diberikan pada pasien yang pada pemeriksaan histopatologik
pascabedah mastektomi ditemukan metastasis di sebuah atau beberapa
kelenjar. Tujuaannya adalah untuk menghancurkan mikrometastasis
yang biasanya terdapat pada pasien yang kelenjar aksilanya sudah
mengandung metastasis. Obat yang
diberikan adalah kombinasi siklofosfamid, metroteksat, dan
5-fluorourasil (CMF) selama 6 bulan pada perempuan usia
pramenopause, sedangkan kepada yang pascamenopause diberikan terapi
ajuvan hormonal berupa pil anti estogen. Kemoterapi paliatif dapat
diberikan kepada pasien yang telah menderita metastase sistemik.
Obat yang dipakai secara kombinasi, antara lain CMF atau vinkristin
dan andriamisin, atau 5 fluorourasil, adriamisin dan siklofosfamid.
Terapi hormonal Indikasi pemberian terapi hormonal adalah bila
penyakit menjadi sistemik akibat metastasis jauh. Terapi hormonal
biasanya diberikan secara paliatif sebelum kemoterapi karena efek
terapinya lebih lama dan efek sampingnya kurang, tetapi tidak semua
karsinoma mamma peka terhadap terapi hormonal. Terapi hormonal
paliatif dapat dilakukan pada pasien yang pramenopouse dengan cara
ovarektomi bilateral atau dengan pemberian antiestrogen, seperti
tamoksifen. Terapi hormon diberikan sebagai ajuvan kepada pasien
pascamenopause yang ujia reseptor estrogennya positif dan pada
pemeriksaan histopatologik ditemukan kelenjar aksila yang berisi
metastasis. Obat yang dipakai adalah sediaan antiestrogen
tamoksifen; kadang menghasilkan remisi selama beberapa tahun.
