L'EXPOSITION AU PLOMB DES NOUVEAU-NÉS ET LES

FACTEURS DE RISQUE ASSOCIÉS:

ÉTAT DE LA SITUATION DANS LA RÉGION DE QUÉBEC

RAPPORT DE RECHERCHE PRÉSENTÉ AU

MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX

QV 292 R32 1992

SERVICE SANTÉ ET ENVIRONNEMENT

DÉPARTEMENT DE SANTÉ COMMUNAUTAIRE

CENTRE HOSPITALIER DE L'UNIVERSITÉ LAVAL

Mai 1992 JSPQ - Montres

3 5567 0000 814

>

I

Institut national de santé publique du Québec 4835, avenue Christophe-Colomb, bureau 200

Montréal (Québec) H2J3G8

Tél.: (514) 597-0606

L'EXPOSITION AU PLOMB DES NOUVEAU-NÉS ET LES

FACTEURS DE RISQUE ASSOCIÉS:

ÉTAT DE LA SITUATION DANS LA RÉGION DE QUÉBEC

Rapport de recherche présenté au: Ministère de la Santé et des Services sociaux

Marc Rhainds, m.d, M.Sc., FRCPC Patrick Levallois, m.d., M.Sc., FRCPC

Service Santé et Environnement

Département de Santé Communautaire

Centre Hospitalier de l'Université Laval

En collaboration avec:

Le Centre de Toxicologie du Québec

Le Département de Santé Communautaire de l'Hôpital du St-Sacrement

Mai 1992

/ Dépôt [égal 2° trimestre 1992 ISBN: 2-921304-26-0

m

ii

REMERCIEMENTS

Nous tenons à remercier le ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec pour avoir contribué au financement de cette recherche. De même, nos remerciements s'adressent à l'Équipe santé et environnement du Département de santé communautaire du Centre Hospitalier de l'Université Laval (DSC-CHUL) ainsi qu'au Centre de Toxicologie du Québec (CTQ) pour leur grande collaboration humaine et financière dans cette recherche. Nous voulons souligner plus spécifiquement la collaboration du docteur Éric Dewailly, coordonnâtes du Service santé et environnement (DSC-CHUL) ainsi que celle de monsieur Jean-Philippe Weber, directeur du laboratoire du CTQ. Nous sommes aussi reconnaissants à monsieur Paul-Marie Bernard, professeur de biostatistique au département de médecine sociale et préventive de l'Université Laval, pour son rôle de consultant qui a été très apprécié. Nous remercions également le Département de santé communautaire de l'Hôpital Saint-Sacrement, particulièrement le docteur Denis Laliberté qui a collaboré étroitement à la collecte des données. Nous voulons aussi souligner le travail acharné et l'efficacité de madame Sylvie Savard pendant la collecte des données. Nous ne voulons pas passer sous silence le merveilleux travail de mesdames Antonyne Bourassa et Lise Côté qui ont su organiser cet amas de papier brouillon pour en faire un véritable rapport de recherche.

Il est difficile dans ces remerciements de nommer tous les collaborateurs des

hôpitaux de St-François d'Assise et du Saint-Sacrement. Cependant, nous sommes

reconnaissants du travail que chacun a pu apporter afin d'assurer le succès de cette étude.

11

m

RÉSUMÉ

Les effets neurotoxiques du plomb sur le système nerveux central des nouveau-nés et des

jeunes enfants sont maintenant observés à des niveaux sanguins de plus en plus faibles, tels que

0,48 à 0,72 nmol/L. Les principaux effets d'une exposition chronique à des bas niveaux de

plombémie sont l'atteinte du développement cognitif et comportemental des enfants. L'objectif de

cette étude est d'estimer les niveaux de plombémie au cordon ombilical des nouveau-nés dans une

ville non industrialisée et de déterminer les principaux facteurs de risque associés à une élévation

de la plombémie.

Méthodologie:

Cette étude s'est déroulée entre le 28 mars et le 18 juin 1990 dans les hôpitaux de Saint-

François d'Assise et du Saint-Sacrement. Pendant la période à l'étude, on a dénombré au total 823

naissances dans les hôpitaux sélectionnés. La participation à ce projet s'est effectuée sur une base

volontaire. L'échantillon final des participantes a donc porté sur 428 mères et 430 nouveau-nés

(2 grossesses gémellaires), pour un taux de participation de 52 %. Les échantillons de sang ont été

prélevés à la naissance au cordon ombilical. Tous les prélèvements de sang au cordon ont été

analysés par le laboratoire du Centre de Toxicologie du Québec, La concentration de plomb dans

le sang a été déterminée à l'aide d'un spectrophotomètre d'absorption atomique. Les résultats de

plombémie au cordon ont été soumis pendant toute la durée de l'étude, à un contrôle de qualité

analytique (programme de calibration interlaboratoire, calibration de l'appareil et reproductibilité

des résultats). Les informations concernant les variables sociodémographiques, les habitudes de

vie et les sources environnementales de plomb, ont été recueillies auprès des mères avec un

questionnaire auto-administré. Les données contenues dans le dossier médical de la mère et du

nouveau-né ont été collectées par deux infirmières entraînées pour le projet.

]

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iv

Résultats:

La moyenne géométrique de la plombémie au cordon dans l'échantillon à l'étude est de

0,094 (j.mol/L (IC à 95 %: 0,088-0,099 umol/L, étendue: 0,01-1,00 mnol/L). La proportion de

nouveau-nés avec une plombémie supérieure ou égale au seuil de neurotoxicité cérébrale

(0,48 nmol/L) est de 0,9 % (IC à 95 %: 0,2 - 1,7 %). La distribution des niveaux sanguins de

plomb au cordon par heu de résidence, montre qu'il existe une différence entre le milieu urbain,

semi-urbain et rural pour des niveaux de plombémie supérieurs à 0,25 |xmol/L. Nous observons

en milieu urbain (9,4 %), une proportion significativement plus élevée de nouveau-nés avec une

plombémie supérieure à 0,25 jj.mol/L, en comparaison avec celle retrouvée en milieu semi-urbain

(2,6 %) et rural (3,1 %). La moyenne géométrique de la plombémie au cordon est également plus

élevée en milieu urbain. Parmi les autres facteurs associés à la plombémie au cordon, on trouve

la scolarité de la mère, la parité, la consommation d'alcool et de tabac pendant la grossesse, le type

de fumeurs dans la résidence, l'âge de la résidence et les sources environnementales potentielles

d'exposition au plomb (cette variable tient compte du nombre de sources environnementales de

plomb situées dans un rayon d'un demi-mille autour de la résidence: autoroutes, industries ou

centre ville). Nous observons dans cette étude que la consommation d'alcool et de cigarettes suit

une relation dose-réponse avec la plombémie des nouveau-nés. La scolarité de la mère et la parité

sont par contre inversement associées à la plombémie au cordon.

En régression multiple, les variables les plus explicatives de l'élévation de la plombémie au

cordon sont: 1) les sources environnementales potentielles d'exposition au plomb (SEPEP); 2) la

consommation d'alcool; 3) le tabagisme; 4) la parité; 5) la scolarité de la mère; 6) l'âge de la mère.

Cet ensemble de facteurs explique 11 % de la variation de la plombémie des nouveau-nés.

Discussion:

Les niveaux de plombémie au cordon retrouvés dans cette étude sont bas en comparaison

avec ceux publiés antérieurement dans la littérature. Cependant, ils se comparent avec ceux

observés dans l'étude des nouveau-nés de la ville de Toronto. On peut invoquer trois raisons

il!

is-L

V

principales pour expliquer la découverte des bas niveaux de plombémie dans cette étude: 1) la

ville de Québec et les environs sont situés dans une zone où l'on retrouve peu de sources

industrielles émettrices de plomb; 2) il y a eu une diminution importante de l'utilisation de

l'essence avec plomb dans la dernière décennie; 3) on observe une tendance générale à la baisse

des niveaux moyens de plombémie au cordon dans les études publiées après 1980.

Dans cette étude, la plombémie moyenne des nouveau-nés est faible. Malgré cela, nous

observons la présence de plombémies supérieures ou égales à 0,48 (imol/L. Cependant, la plupart

de ces nouveau-nés ont des valeurs inférieures à 0,72 nmol/L. La prévalence de plombémies

supérieures ou égales au seuil de neurotoxicité cérébrale, a été estimée à 0,9 %. Dans l'étude de

Toronto, aucun cas de nouveau-nés avait été rapporté avec une plombémie supérieure ou égale à

0,48 timol/L. En se basant sur ces chiffres, nous estimons à environ 150 à 200 le nombre de

nouveau-nés dans la région, qui à chaque année naissent avec des niveaux élevés de plombémie,

qui peuvent interférer avec leur développement neuropsychologique.

Nous avons étudié l'effet du lieu de résidence sur la plombémie des nouveau-nés. Tout

d'abord nous constatons qu'il existe peu de différences entre les distributions par lieu de résidence.

Mais malgré cela, nous retrouvons en milieu urbain, une prévalence plus forte de plombémies

élevées. De même, nous observons qu'indépendamment du lieu de résidence, les sources

environnementales potentielles d'exposition au plomb situées à proximité de la résidence, sont

associées à une élévation de la plombémie au cordon. Cependant, les nouveau-nés avec le plus

grand nombre de SEPEP demeurent en milieu urbain dans le centre ville de Québec, à proximité

du boulevard Charest, de l'autoroute Dufferin et de l'incinérateur de Québec.

Dans cette étude, la consommation d'alcool et de tabac pendant la grossesse sont des

facteurs de risque de plombémies élevées à la naissance. Ces deux facteurs réunissent d'ailleurs

plusieurs critères d'une relation de causalité. La plausibilité biologique de cette relation a été

démontrée par certaines études qui ont documenté la présence de plomb dans les vins, les bières

et les cigarettes vendus sur le marché. Nous observons également avec la variable tabac deux

autres phénomènes intéressants: 1) l'accumulation de plomb chez la mère suite à son exposition

I, i .

vi

passée et récente au tabac, démontrée par l'élévation de la plombémie au cordon chez les mères

fumeuses qui ont cessé de fumer pour leur grossesse; 2) l'effet du tabagisme passif sur la

plombémie des nouveau-nés démontré par l'association entre la présence de fumeurs à la maison

autres que la mère et l'élévation de la plombémie au cordon.

Comme dans certaines études antérieures, nous trouvons que le nombre d'années de

scolarité de la mère est inversement associé à la plombémie au cordon. Cependant, ce facteur

n'agit pas directement sur la plombémie, il témoigne davantage de l'effet du bas niveau socio-

économique et des conditions de vie défavorables qui contribuent à augmenter l'exposition au

plomb.

Tous les facteurs identifiés dans le modèle de régression ont un effet qui leur est propre sur

la plombémie des nouveau-nés. La parité, l'âge et la scolarité de la mère sont des facteurs sur

lesquels il est difficile d'intervenir. À l'inverse, le tabagisme, la consommation d'alcool et les

SEPEP peuvent être considérés comme des facteurs modifiables. D'ailleurs, des progrès notables

ont déjà été faits dans ce sens avec le retrait de l'essence avec plomb. Les sources

environnementales et les habitudes de vie de la femme enceinte, apparaissent donc comme des

variables importantes sur lesquelles il serait possible d'intervenir, afin de réduire l'exposition au

plomb des foetus et éventuellement des nouveau-nés.

Conclusion:

Cette étude a été réalisée dans une région où les sources industrielles qui génèrent une

exposition au plomb sont quasi absentes et en dépit de cela, des nouveau-nés du territoire naissent

avec des niveaux élevés de plombémie. Plusieurs facteurs contribuent de façon significative à

l'élévation de la plombémie au cordon et parmi ceux-ci, les sources environnementales et les

habitudes de vie des mères semblent jouer un rôle important dans l'exposition au plomb des

nouveau-nés. La plombémie à la naissance est bien correlée avec celle de la mère et par

conséquent avec son exposition antérieure au plomb. C'est pourquoi à la lumière de nos résultats,

• — g — g g

vii

nous estimons que la mesure de la plombémie au cordon pourrait être utilisée comme un indicateur d'exposition prénatale au plomb.

Actuellement, il n'y a pas suffisamment d'arguments pour justifier l'implantation d'un programme de dépistage systématique de la plombémie pendant la grossesse ou à la naissance. Cependant, les éléments d'information apportés dans cette étude suscitent une réflexion pour la mise en place d'une surveillance provinciale de la plombémie au cordon. La connaissance de la distribution des niveaux sanguins de plomb au cordon par région, pourrait servir d'outil de planification afin d'orienter les mesures correctrices et la réduction à la source vers les populations les plus à risque.

Au plan de la recherche, deux secteurs devraient être priorisés au cours des prochaines années. Tout d'abord nous constatons dans cette étude, qu'une forte proportion de nouveau-nés dans la région ont une plombémie basse. Ce terrain d'étude nous offre l'opportunité d'évaluer les effets de l'exposition chronique à des faibles niveaux de plombémie sur le développement neuropsychologique des enfants. Cet axe de recherche est pertinent pour plusieurs raisons: 1) le seuil de neurotoxicité cérébrale du plomb chez les enfants a dernièrement été révisé à la baisse, passant de 1,2 nmol/L à 0,5 nmol/L; 2) les associations significatives décrites entre l'exposition au plomb et les déficits neuropsychologiques chez les enfants, ont été observées à des niveaux de plombémie au cordon qui étaient beaucoup plus élevés que ceux retrouvés dans la région de Québec; 3) les niveaux de plombémie au cordon retrouvés dans la région pourraient servir à évaluer s'il existe un niveau sans effet du plomb sur le développement neuropsychologique; 4) évaluer la réversibilité des effets neuropsychologiques chez des nouveau-nés faiblement exposés au plomb.

Vlll

Le deuxième secteur à prioriser, concerne l'étude des effets de l'exposition in utéro au plomb sur l'âge gestationnel et le poids à la naissance. D'une part, parce que la relation de causalité entre l'exposition au plomb et la prématurité ainsi que le petit poids à la naissance n'est pas encore établie. D'autre part, parce que plusieurs des facteurs de risque de prématurité et de petit poids à la naissance sont les mêmes que ceux associés à l'élévation de la plombémie au cordon. Il serait donc possible que ces facteurs puissent agir par l'intermédiaire du plomb.

Recommandations :

1) Que le ministère de la Santé et des Services sociaux étudie la faisabilité d'implanter un

programme provincial de surveillance biologique de la plombémie au cordon ombilical, en

y incluant également la surveillance d'autres substances neurotoxiques.

2) Que le ministère de la Santé et des Services sociaux prenne les mesures nécessaires pour aviser le ou les ministères concernés afin que l'on détermine le degré de contamination par le plomb des bières, des vins et des cigarettes vendus au Québec.

3) Que le ministère de la Santé et des Services sociaux favorise le développement de la recherche dans les secteurs suivants:

10) Les impacts de l'exposition chronique à des faibles niveaux de plombémie sur le

développement neuropsychologique des enfants de la région de Québec.

2°) L'évaluation des effets de l'exposition intra-utérine au plomb sur la croissance du foetus.

à

ix

TABLE DES MATIERES

PAGES

Remerciements -

Résumé —

Table des matières ,v

Liste des tableaux et des figures ^

Liste des annexes ^

Introduction ^

I- Problématique et revue de la littérature 2

1.1 Généralités sur la toxicité du plomb

1.2 Le plomb chez les enfants

1.3 L'exposition au plomb pendant la période foetale 4

1.4 Les mesures biologiques de l'exposition au plomb 5

1.4.1 La plombémie au cordon ombilical 5

1.4.2 Les autres mesures biologiques d'exposition 6

1.5 La période de développement foetal et l'exposition au plomb:

les effets sur le système nerveux central 7

1.6 Les issues de grossesse et l'exposition au plomb 1 1

1.6.1 Les effets sur le poids à la naissance 12

1.6.2 Les effets sur l'âge gestationnel 13

1.7 Les variables associées à l'exposition prénatale au plomb 14

V

PAGES

II- Pertinence de l'étude ig

III- Objectifs de l'étude ig

3.1 Objectif général jg

3.2 Objectifs spécifiques ig

IV- Méthodologie 19

4.1 Type d'étude et choix de la population 19

4.2 Description sommaire des variables 21

4.2.1 La variable dépendante 21

4.2.2 Les variables indépendantes 21

4.3 La collecte des données 25

4.3.1 Déroulement global de l'étude 25

4.3.2 Le questionnaire auto-administré 26

4.3.3 Le dossier médical de la mère et du nouveau-né 26

4.3.4 Le sang au cordon ombilical 26

4.4 Contrôle de qualité des analyses de laboratoire 27

4.5 Gestion des données 28

4.6 Méthodes statistiques et stratégies d'analyse 29

4.7 Considérations éthiques 30

4.8 Financement 31

xi

PAGES

Y- Présentation des résultats 32

5.1 Le niveau de participation à l'étude 32

5.2 Les caractéristiques de l'échantillon des participantes 32

5.3 Comparaison entre les participantes et les non participantes à l'étude 33

5.4 Distributions des niveaux sanguins de plomb au cordon 36

5.4.1 Les niveaux de plombémie au cordon dans l'échantillon à l'étude 36

5.4.2 Les niveaux de plombémie au cordon et le lieu de résidence 39

5.5 Les facteurs associés à la plombémie au cordon 42

5.5.1 Les variables socio-démographiques 42

5.5.2 Les habitudes de vies 42

5.5.3 Les variables reliées aux nouveau-nés et à la gestation 44

5.5.4 L'exposition environnementale au plomb 44

5.6 Les facteurs explicatifs de l'élévation de la plombémie au cordon 49

VI- Discussion 52

6.1 Les forces et les limites de l'étude 52

6.1.1 La validité des instruments de collecte 52

6.1.2 La validité de l'échantillon 55

6.2 Interprétation des principaux résultats de l'étude 58

6.2.1 Les niveaux sanguins de plomb au cordon 59

6.2.2 Les facteurs de risque 61

6.2.2.1 Le lieu de résidence et les sources environnementales d'exposition au plomb 61

Xll

PAGES

6.2.2.2 Les variables socio-démographiques 66

6.2.2.3 Les habitudes de vies 69

6.2.2.4 Les variables associées à la période gestationnelle et aux nouveau-nés . . . . 76

6.2.2.5 L'âge de la résidence et le nombre d'années d'occupation 78

6.2.3 Les principaux facteurs associés à l'élévation de la plombémie au cordon . . 80

Conclusion 83

Recommandations 88

Références 89

Annexes 96

Xlll

LISTE DES TABLEAUX ET DES FIGURES

PAGES

TABLEAU 1 Nombre de naissances pour l'année 1987 dans les hôpitaux de

la région de Québec ayant un département d'obstétrique 20

TABLEAU 2: Caractéristiques des participantes et des nouveau-nés 34

TABLEAU 3: Comparaison entre les nouveau-nés des participantes et non participantes 36

TABLEAU 4: Distribution de fréquences de la plombémie au cordon 37

TABLEAU 5: Distribution des niveaux sanguins de plomb au cordon

par lieu de résidence 37

TABLEAU 6: Moyenne géométrique de la plombémie au cordon par heu de résidence . 41

TABLEAU 7: Facteurs associés à la plombémie au cordon, analyse de régression linéaire simple 45

TABLEAU 8: Facteurs associés à la plombémie au cordon, comparaisons de moyennes géométriques 46

TABLEAU 9: Matrice de corrélation sur les variables indépendantes significatives 50

TABLEAU 10: Facteurs associés à la plombémie au cordon, analyse de régression linéaire multiple 51

TABLEAU 11: Analyse de variance avec les variables indépendantes significatives 51

TABLEAU 12: Comparaisons internationales des niveaux sanguins

de plomb au cordon 59

FIGURE 1: Distribution des niveaux sanguins de plomb au cordon 38

FIGURE 2: Distribution des logarithmes de la plombémie au cordon 38

FIGURE 3: Distribution des niveaux sanguins de plomb au cordon par lieu de résidence 41

xiv

LISTE DES ANNEXES

ANNEXE 1:

ANNEXE 2:

ANNEXE 3

ANNEXE 4

ANNEXE 5

ANNEXE 6

ANNEXE 7

Formule de consentement

Distributions des accouchements pour les hôpitaux de la région 03 répartis par territoire de CLSC

Définition des variables et des échelles de mesure

Liste de participation à l'étude

Questionnaire auto-administré

Lettre accompagnant le questionnaire

Fiche utilisée pour collecter les données provenant des dossiers médicaux

ANNEXE 8: Résultats concernant le contrôle de qualité des analyses de laboratoire.

ANNEXE 9: Réponses des comités d'éthique des hôpitaux

ANNEXE 10: Protocole d'évaluation et de suivi des nouveau-nés avec une plombémie au cordon élevée.

INTRODUCTION

Le plomb est un métal dont la découverte remonte à l'an 7000-6500 av. J.-C. Son

utilisation a augmenté graduellement avec le temps et principalement depuis

l'industrialisation de nos sociétés. On l'utilise maintenant pour les gaines de câbles, dans

les alliages de cuivre, comme additif dans l'essence, dans les écrans de protection contre

les rayonnements, dans les batteries pour automobile et jusqu'à il y a dix ans dans la

peinture. À travers le monde, 2,5 millions de tonnes de plomb sont extraits

annuellement dans les mines.

L'exposition au plomb chez les adultes est connue depuis longtemps en milieu de travail

et les problèmes de santé reliés à ce type d'exposition, ont été observés avec des niveaux

élevés de plombémie. Depuis quelques années, les faibles niveaux sanguins de plomb

(0,48 - 0,72 M-mol/L) ont été associés à certains effets sur la santé des enfants. De tels

niveaux affectent principalement les enfants de moins de six ans qui sont les plus

vulnérables aux effets neurotoxiques du plomb. L'exposition au plomb chez les enfants

est très préoccupante si on considère que les effets observés sur le développement

neurocomportemental ne sont probablement pas réversibles. Aux États-Unis, les

problèmes de santé chez les jeunes enfants exposés au plomb sont actuellement une

priorité dans les plans d'intervention gouvernementaux.

Cette recherche vise d'une part à évaluer les niveaux de plomb auxquels sont exposés

les nouveau-nés de la région de Québec et d'autre part, à présenter les facteurs associés

à une plombémie élevée à la naissance.

3

I- PROBLÉMATIQUE ET REVUE DE LA LITTÉRATURE

1.1 Généralités sur la toxicité du plomb

Le plomb inorganique est un métal présent un peu partout dans l'environnement. Les principales voies d'exposition par lesquelles le plomb peut atteindre l'être humain sont regroupées dans quatre médias soit: l'eau, l'alimentation, l'air ambiant et les poussières. Dans l'air ambiant, le plomb est généré majoritairement par les émissions industrielles, les émissions des véhicules à moteur et l'incinération des déchets. Dans l'eau potable, le plomb est produit par les soudures du système de plomberie de la maison, et de façon occasionnelle par le réseau de distribution de l'eau de la municipalité. Les poussières extérieures et intérieures de la maison sont contaminées par les retombées atmosphériques des émissions de plomb en provenance des activités industrielles et des véhicules moteurs. On trouve également à l'intérieur des vieilles résidences, des écailles de peinture contenant du plomb qui peuvent représenter occasionnellement une source importante d'exposition au plomb. Le plomb retrouvé dans les aliments est principalement introduit par les procédés utilisés en industrie alimentaire et de façon moins importante par dépôt direct à la surface des aliments via les contaminations aéroportées. Règle générale, 75 % de l'apport quotidien en plomb chez l'adulte provient de l'eau et des aliments, tandis que 10 à 20 % provient de l'air ambiant et des poussières.

Le plomb est principalement absorbé par le tractus gastro-intestinal et cette voie est particulièrement importante chez l'enfant. En effet, environ 50 % du plomb alimentaire est absorbé chez les enfants tandis que ce taux représente moins de 15 % chez l'adulte. L'inhalation pulmonaire de poussières de plomb est aussi une voie possible d'absorption. Elle est fonction de la taille des particules et de la ventilation pulmonaire. La distribution du plomb dans l'organisme est indépendante de la voie d'absorption. Dans le compartiment sanguin, 99 % du plomb est contenu dans les globules rouges. Cependant, la majeure partie du plomb est emmagasinée dans le tissu osseux. Ce dernier constitue la réserve de plomb de l'organisme, puisque 95 %

11

de la charge corporelle en plomb chez l'adulte est contenue dans les os. Une faible proportion se dépose dans les tissus mous (reins, cerveau, foie). Le plomb est excrété par le système rénal et une certaine quantité est réabsorbée au niveau des tubules rénaux.

Les mécanismes d'action du plomb sont nombreux. Le plomb interfère avec les

fonctions hépatiques, rénales, du système hématopoïétique et du système nerveux

(central et périphérique). Au niveau du système hématopoïétique, il agit

principalement sur la biosynthèse de l'hème en inhibant l'activité de plusieurs

enzymes dont l'enzyme acide 6-aminolévulinique. Hernberg et Nikkanen (1970)1

ainsi que Roels et al. (1975)2 ont rapporté ces effets à des concentrations sanguines

aussi faibles que 0,48 à 0,72 nmol/L, autant chez les enfants que chez les adultes.

Le plomb affecte le système nerveux par différents mécanismes dont la réduction de

la synthèse de l'hémoprotéine nécessaire à l'énergie cellulaire du cerveau et pour le

développement des neurones et des axones. Il entre en compétition également avec

des ions comme le sodium et le calcium, entraînant ainsi une inhibition de certains

enzymes des neurones. Le plomb agit sur les reins en interférant avec le

métabolisme de la 1-25 dihydroxyvitamine D. Cette vitamine est primordiale dans

la minéralisation du tissu osseux, pour l'absorption intestinale du phosphore et du

calcium. Cet effet endocrinien a été observé à des niveaux de plombémie inférieurs

à 0,96 ^mol/L. La fonction mitochondriale hépatique est également sensible à

l'action du plomb, ce qui entraîne une diminution de la synthèse des cytochromes3.

1.2 Le plomb chez les enfants

Les impacts sur la santé humaine reliés à la présence du plomb dans l'environnement

représentent encore aujourd'hui un secteur de la recherche qui est en pleine

croissance. L'étude américaine NHANES II (National Health And Nutrition

Examination Survey), qui s'est déroulée entre 1976 et 1980, a révélé que 4 % des

américains âgés entre 6 mois et 5 ans avaient des plombémies supérieures à

1,44 M.mol/L. La moyenne géométrique (Mg) des plombémies chez les enfants d'âge

préscolaire de cette enquête était de 0,72 iimol/L4. L'exposition chronique à des

faibles niveaux sanguins de plomb, de l'ordre de 0,72 jamol/L, peut être associée à

une altération des performances neurophysiologiques et comportementales chez

l'enfant5. Les impacts sur la santé reliés à cette exposition sont en général des

troubles de l'attention, une diminution des performances scolaires et des

performances psychomotrices ainsi qu'un quotient intellectuel plus bas6,7.

Les enfants de 1 à 5 ans sont plus exposés au plomb que les adultes en raison d'une part, de leurs comportements de porter fréquemment des objets à leur bouche, de manger de la terre et d'autre part, de leur absorption gastrique plus importante. Leur problématique est toutefois différente de celle des nouveau-nés puisque les enfants s'exposent graduellement à partir de leur environnement.

1.3 L'exposition au plomb pendant la période foetale

Plusieurs études ont révélé que le plomb comme d'autres métaux lourds (mercure

et cadmium) traverse la barrière placentaire pouvant ainsi agir sur le développement

du foetus8'9. De plus, il est bien établi que la plombémie de la mère et celle du nouveau-né sont étroitement corrélées (r=0,8)10"13. Les résultats des études précédentes apportent peu de renseignements sur les niveaux sanguins de plomb à

la naissance. À cet effet, plusieurs chercheurs se sont intéressés aux niveaux de

plomb auxquels étaient exposés le foetus. À titre d'exemple, mentionnons l'étude de Rabinowitz et de Needleman (1982)14 ainsi que celle de Shucard et al. (1988)15 qui ont observé respectivement des plombémies moyennes (moyenne géométrique) prises au cordon ombilical des nouveau-nés de 0,31 (xmol/L et 0,21 nmol/L. Également

dans l'étude de Shucard et al., 4,5 % des nouveau-nés avaient une plombémie entre 0,48 et 0,96 nmol/L.

Le transfert placentaire du plomb vers le foetus débute entre la 12e et 14e semaine

de gestation16. Par la suite, l'accumulation de plomb par le foetus continue jusqu'à

l'accouchement14'16,17. Le plomb administré à des mammifères pendant la gestation

5

peut provoquer des morts foetales, des avortements, des retards de développement foetal ainsi que des hémorragies du système nerveux central18. Chez l'humain, le plomb a provoqué chez des femmes exposées professionnellement des problèmes d'infertilité, de rupture prématurée des membranes, des avortements spontanés, des mort-nés, ainsi que pour leur foetus, une augmentation des anomalies congénitales mineures et de la macrocéphalie12'19,20. Les travaux de Silbergeld (1986)21, Needleman (1984)22 et Buchet (1978)23 indiquent qu'il n'est pas nécessaire qu'une mère soit exposée à des émanations de plomb pendant sa grossesse pour qu'il y ait transfert placentaire. En effet, les changements physiologiques qui surviennent pendant la gestation augmentent la mobilisation du plomb emmagasiné dans le compartiment osseux. Comme l'ont démontré les travaux de Christofferson (1989)24, la résorption osseuse du plomb est le déterminant primaire du niveau de plombémie pendant la gestation. L'exposition au plomb chez le foetus est donc très différente du jeune enfant puisqu'elle dépend prioritairement de l'exposition antérieure de la mère à ce métal.

1.4 Les mesures biologiques de Pexposition au plomb 1.4.1 La plombémie au cordon ombilical

Le plomb qui est absorbé dans l'organisme ou transféré au foetus par la mère, se

distribue dans trois compartiments. Ainsi, le plomb qui circule dans le sang se

dépose éventuellement dans les tissus périphériques (reins, foie, cerveau) et dans les

os. Dans le compartiment sanguin, la demi-vie du plomb varie de 28 à 36 jours,

tandis que la demi-vie biologique dans les tissus osseux est beaucoup plus longue

pouvant aller jusqu'à trente années. Malgré ces différences notables, l'indicateur

biologique le plus souvent utilisé pour mesurer l'exposition au plomb et estimer les

risques pour la santé, demeure la concentration de plomb dans le sang.

La plombémie est habituellement le reflet d'une exposition récente. Cependant,

l'interprétation du moment où s'est produite l'exposition chez l'adulte ne s'applique

pas nécessairement à la plombémie au cordon ombilical. D'après les connaissances

6

actuelles, le plomb emmagasiné dans les tissus osseux de la mère serait la principale source d'exposition chez le foetus. La plombémie au cordon dépendrait donc de l'accumulation antérieure de plomb dans les tissus osseux de la femme enceinte. Buchet et al. (1978)23 se sont intéressés à ce phénomène en évaluant l'influence du heu de résidence actuel et passé, sur la plombémie au cordon ombilical. Selon les auteurs, leurs résultats supportent l'hypothèse que la plombémie au cordon ne reflète pas une exposition récente. Elle correspondrait plutôt à la concentration de plomb osseux retrouvée chez la mère qui dépend de son exposition antérieure à ce métal.

La mesure de la plombémie au cordon ne semble pas un bon indicateur de la plombémie à long terme. Rabinowitz et Needleman (1984)25 ont analysé les variations de la plombémie durant l'enfance. Leurs résultats démontrent que la plombémie au cordon n'est pas corrélée avec celles mesurées à 6, 12, 18 et 24 mois d'âge. Cependant, il persiste toujours un écart significatif entre le groupe exposé faiblement et fortement, même à 24 mois. Malgré certains désavantages, le dosage de la plombémie au cordon est facile à réaliser et représente une mesure précise et fiable26. De plus, la technique d'analyse demande très peu de sang, soit 1 ml. La plombémie au cordon est également un excellent indicateur de l'exposition prénatale comme l'ont démontré plusieurs études antérieures de corrélation entre la plombémie de la mère et celle du nouveau-né.

1.4.2 Les autres mesures biologiques d'exposition

Les autres mesures biologiques disponibles représentent certaines contraintes, de

sorte qu'il n'est pas possible de les utiliser aussi facilement que la plombémie. La

mesure du plomb dans les cheveux pourrait être un bon indicateur biologique, mais

il est difficile d'éliminer la contamination externe lors du prélèvement. La

corrélation avec la plombémie de la mère est très faible surtout dans un

environnement peu contaminé en plomb (r= 0,1)27. Le dosage du plomb osseux

reflète la charge globale de plomb emmagasiné dans l'organisme, toutefois les

techniques de dosage noninvasives manquent de fiabilité pour l'instant. L'utilisation

11

de microméthodes pour prélever du sang chez le nouveau-né est une technique plus

ou moins fiable pour mesurer la plombémie en raison de la contamination possible

du prélèvement par la peau. De plus, la microméthode peut artificiellement donner

des bas niveaux de plombémie. On explique ce phénomène par une dilution du

prélèvement par les liquides extracellulaires présents autour du site de ponction27.

1.5 La période de développement foetal et l'exposition au plomb: les effets sur le système nerveux central

Il existe de plus en plus d'études qui démontrent que l'exposition prénatale à des

niveaux sanguins de plomb aussi faibles que 0,48 à 0,72 jimol/L, est associée à des

problèmes de développement neurocomportemental. En effet, le cerveau de l'enfant

est particulièrement vulnérable aux effets toxiques du plomb depuis sa période de

développement in utero jusqu'à l'âge de deux ans2S. Certaines études ont démontré

que les lésions cérébrales acquises avant l'âge de deux ans se réparent plus

facilement mais souvent de manière incomplète29. La vulnérabilité du cerveau chez

le foetus et le jeune enfant pourrait s'expliquer, par une plus grande perméabilité de

la barrière hémato-encéphalique pendant les deux premières années de vie27.

La plupart des études prospectives, qui ont évalué les effets neurotoxiques du plomb

pendant les deux premières années de vie, utilisent le test de Bayley. Ce test

comprend trois échelles qui évaluent le développement moteur, mental et

émotionnel. L'échelle de développement mental est le principal outil qui sert pour

l'évaluation des effets neurotoxiques du plomb chez le jeune enfant. Elle évalue

l'acuité perceptuelle et sensitive, la capacité de discrimination, l'acquisition de la

mémoire et du langage, la vocalisation et la communication verbale. L'index de

développement mental (IDM) est donc une mesure indirecte de l'intelligence que

l'on peut utiliser dès l'âge de 6 mois26. L'IDM de Bayley à une moyenne de 100 et

une déviation standard de 16. En général, des scores inférieurs à 80 à l'EDM sont

associés à des problèmes de développement neurocomportementaux et

éventuellement de troubles d'apprentissage.

8

L'étude de Bellinger et al. (1987)30 réalisée à Boston avec une cohorte de 249 nouveau-nés, issus de milieux socio-économiques élevés, a démontré qu'il existe une relation inverse entre le niveau de plombémie mesuré au cordon ombilical et les performances mentales à l'âge de 6 mois. La différence entre le groupe faiblement exposé (Mg= 0,09 nmol/L) et fortement exposé (Mg = 0,70 nmol/L) était de 4,3 points à l'IDM. Le suivi à long terme de ces enfants a démontré qu'un déficit de 4 à 8 points à l'index de développement mental persistait à l'âge de 12, 18 et 24 mois.

Vimpani et al. (1987)31 ont aussi mesuré la plombémie au cordon ombilical chez 595 enfants demeurant près d'une fonderie dans la ville de Port Pirie (Australie). La moyenne géométrique de la plombémie au cordon de leur groupe était de 0,67 (imol/L. Ils concluent que l'association la plus forte entre la plombémie et l'IDM est obtenue à l'âge de 6 mois. Leurs observations indiquent également que la plombémie au cordon était associée à une réduction de l'index de développement mental jusqu'à l'âge de 2 ans mais de façon non significative.

Dietrich et al. (1986, 1987)32>33 ont enrôlé 305 femmes enceintes résidant à

Cincinnati. La plombémie moyenne était de 0,38 umol/L chez les mères et de

0,22 nmol/L chez les nouveau-nés. Leur analyse de régression indique que l'index

de développement mental aussi bien que l'index de développement psychomoteur

(IDP), mesurés à 6 mois, étaient inversement reliés au niveau d'exposition prénatale

au plomb. Ils ont également observé un effet indirect du plomb, i.e. que les niveaux

d'exposition prénatale n'étaient pas seulement directement reliés aux mauvaises

performances sur l'échelle de Bayley, mais étaient aussi reliés à une réduction de

l'âge gestational et du poids à la naissance, lesquels sont aussi associés avec un score plus faible de l'IDM et de l'IDP.

Ernhart et al. (1985,1986)^ ont examiné dans une étude prospective, à Cleveland en Ohio, les effets de l'exposition prénatale au plomb. Chez les 162 enfants qui ont participé à l'étude, la plombémie moyenne au cordon était de 0,28 nmol/L. Ces chercheurs ont démontré que le niveau de plombémie des nouveau-nés était

9

inversement associé à des signes légers d'altérations neurologiques. Wolf et al.

(1985)36, à partir de la même cohorte que Ernhart, ont également observé une

relation statistiquement significative entre les signes légers d'altérations

neurologiques et l'index de développement mental de Bayley mesuré à l'âge de 12

mois.

Enfin, une étude récente réalisée à Mexico par Rothenberg et al. (1989)6 démontre que la plombémie au cordon ombilical est associée avec la persistance de réflexes anormaux dans les 30 premiers jours de la vie des nouveau-nés. De plus, leurs résultats montrent une relation significative entre la plombémie au cordon ombilical et les signes légers d'altérations neurologiques mesurés sur l'échelle de Graham-Rosenblith.

Quelques auteurs ont évalué les effets à long terme de l'exposition au plomb pendant

l'enfance. Nous présentons ici les deux études qui ont cumulé les plus longues

périodes d'observation. La première étude a été réalisée en 1980 par l'équipe de

Schroeder37. Ils ont enrôlé 104 enfants de la Caroline du Nord (Wake County) âgés

entre 10 mois et 6 1/2 ans, dont 50 % avaient plus de 30 mois. Tous les enfants ont

été initialement évalués soit avec l'index de développement mental de Bayley (<_ 30

mois) ou avec l'échelle d'intelligence de Stanford-Binet (>30 mois). Les enfants ont

été suivis pendant une période de 5 ans sur une base volontaire et 80 des 104 enfants

initialement enrôlés ont été réévalués sur le plan neuropsychologique. Il n'y avait pas

de différence significative entre les non participants et les participants quant au

niveau initial de plombémie et de quotient intellectuel. Leurs résultats après cinq

années de suivi ont démontré, en dépit du fait que les niveaux de plomb sanguins

étaient plus faibles après cinq ans, que la plombémie était une variable qui prédisait

bien le degré de quotient intellectuel et ce, même après contrôle du niveau socio-

économique et du quotient intellectuel de la mère.

La seconde étude a été publiée récemment dans le New England Journal of Medicine. Il s'agit d'une étude réalisée par l'équipe de Needleman et Bellinger38 qui

10

ont observé pendant 11 années (1975-1988) les effets de l'exposition à des faibles

concentrations de plomb chez des enfants. Au départ en 1975, 270 enfants étaient

évalués afin de connaître leur concentration de plomb dentaire. L'âge moyen des

enfants était de 7,3 ans. L'évaluation initiale comprenait de nombreux examens

neurocomportementaux. Les enfants avaient été classés selon la concentration en

plomb retrouvée dans leurs dents. Trois catégories furent utilisées pour répartir les

enfants, selon leur niveau d'exposition, soit: > 20 ppm (élevé), 10 - 19,9 ppm

(moyen) et < 10 ppm (faible). Après 11 années en moyenne de suivi, 132 enfants

ont accepté d'être réévalués sur le plan neurocomportemental (8 tests

neuropsychologiques). La moyenne d'âge du groupe était de 18,4 ans. La plombémie

moyenne des 132 jeunes adultes était très faible soit de 0,034 nmol/L. Les

participants n'étaient pas représentatifs du groupe initial, les sujets qui ont été

réévalués avaient des niveaux de plomb dentaire plus faibles, étaient de niveau socio-

économique plus élevé et le quotient intellectuel de leur mère était plus élevé en

moyenne. Leurs résultats démontrent que le risque relatif d'échecs scolaires dans le

groupe qui avait initialement des niveaux de plomb dentaire supérieurs à 20 ppm

(lorsque comparé au groupe < 10 ppm) était de 4,6 (IC 95% : 1,2 - 17,4). Le

contrôle des variables confondantes (quotient intellectuel de la mère, niveau

d'éducation de la mère, âge de la mère, niveau socio-économique, prise d'alcool)

augmentait le risque relatif à 7,4 (IC 95% : 1,4 - 40,8). La catégorie "niveau élevé

de plomb" dentaire était également associée avec une augmentation de l'absentéisme

scolaire, des scores plus faibles au test de vocabulaire et de raisonnement

grammatical, des performances moindres en lecture et une pauvre coordination

mains-yeux au test d'évaluation neurocomportementale. Quand les sujets étaient

divisés en deux groupes par rapport à leur concentration de plomb dentaire

(< 10 ppm vs >_ 10 ppm), les niveaux élevés de plomb dentaire avaient une

sensibilité de 71 % et une spécificité de 61 % pour prédire l'incapacité à graduer

(high school). Les auteurs concluent que l'exposition au plomb survenant tôt dans

l'enfance est associée à des problèmes de développement des fonctions cognitives et

de réussite académique qui persistent chez le jeune adulte.

1 1

En résumé, nous pouvons dire que les études épidémiologiques identifient une

association entre les faibles niveaux d'exposition foetale au plomb et les déficits dans

les performances neurocomportementales du jeune enfant. À long terme, les impacts

réels de ces déficits cognitifs et comportementaux ne sont pas encore bien

documentés, mais demeurent très préoccupants. De plus, nous constatons que

l'association décrite est vraisemblablement causale puisque: 1) il y a constance de

l'association à l'intérieur des études et entre les études; 2) une relation dose-réponse

est observée dans certaines études où l'indice de développement mental est

inversement associé au niveau de plombémie; 3) les études longitudinales apportent

des arguments sur la relation temporelle; 4) il existe une plausibilité biologique qui

est démontrée par les effets de l'exposition au plomb sur la cellule nerveuse. De

plus, on reconnaît que l'exposition pendant la période prénatale est la plus critique

pour le développement cérébral de l'enfant. Ces effets sur le système nerveux

central sont observés à des niveaux de plombémie de 0,48 à 0,72 timol/L et parfois

même plus bas39.

Les implications de santé publique de ces découvertes ont été analysées par Davis

et Svendsgaard (1987)39 ainsi que par Grant et Davis (1987)40. Selon les auteurs, une

déviation de la distribution normale de l'EDM de 4 points vers la gauche, serait

responsable d'une diminution des performances neurologiques chez un pourcentage

important de nouveau-nés. Ils estiment que cette déviation entraînerait une

augmentation de 50 % des enfants qui obtiendraient un score en dessous de 80 à

l'échelle de Bayley, avec pour conséquence une augmentation des troubles

d'apprentissage à long terme.

1.6 Les issues de grossesse et l'exposition au plomb

Les effets de l'exposition au plomb sur la croissance foetale et la grossesse sont

moins bien documentés que ceux rapportés sur le système nerveux des enfants. Les

principaux effets pour lesquels il existe des associations sont en relation avec le poids

à la naissance et l'âge gestationnel.

13 11

1.6.1 Les effets sur le poids à la naissance

Dans l'étude de Cincinnati, Bornschein et al. (1987)41 concluaient qu'il existe une relation inverse entre la plombémie au cordon ombilical et le poids à la naissance. De plus, dans leur modèle de régression multiple, la plombémie expliquait 29 % de la variation du poids à la naissance. Ils observent également un effet modifiant de l'âge dans cette relation. Ainsi, pour chaque augmentation de 0,48 nmol/L de la plombémie au cordon, le poids à la naissance diminue de 58 grammes pour les femmes de 18 ans et de 601 grammes pour les 30 ans et plus. Il est bien démontré, comme l'indiquent les auteurs de l'étude, que la consommation de tabac et d'alcool pendant la grossesse est associée à une augmentation de l'incidence du petit poids de naissance. Leurs observations suggèrent que si un échantillon est composé d'un fort pourcentage de consommatrices de tabac et d'alcool, il peut être très difficile alors de détecter l'effet du plomb sur le poids à la naissance. Dans cette étude, on observe chez les femmes qui ne consommaient pas d'alcool et de cigarettes, une différence dans le poids moyen des nouveau-nés de 341 grammes entre le groupe fortement (>_ 0,36 )-imol/L) et faiblement (< 0,36 nmol/L) exposé au plomb. Cette différence était de 53 grammes dans le groupe qui avait consommé de l'alcool et du tabac pendant la grossesse.

À Glasgow, l'équipe de Moore (1989)42 a observé que le poids à la naissance variait avec le niveau de plombémie de la mère. Pour chacune des catégories d'exposition, le poids moyen était respectivement de 3,32 kg dans le groupe des plombémies élevées (Mg= 1,59 jimol/L), de 3,43 kg pour le groupe moyennement exposé (Mg= 0,84 nmol/L) et de 3,51 kg pour le groupe faiblement exposé (Mg= 0,34 nmol/L). Cependant, ces données n'ont pas été ajustées pour l'effet des variables confondantes.

Rothenberg et al. (1989)6 ont aussi évalué dans leur étude de Mexico, la relation

entre le poids à la naissance et la plombémie de la mère d'une part, et celle du

nouveau-né d'autre part. Ils concluent que le niveau de plombémie de la mère à 36

semaines et le niveau de plombémie au cordon ombilical étaient significativement

corrélés avec le poids à la naissance. Des découvertes similaires étaient observées

pour la circonférence du thorax et la longueur du tronc.

McMichael et al. (1986)43 ont observé que la proportion de petits poids à la naissance dans la cohorte de Port Pirie, était le double de celle de la population qui demeurait à l'extérieur de la ville. Pour chacun de ces groupes, la moyenne géométrique des plombémies maternelles était respectivement de 0,50 et 0,26 |imol/L. Une étude transversale réalisée par l'équipe de Ward et al. (1987)44

indique aussi qu'il existe une relation inverse entre la concentration de plomb dans le placenta et la réduction du poids à la naissance.

1.6.2 Les effets sur l'âge gestationnel

L'étude de McMichael (1986)43 a mis en évidence une relation entre l'exposition prénatale au plomb et l'augmentation du risque d'accouchement prématuré. Un échantillon de 749 femmes enceintes a été analysé. En excluant la mort foetale, le risque relatif d'accouchement prématuré à des niveaux d'exposition de 0,67 nmol/L et plus, était de 8,7 en comparaison avec le risque associé à des niveaux de 0,34 |imol/L.

Dietrich et al. (1986)32 avec la cohorte de Cincinnati ont également démontré que

la durée de la gestation était influencée par l'exposition prénatale au plomb. Chaque

augmentation de 0,48 nmol/L de la plombémie réduisait d'une demi-semaine la

gestation. Moore et al. (1982)45 ont aussi observé une association entre l'âge

gestationnel et les niveaux sanguins de plomb chez la mère et le nouveau-né.

Nous concluons avec ces résultats, que les associations rapportées entre le plomb et les issues de grossesse à la naissance ne permettent pas pour l'instant de supporter une relation causale. En effet, il n'est pas possible à partir des données disponibles dans la littérature, d'observer une relation dose-réponse entre le niveau d'exposition

15 11

prénatale au plomb et les effets sur la croissance du foetus d'une part et sur la

grossesse d'autre part. Également, on note une faible constance de l'association

entre les études. Dans la plupart de ces études, de nombreuses variables de

confusion n'ont pas été contrôlées dans les associations retrouvées. Il n'existe pas

non plus à ce jour de mécanismes physiopathologiques solides pour expliquer ces

relations. Malgré cela, les données recueillies jusqu'à ce jour supportent l'hypothèse

que des problèmes de gestation et de poids à la naissance pourraient survenir à des

niveaux d'exposition au plomb aussi faibles que 0,48 à 0,72 nmol/L39.

1.7 Les variables associées à l'exposition prénatale au plomb

Plusieurs variables ont été associées à une augmentation de la plombémie chez le nouveau-né. Toutefois, la qualité des données diffèrent d'une étude à l'autre, et la signification de certaines associations est discutable. Ces points particuliers feront ultérieurement l'objet d'une discussion dans ce mémoire.

Une élévation des niveaux de plombémie a été retrouvée chez des nouveau-nés dont la mère était prestataire de l'aide sociale22'46 ou avec un faible revenu15, divorcée22

ou non mariée22'46, fumeuse22'23'46'47 ou encore, peu scolarisée46. Une association similaire a aussi été observée avec la consommation de café22,46, de thé22,46, d'alcool11-23-46'47 et l'utilisation de drogues22'23 pendant la grossesse.

Le tabagisme et l'alcool sont deux variables qui ont été associées à la plombémie

avec un effet dose-réponse47,48. Cependant, certaines controverses existent autour de

la relation dose-réponse entre le plomb et le tabagisme chez la femme enceinte.

Seule l'équipe de Ernhart (1985)47 a démontré un effet dose-réponse du tabagisme

(indépendant de l'effet de l'alcool) sur la plombémie de la mère et du nouveau-né.

La plombémie peut être influencée par la période de l'année où sont effectués les prélèvements. Cette influence varie avec les études. En effet, Rabinowitz (1982)14

et Needleman (1984)46 ont obtenu dans leur étude des plombémies plus élevées

pendant la saison estivale. Quant au groupe de Moore et al. (1982)45, ils ont observé

que les plombémies obtenues en hiver étaient légèrement supérieures à celles

prélevées en été. La variation totale est cependant assez minime. Les effets de

cette variation saisonnière sont plus importants chez les jeunes enfants, puisque le

plomb présent dans les poussières et sur le sol est beaucoup plus disponible en été.

Dans les villes où la corrosivité de l'eau favorise une dissolution du plomb contenu

dans les tuyaux municipaux, les niveaux de plombémies maternelles sont en général

plus élevés45. Cette association a été principalement remarquée chez les femmes

enceintes qui demeurent à la maison pendant leur dernier trimestre.

Demeurer dans une vieille maison est aussi un facteur de risque de plombémie

élevée15,49. On retrouve en général dans ces vieilles résidences des concentrations

plus élevées de plomb dans l'eau, les poussières et les écailles de peinture.

Les milieux urbains sont également associés à des niveaux de plombémie élevés chez les nouveau-nés10,23,49,50. D'autre part, les femmes enceintes et les nouveau-nés qui demeurent près d'une industrie qui rejette des poussières de plomb ont des plombémies plus élevées que la moyenne de la population15,31.

Enfin, la carence en fer, en vitamine D et l'hypocalcémie sont aussi des facteurs qui

augmentent l'absorption du plomb10'11,15. Le rôle joué par ces facteurs dans

l'absorption du plomb par le foetus n'est pas aussi clair que pour l'enfant.

16

II- PERTINENCE DE L'ÉTUDE

La découverte de plomb en quantité notable chez les nouveau-nés est un problème de santé préoccupant puisque l'exposition est associée à des effets sur le développement neuropsychomoteur de l'enfant. De plus, le seuil de toxicité neurocomportementale a changé dans les dernières années, de sorte que le consensus actuel situe ce niveau autour de 0,48 à 0,72 nmol/L, ce qui est très faible en comparaison du précédant seuil qui avait été fixé à 1,2 nmol/L par le "Centers for Disease Control". Il est aussi probable que le véritable niveau sans effet soit inférieur à 0,25 nmol/L.

Présentement, au Québec il existe très peu d'informations sur les niveaux d'exposition au plomb des nouveau-nés. Aucune étude québécoise ne s'est, jusqu'à maintenant, intéressée à déterminer le niveau d'imprégnation par le plomb chez les nouveau-nés. De plus, aucune étude internationale a évalué les facteurs de risque associés à des plombémies élevées dans une région peu industrialisée. Les sources d'exposition au plomb dans la région de Québec ne sont pas vraiment différentes de celles des villes ou la plupart des études, sur la plombémie au cordon, ont été réalisées. En effet, l'apport quotidien provient principalement de l'alimentation et de la consommation d'eau potable. Les poussières de plomb contenues dans l'air ambiant comptent pour un pourcentage moindre de l'apport total. Ce qui peut différer, c'est le degré de contamination de l'environnement général. Toutefois, l'absence de données sur des mesures biologiques d'exposition ne nous permet pas d'affirmer a priori que notre situation est différente. D'ailleurs, une étude réalisée par le ministère de l'Environnement du Québec51 entre 1975 et 1982 a démontré que parmi les sept stations d'échantillonnage du Québec où les concentrations en plomb dans l'air ambiant étaient les plus élevées, trois étaient situées dans la région de Québec (stations du Palais Montcalm, de Limoilou et de la rue Dorchester).

La présence dans notre région de facteurs de risque associés à des plombémies élevées (tels le bas niveau socio-économique, l'alcoolisme et le tabagisme chez la

17

femme enceinte, le fait de résider près des grandes artères de la circulation, la présence de soudure au plomb dans les tuyaux d'eau des maisons, etc.) ajoutent des arguments en faveur d'une exposition potentielle des nouveau-nés au plomb. D'autre part, quelques études seulement ont évalué les effets de différentes variables reliées à la période gestationnelle, sur les niveaux sanguins de plomb au cordon. Un grand nombre d'études qui ont évalué les effets de la consommation de tabac et d'alcool sur la plombémie, ont été réalisées chez des populations adultes avec des niveaux de consommation élevés. De plus, le tabagisme, particulièrement chez la femme enceinte, demeure un facteur dont les effets sur la plombémie au cordon sont controversés. Également, les études qui ont retrouvé des plombémies moyennes plus élevées en milieu urbain se sont pour la plupart déroulées dans des villes fortement industrialisées. Peut-on penser systématiquement observer les mêmes différences sur la plombémie moyenne entre les milieux urbain et rural, dans une région où l'activité économique est dominé par le secteur de l'administration publique et privée?

L'amélioration des connaissances sur les facteurs de risque et les niveaux d'exposition

peut être utile pour la mise sur pied de programmes d'intervention qui visent la

réduction de ce problème de santé. Des actions d'éducation sanitaire et de

promotion auprès des groupes cibles, la représentation auprès des décideurs afin de

réduire les sources de plomb dans l'environnement sont quelques exemples que l'on

peut citer. Au niveau de la santé publique, il est certainement pertinent de connaître

l'importance relative de ce problème dans la région en regard des autres priorités de

santé publique. Ces résultats pourront éventuellement être utilisés pour

premièrement, orienter l'action vers des interventions spécifiques qui viseront à

diminuer l'exposition au plomb des jeunes femmes en âge de procréer, afin de

diminuer l'incidence d'atteinte neuropsychologique chez les jeunes enfants et

deuxièmement, servir de point de référence pour d'autres régions du Québec qui

voudront évaluer l'impact d'une contamination environnementale de leur milieu (ex:

régions exposées à une source industrielle avec émission de plomb). Finalement, ces

résultats pourront servir à d'autres types d'études qui voudront évaluer l'impact de

mesures d'assainissement environnemental sur la plombémie des nouveau-nés.

19 11

OBJECTIFS DE L'ÉTUDE

3.1 Objectif général

Estimer les niveaux sanguins de plomb au cordon ombilical chez les nouveau-nés de

la région de Québec (région socio-sanitaire 03), et évaluer les principaux facteurs de risque associés à une élévation de la plombémie au cordon.

3.2 Objectifs spécifiques

1. Déterminer la distribution de fréquences des niveaux sanguins de plomb au

cordon pour l'ensemble des nouveau-nés de l'étude, et selon le lieu de résidence.

2. Estimer la proportion de nouveau-nés dans l'étude ayant une plombémie

supérieure ou égale au seuil de neurotoxicité cérébrale (0,48 |j.mol/L).

3. Étudier les relations observées entre les niveaux de plombémie au cordon et les variables indépendantes reliées à la mère, au nouveau-né et à l'environnement.

i) Déterminer, dans le cadre d'une analyse umvariée, les variables indépendantes qui sont significativement associées à une élévation de la plombémie au cordon.

ii) Évaluer et décrire s'il y a Heu, la relation dose-réponse entre une

variable indépendante et la plombémie au cordon.

iii) Regrouper et déterminer dans une analyse multivariée, les variables

indépendantes qui sont les plus explicatives de la plombémie au cordon.

MÉTHODOLOGIE

4.1 Type d'étude et choix de la population

Il s'agit d'une étude épidémiologique descriptive et transversale qui s'est déroulée entre le 1er avril et le 18 juin 1990. Les femmes qui ont accouché pendant cette période dans les hôpitaux de Saint-François d'Assise et de Saint-Sacrement, à l'exception de celles qui ne demeuraient pas dans la région socio-sanitaire 03, étaient éligibles pour participer à l'étude. Toutes les femmes éligibles ont été sollicitées après leur accouchement pour participer. Pour être incluses dans l'étude, les mères devaient signer un formulaire de consentement (annexe 1) qui nous autorisait premièrement, à faire analyser l'échantillon de sang au cordon de leur nouveau-né et deuxièmement, à recueillir de l'information dans leur dossier médical et celui de leur enfant.

Dans le but d'obtenir une estimation précise de la plombémie moyenne au cordon des nouveau-nés de la région, le nombre anticipé de participantes a été évalué à environ 764. La valeur de l'écart type utilisé dans la formule a été estimée à partir des études antérieures américaines et européennes sur la plombémie au cordon10'11-13-31.

La formule suivante a été utilisée pour estimer la taille de l'échantillon:

n = (Z a/2)2 • s2 où a = 0,05 Z a / 2 = 1,96

i2 i = 0,010 nmol/L s = 0,141 (a.mol/L n = 764

La population à l'étude, comme nous l'avons déjà mentionné, est issue de deux hôpitaux de la région de Québec. Cependant au total, la région regroupe six

16

hôpitaux ayant un département d'obstétrique soit, l'Hôpital Saint-François d'Assise,

l'Hôpital du Saint-Sacrement, l'Hôpital Christ-Roi, l'Hôpital de l'Enfant-Jésus,

l'Hôpital Chauveau et l'Hôpital Jeffery-Hale. Les critères qui nous ont amené à

choisir les hôpitaux de Saint-François d'Assise et du Saint-Sacrement sont les

suivants:

1. Ces hôpitaux ont les taux annuels de naissance les plus élevés dans la région, (Voir Tableau 1).

2. Le bassin de drainage des populations venant accoucher dans ces deux hôpitaux (basé sur le territoire de CLSC d'appartenance de l'accouchée) est différent et couvre l'ensemble des lieux de résidence des mères qui accouchent dans la région 03 (voir annexe 2).

3. Le nombre restreint d'hôpitaux facilitait le travail sur le terrain (cueillette d'informations, contact avec le personnel des salles d'accouchement et des départements de post-partum, entraînement du personnel des laboratoires d'hématologie, etc.).

TABLEAU 1 NOMBRE DE NAISSANCES POUR L'ANNÉE 1987 DANS LES HÔPITAUX

DE LA REGION DE QUÉBEC AYANT UN DÉPARTEMENT D'OBSTÉTRIQUE

HÔPITAL FRÉQUENCE %

Hôpital Saint-François d'Assise 1681 22,5

Hôpital Saint-Sacrement 1767 23,7

Hôpital Christ-Roi 1636 22,0

Hôpital Jeffery-Hale 827 11,1

Hôpital Enfant-Jésus 839 11,2

Hôpital Chauveau 703 9,5

* Source Fichier MED-ECHO 1986-1987

21

4.2 Description sommaire des variables

On retrouve à l'annexe 3 une description détaillée de toutes les variables présentées dans cette section.

4.2.1 La variable dépendante

La plombémie au cordon ombilical:

Les niveaux sanguins de plomb au cordon sont exprimés en |imol/L et cette variable

est analysée, selon les besoins, en mode continu ou en catégories.

4.2.2 Les variables indépendantes

4.2.2.1 Recueillies auprès de la mère par un questionnaire auto-administré

a) Variables socio-démographiques: l'âge de la mère, l'origine ethnique, le statut

marital, la scolarité de la mère, le revenu familial.

b) Variables associées à une élévation de la plombémie au cordon: 1) Tabagisme chez la mère:

La variable inclut les catégories de statut tabagique suivantes:

Non-fumeuses

Ex-fumeuses

Fumeuses ayant cessé de fumer pour la grossesse

Fumeuses avant et pendant la grossesse

De même, l'information sur le nombre de cigarettes consommées par jour, avant et pendant la grossesse, a été collectée afin de pouvoir traiter la variable en continue.

22

2) Nombre de fumeurs à la maison:

Cette variable représente le nombre de fumeurs à la maison autre que la mère

fumeuse. Cette variable a été créée dans le but d'évaluer l'effet du tabagisme

passif sur la plombémie au cordon chez les non-fameuses et les ex-fumeuses.

3) Alcool:

La variable initiale était le nombre de consommations alcoolisées ingérées par semaine. La variable alcool regroupait les catégories de boissons suivantes: bière, vin, apéritifs, fort et digestif.

Par la suite, le nombre de consommations a été transformé en ml d'alcool pur consommé par jour. On trouvera à l'annexe 3 la méthode de conversion et la formule utilisée pour transformer les catégories de boissons alcoolisées en ml d'alcool pur consommé par jour52,53.

4) Caféine:

La collecte initiale d'informations était basée sur le nombre de consommations par jour et par semaine de boissons contenant de la caféine. Les sources de caféine étaient regroupées dans les catégories suivantes: café expresso, filtre, instantané et décaféiné, thé en sachet, cola et barre de chocolat. À partir'de ces catégories, la variable consommation de caféine exprimée en mg de caféine

consommée par jour, a été créée. La méthode de conversion et la formule utilisée sont présentées à l'annexe 354"57.

5) Lieu de résidence:

La variable heu de résidence est basée sur la ou les municipalités où a demeuré

la mère depuis les cinq dernières années. Nous avons divisé cette variable en trois classes soit:

Urbain

Semi-urbain Rural

23

Les catégories décrites ci-dessus ont été établies à partir du cahier de recensement de 1986 de statistique Canada58. Le heu de résidence est différent de l'adresse du domicile, puisqu'une même personne peut avoir déménagé plusieurs fois dans les cinq dernières années mais ne pas avoir changé de catégorie de lieu de résidence. Pour les mères qui ont changé de catégorie de heu de résidence dans les derniers cinq ans, nous avons considéré le heu de résidence le plus récent.

6) Stabilité du lieu de résidence:

Afin d'évaluer les effets de la stabilité du lieu de résidence sur la plombémie au cordon, nous avons créé une variable qui tient compte du nombre d'années demeuré dans le même lieu de résidence.

7) Âge de la résidence:

L'âge de la résidence a été établi à partir du nombre d'années écoulées entre la date de naissance du nouveau-né et celle de la construction de la résidence.

8) Nombre d'années d'occupation de la résidence:

Cette variable a été créée dans le but de mieux caractériser l'effet de l'âge de construction sur la plombémie au cordon. La variable représente le nombre d'années écoulées entre la date de naissance du nouveau-né et la date de l'aménagement dans la résidence.

9) Le nombre de sources environnementales potentielles d'exposition au plomb:

Nous avons demandé aux mères participantes d'identifier dans un rayon d'un demi-mille, quelles étaient parmi les caractéristiques énumérées, celles qui correspondaient au type d'environnement autour de leur résidence? La question était orientée vers trois catégories de sources, soit la présence d'autoroutes à grande circulation, d'industries et d'un centre ville (rue commerciale).

25

Avec ces informations, nous avons construit une variable qui représente le nombre de sources environnementales potentielles d'exposition au plomb (SEPEP) qui se retrouvait dans un rayon d'un demi-mille autour de la résidence. Les routes à grande circulation n'ont pas toutes été retenues. Parmi celles qui ont été codifiées, mentionnons l'autoroute 20 et 40, le boulevard Charest, l'autoroute Dufferin et l'autoroute de la Capitale. Les industries qui ont été codifiées sont la Daishowa, l'incinérateur de Québec, la fonderie Bibby de Sainte-Croix, Ciment Saint-Laurent, ciment Québec et quelques autres industries de transformation du métal. Au moment de la codification de la variable centre ville, nous avons retenu comme source d'exposition potentielle au plomb les mères qui demeuraient à proximité ou dans le centre ville de Québec.

4.2.2.2 Recueillies avec le dossier médical de la mère et du nouveau-né

a) mère: nombre de grossesses antérieures et la parité antérieure.

b) nouveau-né: sexe, poids à la naissance (lère heure après la naissance), durée

de la gestation (selon la date des dernières menstruations), APGAR à cinq minutes et la date de naissance.

Pour classifier les nouveau-nés selon le poids à la naissance et la durée de la

gestation, nous avons utilisé les définitions de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS).

L'accouchement prématuré est défini comme une naissance qui apparaît à un âge gestational de moins de 37 semaines complétées ou 259 jours. La durée de la gestation est mesurée à partir de la date des dernières menstruations59.

Le petit poids de naissance est défini comme la naissance d'un nouveau-né avec un

poids inférieur à 2 500 grammes. Le poids est mesuré dans la première heure de

11

4.3 La collecte des données

4.3.1 Déroulement global de l'étude

Cette étude a demandé la collaboration du personnel de la salle d'accouchement, du département de post-partum et du laboratoire d'hématologie de chacun des hôpitaux sélectionnés. Une des principales activités de l'étude consistait à collecter du sang frais au cordon ombilical du nouveau-né. Ce prélèvement était effectué par une infirmière de la salle d'accouchement sur la partie placentaire du cordon. Chaque échantillon de sang était identifié et envoyé au laboratoire d'hématologie. Les tubes pour lesquels nous avons obtenu un consentement ont été acheminés au Centre de Toxicologie dans des contenants réfrigérés.

La participation à ce projet s'est effectuée sur une base volontaire, c'est-à-dire qu'un

consentement écrit de la mère devait être obtenu afin de permettre l'analyse de

l'échantillon de sang provenant du cordon ombilical. Les sources d'informations qui

ont servi à la collecte des données dans cette étude sont premièrement, un

questionnaire auto-administré remis aux mères pendant leur séjour hospitalier,

deuxièmement, le dossier médical de la mère et du nouveau-né et finalement le

prélèvement de sang au cordon ombilical.

Le nom des participantes et des non participantes à l'étude était colligé

quotidiennement par l'infirmière du projet, sur une feuille identifiée à l'étude

(annexe 4). Cette liste contenait également des informations sur le sexe et la date

de naissance du nouveau-né des mères qui ont accepté de participer. Afin d'obtenir

un point de comparaison avec les participantes, nous avons ajouter de l'information

concernant le poids à la naissance des nouveau-nés non participants. Cette

information était recueillie à partir d'un registre disponible à la salle d'accouchement.

Cette liste a également servi à faire le triage des tubes de sang à l'hôpital, à transmettre le numéro d'identification des participantes au Centre de Toxicologie et à décrire le niveau de participation.

26

4.3.2 Le questionnaire auto-administré

Le questionnaire utilisé lors de la collecte de données a été élaboré spécifiquement pour le projet (annexe 5). Ce questionnaire a été prétesté avant le début de l'étude, auprès des mères du département de post-partum des hôpitaux de Saint-François d'Assise et de Saint-Sacrement. Le prétest s'est déroulé sur une période de deux semaines. La remise des questionnaires aux mères s'est effectuée le premier ou le deuxième jour suivant l'accouchement, par une infirmière du département de post-partum. Une lettre d'information (annexe 6) décrivant l'étude ainsi qu'une feuille de consentement accompagnaient le questionnaire. La récupération des questionnaires s'est effectuée pendant le séjour hospitalier.

4.3.3 Le dossier médical de la mère et du nouveau-né

Certaines informations concernant les antécédents obstétricaux de la mère, le déroulement de la grossesse, le poids et le sexe du bébé ont été colligées à partir du

dossier médical de la mère et du nouveau-né. Les données recueillies dans les dossiers médicaux avaient été standardisées sur un feuillet identifié au nom de la

mère (annexe 7). Ce sont deux infirmières entraînées spécialement pour le projet qui étaient responsables de la collecte de données dans les dossiers médicaux. L'information a été prise rigoureusement aux mêmes endroits dans chacun des dossiers. Le choix des infirmières comme agentes de recherche s'est appuyé sur les critères suivants: contacts plus faciles avec le personnel des départements de

post-partum, connaissance de l'organisation d'un hôpital ainsi que du fonctionnement d'un dossier médical.

4.3.4 Le sang au cordon ombilical

De routine à l'accouchement, environ 5 à 7 ml de sang frais sont prélevés sous vide

(afin d'éviter la contamination avec l'air ambiant) au cordon ombilical du nouveau-

né. Ce prélèvement s'effectue après la section du cordon sur la partie placentaire.

11

Le sang est transféré dans un tube (Venojet) contenant de l'EDTA qui agit comme anticoagulant. Les tubes de sang ont été par la suite transportés au laboratoire d'hématologie. À l'Hôpital Saint-François d'Assise, les tubes subissaient une première manipulation par une technicienne du laboratoire d'hématologie qui prélevait 100 ni de sang pour des fins d'analyse à l'interne. Dans le cas de l'Hôpital du Saint-Sacrement, les tubes de sang étaient prélevés exclusivement pour le projet, éliminant ainsi des manipulations intra-hospitalières. Dans les deux centres, les prélèvements étaient conservés au frais à 4°C. Les échantillons de sang, pour lesquels un consentement avait été obtenu, étaient acheminés au Centre de Toxicologie du Québec dans des contenants réfrigérés. Le délai maximal pour les analyses était d'environ 5 jours.

La procédure d'analyse de la plombémie sanguine consiste en une hémolyse et une chélation de l'échantillon qui est suivi d'une extraction par un solvant. La concentration de plomb au cordon est déterminée en aspirant le solvant par flamme à l'aide d'un spectrophotomètre d'absorption atomique (AAS - graphite furnace) selon la méthode de Fernandez61.

4.4 Contrôle de qualité des analyses de laboratoire

Un protocole rigoureux de contrôle de la qualité analytique des plombémies a été observé pendant le déroulement du projet.

L'exactitude des procédures analytiques était vérifiée grâce à une participation du

Centre de Toxicologie du Québec au programme de contrôle de qualité externe du

"Centers for Diseases Control" (Toxicology blood lead proficiency testing program).

Tous les résultats de laboratoire soumis au programme du CDC pendant la période

à l'étude ont obtenu un excellent niveau d'exactitude. De même, le Centre de

Toxicologie du Québec participe à son propre programme de validation

interlaboratoire. Toutes les analyses de plomb sanguin pendant l'étude ont été

effectuées sur l'appareil Perkin-Ehner 5 000 instruments (Norwalk, Connecticut). La

29

limite de détection de cette appareil est de 0,01 nmol/L pour la plombémie. Par contre, la valeur seuil de précision est fixée à 0,05 umol/L. Les valeurs inférieures à 0,05 nmol/L n'ont pas reçu de traitement spécial et elles ont conservé leur valeur tel que mesurée par l'appareil.

La calibration de l'appareil et la reproductibilité des résultats ont été vérifiées par le Centre de Toxicologie du Québec en utilisant dans le premier cas, un spécimen de référence, et dans l'autre, la duplication des analyses de plombémie du projet. Le système analytique était calibré avec le spécimen de référence L149 lequel contient 0,34 umol/L de plomb. Ce spécimen était réanalysé avec chaque série de 10 échantillons de sang au cordon. Au total, 56 contrôles de calibration ont été effectués et la distribution de fréquence des calibrations est présentée à l'annexe 8. La moyenne arithmétique était de 0,35 pmol/L avec un coefficient de variation de 6,8 %. Pour s'assurer de la reproductibilité des résultats de plombémie, un échantillon de sang choisi au hasard était réanalysé pour chaque série de dix analyses. De même, tous les résultats de plombémie au cordon supérieurs ou égaux à 0,48 umol/L étaient systématiquement réanalysés. Pendant l'étude, 64 échantillons de sang ont été analysés une seconde fois. Le coefficient de corrélation entre ces deux distributions d'échantillons dépendants était de 0,99 (voir graphique à l'annexe 8).

4.5 Gestion des données

La codification des données collectées avec le questionnaire et le dossier médical de

la mère et du nouveau-né a été effectuée par le chercheur principal et l'infirmière du projet de recherche. Une vérification manuelle de la codification de tous les dossiers de recherche a été réalisée par le chercheur principal. Une double saisie informatique des données a été exécutée afin de mieux contrôler les erreurs reliées

à cette opération. Les données du projet ont été emmagasinées dans un fichier dBase.

11

4.6 Méthodes statistiques et stratégies d'analyse

Le traitement statistique des données de l'étude a été exécuté au département d e Médecine sociale et préventive de l'Université Laval, à l'aide du progiciel SAS (SAS Institute Inc. 1985). La distribution des niveaux sanguins de plomb est habituellement asymétrique et log-normale (la vérification de cette normalité est démontrée dans la section 5.4). Les estimations des moyennes présentées sont, e n conséquence, des moyennes géométriques avec leur intervalle de confiance fixé à 95 % (IC à 95%).

La moyenne géométrique (Mg) et l'intervalle de confiance (IC à 95 %) ont é té calculés de la façon suivante:

Mg = 10LMg

IC à 95 % = 10(LMg ± (1>96 •

LMg = La moyenne de la distribution des logarithmes en base 10 de la

plombémie au cordon.

Lstd = Écart type de la distribution des logarithmes en base 10 de la

plombémie au cordon.

Au niveau de l'analyse, nous avons premièrement regardé la distribution d e

fréquences des plombémies au cordon ainsi que la moyenne géométrique de tout l e

groupe des participantes. Deuxièmement, nous avons évalué l'effet du lieu d e

résidence sur la plombémie au cordon en comparant les distributions de fréquences

ainsi que les moyennes géométriques, selon les catégories définies précédemment.

Un test du %2 a été utilisé pour comparer les distributions de fréquences.

Comme troisième étape, nous avons transformé en catégories toutes les variables

indépendantes de l'étude et comparé par la suite les moyennes géométriques entre

les catégories d'une variable. Les méthodes statistiques utilisées dans cette analyse

univariée comprenaient le test t de Student et le test de F pour l'analyse de variance.

30

Toutes les valeurs-p indiquées concernent des test bilatéraux avec un intervalle de confiance à 95% (a = 0,05).

Quatrièmement, les variables quantitatives continues et discrètes de l'étape précédente ont été analysées en régression linéaire simple en utilisant comme variable dépendante le logarithme de base 10 de la plombémie au cordon. L'analyse de tendance statistique a été vérifiée avec un test t de Student appliqué au coefficient de régression de la variable indépendante (la pente de la droite). La valeur-p a été calculée à un niveau de signification de 0,05 %.

Finalement, nous avons utilisé l'analyse de régression linéaire multiple pour étudier la relation entre le logarithme de base 10 de la plombémie au cordon et les variables

indépendantes de l'étude. Dans une première étape, toutes les variables dans l'analyse univariée avec une valeur-p inférieure ou égale à 0,30 ont été introduites dans le modèle. La procédure descendante a été appliquée au modèle initial pour ne conserver que les variables avec une valeur-p inférieure à 0,05. La

multicolinéarité entre les variables a été vérifiée à l'aide de la corrélation de Pearson. Le traitement de la multicolinéarité est présenté dans la section présentation des résultats. Des termes d'interaction, dont plusieurs sont tirés de la littérature, ont été introduits dans un second modèle de régression multiple. À nouveau, la procédure descendante d'élimination des variables a été utilisée afin de vérifier si les interactions devaient être conservées dans le modèle. Le modèle final

est présenté avec les variables qui sont le plus significativement associées à une élévation des niveaux sanguins de plomb au cordon. Le test de F est utilisé pour

juger de la signification statistique du modèle global et de chacune des variables indépendantes du modèle.

4.7 Considérations éthiques

Le projet de recherche a d'abord été soumis pour approbation au comité d'éthique de chacun des centres hospitaliers participants (annexe 9). En second heu, des

11

explications concernant le projet ont été fourmes aux mères éligibles par l'infirmière de recherche. Uniquement les mères pour lesquelles nous avons obtenu un consentement écrit ont participé à l'étude. Pour ce qui est de la ponction de sang au cordon, elle ne représentait aucun danger pour le nouveau-né puisque le prélèvement a été effectué sur la partie placentaire après section du cordon ombilical. Nous avons également assuré le caractère confidentiel des dossiers de recherche aux mères participantes. Tous les dossiers de recherche ont été codifiés sous forme anonyme et numérique. Aucun nom des participantes n'apparaît au moment de l'analyse des données.

Finalement, les parents dont le nouveau-né avait une plombémie supérieure ou égale à 0,48 M-mol/L ont été informés du résultat de l'analyse de sang. Un protocole de suivi de ces nouveau-nés avec une plombémie élevée a été développé spécifiquement pour ce sous-groupe (annexe 10). Chaque cas identifié a été évalué individuellement et une enquête plus approfondie a été planifiée afin d'identifier les sources possibles d'exposition au plomb de la mère avant et pendant la grossesse. Un suivi médical du nouveau-né orienté sur le développement de l'enfant et le suivi des niveaux de plombémie faisaient également partie de ce protocole.

4.8 Financement

Cette étude a été réalisée grâce à une subvention du ministère de la Santé et des Services sociaux.

32 V. PRÉSENTATION DES RÉSULTATS

5.1 Le niveau de participation à l'étude

Pendant la période à l'étude, 823 mères ont été considérées éligibles, soit 369 ayant accouché à l'Hôpital Saint-François d'Assise et 454 à l'Hôpital Saint-Sacrement. De ce nombre, 552 mères ont accepté de participer (Hôpital Saint-François d'Assise: 220, Hôpital du Saint-Sacrement: 332). De celles-ci, 124 femmes ont été excluses: 1) 103 tubes de sang n'ont pas été prélevés, soit sans raison ou à cause de la prématurité du nouveau-né; 2) 17 tubes n'ont pas été analysés par le Centre de Toxicologie du Québec en raison de quantité insuffisante de sang; 3) 2 tubes ont été analysés alors que les dossiers de recherche correspondants n'ont pas été retrouvés. L'étude a donc porté sur 428 mères et 430 nouveau-nés (2 grossesses gémellaires), pour un taux de participation de 52 % (428/823).

5.2 Les caractéristiques de l'échantillon des participantes

Les différentes caractéristiques du groupe des participantes sont présentées dans le Tableau 2. La moyenne d'âge des participantes est de 28 ans. La grande majorité des mères sont d'origine canadienne française, soit 96,2%. L'échantillon est composé de 8 % de mères célibataires et de 1,2 % de mères séparées ou divorcées. Un revenu familial annuel inférieur à 15 000 dollars canadiens est retrouvé chez 7,5 % des participantes. Le nombre moyen d'années de scolarité des mères est de 13,9 années et parmi celles-ci 12,9 % n'ont pas complété une douzième année.

Au plan des habitudes de vie, 20,8 % de notre échantillon est composé de fumeuses dont la consommation moyenne en tabac pendant la gestation était de 13 cigarettes par jour. La consommation moyenne d'alcool pendant la gestation exprimée en ml d'alcool pur par jour était de 1,1 ml, ce qui revient à consommer moins d'un demi verre de vin ou une demie bière par semaine. Cependant, un peu plus du quart de ces mères ont consommé régulièrement de l'alcool, c'est-à-dire au moins une

11

consommation par semaine pendant la grossesse. La presque totalité des

participantes, soit 94,1 %, ont consommé quotidiennement au cours de leur grossesse

des aliments contenant de la caféine. La consommation moyenne de caféine était

de 118,1 mg par jour (étendue: 0 - 536,6 mg).

Sur le plan des antécédents obstétricaux on remarque qu'une forte proportion (36,7 %) des mères de l'échantillon étaient des primigestes. Le nombre moyen de grossesses était de 1,1 et la parité antérieure moyenne de 0,8. Les nouveau-nés de l'échantillon ont les caractéristiques suivantes: 51,6 % sont de sexe masculin, leur poids moyen à la naissance était de 3390 grammes; 3,3 % sont nés avec un poids inférieur à 2500 grammes, la durée moyenne de la gestation était de 39 semaines; 7,7% sont nés prématurément. Finalement, l'APGAR à cinq minutes après la naissance était supérieur à 8 dans 99 % des cas.

5.3 Comparaison entre les participantes et les non-participantes à l'étude

Les informations que nous avons été autorisés à colliger auprès des non-participantes, étaient très limitées et ne concernaient que le poids à la naissance du nouveau-né. Au Tableau 3, on remarque que le poids moyen des nouveau-nés des mères participantes est un peu plus élevé, soit de 142 grammes. Cette différence est statistiquement significative. De même, la proportion de nouveau-nés avec un poids inférieur à 2500 grammes était différente puisqu'on retrouve chez les participantes un pourcentage plus faible de petits poids à la naissance. La différence des proportions est statistiquement significative.

34

TABLEAU 2

CARACTÉRISTIQUES DES PARTICIPANTES ET DES NOUVEAU-NÉS

VARIABLES N MA ± ET ou % ÉTENDUE 1. SOCIO-DÉMOGRAPHIQUES

Âge de la mère, années (MA ± ET) 424 28 ± 4,4 17-46

État civil (%) 427

Célibataire Séparée-divorcée Union de fait Mariée

8,0 1,2

22,0 68,8

Scolarité de la mère, années (%) 426

< 12 à 12 12,9

87,1

Scolarité de la mère, années (MA ± ET) 426 13,9 ± 2,8 5 - 2 5 Origine ethnique (%) 425

Canadienne française Autres 96,2

3,7

Revenu familial annuel, $ canadien (%) 414

< 15 000 15 000 - 29 999 30 000 - 49 999 > 50 000

7,5 22,5 43,7 26,3

Travail pendant la grossesse (%) 426 73,0 2. HABITUDES DE VIE

Tabagisme (%) 427

Non fumeuses Ex-fumeuses Fumeuses ayant cessé pour la gestation Fumeuses

43.6 26.7 8,9

20.8

Fumeuses, cigarettes/jr (MA ± ET) 89 1 13 + 7,2 1 - 2 5 MA ± ET: Moyenne arithmétique ± écart type

11

TABLEAU 2 (suite)

CARACTÉRISTIQUES DES PARTICIPANTES ET DES NOUVEAU-NÉS

VARIABLES N MA ± ET ou % ÉTENDUE 2. HABITUDES DE VIE (SUITE)

Consommation d'alcool (%) 427

Oui Non

25,8 74,2

Consommation d'alcool pur ml/jr (MA ± ET) 427 1,1 ± 2,7 0 - 25,7

Consommation de caféine (%) 427 94,1 3. ANTÉCÉDENTS OBSTÉTRICAUX

Grossesse antérieure (MA ± ET) 428 1,1 ± 1,3 0 - 11

Parité antérieure (MA ± ET) 428 0,8 ± 0,9 0 - 6

Avortement spontané (MA ± ET) 428 0,3 ± 0,7 0 - 6

Primigeste (%) 428 36,7 4. NOUVEAU-NÉ

Sexe masculin (%) 430 51,6

APGAR à 5 minutes, <8 {%) 426 0,7

Durée de la gestation, semaines (MA ± ET) 430 39 ± 1,2 2 7 - 4 3

Prématurité (%) 430 7,7

Poids, grammes (MA ± ET) 430 3390 ± 474,7 1340 - 5200

Petit poids à la naissance (%) 430 3,3

36

TABLEAU 3 COMPARAISON ENTRE LES NOUVEAU-NÉS DES PARTICIPANTES

ET NON-PARTICIPANTES

VARIABLES PARTICIPANTES

(N= 430)

NON-PARTICIPANTES

(N= 393)

STATISTIQUE

Test de Z

Poids moyen, g (MA+ET) 3390 ± 474,7 3248 ± 681,8 p = 0,001

PPN, < 2500 g (%) 3,3 8,1 p = 0,001

MA ± ET: moyenne arithmétique ± écart type PPN : petit poids à la naissance

5.4 Distributions des niveaux sanguins de plomb au cordon

5.4.1 Les niveaux de plombémie au cordon dans l'échantillon à l'étude

La distribution de fréquences des niveaux sanguins de plomb au cordon retrouvés chez les nouveau-nés de l'étude, est présentée au Tableau 4. On observe que la grande majorité des nouveau-nés, soit 65,6 %, ont des plombémies se situant entre 0,06 et 0,15 pmol/L. La proportion de nouveau-nés avec une plombémie supérieure ou égale à 0,48 |imol/L est de 0,9 % (IC à 95 % : 0,2 - 1,7 %). De même, la proportion de plombémies au cordon supérieures ou égales à 0,25 nmol/L est de 4,2 % (IC à 95 % : 2,6 - 5,8 %). La moyenne géométrique et la médiane de la plombémie de l'échantillon sont respectivement de 0,094 nmol/L (IC à 95 % : 0,088 - 0,099) et de 0,100 nmol/L. L'étendue des valeurs de plombémie va de 0,01 à 1,00 nmol/L.

La Figure 1 illustre la distribution de fréquences des plombémies au cordon des nouveau-nés de l'échantillon. On constate visuellement que cette courbe présente une asymétrie vers la droite. Dans le but de vérifier si la distribution des logarithmes de la plombémie au cordon est normale, toutes les valeurs de plombémies ont été

37 transformées en logarithmes à la base 10. La distribution de fréquences des logarithmes de la plombémie au cordon est présentée à la Figure 2. La distribution des logarithmes est symétrique, unimodale et elle vérifie assez bien la répartition des proportions attendues à plus ou moins un, deux et trois écarts-types d'une distribution normale. Ainsi, on retrouve à un écart type 70,7 % des nouveau-nés, à deux écarts types 92,9 % et à trois écarts types 98,5 % (Moyenne arithmétique ± écart type: - 1,03 ± 0,26). On peut considérer avec ces informations que la plombémie au cordon suit une distribution log- normale.

TABLEAU 4 DISTRIBUTION DE FRÉQUENCES DE LA PLOMBÉMIE AU CORDON

Pb CORDON* (pmol/L)

FRÉQUENCE EN NOMBRE

%

0,01 - 0,05 67 15,6

0,06 - 0,10 186 43,3

0,11 - 0,15 96 22,3

0,16 - 0,20 45 10,5

0,21 - 0,25 20 4,6

0,26 - 0,30 6 1,4

0,31 - 0,35 4 0,9

0,36 - 0,47 2 0,5

0,48 - 1,00 4 0,9

TOTAL 430 100,0

* Pb cordon: plombémie au cordon ombilical

38

FIGURE 1

DISTRIBUTION DES NIVEAUX SANGUINS DE PLOMB AU CORDON (N = 430)

Fréquenoe %

Plombémie au oordon (pmol/L)

FIGURE 2

DISTRIBUTION DES LOGARITHMES DE LA PLOMBÉMIE AU CORDON (N = 430)

Log plombémie au cordon (pmol/L)

5.4.2 39

Les niveaux de plombémie au cordon et le lieu de résidence

Les distributions de fréquences de la plombémie au cordon par lieu de résidence sont présentées au Tableau 5 et à la Figure 3. On constate tout d'abord que la distribution de fréquences de la plombémie au cordon en milieu urbain diffère très peu de celle en milieu semi-urbain et rural. Le chi-carré d'association générale supporte d'ailleurs cette hypothèse (X

2U = 20,26 p = 0,12). La stabilité du heu de

résidence est une variable qui a été utilisée pour stratifier les distributions du Tableau 5. L'hypothèse était de vérifier si le fait de demeurer depuis un an ou plus dans un lieu de résidence pouvait avoir une influence sur la plombémie. Les distributions de fréquences par lieu de résidence n'étaient pas différentes pour la strate "stabilité égale un an ou moins dans le même heu de résidence" (Fisher bilatéral p = 0,268) ainsi que pour la strate "stabilité égale plus d'un an" (Fisher bilatéral p = 0,771). Globalement, on n'observe pas d'association entre la stabilité du heu de résidence et la plombémie au cordon (x\0 = 10,47 p = 0,40).

TABLEAU 5 DISTRIBUTION DES NIVEAUX SANGUINS DE PLOMB

A U CORDON PAR LIEU DE RÉSIDENCE

DISTRIBUTION DES NTVEAUX SANGUINS DE PLOMB AU CORDON EN nmoi/L (n= 426)

LIEU RÉSIDENCE

0,01-0,05 • (%)

0,06-0,10 (%) 0,11-0,15 (%) 0,16-0,20 (%) 0,21-0,25 (%) 0,26-0,30 (%) 0,31-0,35 (%) s0,36 (%)

Urbain (N=64)

8 (12,5)

28 (43,8)

14 (3,4)

6 (9,4)

2 (3,1)

1 (1,6)

1 (1,6)

4 (6,2)

Semi-nrbaln

(N=229)

40 (17,5)

105 (45,8)

47 (20,5)

21 (9,2)

10 (4,4)

3 (1,3)

3 (1,3)

Rural (N=133)

19 (14,3)

53 (39,8)

31 (23,3)

18 (13,5)

8 (6,0)

2 (1,5) -

2 (14)

16

Malgré la similitude observée entre les distributions par lieux de résidence, on remarque à la Figure 3, une différence importante à l'extrémité droite de ces courbes. Ainsi, on ne retrouve pas en milieu semi-urbain des plombémies supérieures à 0,35 nmol/L. De même en le milieu rural, à l'exception de deux nouveau-nés avec des valeurs élevées, les niveaux de plombémie au cordon n'excédaient pas 0,30 iimol/L.

Dans le but d'évaluer si la surface sous la courbe, qui correspond à l'extrémité droite, est différente selon le lieu de résidence, nous avons utilisé comme valeur seuil le niveau de plombémie probablement sans effet soit 0,25 umol/L. D'ailleurs, cette valeur correspond bien à celle où l'on observe des différences entre les courbes. La proportion de plombémies supérieures à 0,25 (imol/L, était significativement plus élevée pour les nouveau-nés qui demeurent en milieu urbain (9,4%) en comparaison avec ceux résidant en milieu semi-urbain (2,6 %) et rural (3,1 %) (%2

2 = 6,61 ; p = 0,03). La proportion de nouveau-nés qui en milieu urbain ont une plombémie supérieure ou égale à 0,48 nmol/L est de 3,1 % (IC à 95 %: 1,1 - 7,4 %).

Les moyennes géométriques de la plombémie au cordon par lieu de résidence sont présentées au Tableau 6. On observe que la plombémie moyenne est légèrement plus élevée en milieu urbain. L'analyse de variance appliquée à ces données montre qu'il existe une différence significative entre ces moyennes.

41

FIGURE 3 DISTRIBUTIONS DES NIVEAUX SANGUINS DE PLOMB AU CORDON PAR LIEU D E RÉSIDENCE

Frequence %

Plombémie au cordon (ymol/L)

TABLEAU 6

MOYENNE GÉOMÉTRIQUE DE LA PLOMBÉMIE AU CORDON PAR LIEU DE RÉSIDENCE

LIEU DE RÉSIDENCE

MG (^mol/L)

IC 95% TEST F (Valeur-p)

Urbain (N=64)

0,107 0,092-0,124

Semi-urbain (N=229)

0,088 0,082-0,095 F = 3,03 (P= 0,05)

Rural (N= 133)

0,094 0,087-0,109

MG = Moyenne géométrique IC 95 % : Intervalle de confiance à 95 %

16

5.5 Les facteurs associés à la plombémie au cordon

On retrouve dans les Tableaux 7 et 8, une synthèse des analyses de régression linéaire simple et de comparaisons de moyennes géométriques avec les variables de l'étude.

5.5.1 Les variables socio-démographiques

La plupart des variables socio-démographiques dans cette étude ne sont pas associées à la plombémie au cordon. Malgré cela, certaines observations intéressantes méritent d'être présentées. Les nouveau-nés issus de mères qui ne sont pas d'origine ethnique canadienne française ont une plombémie moyenne un peu plus élevée que ceux d'origine canadienne française. Pour la variable revenu familial annuel, on remarque que le niveau moyen de plombémie s'élève au fur et à mesure que le niveau de revenu baisse. L'analyse de régression simple corrobore cette observation bien que l'association ne soit pas significative (voir Tableau 7).

Le nombre d'années de scolarité de la mère est inversement associé aux niveaux de plombémie des nouveau-nés. La catégorie des mères qui ont moins de 12 années de scolarité est celle où l'on retrouve la moyenne géométrique la plus élevée. Il existe une relation linéaire entre le nombre d'années de scolarité de la mère et la plombémie au cordon (Tableau 7). L'âge de la mère est également associé à une augmentation du niveau moyen de plombémie. Toutefois, la tendance linéaire n'est pas significative. Enfin, avec la variable "état civil", on observe des plombémies plus élevées chez les nouveau-nés de mères célibataires et en union de fait.

5.5.2 Les habitudes de vies

Parmi les habitudes de vie de la mère, nous avons regardé l'effet de la consommation

de caféine et d'alcool ainsi que l'effet du tabagisme actif et passif sur les niveaux de plombémie au cordon.

43

La plombémie moyenne des nouveau-nés ne varie pas avec le niveau de consommation quotidienne de caféine. On obtient des résultats similaires avec la régression linéaire simple. On remarque aux Tableaux 7 et 8 que le niveau de plombémie au cordon augmente avec la quantité d'alcool ingérée par jour pendant la grossesse. On constate également une augmentation de la plombémie chez les nouveau-nés dont la mère a consommé moins de 2,5 ml par jour d'alcool (équivalent à prendre une bière ou un verre de vin par semaine). Les données au Tableau 7 suggèrent que la consommation d'alcool est associée à un effet dose-réponse sur la plombémie des nouveau-nés.

En ce qui concerne la variable "tabagisme", nous avons regroupé ensemble les catégories non fumeuses et ex-fumeuses puisque les moyennes géométriques de ces catégories sont identiques (non-fumeuses: 0,087; ex-fumeuses: 0,086 en nmol/L). On observe que les nouveau-nés de mères fumeuses, ayant cessé de fumer pour leur grossesse, ont une plombémie moyenne plus élevée que celle des nouveau-nés de mères non-fumeuses. On constate également, que plus le niveau de consommation quotidienne de cigarettes augmente, plus la plombémie moyenne au cordon s'élève. On observe une relation dose-réponse entre la consommation de cigarettes et le niveau de plombémie au cordon (voir Tableau 7).

Pour compléter l'information sur les effets de la consommation de tabac sur la

plombémie au cordon, nous présentons ceux liés au tabagisme passif ainsi qu'au type

de fumeurs dans la résidence. On peut apprécier le rôle joué par le tabagisme passif,

en regardant les deux premières catégories de la variable "type de fumeurs dans la

résidence" (voir Tableau 8) qui correspondent aux mères non-fumeuses et ex-

fumeuses de l'étude. Ainsi, on observe que la présence de fumeurs autre que la

mère dans la résidence fait augmenter la moyenne géométrique de la plombémie au

cordon. Cependant l'association n'est pas significative (t^ = 0,96 p = 0,33). On

remarque également que la présence de fumeurs à la maison chez les mères

fumeuses exerce aussi un effet à la hausse sur la plombémie au cordon.

Globalement, on constate que la présence de fumeurs dans la résidence familiale, est

44

associée à une élévation de la plombémie au cordon, autant chez les mères fumeuses que non-fameuses.

5.5.3 Les variables reliées aux nouveau-nés et la gestation

La plupart des variables reliées à la période gestationnelle et au nouveau-né ne sont pas associées à la plombémie au cordon dans cette étude. Ceci est vrai pour le sexe du nouveau-né, l'APGAR (indice de détresse foetale), la durée de la gestation et le poids à la naissance. On remarque d'autre part que les bébés prématurés (< 37 semaines de gestation) ou avec une insuffisance de poids à la naissance (< 2 500 grammes), ont une plombémie moyenne plus basse. Dans le cas de la variable parité, on observe que le nombre de naissances antérieures est inversement associé à la plombémie des nouveau-nés. Même si l'association n'est pas significative, il semble exister une relation linéaire entre ces deux variables (voir Tableau 7).

5.5.4 L'exposition environnementale au plomb

Dans cette étude, la plombémie moyenne des nouveau-nés ne varie pas avec le mois de prélèvements des échantillons de sang au cordon. De même, la plombémie au cordon n'est pas associée au travail pendant la grossesse.

Avec l'âge de la résidence, on constate que les niveaux moyens de plombémie s'élèvent dans les résidences de cinq ans ou moins (Mg = 0,098 nmol/L), puis redescendent dans celles de 6 à 25 ans (Mg = 0,083 „mol/L), pour finalement augmenter graduellement dans les dernières catégories, soit les habitations de 26 à 49 ans (Mg = 0,102 nmol/L) et de 50 ans et plus (Mg = 0,111 umol/L). En stratifiant pour le nombre d'années d'occupation de la résidence (> 1 an), nous observons les mêmes tendances que décrites précédemment avec l'âge 'de la résidence, sauf que les moyennes géométriques sont un peu plus élevées dans les catégories cinq ans ou moins et 50 ans et plus. En régression simple, on ne trouve pas de relation dose-réponse avec cette variable.

11

La dernière variable qui est analysée dans cette section concerne l'effet des sources environnementales potentielles d'exposition au plomb (SEPEP) situées à proximité de la résidence. Les nouveau-nés dont la mère n'a pas identifié dans un périmètre d'un demi-mille autour de la résidence, des sources potentielles d'exposition au plomb (autoroutes, industries et centre ville), obtiennent un niveau moyen de plombémie inférieur à ceux des autres catégories. On remarque que les niveaux sanguins moyens de plomb au cordon ont tendance à s'élever avec le nombre de SEPEP. Cette tendance est significative puisqu'en analyse de régression simple on observe une relation dose-réponse entre le nombre de SEPEP et la plombémie des nouveau-nés.

TABLEAU 7

FACTEURS ASSOCIÉS À LA PLOMBÉMIE AU CORDON ANALYSE DE RÉGRESSION LINÉAIRE SIMPLE

(VARIABLE DÉPENDANTE = LOG PLOMBÉMIE AU CORDON)

VARIABLES COEFFICIENT DE RÉGRESSION

ERREUR TYPE VALEUR-P

1. Revenu familial annuel - 0,0175 0,0149 0,239 2. Scolarité de la mère - 0,0126 0,0045 0,005 3. Âge de la mère 0,0035 0,0029 0,235 4. Consommation de caféine 0,0002 0,0001 0,124 5. Tabagisme 0,0051 0,0013 0,0001 6. Consommation d'alcool 0,0201 0,0046 0,0001 7. Durée de la gestation 0,0069 0,0065 0,284 8. Parité antérieure - 0,0260 0,0143 0,071 9. Poids du nouveau-né 0,0000 0,0000 0,721 10. Âge de la résidence 0,0009 0,0005 0,096 11. SEPEP 0,0471 0,0173 0,007

SEPEP: Sources environnementales potentielles d'exposition au plomb

47

TABLEAU 8

FACTEURS ASSOCIÉS À LA PLOMBÉMIE A U CORDON COMPARAISONS DE MOYENNES GÉOMÉTRIQUES

VARIABLES N MG {Hmol/L)

IC 95 % STATISTIQUES (Valeur-p)

SOCIO-DÉMOGRAPHIQUES

1. Origine ethnique

Canadienne française Autres

409 12

0,093 0,102

0,088-0,099 0,055-0,190

t= 0,51 (p = 0,61)

2. Revenu familial annuel, $ canadien

< 15 000 15 000 - 29 999 30 000 - 49 999 >. 50 000

31 93

181 109

0,101 0,096 0,095 0,088

0,078-0,131 0,084-0,109 0,086-0,104 0,081-0,097

F = 0,52 (P= 0,67)

3. Scolarité de la mère, années

< 12 12-16 >.17

55 292 79

0,107 0,095 0,080

0,087-0,130 0,089-0,101 0,069-0,092

F= 3,94 (p= 0,02)

4. Âge de la mère, années

< 20 20-24 25-29 >.30

8 69

178 169

0,057 0,097 0,089 0,100

0,050-0,112 0,083-0,114 0,082-0,097 0,091-0,109

F= 1,68 (P= 0,17)

S. État civil de la mère

Séparée Célibataire Union de fait Mariée

5 34 94

294

0,067 0,109 0,100 0,090

0,023-0,196 0,094-0,127 0,084-0,097 0,088-0,114

F= 1,92 (P= 0,12)

HABITUDES DE VIE DE LA MÈRE

6. Consommation de caféine, mg/jour

< 150 150-300 > 300

297 91 36

0,091 0,099 0,097

0,085-0,098 0,086-0,119 0,080-0,119

F - 0,73 (p= 0,72)

MG: Moyenne géométrique I C 95 % : intervalle de confiance à 95 %

11

TABLEAU 8 (suite)

FACTEURS ASSOCIÉS À LA PLOMBÉMIE AU CORDON COMPARAISONS DE MOYENNES GÉOMÉTRIQUES

VARIABLES N MG (nmol/L)

IC 95 % STATISTIQUES (Valeur-p)

7. Consommation d'alcool pur, ml/jour

0 0,1-2,5 2,6-10,0 > 10,0

317 60 41 9

0,086 0,108 0,121 0,155

0,081-0,093 0,095-0,124 0,103-0,142 0,109-0,218

F= 7,33 (p= 0,0001)

8. Tabagisme, cigarettes/jour

NF + Ex-fumeuse NF (grossesse seulement) 1-9 10-19 2 . 2 0

300 38 31 35 23

0,087 0,105 0,103 0,117 0,130

0,081-0,093 0,085-0,131 0,081-0,130 0,099-0,137 0,107-0,159

F= 4,56 (p= 0,0001)

9. Type de fumeurs dans la résidence

Aucun Fumeurs autres que la mère Mère fumeuse Mère fumeuse et des fumeurs

242 54 63 64

0,086 0,094 0,109 0,114

0,079-0,092 0,079-0,111 0,093-0,128 0,100-0,131

F= 5,44 (p= 0,001)

NOXJVEAU-NÉ ET GESTATION

10. Sexe

Masculin Féminin

222 208

0,095 0,093

0,088-0,102 0,084-0,101

t= 0,43 (p= 0,67)

11. APGAR à 5 minutes, indice/10

< 9 >_9

4 422

0,105 0,094

0,069-0,159 0,088-0,099

t= 0,34 (P= 0,72)

12. Durée de la gestation, semaines

< 37 . > 3 7

33 397

0,088 0,094

0,072-0,107 0,088-0,100

t= 0,63 (P= 0,53)

NF: non-fumeuses

49

TABLEAU 8 (suite)

FACTEURS ASSOCIÉS À LA PLOMBÉMIE AU CORDON COMPARAISONS DE MOYENNES GÉOMÉTRIQUES

VARIABLES N MG (|imoI/L)

IC 95 % STATISTIQUES (Valeur-p)

13. Poids du nouveau-né, grammes

< 2 500 2 500 - 2 999 3 000 - 3 499 2 : 3 500

14 61

156 199

0,082 0,092 0,101 0,090

0,056-0,119 0,080-0,105 0,092-0,111 0,082-0,098

F= 1,41 (P= 0,24)

14. Parité antérieure

0 1 2 : 2

185 167 76

0,101 0,090 0,085

0,092-0,110 0,082-0,099 0,075-0,097

F =s 2,57 (p= 0,07)

EXPOSITIONS ENVIRONNEMENTALES

15. Mois des prélèvements de sang au cordon

Avril Mai Juin

123 186 116

0,090 0,098 0,092

0,080-0,099 0,089-0,107 0,082-0,103

F= 0,81 (P= 0,44)

16. Travail pendant la grossesse

Oui Non

311 115

0,095 0,090

0,089-0,102 0,079-0,102

t= 0,86 (P= 0,39)

17. Âge de la résidence, années (occupation _> 1 an)

< .5 6-25 26-49 >.50

112 173 50 51

0,101 0,082 0,103 0,113

0,090-0,112 0,075-0,089 0,085-0,124 0,096-0,134

F= 5,39 (p= 0,001)

18. Nombre de SEPEP

0 1 2 3

221 152 44 8

0,088 0,096 0,102 0,172

0,081-0,096 0,088-0,106 0,085-0,121 0,101-0,292

F= 3,61 (p= 0,01)

SEPEP: Sources environnementales potentielles d'exposition au plomb

11

5.6 Les facteurs explicatifs de l'élévation de la plombémie au cordon

Dans cette section, il sera question de déterminer à l'aide de la régression multiple, quelles sont les variables indépendantes qui décrivent ou expliquent le mieux la plombémie au cordon? Avec l'analyse de régression simple et de variance sur des moyennes, nous avons constaté que certaines variables étaient associées à une augmentation des niveaux sanguins de plomb au cordon. Cependant, ces variables peuvent potentiellement interagir entre elles, et c'est pourquoi il est nécessaire pour isoler l'effet pur (s'il existe) de chacune des variables indépendantes de tenir compte de l'effet de l'interaction.

La variable dépendante qui a été introduite dans les modèles de régression multiple est le logarithme base 10 de la plombémie au cordon. Ce choix repose sur le fait que les niveaux sanguins de plomb suivent une distribution log-normale. Dans une première étape d'analyse, toutes les variables indépendantes des Tableaux 7 et 8 avec une valeur-p inférieure à 0,30 ont été incluses dans le modèle initial. Après des procédures d'élimination, seules les variables avec une valeur p significative à 0,05 ont été conservées dans le modèle. H s'agit des variables suivantes:

1. Âge de la mère (en années).

2. Tabagisme (nombre de cigarettes fumées par jour pendant la gestation).

3. Alcool (ml d'alcool pur consommé par jour pendant la gestation). 4. Parité (nombre antérieur d'enfants).

5. Scolarité de la mère (en années). 6. Nombre de sources environnementales potentielles d'exposition au plomb

(SEPEP).

Le Tableau 9 présente une matrice de corrélation entre ces variables significatives.

On remarque que certaines variables sont corrélées entre elles, toutefois le degré de

corrélation n'est pas assez important pour engendrer un problème de

multicolinéarité.

51

TABLEAU 9 MATRICE DE CORRÉLATION SUR LES VARIABLES

INDÉPENDANTES SIGNIFICATIVES

COEFFICIENTS DE CORRÉLATION DE PEARSON

VARIABLES Tabagisme Scolarité de la mère

Alcool Parité Âge de la mère

SEPEP

Tabagisme

Scolarité de la mère - 0,24

Alcool 0,22 0,03

Parité - 0,08 -0,05 0,04 Age de la mère -0,15 0,21 0,18 0,39 SEPEP - 0,01 0,02 0,11 - 0,03 - 0,02

Avant de procéder à la deuxième étape d'analyse de régression, nous avons défini à

partir de la littérature et des connaissances que nous avons sur la plombémie au

cordon, les termes d'interaction à inclure dans le modèle. Les interactions suivantes ont été retenues:

1. Alcool et tabagisme 2. Scolarité et tabagisme 3. Âge de la mère et parité 4. Tabagisme et SEPEP

Les variables indépendantes significatives ainsi que les termes d'interaction décrits ci-dessus ont été introduits dans un second modèle de régression multiple, n en ressort après des procédures d'élimination, qu'aucune des interactions incluses dans le modèle ne sont significatives (p < 0,05) pour expliquer la plombémie au cordon.

Les Tableaux 10 et 11 présentent un résumé des informations sur le modèle retenu. Le tabagisme, la consommation d'alcool, la scolarité et l'âge de la mère, la parité et les sources environnementales potentielles d'exposition au plomb sont l'es variables

11

qui expliquent le mieux les variations de la plombémie au cordon. La parité et la scolarité de la mère sont inversement reliées au niveau de plombémie du nouveau-né. Le modèle global présenté est statistiquement significatif et les variables incluses dans le modèle expliquent 11 % de la variation de la plombémie au cordon.

TABLEAU 10 FACTEURS ASSOCIÉS À LA PLOMBÉMIE AU CORDON

ANALYSE DE RÉGRESSION LINÉAIRE MULTIPLE (VARIABLE DÉPENDANTE = LOG PLOMBÉMIE AU CORDON)

VARIABLE COEFFICIENT DE RÉGRESSION

ERREUR TYPE

VALEUR-P R2

TABAGISME 0,003 0,001 0,012 1,6 ALCOOL 0,015 0,005 0,002 2,2

SCOLARITÉ DE LA MÈRE - 0,014 0,005 0,002 2,1

ÂGE DE LA MÈRE 0,009 0,003 0,005 1,8

SEPEP 0,034 0,017 0,018 1,6 PARITÉ -0,043 0,015 0,004 1,9

TABLEAU 11

ANALYSE DE VARIANCE AVEC LES VARIABLES INDÉPENDANTES SIGNIFICATIVES

(VARIABLE DÉPENDANTE = LOG PLOMBÉMIE AU CORDON)

SOURCES DE VARIATION

DEGRÉ DE LIBERTÉ

SOMME DES CARRÉS

MOYENNE DE LA SOMME DES

CARRÉS

TEST F (VALEUR-P)

R*

Régression Résidus

6 414

3,36 26,55

0,560 0,064

8,73 (0,0001)

11,23

Total 420 29,91

DISCUSSION

53

6.1 LES FORCES ET LES LIMITES DE L'ÉTUDE

Dans cette section, les éléments de discussion qui seront abordés concernent d'une part, la validité des instruments utilisés dans l'étude et d'autre part, la validité ainsi que la représentativité de l'échantillon.

6.1.1 La validité des instruments de collecte

Il est important, au moment de l'élaboration d'une étude, de s'assurer que les instruments qui servent à recueillir l'information sont valides, ce qui permet ainsi d'obtenir des données de qualité. Les outils de collecte qui ont été utilisés dans cette étude sont un questionnaire auto-administré, le dossier médical de la mère et du nouveau-né et les analyses de laboratoire.

Le questionnaire, qui était le principal instrument de collecte de données, a été élaboré spécifiquement pour le projet. C'est pourquoi nous avons prétesté le questionnaire auprès de la clientèle des deux hôpitaux sélectionnés afin de s'assurer que les questions posées étaient compréhensibles. Cette étape a permis de modifier le questionnaire afin de le rendre plus acceptable, compréhensible et susceptible d'être complété par toutes les participantes. Qu'en est-il de la fiabilité et de la reproductibilité des informations recueillies par le questionnaire? Dans l'ensemble, il n'est pas facile de répondre à cette question. Par contre, on peut supposer que l'information sur le sexe, l'âge, l'état civil, le niveau de scolarité, l'adresse civile, est fiable et reproductible. Cependant, on ne peut pas porter un jugement similaire pour les données sur la consommation de produits comme le tabac, l'alcool et la caféine.

De nombreuses études ont évalué la validité de l'information recueillie par un

questionnaire auto-administré en le comparant aux données provenant d'un journal

alimentaire. La plupart de ces études ont obtenu des résultats similaires, c'est-à-dire

11

que les informations recueillies avec un questionnaire auto-administré sont

hautement correlées avec celles d'un journal alimentaire. L'intensité de la

corrélation dépend du produit consommé ainsi que de la fréquence de consomma-

tion. Règle générale, lorsqu'un produit est consommé sur une base quotidienne, le

niveau de consommation rapporté avec un questionnaire auto-administré est

légèrement surestimé. En revanche, les produits consommés sur une base

hebdomadaire ou mensuelle sont rapportés de façon précise62"*4. À partir de ces

informations disponibles dans la littérature, on peut supposer que les données

enregistrées sur la consommation d'alcool, de caféine et de tabac avec notre

questionnaire sont de bonne qualité. La validité des données sur le heu de résidence

et les sources environnementales d'exposition au plomb sera discutée ultérieurement

dans la section qui analyse les effets de ces variables sur la plombémie au cordon.

Comme deuxième source de données, nous avons utilisé le dossier médical de la mère et du nouveau-né. La qualité des informations issues d'un dossier médical est variable et dépend du type de données recueillies. Malgré cela, les informations sur le nombre de grossesses et de parité antérieure, le sexe, l'APGAR, le poids du nouveau-né et la durée de la gestation sont en général bien rapportées et fiables59,60. Le poids à la naissance est celui qui varie le plus dans les premières vingt-quatre heures. Afin de minimiser l'effet de cette variation, nous avons utilisé comme valeur, le poids du nouveau-né au moment de son arrivée à la pouponnière. Cette mesure est toujours effectuée par le même personnel, sur la même balance et est donc plus reproductible que le poids mesuré à l'accouchement ou à d'autres moments de la journée.

La durée de la gestation est une donnée qui n'est pas rapportée avec beaucoup de

précision dans le dossier médical. Par conséquent, nous avons utilisé la date des

dernières menstruations, au heu de la durée de la gestation qui est reconnue comme

une mesure plus fiable pour le calcul de la durée de la gestation. Les informations

du dossier médical de la mère et du nouveau-né qui étaient pertinentes pour le

projet ont été collectées aux mêmes endroits dans tous les dossiers médicaux par

55

deux infirmières entraînées pour le projet. Ces données étaient par la suite rapportées sur une fiche de collecte standardisée. Les précautions énoncées précédemment, nous permettent d'avancer que les données issues des dossiers médicaux sont de bonne qualité.

En plus de la qualité des instruments de collecte, nous avons prêté une attention particulière à l'élaboration des variables au moment de la conception du devis de recherche, afin de minimiser les erreurs de classification. Par exemple, les informa-tions sur la consommation de caféine pendant la grossesse ont été complétées non pas à partir seulement de la consommation de café, mais en tenant compte également des autres sources alimentaires de la caféine. L'intégration de toutes les sources alimentaires de caféine chez un même individu a servi à la construction de la variable caféine, laquelle est certainement plus précise que le nombre de tasses de café pour classer les individus selon le niveau de consommation. Le même raisonnement vaut pour la consommation d'alcool et de tabac. De plus, toutes les variables utilisées lors de l'analyse ont été mises en catégories de façon à respecter le principe voulant que les catégories doivent être collectivement exhaustives et mutuellement exclusives. Globalement, il ne semble pas s'être introduit des problèmes majeurs de classification de l'exposition dans nos résultats.

Enfin, en ce qui concerne la validité des analyses de laboratoire de la plombémie au

cordon, celles-ci ont été soumises pendant toute la durée de la collecte de données

à un contrôle sévère de qualité tant du point de vue de la calibration de l'appareil

que de la précision et la reproductibilité des résultats. Les données présentées dans

la méthodologie et à l'annexe 8, sur le protocole de calibration, nous permettent de

constater que l'appareil est demeuré bien calibré pendant toute la durée du projet.

De même, on observe avec la duplication des analyses de sang au cordon que les

résultats de plombémie sont reproductibles. Enfin, concernant les résultats de

contrôle de qualité externe, le Centre de Toxicologie du Québec s'est classé, pendant

la collecte de données, parmi les meilleurs laboratoires au plan de la précision des

analyses de plombémie. l a présence de plomb dans les tubes à prélèvement est une

11

source externe de contamination possible, cependant les tubes utilisés pour le projet contenaient moins de 0,001 nmol/L de plomb14.

Un autre élément à évaluer avec la validité des analyses de laboratoire est l'effet du seuil de précision de l'appareil (fixé à 0,05 nmol/L) sur la plombémie moyenne au cordon de notre échantillon. Ceci est d'autant plus important que 9,3 % des valeurs de plombémie dans cette étude étaient inférieures à 0,05 nmol/L En premier lieu, on remarque avec le diagramme de dispersion présenté à l'annexe 8, que la reproductibilité des résultats entre 0,01 et 0,04 pmol/L est assez bonne. Autrement dit, même en deçà du seuil de précision de l'appareil, les valeurs de plombémie sont reproductibles. Avec ces observations, est-il possible de préciser l'effet des valeurs inférieures à 0,05 nmol/L sur la plombémie moyenne? La réponse à cette question dépend de la façon dont les résultats inférieurs à 0,05 nmol/L ont été traités. Dans cette étude nous avons choisi de conserver les valeurs de plombémie telles que mesurées par l'appareil. Nous pensons que cette stratégie était celle qui pouvait le moins biaiser l'estimation de la moyenne. En effet, si les résultats inférieurs à 0,05 nmol/L avaient reçu la valeur du seuil de précision alors ceci aurait eu pour effet de surestimer la plombémie moyenne. De même, le choix d'une valeur intermédiaire comme par exemple 0,02 nmol/L, aurait eu tendance à réduire la moyenne puisque 72,5 % des valeurs intérieures à 0,05 sont comprises entre 0,03 et 0,04 nmol/L.

6.1.2 La validité de l'échantillon

La validité de l'échantillon dans une étude peut être menacée par la présence de

biais systématiques, tant au moment de l'élaboration du protocole d'étude que

pendant le déroulement du projet. Nous aborderons dans cette section, des éléments

qui concernent les biais de sélection ainsi que la représentativité de l'échantillon.

Les biais de confusion seront regardés ultérieurement avec la discussion sur les

principaux résultats de l'étude.

16

Le premier point à aborder ici concerne la sélection des hôpitaux qui ont participé

à l'étude. En d'autres termes, il faut essayer de décrire dans un premier temps, les

caractéristiques de la clientèle des hôpitaux de Saint-François-d'Assise et du Saint-

Sacrement, et dans un deuxième temps, évaluer si ces caractéristiques sont

différentes de celles des autres hôpitaux de la région avec un département

d'obstétrique. Cela est très pertinent à considérer, puisque contrairement à l'Hôpital

du Saint-Sacrement, l'Hôpital Saint-François-d'Assise possède un département

d'obstétrique avec une vocation spécialisée dans les grossesses à risque élevé, qui

dessert l'Est de la province de Québec. En conséquence, la grande majorité des

femmes de la région qui ont des grossesses à risque accoucheront dans cet hôpital.

Pour décrire les caractéristiques de la clientèle des hôpitaux de la région, nous avons

utilisé pour chacun d'entre eux, la distribution des accouchements par territoire de

CLSC, en supposant que celles-ci étaient une bonne estimation du type de clientèle

qui visite les hôpitaux de la région. H est cependant possible pour des mères, qui

habitent dans le même territoire de CLSC, de choisir d'accoucher dans des hôpitaux

différents parce qu'elles n'ont pas les mêmes caractéristiques. La distribution des

accouchements de l'Hôpital Saint-François-d'Assise recoupe l'ensemble des territoires

de CLSC de la région 03. Toutefois, on remarque que certains territoires sont

surreprésentés, en particulier ceux d'Orsainville, de Beauport, de Sainte-Anne-de-

Beaupré et de Limoilou (voir annexe 2). La répartition des accouchements à

l'Hôpital du Saint-Sacrement recoupe également la plupart des territoires de CLSC

de la région, cependant cet hôpital reçoit en plus grand nombre des mères en

provenance de territoires de Charny, de Laurier-Station, du Vieux-Québec et de

Sainte-Foy (voir annexe 2). Les hôpitaux sélectionnés pour l'étude reçoivent donc

des clientèles potentiellement différentes. En dépit de ces différences observées, on

constate avec l'annexe 2 que la distribution des accouchements par territoire de

CLSC, issue de la réunion des hôpitaux de Saint-François-d'Assise et du Saint-

Sacrement, recoupe celle des autres centres hospitaliers de la région. En se basant

sur ces observations, nous croyons qu'il est raisonnable d'inférer que les caractéristi-

57

ques de la clientèle des hôpitaux sélectionnés pour l'étude ne sont pas différentes de celles des autres hôpitaux de la région.

Puisque la participation à cette étude était basée sur le volontariat et que le taux de

participation n'a été que de 52 %; il nous apparaît donc nécessaire de rechercher la

présence d'un biais de sélection dans cette étude et d'en évaluer les conséquences

sur la représentativité de l'échantillon d'une part, et sur la distribution des

plombémies au cordon d'autre part. Il importe tout d'abord de préciser que nous

avions peu d'informations pour comparer les non-participantes aux participantes.

C'est pour cette raison que la seule variable qui a été utilisée pour établir des

comparaisons était le poids à la naissance. Néanmoins, le poids moyen à la

naissance et plus particulièrement la proportion de nouveau-nés avec un poids

inférieur à 2500 grammes sont des indicateurs intéressants. Le petit poids à la

naissance est influencé par plusieurs facteurs comme par exemple, la consommation

de tabac et d'alcool, la faible scolarisation, le bas niveau socio-économique qui sont

également des facteurs associés à une élévation de la plombémie.

Dans cette étude, une proportion plus élevée de nouveau-nés avec un poids

insuffisant à la naissance a été retrouvée chez les non-participantes. S'agit-il d'un

biais d'auto-sélection? Pas nécessairement, puisque 48 % (22/46) des nouveau-nés

avec un poids inférieur à 2 500 grammes n'ont pas fait l'objet d'un prélèvement

systématique de sang au cordon au moment de la naissance. La principale raison

donnée pour expliquer ce phénomène était la priorité accordée à la réanimation du

nouveau-né. L'absence de prélèvement devenait en conséquence une raison de non-

participation à l'étude qui n'était pas basée sur le volontariat. Malgré ces considéra-

tions, il est très probable que la proportion plus élevée de petit poids à la naissance

observée chez les non-participantes soit associée avec une prévalence plus importante

de bas niveau socio-économique, de faible scolarisation, de tabagisme et de

consommation d'alcool pendant la gestation dans ce groupe. Ces caractéristiques

étant associées à une élévation de la plombémie, on peut présumer que la moyenne

géométrique de la plombémie au cordon du groupe des participantes, ainsi que celle

16

calculée pour chacun des facteurs de risque de plombémie élevée, sont probablement inférieures aux vraies valeurs attendues dans la population des nouveau-nés accouchés dans les hôpitaux sous étude. D'autre part, on sait qu'une plus forte proportion de bébés de petit poids vont naître à Saint-François d'Assise, ce qui peut expliquer une surreprésentation de cet événement en tout temps pendant l'année par rapport aux naissances de la région. Si on accepte l'hypothèse que l'insuffisance de poids à la naissance puisse être surreprésentée chez les non-participantes, alors il est probable que le biais d'échantillonnage ait été réduit par l'exclusion naturelle des cas de petit poids à la naissance. Cette hypothèse est d'ailleurs vraisemblable puisque la proportion de petit poids à la naissance dans la région socio-sanitaire 03 était de 5,61 % en 1988 et de 5,92 % en 1989 comparativement à 8,1 % dans le groupe des non-participantes à l'étude. Nous constatons également que la proportion de petit poids à la naissance dans la région 03 est supérieure à celle retrouvée dans notre échantillon (3,3 %), ce qui indique que nous sous-estimons probablement la vraie valeur moyenne de la plombémie ainsi que la prévalence de plombémie supérieure ou égale à 0,48 pmol/L dans la région de Québec. En conclusion, notre devis initial de recherche faisait en sorte que l'on pouvait surestimer la plombémie moyenne au cordon, cependant, l'exclusion de certains cas de petit poids à la naissance a probablement réduit l'effet de ce biais.

L'analyse des forces et des faiblesses de l'étude est une étape préliminaire à la

discussion des résultats qui est très importante, puisqu'elle permet de s'assurer que

les inférences statistiques et l'interprétation des résultats qui seront faits ultérieure-ment sont basées sur des données de qualité.

6.2 INTERPRÉTATION DES PRINCIPAUX RÉSULTATS DE L'ÉTUDE

Dans les étapes qui vont suivre, nous donnerons une interprétation des résultats obtenus dans cette étude. Nous reprendrons la discussion autour d'éléments de précision, de validité des données qui seront aussi comparées avec les résultats des études antérieures sur la plombémie au cordon.

59 6.2.1 Les niveaux sanguins de plomb au cordon

La moyenne géométrique de la plombémie au cordon des nouveau-nés de l'étude est

une mesure précise qui peut être évaluée avec l'intervalle de confiance de la

moyenne (0,088-0,099 nmol/L). Avec un niveau de précision fixé à ± 0,010 nmol/L,

la taille de l'échantillon avait été initialement calculée à 764 nouveau-nés.

L'échantillon réel compte 428 nouveau-nés, ce qui est inférieur à notre estimation

de départ. Cependant, malgré une taille d'échantillon plus petite, nous avons obtenu

un bon degré de précision puisque l'écart type de notre échantillon est beaucoup plus

petit que celui qui avait été estimé à partir de la littérature (0,089 vs 0,141 mnol/L).

Les niveaux de plombémie au cordon ainsi que la moyenne géométrique de

l'échantillon à l'étude sont très bas en comparaison avec ceux publiés antérieurement dans la littérature (voir Tableau 12).

TABLEAU 12 COMPARAISONS INTERNATIONALES DES NIVEAUX

SANGUINS DE PLOMB AU CORDON

AUTEURS PAYS ANNÉE DE L'ÉTUDE

N MG (Hmol/L)

ÉTENDUE (limol/L)

Gershanilc (1974)10 U.SA. 1972 218 0,453 -

Zetterlund (1977)65 Suède 1973-74 541 0,367 0,096-1,206

Winneke (1985)66 RFA 1975-76 114 0,396 0,193-1,448

Tshuchiya (1984)9 Japon 1974-78 95 0,405 0,050-2,504

Lauwerys (1978)67 Belgique 1975-76 503 0,405 0,130-1,317

Rabinowitz (1982)14 U.SA.-Boston 1979-81 11 837 0,318 0,000-1,785

McMichael (1986)43 Australie 1979-82 500 0,487 0,469-0,506

Zarembski (1983)11 Grande-Bretagne 1980-81 1209 0,196 0,072-1,023

Ernhart (1985)47 U.SA.-Cleveland 1981-82 178 0,275 0,125-0,709

Satin (1991)72 U.SA.-Californie 1984 723 0,236 0,024-0,724

Declercq (1988)® France-Lille 1986 144 0,230 0,000-1,340

Shucard (1988)u U.SA.-Buffalo 1987-88 802 0,183 0,072-0,965

Koren (1990)® Canada-Toronto 1989 95 0,080 0,010-0,320

Notre étude Canada-Québec 1990 430 0,094 0,010-1,000

60

Comment expliquer des niveaux aussi faibles dans cette étude? En premier lieu, il faut préciser que la ville de Québec et les environs sont situés dans une zone peu industrialisée où l'on compte peu de sources industrielles qui émettent du plomb. En effet, les activités économiques de la région sont principalement reliées au secteur de l'administration. Comme deuxième point, la diminution de l'utilisation des essences avec plomb dans la dernière décennie est probablement un élément qui a contribué à la réduction de la charge atmosphérique en plomb et par le fait même entraîné une réduction des niveaux sanguins de plomb. Finalement, on observe depuis 10 ans, une tendance à la baisse des niveaux moyens de plombémie au cordon. En effet, la plombémie moyenne au cordon est plus basse dans les études, dont la collecte de données s'est effectuée après 1980. Un groupe de chercheurs de la Suède (Shiitz et al.)70 a observé une tendance similaire dans leur étude. Celui-ci a mesuré pendant onze années consécutives, soit de 1978 à 1988, les plombémies chez un groupe d'enfants âgés de 3 à 17 ans. La plombémie moyenne du groupe a chuté progressivement avec les années, passant de 0,29 umol/L en 1978 à 0,16 iunol/L en 1988. Le gradient de diminution de la plombémie a été a peu près le même pour les enfants qui demeuraient près d'une fonderie (6,6 %), en milieu urbain (7,0 %) ou en milieu rural (6,3 %). Pour les auteurs de l'étude, la chute des niveaux sanguins de plomb observée dans leur population est probablement attribuable à une réduction de la contamination de l'air, de l'eau, du sol et des aliments par le plomb.

La moyenne est sans aucun doute une mesure intéressante pour des fins de comparaisons internationales, toutefois la proportion de plombémies supérieures ou égales au seuil où l'on observe des effets neurotoxiques chez l'enfant, est un indicateur qui semble plus révélateur des impacts potentiels de l'exposition au plomb dans la population des nouveau-nés. Cette proportion dans l'étude était de 0,9 %, ce qui est bien en deçà de celle qu'avait retrouvée Bellinger et al. (1987)30 en 1979 avec la cohorte des nouveau-nés de Boston, soit 30 %. Par contre, dans une étude plus récente, Shucard et al. (1988)15 ont observé que seulement 4,5 % des nouveau-nés de Buffalo avaient des plombémies au cordon supérieures ou égales à

11

0,48 nmol/L. De même, Koren et al. (1990)69 dans l'étude de Toronto n'ont rapporté aucun cas de nouveau-nés avec des plombémies égales ou supérieures au seuil de neurotoxicité cérébrale. Tout comme avec la moyenne, on constate que la prévalence de plombémies supérieures ou égales à 0,48 nmol/L a tendance à diminuer avec les années, ce qui peut certainement s'expliquer par les mêmes hypothèses avancées précédemment.

Même si la prévalence de plombémies élevées dans cette étude est faible, nous estimons à environ 150 à 200 le nombre de nouveau-nés qui, à chaque année dans la région de Québec naissent avec des niveaux de plombémie qui sont potentielle-ment néfastes pour leur développement neuropsychologique. De plus, l'importance que peut prendre cette proportion doit également être évaluée à la lumière des dernières publications qui suggèrent que, chez les enfants, il n'y aurait pas de seuil de plombémie sécuritaire, c'est-à-dire un niveau en deçà duquel les effets sont négligeables, voir absents.

6.2.2 Les facteurs de risque

6.2.2.1 Le lieu de résidence et les sources environnementales potentielles d'exposi-

tion au plomb.

Le heu de résidence est un facteur qui a été étudié par plusieurs groupes de chercheurs dans le but d'évaluer son effet sur la plombémie à la naissance. Dans la présente étude, les moyennes géométriques différaient très peu entre les lieux de résidence de même que les distributions de fréquences. De plus, nous n'avons pas observé de changement dans les distributions même en tenant compte de la stabilité du heu de résidence. Malgré la grande similarité entre ces distributions, nous avons remarqué que l'extrémité droite des courbes différait selon le heu de résidence, ce qui se traduisait par une proportion plus élevée de nouveau-nés avec des plombémies supérieures à 0,25 (imol/L en milieu urbain.

63

Gershanik et al. (1974)10 ont retrouvé dans leur étude, une plombémie moyenne plus élevée chez les nouveau-nés qui demeuraient en milieu urbain en comparaison avec celle des nouveau-nés en milieu rural (différence de 0,10 nmol/L). Par contre, il n'est pas possible de reconnaître, à partir de la méthodologie, les catégories utilisées par l'auteur. Un biais de classification pourrait toujours être à l'origine de cette différence observée. Buchet et al. (1978)23 ont également publié des résultats sur les effets du heu de résidence sur la plombémie au cordon. Ils arrivent à la conclusion que la distribution de fréquences de la plombémie des nouveau-nés qui demeurent en milieu urbain diffère de celle des nouveau-nés vivant en milieu rural. Cette différence n'existe que pour des niveaux de plombémie supérieurs à 0,67 nmol/L. On remarquera que cette équipe de recherche avait défini au départ trois catégories de heu de résidence, soit la catégorie rurale, semi-rurale (grande communauté urbanisée) et urbaine (grosse agglomération industrialisée). Mais étant donné la similarité des distributions du milieu rural et semi-rural, les auteurs ont regroupé ces deux catégories. Les conclusions des chercheurs sont les mêmes lorsque les données sont réanalysées pour le groupe des nouveau-nés dont les mères ont demeuré, avant l'accouchement, pendant plus de 12 mois consécutifs dans le même heu de résidence.

Une étude réalisée en 1984 chez des enfants ontariens71 (< 7ans), démontre que les enfants qui demeurent en milieu urbain ont une plombémie moyenne (0,58 fimol/L) plus élevée que ceux des milieux semi-urbains (0,48 nmol/L) ou ruraux (0,43 nmol/L). Cette différence était statistiquement significative. Les auteurs ont défini leurs catégories à partir des données sur les concentrations moyennes de plomb retrouvé dans l'air. U. principale faiblesse de cette étude est d'avoir utilisé la microméthode (finger prick) pour prélever le sang chez les enfants laquelle donne une mesure d'exposition moins fiable et moins précise de la plombémie.

L'équipe du département des services de santé de Berkeley72 ont publié en juin 1991,

des données sur la plombémie au cordon en Californie. Les auteurs ont également

défini leurs catégories de heu de résidence à partir des concentrations moyennes de

plomb retrouvé dans l'air ambiant. Cinq villes de la Californie ont été sélectionnées

11

et classées en fonction du niveau moyen de plomb retrouvé dans l'air. Les villes ont été regroupées d'après les catégories suivantes: soit un haut niveau d'exposition (urbain), un niveau intermédiaire (semi-urbain) et un bas niveau d'exposition (rural). Les moyennes géométriques, la médiane ainsi que les distributions de fréquences étaient similaires dans toutes les parties de la Californie, n n'y a pas de différence significative selon les niveaux d'exposition. Les chercheurs suggèrent que même si environ 50 % de l'apport quotidien en plomb provient de l'atmosphère, seulement 5 % est inhalé, le reste étant absorbé dans la nourriture et l'eau potable. Il est possible que les résultats obtenus dans cette étude soient attribuables à un faible niveau de participation, soit 40 % globalement mais aussi peu que 15 % dans une des villes sélectionnées.

Les résultats obtenus dans la région de Québec sont différents de ceux retrouvés

dans la littérature. Les différences observées peuvent être réelles ou reliées à des

problèmes méthodologiques. La principale difficulté avec la variable heu de

résidence est de bien classer les individus. Même si dans cette étude les catégories

de heu de résidence ont été construites avec les données de Statistique Canada, on

ne peut pas éliminer la possibilité que des erreurs de classification aient pu

s'introduire dans les données. Par exemple, Statistique Canada reconnaît que

certaines villes en région rurale possèdent un noyau urbanisé tandis que certaines

zones semi-urbaines pourraient être classifiées de zone rurale ou urbaine tout

dépendant de leur localisation géographique. L'idéal aurait été d'utiliser des

catégories supplémentaires pour mieux représenter les zones intermédiaires se situant

entre le milieu urbain et semi-urbain d'une part, et semi-urbain et rural d'autre part.

Cependant, le cahier de Statistique Canada ainsi que la taille de l'échantillon ne

permettaient pas un tel niveau de raffinement.

Malgré ces considérations, on peut toujours s'interroger sur la capacité d'une

moyenne pour décrire la relation entre la plombémie au cordon et le heu de résiden-

ce. La moyenne ne devrait sûrement pas être utilisée comme l'unique mesure pour

décrire une relation puisqu'elle ne permet pas d'apprécier ce qui ce passe aux

16

extrémités des courbes. Dans la présente étude, on se souviendra qu'au-delà d'un certain niveau de plombémie, on ne retrouve que des nouveau-nés demeurant en milieu urbain. Fait exception à cela, deux valeurs aberrantes de plombémie qui ont été retrouvées chez des nouveau-nés en milieu rural et pour lesquelles la révision des dossiers n'a pas fourni d'informations supplémentaires pouvant expliquer la présence de ces valeurs extrêmes en milieu rural. Encore ici, on remarque que la proportion de nouveau-nés avec des plombémies supérieures à un certain seuil, est un indicateur plus révélateur de l'effet du lieu de résidence sur la plombémie que la moyenne. Dans ce contexte, le milieu urbain peut être considéré comme un facteur associé à l'élévation de la plombémie au cordon. En effet, même si le noyau urbanisé de la région de Québec est situé dans une zone peu industrialisée, on y retrouve d'autres sources potentielles d'exposition au plomb, comme par exemple, l'incinérateur de Québec et la circulation automobile intense.

À la lumière de ces hypothèses, il faut comprendre que le heu de résidence n'est pas directement impliqué dans la relation avec la plombémie, mais qu'il agirait plutôt par l'intermédiaire d'autres facteurs, lesquels seraient vraisemblablement responsables de l'élévation des niveaux sanguins en plomb. Par conséquent, au heu d'évaluer les effets du lieu de résidence sur la plombémie, on peut penser qu'utiliser les caractéristiques environnementales du heu de résidence est une meilleure façon de caractériser l'exposition environnementale au plomb, tant en milieu urbain que rural. Dans cette étude, nous avons utilisé la variable nommée nombre de sources environnementales potentielles d'exposition au plomb (SEPEP), dans le but d'évaluer l'effet des caractéristiques du Heu de résidence. Cette variable a été créée à partir des caractéristiques environnementales (autoroutes, industries et centre ville) retrouvées à proximité de la résidence principale. L'analyse de variance sur les moyennes et la régression linéaire simple ont démontré que la plombémie au cordon augmentait avec le nombre de SEPEP. La plombémie moyenne pour la catégorie trois SEPEP est calculée sur de petits effectifs, ce qui peut influencer la valeur de la moyenne. Celle-ci manque alors de précision comme on peut le constater avec l'intervalle de confiance. Toutefois, la pente de régression, calculée sur l'ensemble

65

des données, montre une tendance significative de l'élévation de la plombémie au cordon avec le nombre de SEPEP.

Les huit nouveau-nés classés dans la catégorie "trois sources environnementales d'exposition au plomb", présentent des caractéristiques communes. Tous demeurent dans le centre ville de Québec, à proximité du boulevard Charest et de l'autoroute Dufferin, ainsi qu'à proximité de l'incinérateur de Québec. Ces observations sont intéressantes puisque le ministère de l'Environnement du Québec51 avait publié en 1985 des données sur les concentrations moyennes annuelles de plomb dans l'air ambiant au Québec. Les stations d'échantillonnage qui ont obtenu les moyennes les plus élevées étaient situées dans Limoilou et sur la rue Dorchester. L'auteur conclut, que le taux élevé de circulation automobile et la présence de l'incinérateur de la Communauté urbaine de Québec dans ce secteur, sont probablement à l'origine des concentrations élevées en plomb retrouvées dans l'air ambiant de ce milieu urbanisé. Sans faire de relation de cause à effet, ces données suggèrent que certains sous-groupes de la population sont davantage exposés à des sources environnementales de plomb et ce, malgré la grande similarité des distributions et des plombémies moyennes entre les lieux de résidence.

Peu d'auteurs ont évalué l'effet des caractéristiques environnementales sur la plombémie. Mahaffey et al. (1982)4 lors de la publication des données sur le "National Health and Nutrition Examination Survey" (NHANESII), concluent, après avoir évalué l'effet du heu de résidence sur la plombémie des américains, que des populations rurales spécifiques peuvent être exposées de façon excessive à des sources de plomb. Willers et al. (1988)48 ont étudié l'effet du trafic situé à moins de 10 mètres de la résidence, sur la plombémie des enfants suédois. Us ont remarqué que les enfants qui demeuraient près des autoroutes à grande circulation avaient une plombémie moyenne plus élevée.

Que peut-on conclure avec cette analyse sur l'effet du lieu de résidence sur la plombémie des nouveau-nés? Premièrement, le heu de résidence n'est peut-être pas

67

le meilleur indicateur pour décrire l'exposition environnementale au plomb. En

effet, on retrouve mélangés dans chacune des catégories du heu de résidence, des

individus qui sont à la fois exposés, en raison de certaines caractéristiques

environnementales, et d'autres qui ne le sont pas. Deuxièmement, il n'est pas

toujours facile d'éliminer les erreurs de classification avec la variable heu de

résidence, ce qui peut se traduire par la découverte d'une fausse association ou une

incapacité à démontrer une association réelle. Enfin, il semble que l'utilisation d'une

variable qui caractérise mieux l'exposition environnementale au plomb, pourrait

permettre l'identification de groupes dans la population qui sont plus fortement

exposés et ce, indépendamment du heu de résidence.

6.2.2.2 Les variables socio-démographiques

Dans cette étude, la plombémie des nouveau-nés augmente avec l'âge de la mère.

Bien qu'il existe une différence entre la plombémie moyenne au cordon des mères

âgées de 20 ans ou moins, et celle des mères âgées de plus de 30 ans, l'analyse de

régression linéaire simple n'a pas démontré de relation significative entre l'âge de la mère et la plombémie au cordon.

Les connaissances actuelles sur la cinétique du plomb montrent qu'au fil des ans ce

métal s'accumule dans l'organisme humain, principalement dans les tissus osseux

L'ébide NHANES H (1976-1980)4 et l'Enquête nationale sur la plombémie au

Royaume-Uni (1979-1981)-, ont démontré que la plombémie des adultes de sexe

masculin et féminin, augmentait avec l'âge pour atteindre un pic vers l'âge de 50 ans

On comprend donc pourquoi il est plausible de retrouver des plombémies plus

elevées^ chez les nouveau-nés issus de mères plus âgées. Bonithon-Kopp et al

(1986) ont aussi observé que la plombémie augmentait de façon significative avec

l'âge des femmes. Cependant, cette tendance n'a pas été retrouvée dans le groupe

composé exclusivement de femmes enceintes. Les auteurs n'avancent aucune

hypothèse pour expliquer ce phénomène. Buchet et al. (1978)» et Gershanik et al

11

(1974)10 n'ont pas observé de relation entre l'âge de la mère et la plombémie au cordon.

Comment exphquer que la relation entre la plombémie au cordon et l'âge de la mère

ne soit pas significative? On constate premièrement que l'étendue de l'âge des

femmes enceintes est beaucoup plus restreinte que celle de la population générale,

ce qui ne permet pas d'évaluer sur des grands intervalles d'âge les variations de la

plombémie. Comme deuxième hypothèse, on peut s'interroger sur l'effet des

changements hormonaux et physiologiques pendant la grossesse sur la cinétique de

la plombémie au cordon. Pendant la gestation, les échanges de plomb entre le

compartiment osseux et sanguin ne sont plus en équilibre26. Cela se traduit par une

augmentation de la résorption osseuse qui entraîne à son tour une mobilisation

importante du plomb vers le sang et éventuellement vers le foetus. Il est possible

que cette mobilisation active du plomb durant la gestation ne réponde pas aux

mêmes mécanismes de régulation qu'à l'état normal, expliquant ainsi le peu de

relations entre l'âge et la plombémie.

Le niveau socio-économique n'est pas une entité facile à décrire. Les variables qui

ont été utilisées pour mesurer le niveau socio-économique dans l'étude sont le niveau

de scolarité, le revenu familial annuel et l'état civil. Parmi ces indicateurs du niveau

socio-économique, seul le niveau de scolarité de la mère est associé à une élévation

de la plombémie. Nous observons que le nombre d'années de scolarité est

inversement associé à la plombémie au cordon. Rabinowitz et Needleman (1984)46

avaient rapporté des résultats similaires entre la scolarité de la mère et la plombémie

au cordon. La faible scolarisation en soi n'est pas une cause de l'élévation de la

plombémie. En revanche, elle est souvent associée à d'autres caractéristiques,

comme par exemple des mauvaises conditions de logements, le tabagisme, la

pauvreté, qui peuvent contribuer à augmenter l'exposition au plomb.

Le revenu familial annuel est un bon indicateur du niveau socio-économique des

individus. Dans cette étude, même si l'analyse de variance et la régression linéaire

69

n'ont pas démontré de différences significatives entre les catégories de revenus, on observe quand même une relation inverse entre la plombémie au cordon et le revenu. D'un simple point de vue statistique, on peut toujours se demander si l'utilisation d'une variable quantitative aurait permis de faire ressortir davantage la tendance observée. En effet, on remarque que l'intervalle de salaire dans chacune des catégories était relativement large ce qui a pu diminuer les variations de la plombémie au cordon. Mahaffey et al. (1982)4 ont observé une relation inverse entre la plombémie des enfants (6 mois à 5 ans) et le revenu annuel familial. Leurs intervalles de revenus étaient très différents de ceux utilisés dans cette étude. Par exemple, leur dernière catégorie comprenait des revenus supérieurs ou égaux à 15 000 S US, tandis que dans la présente étude on retrouvait des revenus supérieurs ou égaux à 50 000 $ CAN. Même si 10 années séparent les deux études, la faible étendue des catégories de revenus retrouvées dans l'étude de Mahaffey et al. pourrait expliquer la plus forte tendance observée.

L'état civil, comme facteur de risque de la plombémie, n'a pas été évalué très souvent dans le passé. On comprend bien que, comme le revenu et la scolarité, il n'est qu'un facteur intermédiaire qui permet d'apprécier l'effet du niveau socio-économique et des modes de vie sur la plombémie. Rabinowitz et Needleman (1984)46 ont rapporté une élévation de la plombémie au cordon chez les mères non mariées. Dans cette étude, si on exclut la catégorie des mères séparées, on remarque que les nouveau-nés de mères célibataires et en union de fait ont des plombémies plus élevées que ceux des mères mariées. Sans pousser trop loin l'analyse, il est reconnu que les mères célibataires sont plus souvent chefs de famille monoparentale avec des revenus insuffisants, ce qui se traduit par des conditions de vie difficiles. Les facteurs associés à la pauvreté sont probablement encore ici responsables d'une exposition plus importante au plomb.

L'origine ethnique est un autre facteur que l'on a décrit associé à la plombémie au

cordon. Dans la région, 97 % des femmes qui ont accouché étaient d'origine

canadienne française. U plombémie moyenne au cordon obtenue avec la catégorie,

11

autres origines ethniques, était légèrement supérieure à celle des canadiennes françaises. Par contre, cette valeur n'est pas très précise en raison du peu d'effectifs présents dans cette catégorie. Dans l'étude réalisée au Royaume-Uni, Quinn (1985)74

avait observé des résultats similaires, c'est-à-dire que les enfants de race blanche avaient des plombémies légèrement inférieures à celles des enfants d'autres origines ethniques (0,56 vs 0,60 jimol/L). Stark et al. (1982)75 dans une étude réalisée au Connecticut, ont également observé que les enfants de race blanche avaient une plombémie moyenne inférieure à celle des enfants de race noire ou espagnole. Quant au groupe de Sherlock et al. (1985)76, ils ont évalué cette relation auprès d'enfants qui appartenaient à trois groupes d'origine ethnique différente, dont l'apport quotidien en plomb dans la diète était similaire. Ils arrivent à la conclusion que l'ethnie n'est pas un facteur associé à la plombémie.

Quels sont les mécanismes qui sont avancés pour expliquer ces variations interethni-ques? Premièrement, le contrôle des émissions atmosphériques de plomb ainsi que les concentrations acceptables de plomb dans l'air, l'eau, le sol et les aliments ne sont pas identiques entre les pays75,76. Deuxièmement, la demi-vie du plomb emmagasiné dans les os est très longue pouvant atteindre 30 ans en moyenne. On comprend avec ces éléments, qu'il est possible pour des immigrants provenant de régions où l'exposition au plomb est plus importante, d'avoir un niveau sanguin de plomb plus élevé même après quelques années de résidence dans un nouveau pays.

6.2.2.3 Les habitudes de vie

Dans les paragraphes qui suivent, nous discuterons des effets de la caféine, du

tabagisme et de la consommation d'alcool sur la plombémie au cordon.

La consommation de caféine dans cette étude n'est pas associée à la plombémie des

nouveau-nés, ce qui est contraire à ce qui a été observé antérieurement par

Rabinowitz et Needleman (1984)46. Les différences observées entre les deux études

doivent être évaluées en fonction de la méthodologie choisie. Rabinowitz et

16

Needleman ont utilisé comme variable d'exposition, le nombre de tasses de café consommées par jour, ne prenant pas ainsi en considération toutes les autres sources alimentaires de caféine qui sont présentes dans la diète. De plus, il n'existe pas à l'heure actuelle de mécanisme pouvant expliquer cette association entre la caféine et la plombémie. En effet, les grains de café et les autres dérivés de la caféine ne sont pas reconnus pour contenir du plomb. Cependant, la présence de plomb dans l'eau potable pourrait contribuer à augmenter l'exposition au plomb chez les gros buveurs de café.

Les résultats que nous avons présentés sur le tabagisme pendant la gestation sont intéressants. Premièrement, les nouveau-nés de mères fumeuses, qui n'ont pas fumé pendant leur grossesse, ont une plombémie moyenne plus élevée que celle des nouveau-nés de mères non-fumeuses. Deuxièmement, on observe une relation dose-réponse entre la plombémie au cordon et la quantité de cigarettes fumées par jour. L'étude des mères fumeuses qui ont cessé de fumer pour la période de leur grossesse est innovatrice puisqu'il n'y a pas de données pubhées sur ce sujet jusqu'à mainte-nant. On peut interpréter ces résultats de deux façons: soit que les mères n'ont pas cessé de fumer pendant leur grossesse ou que ces niveaux plus élevés de plombémie reflètent une accumulation plus importante de plomb dans les tissus osseux, due à une exposition antérieure au tabac. Cette dernière hypothèse est plausible puisqu'elle est supportée par les connaissances actuelles sur la demi-vie prolongée du plomb osseux. Cela signifie que, même après la cessation du tabagisme, une femme enceinte pourrait continuer à transférer pendant des années une quantité plus importante de plomb dans le compartiment sanguin.

Plusieurs résultats ont été publiés dans la littérature sur la relation entre le tabac et la plombémie. Nous limiterons la discussion aux études qui ont évalué cette relation chez les nouveau-nés. Buchet et al. (1978)23, Rabinowitz et Needleman (1984)46 ainsi que Ernhart et al. (1985)47 ont observé que la plombémie au cordon s'élevait avec le nombre de cigarettes fumées par jour. Parmi ces études, seule la méthodologie utilisée par le groupe de Buchet est discutable, puisqu'ils ont dichotomisé la variable

71

tabagisme en non-fumeuses et fumeuses. Le groupe de Rabinowitz et celui de Ernhart ont en plus démontré une relation dose-réponse entre la consommation de cigarettes et la plombémie au cordon. Willers et al. (1988)48 ont également observé chez des jeunes enfants exposés à la fumée de cigarettes, une relation linéaire entre la plombémie et la quantité de cigarettes fumées par la mère. Dans leur étude portant sur les variations de la plombémie chez des femmes enceintes, Bonithon-Kopp et al. (1986)73 n'ont pas démontré d'association entre le statut tabagique et la plombémie. Les auteurs ont utilisé les catégories non-fumeuses, ex-fumeuses et fumeuses dans leur analyse. Il est possible que l'absence d'association soit reliée à l'inclusion de mères qui ont cessé de fumer pour leur grossesse dans les catégories non-fumeuses ou ex-fumeuses. De plus, l'utilisation de la variable nombre de cigaret-tes par jour, plutôt que la catégorie fumeuses, permet de mieux évaluer la relation linéaire, si elle existe.

L'effet du tabagisme passif sur la plombémie au cordon n'a jamais été évalué

rigoureusement dans le passé. Une des rares études sur le sujet, a été réalisée par

Willers et al. (1988)48, chez des enfants d'âge préscolaire et scolaire. Ils ont

démontré que la plombémie des enfants augmentait avec le nombre de parents

fumeurs présents dans la maison (aucun: 0,17; un: 0,20; deux: 0,22 en nmol/L). Avec

les données recueillies chez les nouveau-nés de la région, nous avons essayé d'évaluer

l'effet du tabagisme passif dans la résidence, sur la plombémie des nouveau-nés.

Ainsi, nous observons que la plombémie moyenne au cordon chez les nouveau-nés

de mères non-fumeuses, est plus élevée dans le groupe où l'on retrouve des fumeurs

dans la résidence. Le type de fumeurs dans la maison semble également avoir une

influence sur la plombémie au cordon. En effet, on observe une augmentation

progressive de la plombémie moyenne, lorsqu'il y a dans la maison: aucun fumeur,

des fumeurs autres que la mère, une mère fumeuse ou ceUe-ci accompagnée d'autres

fumeurs. Le tabagisme passif semble également associé à une élévation de la

plombémie chez les mères fumeuses, puisque dans les résidences où la mère et

d'autres membres de la famille fument, la plombémie des nouveau-nés est plus

élevée que celle des résidences où seule la mère fume.

73

Malgré les données épidémiologiques sur le sujet, connaît-on les mécanismes

responsables de cette relation entre la plombémie et le tabac? Le plomb, comme

d'autres métaux, peut s'incorporer dans les plants de tabac au moment de sa

croissance. A l'état naturel, on retrouve du plomb dans les sols, de même

l'utilisation des fertilisants et les précipitations de pluies contaminées contribuent à

augmenter la concentration de plomb dans ce média. Également, les particules

aéroportées contenant du plomb peuvent se déposer directement à la surface des

plants de tabac. Voilà pourquoi on retrouve des particules de plomb en quantités

variables dans les tabacs de cigarettes78. Les concentrations moyennes de plomb

retrouvées dans les tabacs canadiens se comparent à celles des autres pays, comme

les État-Unis, la Finlande et la France. Les tabacs en provenance de la Chine et

de la Corée sont les plus contaminés. Au moment de la combustion du tabac, les

vapeurs de plomb se saturent dans la fumée de cigarettes. Ainsi, chez les humains,

l'inhalation de cette fumée constitue la principale voie d'absorption du plomb

retrouvé dans une cigarette. La fumée latérale qui s'échappe au bout de la cigarette

est une autre voie d'exposition possible pour les non-fumeurs.

Parmi les habitudes de vie qui sont très répandues et socialement acceptées dans nos

sociétés, la consommation d'alcool est certainement la plus importante. Le niveau

de consommation d'alcool chez les femmes enceintes est habituellement plus faible

que celui de la population générale73. C'est ce qui a été observé dans l'échantillon

des participantes. En effet, 74 % des mères n'ont pas consommé de produits

alcoolisés pendant leur grossesse et, parmi celles qui en ont pris, 55 % ont

consommé l'équivalent d'une bière ou d'un verre de vin par semaine (0,1 - 2,5 ml

d'alcool pur/jour). Même si ces niveaux de consommation sont faibles, on observe

une augmentation de la plombémie au cordon avec la quantité d'alcool ingérée par

la mère pendant la gestation. Cette association retrouvée entre la plombémie et le

niveau de consommation d'alcool par la mère suit une relation dose-réponse.

Ernhart et al. (1985)47 ont évalué cette relation auprès de 178 nouveau-nés. On

remarque tout d'abord que la distribution des niveaux de consommation d'alcool,

11

chez les consommatrices régulières de cette étude, était comparable à la nôtre. Ils ont observé une relation dose-réponse entre le niveau de consommation d'alcool des mères et la plombémie au cordon. Rabinowitz et Needleman (1984)46 ont également observé une relation dose-réponse avec la consommation d'alcool. Contrairement à l'étude de Ernhart, la variable d'exposition utilisée dans cette étude était le nombre de verres de boisson alcoolisée consommés par semaine. L'utilisation de cette variable peut introduire des erreurs de classification, puisque la détermination du niveau d'exposition ne dépend pas seulement de la quantité d'alcool ingérée, mais aussi du type de boisson.

Chez les adultes, l'augmentation de la plombémie avec le niveau de consommation d'alcool est un phénomène bien connu (Quinn (1985)74, Grasmick et al. (1985)79, Elinder et al. (1988)80 ). Cependant, les niveaux de consommation d'alcool retrouvés dans ces études sont en général beaucoup plus importants que ceux retrouvés chez les femmes enceintes. En conséquence, les résultats obtenus avec les nouveau-nés peuvent servir à déterminer le type de relation qui existe entre la plombémie et l'alcool avec de faibles niveaux de consommation. Sur la base des études épidémio-logiques, on peut donc conclure que, même avec des faibles niveaux rapportés de consommation, il existe une relation linéaire entre la consommation d'alcool et la plombémie.

Comment expliquer la relation entre l'alcool et la plombémie au cordon? Sur le

plan méthodologique, la variable alcool a été créée en tenant compte d'une part, de

la concentration en alcool pur contenu dans chacune des catégories de boisson

alcoolisée et d'autre part, de la quantité consommée par semaine dans chacune de

ces catégories. Il est donc peu probable qu'un biais de classification puisse, à lui

seul, expliquer ces résultats. On remarque cependant que les habitudes de vie, liées

à la consommation d'alcool et de tabac, sont souvent retrouvées ensemble chez un

même individu. L'effet qu'exerce l'alcool sur la plombémie au cordon n'est pas

nécessairement indépendant de celui du tabac. À cet égard, les travaux de Ernhart

et al. (1985)47, Grasmick et al. (1985)79 et de Rabinowitz et Needleman (1984)25, sont

75

utiles pour évaluer l'effet pur de l'alcool sur la plombémie des nouveau-nés. Ces auteurs ont démontré que l'alcool et le tabac contribuent de façon indépendante à l'élévation de la plombémie de la mère et du nouveau-né. Les résultats que nous avons observés dans la présente étude, concernant l'interaction entre l'alcool et le tabac, vont dans le même sens que ceux observés par ces auteurs.

En plus des études épidémiologiques, on retrouve dans la littérature des travaux en toxicologie environnementale, qui apportent des arguments supplémentaires pour appuyer la plausibilité de la relation entre l'alcool et la plombémie. Dans le cadre d'une enquête nationale en 1982, Sherlock et al. (1986)81 ont échantillonné et mesuré la concentration en plomb retrouvée dans les vins et bières vendus dans le Royaume-Uni. Ils ont observé: 1) que les vins étaient plus contaminés que les autres types de boisson alcoolisée (les concentrations moyennes variant entre 50 et 100 ng/L); 2) que la plupart des vins importés contenaient du plomb à différents degrés, les vins français et italiens étant parmi les plus contaminés; 3) que la teneur en plomb retrouvée dans les vins blancs, rosés et rouges était similaire. Suite à ces résultats, une deuxième enquête s'est déroulée entre 1985 et 1986, afin d'une part, de suivre l'évolution de la teneur en plomb dans les boissons alcoolisées et d'autre part, d'évaluer l'efficacité des mesures correctrices82. Les résultats démontrent que les bières étaient considérablement moins contaminées par le plomb que dans l'enquête précédente. Cependant, les concentrations de plomb retrouvées dans les vins avaient peu changé. Les auteurs constatent en plus que 20 % des vins importés contiennent plus de 1 000 ng/L de plomb. Le groupe de Jorhem et al. (1988)83 ont trouvé en Suède des résultats similaires à ceux du Royaume-Uni.

La source de contamination de la bière et du vin avait été identifiée dans la première étude du Royaume-Uni. Les auteurs ont remarqué que certaines pièces d'assemblage des cuves de bières fabriquées à partir d'un alliage de bronze et de cuivre, contenaient une quantité significative de plomb. Le contact entre ces pièces et la bière favorisait ainsi une dissolution du plomb dans la bière. Pour ce qui est des vins, les auteurs suggèrent que le problème serait principalement rehé aux

11

bouteilles scellées avec du liège et des capsules de plomb. En effet, plusieurs

bouteilles de vins français et italiens examinées au moment de cette enquête

n'étaient pas bien scellées avec le liège, ce qui permettait un contact entre le vin et

la capsule de plomb. L'acidité des vins et la présence d'oxygène seraient responsa-

bles de la solubilisation du plomb contenu dans la capsule.

Shaper et al. (1982)84 et Magid et al. (1975)85 ont suggéré un autre mécanisme pour exphquer l'effet de l'alcool. L'ingestion de grande quantité d'alcool est capable de modifier le métabolisme et l'excrétion hépatique du plomb, ce qui se traduirait par une augmentation des niveaux sanguins en plomb. Ces explications ne semblent pas pouvoir s'apphquer aux nouveau-nés de cette étude puisque les niveaux de consommation d'alcool étaient très faibles pendant la grossesse.

Comme on peut le constater, la relation observée avec le tabagisme, la consomma-

tion d'alcool et, la plombémie au cordon rencontre plusieurs critères d'une relation

de causalité. Le premier est la constance de l'association entre les études. On

remarque à cet effet que plusieurs auteurs ont démontré que la consommation de

tabac et d'alcool est associée à des niveaux plus élevés de plombémie chez les

adultes et les nouveau-nés. Le deuxième critère est l'existence d'une relation

temporelle, c'est-à-dire que les changements dans la plombémie au cordon

surviennent après l'exposition au facteur. Les arguments pour appuyer ce critère sont

moins solides puisque la plupart des études sont transversales; toutefois la découverte

de plombémies plus élevées chez les nouveau-nés de mères fumeuses qui ont cessé

de fumer pour leur grossesse, est un élément qui rend plausible la relation

temporeUe. Le troisième est la relation dose-réponse retrouvée également dans cette

étude. Finalement, le quatrième et dernier critère concerne la plausibilité biologique

de la relation. En effet, on retrouve dans le tabac et l'alcool du plomb qui peut être

absorbé par l'organisme humain.

76

6.2.2.4 Les variables associées à la période gestationnelle et au nouveau-né

Le sexe des nouveau-nés n'est pas associé à la plombémie au cordon dans cette étude. Cependant, chez les adultes, les hommes ont en général des plombémies plus élevées que celles des femmes du même groupe d'âge.4,74'79 Cette différence entre les sexes est en partie attribuée à une exposition professionnelle plus importante chez les hommes. Gershanik et al. (1974)10, qui avaient également évalué cette variable chez des nouveau-nés, n'ont pas démontré de différence significative entre les sexes.

La mesure de l'APGAR, qui est un indicateur de détresse foetale, peut être associé à une élévation de la plombémie au cordon. La détresse foetale génère un stress qui pourrait augmenter la mobilisation osseuse du plomb chez le nouveau-né. Bien qu'intéressante, cette hypothèse n'a jamais été démontrée. Rabinowitz et Needleman (1984)25 n'ont pas retrouvé d'association entre l'APGAR et la plombémie au cordon. Dans le cas de notre étude, le petit nombre de bébés avec un APGAR inférieur à 9 (4 nouveau-nés) rend pratiquement impossible l'interprétation de l'effet de cette variable sur la plombémie au cordon.

Le poids à la naissance et l'âge gestational sont deux facteurs pour lesquels l'association avec la plombémie au cordon est controversée dans la littérature. Certains auteurs ont décrit une relation inverse entre le poids à la naissance et la plombémie des nouveau-nés. Des conclusions similaires ont été rapportées avec l'âge gestational (voir section 1.6 de ce document). La plupart de ces études présentent

de nombreux problèmes méthodologiques, principalement reliés à l'absence de contrôle des facteurs de confusion qui ont un effet sur le poids des nouveau-nés et l'âge gestationnel.

Dans la présente étude, les nouveau-nés prématurés ( < 37 semaines) et avec un poids

insuffisant ( < 2500 grammes) avaient une plombémie moyenne inférieure à celles des

autres catégories. L'analyse de régression n'a pas démontré qu'il existe une relation

linéaire entre ces facteurs et la plombémie au cordon. Les résultats rapportés au

sujet de l'âge gestationnel et du poids à la naissance dans cette étude sont difficilement interprétables puisque, comme il a été mentionné dans la section sur les forces et les limites de l'étude, 48 % (22/46) des nouveau-nés avec un poids inférieur à 2500 grammes n'ont pas eu de sang prélevé au cordon. Il est intéressant de constater que la prématurité et l'insuffisance de poids à la naissance sont associées à des facteurs de risque comme le tabagisme, la consommation d'alcool et le bas niveau socio-économique, qui eux-mêmes sont associés à la plombémie au cordon. Si on considère que les effectifs retrouvés dans la catégorie prématurité et petit poids de naissance sont petits (33 et 14 respectivement), il est très probable que l'ajout de nouveau-nés, avec des facteurs associés à l'élévation de la plombémie, auraient pu influencer à la hausse la moyenne de ces catégories.

L'équipe de Satin et al. (1991)72 ont rapporté dernièrement une association entre la

prématurité et la plombémie au cordon. La moyenne géométrique des prématurés

était de 0,31 |j.mol/L comparativement à 0,23 pmol/L pour le reste du groupe. Les

auteurs n'ont pas trouvé d'association entre l'insuffisance de poids à la naissance et

la plombémie. Ces résultats doivent être interprétés avec beaucoup de prudence

puisque d'une part 40 % des mères ont participé à cette étude et d'autre part, la

moyenne géométrique des prématurés a été calculée seulement avec 14 nouveau-nés.

En résumé, les résultats de notre étude et ceux des études antérieures sont

insuffisants pour supporter une relation de causalité avec l'âge gestationnel, le poids

à la naissance et la plombémie au cordon. Est-ce que les associations observées sont

réelles ou non? Est-il possible que le tabac et l'alcool agissent sur l'âge gestationnel

et le poids à la naissance par l'intermédiaire du plomb? Pour l'instant, il est

pratiquement impossible de répondre à ces questions. Des études supplémentaires

s'avèrent nécessaires afin de clarifier la relation qui existe entre ces variables et ce,

en contrôlant l'effet des facteurs de confusion, tels que le tabac, l'alcool et le bas

niveau socio-économique.

79

L'effet de la parité sur la plombémie au cordon représente un champ d'étude qui a

été peu exploré dans les vingt dernières années. Dans leur étude portant sur les

facteurs médicaux, associés à la plombémie au cordon, Rabinowitz et Needleman

(1984)25 ont observé une relation inverse entre la parité et la plombémie des

nouveau-nés. Nous observons des résultats similaires dans notre étude. Quelles

hypothèses peut-on avancer pour expliquer cette relation? En premier heu, l'effet

du hasard, bien que toujours présent dans une étude, ne semble pas à lui seul

pouvoir expliquer la relation observée, puisque les effectifs retrouvés dans chacune

des catégories sont relativement importants. De plus, le test sur la pente, montre

qu'il existe une relation linéaire entre ces variables. Un mécanisme qui apparaît plus

plausible est celui basé sur la mobilisation osseuse du plomb. En effet, si on suppose

qu'au moment d'une gestation il se produit un transfert du plomb osseux vers le

compartiment sanguin de la mère, il est alors possible que des accouchements

successifs entraînent une réduction progressive du plomb osseux. Le mécanisme réel

expliquant la relation entre la parité et la plombémie au cordon n'est pas connu à

ce jour. L'hypothèse suggérée dans cette étude demeure une piste de recherche

intéressante à valider.

6.2.2.5 L'âge de la résidence et le nombre d'années d'occupation

Les sources d'exposition au plomb dans notre environnement et à l'intérieur des

résidences sont nombreuses. Dans cette étude, l'âge de la résidence a été choisi

comme un indicateur des sources résidentielles d'exposition au plomb. Avec cette

variable, nous avions pour objectif d'évaluer l'effet du système de plomberie et des

poussières dans les habitations sur la plombémie au cordon.

Le réseau de distribution en eau potable des habitations peut être contaminé par le

plomb de deux façons. Premièrement, le système de plomberie des résidences

construites dans les années 30 est souvent relié au réseau municipal à l'aide de

conduites de plomb. Cependant, le revêtement protecteur qui se dépose graduelle-

ment à l'intérieur de ces conduites, limiterait avec les années la solubilisation du

11

plomb dans l'eau potable. Deuxièmement, les conduites du système de plomberie

dans les habitations sont pour la plupart jointes avec des soudures composées d'un

mélange égal de plomb et d'étain. L'utilisation de ces soudures augmente le risque

de contamination de l'eau potable par le plomb, principalement dans les installations

récentes86. En ce qui concerne les poussières déposées dans les résidences, en

général on trouve des concentrations plus élevées de plomb dans les poussières des

vieilles habitations, soit par accumulation soit en raison de la présence d'écaillés de

peinture contenant du plomb. Notre hypothèse au départ était de vérifier si la

plombémie des nouveau-nés est plus élevée chez les mères qui habitent dans une

résidence construite récemment ou de longue date.

Les résultats de l'étude montrent que la plombémie au cordon est plus élevée dans

les habitations de 50 ans et plus, et dans celles de 5 ans ou moins. Ces moyennes

ont été calculées pour les mères qui demeuraient depuis au moins un an dans leur

habitation. La variable "nombre d'années d'occupation" a été introduite dans la

relation afin de mieux estimer l'effet de l'âge de la résidence. À titre d'exemple, il

ne serait pas pertinent de regarder l'effet d'une résidence de 50 ans et plus, pour une

mère qui demeure dans sa résidence depuis 6 mois. Bien que ces résultats étaient

significatifs lors de l'analyse de variance, nous n'avons pas observé de relation

linéaire avec cette variable. H est possible que la relation entre l'âge de la résidence

et la plombémie ne soit pas linéaire et puisse plutôt ressembler à une courbe en J,

ce qui expliquerait l'absence de tendance retrouvée en régression simple.

Mais peu importe la signification statistique, ces résultats sont-ils attribuables à la

présence des sources résidentielles de contamination par le plomb? Dans le cas des

habitations récentes, l'élévation de la plombémie au cordon peut être reliée aux

soudures de plomb et d'étain utilisées dans le réseau de plomberie. Quant à

l'élévation de la plombémie dans les résidences de plus de 50 ans, elle peut

témoigner de la présence de peinture au plomb dans ses résidences, comme elle peut

être due à l'effet d'autres facteurs, comme la pauvreté et le milieu urbain, lesquels

sont associés à la plombémie. En effet, dans une agglomération comme la région de

80

Québec, on retrouve plus souvent des vieilles habitations dans le centre ville des milieux urbanisés. De même, étant donné leur prix de location et leur localisation, ces vieux édifices sont en plus forte proportion habités par des personnes défavori-sées. Dans une étude réalisée chez des enfants de moins de 18 mois, Clark et al. (1985)87 ont remarqué que la plombémie des enfants était plus élevée chez ceux qui demeuraient dans des vieilles maisons. Dans cette étude, les concentrations en plomb mesurées dans les poussières déposées, étaient beaucoup plus élevées dans les habitations construites avant 1945. Les résultats de l'Enquête nationale sur la plombémie dans le Royaume-Uni74 ont également montré que la plombémie des adultes et des enfants qui demeuraient dans des habitations construites avant 1945 était plus élevée. Ces études, bien qu'intéressantes, ne permettent pas de faire le point sur l'effet de la variable âge de la résidence. Tout au plus, elles renforcent l'idée que les vieilles habitations pourraient jouer un rôle dans l'élévation de la plombémie en autant que l'on puisse contrôler l'effet d'autres facteurs comme le bas niveau socio-économique et l'effet de l'urbanisation.

6.2.3 Les principaux facteurs associés à l'élévation de la plombémie au cordon

La discussion précédente a principalement porté sur l'effet de chaque variable sur la plombémie au cordon. Toutefois, nous n'avons pas déterminé si ces variables avec une contribution significative sur la plombémie au cordon, peuvent agir indépendam-ment les unes des autres.

C'est en réponse à cette interrogation que la régression linéaire multiple a été utilisée dans cette étude. Les variables qui sont les plus explicatives de l'élévation de la plombémie au cordon sont: la consommation de cigarettes et d'alcool, la scolarité et l'âge de la mère, la parité et les sources environnementales potentielles d'exposition au plomb (SEPEP). Cet ensemble de facteurs explique 11 % de la variation de la plombémie au cordon. Ce pourcentage est évidemment très faible, mais iï doit être interprété en fonction du type de mesure choisi pour évaluer la plombémie. Comme nous l'avons déjà fait remarquer, la plombémie au cordon est

11

une mesure qui est très correlée avec celle de la mère. Ainsi, les relations que nous avons observées entre la plombémie au cordon et les variables à l'étude étaient en partie liées à l'effet de l'exposition récente aux facteurs étudiés, mais également à l'effet de la mobilisation osseuse du plomb qui s'exerce pendant la gestation, laquelle dépend de l'exposition antérieure de la mère. L'accumulation de plomb qui varie d'une mère à l'autre, fait en sorte que nous aurions dû prendre en considération les facteurs qui ont contribué dans le passé au stockage du plomb contenu dans les os de la mère, comme par exemple l'histoire professionnelle et les facteurs nutritionnels. Il est tout-à-fait plausible de penser qu'une grande proportion de la variation inexpliquée de la plombémie chez le nouveau-né, soit attribuable aux facteurs qui sont associés à l'exposition antérieure au plomb de la mère. Dans une étude réalisée à Boston, Rabinowitz et Needleman (1985)25 ont montré en régression multiple que les principaux facteurs reliés à la plombémie au cordon ombilical étaient la cigarette, l'alcool, l'âge de la mère, la scolarité de la mère, la parité et la consommation de café. Dans ce modèle, les variables à l'étude expliquaient 6,7 % de la variation de la plombémie. Les auteurs concluent que ce faible pourcentage expliqué dépend des sources alimentaires de plomb qui n'ont pas été prises en considération dans leur étude.

Chaque facteur identifié dans le modèle que nous présentons a un effet qui lui est propre sur la plombémie des nouveau-nés. Ainsi, le tabagisme et la consommation d'alcool, qui sont souvent liés l'un à l'autre, contribuent de façon indépendante à l'élévation de la plombémie. L'âge de la résidence ne fait pas partie des principales variables retenues dans le modèle de régression. Lors de la discussion portant sur cette variable, nous avons émis certaines réserves quant à la véritable signification de l'élévation de la plombémie avec l'âge de la résidence. Des analyses subséquentes ont permis de démontrer que cette variable était corrélée avec les SEPEP. Ceci pourrait être une explication de l'exclusion de ce facteur dans le modèle final.

83

La parité, l'âge et la scolarité de la mère, sont des facteurs sur lesquels il est difficile d'intervenir. À l'inverse, le tabagisme, la consommation d'alcool et les SEPEP peuvent être considérés comme des facteurs modifiables. Aux fins de cette discussion, il n'est pas utile d'aborder les problèmes liés à la modification des habitudes de vie des individus. Il convient plutôt de s'interroger sur l'impact potentiel de ces facteurs sur la plombémie des nouveau-nés. En effet, même dans une population faiblement exposée au plomb, les facteurs reliés aux habitudes de vie et aux sources environnementales contribuent significativement à l'élévation de la plombémie. Les facteurs environnementaux et les habitudes de vie de la femme enceinte apparaissent donc comme des variables importantes, sur lesquelles il serait possible d'intervenir afin de réduire l'exposition au plomb des foetus et éventuelle-ment des nouveau-nés.

11

CONCLUSION

Cette étude, qui visait à évaluer l'exposition au plomb des nouveau-nés de la région de Québec, aura permis d'améliorer les connaissances sur trois points particuliers, soit: les niveaux d'exposition au plomb retrouvés chez les nouveau-nés de la région, la proportion de nouveau-nés avec une plombémie au cordon supérieure au seuil de neurotoxicité cérébrale et les facteurs de risque associés à l'élévation de la plombémie à la naissance.

Concernant le premier point, nous avons constaté que les valeurs de plombémie observées dans cette étude étaient très basses en comparaison avec celles des grandes villes américaines et européennes. Cette différence marquée entre les pays est directement reliée au degré de contamination de l'environnement en plomb, qui est vraisemblablement moins élevé dans la région de Québec. Ce qui étonne par contre, c'est de retrouver, même avec des niveaux aussi bas, des plombémies supérieures au seuil de neurotoxicité cérébrale (0,48 nmol/L). Il est bien évident que la proportion de nouveau-nés avec une plombémie au cordon qui dépasse ce seuil est faible; cependant, étant donné le nombre important de naissances annuellement dans la région, ce pourcentage représente des centaines de nouveau-nés surexposés au plomb. Cette prévalence observée pourrait prendre encore plus d'importance, si les tendances actuelles de réduire le seuil de neurotoxicité cérébrale du plomb se poursuivent.

Le troisième et dernier point de l'étude, portant sur les facteurs de risque, a principale-ment contribué d'une part, à clarifier le rôle et l'importance relative de chacun de ces facteurs dans la relation avec la plombémie au cordon, et d'autre part, à mieux définir la relation de causalité pour certains d'entre eux. De ces facteurs, on retient surtout l'effet du tabagisme et de la consommation d'alcool sur la plombémie des nouveau-nés. Le tabac et l'alcool sont d'ailleurs parmi les facteurs qui regroupent le plus grand nombre de critères supportant une relation de causalité avec la plombémie. Les données concernant les mères fumeuses qui ont cessé de fumer pour leur grossesse, ont également ajouté des éléments d'information sur le potentiel d'accumulation à long terme du plomb dans l'organisme humain. L'effet du tabagisme passif sur la plombémie au cordon a été exploré pour la

84

première fois dans cette étude. Les résultats présentés, bien qu'intéressants, nécessitent l'apport d'investigations supplémentaires avant de conclure sur la signification réelle de cette relation.

Le milieu urbain, comme facteur de risque de plombémie élevée, mérite d'être souligné, en n'oubliant pas que cette association pourrait davantage dépendre des caractéristiques environnementales du milieu, tels les autoroutes, les industries et la vie en centre ville. L'utilisation des caractéristiques du milieu représenté par les sources environnementales potentielles d'exposition au plomb est un nouveau concept que nous avons développé et qui semble mieux caractériser l'exposition. Pour terminer sur les facteurs de risque, nous avons observé que la faible scolarisation, la parité et l'âge de la mère étaient parmi les facteurs les plus significativement associés à l'élévation de la plombémie au cordon. Cependant, les actions possibles pour diminuer l'effet de ces facteurs sont plus limités. À l'inverse, la réduction du tabagisme, de la consommation d'alcool et des sources environnementales d'exposition au plomb représentent des pistes d'interventions intéressantes dans l'avenir, afin de minimiser l'exposition prénatale au plomb des nouveau-nés. L'intervention sur l'alcool et le tabac pendant la gestation est d'autant plus justifiée que ces mêmes facteurs sont associés à des issues de grossesses défavorables comme le petit poids à la naissance, la prématurité, le syndrome alcoolo-foetal et le retard de croissance intra-utérin.

Ces résultats peuvent-ils s'appliquer à d'autres régions du Québec? Cette question est

pertinente puisque la contamination environnementale en plomb n'est pas uniforme sur tout

le territoire de la province de Québec. On peut en conséquence affirmer que certaines

populations du Québec sont vraisemblablement plus exposées à ce métal. Et ceci est

particulièrement important pour les femmes enceintes et les nouveau-nés de ces régions.

En relation avec la prévalence retrouvée dans cette étude, il est très probable que dans

certaines régions du Québec, la proportion de nouveau-nés avec une plombémie supérieure

au seuil de neurotoxicité cérébrale soit plus importante. Sur la base de ces hypothèses et

afin de clarifier la situation au Québec, serait-il souhaitable de mettre en place un

programme de surveillance de la plombémie au cordon, pour l'ensemble du territoire du

Québec ou pour certaines régions plus à risque? Cette question sur l'évaluation de la

11

plombémie à la naissance exige dans un premier temps que l'on examine la valeur de cette mesure biologique comme indicateur d'exposition et dans un deuxième temps qu'une réflexion soit amorcée sur l'utilité future de cette information pour les parents et leur nouveau-né ainsi que pour la population générale.

La plombémie au cordon ombilical est une mesure qui est très correlée avec celle de la mère. Par conséquent, la plombémie à la naissance est un reflet de l'exposition passée et récente de la mère au plomb. On peut donc considérer que la mesure de la plombémie au cordon peut être utilisée comme un indicateur de l'exposition prénatale au plomb tant sur le plan individuel que collectif. Le principal avantage de cet indicateur est d'intégrer l'ensemble des médias auxquels sont exposés la population en incluant à la fois les sources environnementales et individuelles. De plus, ce type de mesure biologique n'entraîne pas directement une prise de sang chez les individus.

Les informations à transmettre aux parents concernant l'interprétation des résultats de

la plombémie de leur nouveau-né fait resurgir la notion de dépistage et de critère de qualité

d'un bon test. Sur le plan individuel, il faut d'abord s'interroger sur la sensibilité, la

spécificité et surtout la valeur prédictive d'une plombémie au cordon élevée pour prédire

un ralentissement du développement neuropsychocomportemental chez l'enfant. Il est très

important de réaliser à cet effet que les résultats des études épidémiologiques portant sur

la neurotoxicité cérébrale du plomb sont basés sur une distribution des scores obtenus aux

tests neuropsychologiques, tels qu'observés dans une population exposée à un niveau

déterminé de plomb. De toute évidence, les résultats d'une population de nouveau-nés ne

peuvent pas être utilisés "de facto" pour une évaluation individuelle du risque. De même,

la connaissance d'un niveau sanguin élevé de plomb au moment de la naissance survient-elle

dans une période où il est encore possible d'implanter des mesures correctives? On sait de

par la littérature, que pendant sa phase de développement foetal, le cerveau est très sensible

aux effets des substances neurotoxiques. De plus, le cerveau de l'enfant, même après la

naissance, poursuit sa maturation et demeure vulnérable aux effets du plomb jusqu'à l'âge

de deux à trois ans. En conséquence, la réduction de l'exposition au plomb en postnatal

demeure pertinente chez les nouveau-nés et les enfants.

87

À cause des faibles possibilités d'intervention, la mesure de la plombémie au cordon sur

une base individuelle est une source d'information dont l'utilité est relativement limitée.

Par contre, au niveau de l'évaluation des populations, la distribution des niveaux sanguins

de plomb au cordon par région, pourrait servir d'outil de planification, pour orienter les

mesures correctrices et la réduction à la source vers les populations les plus à risque. Les

connaissances actuelles que nous avons au Québec sur les nivaux sanguins de plomb au

cordon se limitent aux données présentées dans ce rapport. Les quelques rares études

québécoises qui ont évalué les niveaux de plombémie dans les populations ont été réalisées

chez des enfants âgés de 6 mois et plus. Le programme de surveillance biologique de la

plombémie au cordon ombihcal devrait donc dans un premier temps couvrir l'ensemble du

territoire québécois, pour dans un deuxième temps s'intéresser au suivi des régions les plus

à risque. On peut même envisager intégrer à cette surveillance celle des autres substances

qui ont un impact sur le développement neuropsychologique du jeune enfant (mercure,

organochlorés, etc.). L'identification des régions à risque doit évidemment viser une

réduction à la source par la diminution de l'exposition au plomb des futures parturientes et

des femmes enceintes. C'est dans cet ordre d'idées que la connaissance des facteurs associés

à l'élévation de la plombémie peut rendre plus efficientes les interventions qui visent à

diminuer l'exposition des populations à risque et ainsi contribuer à une réduction de la

plombémie au cordon. À titre d'exemple, les stratégies d'intervention pour diminuer

l'exposition au plomb rehée au tabac et l'alcool pourraient se résumer comme suit: modifier

les comportements individuels ou exercer un meilleur contrôle pour réduire la contamina-

tion à la source. Les actions possibles sur les sources environnementales d'exposition au

plomb pourraient être de réduire les émissions de plomb à proximité des zones habitées.

L'approche par les facteurs de risque qui s'applique très bien à l'ensemble de la

population des futures parturientes et des femmes enceintes, devrait également comprendre

des interventions dirigées spécifiquement vers des groupes plus vulnérables de la société.

Sans être exhaustif, on peut affirmer que ces populations regroupent des jeunes filles, des

femmes enceintes et des enfants provenant de milieux défavorisés qui cumuleront tout au

long de leur vie une multitude de facteurs de risque, comme par exemple la consommation

11

d'alcool et de tabac, la faible scolarisation, la vie en centre ville urbanisé. Cette exposition multiple à des risques augmente leur probabilité d'accoucher d'un nouveau-né avec une plombémie élevée. Il y a bien sûr d'autres facteurs qui seront responsables des problèmes liés au développement neuropsychologique chez ces nouveau-nés, mais le plomb demeure un facteur modifiable et évitable. Toute intervention visant à réduire l'exposition au plomb des nouveau-nés devrait tenir compte de cette particularité.

Concernant la recherche, deux secteurs devraient être priorisés au cours des prochaines

années. Tout d'abord, on trouve dans cette étude des niveaux faibles de plombémie au

cordon ombihcal. Les niveaux de plombémie chez les nouveau-nés de la région sont sans

aucun doute similaires à ceux retrouvés dans la présente étude. Ainsi, étant donné la forte

proportion de nouveau-nés avec une plombémie basse, il serait alors possible d'évaluer les

effets d'une exposition chronique à des faibles niveaux de plombémie sur le développement

neuropsychologique des enfants. D'autres raisons peuvent également être invoquées pour

justifier cette axe de recherche: 1) le seuil de neurotoxicité cérébrale du plomb chez les

enfants a récemment été révisé à la baisse par le "Centers for Disease Control", passant de

1,2 à 0,5 |j.mol/L; 2) les associations significatives décrites entre l'exposition au plomb et les

déficits cognitifs et comportementaux chez les enfants, ont été observées à des niveaux de

plombémie au cordon qui étaient beaucoup plus élevés que ceux retrouvés dans la région

de Québec; 3) il est possible d'évaluer avec ces bas niveaux d'exposition, si un niveau sans

effet sur le développement neuropsychologique existe avec le plomb; 4) il est important pour

l'avenir de documenter l'aspect de réversibilité des effets neuropsychologiques dans une

population d'enfants présentant des bas niveaux de plombémie.

Enfin, un deuxième secteur à prioriser en recherche concerne l'étude des effets de l'exposition au plomb sur le développement intra-utérin du foetus. D'une part, parce que les effets de l'exposition au plomb sur l'âge gestationnel et le poids à la naissance ne sont pas encore bien compris, c'est-à-dire que l'on n'a pas encore clairement étabh une relation de causalité entre le petit poids à la naissance, la prématurité et l'exposition au plomb. D'autre part, parce que plusieurs facteurs de risque identifiés dans la relation avec la prématurité et le petit poids à la naissance sont les mêmes que ceux associés à l'élévation

88

de la plombémie au cordon. Il est en conséquence possible que certains de ces facteurs de risque puissent agir sur le développement intra-utérin par l'intermédiaire du plomb.

RECOMMANDATIONS:

1) Que le ministère de la Santé et des Services sociaux étudie la faisabilité d'implanter un programme provincial de surveillance biologique de la plombémie au cordon ombilical, en y incluant également la surveillance d'autres substances neurotoxiques.

2) Que le ministère de la Santé et des Services sociaux prenne les mesures nécessaires

pour aviser le ou les ministères concernés afin que l'on détermine le degré de

contamination par le plomb des bières, des vins et des cigarettes vendus au Québec.

3) Que le ministère de la Santé et des Services sociaux favorise le développement de la recherche dans les secteurs suivants:

1°) Les impacts de l'exposition chronique à des faibles niveaux de plombémie sur le développement neuropsychologique des enfants de la région de Québec.

2°) L'évaluation des effets de l'exposition intra-utérine au plomb sur la croisssance du foetus.

89

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ANNEXE 1

Formule de consentement

m

FORMULE DE CONSENTEMENT

ÉTUDE SUR L'EXPOSITION PRÉNATALE PAR LE PLOMB

DES NOUVEAU-NÉS QUÉBÉCOIS DE LA RÉGION 03

On m'a bien expliqué l ' ob ject i f de la recherche sur l 'expos i t ion par le

plomb. El le vise premièrement, à décrire lès niveaux sanguins de plomb des

nouveau-nés de la région. Deuxièmement, à mieux connaître les caractéristiques

des nouveau-nés avec des niveaux élevés de plomb, mais qui n'ont pas de symptômes

apparents, dans le but de prévenir éventuellement cette situation.

En connaissance de cause, je consens

que 1 ml de sang, prélevé au cordon ombilical à la naissance de mon enfant, so it

analysé afin de doser la plombémie (quantité de plomb contenu dans le sang). Je

sais que je serai avisée des résultats de ce test aussitôt que possible,

seulement si on note un niveau élevé de plomb dans le sang de mon enfant..

J'accepte que certaines informations médicales concernant ma grossesse et

l ' é ta t de santé de mon enfant soient prises dans mon dossier médical. Je consens

également à répondre à un bref questionnaire pendant mon séjour hospital ier.

Enfin, on m'a avisée que toutes ces informations seront traitées

confidentiellement.

Date: / / Signature:

Témoin:

ANNEXE 2

Distribution des accouchements pour les hôpitaux de la région 03 répartis par territoire de C L S C

DISTRIBUTION DES ACCOUCHEMENTS POUR LES HÔPITAUX DE LA RÉGION 03 RÉPARTIS PAR TERRITOIRE DE CLSC 1986-1987*

Territoires de CLSC

HSFA et HSS (%)

HCR, HJH, HEJ ET CHC (%)

03 non identifiées 56,7 43,3

Lac-Etchemin 45,5 54,5

St-Marie de Bauce 33,3 66,7

Chaudière/St-Georges 57,1 42,9

Beauceville 65,2 34,8

Thetford-Mines 86,7 13,3

Trois-Pistoles 66,7 33,3

Cabano 75,0 25,0

Rivière du loup 100,0

Kamouraska 100,0

Orsainville 48,2 51,8

Malbaie/Baie St-Paul 53,2 46,8

Beauport/St-Anne de Beaupré

40,1 59,9

Charny 55,7 44,3

Bellechasse 40,4 59,6

St-Marc des Carrières 55,2 44,8

Laurier Station 67,1 32,9

S t-Foy (Quartier Laurentien)

43,8 56,2

Loretteville/Val Bélair 22,4 77,6

S t-Foy 57,4 42,6

Vieux Québec 47,6 52,4

Basseville 41,8 58,2

D'Assise-Maizerets 53,8 46,2

Les Saules 28,1 71,9

St-Jean-Port-Joli 66,7 33,3

Montmagny 69,2 30,8

Total 46,3 53,7

* Sources: Fichiers MED-ECHO, MSSS

HSFA: Hôpital St-François d'Assise HSS: Hôpital St-Sacrement HCR: Hôpital Christ-Roi

HEJ: Hôpital de l'Enfant-Jésus HJH: Hôpital Jeffrey-Hall CHC: Centre Hospitalier Chauveau

DISTRIBUTION DES ACCOUCHEMENTS POUR LES HÔPITAUX DE LA RÉGION 03 RÉPARTIS PAR TERRITOIRE DE CLSC 1986-1987*

Territoires de CLSC

Hôpital St-François

d'Assise

Hôpital St-Sacrement

Hôpital Christ-Roi

Hôpital Jeffrey-Hall

Hôpital Enfant-Jésus

Centre hospitalier Chauveau

03 non identifiées 50 43 22 12 12 25

Lac-Etchemin 4 1 6

St-Marie de Bauce 9 42 34 68

Chaudière/St-Georges 3 1 3

Beauceville 8 7 7 1

Thetford-Mines 10 3 1 1

Trois-Pistoles 2 1

Cabano 3 3 2

Rivière du loup 11 3

Kamouraska 10 5

Orsainville 409 213 51 116 59

Malbaie/Baie St-Paul 97 19 25 13 50 14

Beauport/St-Anne de Beaupré

356 73 160 44 428 9

Charny 46 357 143 145 22 10

Bellechasse 7 12 18 8 2

St-Marc des Carrières 73 187 119 44 11 37

Laurier Station 8 202 41 54 6 2

St-Foy (Quartier Laurentien)

75 220 160 88 24 107

Loretteville/Val Bélair 102 89 138 33 26 464 St-Foy 44 274 89 129 10 8 Vieux Québec 17 101 63 57 9 1

Basseville 46 38 87 19 9 2

D'Assise-Maizerets 217 31 89 29 94 1 Les Saules 63 46 215 26 16 22

St-Jean-Port-Joli 6 6 2 1 2 1 Montmagny 5 4 1 1 2

Total 1681 1767 1636 827 839 703

ANNEXE 3

Définition des variables et des échelles de mesure

B.

VARIABLES À L'ÉTUDE

LA VARIABLE DÉPENDANTE

Plombémie au cordon ombilical:

Mesure de la concentration sanguine en plomb à la naissance. Variable quantitative continue exprimée en iarmol/L.

Échelle: par intervalle

0,05 - 0,10 0,11 - 0,15 0,16 - 0,20 0,21 - 0,25 0,26 - 0,30 0,31 - 0,35 > 0,36 jimol/L

LES VARIABLES INDÉPENDANTES

1. Recueillies chez la mère

1.1 Âge de la mère:

Âge de la mère à la naissance de l'enfant, il s'agit du nombre d'années entre la date de naissance du nouveau-né et celle de la mère. Variable quantitative continue exprimée en années.

Échelle: par intervalle

< 20 21 - 24 25 - 29 30 - 34

> 35 années

1.2 État civil de la mère: t

Statut légal de la mère au moment de la naissance. Variable qualitative discrète.

Échelle: nominale:

Célibataire Divorcée ou séparée Union de fait Mariée

1.3 Niveau de scolarité chez la mère:

Réfère au nombre d'années d'études complétées dans un programme de formation secondaire, collégial ou universitaire. Variable quantitative continue exprimée en années de scolarité.

t Echelle: par intervalle

< 12 12 - 16 s 17 années

1.4 Origine ethnique-.

Déterminée par des caractères ethniques notamment la communauté de langue t et de culture. I

i /

Echelle: nominale:

Canadienne française Anglosaxonne Amérindienne I Autres i

!

i \

\

!

3 i

1.5 Revenu familial annuel:

Réfère au revenu familial du couple pendant la dernière année. Variable qualitative discrète exprimée en dollars canadien.

Échelle: ordinale

< 15 000 15 000 - 29 000 30 000 - 49 000 > 50 000 - $ canadien/année

1.6 Tabac:

Consommation quotidienne de cigarettes avant et pendant la gestation. Variable quantitative continue exprimée en nombre de cigarettes fumées par jour.

Échelle: nominale

Non-fumeuses Ex-fumeuses Fumeuses ayant cessé pour la période de la gestation Fumeuses avant et pendant la gestation

Échelle: par intervalle

0 1 - 9

10 - 19

> 20 cigarettes/jour

1.7 Tabagisme passif:

Réfère à la présence de fumeurs dans la maison chez les mères non-fumeuses ou ex-fumeuses. Variable quantitative discrète.

Échelle: nominale

Aucun fumeurs Fumeurs autre que la mère

4

1.8 Type de fumeurs à la maison:

Correspond au type de fumeurs présents dans la maison, c'est-à-dire la mère ou un autre membre de la famille. Variable qualitative discrète.

Échelle: nominale

Aucun fumeur à la maison Autre que la mère Mère fumeuse Mère fumeuse et des fumeurs

1.9 Alcool:

Consommation de vin, bière, spiritueux, apéritif et fort pendant la gestation. Variable quantitative continue exprimée en ml d'alcool pur consommé par jour.

La variable initiale était le nombre de consommations de boisson alcoolisée par semaine pendant la gestation.

Catégorie de consommation

Quantité équivalent à une consommation

en onces (ml)

ml d'alcool pur pour l'équivalent d'une

consommation Bière Vin Apéritif et spiritueux Fort Digestif

12 onces (350 ml) 4 onces (120 ml) 3 onces ( 90 ml) 1 onces ( 30 ml) 1 onces ( 30 ml)

15 ml/consommation 13 ml/consommation 19,5 ml/consommation 15 ml/consommation 15 ml/consommation

5

Formule utilisée pour la transformation du nombre de consommations de boisson alcoolisée par semaine en ml d'alcool pur par jour:

[(Bière x 15 ml) + (vin x 13 mi) + (apéritif x 19,5 ml) + (fort x 15 ml) + (digestif x 15 ml)] / semaine

7 jours

Échelle: par intervalle

0 0,1 - 2,5 2,6 - 10,0 > 10,0 ml d'alcool pur/jour

1.10 Caféine:

Consommation de café, thé, cola et chocolat pendant la gestation. Variable quantitative continue exprimée en mg de caféine consommé par jour.

La variable initiale était le nombre de consommations d'aliments contenant de la caféine par semaine.

Catégorie de Quantité équivalent à mg de caféine pour consommation une consommation l'équivalent d'une

en onces (ml) consommation

Café expresse 4 onces (120 ml) 113 mg Café percolateur ou filtre 6 onces (180 ml) 110 mg Café instantané 6 onces (180 ml) 75 mg Café décaféiné 6 onces (180 ml) 1 mg Thé en sachet 6 onces (180 ml) 50 mg Cola diet ou régulier 8 onces (240 ml) 72 mg Chocolat en barre 50 grammes 50 mg

6

Formule utilisée pour la conversion du nombre de consommations d'aliments contenant de la caféine en mg de caféine consommé par jour:

[(Café expresso x 113 mg) + (café filtre x 110 mg) + (café instantané x 75 mg) + (Café décaféiné x 1 mg) + (thé x 50 mg) + (cola x 72 mg) + (chocolat x 50 mg)] / semaine

7 jours

/

Echelle: par intervalle

0 - 150 151 - 300 > 300 mg de caféine/jour

1.11 Grossesses antérieures:

nombre de grossesses antérieures à la date de naissance du nouveau-né Variable quantitative discrète exprimée en nombre de grossesses.

Échelle: ordinale

0 1

> 2

1.12 Parité:

Nombre d'enfants issus des grossesses antérieures. Variable quantitative discrète exprimée en nombre de parité

Échelle: ordinale

0 1

> 2

7

2. Recueillies chez le nouveau-né

2.1 Poids:

Le poids à la naissance mesuré après les premières heures de vie (selon le dossier médical de la pouponnière). Variable quantitative continue exprimée en grammes.

Echelle: par intervalle

< 2 500 2 500-2 999 3 000-3 499

> 3 500 en grammes

2.2 Sexe:

Sexe du nouveau-né selon le dossier médical de la pouponnière

Échelle: nominale

féminin masculin

2.3 Durée de la gestation:

Nombre de semaines complétées au moment de l'accouchement représenté par l'intervalle de temps entre la date de naissance du nouveau-né et la date des dernières menstruations de la mère. Variable quantitative continue exprimée en semaines.

Échelle: par intervalle

< 37 > 37 semaines complétées

8

2.4 APGAR:

Mesure de détresse foetale évaluée 5 minutes après la naissance et qui est exprimée sur une échelle de dix. Tient compte de la coloration du nouveau-né, du rythme cardiaque et respiratoire, du tonus musculaire et de l'intensité des pleurs. Variable quantitative discrète.

Échelle: ordinale

< 9 > 9

3. Indicatrices d'exposition au plomb

3.1. Lieu de résidence:

Cette variable correspond à la ou les municipalités où a demeuré la mère depuis les cinq dernières années. Le lieu de résidence est différent de l'adresse du domicile, il réfère au degré d'urbanisation d'une ville. Les catégories de cette variable ont été créées à partir du cahier de recensement de 1986 de statistique Canada. Nous avons utilisé les correspondances suivantes:

Noyau urbanisé = urbain Banlieue urbanisée = semi-urbain Banlieue rurale et noyau rural = rural

Les mères qui ont changé de catégorie de lieu de résidence dans les cinq dernières années ont été codifiées selon le lieu de résidence le plus récent à condition qu'elle y demeurait depuis au moins 1 an.

Variable qualitative discrète.

Échelle: nominale

Urbain Semi-urbain Rural

9

3.2 Stabilité du lieu de résidence:

Correspond au nombre d'années demeuré dans le même lieu de résidence. Variable qualitative discrète exprimée en année.

Échelle: ordinale

< 1 an 1 - 4

> 5 années

3.3 Âge de construction de la résidence:

C'est le nombre d'années écoulées entre la date de naissance du nouveau-né et la date de construction de la résidence actuelle. Variable quantitative discrète exprimée en année.

Échelle: par intervalle

< 5 6 - 24

25 - 49 > 50 années

3.4 Nombre d'années d'occupation de la résidence:

Cette variable correspond au nombre d'années entre la date de naissance du nouveau-né et la date de l'aménagement dans la dernière résidence. Variable quantitative discrète.

Échelle: par intervalle

< 1 an > 1 an

10

3.5 Sources environnementales potentielles d'exposition au plomb:

Représente le nombre de sources environnementales potentielles d'exposition au plomb retrouvées à l'intérieur d'un périmètre d'un demi-mille de la résidence familiale.

Cette variable a été créée à partir d'informations recueillies auprès de la mère. Il s'agissait d'une description de l'environnement autour de la résidence en orientant la question vers trois catégories de sources soit:

la présence d'autoroute à grande circulation la présence d'industrie demeurer dans un centre ville (rue commerciale).

Les autoroutes à grande circulation qui ont été codifiées sont la 20, la 40, les autoroutes Dufferin, de la Capitale et Laurentienne, le boulevard Charest. Les industries codifiées sont la Daishowa, l'incinérateur de Québec, la fonderie Bibby Sainte-Croix, Ciment St-Laurent, Ciment Québec et quelques autres industries de transformation de métal. Le fait de demeurer dans un centre ville référait principalement au centre ville de Québec.

Il s'agit d'une variable quantitative discrète exprimée en nombre de sources environnementales potentielles d'exposition au plomb situées près de la résidence familiale.

Échelle: ordinale

0 1 2 3 Sources environnementales potentielles d'exposition au plomb

11

ANNEXE 4

Liste de participation à l'étude

i LISTE DES PARTICIPANTES A L'ÉTUDE SUR L'ÉVALUATION

DE L'EXPOSITION PRÉNATALE AU PLOMB CHEZ LES NOUVEAU-NÉS DE LA RÉGION 03

Semaine 90/ / à 90/ /

Nom de l 'hôpital:

NUMERO IDENTIFICATION

NOM ET PRÉNOM DE LA MERE

NOM DU PERE

SEXE DATE PARTICIPATION N-NÉ NAISS. A: ACCEPTÉ (M-F) N-NÉ R: REFUSÉ

i i

i i

l l

i i

I l i

90/

90/

90/

90/

90/

90/

90/

90/

90/

90/_

90/_

90/_

90/_

90/_

90/_

90/_

90/_

90/_

90/_

90/

ANNEXE 5

Questionnaire auto-administré

QUESTIONNAIRE

(à r e m p l i r a i ' h ô p i t a l )

A. RENSEIGNEMENTS CONFIDENTIELS SUR LA MERE

A-l Nom de la mère:

A-2 Adresse actuelle:

No: Rue:

V i l l e :

A-3 Date de naissance:

Année: Mois:

Prénom:

Code postal

Jour:

A-4 Numéro de téléphone: ( )

i i i i 3 4

I I 1 1 I I I 7 10

12 1 4 16

B. RENSEIGNEMENTS INDIVIDUELS NE RIEN INSCRIRE ICI

B-l Quel est votre état c i v i l ? (Un choix seulement)

1. Cél ibataire 2. Mariée 3. Union de fa i t 4. Séparée ou divorcée 5. Veuve

I 1 17

B-2 Précisez votre origine ethnique? (Encercler)

1. Canadienne française 2. Anglosaxonne 3. Amérindienne 4. Autre (Précisez: )

1 1 ia

B-3 Quelle est approximativement votre ta i l l e ?

(en pieds) LJ 1 1 I 21

B-4 Quel éta it approximativement votre poids avant la grossesse?

(en l i v res ) 1, 1 1 1

B-5 Pouvez-vous indiquer le nombre d'années de scolarité que vous avez complétées? (Répondre également pour votre conjoint).

Mère Conjoint

28

Nombre d'années Nombre d'années 1 ! J 1 1 J 26 28

B-6 Veuil lez indiquer le revenu familial dans la dernière année en y incluant le vôtre et celui de votre conjoint. ( S ' i l y a l ieu).

1. moins de 15 000 $ LJ

2. 15 000 - 29 999 $ 29

3. 30 000 - 49 999 $

4. 50 000 et plus

2

B. RENSEIGNEMENTS INDIVIDUELS NE RIEN INSCRIRE ICI

B-7

B-9

Veuillez encercler un choix seulement au sujet du tabagisme et de votre grossesse.

1. Je n ' a i jamais fumé

2. J ' a i cessé de fumer i l y a ans

3. J ' a i cessé de fumer pour ma grossesse, nombre de cigarettes par jour avant ma grossesse

4. Je suis une fumeuse

Nombre de cigarettes par jour:

1. Avant la grossesse

2. Pendant la grossesse

B-8 Combien y a - t - i l de personnes qui fument à la maison? (En vous incluant)?

Veuillez préciser votre consommation moyenne de café, de thé, de cola et de chocolat pendant la grossesse (N.B. la quantité indiquée entre parenthèse correspond à une tasse de café, de thé, etc.)

- café expresso (4 onces)

café f i l t r e ou percolateur (6 onces)

café instantané (6 onces)

café décaféiné (6 onces)

thé en sachet (6 onces)

coke, coke diet, pepsi, diet pepsi, (verre de 8 onces)

chocolat (barres de 50 grammes)

30

Par jour Par semaine

3 2

_1_J 3 6

4 0 3 8

4 2 4 4

4 6 4 S

SO 5 2

54 56

J 1 I I I 5B 60

J I L. I„ I 6 2 6 4

3

B. RENSEIGNEMENTS INDIVIDUELS NE RIEN INSCRIRE ICI

B-10 Veuillez indiquer votre consommation d'alcool pendant la grossesse? (N.B. la quantité indiquée entre paren thèse représente une consommation).

Par semaine

- bière (12 onces)

- vin (4 onces)

- apér i t i f (3 onces) Martini, Cinzano,...

- alcool fort (1 once) gin, rhum,...

- d igest i f (1 once) cognac, crème de menthe

B - l l Avez-vous consommé des drogues pendant la grossesse? Si oui, veuil lez en préciser le type et la quantité.

1 Oui 2. Non

quantité/semaine

1. marijuana

2. LSD

3. coke

4. autres (précisez)

B-12 Depuis 5 ans, avez-vous occupé un emploi pendant 6 mois consécutifs?

1. Oui (passez & la question suivante)

2. Non (passez à la question B-14)

6a

7 0

7 2

7 4

2 I 1 I I I I

4

I I 5

7

I I I 9

I 1 I 11

I 1 I 1 3

5

B. RENSEIGNEMENTS INDIVIDUELS

B-13 Précisez la période, l'occupation, le nom de chacune des compagnies ou vous avez travail lé depuis les 5 dernières années.

19.

19.

19.

19

Période

. / 19

_/ 19

_/ 19

/19

Occupation Nom de la compagnie

B-14 Avez-vous occupé un emploi pendant votre grossesse?

1. Oui (passer à la question B-15) 2. Non (passer à la question B-18)

B-15 Combien de semaines avez-vous travail lé lors de votre grossesse? (Un choix seulement)

1. J ' a i t rava i l lé pendant toute ma grossesse.

2. J ' a i t rava i l lé jusqu'à semaines de ma grossesse.

3. J ' a i obtenu un retrait préventif à semaines de ma grossesse et j ' a i été réaffectée à un autre poste de travai l .

4. J ' a i obtenu un retrait préventif à semaines de ma grossesse et je n 'a i pas retravaillé jusqu'à mon accouchement.

B-16 Pendant votre grossesse, combien d'heures en moyenne dans une journée de travail étiez-vous en position debout sans marcher.

1. < 1 heure/jour 2. 1-2 heures/jour 3. > 3 heures/jour

NE RIEN INSCRIRE ICI

15

_ J | | [ 16 ia

1 9

6

B. RENSEIGNEMENTS INDIVIDUELS

B-17 Au t rava i l , aviez-vous à soulever quotidiennement des charges? (Un choix seulement)

1. Non 2. Oui, de moins de 20 l ivres 3. Oui, de 20 l ivres et plus 4. Oui, de poids indéterminé

NE RIEN INSCRIRE ICI

zo

B-18 Précisez la période, l 'occupation et le nom de chacune des compagnies oû votre conjoint a travai l lé depuis 5 ans.

P é r i o d e Occupation Nom de la compagnie

19 /19

19 /19

19 /19

B-19 Indiquez la ou les municipalités (cité, v i l le , paroisse ou canton) oû vous avez habité depuis 5 ans (Conmencez par la résidence actuelle)

Période

19 / 19

19_

19

J 19.

/ 19

Municipalité 21 22

B-20 Veuil lez indiquer le nombre d'années d'occupation de votre résidence (ou logement).

années d'occupation

B-21 Veuil lez indiquer l 'âge approximatif de votre résidence (ou logement).

24

J I ans

6

B. RENSEIGNEMENTS INDIVIDUELS NE RIEN INSCRIRE ICI

B-22 Selon vous, cochez le ou les items qui décrivent bien l'environnement autour de votre résidence à une distance de 1/2 mille.

1. Présence d'autoroute à grande circulation: Nommez

1 l 27

2. Présence d1 industrie: Nommez

1 1 2 8

3. Centre vi1 le: Nommez

1 1 2 9

4. Mil ieu résidentiel: L J 3 0

B-23 Consommez-vous principalement de l 'eau du robinet ou de l 'eau de source embouteillée? (Un choix seule-ment)

1. Eau du robinet L_l 1 1 1 3 1 3 3

2. Eau embouteillée (nombre de litres/semaine: )

B-24 Si de de

vous consommez de l 'eau du robinet, pendant combien minutes laissez-vous couler votre eau le matin avant vous en serv i r ? (Un choix seulement)

1. 0 minute 1 1 34.

2. 1 minute

3. 2 minutes

4. Plus de 2 minutes

FIN DU QUESTIONNAIRE MERCI DE NOUS AVOIR DONNÉ DE VOTRE TEMPS 1

7

ANNEXE 6

Lettre accompagnant le questionnaire

9 &QUIPE DE RECHERCHE EN SANTE ET ENVIRONNEMENT

ÉTUDE SUR L'EXPOSITION PRÉNATALE AU PLOMB CHEZ LES NOUVEAU-NÉS DE LA RÉGION 03

M. Rhainds, DSC-CHUL P. Levallois, DSC-CHUL D. Laliberté, DSC-HSS J-P. Weber, Centre de Toxicologie du Québec E. Dewailly, DSC-CHUL

Madame,

Votre enfant vient de naître et nous partageons votre joie. Comme vous le savez, il y a quelques heures à peine, votre enfant s'alimentait exclusivement par l'intermédiaire de votre sang. Ce sang contenait en majorité de bons aliments mais aussi certains contaminants moins utiles pour le développement du foetus.

Le plomb est un métal qui est présent partout dans notre environnement et qui est absorbé par les gens, comme vous et moi, sans pour autant provoquer de maladies. Il circule dans le sang et pendant la grossesse, ce même plomb traverse le placenta et se retrouve dans le sang du foetus.

Plusieurs études américaines ont démontré que le plomb peut avoir une influence sur la grossesse et le développement du foetus. Ces effets ont été observés jusqu'à maintenant à des niveaux sanguins qui ne sont pas retrouvés, heureusement, dans une grande partie de la population.

Afin de connaître les niveaux de plomb auxquels sont exposés les nouveau-nés de la région de Québec, le Département de santé communautaire du Centre Hospitalier de l'Université Laval en collaboration avec le Centre de Toxicologie du Québec ont décidé de mesurer ces niveaux chez environ 600 enfants.

...2

Département de santé communautaire CHUL (418Î687-1090

Département de santé communautaire HSpItal St-Saer«ment (416)682-7999

Département de médecine sociale et préventive Université Uval (418)656-7888

Centre de Toxicologie du Qucce-: (41 S) 654-2254

D6C0 «

n

Cette étude a pour objectif de mieux connaître les niveaux de plomb des nouveau-nés de la région et de savoir s'il est nécessaire de renforcer les mesures sur la qualité de l'environnement. Nous regarderons également certains effets du plomb sur la santé des nouveau-nés.

A la naissance du nouveau-né, une quantité minime de sang, nécessaire pour le dépistage de certaines maladies est prélèvé au cordon ombilical par votre médecin. Afin de réaliser la présente étude, nous aimerions pouvoir utiliser, avec votre autorisation, un échantillon du sang déjà prélevé pour mesurer le niveau sanguin de plomb (plombémie) de votre enfant.

Nous vous proposons également de répondre à un court questionnaire qui nous permettra d'identifier les différentes sources de plomb dans votre entourage. Vous devez le remplir pendant votre séjour à l'hôpital et le remettre à votre infirmière, lorsqu'il sera complété. Si vous acceptez de participer à cette étude, veuillez remplir le formulaire de consentement joint et le remettre à votre infirmière en même temps que le questionnaire.

Nous vous aviserons du résultat de la plombémie seulement si un niveau élevé de plomb est retrouvé dans le sang de votre enfant. Dans ce cas, nous regarderons avec vous les alternatives pour diminuer l'exposition au plomb de la famille.

Nous pensons que cette étude est importante pour les enfants de la région et nous comptons sur votre participation. D'avance nous vous en remercions.

Marc Rhainds m.d. Service Santé et Environnement Département Santé Communautaire CHUL 2050, boul. Saint-Cyrille Ouest Ste-Foy (Québec) G1V 2K8 Tél.: (418) 687-1090

ANNEXE 7

Fiche utilisée pour collecter les données provenant des dossiers médicaux

N o m de la mère: NE RIEN INSCRIRE ICI

i i i i31

INFORMATIONS A COLLIGER AVEC LE DOSSIER MÉDICAL 3 4

1. Antécédents médicaux rel iés aux grossesses antérieures:

1. DPPNI (décollement du placenta) 1 1 S

2. Prématuritë dans le passé 1 1 6

3. Petit poids de naissance dans le passé 1 1 7

4. Hémorragie anté-partum 1 1 8

2. Complications pendant la grossesse actuelle:

1. Prê-éclampsie 1 1 9

2. Éclampsie 1 1 lO

3. Infections à CMV ou rubéole 1 1

1 1

4. Diabète 1 1 12

5. Anémie L_l 13

5. Autre, précisez 1 1 14

3. Nombre de grossesses antérieures:

! 1 1 16

4. Nombre d e parités antérieures:

1 1 ! ia

5. Nombre d'avortements spontanés antérieures:

1 1 1 1 20

6. Hémoglobine et hématocrite à l'accouchement:

g/L % 1 1 1 1 1 1 1 1

23 26

Nom d e la mère: NE RIEN INSCRIRE ICI

7. Nombre de semaines complétées de gestation selon la DDM:

1. Dossier hospital ier 1 1 1 z a

2. Feui l le de déclaration des naissances l I i 30

8. Gain de poids après 20e semaine de grossesse:

Semaine de gestation Poids de la mère

1 .

1 1 1 1 1 ,I_J 32 3 5

2. 1 1 1 1 1 1 1

37 4 0

9. Interval le entre le début de la grossesse actuel et l'accouchement précédent:

1. Date des dernières menstruations 19 / / 1 1 M 1 1 1 1 1 4 2 4 4 46

2. Date du dernier accouchement 19 / / 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4 S 50 52

10. Prise de médicaments suivants pendant la grossesse:

1. Di lant in (phênytoine) 1 | 53

2. Diurétique L_J 54

11. Sexe de 1 'enfant: 1. M 2. F 1 1 55

12. Date de naissance de l 'enfant:

90 / / 1 1 1 1 1 1 1 1 1 57 59 61

Nom de la mère: NE RIEN INSCRIRE IC I

13. Poids de l 'enfant (mesuré après les premières heures suivants la naissance):

qrammes

— '1

1 1 I I !

14. Mensurations du nouvau-né

65

1. Ta i l i e cm L I I 1 s a

2. Circonférence crânienne cm 1 1 1 1 71

3. Circonférence thoracique cm 1 1 1 1 74

15. APGAR à 5 minutes:

no 1 1 1 76

16. Nom de l ' hôp i ta l où a accouché la mère:

1. Hôpital du Saint-Sacrement 2. Hôpital Saint-François D'Assise 3. Hôpital Christ-Roi

1 1 77

A N N E X E 8

Résultats concernant le contrôle de qualité des analyses de laboratoire

PROJET SANG AU CORDON

CONTRÔLE DE QUALITÉ

Paramètre concernant la distribution des épreuves

de calibration avec le spécimen L 149

Valeur - Cible Taille de l'échantillon Moyenne Médiane Moyenne géométrique Déviation standard Erreur-type Étendue

0,34 nmol/L (L 149) 56 0,352 jimol/L 0,35 nmol/L 0,351 (imol/L 0,024 ^mol/L 3,19 x 103 ^imol/L 0,27 - 0,41 iimol/L

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PROJET SANG AU CORDON

CONTRÔLE DE QUALITÉ

Résultats concernant la reproductibilité

des analyses de plombémies au cordon

Nombre d'observation

Moyenne (jimol/L)

Déviation standard (nmoi/L)

Analyse 1

64

0,145

0,155

Analyse 2 (Duplication)

64

0,143 nmol/L

0,157 nmol/L

ANALYSE DE VARIANCE

RÉGRESSION LINÉAIRE SIMPLE

(VARIABLE DÉPENDANTE = ANALYSE 1)

SOURCES DE VARIATION

DEGRÉ DE LIBERTÉ

SOMME DES CARRÉS

MOYENNE DE LA SOMME DES

CARRÉS

TEST F (Valeur-p)

R2

Régression résidus

1 62

1,4865 0,0245

1,4865 0,0004

3754,7 (p=0,0000)

98,38

TOTAL 63

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ANNEXE 9

Réponses des comités d'éthiques des hôpitaux

H Ô P I T A L S A I N T - F R A N Ç O I S D 'ASSISE

Le 28 mars 1990

Dr Marc Rhainds D.S.C. - C.H.U.L. 2050 boulevard Laurier Ste-Foy (QUEBEC) GIV 2K8

OBJET : ÉVALUATION DE L'EXPOSITION PRÉNATALE AD PLOMB DES NOUVEAU-NÉS DE LA RÉGION DE QUÉBEC — —

Docteur Rhainds,

Le Conseil d'administration à sa réunion du 21 mars 1990 a entériné la recommandation du Comité de recherche et d'éthique en recherche clinique et a accepté que votre projet de recherche cite en rubrique se fasse à l'HSpital Saint-François d'Assise.

Nous vous souhaitons la meilleure des chances dans la réalisation de votre projet.

Je vous prie d'agréer, docteur Rhainds, l'expression de mes sentiments distingués.

Le directeur des Services professionnels

CLAUDE POIRIER, M.D.

c.c. : Dr Pierre Alain, président du C.M.D.P. Dr Jean-Claude Forest, directeur scientifique

"D

d* l'Etpinay, Qu«t»c (Ou»b«c| a i t IL»

H Ô P I T A L

du S a i n t £ a c r e m e n f ~

Centre hospitalier affilie a l 'Universiîe Laval 1050, chemin Sainle-Foy. Quebec. G I S 4L8

le 26 avr i l 1990

Docteur Marc Rhainds Département de santé communautaire - CHUL 2050, boul. Saint-Cyrille Sainte-Foy (Qc) G1V 2K8

OBJET: Projet d'étude "Evaluation de l'exposition prénatale au plomb des nouveau-nés de la région de Québec".

Docteur,

Suite aux réunions du Comité d'éthique en expérimentation humaine et du Comité d'évaluation des projets, nous vous adressons avec la présente un original et une copie des formulaires d'approbation de ces deux comités.

Nous joignons également à la présente deux exemplaires du formulaire de consentement portant l'entête de l'Hôpital du Saint-Sacre-ment ainsi que la date d'approbation du Comité d'éthique. Nous vous demandons de bien vouloir utiliser ce formulaire, dans tous les cas où les participants à votre projet de recherche seront des patients de l'Hôpital du Saint-Sacrement.

Nous vous prions de bien vouloir excuser le retard apporté au suivi de votre dossier et nous vous assurons, Docteur, de nos meilleurs sentiments.

Madeleine Vachon Secrétaire Comité d'éthique

P.S. copie du F. d'autorisation adressée aux archives médicales.

H ô P I T A L

du Saint-̂ Sacrement-Centre hospitalier affilie a l'Uiuvcrsilc Laval

Date

P r o j e t #

S n v r i 1 1 9 9 0

DSP - 002 - 469

APPROBATION D'UN PROJET DE RECHERCHE

CHERCHEUR PRINCIPAL :

TITRE DU PROJET :

Docteur Marc Rhainds

L'évaluation de l'exposition prénatale au plomb

des nouveau-nës de la région de Québec.

Après avoir examiné les informations qui lui ont été soumises en rapport avec ce projet, le comité en a approuvé son déroulement dans l'Hôpital du Saint-Sacrement.

Toute modification dans la méthodologie employée effectuée à une date ultérieure à celle de cette approba-tion, nécessite une ré-évaluation par le comité d'évaluation des projets.

Remarques : NIL

Marcel Pouliot, m.d., président Jacques De Léan, m.d. Carmen Vézina, pharmacienne Jeanne Paradis, m.b.a.

, Madeleine Vachon, secrétaire

F.R. 201 (1990.04)

H Ô P I T A L

du sa Sacrement-

Centre hospital ier affilie a l 'Université Laval 1050, chemin Sainte-Foy. Quebec, G1S 4L8

f ?

COMITE D'ETHIQUE EN

, v EXPERIMENTATION HUMAINE „

Date:

Projet*

27 mars 1990

DSP - 002 - 469

APPROBATION D'UN PROJET DE RECHERCHE r

CHERCHEUR PRINCIPAL

TITRE DU PROJET :

Docteur Marc Rhainds

Evaluation de l'exposition prénatale au plomb des

nouveau-nés de la région de Québec

Après avoir examiné les Informations qui lui ont été soumises en rapport avec ce projet, le comité a approu-vé son utilisation chez les malades qui fréquentent l'Hôpital du Saint-Sacrement.

Toute modification du projet, effectuée à une date ultérieure à celle de cette approbation, et qui comporte-rait des changements dans le choix des sujets, dans la manière d'obtenir leur consentement ou dans l'évaluation des risques encourus nécessite une ré-évaluatîon par le comité d'éthique en expérimentation humaine.

L'original du formulaire de consentement portant la signature de chacun des sujets de recherche doit figu-rer au dossier hospitalier et une copie doit être conservée dans les dossiers du chercheur.

Remarques :

A r é é v a l u e r P.n mar^ 1991,

JeanéourBeau, m.d., président Luc Deschênes, m.d. Pierre F. Leblond, m.d. Pierre Leclerc, m.d. Paul-Eugène Robitaille, avocat Suzanne Boulet, pharmacienne

Léo Letarte, prêtre Marie-Josée Rloux, bénévole • H.S.S. Monique Grenon dt.p. Yvette HIgglns, Inf. Jeanne Paradis, m.b.a.

F.R. 200 (1990.04)

ANNEXE 10

Protocole d'évaluation et de suivi des nouveau-nés avec une plombémie au cordon élevée.

se

I

ÉVALUATION DE L'EXPOSITION PRÉNATALE AU PLOMB

DES NOUVEAU-NÉS DE LA RÉGION DE QUÉBEC

PROTOCOLE D'ÉVALUATION ET DE SUIVI DES NOUVEAU-NÉS

AVEC UNE PLOMBÉMIE ÉLEVÉE

Marc Rhainds Médecin-résident

En collaboration avec: Patrick Levallois, DSC-CHUL Denis Laliberté, DSC St-Sacrement Jean-Philippe Weber, CTQ

Service Santé et Environnement Département de Santé Communataire

Centre Hospitalier de l'Université Laval

ÉVALUATION DE L'EXPOSITION PRÉNATALE AU PLOMB

DES NOUVEAU-NÉS DE LA RÉGION DE QUÉBEC

PROTOCOLE D'ÉVALUATION DES NOUVEAU-NÉS AVEC UNE PLOMBÉMIE ÉLEVÉE

A. But:

L Identifier les sources possibles d'exposition au plomb pour la mère, le nouveau-né et les autres membres de la famille qui habitent avec le nouveau-né dont la plombémie est élevée.

2. Proposer des mesures correctrices simples qui permettront de réduire

l'exposition de la famille aux sources identifiées de contamination au plomb.

B. Objectifs:

1. Procéder pour chaque cas identifié à une évaluation environnementale du lieu

de résidence. Celle-ci comprend des analyses de l'eau potable, des poussières

de la peinture intérieure ainsi que le sol extérieur de la résidence.

2. Évaluer à l'aide d'un questionnaire, les comportements et les habitudes de vie

de la mère et des autres membres de la famille qui accroissent leur risque de

se contaminer via les sources environnementales de plomb identifiées.

3. Évaluer le type et le poste de travail de la mère et des adultes (s'il y a lieu) qui demeurent dans la résidence afin d'identifier des sources d'exposition professionnelles au plomb.

4. Mesurer la plombémie chez les enfants et les adultes qui habitent sous le même toit que le nouveau-né avec une plombémie élevée.

C. Définition de cas:

nouveau-né qui demeure dans la région 03 et 12

plombémie au cordon ombilical supérieure ou égale à 0,48 nmol/L

D. Protocole:

1. Généralités

Tous les cas identifiés lors de l'étude sur l'évaluation de l'exposition prénatale au

plomb chez les nouveau-nés de la région 03, devront recevoir les interventions

suivantes:

i ) surveillance environnementale

ii) questionnaire sur les comportements, habitudes de vie et les activités

résidentielles de la famille iii) questionnaire sur l'exposition professionnelle au plomb iv) plombémie chez les enfants et les adultes de la résidence

v) suivi médical de la famille et du nouveau-né

2. Surveillance environnementale Le but de la surveillance environnementale est d'essayer d'identifier les sources

possibles de plomb auxquelles sont exposés la mère et les autres membres de la

famille.

Ces sources de plomb peuvent provenir, soit de l'eau du robinet, des aliments, du

rejet dans l'atmosphère de certaines industries et des tuyaux d'échappement des

automobiles (essence avec plomb) du milieu de travail et de certaines actmtes

4

résidentielles. Les industries et les automobiles contaminent principalement le sol extérieur et les poussières intérieures des résidences.

La surveillance environnementale doit inclure la cueillette d'informations suivantes:

a) prélèvements et analyse du sol extérieur autour de la résidence (annexe 1).

b) prélèvements et analyse des poussières intérieures de la résidence, (annexe 1).

Les tests sont normalisés aux sites précis suivants:

plancher de la cuisine

meubles du salon

cadre intérieur des fenêtres

plinthe électrique dans le corridor d'entrée de la maison dessus de réfrigérateur

c) prélèvements et analyse de l'eau du robinet lors du premier jet le matin et dans la journée. Trois échantillons à prélever (annexe 2).

d) échantillonnage et analyse de certains aliments pouvant être contaminés par le plomb (annexe 3).

e) prélèvements et analyse d'écaillés de peinture si le revêtement est soulevé (annexe 4).

3. Questionnaire sur les comportements, habitudes de vie et les activités résidentielles

Ce questionnaire a pour but d'identifier les comportements et les habitudes de vie

des membres de la famille qui sont possibilement responsables d'une exposition aux

sources de plomb identifiées dans la section "surveillance environnementale". Les

comportements et les habitudes de vie identifiés devront générer des mesures

5

correctrices simples comme par exemple ne pas manger des aliments contenus dans

des boîtes de conserve déjà ouvertes qui ont séjourné quelques jours dans le

réfrigérateur, laisser couler l'eau du robinet le matin avant la consommation, etc.

Le questionnaire doit aussi identifier les loisirs et passe temps qui sont susceptibles

d'amener une exposition au plomb. Le questionnaire sera administré par l'infirmière

de l'équipe de suivi des cas.

Voir annexe 5 pour copie du questionnaire.

4. Questionnaire sur le type et les postes de travail des parents

Ce questionnaire sera intégré avec celui sur les comportements et les habitudes de

vie et il a pour but d'identifier les expositions professionnelles au plomb. Ce

questionnaire doit regarder en détail le poste de travail de la mère et/ou du père

et analyser le risque potentiel ou non d'exposition au plomb dans le milieu de travail

(annexe 6). Cette partie du protocole demandera la collaboration des départements

de santé communautaire (DSC) ainsi que de l'équipe de santé au travail de ces

mêmes DSC pour ce qui concerne l'aspect de l'évaluation de l'exposition au plomb

dans le milieu de travail identifié par l'équipe de suivi des cas.

5. Plombémie chez les enfants et les adultes de la famille

Étant donné la susceptibilité des enfants de ce groupe d'âge aux effets du plomb, il

est tout à fait souhaitable d'analyser un échantillon de sang des enfants âgés de 1

à 6 ans qui habitent sous le même toit que le nouveau-né identifié avec une

plombémie élevée. De même, il est important de faire un prélèvement chez les

autres membres de la famille puisque ces prélèvements serviront d'une part à évaluer

le niveau de contamination de la famille et d'autre part à comparer le niveau du

nouveau-né à celui de la famille (dépistage de faux positifs).

6

6. Suivi médical de la famille et du nouveau-né

Famille:

1. Procéder à une nouvelle surveillance environnementale un an après les premiers échantillonnages. Seules les sources ayant été identifiées avec des niveaux anormaux seront réévaluées.

2. Plombémie à 6 mois et 1 an chez les adultes, après le dépistage seulement si la plombémie initiale est supérieure ou égale à 1,9 nmol/L.

Nouveau-né:

1. Plombémie à 6 mois et 1 an après le premier dépistage (plombémie au cordon) pour les nouveau-nés avec une plombémie > à 0.48 nmol/L.

2. Suivi médical du nouveau-né par le pédiatre de l'enfant.

3. Suivi du développement neuro-psychomoteur de l'enfant par le pédiatre du

groupe de recherche qui agira comme consultant auprès du pédiatre du nouveau-né.

Enfant:

1. Plombémie à 6 mois et 1 an seulement si la plombémie initiale est supérieure ou égale à 1 umol/L.

2. Suivi médical par le médecin de l'enfant.

Mesures correctrices

L'équipe de suivi des cas avec plombémie élevée doit offrir des mesures correctrices

simples, afin de diminuer l'exposition au plomb des familles. Ces mesures doivent

être individualisées et tenir compte des contraintes mentionnées lors des interviews avec les familles.

7

Voici à titre d'exemple des mesures de corrections simples:

1) laisser couler l'eau le matin avant la consommation;

2) conseil pratique en regard de l'alimentation;

3) intervention dans le milieu de travail afin de réduire la source de plomb

identifiée;

4) conseil sur la pratique de certains passe-temps qui peuvent accroître

l'exposition au plomb.

Limite du protocole d'évaluation des nouveau-nés avec une plombémie élevée

La limite de ce protocole provient surtout du fait que les cas identifiés avec une

plombémie élevée ne sont pas comparés à des nouveau-nés avec une plombémie

normale. Il faut donc être prudent sur les recommandations qui visent à corriger des

sources d'exposition au plomb, pour lesquelles il nous est impossible de vérifier si

elles sont véritablement responsables de la contamination de la mère et du nouveau-

né.

Ressources humaines

1. infirmière

contact avec la famille

cueillette d'informations par questionnaire

2. hygiéniste analyse des postes de travail afin d'identifier les sources

professionnelles de plomb

surveillance environnementale (prélèvements)

8

3. médecin en santé publique

conception du questionnaire sur le type et poste de travail

analyse des questionnaires et des résultats de prélèvements

recommandations de santé publique

Analyses de laboratoire

Les analyses de prélèvements de la surveillance environnementale seront effectuées par le Centre de Toxicologie du Québec et le ministère de l'Environnement d u Québec.

CTQ . poussières intérieures des maisons

. eau du robinet

. écailles de peinture

MENVIQ . sol extérieur autour de la résidence

INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS

Les résultats de l'échantillonnage de la surveillance environnementale seront comparés à des nonnes qui sont acceptées et reconnues mondialement (OMS, CDC, MENVIQ).

4 •

P 8 0 4 0 ex.2 Rhainds, M. et al.

DATE DE RETOUR n Q n a r ,

e x . 2