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小児の救急疾患
小児科
山本 浩継
今日のテーマ
• 小児の特徴
• PALS ~ABCDE approach~
• 見逃してはいけない小児疾患
• Off the job training
• しかし、成人で多いのは心原性の心肺停止!
• 小児CPAの原因は呼吸原性(気道閉塞)が多い
小児の死亡原因
男 年齢
第1位 第2位 第3位 第4位 第5位
死因 死亡数 死 因 死亡数 死 因 死亡数 死 因 死亡数 死 因 死亡数
0歳 先天奇形及び染色体異常
489 周産期に特異的な呼吸障害等
193 乳幼児突然死症候群
82 不慮の事故 67 妊娠期間等に関連する障害
43
1~4 不慮の事故 101 先天奇形及び染色体異常
80 悪性新生物 49 肺 炎 38 心 疾 患 31
5~9 不慮の事故 87 悪性新生物 55 心 疾 患 14 先天奇形及び染色体異常
13 その他の新生物 11
10~14 不慮の事故 93 悪性新生物 63 自 殺 42 心 疾 患 28 その他の新生物 13
女 年 齢
第1位 第2位 第3位 第4位 第5位
死因 死亡数 死 因 死亡数 死 因 死亡数 死 因 死亡数 死 因 死亡数
0歳 先天奇形及び染色体異常
427 周産期に特異的な呼吸障害等
148 乳幼児突然死症候群
58 不慮の事故 46 胎児及び新生児の出血性障
害等 42
1~4 先天奇形及び染色体異常
82 不慮の事故 50 悪性新生物 37 肺 炎 33 心 疾 患 26
5~9 悪性新生物 52 不慮の事故 38 その他の新生物
13
10~14 悪性新生物 53 不慮の事故 28 自 殺 21 心 疾 患 14 先天奇形及び染色体異常
10
死亡数:人口10万対 : 2010年厚生労働省統計
小児の呼吸器系の特徴 • 舌が大きく舌根沈下にて上気道閉塞をきたしやすい
• 生後4~5ヶ月までの乳児は口呼吸ができず鼻呼吸が主体なため、軽度の鼻汁でも気道閉塞おこしやすい
• 後頭部が大きく、仰臥位にすると気道が狭くなる
• 気道は細く、粘膜の浮腫により気道狭窄おこしやすい
• 酸素消費量は成人の2倍以上と多いが、機能的残気量が少なく容易に低酸素に陥る
• 呼吸筋は容易に呼吸筋疲労を生じる
小児の特徴 臨床的意義
頭部が大きい 頚椎は前方に屈曲しやすく、
気道閉塞を起こしやすい
鼻孔が小さい 閉塞しやすい
舌が大きい 気道閉塞を起こしやすい
挿管操作のじゃまになりやすい
喉頭は第3~4頚椎レベルで、
直型ブレードが有効 成人(C4~C5)より高い
喉頭蓋は長く柔らかく、Ω型
声帯は前下方に傾斜している
声門下の輪状軟骨部分が一番狭い カフなしチューブで密閉可能
(成人では声門部が最狭部)
声門下の輪状軟骨部分の粘膜は弱い
浮腫を起こしやすい
8歳未満はカフなしチューブが適切
気管が短い チューブ先端位置の安全域が狭い
適切な位置からずれやすい
PALS (pediatric advanced life support)
• 目標:救命 → 後遺症の(少)ない救命
• BLSからの救命の連鎖(昔の話) → より質の高い医療へ
• 後遺症を減らすには・・・ 脳保護!
• 呼吸/循環障害による二次性脳損傷を防ぐ
• 臓器(特に脳)へ酸素をしっかり届ける
• 酸素運搬能(DO₂:oxygen delivery) = CaO₂×CO
• CaO₂ = 1.34×Hb×SaO₂+0.003×PaO₂
①Hbを高くする ⇒RCC輸血 ②SaO₂(SpO₂)を高くする ⇒O₂投与 ③PaO₂を高くする ⇒O₂投与 ④CO(cardiac output)を上げる ⇒カテコラミン/volume
酸素をしっかり届けるには?
酸素運搬能(DO₂:oxygen delivery) = CaO₂×CO CaO₂ = 1.34×Hb×SaO₂+0.003×PaO₂
酸素解離曲線
右方シフト CO2↑
[H+]↑ 体温↑
2,3-DPG↑
CO₂が溜まったり、ア
シドーシスになったり、発熱すると、解離曲線が右方へシフトする
⇒末梢組織に届く酸素飽和度は低くなるが、HbはO₂を放しやすくなる
ABCDE approach(1)
• A(Airway):声が出ているか
分泌物でゴロゴロ言ってないか(→吸引)
吸気時の喘鳴はないか(→下顎挙上)
• B(Breathing):多呼吸・陥没呼吸の有無
呼吸パターン(シーソー呼吸・不規則性)
聴診(stridor・wheezesなど)
SPO2(酸素化の指標、換気は不明)
→酸素投与
ABCDE approach(2) • C(Circulation):末梢の脈触れは?
脈は速い、遅い?
末梢は冷たい、温かい?
CRT(capillary refilling time)は?
→まずは、volume resuscitation(生食 or 乳酸リンゲル)
• D(Disability):意識レベルの評価(GCS)
瞳孔チェック・対光反射
四肢麻痺の有無
• E(Exposure):体温観察、保温
感染徴候、Sepsis(敗血症診療ガイドライン)?
①Hbを高くする ⇒RCC輸血 ②SaO₂(SpO₂)を高くする ⇒O₂投与 ③PaO₂を高くする ⇒O₂投与 ④CO(cardiac output)を上げる ⇒カテコラミン/volume
酸素をしっかり届けるには?
酸素運搬能(DO₂:oxygen delivery) = CaO₂×CO CaO₂ = 1.34×Hb×SaO₂+0.003×PaO₂
Septic Shock ~Timing of Antibiotics~
Septic shockでの死亡率は56.2% 低血圧出現から30分以内に適切な抗生剤投与が開始されれば、82.7%が生存。1時間以内なら79.9% 以後は1時間遅れる毎に7.6%ずつ生存率が低下する
(Crit Care Med 2006;34:1589–1596.)
O₂投与 • 原則は高流量酸素投与で開始
• ただし、急性期後は漫然と高濃度酸素投与を行わない
心肺停止蘇生後の患者でICU入室後24時間以内のPaO₂の値で検討
(Normo = 60~300mmHg) JAMA June 2,2010 ;Vol 303,No 21:2165–71.)
初期輸液 5%TZ:約80ml
生理食塩水:約250ml
5%Alb:500~750ml
RCC輸血:1L
1Lの輸液投与を行った際
に血管内の留まる水分量
1号液はブドウ糖によって等浸透圧となってはいるが、
糖は投与後すぐに代謝されるため、機能的には低張液
→①血管内容量の補充には不向き
②大量投与により低Na血症の危険性
③大量投与による高血糖で浸透圧利尿による血管
内容量のさらなる低下の危険性
Volume resuscitationでの膠質液
• Bolus輸液を要するような循環不全のある患者を4%Alb群(3497人)と細胞外液群(3500人)に無作為割り付け
• 28日生存率・入院期間などに有意差なし
• 原因が頭部外傷に限定して解析すると
4%Alb群(231人) 、細胞外液群(229人)
• 28日生存率・2年後の生存率共にAlb群の方が予後不良
SAFE study(N EnglJ Med 2004;350:2247-56)
SAFE-TBI(N EnglJ Med 2007;357:874-84)
質問は?
Aのtrouble:急性喉頭蓋炎 • 細菌感染(大部分はH.influenza type B:Hib)による
• 喉頭蓋が腫脹し、気道狭窄を来たす
• 2~6歳に多い(3歳がピーク)
<正常>
急性喉頭蓋炎
• 症状は発熱・咽頭痛・吸気性喘鳴・流涎
• クループ(声門下喉頭炎)とは異なり、嗄声は少ない
• 呼吸困難があるため、自然とsniffing position
• ポイントは泣かせない・刺激しない
• 確実な気道確保が最優先、ルート確保のriskが高ければ、吸入麻酔で鎮静
• 治療は抗菌薬投与
Bのtrouble:急性細気管支炎
• 3歳以下(特に乳児)に多い
• 原因としては、RS virusが50%以上
• 症状は、鼻汁・咳・呼気性喘鳴(rhonchus)
• RS virus迅速抗原検査あり
• 胸部X-p上は喘息と同様に肺の過膨張所見
• 治療は対症療法(去痰薬・気管支拡張薬など)
急性細気管支炎
• 3ヶ月未満の児では、無呼吸発作を来たす
• 先天性心疾患児や低出生体重児では重症化しやすい
• 発症予防/軽症化目的に抗RS virus抗体(シナジス)の筋注を流行期に行う(高価なので、保険適応は限定、生後6~24ヶ月)
• 死亡率は1%未満だが、high risk児では10%程度
Cのtrouble:心筋炎
• 原因はウイルス性が2/3(エンテロウイルスなど夏場に多い)
• 症状は非特異的で、胃腸炎症状のみの事も
• 不整脈・心機能低下による心不全など重篤な症状を来たす
• 検査は、成人の心筋梗塞に準じる
• 治療はγグロブリンやステロイドなどを行うが、evidenceのあるものはない
• 循環作動薬やECMOなどの補助治療が主体
Dのtrouble:急性脳症
• 症状としては、発熱・痙攣重積/群発
• 原因はインフルエンザの他、アデノウイルス/RSウイルス/HHV-6/ロタウイルスなど様々
• 初期治療として、呼吸・循環のサポート+痙攣止め(DZP iv.やMDZ鼻腔投与)が必要
• 痙攣は30分以上続くと脳細胞へのdamageが顕著となる
急性脳症
• 検査は頭部CT/MRI・脳波
• 治療はm-PSL pulseなど
• 参照:インフルエンザ脳症ガイドライン
Eのtrouble:生後3ヶ月未満の発熱 • 3ヶ月未満児は種々の免疫機能が未熟
• 約10%に尿路感染症や肺炎・髄膜炎などの細菌感染が認められる
生後3ヶ月未満の発熱
• 母に同様の感染徴候があって、全身状態/哺乳状態が良好である場合以外
→原則入院経過観察が望ましい
その他の緊急疾患:腸重積
• 生後3ヶ月~2歳に多い
• 小腸または大腸の一部が肛門側腸管内に陥入し、陥入した腸管の虚血/うっ血を来たす
• 症状は腹痛(間欠的な啼泣)・嘔吐・血便
• 触診で右上腹部に腫瘤を
触れる場合もある(約60%)
• 右下腹部が空虚
(=Dance徴候)
腸重積
• 検査は腹部エコー(target sign/pseudokidney sign)
• 治療は高圧浣腸
• ただし、発症から24時間以上経過している場合は腸管穿孔のriskがあり、外科的治療が望ましい場合もある
Off the job training
<救急診療>
• BLS(basic life suport)
• PALS(pediatric advanced life suport)
<外傷診療>
• JPTEC(japan prehospital trauma evaluation and care)
• JATEC(japan advanced trauma evaluation and care)
<集中治療>
• FCCS(fundamental critical care support)
• PFCCS(pediatric fundamental critical care suport)
Fin
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