C. LOISELC. LOISELBibliographie du 10/09/07Bibliographie du 10/09/07

Accouchement des Accouchement des grossesses gémellairesgrossesses gémellaires

Préalable

J2 : risque accru de complications pendant le J2 : risque accru de complications pendant le travailtravail Difficultés de monitoringDifficultés de monitoring Dystocie après la naissance de J2Dystocie après la naissance de J2

Quelle voie d'accouchement pour protéger J2 ?Quelle voie d'accouchement pour protéger J2 ? Intention de voie basse IVB ?Intention de voie basse IVB ? Césarienne programmée CP ?Césarienne programmée CP ?

Smith G, BMJ 2002 Registre écossais 1992-1997 :

4545 grossesses gémellaires > 24 SA 671 (14,8%) CP et 3874 (85,2%) IVB.

Etude rétrospective de la mortalité néo-natale

Aucun décès ni de J1, ni de J2 dans le groupe CP à terme (n=454).

7 anoxies : 5 causes mécaniques

6 VB – 1 Césarienne en U pour J1 et J2

Surmortalité de J2 par rapport à J1 dans le groupe IVB à terme.

Risque absolu toutes causes confondues : 1/270. lié à l’anoxie intrapartum : 1/350. lié aux causes mécaniques : 1/500.

Pas de différence entre les femmes (âge,parité, taille, tabagisme, suivi médical) entre les jumeaux (différence de PN)

Mais… manque de puissance pour démontrer un effet protecteur à

terme de la CP vs IVB sur la mortalité périnatale (p=0,22)

Smith G, BJOG 2005 Registre écossais 1985-2001 :

8073 grossesses > 36 SA 40% césariennes : 18,2% programmée, (21,8%) urgente

Etude rétrospective de la mortalité péri-natale

Nombre de CP pour prévenir 1 mort à terme : 1/264

Smith G, BMJ 2007

Registre Ecosse, Angleterre et Irlande du Nord 1994-2003 1377 grossesses gémellaires

Etude rétrospective de la mortalité néo-natale

Risque augmenté de décès pour J2 à terme (p<0,001). Effet protecteur de la césarienne non démontré (p=0,10)

Yang Q, AJOG 2005

Registre US 1995-1997 15185 grossesses gémellaires J1 céphalique-J2 non céphalique

C-C : 37,7% vs V-V : 46,8% V-C : 15,5%

Surmortalité de J2 dans les IVB : PN<1500 g : OR 2,70 V-V 0,92 V-C

PN 1500-4000 g : OR 1,63 V-V 1,47 V-C

Mais…

V-C (J2 non céphalique) : 24,8%

vs 9,5% (tout type de présentation, même registre)Wen, Obstet Gynecol 2004

Conclusion intermédiaire

Il existe un excès de morbidité et mortalité néonatale (secondaire au mode d’accouchement) de J2 par rapport à J1 à terme.

Ce risque est principalement présent en cas de césarienne sur J2.

Ceci n’est pas retrouvé en cas de prématurité car le principal facteur de risque de morbidité et mortalité néonatale est alors la prématurité….qui est le même pour les 2 jumeaux.

Jamais démontré, une étude randomisée en coursBarret JF, BMJ 2003

Biais de ces études : populations hétérogènes des VB

(accouchements dans l'urgence, grossesses mal suivies ? Maternités non adaptées ? Enfant trop prématurés ?)

conduites obstétricales discutables (ERCF ? Sélection à la VB ? Mode d'entrée en travail ? Direction du travail ? Entraînement des équipes aux manœuvres obstétricales ? Intervalle de naissance entre J1 et J2 ? )

Aucun suivi néonatal à long terme

impact sur la morbidité maternelle d’une politique de césarienne systématique ?

Contre une politique de césarienne programmée à terme

Marpeau, Gyn Obstet & Fert, 2007

Décès maternel x 3 TVP, infections puerpuérales, complications anesthésiques Gémellaire vs singleton : TVP x 2, endométrite x 3, infection de

cicatrice x 2 Varner AJOG 2005; Greer Lancet 1999; Haest EJOGBR 2005

Placenta praevia x 3 Laughon Obstet Gynecol 2005

Placenta accreta x 10 en 40 ans Miller AJOG 1997

Conclusion

Pauvreté de la littérature à niveau de preuve Pauvreté de la littérature à niveau de preuve élevé.élevé.

Grande variabilité des attitudes obstétricales Grande variabilité des attitudes obstétricales d’un continent à l’autre, d’un pays à l’autre voire d’un continent à l’autre, d’un pays à l’autre voire d’une équipe à l’autre.d’une équipe à l’autre.

Recommandations actuelles

CNGOF-RPC 2000, ACOG 1999, SOGC 2000 :« En cas de présentation céphalique de J1, et quelle que soit la présentation de J2, il n’existe pas d’indication à réaliser une césarienne systématique (NP3) »

CNGOF-RPC 2000:

« En cas de présentation du siège de J1, les données ne permettent pas de recommander une voie d'accouchement plutôt qu'une autre (NP4) »

La qualité des études ainsi que leurs résultats contradictoires ne permettent pas de recommander une voie d’accouchement plutôt qu’une autre en cas de prématurité (< 32 SA) ou de fœtus de faible poids (< 1500g) (NP4).

Pons J Gynecol Obstet Biol Reprod 2000. Anonymous int j Gynaecol Obstet 1999.

Barrett J SOGC 2000.