DAFTAR ISI1. Gastroenterologi

Dehidrasi 1Terapi komplikasi diare 14Rumus defisit elektrolit 19AGDA 21Gejala klinis defisiensi 25Koreksi 27Perbedaan RF & Physiologic oliguria 31Oralit 32Antimikroba 35Gejala khas diare akut 37

2. HematologiTransfusi darah 39MCV,MCH, MCHC 42ANC 43

3. GiziTatalaksana Gizi Buruk 44Pengobatan Penyakit Penyerta 48Formula 75, 100, 135 50Bagan & Jadwal Pengobatan Gibur 52Kebutuhan Gizi 53Diet Gizi Buruk 54Cara Membaca NCHS 56Sosialisasi NCHS WHO 2000 58

4. Tindakan KegawatanSyok 61Anemia berat 61Hipovolemic shock 62Contoh obat inotropik 65

Penatalaksanaan shock anafilaksis 66Tanda kegawatan pada bayi/anak 67

5. Tumbuh KembangKebutuhan cairan & peningkatan BB 68RR, HR & TD normal pada anak 69Laboratorium normal 74Rumus berat badan 76Developmental reflexes 77

6. InfeksiTetanus neonatorum 80Kecacingan 85Sepsis 87Malaria 88DHF 92Demam Tifoid 98Difteri 101Varicella 103Avian Flu 104

7. NeurologiLumbal punksi 107Penatalaksanaan Meningitis serosa 114Penilaian derajat kekuatan otot 117Perbedaan M. serosa & M. purulenta 117Refleks patologis 118Rangsang meningeal 119Meningismus 120Skala koma pediatrik 121Hidrosefalus 123Hydranencephaly 127Pemeriksaan neurologis 129BSR & Difftell 130Kejang demam 131Klasifikasi ILAE 139

Kelainan menyerupai epilepsy 145Sinkop 146Kelainan psikiatrik 147Sindroma Lennox-Gestaut 148Acute Transverse Myelitis 150Distrofia Muskular 153

8. RespirologiCroup 156Bronchopneumonia 158Pneumonia 160Tatalaksana Asma 165OAT & dosisnya 179Chest Physiotherapy 182Acute Respiratory Failure 183Bronkiolitis 186Bronkitis 188

9. GastroenterohepatologiHepatitis viral 189Perdarahan saluran cerna 190Kolestasis pada bayi 192Sakit perut berulang 194

10. HematologiProsedur bagian hematologi 199Obat-obat chemotherapy 199Approximation of surface area to weight207Sindroma tumor lisis 208Hyperleucocytosis 210Transfusi darah pada keganasan 212Trombositosis 214Thalassemia 217Demam neutropenia 219Koagulasi 228Tatalaksana trombositopenia neonatal 230

Nilai normal laboratorium 232Dosis pemberian terapi pengganti konsentrat faktor pembekuan pasien Hemofilia 236

11. PerinatologiAntibiotika profilaksis untuk neonatus 238Pemberian minum BBL 239Hiperbilirubinemia 241Langkah Resusitasi BBLR 247Algoritma resusitasi BBL 250Asfiksia 251Penatalaksanaan apnoe pada neonatus 252Obat-obat resusitasi 253Dosis obat-obatan 255Ciri kematian batang otak 257Ventilator 257Kriteria spesifik gagal organ 258Pemantauan sistem organ 260Feed & fluid volumes for baby 262Sick babies 263Hipoglikemia pada neonatus 264Diagnostic criteria for sepsis 267Continuum of Infection in the newborn 269Skor Down 270Cara pemasangan KVS 271SOP 272Guidelines for starting volumes 274APGAR score 275Antimicrobial in neonates 270Kesepakatan tatalaksana cairan,elektrolit, dan nutrisi pada neonatus 272Guidelines for RBC transfusion 293Guidelines for platelet transfusion 294Suhu inkubator 295

12. NefrologiEvaluasi fungsi ginjal 296Hipertensi sistemik 297Hipertensi krisis 303Acute renal failure 308Acute glomerulonephritis 310Sindroma nefrotik 312Pemeriksaan lab pada pasien dengan edema 316UTI 317

13. KardiologiDecompensasi cordis 319TOF with cyanotic spells 322ASD

14. PGD - PICULuka bakar 323Keracunan 325Dosis obat 326TPN 328PICU 338GCS 342Tuba endotrakeal & kateter suction 344Parameter gangguan keseimbanganasam basa 347IWL 349Pedoman pemulihan pasca anestesia 349Protap pemasangan kateter 351

15. ImmunisasiVaksin polio oral trivalent 352Vaksin BCG kering 355Vaksin campak kering 358Vaksin jerap DPT 360Vaksin jerap DT 363

16. Sedasi & AnalgesikMinor pain 365Moderate & Severe pain 366

17. Gamimune 368

18. Notes 372

19. Perbandingn kandungan elektrolitcairan infus 382

Gastroenterologi

1

DEHIDRASI

Muntah Hilang diare muntah

DEHIDRASI

Demam Air plasma Hipovolemia

Hemokonsentrasi

Kompensasi Renjatan RBF

Simpatis Hormonal Koma ARF- HR - ADH - Vasokonstriksi - Aldosteron

- ANF

Gastroenterologi

2

Tanda-tanda dehidrasi :1. Gelisah s/d koma / kesadaran 2. UUB cekung3. Air mata kering4. Mata cekung5. HR 6. TD 7. Pols halus8. Oliguria9. Turgor jelek10. Bibir kering11. Ujung jari dingin12. BB

Kriteria Dehidrasi (WHO)

Tanpa R-S B

- KU* Baik Gelisah Tdk sadar- Air mata (+) (-) (-)- Mata N Cekung Sgt cekung- Mulut N Kering Sgt kering- Haus* Minum Haus Tdk minum- Turgor* Baik < Jelek

* Tanda kunciDerajat dehidrasi : min. 2 tanda + 1 tanda kunci (dibaca dr kanan ke kiri).

Gastroenterologi

3

T : 5% BBHilang vol. R-S : 5-10% BBcairan B : >10% BB

Dehidrasi Isonatremi : 135-150

mEq/LNa Hiponatremi : < 135 mEq/L

Hipernatremi: >150 mEq/L

Initial Rehidrasi

Repletion

Terapi CairanNormal

Maintenance Holliday Segar

Abnormal

Tampung

Gastroenterologi

4

Penanganan

1 thn : 50-100 cc/x BAB Oralit

>1 thn : 100-200 cc/x BAB1. Tanpa

dehidrasi Minum/makan > dari biasa

Utk mencegah jgn timbul dehidrasi

Hilang < 5% BBOralit (WHO) : - Isotonik

- Na+ mirip plasma (90 mEq/l)- Glukosa 2-3%- K+ (lbh tgg 20 mEq/l dr plasma)- Basa 30-40 mEq/l

2. Dehidrasi ringan sedangHilang 5- 10% BBKoreksi dehidrasi dulu lalu maintenance

Oralit : 75 cc/kg BB (dlm 3-4 jam)

Indikasi

RL/Asering

Evaluasi : - jika diare berlanjut ulangi- bila stop beri maintenance pisang barangan

Gastroenterologi

5

3. Dehidrasi berat (100 cc/kg BB dlm 3-6 jam)Hilang > 10% BB 100 cc / kgBB / 3 – 6 jam

initial : 30 cc/kg BB (1 jam)

< 1 thn 6 jamrepletion : 70 cc/kg BB (5 jam)

initial : 30 cc/kg BB (0,5 jam)

> 1 thn 3 jamrepletion : 70 cc/kg BB (2,5 jam)

Fase initial diulangi lagi bila volume nadi sangat kecil.Initial : mengatasi kedaruratan.Repletion : mengganti sisa cairan yang diberikan

pada masa dehidrasi.

Evaluasi : - bila diare berlanjut: Nilai derajat dehidrasi Ulangi pemberian RL sesuai

derajat- diare stop cairan maintenance

Gastroenterologi

6

Rehidrasi pada Dehidrasi Berat

Initial Repletion

Memberantas renjatan Sisa defisitFungsi ginjal 70 cc/kgBB

20-30 cc/kgBB 2½ jam - 5 jam

2 atau 3 x (>1thn) (<1thn)

Renjatan Tanpa renjatan

Bolus 30 mnt – 60 menit (>1thn) (<1thn)

Koreksi diare, menghitung pemberian cairan1. Defisit : jumlah cairan yg hilang 5-15% BB2. Normal water losses : urin + IWL (cairan yg

hilang via kulit & nafas) 100 cc/kgBB/24 jam.3. Concomitant losses : hilang via muntah dan

diare 25 ml/kgBB/24 jam.

Holliday Segar/24 jam< 10 kg : 100 cc/kg BB10-20 kg : 1000 cc + 50 cc/kg ( BB > 10 kg).> 20 kg : 1500 cc + 20 cc/kg ( BB > 20 kg).

cth : BB : 15 kg= 100 cc + 50 (15-10)= 1250 cc

Gastroenterologi

7

Tetes makro 1 cc = 20 tetes atau :24 lalu :3 Tetes mikro 1 cc = 60 tetes atau :24

100 kkal : 100 cc: 2,5 mEq Na+/1000 Kkal/hr: 2 mEq K+

Perhitungan defisiensi air & e’litDefisit air (water defisit) = % dehidrasi x BBDefisit Sodium (Na+) = water deficit x 80 mEq/LDefisit Potasium (K+) = water deficit x 30 mEq/L

Dehidrasi

Cairan

Anuria/Oliguria Urine cukup

Renal failure Physiologic oliguria

Restriksi Cairan Diare Asidosis metabolik

Basa (+)

Rehidrasi Ringer Laktat, Asering Muntah Alkalosis metabolik

NaCl 0,9% Ringer solution

Gastroenterologi

8

Nilai Normal ElektrolitNa+ : 135 – 150 mEq/lK+ : 3,5 mEq/lCl- : 100 mEq/lCa++ : 10 mg/dlHCO3

- : 20 – 25 mEq/lOsm : 290 mOsm/kg airTek. onkotik : 17 – 19 mmHgAnion gap : 8 – 16 mEq/lpH : 7,35-7,45pCO2 : 27 – 40 mmHg

Perbedaan Elektrolit ECF & ICFECF ICF

Na+

K+

Cl-

HCO3-

><>>

<><<

Maintenance Water Rate0-10 kg : 4 ml/kgBB/jam10-20 kg : 40 ml/jam + {2 ml/kgBB/jam x (BB-10)}>20 kg : 60 ml/jam + {1 ml/kgBB/jam x (BB-20)}

Maintenance elektrolitNa+ : 2-3 mEq/kg/24 jamK+ : 1-2 mEq/kg

Koreksi elektrolitK+ rendah : oral : 1,5-3 gr KCl/hari

i.v. : 2-4 mEq/kgBB/jam

Gastroenterologi

9

Hipokalemi berat : KCl 0,5-1 mEq/kgBB/jam i.v.Max : 20 mEq/jam

Pemberian Cairan pada Diare Dehidrasi Murni

1. Jenis cairana. Oral :

- Formula lengkap (mengandung NaCl, NaHCO3, KCl dan glukosa)

Na+ : 90 mEq/L (u/ kolera, diare akut, anak > 6 bulan)

Na+ : 50-60 mEq/L (diare akut non kolera, anak < 6 bulan) Oralit

- Formula tidak lengkap ( mengandung NaCl, Sukrosa, KH ) Larutan gula garam Larutan air tajin Larutan tepung beras

b. Parenteral :- DG aa (Darrow 1 bgn + glukosa 5 % 1

bgn)- RL 9 (RL 1 bgn + glukosa 5 % 1 bgn)- RL- 3A (NaCl 0,9 % 1 bgn + glukosa 5 % 1

bgn + Na Laktat 1 bgn 1/6 mol/L ).- DG 1:2 (Darrow 1 bgn + glukosa 5% 2

bgn)- RL 9 1:3 (RL 1 bgn + glukosa 5-10% 3

bgn)- Cairan 4:1 (glukosa 5-10% 4 bgn +

NaHCO3 1,5%) atau (glukosa 5-10% 4 bgn + NaCl 0,9% 1 bgn) < 1 tahun

Gastroenterologi

10

2. Caraa. oral D-RS, tanpa dehidrasi, kesadaran

baik, anak mau minum.b. Intragastrik D-RS, tanpa dehidrasi, anak

tidak mau minum, kesadaran menurun.c. Intravena D. berat

3. Jumlah cairan

a. < 2 tahun

Dehidrasi PWL NWL CWL Jlh

ml/Kg

R 50 100 25 175

S 75 100 25 200

B 125 100 25 250

b. 2 – 5 tahun

Dehidrasi PWL NWL CWL Jlh

ml/Kg

R 30 80 25 135

S 50 80 25 155

B 80 80 25 185

Gastroenterologi

11

c. Dehidrasi berat menurut BB & umur (DAUL DARROW)

BB Umur PWL NWL CWLJlh

(ml)<3kg < 1 bln 150 125 25 300

3-10 1 bln-2thn 125 100 25 250

10-15 2-5thn 100 80 25 205

15-25 5-10thn 80 65 25 170

4. Jadwal pemberian cairan (dehidrasi berat)

a. 1 bulan – 2 tahun, BB 3-10 Kg

- 1 jam pertama 40 ml/kg/J/10 gtt/kg/i (1 ml=15gtt)

= 13 gtt/kg/i (1 ml=20gtt)- 7 jam kemudian 12 ml/kg/J/

3 gtt/kg/i (1 ml=15 gtt)4 gtt/kg/i (1 ml=20 gtt)

- 16 jam berikutnya : 125 ml/kg oralitbila anak tidak mau minum :

DG aa 2 gtt/kg/i3 gtt/kg/i

b. > 2 - 5 tahun, BB 10-15 Kg

- 1 jam pertama 30 ml/kg/J/8 gtt/kg/i (1 ml=15 gtt)10 gtt/kg/i (1 ml=20 gtt)

Gastroenterologi

12

- 7 jam kemudian 10 ml/kg/J/3 gtt /kg/i 4 gtt/kg/i

- 16 jam berikutnya : 125 ml/kg oralitbila anak tdk mau minum :

DG aa 2 gtt/kg/i3 gtt/kg/i

c. > 5 - 10 tahun, BB 15-25 Kg

- 1 jam pertama 20 ml/kg/J/5 gtt/kg/i 7 gtt/kg/i

- 7 jam kemudian 10 ml/kg/J/2,5 gtt/kg/i 3 gtt/kg/i

- 16 jam berikutnya : 105 ml/kg oralitbila anak tidak mau minum :

DG aa 1 gtt/kg/i 1,5 gtt/kg/i

Neonatus BBLR <2 Kg: kebutuhan cairan 250 ml/kg/24

jam, cairan 4:14 jam pertama : 25 ml/kg/jam

6 gtt/kg/i (1 ml=15 gtt)8 gtt/kg/i (1ml=20 gtt)

Gastroenterologi

13

Malnutrisi Energi Protein + Diare Dehidrasi Berat

Marasmus + Dehidrasi beratJenis cairan : DG aaJumlah cairan : lihat dalil DARROW

(PWL+NWL+CWL)cth : BB 3-10 kg maka jumlah cairan 250

ml/kg/24 jamKecepatan 4 jam pertama : 60 ml/kg/4 J/

4 tts/kg/i (1 ml=15 tts)5 tts/kg/i (1 ml=20 tts)

20 jam berikutnya : 190 ml/kg/20 J = 10 ml/kg/J

2,5 tts/kg/i3 tts/kg/i

Marasmic-kwashiorkor, Kwar + Dehidrasi beratJenis cairan : DG aaJumlah cairan : 4/5 (PWL+NWL+CWL)cth : umur 1 bln–2 thn, BB 3-10 kg maka

jumlah cairan 4/5 x 250 = 200 ml/kg/24 jam

kecepatan 4 jam pertama : 60 ml/kg/4 J/ =15 ml/kg/J4 tts/kg/i (1 ml=15 tts)5 tts/kg/i (1 ml=20 tts)

20 jam berikutnya : 140 ml/kg/20 J = 7 ml/kg/j

1 ¾ tts/kg/i2 ¼ tts/kg/i

Gastroenterologi

14

Indikasi IV1. Dehidrasi berat dengan/tanpa renjatan2. Mencret hebat3. Masukan per oral 4. Malabsorbsi Glukosa5. Distensi abdomen/obstruktif paralitik6. Oliguria/anuria berlarut-larut

Note. Bila sudah diberi cairan melalui IV (baik untuk rehidrasi dan maintenance) jgn ditambah lg dgn oralitOralit diberikan bila cairan melalui IV stop.

TH/ Komplikasi diareI. Hiponatremia

(Na maintenance : 3-4 mEq/kg/hr)a. Asimptomatik ( Na serum < 130 mEq/L )

RL saja.b. Simptomatik ( Na serum < 120 mEq/L )

NaCl 3% defisit Na (1 – 4 jam )

Kenaikan Na+ serum 5-10 mEq/L (1 - 4 jam) atau NaCl 3 % 12 cc/kg (6 mEq/kg) kenaikan Na serum = 10 mEq/L

NaCl 3% 1 L = 513 mEq

c. Asimptomatik setelah rehidrasi = restriksi cairan

II. Hipernatremia (> 150 meg/L ) stop IVFD RL & beri air putih saja.

Rumus : Na yang dibutuhkan = ( 135 – Na+serum ) x 0,6 x BB

Gastroenterologi

15

III. Hipokalemia (< 3,5 meg/L )a. mencret (+) IVFD RLb. mencret berkurang EKG N KCl oralc. mencret berkurang, EKG (+) tanda

hipokalemia KCL drip 4 mEq/kg/hr (dalam 2-3 hr )

IV. Hiperkalemia (> 5 mEq/L ) Fgs ginjal GGA restriksi cairan.

V. Asidosis MetabolikBila kadar pH < 7,2 atau biknat drh < 10 mEq/L BicNat (meylon) setelah rehidrasi

< 1 mEq/kg/x (tidak boleh lebih), (diencerkan 5 x dengan D5 %) & dapat diulang setelah 1 jam.Tidak dianjurkan bila ada gangguan ventilasi paru (hiperkarbia) & hipokalemia (bisa terjadi paralise pernafasan).

untuk menentukan asidosis metabolik murni

VI. Demam a. mendinginkan tubuhb. asal demam : PCT 10 mg/kg/xc. penurunan > 10 C : menggigil selimuti &

kompres hangat

VII. KejangDiazepam 1 mg/kg/hr ( 3-4 dosis )

Rumus HILL :PCO2 = (1,54 x HCO3) + 8,36 + 1,11

Gastroenterologi

16

VIII. Hipoglikemia (KGD < 50 mg %) Glukosa 20 % : 2,5 cc/kg/5’ IV

Untuk cairan yang hilang selama diare masih berlangsung, WHO menganjurkan :Oralit

< 2 tahun : 50-100 cc/x mencret/500 cc/hr2-10 tahun : 100-200 cc/x mencret/1000cc/hr>10 tahun : 200 cc/hr

Kebutuhan air & e’lit (maintenance)

BB (gr) Air (ml) Na K Cl mEq/kg

<1250 140-160 1-4 1-4 1-41250-1750 130-120 1-4 1-4 14

>1750 100-120 1-4 1-4 1-4<10 kg 100/kg 2-4 1-2 2-4

10-20 kg 1000+50 (BB-10)

2-4 1-2 2-4

>20 kg 1500+20 (BB-20)

2-4 1-2 2-4

Jumlah pengeluaran urin pada anakUmur (tahun) Vol. Urin (ml/24jam )

Neoratus 1-2 hari4-12 hari

15-60 hari

15-60100-300250-450

Anak 135

7-89

50060070010001500

Gastroenterologi

17

IWL : 45 ml/100 kalJumlah urine (obligatoir ) : 50 – 55 ml/100 kalAir tinja : 0-5 ml/100 kal

Kebutuhan Cair rumatan & e’lit

BB (kg) Na,K,Cl Kebutuhan /hari3-10 2,5 mmol/kg 100 ml/kg11-20 2 mmol / kg 1000 ml+50

ml/kg ( >10 kg )> 20 1,5 mmol/kg 1500 ml + 20

ml/kg ( >20kg)

Kenaikan kebutuhan cairan rumatan Demam : 12% setiap kenaikan 10C diatas

37,50C Hiperventilasi 20-50 % Berkeringat banyak 10-25 % Hipermetabolik 25-75 % Bayi di bawah radiant heat/dalam th/sinar

25%

Produk Na Cl K Laktat DXGr/ltr

KalKkal/l

DSMMog/l

KAEN 1B 38,5 38,5 - - 37,5 150 285KAEN 3A 60 50 10 20 27 108 290KAEN 3B 50 50 20 20 27 108 290KAEN MG

3B50 50 20 20 100 400 695

KAEN 4A 30 20 - 10 40 160 284KAEN 4B 30 28 8 10 37,5 150 284

Ca Asetat LaktatRL 130 109 4 3 - 28 273NS 154 154 - - - - 300

RINGER’S 147 155,5 4 4,5 - - 310ASERING 130 109 4 3 28 - 273

Gastroenterologi

18

Hubungan BB-luas perm tbh (m2)

BB (kg)3,3581015203060

(m2)0,200,250,350,450,600,801,051,70

Cara menghitung jumlah kalori & cair.maintenance :Neonatus + 50 kal/kg/hrBB 3-10 kg + 70 kal/kg/hr

10-15 kg + 55 kal/kg/hr15-25 kg + 45 kal/kg/hr

Untuk membentuk panas, metabolisme 100 kal perlu 150 ml air.

cth , neonatus

hrkgmlx //7550100

150

anak 3-10 kg

hrkgmlx //10570100

150

Setiap kenaikan suhu tubuh 10C di atas 370C, maka harus tambah 12 % dari jumlah cairanmaintenance tersebut.

Natrium 2 mEq/kg/hr atau 50 mEq/m2/hr

Gastroenterologi

19

Untuk Neonatus, diberi PCT maka 0,25 gr/hr- bayi : 1 gr/hr- anak : 3 gr/hari- dewasa : 6 gr/hr

Kalium : 1,5 mEq/kg/hr atau 40 mEq/m2/hr (1-2 g/hr)Anak < 10 tahun : 0,5 – 1 gr/hr (tergantung BB)Anak > 10 tahun : 1,2-1,4 gr/hr

Fosfor + 200-300mg/hr Cl : 0,5 gr/hr

1 gr NaCl 17 mEq Na, 17 mEq Cl1 gr NaHCO3 12 mEq Na, 12 mEq HCO3

1 gr KCl 13 mEq K, 13 mEq Cl 1 gr MgCl2 21 mEq Mg, 21 mEq Cl

Rumus defisit Elektrolit

Na+ = 135sekarangNadiinginkanyangNa

x 0,6 x BBK+ = K+ serum yang diinginkan – K+ sekarang x 0,25x BBCl- = Cl- yang diinginkan – Cl sekarang x 0,45 x BB

Elektrolit mintenanceNa+ = 3 mEq/kg/hr atau 3 mEq/100 ml H2OK+ = 2 mEq/kg/hr atau 2 mEq/100ml H2OCl- = 3 mEq/100 ml H2OGlukosa = 5 gr/100 ml H2O

Gastroenterologi

20

Kalium IV Tidak boleh diberikan pada :1. Anuria2. Dehidrasi3. Konsentrasi > 40 mEq/L ( biasanya 25-30

meg/l)4. > 4 mEq/kg/hr 2-3 mEq/kg/hr5. Koreksi bertahap 2-3 hari

- Diberikan dalam D5 % sesuai H.Segar- Dalam 500 cc D5 % K : 2 mEq, jumlah K

yang sudah ada dalam infus ditambah dengan KCl dari luar

cth :K sekarang : 2 KN3BBatas N : 3,5 mEq (3,5 -2 ) + 2 x 5 kg

= 17,5 meg

1 fls KCl : 25 mEq : 25 cc

Bicarbonat

Pengenceran 5-6 xBila tidak diencerkan utk cegah 1 jam

- Intra cranial - overshoot - Blood vessel rupture - alkalosis metabolik

- asidosis intraseluler

Koreksi kalium drips :K + 2 x BB

Dosis HCO3 :1-2 mEq/kgBB

Gastroenterologi

21

Pemberian HCO3- tidak boleh :

1. Terlalu cepat overshoot metabolik alkalosis

asidosis intrasel 2. Hipokalemia paralise otot pernafasan3. Gangguan fungsi paru hiperkarbia4. Insuffisiensi sirkulasi

AGDAAsidosis Alkalosis

7,35 pH 7,4545 PaCO2 35-2 BE +222 HCO3 26

Langkah-langkah :1. baca pH n

asdalk

2. lihat PaCO2 yang searah dengan pH/BE3. bila PaCO2 yang searah respiratorik

(proses primer )4. bila BE yang searah metabolisme

sebagai proses primer.5. bila proses primer sudah diketahui lihat

komponen lain.- bila berlawanan - proses kompensasi

- bila searah - proses ganda - bila posisi N - belum/kurang

proses kompensasi

PaCO2 (mmHg) Klasifikasi35 – 45

> 45< 35

NAsidosis respiratorikAlkalosis respiratorik

Gastroenterologi

22

BE HCO3 Klasifikasi0 + 2< -2> +2

24 + 2< 22> 26

NMetabolik asidosisMetabolik alkalosis

pH Degree of impairment<7,207,20-7,247,30-7,347,35-7,457,46-7,507,51-7,55>7,55

Severe acidosisModerate acidosisMild acidosisN acidosisMild alkalosisModerate alkalosisSevere alkalosis

pH : > 7,40 Alkalosis is primaryAcidosis is compensatory

pH : < 7,40 Acidosis is primaryAlkalosis is compensatory

Class of degree of compensatory

pH 7,35 – 7,45 Complete<7,35 Partial (asidemia )>7,45 partial ( alkalemia )

Klasifikasi PaO2(mmHg)

Adult Newborn

Hiperoxemia >100 >90Normoxemia 80-100 60-90Mild hipoxemia 70-79 50-59Moderate hipoxemia

45-69 40-49

Severe hipoxemia

<45 <40

Gastroenterologi

23

Asidosis MetabolikBeri Na bicarbonat : 1-2 mEq/kg

(Meylon:NaBic 0,4%) diberi per bolus perlahan-lahan

(setelah diencerkan dengan Ds% )

Untuk koreksi dipakai rumus :

dilakukan setelah rehidrasi tercapaiindikasi bila pH < 7,2 dan klinis bertambah

cth: BB 7 kg(2,3-1,9) x 0,3 x 7 = 44,31 mEqberi bertahap > 1 mEq/kg/hr

cth: BB = 7 kg, BE : - 29,50,6 x 7 x ( 29,5 ) = 68,8 mEq

Cara : - ½ dosis pelan-pelan -15’ (IV) encerkan

dengan D5 % 1:5- ½ jam cek AGDA masih alk ½ dosis 18 drp D5 % dehidrasi berat D5 % : NaCl 0,9 % = 4:1 dehidrasi + asidosis : D5 % bicnat 1% =

4:1 cara pemberian IV, ¼ dari kebutuhan

selama 4 jam sisanya 20 jam.

Jlh bicnat yang diberi =Bicnat yg diinginkan (mEq) - Bicnat sekarang (mEq)

x 0,3 x BB (kg)

Gastroenterologi

24

Usia Wingneedle

Abocath NGT

Prematur 4-5Bayi 27 26Balita 21,23,25 22-24

Neonatus Dehidrasi berat : Glukosa 5%:NaCl 0,9% (4:1) Dehidrasi dgn asidosis :

Glukosa 5% : Bicnat 1% (4 :1)

Cairan infus Pasien-pasien GE & DHF, terapi awal : RL Pasien-pasien pulmo & neuro : terapi awal :

4:1 (NaCl 0,225 % : D5 %) bayi < 2 tahun 2:1 ( NaCl 0,45% : D5 %) anak > 2 tahun

Infus 4 tahun : 2A = D5% + NaCl 0,9 %

3A = D5% + NaCl 0,9% + Na.laktat > 2 tahun : 2 : 1 = D5 % + NaCl 0,45 % < 2 tahun : 4 : 1 = D5 % + NaCl 0,225 % HSD : ½ Darrow + Glucosa 2,5 %

KAEN III B K naik 20 %KAEN III A Na naik 60 %

Gastroenterologi

25

Gejala Klinis DefisiensiKeadaan Kadar

plasmaGejala klinis

Hiponatremia < 135 mEq/L

Pening,anorexia,nausea, lemah, letargi, konvulsi, disorientasi, penglihatan kabur, kejang, koma.

Hipermatremia > 145 mEq/l

Pirexia,gelisah, lemahparalisis, mengantuk, letargi, tremor,konvulsi, hipreflexia,kejang,koma

Hipokalemia < 3,5 mEq/l

Hipotensi ortostatik, tetani, ileus paralitik, areflexia paralitik,rhabdomyolisis, perubahan EKG (flat wave, prolong QT interval)

Hiperkalemia > 5,0 mEq/l

Parastesia, kelemahan otot, lumpuh layu, perubahan EKG, (peak T wave, prolong PR interval,wide QRS )

Hipochloremia < 100 mEq/l

= Hiponatremia

Hyperchloremia < 110 mEq/l

= Hipernatremia

Hipokalsemia > 2,5 mEq/l

Anorexia, nausea, muntah, konstipasi, poliuria,polidipsi,

Gastroenterologi

26

pruritus, hipotonia, arthtralgia, mialgia.

Hipomagnesemia < 1,5mEq/l

Jarang timbul gejala, konfusi, delirium, kejang, ataxia, torsades de pointes

Hipermagnesemia > 210 mEq/l

Mengantuk, koma, hiporeflexia, hipotensi, gangguan konduksi jantung

Hipofosfatemia < 2,5 mEq/l

Anemia, parastesia, ataxia, konfusi, delirium, kejang, koma,hipotoni, hipoventilasi,rhabdomyolisis, hipotensi, gagal jantung, RTA, osteomalasia

Hiperfosfatemia > 4,5 mEq/l

Tetani, kejang, ATN, nephrocalcinosis

Gastroenterologi

27

KOREKSIKoreksi Asidosis Metabolik

Cara pemberian :1. ½ dosis diberikan/bolus diencerkan dengan

D5% dengan pengenceran 1:5 (diberikan periahan kurang lebih 15’)

2. ½ dosis diberikan / drip dalam D5% Kemasan 1 fls bicnat : 25 mEq = 25 cc

Koreksi Hipokalemi (K serum < 3,5 mEq)

K maintenance : 1-2 mEq/kg/hrKebutuhan total K : defisit K + K maintenanceKoreksi : habis dalam 24 jam

Cara pemberian :- Setelah dosis total K diencerkan D5%

Jumlah cc D5 % sesuai dengan kebutuhan cairan maintenance (24 jam)

- Pemberian perdrip

Syarat KCl drips :1. BAK (+)2. Dehidrasi (-)3. Tidak boleh lebih dari 4 mEq/kg/hr4. Konsentrasi larutan tidak boleh > 40 mEq/l

Rumus : Bicnat = 0,3 x BB x BE

Rumus : defisit : K x 0,4 x BB

Gastroenterologi

28

5. Kalo hipokalemia + metabolisme asidosis bicnat & K dapat diberikan bersama

Kemasan HCl: 1 Fls KCl mengandung 25 mEq=25 cc

KCl 25 ml (7,46 % potassium chloride injection) Potassium 1 mm/ml chloride 1 mm/ml

Tidak boleh lebih 70-80 mEq/l K takut terjadi spasme pilorus

Koreksi Hiponatremia (< 130 mEq/l)

Cara pemberian :- Koreksi dilakukan dalam waktu 1-4 jam dengan

NaCl 3%, - Dalam 1 L NaCl 3% mengandung 513 mEq Na - Koreksi Na dilakukan setelah rehidrasi tercapai.- Koreksi dilakukan bila Na < 125

Pemberian NaCl 3% 12 ml/kgBB(1 ml = ½ mEq/l) = 6 mEq/kgBBAkan meningkatkan Na serum 10 mEq/l

Rumus : defisit Na (135 - Na lab)x BB x 0,6

Gastroenterologi

29

Koreksi HipoglikemiaDosis : 100-200 mg/kgBB

Cara pemberian : - Menggunakan larutan D 40%- 1 cc D 40% mengandung 0,4 gr glukosa

40% dextrose injection (25 ml)(Dextrose monohidrat 40 %)D40% 25 ml x 0,4 gr : 10gr

: 10.000 mg- Seluruh kebutuhan D40% diencerkan dengan RL

atau D5% NaCl 0,225 % dengan perbandingan 1:1

- Pemberian secara per bolus

Cth: BB : 10 kg Kebutuhan : 1000 - 2000 = 2 g Diberi 2 g = 5 cc 5 cc D40% + 5 cc RL

0,4

Koreksi Hipoalbuminemia

Cara pemberian : - Pemberian minimal 4 jam per kolf (tidak boleh

cepat-cepat, bisa edema pulmonum)- Koreksi bila kadar albumin < 2,5 gr/dl

Cara :1. Mula-mula D5% 10 gtt/i (mikro )2. Lalu NaCl 0,9% 50 cc (makro)

Rumus : Kebutuhan alb. (3,5 – Alb.lab ) x BB x 0,8

Gastroenterologi

30

Transfusi alb 20%, 100 cc = 20 gtt/i (makro)

3. 15’ setelah masuk alb inj. Lasix 20 mg/12 jam/IV

4. Setelah itu NaCl 50 cc D5 10 gtt/i (mikro).

Kemasan : - Plasbumin 25 % (20 cc, 50 cc, 100 cc)- Albumin 25 % (50 cc, 100 cc)- Dalam 100 cc plasbumin 25 % albumer 25 %

mengandung 25 gr albumin.

Koreksi Albumin Dalam satuan gram :

(c2 – c1) x 0,8 x BB

Dalam satuan cc :(c2 – c1) x 4 x BB

Keterangan :C2 = jumlah albumin yg diinginkan (3,5)C1 = jumlah albumin sekarang

GE Anak

1. Setiap penderita yang dirawat/keadaan penyakit berat berarti harus periksa : RR, Kesadaran, Tensi, Pols, suhu, BB, TB.

2. Setiap pasien yang hypovolemik berat harus diberi cairan bertahap : 20 cc/kg tiap 2 jam (max 5 hari).

Gastroenterologi

31

Setiap pemberian 20 cc/kg dievaluasi ulang, terutama diuresis, BB, TD, pols, perfusi perifer, tek.vena sentralis (k/p).

3. Pemberian Meylon harus bertahap, tidak boleh >1 cc/kg/x beri.Meylon diencerkan 5 x.Pemberian Meylon bertujuan hanya untuk mengatasi kedaruratan, apabila pH dibawah 7,1 atau 7,2.

Perbedaan Antara Renal Failure dengan Physiologic Oliguria

RF Phys. Olig.1. Lasix Diuresis (-) Diuresis (+)2. Lab :- Urin osm.- Na+ urin- Fr. excr

< 350mosm/kgH2O> 40 mEq/l

> 1%

> 500< 20< 1%

Fr.excr of Na+ = Na+ urine/Na+ plasma x 100%Cr urine/Cr plasma

Gastroenterologi

32

ORALIT

Prevention Treatment Maintenance

Dehidrasi Diare

DIARE

Rehidrasi

Anuria / Oliguria Urine cukup

RF Physiologic Tidak persoalan Oliguria

Cairan Cairan

Makanan1. Setelah rehidrasi2. < 4 bulan : - ASI (+)

- ASI (-) ??3. > 4 bulan : - ASI - Tahu, tempe

- Bubur nasi - Susu formula- Pisang stop- Ikan

Gastroenterologi

33

ORALIT

Na rendah WHO (30-50 mEq/L) (90 mEq/L)

Hipoosmolar Isoosmolar

Rehidrasi&Maintenance Rehidrasi&Maintenance

Diare Non Kolera & Diare KoleraGizi Buruk

Indikasi IV1. Dehidrasi berat dengan/tanpa renjatan2. Mencret hebat3. Masukan per oral 4. Malabsorbsi Glukosa5. Distensi abdomen/obstruktif paralitik6. Oliguria/anuria berlarut-larut

Oralit (WHO) : - Isotonik- Na+ mirip plasma (90 mEq/l)- Glukosa 2-3%- K+ (lbh tgg 20 mEq/l dr plasma)- Basa 30-40 mEq/l

ORALIT<2 Th : 50-100cc/x mencret; 500cc/hr2-10 Th : 100-200 cc/x mencret;1000cc/hr>10 Th : 200cc/hr

Gastroenterologi

34

SAKIT PERUT KRONIS

SEHAT

Periksa : - Tinja - Urine

Normal Abnormal

Ig G Helicobacter pylori Tidak sembuh Sembuh

GASTROENTERITIS RS

Diagnosa Elektrolit Darah dan AGDA ?

Lakukan 2 x

Sewaktu masuk RS Setelah rehidrasi

FORCE DIURESIK1. RL 10 - 20 cc / kgBB / jam

Kalau tidak keluar urin diulangi 1 jam lagi, kalau tidak keluar lagi :

Lasix 1 mg/kgBB/hari bila tidak keluar : Gagal ginjal, Dx: RFI

2. RL 10 cc / kgBB / jamDalam ½ jam tida keluar Lasix 1 mg/kgBB/IV

Gastroenterologi

35

ANTI MIKROBA1. Kolera2. Disentri Basiler3. Amubiasis4. Giardiasis

Antimikroba Pilihan (WHO)1. Kolera : Tetracyclin 12,5 mg/kgBB

4 x/hari (3 hari)2. Disentri basiler :

5 mg TMP + 2,5 mg SMX/kgBB2 x/hari (5 hari)

3. Amubiasis : Metronidazole 10 mg/kgBB 3 x/hari (5 hari)

4. Giardiasis : Metronidazole 5 mg/kgBB3 x/hari (5 hari)

Nb: 1. TMP : trimetropin , SMX : Sulfametoksazol2. di BIKA FK USU pengobatan amubiasis dgn :

- Metronidazole, Ornidazole, Tinidazole 50 mg/kg/hari, single dose atau single daily dose 3 hari.

- Socnidazole 30 mg/kgBB/hari, single dose.

HASIL MEMUASKAN

Antimikroba Alternatif (WHO)1. Kolera :Furazolidone 1,25 mg/kg : 4 x/hr (3 hari) TMP 5 mg/kg & SMX 25 mg/kg 2 x/hari (3 hari)2. Disentri Basiler :Nalidixic acid 15 mg/kg 4 x/hari (5 hari)Ampicillin 25 mg/kg 4 x/hari (5 hari)

Gastroenterologi

36

3. Amubiasis :Dehydroemetyne Hydrochloride 1-1,5 mg/kg/hari (max 90 mg) IM dalam sampai 5 hr (untuk kasus berat)

4. Giardiasis:Quinacrine 2,5 mg/kg 3 x/hari (5 hari)

37

GEJALA KHAS DIARE AKUT

Gejala Klinis ROTAVIRUS SHIGELLA SALMONELLA EIEG EIGG KOLERAPanas ++ ++ ++ - ++Mual/Muntah

Sering Jarang Sering - - Sering

Nyeri perut

Tenesmus Cramp Kolik - Cramp Cramp

Nyeri kepala - + + - - -

Lamanya sakit 5-7 hari > 7 hari 3-7 hari

2-3 hari Variasi 3 hari

SifatTinja

Volume Sedang Sedikit2 Sedikit2 Banyak Sedikit BanyakFrekuensi 5-10 x/hari >10

x/hariSering Sering Sering Terus

Konsistensi Cair Lembek Lembek Cair Lembek CairLendir Jarang Sering + + + -

38

Darah - Sering Kadang2 - + -Bau - +/- Busuk + - AmisWarna Kuning

hijauMerahhijau Kehijauan

Tidak b’war-

na

Merahhijau

Cucian beras

Leukosit - + + - + -Lainnya

AnoreksiaKejang

+/- Sepsis +/-Meteo-rismus Infeksi -

Hematologi

39

T R A N S F U S I D A R A H

Hilang darah akut 30% atau lebih, pada : < 4 tahun : tek. sistolik < 65 mmHg 5 – 8 tahun : tek. sistolik < 75 mmHg 9 – 12 tahun : tek. sistolik < 85 mmHg 13 – 16 tahun : tek. sistolik < 90 mmHg

Hilang darah 20% : Dewasa : Pulse rate > 100 x/i Newborn : > 170 x/i 1 – 11 bln : > 160 x/i 1 – 2 thn : > 130 x/i 2 – 6 thn : > 120 x/i 6 – 10 thn : > 110 x/i

Hb level atau Ht dalam 3–6 jam setelah perdarahan > 20 – 25%

Amiparen Paed 250 ml 10% AA, 30% BCAA

Kebutuhan asam amino :Bayi 0-1 tahun : 2,5 gr/kgBB/hariAnak 2-13 tahun : 1,5 – 2,0 gr/kgBB/hari

Hb 5 – 7 gr% : 5 cc/kgBB 7 – 10 gr% : 7 cc/kgBB < 5 gr% : 3 cc/kgBB

WBC : 6 x BB x Hb (habis dalam 4 jam)

Hematologi

40

20 cc/kgBBIndikasi : perdarahan masif, mis. kecelakaan,

perdarahan saluran cerna

10 – 15 cc/kgBBIndikasi : tanpa perdarahan masif, penyakit

kronis mis. anemia, thalassemia, leukemia.

Sediaan 200 – 250 cc

Prosedur Transfusi1. NaCl 0,9% 50 cc2. Dexamethasone inj. 0,5 mg/kgBB

1 amp = 1 ml 5 mg/ml3. Lasix inj = 1 mg/kgBB

1 amp = 2 ml 10 mg/ml

Transfusi

Cek Hb setelah 1 jam transfusi

Cairan berikut 4 : 1

PRC : 4 x BB x Hb

FFP : 10 – 15 cc/kgBB

Hematologi

41

Kemampuan TransfusiHb 5 - 7 = 5 cc/kgBB 7 – 10 = 7cc/kgBB < 5 = 3 cc/kgBB

Max : Hb < 3 3 cc/kgBB< 5 5 cc/kgBB

5-10 10 cc/kgBB

Transfusi pada gizi buruk : Darah segar 10 ml/kgBB dalam 3 jam Bila gagal jantung (+) PRCAnemia berat : Transfusi bila Hb < 4 gr/dl + distress

pernafasan + gagal jantung

Cryoprecipitat : 20 – 50 cc/kgBB 100 U/kantongPlatelet : 0,1 U/kgBB 1 unit/kantung (30-50 cc)

1 U meningkatkan trombosit 30.000/mm3

1 U/10 kg (platelet 50.000/mm3)

Albumin 25% : 1 – 4 cc/kg 5% : 10 cc/kg

Faktor VIII concentrate : 50 – 100 U/kg Sediaan : 250, 1000 U/vial

Hematologi

42

MCV : Mean Corpuscular Volume (vol eritrosit rata2)

MCV = Ht vol% x 10 . Jumlah eritrosit juta/mm3

N = 81 – 90 m3

Mikrositik Normositik Makrositik

MCHC : Mean Corpuscular Hb Conc. (Kons. Hb eritrosit rata-rata)

MCHC = Hb 9/100 ml x 100 Ht vol%

N = 30 – 36 gr/100 ml darahHipokrom Normokrom Hiperkrom

MCH : Mean Corpuscular Hb (Kons. Hb rata-rata)

MCH = Hb 9/100 ml/ 10 Jumlah eri juta/mm3

N = 27 – 31 pikogram/ sel darah merah

Defisiensi besi : mikrositer hipokromDefisiensi asam folat : mikrositer normokrom

Hematologi

43

ANC : ANC = Neutrofil batang+neutrofil segmen x lekosit 100

<500 = KI untuk kemoterapi

Bleeding time : Menilai trombositaPTT : Menilai faktor XII (intrinsik)PT : Menilai fx ekstrinsik & jalur umum

gangguan hepar vit KTT : Final step dari cascade clotting

Fibrinogen Fibrin(Menilai Fibrinogen) beri As. Tranexamic (kerja di faktor XIII)

Clotting time : Menilai factor VIII & IX (intrinsik saja)

Gizi

44

TTAATTAALLAAKKSSAANNAA GGIIZZII BBUURRUUKK

5 Aspek yang harus diperhatikan :1. 10 Penanganan gizi buruk2. Pengobatan penyakit penyerta3. Kegagalan pengobatan4. Pasien pulang sebelum rehabilitasi tuntas5. Tindakan pada kegawatan

10 Langkah Penanganan Gizi BurukLangkah I Atasi Hipoglikemia Hipoglikemia bila : - Anak < 40 mg%

- Bayi < 50 mg%Hipoglikemia sering bersamaan dengan hipotermia tanda adanya infeksi.

Th/ :- Bolus 50 cc glukosa 10%/sukrosa 10%

peroral/NGT- Setiap 30’ beri larutan tersebut (1 sdt gula

dalam 5 sd)- Mulai pemberian makan tiap 2 jam- Beri antibiotik Ambil KGD dari ujung jari/tumit tiap 2 jam. Bila tidak ada pemeriksaan, anggap tiap

anak hipoglikemia.

Langkah II Atasi Hipotermia Hipotermia : < 36C (suhu rectal)

Gizi

45

Metode Kangguru : Peluk di dada ibu, selimuti sampai kepala

Mulai pemberian makanan cair/formula khusus.

Langkah III Atasi Dehidrasi

Resomal (Rehydration Solution for Malnutrition)5 cc/kgBB/30’ selama 2 jam oral/NGT.Selanjutnya 5-10 cc/kgBB/jam /4-10 jam.Formula khusus diberikan, ASI diberikan.Jadi setelah 6 jam di rehidrasi.Pantau : Nadi, Nafas, BAK, Muntah/Diare

Langkah IV Koreksi Elektrolit Cairan WHO : >> Na, << K

Resomal KEP

- Na , K - Tambahkan K 2,4 mEq/kgBB/hari

(150 - 300 mg/KCl/kgBB/hari) - Tambahkan Mg 0,3-0,6 mEq/kgBB/hari

(7,5 – 15 mg MgCl2/kgBB/hari)

Langkah V Pengobatan dan Pencegahan Infeksi.

Metronidazole 7,5 mg/kgBB/8 jam selama 7 hr. Untuk perbaikan mukosa usus Sebagai tambahan AB spektrum luas

Gizi

46

AB Spektrum luas. Tanpa komplikasi

Kotrimoksazol 5 ml susp. ped. oral.2 x/hari selama 5 hr (2,5ml bila BB < 4kg)atau

Bila sakit berat (apatis, letargi) atau ada komplikasi (hipoglikemia, hiponatremia, dll)Ampicillin 50 mg/kgBB/IM/IVSetiap 6 jam selama 2 hari, dilanjutkan dengan Amoksisilin oral 15 mg/kgBB/8 jam selama 5 hari.Bila Amoksisilin tidak ada teruskan Ampicillin 50 mg/kgBB/6 jam oral.dan

Gentamicin 7,5 mg/kgBB/IM/IV1 x/hari selama 7 hari.

Bila 48 jam kemajuan (-), tambahkan Kloramfenikol 25 mg/kgBB/IM/IV/6 jam selama 5 hari.

Bila kuman spesifik (+) AB spesifik. Bila anoreksia menetap setelah 5 hari

lengkapi hingga 10 hari.

Langkah VI Mulai pemberian makanan

Porsi kecil tapi sering.Beri oral/NGT.Energi : 80 – 100 kal/kgBB/hariProtein : 1 – 1,5 g/kgBB/hariCairan : 130 ml/kgBB/hari

(100 ml/kgBB/hari bila edema)

Gizi

47

Langkah VII Fasilitasi Tumbuh Kejar

Ganti Formula Khusus awal (energi 75 kkal & protein 0,9 – 1,0 gram/100 ml) dengan Formula Khusus lanjutan (energi 100 kkal & protein 2,9 g/100 ml) dalam 48 jam.Naikkan 10 ml/hari sampai hanya sedikit formula tersisa, biasanya pada saat tercapai jumlah 30 ml/kgBB/x (200 ml/kgBB/hari).Setelah periode transisi terlampaui : Energi 150 – 220 kkal/kgBB/hari Protein 4 – 6 g/kgBB/hari Bila BB < 50 g/minggu reevaluasiBila BB > 50 g/minggu lanjutkan

Langkah VIII Koreksi Defisiensi Mikronutrien

Multivitamin Asam folat 1 mg/hari (5 mg pada hari I)Seng (Zn) 2 mg/kgBB/hariBila BB : Fe 3 mg/kgBB/hari atau

SF 10 mg/kgBB/hariVitamin A oral pada hari I > 1 tahun : 200.000 SI 6 – 12 bulan : 100.000 SI < 6 bulan : 50.000 SI

Langkah IX Stimulai sensorik & dukungan emosional.

Gizi

48

Langkah X Tindak lanjut di rumah. Kontrol : Bulan I : 1 x/minggu

II : 1 x/minggu III : 1 x/bulan

PPEENNGGOOBBAATTAANN PPEENNYYAAKKIITT PPEENNYYEERRTTAA

DEFISIENSI VITAMIN ABeri vitamin A oral pada hari I 1,2 & 14Dosis : > 1 tahun : 200.000 SI/x

6 – 12 bulan : 100.000 SI/x 0 – 5 bulan : 50.000 SI/x

ULCERASI PADA MATAKloramfenikol tetes/tetrasalep/2 – 3 jam selama 7 – 10 hari.Tetes atrofin 1 tetes 3 x/hari selama 3 – 5 hari.Tutup mata dengan kasa basah.

DERMATOSISKompres larutan KMnO4 (PK 1%) selama 10’ Salep/krim ZnZn peroral

PARASITMebendazole 7,5 mg (kgBB/8 jam/7 hari)

DIARE Metronidazole 7,5 mg (kgBB/8 jam/7 hari)

TBC Tes Mantoux.

Gizi

49

PENANGANAN PASIEN PULANG BB minimal 70% BB/U atau 80% BB/TB KEP berat pulang belum tuntas, terapi :

Energi 150 kkal/kgBB/hari Protein 4 – 6 g/kgBB/hari

Gizi

50

FFOORRMMUULLAA--7755Susu skim 25 gramGula pasir 100 gramMinyak sayur 30 gramLarutan elektrolit 20 gramTambahan air 1000 cc

Contoh: F75 200 cc/3jam→ 8 x 200 = 1,6 6

Susu skim = 1,6 x 25 = 40 gramGula pasir = 1,6 x 100 = 160 gramMinyak sayur = 1,6 x 30 = 48Elektrolit = 1,6 x 20 = 32

Larutan elektrolit dibuat dari bubuk KCl.

FFOORRMMUULLAA 110000Susu skim 85 gramGula pasir 50 gramMinyak sayur 60 gramLarutan elektrolit 20 rgamTambahan air 1000 cc

Gizi

51

FFOORRMMUULLAA 113355Susu skim 90 gramGula pasir 65 gramMinyak sayur 65 gramLarutan elektrolit 75 gramTambahan air 600 cc

52

BAGAN DAN JADWAL PENGOBATAN

FASE STABILISASI TRANSISI REHABILITASI

Hari 1-2 Hari 2-7 Minggu II Minggu III -VII

1. Hipoglikemia2. Hiponatremia3. Dehidrasi4. Elektrolit5. Infeksi6. Mulai beri makan7. Tumbuh kembang8. Mikronutrien9. Stimulasi10. Tindak lanjut

Tanpa Fe Dengan Fe

53

KEBUTUHAN GIZI MENURUT FASE PEMBERIAN MAKANAN

ZAT GIZIF A S E

STABILISASI TRANSISI REHABILITASI1. Energi2. Protein3. Vitamin A4. Asam Folat5. Zinc6. Cuprum7. Fe8. Cairan

100 kkal/kgBB/hari1-1,5 g/kgBB/hariLihat langkah 8

””””

130 ml/kgBB/hariatau

100 ml/kgBB/haribila edema

150 kkal/kgBB/hari2-3 g/kgBB/hariLihat langkah 8

””””

150 ml/kgBB/hari

150-200 kkal/kgBB/hari4-6 g/kgBB//hariLihat langkah 8

””””

150-200 ml/kgBB/hari

Gizi

54

DIET GIZI BURUK

Cth : BB : 5 kg Dx : KEP berat

Fase Stabilisasi- Kebutuhan cairan : 130 x 5,4 = 700 ml- Bila edema : 100 cc/kgBB/hari- Kebutuhan kalori : 100 cc/kgBB/24 jam

= 100 x 5,4 = 540 kkal

F75 75 kkal dalam 100 cc = 702 cc (kebutuhan cairan) x 75 100 = 536 = 540 kkal

Untuk permintaan F75 ke bagian Gizi dihitung dari cairannya : 702 cc/12 jam = 57 cc / 2 jam Diet : F75 = 57 cc / 2 jam

Fase TransisiKebutuhan cairan : 150 cc x 5,4 = 810 ccKebutuhan kalori : 150 cc/kgBB/hari

= 150 x 5,4= 810 kkal

F100 100 kkal dalam 100 cc = 810 x 100 = 810 sesuai kebutuhan kalori 100 Dari kebutuhan cairan 810 cc 810/8

= 100 cc/3 jam Diet : F100 = 100 cc/3 jam

Gizi

55

Fase RehabilitasiKebutuhan cairan 200 cc x 5,4 = 1080 cc/hariKebutuhan kalori 200 cc x 5,4 = 1080 kkal/hari

F135 135 kkal dalam 100 cc = 1080 x 135 = 1485 kkal

100

Dari kebutuhan cairan 1080 cc 1080 (tiap 6 jam) = 170 cc/6 jam 4

Diet : F135 = 270 cc/6 jam

Cth : BB : 18 kg Dx : BP

IVFD = 6 gtt/i Bukan KEP

Kebutuhan cairan = (1000 + (50 x 8) / 24 jam) = 1400 cc / 24 jam

Tetesan = 6 x 24 jam= 144 cc selama 24 jam

1400 – 144 = 1256 cc/hari (per 2 jam) 12 = 104 cc/2 jam

Diet : SV 100 cc/2 jam

Gizi

56

CARA MEMBACA NCHS

BB/U atau TB/U BB/TB KEP ringan : 70–80% KEP sedang : 60-70% KEP berat : < 60%

KEP ringan : 80-90% KEP sedang : 70-80% KEP berat : < 70%

Misal :3 tahun, laki-laki, BB = 10 kg, TB = 90 cm.

= 10 x 100% = 68% 14,6 KEP sedang

= 90 x 100% = 94% 94,9 Gizi baik

= 10 x 100% = 76% 13 KEP sedang

BB/U BB os BB menurut median/SD

TB/U TB os TB menurut median/SD

BB/TB BB os TB menurut median/SD

Gizi

57

Cara Menghitung BB berdasarkan Umur

0 – 1 tahun = ∆kgBB triwulan + BBLCth : Umur 9 bulan, BBL = 2,6 kg ,BB = 7 kg

BB seharusnya = (3x800)+(3x550)+(3x350)+2600 = 7700 gram

BB os x 100% = 7000 x 100% = 90,9%BB N 7700

Gizi baik

> 1 tahun :1 – 6 tahun : 2n + 8 n= umur + bulan

tahun6 – 12 bulan : 7n + 5

2

Bila BBL tidak diketahui :7 x umur 2

Gizi

58

SSOOSSIIAALLIISSAASSII NNCCHHSSWWHHOO 22000000

THE EID INDEX

BB anak dibandingkan TB anak ke persentile ke 50 diekspresikan dengan BB/umur pada persentile ke 50.

BB/TB (IBW)> 120%> 110 – 120%> 90 – 110%> 80 – 90%> 70 -80%< 70%

ObesityOverweightNormalMild malnutritionModerate malnutritionSevere malnutrition

RDA (kalori)

Usia (tahun) kkal/kgBB0 – 11 – 34 – 67 – 9

10 – 12

12 – 18

100 – 1201009080

♂ : 60 – 70♀ : 50 – 60♂ : 50 – 60♀ : 40 – 50

Gizi

59

Kalkulasi kebutuhan untuk Catch-Up growth pada bayi aterm dan anak

Usia pada BB persentile ke 50 BB/TB pada persentile ke 50

Peningkatan BB per hari

Usia Peningkatan BB/hari (g)

0 – 4 bulan4 – 12 bulan1 – 3 tahun4 – 6 tahun

20 – 251586

Contoh Kasus :1. Seorang anak lelaki berusia 2 tahun dgn BB 10

kg TB 85 cm:a. Bagaimana status nutrisinya?b. Berapa kebutuhan nutrisinya?

2. Seorang anak lelaki berusia 2 tahun dgn BB 10 kg TB 75 cm :

a. Bagaimana status nutrisinya?b. Berapa kebutuhan nutrisinya?

3. Seorang anak lelaki berusia 21 bulan dgn BB 8 kg dan PB 75 cm :

a. Apa diagnosisnya?b. Berapa kebutuhan nutrisinya?

Kkal = RDA menurut umur* x BB ideal ** (kkal/kg) (kg)

Gizi

60

4. Seorang anak perempuan berusia 5 tahun dengan BB 30 kg dan PB 115 cm :

a. Bagaimana status nutrisinya?b. Berapa kebutuhan nutrisinya?

Jawab :1. a. Status nutrisi : Mild malnutrition

BB/TB = 10/12,2 x 100% = 82%b. Kebutuhan nutrisi

= 100 (RDA 21 bulan) x 12,2= 1220 kkal

2. a. Status nutrisi : sesuai (normal)BB/TB = 10/9,9 = 101%

b. Kebutuhan nutrisi= 10 x (100 – 120)= 1000 – 1200 kkal

3. a. BB 8 kg (<P3); PB 75 cm (<P3)Diagosa Failure to thrive dimana seharusnya BB anak :0 – 4 bulan : 2400 gr4 – 12 bulan : 3600 gr12 – 21 bulan : 2160 gr

8160 gr + 2600 gr = 10,7 kg

b. Kebutuhan nutrisi 100 x 10,4 = 1040 kkalStatus nutrisi = B/T = 8/10,4 = 7%

(moderate malnutrition)4. BB 30 kg (> P97), PB 115 cm (= P90)

a. Status nutrisiBB/TB = 30/20 x 100% = 150%

(obesitas)BMI = 22,6

b. Kebutuhan nutrisi = 90 x 20 = 1800 kkal

Tindakan Kegawatan

61

TTIINNDDAAKKAANN KKEEGGAAWWAATTAANN

SYOK

Dextrose 5% : NaCl 0,9% (1 : 1) atauRL dengan kadar D5% 15 ml/kgBB/dlm 1 jam IEvaluasi 1 jam :

Bila perbaikan (+) Shock dehidrasi

Ulangi untuk jam berikutnya, lanjutkan Resomal/pengganti, peroral/NGT.10 ml/kgBB selama 10 jam selanjutnya F 75

Bila perbaikan (-) Shock septik

Cairan rumat 4 ml/kgBB/jamTransfusi 10 ml/kgBB perlahan-lahan (dalam 3 jam) lanjutkan F75

ANEMIA BERAT

Transfusi bila : - Hb < 4 g/dl- Hb 4 – 6 g/dl + distress nafas

& gagal jantung

Transfusi : - Darah segar 10 ml/kgBB dalam 3 jam Bila gagal jantung (+) PRC

- Furosemid 1 ml/kgBB IVBila setelah transfusi Hb tetap < 4 g/dl atau 4-6 g/dl jangan ulangi pada anak distress.

Tindakan Kegawatan

62

HHYYPPOOVVOOLLEEMMIICC SSHHOOCCKKBerkurangnya vol darah yg bersirkulasi

Preload

Stroke Volume

Cardiac Output

Tidak dapat memenuhi kebutuhan

metabolisme tubuh

Masalah pokok :o Pe perfusi aliran daraho Pe penyampaian oksigen ke jaringan Kegagalan mekanisme kompensasi hemodinamik dan transpor oksigen.

Diagnosis :1. Riwayat kehilangan darah/volume2. Tanda-tanda renjatan :

- Takikardia & hipotensi- Kolaps vena & kapiler pucat, dingin,

keringat, extremitas dingin- Oliguria- Kurangnya darah ke otak, gelisah- Perubahan tingkah laku, apatis, stupor,

kejang- Perubahan tekanan vena centralis

diukur & dicatat setiap 30-60’

Tindakan Kegawatan

63

Laboratorium :o Hb.Ht pada awalnya normal o Bila plasma keluar Hb/Ht o Urine BJ : > 1,020o Saturasi O2 dari NaCO2 biasanya o Metabolik asidosiso Perubahan elektrolito Gangguan faal ginjalo Gangguan faal hatio Gangguan pembekuan daraho Sepsis kultur darah bisa (+)

Penatalaksanaan :A. Tindakan Inisial

1. Bebaskan jalan nafas2. Beri O2 5-10 L/i3. Posisi pasien : Supinasi, kaki diangkat 304. Segera pasang kateter IV pada satu tmp/

lebih bila setelah 1-2 menit akses IV tidak berhasil, lakukan teknik infus intra osseus.

5. Pasang kateter urine, periksa urine rutin, termasuk BJ urine.

B. Resusitasi Cairan1. Berikan kristaloid (RL, NS) 10-20 cc/kg,

guyur.2. Bila tanda klinis syok masih tetap,

pemberian kedua sebesar 10-20 ml/kg dapat diulangi.

3. Bila syok masih belum teratasi (hipotensi, pengeluaran urine < 1 ml/kg/jam), diberikan lagi kristalloid 10 ml/kg, bila anuria diberikan 10-20 ml/kg.

4. Pantau irama jantung dengan EKG

Tindakan Kegawatan

64

5. Lakukan pemeriksaan darah lengkap, AGDA, elektrolit, glukosa, kalsium darah, ureum kreatinin.Bila asidosis metabolik koreksi dengan Natrium bikarbonat 8,4% sebanyak 1 mEq/kg/bolus ventilasi harus adekuat.Bila asidosis repiratorik pasang ventilator pulse oxymeter untuk menilai perfusi jaringan.Koreksi hipokalsemia, hipoglikemia & elektrolit.

6. Lakukan evaluasi ulang, bila dijumpai hipotensi, urine < 1 ml/kg lakukan pemasangan CVP, foto thoraks, ekokardiogram.

Apabila pasien masih shock, dapat diberikanobat-obatan yang memperbesar curah jantung.

Tindakan Kegawatan

65

Beberapa contoh obat-obatan inotropikObat Dosis Efek

Dopamin 1-4 g/kg/mnt5-10 µg/kg/mnt>10-15 g/kg/mnt

Vasodilator splanchnikMe kontraktilitasVasokonstriksi

Isoproterenol 0,1-1,0 µg/kg/mnt Me kontraktilitasVasodilatasi perifer

Dobutamin 1-15 g/kg/mnt Memperbaiki Kontraktilitas

Epinephrine 0,1-0,2 g/kg/menit

0,5-1,5 g/kg/menit

10-20 g/kg/menit

Memperbaiki KontraktilitasMengurangi resis- tensi vaskular sistemik

Me resistensi vascular sistemik

Me kontraktilitas resistensi vas- kular sistemik

Kalsium Chlorida

10-20 mg/kg Me kontraktilitasvaskular sistemik

Tindakan Kegawatan

66

PPEENNAATTAALLAAKKSSAANNAAAANN SSHHOOCCKKAANNAAFFIILLAAKKSSIISS PPAADDAA AANNAAKK1. Tidurkan segera, bila perlu dengan sikap

trendelenburg.2. Nilai tanda vital kalau perlu dilakukan

resusitasi kardiopulmonal.3. Suntikkan segera adrenalin 1:1000 dengan

dosis 0,01 cc/kg yg banyaknya tidak melebih 0,3-0,5 cc, dapat diulangi setiap 15-30’ bila respon tidak ada. Bila TD tidak terukur perlu diberi adrenalin 0,3 cc intrakardial.

4. Bila TD sistolik belum mencapai diatas 50 mmHg dapat diberikan cairan IV dekstran atau cairan isotonik dengan dosis sebanyak 20-30 cc/kg.

5. Pemberian hidrokortison IM atau dexamethasone IM/IV boleh diberikan pada reaksi yang hebat dengan dosis awal :7-10 mg/kg dan selanjutnya 5 mg/kg.Dexamethasone 0,5 mg/kg ttp dpt diberikan setelah 48-72 jam.

6. Pemberian antihistamin tidak efektif & tidak dianjurkan.

7. Aminofilin IV dapat diberikan bila dijumpai bronkospasme menetap dengan dosis 6 mg/kg selama 15’ 5-15 mg/kg dalam 24 jam berikutnya.

8. Intubasi & trakeostomi dapat dilakukan bila terdapat obstruksi jalan nafas bagian atas yang dapat mengganggu ventilasi.

9. Oksigen diberikan bila ada indikasi.

Tindakan Kegawatan

67

TTAANNDDAA--TTAANNDDAA KKEEGGAAWWAATTAANNPPAADDAA BBAAYYII // AANNAAKK

Umur FP/i FN/i TD(Sist)

SKG Pupil

Neonatus <20>80

<80>180 <40 <8 Dil

Bayi <10>60

<60>160 <60 <8 Dil

Anak <10> 60

<40>140 <80 <8 Dil

Apnoe Selama Efek5 menit10 menit15 menit30 menit45 menit

Korteks serebriRetina, korneaCerebellumMedulla oblongataMedulla spinalis

Tumbuh Kembang

68

KEBUTUHAN CAIRAN & PENINGKATAN BB

PERTUMBUHAN CEPAT ITRIWULAN I : 800 g/bulan

II : 550 g/bulan III : 350 g/bulan IV : 250 g/bulan

PENINGKATAN BB ANAK (0 – 10 tahun)(Menurut BB lahir anak)1. Umur 5 bulan 2 x BB lahir2. Umur 12 bulan 3 x BB lahir3. Umur 3 tahun 4 x BB lahir4. Umur 5 tahun 6 x BB lahir5. Umur 10 tahun 10 x BB lahir

KEBUTUHAN CAIRAN ANAK (0 – 12 bulan)Triwulan I : 150 – 175 cc/kgBB/hariTriwulan II : 135 cc/kgBB/hariTriwulan III : 125 cc/kgBB/hariTriwulan IV : 110 cc/kgBB/hari

PENINGKATAN BBTahun I : BB 6000 gTahun II : BB 3000 gTahun III : BB 1500 gTahun IV : < 1500 gTahun V : < 1500 g

PENINGKATAN TB1. Umur 2-5 tahun : 7,5 cm/tahun2. Umur 5-10 tahun : 6,0 cm/tahun3. Umur 12-16 tahun : 9,0 cm/tahun

Tumbuh Kembang

69

KEBUTUHAN CAIRAN NEONATUSHari I : 60 cc/kgBB/hari II : 90 cc/kgBB/hari III : 120 cc/kgBB/hari IV : 150 cc/kgBB/hari V : 180 cc/kgBB/hari VI : 210 cc/kgBB/hari VII : 240 cc/kgBB/hari

TINGGI BADAN MENURUT TB LAHIR1. Umur 1 tahun : 1,5 x TB lahir2. Umur 4 tahun : 2 x TB lahir3. Umur 6 tahun : 2,25 x TB lahir4. Umur 13 tahun : 4 x TB lahir

BB : 1,5 – 2,5 kg (± 2 kg/thn)TB : 6-10 cm (± 8cm/thn)TB : 80 + 5nBB : 8 + 2nn : umur dalam tahun

RR, HR & TD NORMAL PADA ANAK

LAJU PERNAFASAN NORMAL/MenitUmur Rentang Rata2 waktu tidur

Neonatus1 bln-1 tahun1 bln-2 tahun3 - 4 tahun5 - 9 tahun> 10 tahun

30 – 6030 – 6025 – 5020 – 3015 – 3015 – 30

353025221815

Tumbuh Kembang

70

LAJU JANTUNG/NADI Normal pada BAYI & ANAK

UmurLaju/Denyut/Menit

Istirahat(bangun)

Istirahat(tidur)

Aktif/Demam

Bayi lahir1mgg-3bln3bln-2thn2thn-10thn>10 thn

100 – 180100 – 22080 – 15070 – 11055 - 90

80 – 16080 – 20070 – 12060 – 90 50 – 90

Sampai 220Sampai 220Sampai 220Sampai 200Sampai 200

TEKANAN DARAH PADA BAYI & ANAK

UsiaSistolik (250)

mmHgDiastolik

(250)mmHg

Neonatus6-12 bulan1-5 tahun5-10 tahun10-15 tahun

80 (16)90 (30)95 (25)100 (15)115 (17)

45 (15)60 (10)65 (20)60 (10)60 (10)

Usia SistolemmHg

DiastolemmHg

Neonatus1-12 bulan1-3 tahun4-8 tahun9-15 tahun

50 – 7060 – 90 75 – 110 80 – 11585 – 12

30 – 45 40 – 70 50 – 75 50 – 7550 – 80

Tumbuh Kembang

71

FREKUENSI NAFAS MENURUT UMURUmur Frekuensi/menit

Neonatus1 - 6 bulan6 - 12 bulan1 - 4 tahun4 - 6 tahun6 – 12 tahun> 12 tahun

30 – 6030 – 5024 – 4620 – 30 20 – 2516 – 2012 – 16

FREKUENSI JANTUNG MENURUT UMURUmur (tahun) Frekuensi/menit

< 12 – 55 – 12> 12

110 – 16095 – 14080 – 12060 – 100

TEKANAN DARAH NORMAL PADA ANAK

Umur Tek. SistolikmmHg

Tek. DiastolikmmHg

NeonatusBayiToddlerUsia sekolahRemaja

60 – 9087 – 10595 – 10597 – 112112 – 128

20 – 6053 – 6653 – 6657 – 7166 – 80

Tumbuh Kembang

72

BEBERAPA KEADAAN YANG POTENSIAL MENYEBABKAN KEGAGALAN KARDIOPULMONAL

Frekuensi nafas > 60 menitFrekuensi jantung/menit :

Neonatus < 80 atau > 2000 – 1 tahun < 80 atau > 1801 – 8 tahun < 80 atau > 180> 8 tahun < 60 atau > 160

Kerja nafas meningkat (retraksi, cuping hidung, merintih)Sianosis atau penurunan kadar oksihemoglobinPenurunan kesadaranKejangDemam dengan petechiaeTraumaLuka bakar > 10%

CNH (Central Neurogenic Hyperventilation)

Kusmaul Asidosis metabolik

Menunjukkan disfungsi segmentum batang otak bagian atas.

APNEUSTIC BREATHING

Disfungsi pons tengah dan bawah dorsolateral.Jarang pada manusia.

Tumbuh Kembang

73

ATAXIC BREATHING

Disfungsi dari pusat pernafasan yaitu formatio retikularis bagian medio dorsal medulla oblongata dari bagian abscess.

Umumnya pasti fatal, kecuali :- Keracunan obat (sedatif)- Tidur alamiah

Khas : Proses yang menekan medulla oblongata akan mengakibatkan kegagalan pernafasan jauh sebelum kegagalan sirkulasi.

CLUSTER BREATHING

Lesi di MONafas tinggal satu2,Lesi di MO

Tumbuh Kembang

74

KKAADDAARR HHbb,,HHtt,,LLEEUUKKOOSSIITT,,TTRROOMMBBOOSSIITT NNOORRMMAALL

KADAR HbUMUR KADAR HB (G/DL)

1 – 3 hari 14,5 – 22,52 bulan 9,0 – 14,06 – 12 tahun 11,5 – 15,512 – 18 tahun : Male Female

13 – 1612 – 16

18 – 49 tahun : Male Female

13,5 – 17,512,0 – 16,0

KADAR LEUKOSITUMUR KADAR LEUKOSIT

(/MM3)Lahir 9000 – 3000024 jam 9400 – 340001 bulan 5000 – 195001 – 3 tahun 6000 – 175004 – 7 tahun 5500 – 155008 – 13 tahun 4500 – 13500Dewasa 4500 – 11000

Tumbuh Kembang

75

KADAR HEMATOKRITUMUR KADAR (%)

1 hari 48 – 492 hari 48 – 753 hari 44 – 722 bulan 28 – 426 – 12 tahun 35 – 4512 – 18 tahun : Male Female

37 – 4936 – 46

18 – 49 tahun : Male Female

41 – 5336 – 46

TROMBOSIT

Umur trombosit 8 hariUMUR KADAR (/MM3)

Lahir (setelah 1 mgg = dewasa) 84000 - 478000Dewasa 150000 - 400000

Tumbuh Kembang

76

RRUUMMUUSS BBEERRAATT BBAADDAANN

12 bln = Umur (bulan) + 9 kg 2

1 – 6 thn = Umur (thn) x 2 + 8 kg

7 – 12 thn = Umur (thn) x 7 – 5 2

Tumbuh Kembang

77

SSOOSSIIAALLIISSAASSII NNCCHHSSWWHHOO 22000000

THE EID INDEX

BB anak dibandingkan TB anak ke persentile ke 50 diekspresikan dengan BB/umur pada persentile ke 50.

BB/TB (IBW)> 120%> 110 – 120%> 90 – 110%> 80 – 90%> 70 -80%< 70%

ObesityOverweightNormalMild malnutritionModerate malnutritionSevere malnutrition

RDA (kalori)

Usia (tahun) kkal/kgBB0 – 11 – 34 – 67 – 9

10 – 12

12 – 18

100 – 1201009080

♂ : 60 – 70♀ : 50 – 60♂ : 50 – 60♀ : 40 – 50

Tumbuh Kembang

78

Kalkulasi kebutuhan untuk Catch-Up growth pada bayi aterm dan anak

Usia pada BB persentile ke 50 BB/TB pada persentile ke 50

Peningkatan BB per hari

Usia Peningkatan BB/hari (g)

0 – 4 bulan4 – 12 bulan1 – 3 tahun4 – 6 tahun

20 – 251586

Contoh Kasus :1. Seorang anak lelaki berusia 2 tahun dgn BB 10

kg TB 85 cm:a. Bagaimana status nutrisinya?b. Berapa kebutuhan nutrisinya?

2. Seorang anak lelaki berusia 2 tahun dgn BB 10 kg TB 75 cm :

a. Bagaimana status nutrisinya?b. Berapa kebutuhan nutrisinya?

3. Seorang anak lelaki berusia 21 bulan dgn BB 8 kg dan PB 75 cm :

a. Apa diagnosisnya?b. Berapa kebutuhan nutrisinya?

Kkal = RDA menurut umur* x BB ideal ** (kkal/kg) (kg)

Tumbuh Kembang

79

4. Seorang anak perempuan berusia 5 tahun dengan BB 30 kg dan PB 115 cm :

a. Bagaimana status nutrisinya?b. Berapa kebutuhan nutrisinya?

Jawab :1. a. Status nutrisi : Mild malnutrition

BB/TB = 10/12,2 x 100% = 82%b. Kebutuhan nutrisi

= 100 (RDA 21 bulan) x 12,2= 1220 kkal

2. a. Status nutrisi : sesuai (normal)BB/TB = 10/9,9 = 101%

b. Kebutuhan nutrisi= 10 x (100 – 120)= 1000 – 1200 kkal

3. a. BB 8 kg (<P3); PB 75 cm (<P3)Diagosa Failure to thrive dimana seharusnya BB anak :0 – 4 bulan : 2400 gr4 – 12 bulan : 3600 gr12 – 21 bulan : 2160 gr

8160 gr + 2600 gr = 10,7 kg

b. Kebutuhan nutrisi 100 x 10,4 = 1040 kkalStatus nutrisi = B/T = 8/10,4 = 7%

(moderate malnutrition)4. BB 30 kg (> P97), PB 115 cm (= P90)

a. Status nutrisiBB/TB = 30/20 x 100% = 150%

(obesitas)BMI = 22,6

b. Kebutuhan nutrisi = 90 x 20 = 1800 kkal

Infeksi

80

TTEETTAANNUUSS NNEEOONNAATTOORRUUMMEtiologiClostridium tetani tali pusat

Masa Inkubasi3 – 14 hari

DiagnosaGejala Karakteristik Malas minum, mudah terangsang Menangis terus, tidak sanggup menghisap Rahang kaku Mulut mencucu, suara tangisa mendesis Spasme dinding perut

Palpasi abdomen : Kejang & kaku dinding perut

Prognosa Buruk Umur < 7 hari MI < 7 hari Gejala timbul < 48 jam Muscular spasme (+)

Infeksi

81

Terapi1. Atasi kejang : Diazepam 10 mg IV/IM2. NGT (bila kejang sudah teratasi)3. IVFD D5% & NaCl4. Perawatan incubator5. Monitoring HR, RR, suhu incubator, frek.kejang6. Suction7. Ubah posisi/2 jam8. Zalf AB mata9. Fisioterapi dada/4 jam10. Cairan input/output11. Tali pusat H2O2 3%12. PP 100.000 U/kg/hari IM

Atau Crystalline PNC 100.000 U/kgBB/hari IV :4 13. ATS 100.000 U/IV14. TT sesudah sembuh (0,5 cc IM)15. Untuk mengontrol kejang 20 mg/kg/hari

8x beri (tiap 3 jam)Dosis max : 40 mg/kgBB/hari

Tanda intoksikasi Diazepam : pupil pin point

Infeksi

82

Skema Pemberian Diazepampada Tetanus Neonatorum

Penderita datang dgn kejang

Diazepam 10 mg IM

Kejang (-) Kejang (+)

Diazepam 10 mg(max 3x pemberian)

Maintenance Kejang (-) Kejang (+)(dimulai dosis maintenance)20 mg/kgBB/24 jam dibagi 8 dosis (tiap 3 jam) ICCU

Kejang (-) Berantas Kejang (+) sampai tuntas

48-72 jam Evaluasi dosis

Turunkan dosis Dosis naikkan & buat daftar 10-15% dosis baru

Bila kejang (+) sebelum 2-3 jam, berantas kejang,evaluasi dosis (naikkan) dan interval pemberian diperpendek menjadi per 2 jam

Infeksi

83

TTEETTAANNUUSS AANNAAKKMasa Inkubasi3 – 14 hari

Penatalaksanaan Atasi kejang :

Diazepam 10-20 mg (pd yang berat) atau 5-10 mg (pada yg sedang) IV/IM.

Bila kejang tetap (+) ICCU O2

NGT bila kejang sudah (-) Antibiotik : PP 50.000/kg/12 jam IM (7-10 hr)

Bila alergi : Tetrasiklin 30-40 mg/kgBB/24 jam : 4 PNC G : IV : 200.000 U/kgBB/24 jam : 6

10 hariDisuntik setelah injeksi Diazepam.

ATS : 40.000 unit terbagi 2 20.000 IU dalam 200 cc NaCl dalam 30-45’ 20.000 IU secara IM pada paha sebelah luar

TTDilakukan bersamaan dengan pemberian antitoxin, tetapi pada sisi yang berbeda dengan alat suntik yang berbeda, IM 0,5 cc.

Untuk mengontrol kejang :Diazepam : 3-4 mg/kg/hari (:8) tiap 3 jamDosis max : 25 mg/kg/hariO2 pada saat kejang

Human Tetanus Ig (TIGH) = 3000-6000 U/IM

Infeksi

84

Skema Pemberian Diazepampada Tetanus Anak

Penderita datang dgn kejang

Diazepam 10-20 mg/IV-IM

Kejang (-) Kejang (+)

Diazepam 10 mg(max 3x pemberian)

Maintenance Kejang (-) Kejang (+)(dimulai dosis maintenance)3-4 mg/kgBB/24 jam dibagi 8 dosis (tiap 3 jam) ICCUDosis max : 25 mg/kgBB/24 jam

Kejang (-) Berantas Kejang (+) sampai tuntas

48-72 jam Evaluasi dosis

Turunkan dosis Dosis naikkan & buat daftar 10-15% dosis baru

Bila kejang (+) sebelum 2-3 jam, berantas kejang,evaluasi dosis (naikkan) dan interval pemberian diperpendek menjadi per 2 jam

Infeksi

85

KKEECCAACCIINNGGAANNTRICHURIASISTh/ : 1. Mebendazole oral : 2 x 100 mg

Selama 3 hari (R/ vermox)Sediaan tab 100 mg

2. Albendazole > 2 tahun : 400 mg (2 tab)/

20 ml suspensi single dose< 2 tahun : dosis ½ nya

OXYURIASISTh/ : Mebendazole oral, dosis tunggal 1 x 100 mg

ANKILOSTOMIASISTh/ :1. Mebendazole oral 2 x 100 mg/3 hari.

Bila anemia berat < 5 g/dl : Beri preparat besi/oral : 2 mg/kgBB 3 x 1 Hingga anemia dikoreksi

2. Albendazole

ASKARIASISTh/ : Pyrantel Pamoate 10mg/kgBB single dose

Dapat diulang 2 minggu kemudian Sediaan : Susp 250 mg/5 cc

Tab 125 mg/tab

TAENIASISTh/ : Praziquantel sediaan tab 60 mg

150 mg dosis tunggal

Infeksi

86

TTRRIICCHHUURRIIAASSIISSTreatment: Mebendazole (100 mg oral selama 3 hari

atau 500 mg oral dosis tunggal) aman & efektif, karena sedikit yang diabsorbsi dari saluran gastrointestinal mengurangi jumlah telur 90 – 99 % & angka keberhasilan 70 - 90 %

Albendazole (400 mg peroral dosis tunggal) Dengan infeksi berat dapat diberikan selama 3 hari

OOXXYYUURRIIAASSIISSTreatment : Mebendazole 100 mg oral dosis tunggal

diulangi 2 minggu kemudian angka keberhasilan 90 – 100 %

Albendazole 400 mg oral dosis tunggal diulangi 2 minggu kemudian

Pyrantel Pamoate (11 mg/kgBB oral, max : 1 gram)

Infeksi

87

SSEEPPSSIISS1. Anamnesis : Infeksi intrapartum2. Perubahan suhu (hipo & hipertermi)3. BB tanpa sebab4. Feeding difficulties (not doing well)5. Lethargi6. Prematuritas

Dx : 3 dari gejala di atas + 3 gejala minor

1. Ikterus2. Kejang3. Respiratory problems4. Local infection5. Vomiting

Lab Screening Service : > 21. Leukosit < 5.000 /mm3 atau 24.0002. Bakteri batang + neutrofil > 0,23. LED > 20 mm/jam4. Kuman dalam darah5. CRP (+) > 2 mg/dl6. Trombosit < 100.000 /mm3

Th/ : - Ampicillin IV 100 mg/kgBB/hari : 4- Gentamycin 4-7 mgIV/kgBB/hari : 2- Simptomatis

Infeksi

88

MMAALLAARRIIAAGejala Klinis

Demam sifat paroksismal, terdiri dari :1. Stadium dingin (15 – 60’)2. Stadium panas (> 2 jam)3. Stadium keringat (1 jam)Anemia Anemia hemolitikHepatosplenomegali

Darah Tepi Falciparum cincin & gametosit (bentuk

pisang) Vivax, Ovale & Malariae semua stadium

ditemukan

Manifestasi GanasP. falciparumParasitemia > 2%

1 Tablet Resochin (Chloroquin) mengandung :- 250 mg Chloroquin fosfat- 150 mg Chloroquin base

Infeksi

89

TerapiDosis obat malaria untuk anak

BB Umur Dosis3,2 kg4,5 kg6,5 kg10 kg15 kg23 kg40 kg

Neonatus2 bulan4 bulan1 tahun3 tahun7 tahun12 tahun

12% dosis dewasa15% dosis dewasa20% dosis dewasa25% dosis dewasa33% dosis dewasa50% dosis dewasa75% dosis dewasa

(1/8)(1/6)(1/5)(1/4)(1/3)(1/2)(3/4)

Dosis dewasa : 600 mg base (4 tablet).

MALARIA FALCIPARUMI. Sensitif Chloroquin

Hari I : 10 mg/kgBB/oral 6 jam kemudian 5 mg/kgBB/oral

Hari II : 5 mg/kgBB/oralHari III : 5 mg/kgBB/oralHari IV-V: 5 mg/kgBB/oral : bila dibutuhkan,

Biasanya kombinasi dengan : - Primaquin 45 mg(SD) atau - Pirimetamin 50 mg

II. Resisten ChloroquinKombinasi Sulfadozin (1500 mg) + Pirimetamin (75 mg) 2 tab Fansidar (SD) atauQuinin 650 mg/oral/8 jam selama 14 hariatau Kombinasi dengan Pirimetamin 3 x 25 mg selama 3 hari

Infeksi

90

MALARIA VIVAX/OVALE/MALARIE1. Chloroquin 600 mg (base) SD atau dibagi 2

dosis dengan interval 6 jam, digabung dengan primaquin 15 mg/hari (selama 14 hari).

2. Pada Defisiensi G6PDChloroquin 300 mg + Primaquin 45 mg1 x seminggu (selama 8 hari) dosis dewasa

MALARIA CEREBRALGejala :

- Demam - Hepatosplenomegali- Kejang - Deserebrasi- Anemia - Deviation conj.

Terapi : Malaria Cerebral IVFD D5% NaCl 0,9% Chloroquin 2 cc = 200 mg HCl IV drip

mg/base/kg dalam 100 cc saline selama 3-4 jam, dapat diulang 6 jam kmdn:

Jika dehidrasi : NaCl 20 cc/kgBB atau Overhidrasi : NaCl 5 cc/kgBB

Bila kejang :- Luminal- Diazepam 0,2 mg/kg

AntipiretikParacetamol

Bila perlu transfusi PRC 5-10 cc/kg

Obat-obat LainKuinin Dihidroklorida dose : 10 mg/kg, diencerkan dengan 20 cc NaCl disuntik pelan-pelan 20 menit atau dimasukkan dalam infuse 500 cc NaCl.

Infeksi

91

Dapat diulang setelah 6-8 jam. Dosis max : 2000 mg/hari.

DOSIS OBAT ANTI MALARIA1. Chloroquin Difosfat

Dosis total satu seri terapi 20-25 mg (base)/kg/hari (:4)

2. Quinine Sulfat20 mg/kg/hari (:3-6, pc)

3. Fansidar(500 mg Sulfadoxin + 25 mg Pirimetamin)

< 4 tahun : ½ tab dosis tunggal4 - 8 tahun : 1 tab dosis tunggal9 – 14 tahun : 2 tab dosis tunggalDewasa : 2 atau 3 tab dosis tunggal

DOSIS OBAT KEMOPROFILAKSIS MALARIA1. Chloroquin Fosfat

5 mg/base/kgBB (6 minggu sebelum kedatangan) & 6 minggu setelah meninggalkan daerah)

2. Primaquin0,3 mg/base/kgBB/hari (selama 2 minggu)

3. Fansidar0,3 mg/kgBB/hari (selama 2 minggu)

Infeksi

92

DD HH FFDiagnosa (Kriteria WHO)1. Demam tinggi, mendadak & terus menerus

selama 2-7 hari2. Manifestasi perdarahan, setidak-tidaknya uji

Tourniquet (+) dan salah satu bentuk lain, ptekiae, purpura, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis atau melena

3. Pembesaran hati4. Renjatan, tanda-tanda nadi lemah, cepat,

disertai tekanan nadi (< 20 mmHg)5. TD me (TD me s/d 80 mmHg)

Disertai kulit dingin dan lembab, terutama pada ujung hidung, jari dan kaki, penderita gelisah, timbul sianosis sekitar mulut

Laboratorium

Trombositopenia (< 100.000 /mm3) Hemokonsenstrasi (Ht > 20%)

Infeksi

93

Derajat DHF

I. Demam, disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan adalah uji tourniquet (+).

II. Derajat I disertai perdarahan spontan di kulit atau perdarahan lain.

III. Kegagalan sirkulasi : nadi cepat & lemah, tek. nadi (< 20 mmHg)Atau hipotensi disertai kulit yang dingin, lembab & penderita gelisah.

IV. Renjatan berat yang disertai nadi tidak teraba, TD tidak terukur.

DD1. DHF2. Chikunguya Haemorrhagic Fever3. Phillipine4. ITP

DSS

Infeksi

94

Tersangka DBD

Demam ,mendadak,terus menerus, <7 hari,tdk disertai ISPA, badan lemah & lesu

Ada kedaruratan Tidak ada kedaruratan

Tanda shock PeriksaMuntah terus menerus Uji TourniquetKejangKesadaran (+) (-)Muntah darahBAB hitam

Jumlah trombosit Rawat Jalan

< 100.000 U/l > 100.000 U/l ParasetamolKontrol tiap hari

Tatalaksana sampai demam disesuaikan hilang

(Lihat bagan 3)Rawat Inap Rawat Jalan

Minum banyak Nilai tanda klinis Paracetamol Minum byk 1,5-2 L/hr Kontrol tiap hari Periksa trombosit & Ht sampai demam bila demam menetap Periksa Hb, Ht, setelah hari ke-3 trombosit tiap kali

Perhatian untuk orangtuaPesan bila timbul syok, yaitu gelisah, lemah, kaki/tangan dingin, sakit perut, BAB hitam,BAK kurang

Lab : Hb, Ht , trombosit

Segera bawa ke RS

Infeksi

95

DBD Derajat I atau II Tanpa Peningkatan Hematokrit

Gejala klinis : Demam 2-7 hariUji tourniquet (+)atau perdarahan spontan

Lab : Ht tidak Trombositopenia ringan

Pasien masih dapat minum Pasien tidak dapat minumBeri minum sebanyak 1-2L/hrterus menerus atau 1 sdm/5’ Pasien muntah terusJenis minuman : air putih,

teh manis,sirup,jus, susu Pasang infus NaCl 0,9%oralit Dextrose5% (1:3),tetesan

Bila suhu >38,5C PCT rumatan sesuai berat bdnBila kejang antikonvulsif Periksa Hb, Ht, trombosit

tiap 6-12 jam

Monitor gejala klinis & labPerhatikan tanda syokPalpasi hati setiap hari Ht naik & atau trombosit Ukur diuresis setiap hari turunAwasi perdarahanPeriksa Hb, Ht, trombosittiap 6-12 jam Infus ganti RL

(tetesan disesuaikan, lihatBagan 3)

Perbaikan klinis & lab

Pulang

Infeksi

96

DBD Derajat II dengan Peningkatan Ht > 20%Cairan Awal

RL/NaCl 0,9% atauRLD5/NaCl 0,9% + D56-7 ml/kgBB/jam

Monitor tanda vital/nilai Ht & trombosit tiap 6 jam

Perbaikan Tidak ada perbaikan Tidak gelisah Gelisah Nadi kuat Distress pernafasan TD stabil Frek. nadi Diuresis cukup (1 ml/kgBB/jam) Ht tetap atau naik Ht turun (2x pemeriksaan) Diuresis kurang /(-)

Tanda vital memburukHt meningkat

Tetesan dikurangi Tetesan dinaikkan 10-15 ml/kgBB/jam

Perbaikan Tetesan dinaikkan bertahap

5 ml/kgBB/jam Evaluasi /15’

Perbaikan Tanda vital tidak stabilsesuaikan tetesan Diuresis jarang, tanda2 syok

3 ml/kgBB/jam Distress Ht turun

IVFD stop pd 24-48 jam pernafasanBila tanda vital/Ht stabil Ht Diuresis cukup Tek.nadi < 20mmHg

Koloid Transfusi 20-30 ml/kgBB darah segar(max.1500 ml) 10 ml/kgBB

Perbaikan

Infeksi

97

DBD Derajat III & IVDSS

1. Oksigenasi (berikan O2 2-4 L/i)2. Penggantian vol.plasma segera

(cairan kristalloid isotonis) RL/NaCl 0,9%

10-20 ml/kgBB secepatnya (bolus dlm 30 menit)

Evaluasi 30’, apakah syok teratasi?Pantau tanda vital tiap 10’Catat balans cairan selama pemberian cairan IV

Syok teratasi Syok tidak teratasi Kesadaran membaik Kesadaran me Nadi teraba kuat Nadi lembut/tdk teraba Tek.nadi >20 mmHg Tek.nadi < 20mmHg Tdk sesak nafas/sianosis Distress pernafasan/ Ekstremitas hangat sianosis Diuresis cukup 1ml/kgBB/jam Ekstremitas dingin

Periksa KGD

Cairan & tetesan dikurangi - Lanjutkan cairan 20ml/kg/jam 10 ml/kgBB - Tambahkan Koloid/Plasma

Dextran/FPPEvaluasi ketat 10-20 (max.30) ml/kg/jam

Tanda vital - Koreksi AsidosisTanda perdarahan Evaluasi 1 jamDiuresisHb, Ht, trombosit

Syok teratasi Syok belum teratasi

Stabil dlm 24 jam/Ht < 40 Ht Ht tetap tinggi/tetesan 5 ml/kgBB/jam Transfusi darah Koloidtetesan 3 ml/kgBB/jam segar 10 ml/kgBB 20-30 ml/kgInfus stop tidak melebihi 48 jam

Dapat diulang sesuai kebutuhan stlh syok t’atasi

Infeksi

98

DDEEMMAAMM TTIIFFOOIIDDKriteria Diagnosa : Demam > 1 minggu Kesadaran 2-3 gejala gastrointestinal Typhoid tongue Hepatosplenomegali

Penatalaksanaan : Umum :

- Bed rest- Perawatan kulit & mulut- Makanan mudah dicerna/tdk merangsang- Tidak konstipasi 3 hari

Pakai liq.parafin & gliserin supp.

Antimikroba :Chloramfenicol oral/IVDosis Infant : 25 mg/kgBB/hari Anak : 50-100 mg/kgBB/hariLeukosit 1000-2500/mm3 dosis ½ jam < 1000/mm3 jgn diberikanAmpisillin & Amoksisilin Beri IV, dilanjutkan :Dosis : Ampisillin 100-200 mg/kgBB/hr :4 Amoksisilin 100 mg/kgBB/hari :4Lama 14 hariSulfametoxazol + TMPDosis 185 mg/kgBB/hari + 0,25 mg/m2/hrPemberian oralLama 14 hari

Infeksi

99

CeftriaxoneKortikosteroid

Diagnosa Demam Tifoid Demam kontinu – Bradikardi relative Diare, obstipasi Toksik, meteorismus, hepatomegali Widal 0 > 1/160 atau bila diulang >4x

(tanda infeksi akut) minggu I – IITiter H > 1/160 Fase akhir (mgg II-III)Titer Vi > 1/160 Kronik/carrier

TTHHYYPPHHOOIIDD FFEEVVEERR

→ Fecal oral MI : 7 – 14 hari (3 -60 hari)

Klinis : Lidah keabu-abuan, pinggir hiperemis, tremor Rose spot: bintik lembayung di punggung,

abdomen, di dalamnya mengandung salmonella → mgg I

Abdomen : perut lembek spt nenek2, diare berbiji

Lab : Anemia normokromik Leukosit 3000 – 6000/mm3

Albuminuria ketika Kultur darah → mgg 1 – 3 Kultur tinja → mgg 2 – 4

Infeksi

100

Widal serial → peningkatan titer 4x/lebihTiter O : Fase akut, pd mgg ke-1 dan puncaknya pd

mgg ke-2Titer H : Meningkat pd akhir mgg ke-2 dan

puncaknya pn mg ke-3

DD : Primary atypical pneumonia Scrub thypus Tularemia Tb paru Malaria Demam paratifoid

Terapi : Chloramphenicol

50–100 mg/kgBB/hari bagi 4 dosis selama 14 hari atau 5–7 hari bebas demam

Cotrimoxazole8–10 mg/kgBB/hari bagi 2 dosis selama 14 hari/ 5–7 hari bebas demam

Amoksisilin100 mg/kgBB/hari bagi 4 dosis selama 14–21 hr

Kronik : Setelah sembuh, 6 bln kmdn diperiksa tinja (+)

salmonella Terapi : Antibiotika jangka panjang spt ampicillin

(bekerja intra sel) selama 4–6 mgg. Jika gagal :Operatif (kasai operation)

Diazo test → pd urin (+ pd hr ke-4)

Infeksi

101

DDIIFFTTEERRIIEtiologi Corynebacterium diphteriae(basil gram (+))

Diagnosa Demam Pseudomembran putih/keabuan, bila diangkat

mudah berdarah Pilek/sekret , epistaksis, bull neck Anoreksia, dysphagia, batuk, sesak, stridor

inspiratoir

DDPharyngitis, Tonsilitis, Laryngitis

DxDarah tepi rutin, sediaan hapus pseudomembran,Kultur pseudomembran, Thorax foto, EKG (2-3 x/mgg)

TerapiADS 40.000 IU dalam NaCl 0,9% 200 ccPer IV habis dalam 30-45’ (test dulu)Cara test :

1 cc ADS diencerkan 100x dgn NaCl 0,9% disuntikkan IC (+) > 10 mm/20 menit

PP 50.000 IU/kg/12 jam selama 7 hari atauEritromisin 40 mg/kg/hari selama 7 hariKortikosteroid (Dexa) 1-2 mg/kgBB/hari selama 2 minggu

Infeksi

102

Tracheostomy (k/p)Digitalis bila miokarditis DC, kec: bila ada aritmiaIsolasiMukolitikParacetamol

R/ ADS therapeutic mg fls II S pro inf inj

METODE DESENSITISASI (BEDRESKA)

Untuk ADS/ATS bila test sensitivitas (+)Cara :

0,05 cc dr larutan 1 : 20 SC 20’

0,1 cc “ 1 : 20 SC 20’

0,1 cc “ 1 : 10 SC 20’

0,1 cc tanpa pengenceran SC 20’

0,3 cc “ IM 20’

0,5 cc “ IM 20’

0,1 cc “ IV

Bila reaksi (-), sisa antitoksin diberi perlahan melalui infuse. Bila dijumpai reaksi dari pemberian antitoxin, harus segera diobati dengan pemberian epinefrin (1:1000) secara IV.Catt. Dapat juga digunakan dalam pemberian AB.

Infeksi

103

VVAARRIICCEELLLLAATerapi : Asetaminofen Antihistamine Calamine lotion jika gatal Acyclovir 20 mg/kg 4x/hari selama 5 hari (max

800 mg) (tab 200 mg & 400 mg) (tiap 5 jam : 1200, 1700, 2200, 0300)

Preventive: Zoster Ig (Z Ig) 5 ml/IM dalam 72 jam setelah

terpapar Live attenuated varicella vaccine

(direkomendasikan diberikan > 10 thn tapi < 10 thn jg boleh)

Penularan :1 hari sebelum timbul ruam sampai dengan krustanya kering.

Infeksi

104

AAVVIIAANN FFLLUU Curiga suatu kemungkinan flu burung:

1. Infeksi respiratorik akut demam >38c2. Batuk pilek3. Dengan atau tanpa sesak nafas4. Disertai salah satu atau lebih keadaan

berikut:o 1 minggu terakhir kontak dengan

penderita avian influenza yang terkonfirmasi.

o 1 minggu terakhir kontak atau mengunjungi peternakan yang dilanda avian influenza unggas.

o 1 minggu terakhir riwayat kerja di lab yg memproses spesimen manusia atau hewan yang dicurigai menderita avian influenza.

Darah tepi rutin :1. Lekopeni (< 3000)2. Dengan atau tanpa limfopenia dan

trombositopenia

Kelompok Diagnosa:1. Kasus observasi

Demam > 38C DAN salah satu gejalaberikut : Batuk, radang tenggorokan, sesak nafas, pemeriksaan klinis & lab sedang dilakukan

Infeksi

105

2. Kasus tersangka Kasus observasi DAN galah satu:

Hasil tes lab + untuk virus influenza A tanpa diketahui subtipenya

Kontak 1 minggu sebelum timbul gejala dengan penderita avian influenza yang konfirm.

Kontak 1 minggu sebelum timbul gejala dengan unggas yang mati karena sakit

Bekerja di lab 1 minggu sebelumtimbul gejala yang memproses sampel dari orang/binatang yang disangka terinfeksi highly pathogenic avian influenza

3. Kasus kemungkinanKasus tersangka DAN hasil lab tertentu + untuk virus influenza A (H5) seperti tes antibodi spesifik 1 spesimen serum.

4. Kasus terbuktiKasus tersangka yg menunjukkan salah satu (+) : Hasil biakan virus + influenza A

(H5N1) ATAU

Hasil dengan pemeriksaan PCR + untuk influenza H 5 ATAU

Peningkatan titer antibodi spesifik H5 sebesar > 4 x

Hasil dengan IFA + untuk antigen H5

Infeksi

106

Therapy: Oseltamir

Anak usia > 1 tahunDosis th/ : 2 mg/kgBB/x, 2 kali sehari

selama 5 hari.Profilaksis : 12 tahun ke atas, sehari sekali selama 7 hari

Obat efektif jika diberikan dalam 48 jam I sejak timbul gejala.

PSI (penyakit serupa influenza)1. Gejala respiratorik : batuk, pilek, nyeri

tenggorokan, dengan atau tanpa sesak nafas.

2. Gejala sistemik infeksi virus: cefalgia, mialgia,diare.

Neurologi

107

LLUUMMBBAALL PPUUNNKKSSIIIndikasi : Kejang atau twitching Paresis atau Paralisis termasuk Paresis N.VI Koma UUB menonjol Kaku kuduk dengan kesadaran menurun TBC milier Leukemia Mastoiditis kronik yg dicurigai meningitis Sepsis LP berulang2 jg dilakukan pada TIK meninggi

jinak (Beningn Intracranial Hypertension) & jg untuk memasukkan obat2 tertentu.

Kontraindikasi : Shock Infeksi didaerah sekitar tempat punksi TIK meninggi yg disebabkan SOL Kelainan pembekuanTIK yg meningkat yg diduga karena infeksi (meningitis) bukan KI tetapi harus hati2 !!

LokasiPada garis potong yg menghubungkan SIAS kiri & kanan dengan columna vertebralis, biasanya diantara L3 – L4 & boleh turun antara L4-L5 atau naik antara L2-L3 (tetapi tidak boleh pada bayi).

Neurologi

108

Alat yg diperlukan : Jarum N0.22-20

o No. 24 – 25 Neonatuso 20 – 22 Bayio 18 – 20 Anak-anak

Cairan antiseptik : Larutan yodium & alkohol 70%

Kapas Sarung tangan steril, kain kassa steril ,kain

penutup steril, manometer steril/plastik disposable

2 tabung reaksi, masing2 berisi reagensia Pandy dan Nonne & 2 tabung reaksi yg steril bertutup untuk menampung cairan CSS

Cara :1. Bersihkan tempat L sekitar 10 cm ke semua

arah dari tempat LP dengan larutan yodium kmdn dgn alkohol 70 %

2. Tentukan tanda didaerah yg akan ditusuk dgn menekankan ibu jari tgn slm kira2 15-30 detik. Tindakan ini akan memberi tanda didaerah tsb selama 1 menit

3. Jarum LP ditusukkan didaerah yg dimaksud. Jarum akan melalui beberapa lapisan yg terasa sbg tahanan. Mis : Lig Flavum & duramater. Setelah menembus jaringan terasa tahanan berkurang. Kemudian manchet dicabut dari punksi perlahan2 untuk mengetahui apakah CSS telah keluar. Bila belum keluar jarum diputar 900 ditempat yg sama. Bila masih belum keluar tusuk sedikit lebih dalam lagi

Neurologi

109

dengan mandren yg telah dimasukkan kembali ke dalam jarum,cek lagi seperti diatas.

Jarak kulit ke ruang subarachnoid :o Bayi : 1,5 – 2,5 cmo 3-5 thn : 5 cmo Remaja : 6-8 cm

PANDY

1 atau 2 tetes LCS +

1 ml Fenol jenuh (Carbolic acid)

Protein ada endapan putih/cairan keruh

NONNE

0,5 ml LCS+

1 ml ammonium sulfat

Protein ada cincin putih

Neurologi

110

Yang Dinilai :Leukosit : Bayi – 1 tahun : 10 sel/µl

1 – 4 tahun : 8 sel/µl Remaja - dewasa : 2,59 + 1,73 µl

Eritrosit : (-)

Sel : Jumlah sel : tu PMN Meningitis Bacterialis

Normal : Neonatus minggu I : 100/3 per µl Anak : 20/3 per µl

Protein : Normal : 20 – 40 mg/dl pada sindroma Guillain Barre, tumor, perdarahan, meningitis.Neonatus : 40 -80 mg/dl (0-2 mgg) 30–50 mg/dl (2-4 mgg)

100 mg/dl (BBLR)

Glucosa : Normal : 50 – 90 mg/dl : Meningitis bacterial, karsinoma selaput otak.

Mikroorganisme : Dengan pewarnaan Gram.

Neurologi

111

MMEENNIINNGGIITTIISS PPUURRUULLEENNTTAAAnamnesaPanas, muntah, kejang, kesadaran menurun.

Pemeriksaan FisikKaku kudukPunggung kaku (opistotonus)Kesadaran Apatis, somnolen, sopor, komaKelumpuhan syaraf otak III, IV, VIGangguan penglihatanPapil edemaLingkar kepalaUUB

LaboratoriumLCS

TekananWarnaSelDiffTelProtein Kadar proteinKadar gulaLactic dehidrogenaseGlutamic oxaloaceticAcid transamilase

Creatin phosphynaseChlorKultur

Neurologi

112

Fase PengobatanI. Pengobatan Fase I (Belum ada hasil kultur)

Obat antibakteriAmpicillin : 200 mg/kgBB/hari

6 dosis, IVKemicetin : 100 mg/kgBB/hariNeonatus : 50 mg/kgBB/hari

4 dosis, IV

Atau

- Pada neonatusAmpicillin + Aminoglikosida atauAmpicillin + Cefotaxim

- Pada 3 bulan – 10 tahunAmpicillin + Kloramfenikol atauAmpicillin + Cefotaxim/Ceftriaxon

- > 10 tahunPenicillin

II. Fase II(Setelah kultur (+)) Sesuai kuman penyebab

H. INFLUENZAEAmpicillin : 200 – 300 mg/kgBB/hari

(tunggal 400 mg) Kloramfenikol: 100 mg/kgBB/hari

(neonatus 50 mg/kgBB/hari) Ceftriaxon : 100 mg/kgBB/hariCefotaxim : 200 mg/kgBB/hari

(neonatus 100 mg/kgBB/hari)

Neurologi

113

S. PNEUMONIAEPenicillinKloramfenikolCefotaxim 250 mg/kgBB/hariCeftriaxonVancomisin

N. MENINGITIDISPenicillinKloramfenikolCefotaximCeftriaxon

STAPHYLOCOCCUSNafsilinVancomisinRifampisin

Neonatus : Ampicillin, Tobramycin, Kanamycin, Ceftriaxon,

Cefotaxim Gentamycin : 0-7 hari : 5 mg/kgBB/hari

7-28 hari : 7,5 mg/kgBB/hari Amikasin : 10 – 15 mg/kgBB/hari Ceftazidin : 150 mg/kgBB/hari

(neonatus 60-90 mg/kgBB/hari)

Neurologi

114

PPEENNAATTAALLAAKKSSAANNAAAANNMMEENNIINNGGIITTIISS SSEERROOSSAAAnamnesisBatuk, demam, badan semakin kurus, muntah, mencret, kejang, kesadaran , sangkaan kontak dgn Tb.

Diagnosa untuk Menentukan Tingkat PenyakitTingkat I

Kesadaran apatis Gejala GIT yang menonjol Mudah terangsang 10% penderita seperti kejang demam

Tingkat II Kesadaran spoor Kernig sign Brudzinski sign II Reflex tendon Reflex dinding perut (superficial) Clonus pergelangan kaki Kelumpuhan syaraf otak III, IV, VI, VII 10% penderita mempunyai tuberkel

choroids

Tingkat III Kesadaran comatous Klonik anggota gerak yang berulang-ulang Pernafasan tidak teratur Suhu tubuh

Neurologi

115

Hidrosefalus (pada 2/3 kasus yang penyakitnya sudah 3 minggu atau lebih, tetapi terlambat atau tidak tepat).

LaboratoriumTuberkulin testLEDRö thorax/kepalaLCS : - warna

- tekanan- ptechiae- reaksi nonne, pandy

FunduscopyTransilluminasi (pada usia 2 tahun)> Jumlah sel darah count, kadar glukosa total protein

Neurologi

116

MMAANNTTOOUUXX TTEESSTTReaksi tipe IVKiri daerah volar, 2 jari dibawah siku

Indurasi/Penonjolan 0 – 4 mm : (-) 5 – 9 mm : Meragukan diukur diameter > 10 mm : (+) terpanjang

Diulang bila : (-) menggunakan PPD yang intermediate

dapat saat itu juga diulang Bila jadi (+) menggunakan PPD yang second

strength Mycobacterium atypical Meragukan, gunakan PPD intermediate

diulang 1-2 minggu kemudian dgn PPD yg sama

Waktu Pembacaan48 – 72 jam.

Jenis PPD First strength Intermediate usually Second strength

Neurologi

117

PPEENNIILLAAIIAANN DDEERRAAJJAATTKKEEKKUUAATTAANN OOTTOOTT5 = Normal

4 = Dapat menggerakkan sendi untuk menahan berat & melawan tahanan secara simultan

3 = Dapat menggerakkan anggota gerak untuk menahan berat. Tidak dapat menggerakkan anggota badan untuk melawan tahanan pemeriksa.

2 = Dapat menggerakkan anggota gerak, tetapi tidak kuat menahan berat & tidak dapat melaan tahanan pemeriksa.

1 = Terlihat atau teraba ada gerakan kontraksi otot, tetapi tidak ada gerakan anggota gerak sama sekali.

0 = Paralisis, tidak ada kontraksi otot sama sekali.

Neurologi

118

RREEFFLLEEXX PPAATTOOLLOOGGIISSBabinskyGaris permukaan plantar kaki dari tumit ke atas menyilang ke medial.

OppenheimMenekan tulang kering dari atas ke bawah.

ChaddockGores bagian lateral kaki.

GordonPencet betis.

(+) : Ekstensi ibu jari & menyebarnya jari-jari lain. Normal pada bayi – 18 bulan.

Pada bayi usia 2 - 2 ½ tahun : lesi pyramidal

HoffmanMenyentil kuku (phalanx terakhir). (+) : Flexi ibu jari & jari ke II/III Lesi pyramidal UMN & Tetani

Chvastek SignKetuk di depan telinga dengan jari/hammer. (+) : Kontraksi sebagian atau seluruh otot N.

fascialis Pada Tetani

Neurologi

119

RRAANNGGSSAANNGG MMEENNIINNGGEEAALLKaku KudukLeher ditekuk hingga dagu menempel.(+) : Tetanus, meningitis, abses retropharyngeal,

abses peritonsil, ensefalitis, keracunan timbale, arthritis rheumatoid.

Brudzinsky ILeher ditekuk ke dada.(+) : Kedua tungkai bawah fleksi pada sendi

panggul dan lutut.

Brudzinsky IIFleksi tungkai pada sendi panggul.(+) : Fleksi tungkai lain pada sendi lutut.

Kernig SignFleksi tungkai atas tegak lurus, kemudian dicoba luruskan tungkai bawah pada sendi lutut.(+) : < 135, sakit, ada hambatan.

Neurologi

120

MMEENNIINNGGIISSMMUUSSM. virus, Leptospira & Encephalitis.

Lumbal punksi : Warna : Jernih – Opalescent Tekanan : N / Sel : N / = 3 – 2000/mm3

DiffTel : MN > PMN Glucosa : Normal

Neurologi

121

SKALA KOMA PEDIATRIK

Membuka Mata

4-15 tahun < 4 tahun Spontan Terhadap bicara Terhadap nyeri Tidak ada

4321

Spontan Terhadap bicara Terhadap nyeri Tidak ada

Respon Verbal

Terorientasi

Kata-kata

Suara

Menangis

Tidak ada

5

4

3

2

1

Terorientasi, tersenyumIkuti objek, interaksi berhubungan.

Menangis, interaksi tidak tepat, menangis tidak konsisten.

Interaksi mengerang.

Menangis tidak berhubungan, interaksi irritable.

Tidak ada.

Neurologi

122

Respon Motorik

Menurut perintah

Lokalisasi nyeri

Withdraw to pain

Abnormal flexi

Abnormal ekstensi

Tidak ada

6

5

4

3

2

1

Spontan, menurut perintah.

Lokalisasi nyeri.

Menarik karena nyeri.

Postur dekortikasi.

Ekstensi abnormal krn nyeri.(Postur deserebrasi)

Tidak ada.

Interpretasi :> 9 : Non komatosa< 9 : Koma

Neurologi

123

HHIIDDRROOSSEEFFAALLUUSSAnamnesisPembesaran kepala yang berlebihan sejak lahir/sesudah lahir, sesudah menderita demam, kejang, kesadaran .Riwayat kesehatan ibu sewaktu hamil, riwayat persalinan & perawatan dalam masa neonatal. Keluhan : High pitch cry, muntah.

Aliran LCSProduksi di ventrikel lateralis foramen monroi ventrikel III bergabung dengan yang diproduksi di ventirkel III aquaductus sylvii ventrikel IV bergabung dengan yang diproduksi di ventrikel IV foramen luschka (lateral) dan magendi (medial) sisterna magna melalui dasar otak ke atas konveksitas di dalam sulkus cortical convolutions vili arakhnoid dan granulasi di daerah supratentorial (ruang subarakhnoid), juga ke MS setinggi lumbal IProduksi LCS 20 ml/hari, infant 50 ml, dewasa 150 ml.

Pembagian1. Obstruktif atau non komunikans

Tekanan LCS meningkat akibat obstruksi pada satu tempat antara pembentukan LCS oleh pleksus koroidalis dan keluarnya dari ventrikel IV melalui foramen Luschka dan Magendi, Obstruksi terbanyak pada foramen monroi, luschka dan magendie, sisterna magna dan sisterna basalis.

Neurologi

124

2. KomunikansBila LCS meninggi tanpa adanya obstruksi, akibat dari obliterasi atau malfungsi dari vili arachnoid

Penyebab penyumbatan aliran LCS1. Kongenital

Stenosis akuaduktus Sylvii; buntu atau sempit, terlihat sejak lahir atau bulan2 pertama kelahiran.Spina Bifida atau Kranium bifida, biasanya X-linked resesif, sindroma Arnold chiari (tertariknya medulla spinalis dan oblongata, serebelum letaknya lebih rendah dan menutupi foramen magnum.Dandy-Walker Syndrome, atresia foramen luscka dan magendi, pelebaran ventrikel IV seperti sebuah kista pada fosa posterior.Kista araknoid, anomaly pembuluh arah

2. InfeksiPerlekatan meningens pasca meningitis, serosa perlekatan di daerah basal, purulenta tersebar, obstruksi akibat eksudat purulen di aquaductus sylvii atau sisterna basalis.

3. NeoplasmaPenyumbatan ventrikel IV glioma serebelum.Penyumbatan ventrikel III kraniofaringioma.

4. PerdarahanSubarachnoid hemorrhage non komunikans hidrosefalus.

Neurologi

125

Diagnosa FisikKepala : Lingkar kepala,

UU menonjol, tegang, pulsasi (-), Sutura terbuka (Mechewen sign/ pemisahan sutura), Kulit kepala mengkilat, Pembuluh darah prominent, Crack pot sign, Sunset sign pada mata.Jidat mengecil Chiari malformationJidat melebar Dandy Walker

Refleks primitif lemah.Gejala neurologik lain.

Punksi LumbalWarna, tekanan, quickensteat test.Reaksi nonne pandy, jumlah sel, hitung jenis.Jika ada perdarahan, lakukan percobaan tiga tabung

RontgenSchedel photo, cranial USG & CT Scan.

ObservasiMenentukan progresivitas hidrosefalus.Ukur lingkaran kepala tiap minggu, lihat pertambahan pelebaran ventrikel, diamati dengan USG/CT scan serial.

Pengobatan / Medical TherapyIndikasi :1.Slowly Progressive Hydrocephalus Pertambahan lingkar kepala lebih dari 3x

pertambahan max. standard

Neurologi

126

Pengobatan dimulai pada usia diatas 2 minggu, sebaiknya di atas usia 20 hari.

2.Chronic Shunt Malfunction InfectionFungsi shunt terganggu.

3.Tidak ada tanda pe ICP yang akut

Asetazolamide25 mg/kgBB/hariDinaikkan : 25 mg/kgBB/hari dalam 4 hariSampai dosis 100 mg/kgBB/hari

Furosemide1 mg/kgBB/hari

AlklizerKCl : 75 mg/kgBB/hari

6 bulanDiturunkan perlahan (2-4 minggu)

GagalLanjutkan pengobatan 3 – 4 bulan

GAGAL

Catt. Pada awal pengobatan, sebaiknya penderita diawasi di rumah sakit untuk melihat toleransi terhadap obat dan kontrol elektrolit (K, Na, BicNat) selama 5-7 hari.

Neurologi

127

Follow Up Lingkar kepala & gejala klinik lain Cranial USG/CT scan

Operative (Shunting)Indikasi :1. Rapidly Progressive Hydrocephalus

(2,5 cm/2 minggu)2. Gagal pengobatan medikamentosa3. Pe ICP yang akut

HHYYDDRRAANNEENNCCEEPPHHAALLYY Tidak ada hemisfer serebral, atau ada kantung

membrane bekas korteks bagian frontal, temporal, atau occipital yang tersebar pada membrane. Midbrain dan brainstem intak.

Kemungkinan penyebab oklusi bilateral dari arteri carotid interna.

Anak iritabel, sulit makan, kejang, spastis pada keempat ekstremitas, tidak ada perkembangan kognitif.

Neurologi

128

NNEEUURROOLLOOGGIIDosis Phenitoin : Loading : 15 - 20 mg/kgBB/IV

Kecepatan tidak boleh lebih dari 0,5 mg/kgBB/mnt

Maintenance : 5 mg/kgBB/IV dibagi 2 dosis

Pengenceran : 1 gram dlm 250 cc NaCl drip selama 20'

Pengenceran : 10 mg 1 cc

Dosis fenobarbital injeksi : Loading : 15 – 20 mg/kgBB/iv/po

Kecepatan < 30 mg/mnt

Maintenance : 5 – 6 mg/kgBB/iv dibagi 2 dosis (po) 100 mg/2 ml

Depatene syrup:15 – 60 mg/kgBB/hr Dibagi 3 dosis (1 cc = 50 mg)

Dosis dapat dinaikkan 5 mg/kgBB/minggu Efek samping: Hepatotoxic

Pancreatitis

Neurologi

129

Epilepsi Generalized Idiopathic- Generalized : Kejang bersifat umum- Idiopatik : Tidak ada penyebab yang

menjelaskan terjadinya kejang.Gejala klinis & tumbuh kembang biasanya normal

Piracetam15mg/kgBB/dose, diberikan tiap 8 jam

PPEEMMEERRIIKKSSAAAANN NNEEUURROOLLOOGGIISS1. Sensorium2. Raba UUB3. Nervus cranialis4. Motorik5. Sensorik6. Rangsang meningeal7. TIK

CCaarrbbaammaazzeeppiinn5 mg/kgBB/hr : 3

3 hari

10 mg/kgBB/hr : 3

15 mg/kgBB/hr : 3

dgn SIO !

Neurologi

130

BBSSRRWestergrenChild : 0 – 10Adult : M < 50 : 0 – 15

F < 50 : 0 – 20

WintrobeChild : 0 – 13Adult : M < 50 : 0 – 9

F < 50 : 0 – 20

DDIIFFFFTTEELL Neutrofil : Band : 3 – 5

Segmen : 54 – 62 Limfosit : 25 – 33 Monosit : 3 – 7 Eosinofil : 1 – 3 Basofil : 0 – 0,75 Myeolosit : 0

Neurologi

131

KKEEJJAANNGG DDEEMMAAMMDefenisiBangkitan kejang yang timbul pada kenaikan suhu tubuh per rectal > 38C yang disebabkan oleh suatu proses extracranial.

Manifestasi Klinis“Kriteria Livingstone”1. Umur : 6 bulan – 4 tahun2. Lama : < 15’3. Sifat : Umum tonik klonik4. Kelainan saraf (-), sebelum/sesudah5. Frekuensi : < 4 x/tahun6. EEG : Normal (1 minggu bebas panas)7. Timbul kejang pada 16 jam I setelah demam

KejangDemam- Kejang demam kompleks > 15’ fokal/multiple, >1x per episode demam- Kejang demam sementara/simpleks- Kejang demam berulang>1 episode demam

Tanpa demam : ETOF

Penghentian Kejang DemamDiazepam : IV 0,3 – 0,5 mg/kgBB perlahan2 dalam waktu 1-2 mg/menitDosis maximal 20 mgBila tidak berhenti ulangi

Neurologi

132

Rectal : 0,5 – 0,75 mg/kgBB atau5 mg BB < 10 kg10 mg BB > 10 kg

Bila tidak berhenti :FenitoinDosis awal 10 – 20 mg/kgBB IVPerlahan-lahan dengan kecepatan 1mg/kgBB/mnt< 50 mg/menitSelanjutnya 4 – 8 mg/kgBB/hari, 12-24 jam setelah dosis awal.Setelah kejang berhenti, tunggu 4 jam.

Fenobarbital oral dgn loading doseDosis awal : 8 – 10 mg/kgBB selama 2 hari (:2)4-5 mg/kgBB/hari diberikan, dibagi (:2)

Catatan :Pada kejang demam sederhana, tidak usah diberi fenobarbital.

Profilaksis IntermittenBila suhu > 38,5C Rectal Diazepam BB < 10 kg 5 mg BB > 10 kg 10 mg

Tiap 8 jam

Oral0,5 mg/kgBB/hari dalam 3 dosis.

Neurologi

133

Profilaksis Terus Menerus Fenobarbital 4-5 mg/kgBB/hari atau Asam Valproat 15-40 mg/kgBB/hari Beri selama 1-2 tahun setelah kejang terakhir, Kemudian dihentikan secara bertahap 1-2 bulan.

Penanganan TIK yang 1. Pasien tidur dengan kepala ditinggikan 20-30

dari permukaan tempat tidur.2. Mengurangi kebutuhan cairan sebanyak 15-

25% kebutuhan cairan harian.3. Hiperventilasi sehingga kadar PCO2 : 25-40

mmHg4. Pemberian larutan Mannitol 20%, dosis : 0,25 –

1 g/kgBB IV selama 10 – 30 menit tiap 4 – 6 jam atau dengan gliserol (kadar 10 g/dl) dosis 1 g/kgBB IV selama 30’ dan diulangi tiap 2 jam.

Neurologi

134

BAGAN PENATALAKSANAAN KEJANG1. Segera berikan diazepam IV 0,3-0,5 mg/kgBB

atau diazepam rectalDosis : < 10 kg : 5 mg > 10 kg : 10 mg

Bila kejang tidak stop setelah 15’

Dapat diulang diazepam dengan dosis dan cara yang sama

Kejang tidak berhenti Kejang berhentiberi : tunggu 4 jam, beri :- Phenobarbital IV - Phenobarbital oral Dosis 5 mg/kgBB Hari I & II Atau 8 – 10 mg/kgBB/2 dosis- Fenitoin IV Hari selanjutnya Dosis 10-20 mg/kgBB 4 - 5 mg/kgBB/2 dosis

Kejang tidak berhenti ICU

Neurologi

135

2. Bila diazepam tidak tersedia, langsung berikan Phenobarbital IM dosis :

- Neonatus : 30 mg/x- 1 bulan – 1 tahun : 50 mg/x- > 1 tahun : 75 mg/x

Kejang berhenti setelah 15’

Beri Phenobarbital IM dosis :- Neonatus : 15 mg/x- 1 bulan – 1 tahun : 30 mg/x- > 1 tahun : 50 mg/x

Kejang tidak berhenti Kejang berhentiPhenobarbital IC atau Pengobatan rumatan dgnPhenytoin IM Phenobarbital oral

Kejang tidak berhenti ICU

Neurologi

136

BBAAGGAANN PPEENNGGHHEENNTTIIAANNKKEEJJAANNGG DDEEMMAAMM

Kejang 11.. Diazepam rectal 0,5 mg/kgor BB < 10 kg: 5 mg

> 10 kg: 10 mg 22.. Diazepam IV 0,3 – 0,5 mg/

Kejang kgBB (dosisi max 20 mg)Diazepam rectal

Di rumah sakit

Diazepam IVKecepatan 0,5 – 1 mg/kgBB/mnt (3 – 5 mnt)(Depresi pernafasan dapat terjadi)

Kejang Fenitoin bolus IV 10 – 20 mg/kgBB

Kecepatan 0,5 – 1 mg/kgBB/mnt (Pastikan ventilasi adekuat)

Kejang Transfer ke ICU

Neurologi

137

Keterangan :1. Bila kejang berhenti terapi profilaksis

intermitten atau rumatan diberikan berdasarkan kejang demam sederhana atau kompleks dan faktor resikonya

2. Pemberian fenitoin bolus sebaiknya secara drip intravena dicampur dengan cairan NaCl fisiologis, untuk mengurangi efek samping aritmia dan hipotensi, pengenceran 10 mg/cc

Catatan : Kejang yang belum berhenti dengan diazepam

rectal dapat diulangi lagi dengan cara & dosis yang sama dgn interval 5 menit.

Bila kejang telah berhenti dengan fenitoin IV dosis awal selanjutnya 4 – 8 mg/kgBB/hari, 12 jam stlh dosis awal.

Sumber : Konsensus Penanganan Kejang Demam

Neurologi

138

Protokol Penatalaksanaan Kejang akut dan Status Epileptikus pada Anak

Pastikan jalan nafas,pernafasan dan sirkulasi baik

0-5 menit Diazepam

Midazolam

0,3 mg/kg maks 10 mg0,5-0,75 mg/kg PR0,2 mg/kg IM

Kejang belum berhenti dalam 5-10 menitUlangi dengan dosis dan cara yang sama10 menit

15 menit

35 menit

Diazepam

MidazolamFenitoin

Fenobar-bital

0,3 mg/kg, maks 10 mg0,5-0,75 mg/kg PR0,2 mg/kg IM20 mg/kg, max 1000 mg (30 mg/kg)IV drips dalam 20 mnt dalm NaCl (infus 1 mg/kg/mnt)20 mg/kg IV, bolus 5-10 menit (infus 1 mg/kg/ mnt) hati-hati depresi pernafasan

Bila masih kejang setelah 10 menit pemberian fenobarbital, terapi sebagai status epileptikus refrakter45-60 menit

Midazolam IV infus

Bolus 0,2 mg/kg dilanjutkan drip 0,02-0,4 mg/kg/jamPertimbangkan tambahan fenobarbital 10-15 mg/kgBila tidak kejang selama 24 jam, tukar midazolam 1 Ug/menit setiap 15 menit

Neurologi

139

KKLLAASSIIFFIIKKAASSII SSEERRAANNGGAANNKKEEJJAANNGG BBEERRDDAASSAARRKKAANNIINNTTEERRNNAATTIIOONNAALL LLEEAAGGUUEEAAGGAAIINNTTSS EEPPIILLEEPPSSYY ((IILLAAEE))YYAANNGG TTEELLAAHH DDIIMMOODDIIFFIIKKAASSII

I. Kejang ParsialKejang parsial kompleksKejang parsial sederhana

MotorikSensorikAutonomikPsikiatrik

Kejang umum tonik-klonik sekunder

II. Kejang UmumTonik-klonik (tonik-klonik primer)AbsenceMioklonikKlonikTonikAtonikAbsence atipikalSpasme infantile

III. Tidak dapat diklasifikasikan

Neurologi

140

OBAT ANTI EPILEPSI PILIHAN PERTAMA DAN KEDUA

Serangan Parsial (sederhana, kompleks dan umum sekunder)

OAE pilihan pertama : Karbamazepin, fenobarbital, primidon, fenitoin

OAE pilihan kedua : Benzodiazepin, asam valproat

Serangan Umum:Serangan tonik-klonik

OAE pilihan pertama : Karbamazepin, fenobarbital, pirimidon, fenitoin, asam valproat

OAE pilihan kedua : Benzodiazepin, asam valproat

Serangan absence OAE pilihan pertama :

Etosuksimid, asam valproat OAE pilihan kedua :

BenzodiazepinSerangan mioklonik

OAE pilihan pertama : Benzodiazepin, asam valproat

OAE pilihan kedua : Etosuksimid

Serangan tonik, klonik, atonik Semua OAE kecuali etosuksinid

Sumber: Buku Ajar Neurologi Anak, IDAI, 1999

Neurologi

141

Fenobarbital dan Pirimidon

Fenobarbital ; dosis awal: 4-5mg/kg/hari, dibagi 2 dosis (remaja 2-3 mg/kg /hari),mencapai kadar terapeutik 2-3 minggu. loading dose kadar terapeutik dalam 4 hari.

Pirimidon; dimetabolisir di hati menjadi feniletilmalonamid dan fenobarbital. Dosis 10-25 mg/kg/hari, dibagi 2-4 dosis.

Es idiosinkratik : ruam kulit, diskrasia darah Intoksikasi : mengantuk, hiperaktivitas, mual,

sakit kepala, gangguan keseimbangan. Kronik : mengantuk, perubahan perilaku,

perubahan perasaan, gangguan intelektual, penyakit tulang, metabolik, gangguan jaringan ikat.

Fenobarbital biasanya diganti fenitoin atau karbamazepin.

Pemberian dengan as.valproat efek somnolensi nyata.

Karbamazepin

Dosis anak < 6 tahun: 10-30 mg/kg/hari dibagi dalam 2-4 dosis, terapeutik dlm 3-4 hari tanpa loading dose.

6-12 tahun : 100 mg 2 kali sehari. 12 tahun: 200 mg BID.

Dosis rendah dulu 3 hari lalu naikkan pelan2

dalam 2 minggu. Intoksikasi : diplopia, vertigo, pusing,

inkoordinasi, distonik.

Neurologi

142

Kronik : hiponatremia, gangguan fungsi hati, leukopenia, mood elevation, peningkatan kesadaran.

Pemberian dengan Ca channel bloker, INH, eritromisin mempercepat timbul toksisitas karena menghambat metabolisme.

Lab DL 2 minggu, 1 bulan, 2 bulan, tiap 6 bulan Perbaikan perilaku, anak lebih sadar dan enak.

Fenitoin

Dosis 5-7 mg/kg/hari, terapeutik dalam 7-10 hari, efek cepat 4 dosis 5-6 mg/kg setiap 8 jam.

Es idiosinkratik ruam kulit, diskrasia, imunologis.

Intoksikasi : vertigo, gerakan involunter, pusing, mual, nistagmus, sakit kepala, ataksia, letargi dan perubahan perilaku.

Kronik : hirsutisme, hipertrofi giggiva, gangguan perilaku dan fungsi kognitif, kelainan hematologis(trombositopenia, leukopenia, anemia), sindr. Steven johnson.

Etosuksimid

Paling efektif untuk absens. Dosis 15-20 mg/kg/hr dibagi 3-4 dosis. Intoksikasi: vertigo, sefalgia, ataksia, nausea,

letargi, anoraksia, batuk, gangguan GIT. Kronik : Sefalgia, gangguan perilaku.

Neurologi

143

Asam Valproat

Meninggikan efek inhibisi postsinaptik GABA, menghambat pembentukan gelombang paku dan menghambat jaras neuronal eksitatorik.

Dosis inisial 15-20 mg/kg/hari dalam 2-4 dosis (6-15 jam waktu paruh), dosis rumatan 30-60 mg/kg/hari.

Dosis naik ikatan protein menurun drastis. + fenobarbital sedasi berat + fenitoin dan karbamazepin meningkatkan

kadar kedua obat + aspirin kenaikan kadar valproat Idiosinkratik : ruam kulit, gagal hati akut,

diskrasia darah. Intoksikasi : mengantuk,vertigo, perubahan

perilaku. Kronik : mengantuk, perubahan perilaku,

tremor, hiperamonia, bertambahnya berat badan, rambut rontok, penyakit perdarahan, gangguan lambung.

Pemeriksaan fungsi hati sebelum dan sesudah terapi (2 minggu I, setiap 2 bulan selama 6 bulan I, kemudian tiap 4 bulan).

Benzodiazepin

Sering untuk absens dan mioklonik. Klonazepam : 0,05 mg/kg/hari dalam 3-4 dosis

lalu dinaikkan 0,05 mg/kg per minggu sampai kejang teratasi (dosis max 0,5 mg/kg). Gangguan emosi bila bareng fenobarbital dan benzodiazepin lain.

Neurologi

144

Nitrazepam : untuk serangan motor minor dan spasme infantil, hepatotoksik.

Clobazam : epilepsi berat, kejang umum primer, partial, lennox-gastaut, refleks epilepsi; dosis: 0,1-0,8 mg/kg/hari.

Neurologi

145

KKEELLAAIINNAANN MMEENNYYEERRUUPPAAIIEEPPIILLEEPPSSII

BREATH HOLDING SPELL

Serangan napas-terhenti sejenak pada anak. 4 % < 5 tahun, 75 % 6-18 bulan, 85 %

menghilang pada umur 5 tahuin. Ada 2 :

1. Cyanotic breath-holding spellPencetus: marah, takut, sakit,frustasi, menangis kuat sebentar, nahan nafas dalam ekspirasi, sianosis, lemas, tidak sadar.Karena berkurangnya aliran darah ke otak, karena peninggian tekanan dalam rongga dada.

2. Pallid breath-holding spell (white breath-holding spell)Karena trauma ringan, benturan di kepala, anak frustasi dan marah, tidak sadar, pucat, kaku dan atau opistotonus.kadang mata melirik ke bawah dan sentakan2

anggota gerak.Kegagalan sirkulasi karena asistole yang terangsang oleh refleks vagal.

Tidak bahaya, tidak perlu pengobatan.

Neurologi

146

SINKOP

Kehilangan kesadaran mendadak akibat berkurangnya aliran darah ke otak.

Penyebab :1. Refleks vaskular abnormal menyebabkan

asistole atau hipotensi.2. Kegagalan refleks simpatetik menyebabkan

hipotensi berat.3. Penyakit jantung intrinsik menyebabkan

aritmia arau sistole jantung. Sinkop refleks : Pasien berdiri atau duduk sebelumnya pasien

merasa dingin atau panas, pusing, nausea, pucat, berkeringat dingin, convulsive syncope, urinary incontinence.

Sinkop demam : Seperti kejang demam bentuk tonik, bedakan: penekanan pada bola mata pasien (oculocardiac reflex) serangan, berarti syncope.

Syncope jantung:Pada penyakit jantung seperti tetralogi fallot.

Neurologi

147

KELAINAN PSIKIATRIK

Ada 2: Manifestasi psikiatrik akut

Gelisah dan panik, urinary ncintinence, serangan takut, sakit epigastrik EEG

Serangan pseudoepilepticDewasa muda, anak umur 4-6 tahun, biasanya terjadi pada anak penderita epilepsi, bisa juga bukan penderita epilepsi, meniru serangan epilepsi, tonik klonk, tonik atau parsial kompleks, mirip gerakan yang diatur, tidak mendadak, berulang-ulang, didahului perasaan aneh, kelumpuhan sebelah atau kedua anggota gerak, pasien segera bangun, waktu serangan menghindari rasa sakit dan menolak membuka mata, tidak pernah terjadi saat tidur.

Anak perempuan >>, pasien intractable epilepsy pikirkan serangan ini.

Neurologi

148

SSIINNDDRROOMMAA LLEENNNNOOXX--GGEESSTTAAUUTT

Kumpulan gejala epilepsi dengan ciri kejang berbagai macam tipe, jatuh mendadak karena serangan atonik, tonik aksial, atipikal absens, mioklonik.

Slow spike-wave complexes difus pada EEG. Manifestasi kejang :

Kedip2, mengangkat bahu, kepala terjatuh ke depan, pandangan kosong, sering 5-6 x perhari.

Insidens < 2 thn, 10%, laki-laki > perempuan. Klinis :

Kriteria diagnostik1. Onset saat kanak-kanak, kurang dari 8

tahun, memuncak usia 3-5 tahun2. 2 jenis kejang saat serangan: Atonik

(astatic atau akinetic), tonik, atypical petit mal, mioklonik.

3. Abnormal atau spike/sharp wave pada EEG frek. 1,5-2,5 Hz pada keadaan interictal dan slow-spike wave complexes yg difus.

4. Sering disertai gangguan fungsi intelektual5. Etiologi multi-faktorial

Neurologi

149

Prognosis jelek, 80-90% kejang sp dewasa dan gangguan kognitif dan tingkah laku berat (82-92%).

Terapi :1. Farmakologis

Multidrug Valproic acid doc FenobarbitalDoc: multidrug valproic acid dan clobazam(gol. benzodiazepim)

2. Non farmakologisPembedahan, stimulasi n.vagus, diet (diet fetogenik?)

Tujuan terapi : mengurangi kejang.

Asam Valproat : meningkatkan ekskresi gaba kejang berkurang

Prognosis ditentukan : deficit neurology sebelumnya (co: spasme infantile), onset <3 th prognosis buruk, serangan sangat sering, berlansung lama, adanya status epileptikus, EEG dengan irama dasar yang lambat dan ada focus epilepsy disamping gambaran paku-ombak lambat.

Neurologi

150

AACCUUTTEE TTRRAANNSSVVEERRSSEEMMYYEELLIITTIISS Postinflamasi, postvaksinasi, atau awal multiple

sclerosis. Karakteristik:

1. Kelemahan ekstremitas bwh juga atas bisa kehilangan kemampuan mengontrol sphincter

2. Diawali dg infeksi saluran nafas3. Severe : melibatkan sensorium dan

motorik serta autonom dari spinal cord4. Dapat juga menyebabkan kelainan nervus

kranial II seperti neuritis Devic disease (neuromyelitis optik) dengan lesi pada N.II yang sama dengan pada spinal cord tapi tidak ada kelainan lain di otak

5. Tidak ada keterlibatan kelainan otak. Kalau ada dx: multiple sclerosis

Adanya frequent inflammantory reaction padaCSF, infiltrasi bagian putih spinal dengan sel-sel imun.

Patologi : makrofag memakan myelin jadi pertahanan tubuh harus ditingkatkan.

Patologik :1. Akut : infiltrasi monosit dan limfosit pada

segmen spinal + astroglial dan aktivasi mikroglial

2. Subakut : monosit/makrofag

Neurologi

151

Klinis:1. Backpain2. Nyeri pada ekstremitas bawah3. Gait disturbance karena kelemahan4. Paraplegia atau tetraplegia dan paresthesia

yang progresif cepat5. Disfungsi sphincter retensi urin6. Motorik, sensoris, autonom terganggu

LCS:1. Moderate lymphocytic pleocytosis2. Level protein yang meningkat bila terkena

saraf oeriier3. Glukosa N4. Beda dengan GBS: tidak ada albuminique

dissociation

Foto cerviks dll: Normal

Management :1. Kortikosteroid

Metilprednisolon 2 mg/kgBB/hari 2 minggu tapering

2. Intravenous imunoglobulinJika kombinasi 2 ini gagal metotreksate atau siklofosfamid.

Lebih banyak pada anak perempuan, dan ditemukan makin muda makin mungkin jadi multiple sclerosis.

Tetraplegia kelainan di cervical dengan resiko respiratory failure.

Paraplegia kelainan di thorakal.

Neurologi

152

Outcome :1. 50% 1 mata buta, 1 lainnya baik.2. Hampir 50% tidak bisa jalan tanpa

bantuan.

Saran :MRI untuk melihat lesi pada neural cord.

Neurologi

153

DDIISSTTRROOFFIIAA MMUUSSKKUULLAARRDefenisi :Gangguan perkembangan otot yang progresif dan herediter, berakhir dengan degenerasi serta hilangnya kekuatan dari otot.

4 kriteria :1. Kelainan otot murni, bukan neurogenik2. Genetik3. Progresif4. Degenerasi dan kematian serabut otot/

miofiber pada stadium tertentu

DM tipe Becker Onset lambat Herediter resesif x linked lokus Xp 21 Terjadi delesi berpindahnya triplet kodon

secara keseluruhan, pembacaan kodon tetap sama sintesis dari molekul distrofin yang lebih pendek, tapi tidak ada kerusakan rantai karbon dan asam amino alasan degenerasi miofiber pada DM tipe Becker lebih lambat.

DMB muncul lebih lambat dari DMD usia setelah8 tahun hingga exit dekade ke dua (16 thn).

Gejala khas: Pes cavus 60% CK meningkat karena gangguan jumlah

dan struktur distrofin > 5000 U/L EMG miogenik khas Biopsi : deltoid, biseps,quadriceps atau

gastrocnemius

Neurologi

154

Uji distrofin : uji genetika molekular untuk melihat mutasi gen di otot

Kelainan jantung, retardasi mental jarang Sebelum kelemahan otot Liposit

menyusup diantara sel2 serabut otot Kelemahan otot pembengkakan dan

nekrose serabut otot sel endoplagma serabut otot menjadi lemak, atrofik secaraprimer.

Otot membesar dan sebagian mengecil pseudohipertrofi, biasanya : vastus lat, infra spinosus, deltoid, gluteus maximus, trisep, masseter.

Pemeriksaan fisik: Kelumpuhan LMN (arefleksia) Gower's sign

Penatalaksanaan: Suportif Nutrisi adekuat Glukokortikoid:

Prednison 0,75mg/kgBB/ hari, 3 x 1dapat ditingkatkan hingga 2 mg/kgBB/hari dibagi 2 dosis selama 4-6 bln bisa sampai3 tahun.

Refrakter :Metilprednisolon 15-30 mg/kgBB/IV tiap 2-4 minggu dengan Ig, azathioprene, metho-trexate, siklosporin atau siklofosfamid.

Fisiotherapy Edukasi keluarga Pengecekan enzim CK pd keluarga

Neurologi

155

DM tipe Duchenne Pd x linked p 21 lengan pendeknya gen

terapi sedang dicoba. Distrofin menjembatan f actin ke plasma

membran ? Duchenne paling banyak pada anak2. Biasanya dikenali di tahun ke 3 dan hampir

selalu sbl usia 6 thn Tidak adanya protein distrofin pada serat otot Muskular distrofi dari iliopsoas,quadriceps, otot

gluteus, otot tibia Pemeriksaan fisik :

Gower's sign Lordosis Waddless dan straddles gait Reflex tendon menurun Pembesaran otot gluteus dan calf

(pseudohipertrofi) CPK meningkat

EMG:Very low spike, short duration of motor unit, polyphasic, kecepatan konduksi dan sensorisaraf normal, hanya untuk skrining, diagnosa pastinya dengan gen.

Therapy : Prednison 0,75/kg 6 bln

Untuk mengurangi banyaknya krusakanotot

Fisiotherapy Untuk membatasi kontraktur

Pilihan selain prednisone : Diflazakot?

196

Obat untuk Menghentikan Kejang Akut dan Mencegah Kejang Berikutnya. Antikonvulsan dengan Masa Kerja Singkat, Penghentian Kerja Akut

Obat Pemberian Dosis Ulangan KecepatanPemberian Komentar

Diazepam IV,IO 0,3 mg/kgMaks 10 mg

5 menit <2 mg/menit

Tanpa dilarutkan

Diazepam Rectal 0,5 mg/kgMax 10 mg

Tiap 5-10 menit

Lorazepam IV,SL,IO 0,1 mg/kgMax 4 mg

2 kali tiap 10 menit

<2 mg/menit

Hrs dilarutkanHipotensi,depresi nafas

Midazolam IM 0,2 mg/kgMax 10 mg

2 kali tiap 5-10 menit

Hipotensi, depresi nafas

Fenitoin* IV,IO 20 mg/kgMax 1000 mg

Tambahkan 5 mg/kg IV bila

1 mg/kg/menit

Hipotensi, aritmia,

197

(30 mg/kg) masih kejang harus larutan non glukosa

Fenobarbital*

IV 20 mg/kgMax 600 mg (30 mg/kg)

1 mg/kg/menit

Pilihan utama neonatusDepresi nafas, terutama setelah diazepam

*bila telah dengan fenitoin dan fenobarbital dapat diberikan lagi 5 mg/kg.Dosis berikutnya berdasarkan kadar antikonvulasn darah*IV=intravena, IM=intramuscular, SL=sublingual, PR=perektum, IO=intraoseusSumber: ped.neurology and neuro emergency in daily practice,27-28 mar2006

198

0-5 menit Diazepam

Midazolam

0,3 mg/kg Maks 10 mg0,5-0,75 mg/kg PR0,2 mg/kg im

Kejang belumUlang dengan

berhenti dalamdosis dan cara

5-10 menit, Sama

10 menit

15 menit

35 menit

Diazepam

MidazolamFenitoin

Fenobarbital

0,3 mg/kg, Maks 10 mg0,5-0,75 mg/kg PR0,2 mg/kg im20 mg/kg, Max 1000mg(30 mg/kg)Iv drips dalam 20 mnt dalm NaCl (infus 1 mg/kg/mnt)20 mg/kg Iv, bolus 5-10 menit (infus 1 mg/kg/mnt) hati-hati depresi nafas

Bila masih refrakter

kejang setelah 10 Menit pemb.fenobarbital, terapi sebagai status epileptikus

45-60 menit* Midazolam iv infus

Bolus 0,2 mg/kg dilanjutkan drip 0,02-0,4 mg/kg/jamPertimbangkan tambahan fenobarbital 10-15 mg/kgBila tidak kejang selama 24 jam, tukar midazolam 1 Ug/menit setiap 15 menit

199

200

PERBEDAAN ANTARA MENPUR & MENSER

MENINGITIS PURULENTA MENINGITIS SEROSAMerupakan peradangan selaput otak yang menghasilkan eksudat berupa pus di rongga subarachnoid.

Merupakan peradangan selaput otak akibat komplikasi dari TB milier.

Tanda & Gejala : Demam, kejang, kesadaran Kaku kuduk, refleks cahaya (+) Rangsang meningeal (+) Refleks patologis Babinsky (+) Brudzinsky I & II (+) Kernig Sign (+)

Tanda & Gejala : Panas naik turun sudah lama Batuk, nafsu makan kurang, BB Tampak sakit berat, kesadaran ,

kaku kuduk Reaksi meningeal (+), pupil anisokor,

refleks cahaya (+) , parese

Lumbal Punksi : Warna mengawan s/d keruh Tekanan meninggi Sel : Meninggi (1000-10.000/mm3)

Lumbal Punksi : Warna : Jenih opalescent Tekanan Protein : 45-500 mg% (Nonne &

201

DiffTell : PMN > MN Protein (Nonne/Pandy (+)) Glucosa Chlorida (>> pd TBC) Organisme : di dalam/di luar sel cairan

otak

Pandy (+)) Sel : 25-500 g% DiffTell : MN > PMN Fibrinous web (+) Glucosa 20-40 mg% (Normal : 2/3 dari KGD) Normal KGD : 80 – 120 mg%

Respirologi

156

CCRROOUUPPIstilah untuk infeksi pada grup yang berbeda-beda dengan batuk yang aneh-aneh (croupy cough).Stridor inspiratoar/serak/distress pernafasan.

ACUTE INFECTIOUS LARYNGITIS Etiologi : Virus Didahului : UTI Gejala klinik :

Horseness, severe inspiratoir stridor, dyspnoe, retraksi, restlessness, air hunger & fatigue.Suara nafas (auskultasi)

ACUTE LARYNGOTRACHEOBRONCHITIS Paling sering, etiologi : Virus Gejala klinik :

Stridor inspiratoir, respiratory distressExpirasi susah & memanjangKetakutan, T = 40CSuara nafas , ronki (+)

ACUTE SPASMODIC LARYNGITIS(Spasmodic Croup) Spasme laring > 1-3 tahun Etiologi : Virus, alergi & psikologis

Respirologi

157

Gejala klinik :Sering waktu malam, anak terbangun dengan :

- Barking/metallic cough- Inspirasi yang keras- Cemas, ketakutan- Respiratory distress- Retraksi, nafas lambat & sukar- Frekuensi nadi - Kulit dingin & basah- Afebris- Dyspnoe, stenosis

Beberapa jam kemudian Gejala Besoknya Sehat

Terapi :Afebris Dirawat di rumah beri uap panas rgs muntah Febris > 39 C- Rawat- Gelisah sedatif- O2

- Sianosis indikasi tracheostomy- Ampicillin 150 mg/kgBB/hari- Viral = AB- Ekspektoran - Bronchodilator tidak menolong- Antihistamin- Kortikosteroid edema msh ragu- Hasil baik, dengan :

Nebulizer berisi epinefrin 2,5%dilarutkan dalam air 1 : 8

- IPPB (Intermitten Pressure Breathing)

Respirologi

158

BBRROONNCCHHOOPPNNEEUUMMOONNIIAAKriteria Diagnosa : Didahului ISPA, seperti batuk/pilek Temperatur 39-40C Sesak > 60 x/i Pernafasan cuping hidung, sianosis, retraksi

sela iga Ronchi basah gelembung kecil/sedang

DD :1. Bronchiolitis2. Atelektasis3. Abses paru4. Aspirasi benda asing5. DC6. Tb paru

Terapi :1. O2

2. Atasi dehidrasi, elektrolit & asidosis metabolik 3. Antibiotik polifarmasi

o Ampicillin 100-200 mg/kgBB/hario Klomramfenikol 50-100 mg/kgBB/hario Gentamicin 5-7 mg/kgBB/hari selama 7-10

hari

Bila setelah 3 hari tidak respon Sefalosporin.Diet puasa bila sangat sesak.

Dx :Darah tepi, thorax foto, AGDA

Respirologi

159

Bayi 0 - 2 bulanPNEUMONIA BUKAN PNEUMONIA

Nafas cepat (> 60x/i)

Tarikan pada bagian bawah

Tidak ada nafas cepat (<60 x/i)Tarikan dada bagian bawah (-) Rawat di rumah

Bayi 2 bulan – 5 tahunPNEUMONIA

BERATPNEUMONIA BUKAN

PNEUMONIATarikan dada bagian bawah (+)

Tarikan dada bagian bawah(-)Nafas cepat :> 50 x/i (2bln-1thn)> 40 x/i (> 1 tahun)

Tarikan dada (-)

Nafas cepat :< 50 x/i< 40 x/i

Respirologi

160

PPNNEEUUMMOONNIIAA Viral dan comm-acquired bact. Pneumonia

Defenisi :Inflamasi akibat infeksi pada parenkim paru, mengenai alveolus dan jaringan interstitial dan mungkin meluas sampai bronkiolus (tidak termasuk bronkus)Inflamasi jaringan paru karena infeksi yang menstimulasi respon dan berakibat kerusakan jaringan paru.

Incidence :Virus : usia < 5 tahun, 20% RSV, angka kematian 2000 anak.Bakteri : usia < 5 tahun, 30 - 45 per 1000, > 9 thn 6 – 12 per 1000

Infeksi Saluran Pernafasan Bawah :Ditemukannya gemericik, ronki atau wheezing pd pf atau infiltrat pd rontgent, scr anatomis di bwh vocal cords

Etiologi:1. RSV2. Influenza virus1. Parainfluenza virus

--superinf:-- dan bakteri1. Streptococcus pneumonia2. H. Influenzae3. Staphylococcus aureus

Respirologi

161

VIRAL PNEUMONIA

Pemeriksaan fisik :1. Meningkatnya frekuensi nafas2. Retraksi supracostal, intercostal,subcostal3. Infant : PCH4. Ngorok5. Demam pd 50% kasus, trutama jk virus

influenza6. Respiratory Failure: hypoxia, retensi CO27. Gemericik (crackles), ronki terutama saat

inspirasi8. Coryza9. Hidung mampet10. Dapat dehidrasi rs

Foto thorax :1. Hyperaeration, hyperinflasi1. Batas paru jelas, dinding paru menebal2. Atelektasis fokal3. Infiltrat interstitial bilateral4. Bayi: densitas bilateral difus, gambaran

granular~ HMD

Indikasi rawat :1. Severe respiratory distress1. Hypoxia2. Dehidrasi

Indikasi O2 :1. Sesak2. Saturasi 02< 90-92%3. Depresi PO2 (<60-70 mmHg)4. Peningkatan CO2

Respirologi

162

Terapi :1. Suportif2. Chest fisiotherapy3. Mukolitik4. Obat virus : M2 ion channel inhibitors

amantidine, rimantidine, neuraminidase inhibitors oseltamivir, zanamivir. Ribavirin aerosol severe

Komplikasi:1. Otitis media2. Sinusitis3. Tracheitis bakterial4. Ens, myositis, myokarditis, kejang demam,

ensefalopaty, reyes syndrome5. Emfisema

COMMUNITY ACQUIRED BACTERIAL PNEUMONIA

Pemeriksaan fisik :1. Bisa tidak sakit (30% dengan Streptococcal

pneumonia)2. Demam, menggigil3. Nyeri perut, nyeri dada4. Batuk produktif5. Awalnya: Nyeri kepala

Malaise Batuk kering Demam ringan m. Pneumonia

6. Wheezing viral, mycoplasma, clamydia7. Tachypnoe PALING SPESIFIK

Respirologi

163

8. Ngorok 9. Retraksi

Foto thorax : sensitivitas 75%1. fokal alveolar pneumonia (lobar infiltrat

atau segmental)2. Interstitial-> virus, stlh inf mycoplasma &

clamydia

Dd/ :1. Bronkiolitis2. Asma3. Interstitiel lung diss.4. Aspirasi sindr.5. TBC daerah endemis pneumonia yg tdk

sembuh2/rekuren pd foto thorax

Lab :1. Leukositosis(> 20 ribu sel/mm3)2. CRP meningkat (N: 60 mg/L)3. Gold standard : lung puncture

bronchoalveolar lavage

Komplikasi :1. Pneumonia nekrotik2. Efusi pleura3. Empyema4. Abses paru

Terapi :1. Mild & moderate : th/ di rmh kontrol

dalam 48 jam.2. Indikasi rawat :

Bayi: SaO2 < 92%, cyanosis, RR> 70x/

Respirologi

164

menit, dyspnoe, intermitten apnoe, ngorok. Tdk mau mkn, tdk ada yg merawatAnak bsr: SaO2 < 92%, cyanosis, RR > 50X/menit, dyspnoe, ngorok, dehidrasi.tdk ada yg merawat

3. O2, IVFD4. Jangan chest therapi5. Hati2 hiponatremi inapp. ADH

Respirologi

165

TTAATTAALLAAKKSSAANNAA AASSMMAA1. Serangan Ringan

- Sekali nebule respon baik ringan- Di observasi 1-2 jam bertahan pulang

dgn dibekali obat agonis (oral/hirup) tiap 4-6 jam.

- Bisa ditambah steroid oral jangka pendek (3-5 hari).

- Jika setelah 2 jam, gejala timbul lagi sedang

2. Serangan Sedang- Nebule 2-3 kali respon parsial sedang- Dirawat & dipasang jalur parenteral

3. Serangan Berat- Nebul 3x respon jelek serangan berat- O2

- Dehidrasi & asidosis IVFD & koreksi- Steroid IV : Dexa 0,5-1 mg/kgBB/6 jam

1x selanjutnya : 0,1-0,25 mg/kgBB/6 jam

AminofilinBila belum mendapat aminofilin sebelumnya diberi bolus dosis : 4-6 mg/kgBB dilarutkan dalam D5% atau NaCl 0,9% sebanyak 20 cc, diberikan dalam 20-30 menit.

Jika telah mendapat aminofilin sebelumnya, dosis diberikan ½ nya.

Respirologi

166

Selanjutnya aminofilin dosis rumatan (di drips dalam 24 jam), dosis 0,5-1 mg/kgBB/jam.

Bila telah terjadi perbaikan klinis, nebule diteruskan tiap 6 jam hingga 24 jam & steroid serta aminofilin ganti oral.

Jika dalam 24 jam pasien stabil, pasien dipulangkan dengan dibekali obat agonis (hirup/oral) tiap 4-6 jam, sebelum 24-48 jam.Steroid oral dilanjutkan dalam 24-48 jam.

SSTTAATTUUSS AASSMMAATTIICCUUSS1. O2

2. Cairan IVFD sampai UOP 2 cc/kgBB/jam3. Nebulizer : max 20’, 2x atau

Epinefrin SC 2x (interval 10’) 0,01 cc/kgKortikosteroid (Dexa) : 0,5-1 mg/kgBB/6 jam

4. Aminofilin IV, diawali :5 mg/kgBB dalam 20 cc 0,5% IV 20’

dilanjutkan

0,5 mg/kgBB/jam, di drips (dosis rumatan)BicNat bila ada asidosisAntibiotika bila ada infeksiGagal nafas PICU

5. Bila sudah mendapat aminofilin, dosis awal ½ nya

Ventolin nebul 2,5 mgSolution for inhalationBisolvon 4 mg/2 mlBromhexine HCl

Respirologi

167

PETUNJUK PENGGUNAAN ALATAerosol Nebulizer1. Sambungkan ke arus listrik2. Sambungkan tube ke kompresor3. Sambungkan tube yang satu lagi ke kepala

nebulizer4. Isi obat nebulizer, seperti :

- Barotec sol 0,1% 4-6 tetes- Ventolin nebule 1 nebule- Bricasma respules

NaCl 0,9% 5 ml Bisolvon 0,5-1 ml

5. Pasangkan masker ke kepala nebulizer6. Hidupkan kompresor7. Tekan bagian yang berwarna biru pada bagian

bawah nebulizer head & pasien menarik nafas teratur & dihirup dari aerosol. Aerosol hanya aktif jika ditekan bagian yang berwarna biru.

8. Waktu pemberian 10-15 menit.

Respirologi

168

AASSMMAATabel 1. Klasifikasi Derajat Penyakit Asma Anak

Parameter klinis,

kebutuhan obat dan faal

paru

Asma Episodik Jarang

Asma Episodik Sering

AsmaPersisten

1. Frekuensi serangan

2. Lama serangan

3. Intensitas serangan

4. Di antara serangan

5. Tidur dan aktivitas

6. Pemeriksaan fisis di luar serangan

7. Obat pengen-dali (anti inflamasi)

8. Uji faal paru (di luar serangan)

9. Variabilitas faal paru (bila ada sera-ngan)

<1x/bulan

<1minggu

Biasanya ringanTanpa gejala

Tidak tergangguNormal (tidak ditemukan kelainan)Tidak perlu

PEF/FEV1>80%

Variabilitas >15%

>1x/bulan

>1minggu

Biasanya sedangSering ada gejala

Sering tergangguMungkin terganggu (ditemukan kelainan)

Perlu

PEF/FEV1 60-80%

Variabilitas >30%

Sering

Hampir sepanjang tahun,tidak ada remisiBiasanya beratGejala siang dan malamSangat tergangguTidak pernah normal

Perlu

PEF/FEV1 <60%

Variabilitas 20-30%

Variabilitas >50%

Sumber : Pedoman Nasional Asma Anak UKK Pulmonologi PP IDAI – 2004

Respirologi

169

Alur Diagnosis Asma Anak

Batuk dan/wheezing

Tidak berhasil Berhasil

Riwayat Penyakit - Pemeriksaan fisis - Uji tuberkulin

Patut diduga asma : Episodik &/atau kronik Nokturnal/morning drip Musiman Pajanan thd pencetus Riw.atopi pasien/ keluarga

Tidak jelas asma : Timbul masa neonatus Gagal tumbuh Infeksi kronik Muntah/tersedak Kelainan fokal paru Kelainan sistem

kardiovaskular

Periksa peak flow meteratau spirometer untuk menilai : Reversibilitas (>15%) Variabilitas (> 15%)

Pertimbangkan : Foto Rö toraks&sinus Uji faal paru Uji respon terhadap

bronkodilator & steroid sistemik 5 hari

Uji provokasi bronkus Uji keringat Uji imunologis Pem.motilitas silia Pem.refluks GE

Berikan bronkodilator

Dx kerja : Asma Tdk m’dukungdiagnosis lain

Berikan obat anti asma: tdk

berhasil, nilai ulang dx &

ketaatan berobat

M’dukungdx lain

Dx & terapi peny. lain

Pertimbangan asma disertai peny.lain

Bukan asma

Respirologi

170

Alur Tatalaksana Serangan Asma pada Anak

Klinik/Unit Gawat Darurat

Nilai derajat serangan(sesuai tabel 2)

Tatalaksana AwalNebulisasi -agonis 1-3x, selang 20 menit

Nebulisasi ketiga + antikolinergikJika serangan berat, nebulisasi –agonis + antikolinergik

Serangan ringan(nebulisasi 1x, respon baik) Observasi 1jam Jika efek

bertahan, blh plg Jika gejala timbul

lg, perlakukan sbg serangan sedang

Serangan sedang(nebulisasi 2x, respon parsial) Berikan oksigen Nilai kembali derajat

serangan, jk sesuai dgn serangan sedang, observasi di Ruang Rawat Sehari

Berikan steroid oral Pasang jalur

parenteral

Boleh pulang Bekali obat –agonis

(hirupan/oral) Jika sudah ada obat

pengendali, teruskan Jika infeksi virus sbg

pencetus, dpt diberi steroid oral (3-5 hr)

Dalam 24-48 jam control ke Klinik R.Jalan, utk reevaluasi

Ruang Rawat Sehari/Observasi Oksigen teruskan Steroid oral dilanjutkan Nebulisasi tiap 12 jam Bila dlm 12 jam

perbaikan klinis stabil, boleh pulang, tetapi jk klinis tetap belum membaik atau memburuk, alih rawat ke Ruang Rawat Inap

Respirologi

171

Catatan : Jika menurut penilaian serangannya berat,

nebulisasi pertama kali langsung dgn –agonis + antikolinergik

Bila terdapat tanda ancaman henti nafas segera ke Ruang Rawat Intensif

Jika tidak ada alatnya, nebulisasi dapat diganti dgn adrenalin subkutan 0,01 ml/kgBB/kali maksimal 0,3 ml/kali

Untuk serangan sedang dan terutama berat, oksigen 2-4 L/menit diberikan

Ruang Rawat Inap Oksigen teruskan Atasi dehidrasi dan

asidosis jika ada Steroid IV tiap 6-8 jam Nebulisasi tiap 1-2 jam Aminofilin IV awal,

lanjutkan rumatan Jika membaik dlm 4-6x

nebulisasi, interval jd 4-6 jam

Jika dalam 24 jam perbaikan klinis stabil, boleh pulang

Jk dgn steroid dan aminofilin parenteral tdk membaik, bahkan timbul Ancaman henti nafas, alih rawat ke Ruang Rawat Intensif

Serangan berat(nebulisasi 3x, respon buruk) Sejak awal

berikan O2

saat/diluar nebulisasi

Pasang jalur parenteral

Steroid IV Nilai ulang

klinisnya, jk sesuai dgn serangan berat, rawat di Ruang Rawat Inap

Respirologi

172

Alur Tatalaksana Asma Anak Jangka Panjang

Asma Episodik Jarang

4-6 minggu >3x dosis <3x dosis /minggu /minggu

Asma Episodik Sering

6-8 minggu, respon:

AsmaPersisten

6-8 minggu, respon:

6-8 minggu, respon:

Obat pereda -agonis atau teofilin (hirupan atau oral)

bila perlu

Tambahkan obat pengendali: steroid hirupan dosis rendah

Pertimbangkan alternatif penambahan salah satu obat :

-agonis kerja panjang (LABA) Teofilin lepas lambat AntileukotrienAtau dosis steroid hirupan ditingkatkan

(medium)

Steroid dosis medium ditambahkansalah satu obat :

-agonis kerja panjang Teofilin lepas lambat Antileukotrien Atau dosis steroid hirupan

ditingkatkan (tinggi)

Obat diganti steroid oral

P

E

N

G

H

I

N

D

A

R

A

N

Respirologi

173

Daftar Obat Asma yang Ada di Indonesia

FungsiNama

GenerikNama

Dagang Sediaan Ket.

OObbaattPPeerreeddaa((RReelliiee--vveerr))

GGoolloonnggaann --aaggoonniiss ((kkeerrjjaa ppeennddeekk))TTeerrbbuuttaalliinn BBrriiccaassmmaa SSiirruupp,,

ttaabblleett,,ttuurrbbuuhhaalleerr

00,,0055--00,,11mmgg//kkgg//kkaallii

SSaallbbuuttaammooll VVeennttoolliinn SSiirruupp,,ttaabblleett,,MMDDII

00,,0055--00,,11mmgg//kkgg//kkaallii

OOrrssiipprreennaalliinn AAlluuppeenntt SSiirruupp,,ttaabblleett,,MMDDII

HHeekkssoopprreennaalliinn

TTaabblleett

FFeennootteerrooll BBeerrootteecc MMDDIIGGoolloonnggaann ssaannttiinnTTeeooffiilliinn SSiirruupp,,

ttaabblleett

OObbaattPPeennggeenn

ddaallii((CCoonnttrrooll

--lleerr))

GGoolloonnggaann aannttii--iinnffllaammaassii sstteerrooiiddBBuuddeessoonniidd PPuullmmiiccoorrtt

iinnffllaammmmiiddee

MMDDII,,ttuurrbbuuhhaalleerr

FFlluuttiikkaassoonn FFlliixxoottiiddee MMDDII TTddkktteerrsseeddiiaa llaaggii

BBeekkiioommeettaassoonn

BBeeccoottiiddee MMDDII

GGoolloonnggaann --aaggoonniiss kkeerrjjaa ppaannjjaannggPPrrookkaatteerrooll MMeeppttiinn SSiirruupp,,

ttaabblleett,,MMDDII

BBaammbbuutteerrooll BBaammbbeecc TTaabblleettSSaallmmeetteerrooll SSeerreevveenntt MMDDIIKKlleennbbuutteerrooll SSppiirrooppeenntt SSiirruupp,, ttaabblleett

Respirologi

174

OObbaattPPeennggeenn

ddaallii((CCoonnttrrooll

--lleerr))

GGoolloonnggaann oobbaatt lleeppaass llaammbbaatt//lleeppaass tteerrkkeennddaalliiTTeerrbbuuttaalliinn KKaappssuullSSaallbbuuttaammooll VVoollmmaaxx TTaabblleettTTeeooffiilliinn TTaabblleett ssaalluuttGGoolloonnggaann aannttiilleeuukkoottrriinnZZaaffiirrlluukkaassmmoonntteelluukkaass

AAccccoollaattee TTaabblleett --AAddaa--BBllmmaaddaa

GGoolloonnggaann kkoommbbiinnaassii SStteerrooiidd ++ LLAABBAABBuuddeessoonniidd ++ffoorrmmootteerroollFFlluuttiikkaassoonn ++SSaallmmeetteerrooll

SSyymmbbiiccoorrtt SSeerreettiiddee

TTuurrbbuuhhaalleerrMMDDII

Respirologi

175

Daftar Obat untuk Nebulisasi

Nama Generik

Nama Dagang Sediaan

Dosis Nebulisasi

Golongan -agonisFenoterol Berotec Solution

0.1 %5 – 10tetes

Albutamol Ventolin Nebule 2.5 mg

1 Nebule

Terbutalin Bricasma Respule 2.5 mg

1 Respule

Golongan antikolinergikIpratropium

BromidaAtrovent Solution

0.025%> 6 tahun : 8 – 20 tetes≤ 6 tahun :

4 – 10 tetes

Golongan SteroidBudesonide Pulmicort RespulesFlutikason Flixotide Nebules

Golongan -agonis + AntikolinergikSalbutamol

+ Ipratropium

Combivent UDV

Unit dosis vial

½ - 1 vial

Respirologi

176

Daftar Obat Steroid Sistemik untuk Serangan Asma

Nama Generik

Nama Dagang Sediaan Dosis

Metil Prednisolon

Medixon Tab 4 mg

0.5-1 mg/kgBB/hr tiap 6 jam

Prednisolon Tab 5 mg

0.5-1 mg/kgBB/hr tiap 6 jam

M.Prednisolon suksinat inj.

Medixon Vial 125 mgVial 500 mg

30 mg dalam 30 menit (dosis tinggi) tiap 6 jam

Hidrokortison Suksinat inj.

Vial 100 mg

4 mg/kgBB/kali tiap 6 jam

Deksametason inj.

Kalmetason

ampul 0.5-1 mg/kgBB bolus, dianjurkan 1 mg/kgBB/hari diberikan tiap 6-8 jam

Betametason inj.

Ampul 0.05-0.1 mg/kgBB tiap 6 jam

Respirologi

177

Daftar Efek Samping Steroid Sistemik

OrganPenggunaan

Akut & KronikPenggunaan

KronikMetabolik - Hipokalemia

- Diabetes Mellitus

- Supresi- Aksis HPA

(Hypothalamus Pituitary Adrenal)

HiperlipidemiaPenampakan CushingAmenore sekunderImpotensi

Kardio-vaskular

- Hipertensi- Eksaserbasi

gagal jantung kongestif

- UdemSaluran cerna

- Ulkus peptikum- Esofagitis- Pankreatitis- Perforasi usus

Komplikasi Infeksi

- Rentan terhadap infeksi

- Reaktivasi infeksi

- Dissemionation of live vaccine

Kulit - Penipisan dan kerapuhan

- Mudah tergores

- Hirsuitism

Respirologi

178

SSP - Perubahan psikologis

- KejangMuskulo-skeletal

- Miopati- Nekrosis aseptik

pada kaput femoris

- Osteoporosis- Kehilangan

massa otot

Okular Glukoma Katarak

Respirologi

179

OOAATT && DDOOSSIISSNNYYAA1. Isoniazid

5 – 15 mg/kgBB/hari (maks. 300 mg/hari) dosis tunggalES : Hepatitis, Neuritis perifer, Hipersensitivitas Kombinasi INH dengan Rifampisin, dosisnya tidak boleh > 10 mg/kgBB/hari.

2. Rifampisin10-20 mg/kgBB/hari (maks. 600 mg/hari) dosis tunggalES : Gastrointestinal, reaksi kulit, hepatitis,

trombositopeni, peningkatan enzim hati, cairan tubuh berwarna oranye kemerahan.

Rifampicin tidak boleh diracik dengan OAT lain.

3. Pirazinamid15-30 mg/kgBB/hari (max. 2000 mg/hari)ES : Toksisitas hepar, arthralgia,

gastrointestinal4. Ethambutol

15-20 mg/kgBB/hari (max. 1250 mg/hari)ES : Neuritis optik, ketajaman mata

berkurang, buta warna merah dan hijau, hipersensitivitas, gastrointestinal

5. Streptomisin15-40 mg/kgBB/hari (max. 1000 mg/hari) IMES : Ototoksik, Nefrotoksik

Respirologi

180

SKORING TBPara-meter 0 1 2 3

Kontak TB Tidak jelas

Laporan keluarga BTA (-)/

tidak tahu

Kavitas (+) BTA

tidak jelas

BTA (+)

Uji tuberkulin

(-) (+) : >10 mm

atau > 5 mm pd

immunosupresi

BB /keadaan gizi

BB/TB < 90%

atau

BB/U < 80%

Klinis gizi burukatau

BB/TB < 70%atauBB/U <60%

Demam tanpa sebab jelas

≥ 2 minggu

Batuk ≥ 3 minggu

P’besaran kel. Limfe colli, aksila, inguinal

≥ 1 cm, jumlah

>1, tidak nyeri

Pembengkakan tulang/sendi panggul, lutut, falang

Ada pembengkakan

Respirologi

181

Foto rontgen torak

Normal/tidak jelas

- -Infiltrat- -P’besa

ran kel.- -Konsoli

dasi segmental/lobar

- -Atelektase

-Kalsifikasi + infiltrat-P’besaran kelenjar + infiltrat

Catatan :Diagnosis dengan sistem skoring ditegakkan oleh dokterJika dijumpai skrofuloderma, langsung didiagnosis TuberkulosaBerat badan dinilai saat datangDemam dan batuk tidak ada respon terhadap terapi sesuai bakuFoto rontgen toraks bukan alat diagnosa utama pada TB anakSemua anak dengan reaksi cepat BCG harus dievaluasi dengan sistem skoring TB anakDiagnosis TB jika jumlah skor ≥ 6 (skor maksimal 14), cut off point ini masih bersifat tentatif/sementara, nilai definitif menunggu hasil penelitian yang sedang dilaksanakan

Sumber Pedoman Nasional TB Anak

Respirologi

182

CCHHEESSTT PPHHYYSSIIOOTTHHEERRAAPPYYTeknik dalam chest physiotherapy :

1. Postural drainage2. Percussion3. Vibration4. Secretion removal

Indikasi :1. bronchiectasis2. cystic fibrosis3. hyaine membrane disease4. pneumonia5. lung abcess6. bronchopumonary dysplasia7. asthma8. atelectasis

Respirologi

183

AACCUUTTEE RREESSPPIIRRAATTOORRYYFFAAIILLUURREEFailure Oxygenation Ventilation Both

Respiratory FailureType I : Normocapnic or non ventilatory failure Hypoxemia Normal or low pCO2

V/Q mismatch, impaired gas difussion acros the a/v capil membrane, intrapulmonary shunt (darah melewati paru tidak mengalami proses oksigenasi)

Type II: Ventilatory or hypercapnc failure Elevated pCO2

Variable degree or hypoxemia Alveolar hyperventilation, dead space

ventilation CO2 production >> impair the central

ventilatory drive

Dead space : Ruang tinggal yang tidak ikut dalam pertukaran gas.

Dead space : Gagal nafas, karena lebih banyak udara yg tidak ikut dalam pertukaran gas.

Respirologi

184

Kriteria Akut Gagal NafasLaboratory Parameters Hypoxemia

- Pa O2 < 50- 60 torr- Sa O2 < 90 %- Pa O2/Fi O2 ratio < 300- Pa O2 , 60 torr or Fi O2 > 40

Hypercapnea- Pa CO2 > 55 torr- Pa CO2 > 50 torr with acidosis (pH < 7,25)- Pa CO2 > 40 torr with severe distress

Pulmonary function- vital capacity < 15 ml/kg- max inspiratory force (force) < 20 – 25

cmH2O- VD/VT (dead space/tidal volume) > 0,6

Cut off points ventilator Peak air way pressure < 35 cmH2O Fi O2 < 60 Ventilator rate < 30/minute PEEP < 12 cmH2O Oxygen saturation of 88% or better

Cause of Type I Respiratory Failure V/Q abnormalities : pulmonary edema,

meconeum apirasi, pneumonia Shunting : cyanotic CHD, pneumonia/ARDS Diffusion abnormalities : interstitial fibrosis Systemic blood flow << : shock,

cardiomyophaty CO2 << : abnormal Hb Cellular O2 uptake << : cyanide poisioning

Respirologi

185

Cause of Type II Respiratory Failure Alveolar hypoventilation Neurologic disease Respiratory muscle disease Chest wall/pleura disease Airway disease Pulmonary disease CO2 production/met <<

NO : gas yang fungsinya memvasodilatasi pembuluh darah paru → memperbaiki perfusi

Respirologi

186

BBRROONNKKIIOOLLIITTIISS

Defenisi : Peradangan pada bronkiolus.

Anak usia kurang dari 2 tahun, penyebab tersering bayi < 1 th dirawat di RS, tersering usia 2 sampai 6 bulan.Ditandai nafas cepat, retraksi dada dan wheezing .Etiologi : Respiratory syncitial virusImunisasi:Respigrama(Ig) 750 mg/kgBB setiap bulan IV untuk anak < 24 bulan. Indikasi : Bayi baru lahir dengan umur kehamilan < 35 minggu, bayi dg BPD.

Anamnesis:Rinorea ringan, batuk, demam tidak tinggi 1-2 hari diikuti nafas cepat, retraksi dada, dan wheezing, bayi gelisah, tidak mau makan, muntah.Pemeriksaan Fisik : Frekuensi nafas meningkat Denyut nadi meningkat Suhu atau meningkat tinggi sampai 41C Konjungtivitis, otitis, faringitis Ekspirium memanjang, wheezing, ronki

atau rales Dapat cyanosis Gangguan pertukaran gas, penurunan PaO2

dan penlngkatan PaCO2

Saturasi O2 < 96%Foto :

Respirologi

187

Hyperinflasi difus Diafragma datar Penonjolan ruang retrosternal Penonjolan rongga interkostal Bercak infiltrat pneumonia interstitial Air trapping, hyperaerasi Penebalan peribronkial, atelektasis, kolaps

segmental, hyperinflasi

Lab : Tidak spesifik; leukosit 5000 – 24000/mm3

Leukositosis: batang & PMN banyak.

Terapi : AB tidak perlu kecuali infeksi berat : dr. Wis : - Ampicillin 200 mg/kgBB/8 jam - Gentamycin 5-7 mg/kgBB/12 jam

atau - Kloramfenikol

UI: - Ampicillin 100mg/kgBB/6 jam - Kloramfenikol 75 mg/kgBB/6 jam Bronkodilator kontroversial

- Ipratropium bromide- Obat simpatomimetik- Teofilin

Kortikosteroid: - Dexamethason oral

0,1 mg/kgBB/hari untuk 5 hari atau - Prednison 1 mg/kgBB/hr

Respirologi

188

BBRROONNKKIITTIISSSumber: Kedig's

Defenisi :Inflamasi sementara dari trakea dan bronkus mayor dengan manifestasi primer berupa batuk.Tanpa terapi sembuh sendiri dalam 28 hari.

Tabel 2. Penilaian Derajat Serangan Asma

Parameter Klinis, Fungsi Paru, Lab

Ringan Sedang Berat Ancaman henti napas

Sesak (breathless)

Berjalan

Bayi:Menangis keras

Berbicara

Bayi:- Tangis pendek dan lemah

- Kesulitan menetek / makan

Istirahat

Bayi:Tidak mau minum /makan

Posisi Bisa berbaring Lebih suka duduk

Duduk bertopang lengan

Bicara Kalimat Penggal kalimat

Kata-kata

Kesadaran Mungkin iritable

Biasanya irritable

Biasanya irritable

Kebingungan

Sianosis Tidak ada Tidak ada Ada NyataWheezing Sedang, sering

hanya pada akhir ekspirasi

Nyaring, sepanjang ekspirasi ±inspirasi

Sangatnyaring,ter-dengar tanpa ste-toskop

Sulit / tidak terdengar

Penggunaan otot bantu respiratorik

Biasanya tidak Biasanya ya Ya Gerakan paradok torako-abdominal

Retraksi Dangkal, retraksi interkostal

Sedang, ditambah retraksi suprasternal

Dalam, ditambah napas cuping hidung

Dangkal /hilang

Frekuensi napas Takipnu Takipnu Takipnu Bradipnu

Pedoman nilai baku frekuensi napas pada anak sadar

Usia<2 bulan

2-12 bulan1-5 tahun6-8 tahun

Frekuensi napas normal<60 / menit<50 / menit<40 / menit<30 / menit

Frekuensi nadi Normal Takikardi Takikardi Bradikardi

Pedoman nilai baku frekuensi nadi pada anakUsia

2-12 bulan1-2 tahun3-8 tahun

Frekuensi nadi normal<160 / menit<120 / menit<110 / menit

Pulsus paradoksus (pemeriksaannya tidak praktis)

Tidak ada <10 mmHg

Ada10-20 mmHg

Ada>20 mmHg

Tidak ada, tanda kelela-han otot respiratorik

PEFR atau FEV1

Pra bronkodilator Pasca bronkodilator

(% nilai dugaan)> 60 %

> 80 %

(% nilai terbaik)40-60%

60-80%

< 40 %

< 60 %

respons < 2 jam

SaO2% > 95 % 91-95% ≤90 %PaO2 Normal

(biasanya tidak perlu diperiksa)

>60 mmHg >60 mmHg

PaCO2 <45 mmHg <45 mmHg <45 mmHg

Table of drugs frequently used in pediatric nephrology requiring dose adjustmentGroups of drugs (antibiotics, antihypertensives, psychotropics, hypourecemics, antihistamine drugs) with route of excretion, normal dose interval, adjustments for renal failure (3 groups

based on GFR) and the supplemental dose for dialysis

Drug name, increased risks in patients with CRF

Dose for normal renal

function

Method

Adjustment For Renal FailureGFR for 1.73 m Supplemental dose

for dialysis

>50 mL/mm

10-50 mL/mm

<10 mL/mm

ANTIBIOTICS*Aminoglycosides: Ototoxicity, nephrotoxicity

Single dose q 24 h is also possible

Amikacin Kanamycin

5mg/kgq 8 h

DI

70-100%q 8-12 h

30-70%q 12 h

20-30%q24-48 h

HD:2/3 normal doseCAPD:30% q24hCAVH:dose for 10-50

Gentamycin Tobramycin

1mg/kgq 8 h

DI

70-100%q 8-12 h

30-70%q 12 h

20-30%q24-48 h

HD:2/3 normal doseCAPD:30% q24hCAVH:dose for 10-50

Netilmycin 2m/kgq8h

DI

70-100%q 8-12 h

30-70%q 12 h

20-30%q24-48 h

HD:2/3 normal doseCAPD:30% q24hCAVH:dose for 10-50

*Cephalosporins: interstitial nephritis, bleeding in patient with CRFCefixime 4mg/kg

q 12 hD 100 % 75 % 50 % HD: none

CAPD:none

CAVH:unlikelyCefotaxime 30-50

mg/kgq 6 h

I q 6 h q 8-12 h q24 h HD:30-50 mg/kgCAPD:noneCAVH:none

Ceftazidime 25-50 m/kgq 8-12h

I q 8-12 h q 24-48h q48-72 h HD:dose after HDCAPD:dose for 10-50CAVH:dose for 10-50

Ceftriaxone 25-50 mg/kgq12-24h

D 100 % 100 % 100 % HD:noneCAPD:noneCAVH:none

Moxalactam 25-50 mg/kgq 8-12h

I q 8-12 h q 12-24h q 24-48h HD:dose after HDCAPD:dose for 10-50CAVH:dose for 10-50

*MacrolidesClarithromycin

5-10 mg/kgq 12 h

D 100 % 50-100% 50 % HD: unlikelyCAPD: unlikely CAVH:unlikely

ErythromycinOtotoxicity

5-10mg/kgq 6 h

D 100 % 100 % 50-75% HD:noneCAPD:noneCAVH: unlikely

*PenicillinesAmoxicillin / 10-40 I Q 8 h Q 8-12 h Q 12 h HD:dose after HD

clavulanic acid

mg/kg10 mg/kgq 8 h

CAPD:dose for 10-50CAVH:dose for 10-50

Oxacillin atau dicloxacillin Na=2.2 mEq/g

30-50 mg/kgq 6 h

D 100 % 100 % 100 % HD:noneCAPD:noneCAVH:none

Penicillin GSeizureK=1.7 mEq /million U

20.000-50.000 U/kgq 6 h

D 100 % 75 % 25-50 % HD:dose after HDCAPD:dose for <10CAVH:dose for <10

PiperacilinNa=1.9 mEq/g

50-75 mg/kgq 4-6 h

I q 6 h q 6-8 h q 8 h HD:dose after HDCAPD:dose for <10CAVH:dose for <10

Ticarcillin 30-50 mg/kgq 4 h

DI

50-100% q 4 h

50-60% q 8 h

30 % q 12 h

HD:dose after HDCAPD:dose for <10CAVH:dose for <10

*Miscellaneous antibacterialsChloramphenicol

12,5-25mg/kgq 6 h

D 100 % 100 % 100 % HD: noneCAPD: unlikelyCAVH: unlikely

Metronida-zoleMetabolites accumulate

7.5mg/kgq 6 h

D 100 % 100 % 50 % HD:dose after HDCAPD:noneCAVH:dose for 10-50

Teicoplanin Load:10 mg/kg q 12hx3 3-6 mg /kg/d

I Idem

q 24 h

Idem

q 48 h

Idem

q 72 h

HD:noneCAPD:noneCAVH:none

Trimethoprim-sulfamethoxazole

3 mg/kg (TMP) 15mg/kg (SMX)q 12 h

DI

100 %q 12 h

100 %q 12-24h

50 %q 24 h

HD:dose after HDCAPD:noneCAVH:dose for 10-50

VancomycinOtotoxicity

10mg/kgq 8 h

I q 12-24h

q 2-7 d q 7-10 d HD:none (permeable membrane dose for 10-50)CAPD:dose for 10-50CAVH:dose for 10-50

*ANTIFUNGAL AGENTSAmphote-ricin B

4mg/kgq 12 h

D 100 % 100 % 100 % HD: noneCAPD: unlikely

Tubular and glomerular txicity

CAVH: unlikely

Fluconazole 30-50 mg/kgq 6 h

D 100 % 50 % 25 % HD:dose after HDCAPD:dose for <10CAVH:dose for <10

FlucytosineHepatic and bone marrow toxicity

50 mg/kgq 8 h

DI

25-50 mg/kg q 12-24h

25-50 mg/kg q 12-24h

50 mg/kg q 24-48h

HD:dose after HDCAPD:dose for 10-50CAVH:dose for 10-50

*ANTIVIRAL AGENTSAcyclovirNeurotoxi-city and acute renal failure

5 mg/kgq 8 h

D

I

5 mg/kg

q 12 h

5 mg/kg

q 12-24h

2.5mg/kgq 24 h

HD:dose after HDCAPD:dose for <10CAVH:3.5 mg/kg/d

FoscarnetNephroto-xicity

60-100mg/kgq 8-12h

D 50-100% 10-50 % Avoid HD:dose after HDCAPD: unknownCAVH:dose for 10-50

Ganciclovir 2.5mg/kgq 8 h

I q 8-12 h q 24 h q48-96 h HD:dose after HDCAPD: unknownCAVH:3.5 mg/kg/d

Zidovudine (AZT)

5 mg/kgq 4 h

D 100 % 100 % 50 % HD:dose after HDCAPD:noneCAVH:dose for 10-50

ANTIHYPERTENSIVE AND CARDIOVASCULAR AGENTS (excluding hypertensive emergencies)*Angiotensin-converting enzyme inhibitors: hyperkalaemia, acidosis, acute renal failure, coughCaptoprilGranulopenia

0.1-3 mg/kgq8-12 hprogressive

DI

100 % 75 %q 12 h

50 %q 24 h

HD:dose after HDCAPD:noneCAVH:dose for 10-50

Enalapril 0.2-0.75 mg/kgq12-24h

D 100 % 75-100% 50 % HD:dose after HDCAPD:noneCAVH:dose for 10-50

*α and β blockersAcebutolol (β blocker) Asthma, cardiac

5-10mg/kgq 12 h

D 100 % 50 % 30-50 % HD:dose after HDCAPD: unknownCAVH:dose for 10-50

insufffeci-ency, long TLabetalol (α β blockers)Hyperkalaemia, bradycardia

1-10 mg/kgq 12 h

D 100 % 100 % 100 % HD: noneCAPD: unknownCAVH: unknown

Prasozine (α blockers)

0.05-0.3mg/kgq 8-12h

D 100 % 100 % 100 % HD: noneCAPD: unlikelyCAVH: unlikely

*Calcium channel blockersAmlodipine 0.05-0.2

mg/kgq12-24h

D 100 % 100 % 100 % HD: noneCAPD: unlikelyCAVH: unlikely

Nicardipine 0.25-1.5mg/kgq12-24h

D 100 % 100 % 100 % HD: noneCAPD: unlikelyCAVH: unlikely

Ceftazidime 0.25-1.5mg/kgq 12 h

D 100 % 100 % 100 % HD: noneCAPD: unlikelyCAVH: unlikely

*ANTICONVULSANTSCarbamazepi 5-10 D 100 % 100 % 100 % HD: none

ne mg/kgq 12 h

CAPD: unlikelyCAVH: unlikely

Clonaze-pam 0.1mg/kgq 12 h

D 100 % 100 % 100 & HD: unknownCAPD: unknownCAVH: unknown

Diazepam 0.5mg/kgq 8-12h

D 100 % 100 % 100 % HD: unlikelyCAPD: unlikelyCAVH: unlikely

Phenobarbi-talOsteomala-cia

5-10 mg/kgq8-12h

I q 8-12 h q 8-12 h q 8-18 h HD:dose after HDCAPD:75% q 12 hCAVH: unknown

PhenytoinIncreased Vd Folic acid deficiency

Load : 10-15mg/kgthen 3-10 mg/ kg/d

D 100 % 100 % 100 % HD: noneCAPD: noneCAVH: unlikely

Valproic acidIncreases Vd hepatic toxicity

10-40 mg/kgq 24 h

D 100 % 100 % 100 % HD: noneCAPD: unlikelyCAVH: unlikely

Gastroenterohepatologi

189

HHEEPPAATTIITTIISS VVIIRRAALL1. Anamnesis2. Fisik diagnostic3. Urine pekat ? : Bilirubin

Tinja dempul : Lemak 4. Lab :

a. Rutin : Darah, urine, tinjab. Biokimia hati :

Bilirubin, SGOT, SGPT, Alk.phosphatase, serum, asam empedu.

c. Fungsi hatiPTT memanjang, inj.vit K & 24 jam ke-mudian cek kembali PTT

d. Serologi- IgM HAV- HbSAg, HbSAb, dsb

Th/ :- Bed rest- Roborantia- Diet bebas cegah dehidrasi

Gastroenterohepatologi

190

PPEERRDDAARRAAHHAANNSSAALLUURRAANN CCEERRNNAAI. Anamnesa

Neonatus : - Hemorrhagic Disease Newborn- Tertelan darah ibu- Obat-obatan- Penyakit berat : RDS/sepsis

II. Pemeriksaan Fisik Vital sign (sensorium, HR, RR, TD, T) Tanda hipovolemi lain & anemia Cari kelainan kulit (purpura hemangioma) Perut : distensi, tumor,hepatosplenomegali Rectum : Fissura ani, colok dubur

Kualitas & Kuantitas Perdarahan :

Perdarahan tempat lain Keluhan abdominal Apakah ada problem diare? Apakah ada ruda paksa?

Gastroenterohepatologi

191

III. LaboratoriumDarah : Hb, LED, jumlah eritrosit, difftel, Ht

cek Hb/Ht per jamFaktor pembekuan, jumlah trombosit, PT, PTTGol. Darah & reaksi silangAPT Downey TestAspirasi lambung darah (+) = PSC atas darah (-) = PSC bawah

Rö BNO/dengan kontras

IV. Tatalaksana1. RL 10-20 cc/kgBB/jam

Vital signWB 10-15 cc/kgBB utk perdarahan masif Setelah berhenti bias dgn PRCBila ada coagulopathi : Vit.K 1 mg/thn IM(max.10 mg), pemberian FFP/trombosit

2. Hentikan perdarahan- Bilas lambung dengan NGT dgn NaCl

dingin 50-100 cc tiap 1-3 jam hingga bersih

- Beri antasida 0,5 cc/kgBB/x tiap 1-2 jam agar pH lambung > 5(bila ada erosi)

3. Atasi komplikasi & singkirkan kemungkinan tindakan bedah

Gastroenterohepatologi

192

KKOOLLEESSTTAASSIISS PPAADDAA BBAAYYIIDefisiensi :Kolestasis sindroma klinis berupa :

Ikterus Urine berwarna gelap tjd dalam 6 bln I Tinja pucat dempul kehidupan

Laboratorium :Kadar bilirubin direk > 1,5 -2 mg/dl

Hepatitis neonatal Intrahepatik Def. 1 antitripsin

DllKolestasis

Atresia bilier Obstruktif Kista duct koledokus (Ekstrahepatik) Kolangitis/Kolelitiasis

Perbedaan Kolestasis Intra & EkstrahepatikIntra

HepaticEkstra

Hepatik1.BBL < 25002.Umur mulai3.Warna tinja Pucat Kuning4.Hepatomegali5.Bilirubin total Bilirubin direk SGOT SGPT BGT

35%30 hari

26%74%

N12,1 + 9,68,6 + 6,8

> 10 x N (>800)> 10 x N / >800

< 5 x N

11%Lbh awal (16 hr)

79%21%

Keras & padat10,2 + 4,56,2 + 2,6< 5 x N< 5 x N> 5 x N

Gastroenterohepatologi

193

Penatalaksanaan :1. Memperbaiki aliran empedu

Operatif : Utk atresia bilier pd umur 6-8 mgg

Obat (menstimulasi aliran empedu)o Fenobarbital : 3-10 mg/kg/hari :2o UDCA : 10-30 mg/kg/hario Kolestiramin : 0,25-30 mg/kg/hario Rifampisin : 10 mg/kg/hari

2. Terapi Nutrisi Formula MCI Vitamin yang larut lemak, mineral & trace

ADEK, Ca, P, Mg, Zn, Se, Fe Tidak boleh mengandung cuprum

Gastroenterohepatologi

194

SSAAKKIITT PPEERRUUTT BBEERRUULLAANNGGDefinisi :Sakit perut yg berlangsung sedikitnya sekali dalam sebulan selama 3 bulan berturut-turut dan cukup berat sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari.

Kriteria ROMA II

1. Dispepsia FungsionalBila dalam sekurangnya 12 minggu, yg tidak perlu berturutan, dalam 1 tahun belakangan terdapat keluhan sakit perut atau rasa tidak nyaman yg terasa di bagian atas abdomen (di atas umbilicus). Rasa tidak nyaman dapat berupa rasa penuh di perut (begah), mudah kenyang, kembung, mual, atau muntah. Tidak ada hubungannya dengan proses defekasi atau kelainan bentuk tinja (konstipasi atau diare). Tidak terbukti (endoskopi) adanya kelainan organik sebagai penyebab.

2. Irritable Bowel Syndrome ( sindrom rawan usus)Bila dalam sekurangnya 12 minggu, yg tidak perlu berturutan, dalam 1 tahun belakangan terdapat keluhan sakit perut atau rasa tidak nyaman di perut yang memenuhi 2 dari 3 sifat berikut:a. Rasa sakit perut menghilang dengan

defekasib. Onset sakit perut berkaitan dengan

perubahan dalam frekuensi defekasi

Gastroenterohepatologi

195

c. Onset sakit perut berkaitan dengan perubahan-perubahan konsistensi tinja (diare atau konstipasi)

3. Migren PerutBila dalam 12 bulan terdapat sekuran-kurangnya 3 episode paroksismal sakit perut yg bersifat akut dan hebat pada garis tengah abdomen yg berlangsung 2 jam sampai beberapa hari dengan interval bebas gejala selama beberapa minggu sampai beberapa bulan. Terdapat 2 dari gejala berikut:- Sakit kepala selama serangan- Fotophobia selama serangan- Riwayat migren dalam keluarga- Nyeri kepala sebelah- Aura dalam bentuk gangguan penglihatan,

gejala sensorik atau kelainan motorik- Tidak terbukti adanya kelainan metabolik,

saluran cerna, dan SSP

4. Sakit Perut FungsionalBila dalam sekurangnya 12 minggu terdapat keluhan sakit perut yg hampir kontinyu pada anak sekolah atau adolesen. Rasa sakit perut tidak (hampir tidak pernah) berhubungan dengan peristiwa fisiologik seperti makan, menstruasi, atau defekasi. Rasa sakit sering mengganggu aktivitas sehari-hari.

Anamnesis

Gastroenterohepatologi

196

Red Flags (kemungkinan penyebab organik) Lokalisasi nyeri jauh dari umbilikus Nyeri berkaitan dengan perubahan

defekasi, khususnya diare, konstipasi, defekasi di malam hari

Nyeri membangunkan anak di malam hari Muntah berulang, terutama muntah hijau Gejala sistemik, seperti demam berulang,

anoreksia, malaise Terjadi pada umur < 5 tahun

Pemeriksaan FisikRed Flags:

Penurunan berat badan Organomegali Nyeri tekan pada abdomen yang

terlokalisasi, terutama jauh dari umbilikus Kelainan sekitar anus (fisura, userasi, skin

tag) Radang sendi (bengkak, kemerahan,

hangat)

Gastroenterohepatologi

197

Algoritme & Tatalaksana Awal

Anamnesa & Pem. Fisik Red Flags

Diagnosis kelainan Tidak Yasaluran cerna(kriteria ROMA)

Opsi Lab Radiologi Endoskopi

Negatif

Reassurance edukasi PositifTerapi

Terapi Penyakit organik

Gastroenterohepatologi

198

Farmakoterapi :1. Dispepsia Fungsional

- Ranitidine 2 mg/kg/dosis, 2x sehari, atau- Famotidin 0,5 mg/kg/dosis, 2x sehari, atau- Omeprazol 1 mg/kg setiap pagi

2. Sindrom Rawan UsusKapsul peppermint oil (187 mg) 3x sehari atau obat spasmolitik lain

3. Migren Perut- Pizotifen 0,25 mg, 2x sehari- Siproheptadin 0,25 mg/kg/hari, atau- Propanolol 10 mg, 2x sehari

Sumber: Pain Management in Children

SAKIT PERUT BERULANG FUNGSIONALDiagnosis Gejala Nyeri Gejala Umum Defekasi

Dispepsia fungsional

12 minggu Abdomen bagian atas

Mudah kenyangKembungRasa panas di perut

Tidak ada hubungan

Sindroma Rawan Usus

12 minggu Nyeri hilang dgn defekasi

KembungKeram

Kelainan frek.Kelainan konsis tensi lendir dalam tinja

Migren Perut

3 atau lebih episode

selama 2 jam atau

lebih

ParoksismalGaris tengah

abdomen

Interval bebas gejalaSakit kepala sebelahFotofobiaAuraRiw. Keluarga

Tidak ada hubungan

Sakit Perut Fungsional

12 minggu Hampir kontinu

Tdk memenuhi kriteria kelainan sal. cerna fungsional lainnya

Tidak ada hubungan

Hematologi

199

PPRROOSSEEDDUURRBBAAGGIIAANN HHEEMMAATTOOLLOOGGII1. Pasien baru buat status lengkap

Lapor dr. BL2. Periksa D/U/F rutin, LFT, RFT, Thorax foto, MT,

BMP, konsul kardiologi3. Buat pengantar rawat4. Isi status ruangan5. Buat permintaan izin BMP6. Buat th/ sementara

IVFD 4:1 atau 2:1 atau RLParacetamolInj. Kalpicillin 500 mg/6 jam

Setiap memasukkan obat periksa darah rutin (untuk Vincristin, MTX, Ara).Fungsi ginjal (Cisplatin).

OBAT-OBAT CHEMOTHERAPY

VINCRISTINEVial 1 g/1 mlIV 1,5 g/m2

Cara- Pasang wing needle, ambil spuit 5 cc dengan

NaCl 0,9%. - Masukkan 2,5 cc ke IV line, kemudian

masukkan Vincristine yang telah diencerkan dengan NaCl 0,9% sampai 10 cc dengan spuit 10 cc.

Hematologi

200

(Ditarik sedikit darahnya, lalu bila masih masuk darah (+)), tusuk lagi.

Alat- Wing needle no.25- Spuit 5 cc- Spuit 10 cc- NaCl 0,9%

CISPLATIN100 mg/m2

Vial 10 mg (20 cc) – 25 mg (50 cc) – 50 mg (100 cc)

Cara1. Lakukan hidrasi dengan larutan 2A 250 cc

selama 6-8 jam, 30 gtt/i mikro.2. Kemudian di tangan yang lain diberikan

Cisplatin sesuai dosis dalam 5 ml/kg/24 jam Lar. B.(Larutan B : 35 ml mannitol 20% + 50 cc NaCl 0,9%) dalam 24 jam.

3. Di tangan yang lain diteruskan pemberian larutan 2A 250-500 cc/24 jam 10-20 gtt/i mikro.

Alat- NaCl 0,9%- Cairan D5% : NaCl 0,9% (2A)- Mannitol 20%- Cisplatin : spuit 10 cc, 5 cc

Hematologi

201

Sebelum memasukkan obat periksa leukosit. Kemudian lihat tabel dosis obat sesuai jumlah leukosit di dinding hemato.

Semua pasien baru dengan KU : Anemia atau dengan benjolan. Buat slide darah tepi (min.2-3 buah).

Catt.Leucovorin (As. Folat) MTX resque setelah pemberian MTX dosis 5-15 mg/dose/6 jam selama 3-4 hari.

DOXORUBICIN= Donorubicin, Doxorubin10 mg, 50 mgIV (drips) dalam NaCl 0,9% 200 cc

Cara- Masukkan doxorubicin ke dalam 200 cc NaCl

0,9% & ditetes cepat 4-6 jam.- Selama pemberian dipantau frekuensi jantung.

Hal itu karena Doxorubicin : Cardiotoxic. Bisa tjd bradikardi bila hal itu tjd dihentikan sementara.

SIKLOFOSFAMIDIV drips dalam NaCl 0,9% 250 cc

Cara- Sebelumnya beri dulu uromitexan (mesna)

dengan dosis 20% dari dosis siklofosfamid untuk mencegah efek toksik obat terhadap

Hematologi

202

vesica urinaria, berikan 15’ sebelum sitostatika dan selanjutnya tiap 4 jam sampai 24 jam setelah sitostatika.

- Masukkan siklofosfamid dalam 250 cc NaCl 0,9% dan ditetes (dosis habis dalam 3-4 jam).Dosis IV : 250-1800 mg/m2/hari (1-4 hari) Oral : 100-300 mg/m2 21-28 hari

METHOTREXATEKemasan : 50 mg/2cc (IT), 50 mg/5cc (IV)High dose : 1000 mg/m2

MTX 1/10 (10 %) dosis dlm NaCl 0.9% 100cc habis dlm 1/2-1 jam, sisanya (90%) masukkan dlm NaCl 0.9% 500 cc habis dlm 12 jam.Setiap pemberian MTX dosis tinggi melalui IV diberi folic acid.

R/ Erbantol 10-15 mg/m2/X (Sehari 4 dosis = 4 x 15 mg) 10 x pemberian

LEUNASE Kemasan 10.000 u/vial, larutkan dalam 5 cc aquabidest atau NaCl 0,9%.Dosis: 6000 U/m2.Masukkan NaCl 0.9% 5cc kedlm flacon leunase ambil untuk skin test (lihat protokol), kemudian ambil leunase sesuai kebutuhan + 250 cc NaCl 0.9% habis dlm 6 jam 40 gtt/mnt.

Hematologi

203

CYTARABIN Kemasan : 100 mg/1cc, dosis: 15 mg/m2/hr atau 100 mg 5 ml.NaCl 0.9% 250 cc + cytarabin sesuai dosis habis dalam 4-6jam.Atau cytarabin sesuai dosis dlm spuit 1cc (100U), suntikkan SC 30-45° dipaha.

INTRATECHAL MTX 50 mg/2 ml, cytarabin / alexan / citosin arabinose 1 mg/1 ml, dexamethason 5 mg/1 ml

Cara :Masukkan tiap obat dlm spuit 1 cc (100U), spuitnya yang dapat dibuka naldnya, masukkan secaraintratechal seperti LP, posisi meringkuk lutut ke dada, cari L4-L5 sejajar SIAS masukkan needle spinal no 23, keluarkan LCS +20 tetes, masukkan obatnya ke nald.

DESFERALKemasan : 500 mg/vialDosis : 50 mg/kgBB 3 hari berturut-turutLarutkan desferal dalam 5 cc aquabidestDosis yang diinginkan masukkan dalam 250 cc NaCl, habis dalam 4-6 jam : 40 gtt/mnt, kecepatan 15 mg/jam.

KOATEKemasan : 230 U - 330 UDosis : sesuai kebutuhan; 20-25 mg/kgBB

Hematologi

204

Bilas dengan NaCl 0,9% 10-20cc koate bilas lagi.

KEMASANSiklofosfamid (Neosar) 200 mg vialUromitexan (Mesna) 80 mg ampulMTX 2 cc = 10 mg vial

5 cc = 50 mg vialVCR (Vincristin) 1 cc = 1 mgLeunase 10.000 IU (Asp) dilarutkan dalam 5 cc masukkan dalam 250 cc NaClDexamethasone Inj 1 cc = 4 mg ampul

1 cc = 5 mg ampulTablet Dexamethasone 0,5 mg Prednisone 5 mgAlexan vial = 100 mg (Ara-c)Doxorubicin (Doxorubimin) vial 10 mg (5 cc)

5 mg (2,5 cc) Setiap pemberian siklofosfamid beri Mesna.Intratekal = MTX + Dexamethasone + AlexanDactinomycin = Adriamycin = LyorecCuracil (5-Fluorouracyl) 5 ml = 250 mg vial

10 ml = 500 mg vial

Hematologi

205

BEWARE CHEMOTX

1. METOTREXATEKejang, HR meningkat, ANC harus tinggi, Hb harus > 10 g/dl.

2. CPA, CISPLATIN, LEUNASEUOP, albuminuria, reaksi alergi, jika ada kelainan urine stop.

3. DOXORUBICIN HR meningkat jika > 140 stop, atau bradikardi, KI : kelainan jantung terutama tachicardi, EKG sebelum masuk doxo, selanjutnya setelah kumulatif dose 550mg.

4. CYTARABIN Reaksi kulit.

5. VCRKulit hitam seperti terbakar, hati2 VCR jangan sampai masuk IT bisa mati mendadak.

Hematologi

206

MODIFICATION OF OTHER DRUG DOSE FOR RENAL DYSFUNCTION

DRUG GFR >50

(ml/min

/1,732)

10-50

(ml/min

/1,732)

<10

(ml/min

/1,732)

ADRIAMYCIN 100% 100% 100%

BLEOMYCIN 100% 75 % 50 %

CYSPLATIN 100% 5% TUNDA

CYCLOPHOS-

FAMIDE

100% 100% 50 %

CYTARABIN 100% 100% 100%

5 – F URACYL 100% 100% 100%

MELPHALAN 100% 100% TUNDA

NITROSOUREAS 100% 100% 100%

VINBLASTIN 100% 100% 100%

VINCRISTIN 100% 100% 100%

Sumber: SUPPORT CARE OF CHILDREN WITH CANCER. Arthur RA the john hopkins university press 1993

Hematologi

207

AAPPPPRROOXXIIMMAATTIIOONN OOFFSSUURRFFAACCEE AARREEAA ((mm22))ttoo WWEEIIGGHHTT ((KKgg))

Kg m2

1 - 5 m2 = (0,05 x kg) + 0,56 – 10 m2 = (0,04 x kg) + 0,111 – 20 m2 = (0,03 x kg) + 0,221 – 40 m2 = (0,02 x kg) + 0,4

Hematologi

208

SSIINNDDRROOMMAA TTUUMMOORR LLIISSIISSTerdiri dari triad metabolik yaitu :

o Hyperuricemiao Hyperkalemiao Hyperphosphatemia

Tumor lisis terjadi sebelum pemberian terapi atau 1 sampai 5 hari setelah dimulai pemberian terapi sitostatik spesifik untuk tumor-tumor yang memiliki fraksi pertumbuhan dan juga pada penderita yang sensitif terhadap kemoterapi.

Cohen dkk menjelaskan faktor-faktor yang menjadi predisposisi kelainan metabolik yang berat :

o Bulky abdominal tumorso Elevated pretreatment serum uric acido Lactic dehydrogenase concentrationo Poor urine output

Sindroma ini jarang terjadi pada acute myeloid leukemia (AML) atau pada non lymphomatous solid tumors; merupakan komplikasi dari chronic myeloid leukemia.

Penatalaksanaan : Hydration :

5% Glucose 0,25 NS, 2-4 x maintenance Alkalinization :

NaHCO3 50-100 mEq/l

Hematologi

209

Allopurinol :10 mg/kg/hari atau 300 mg/m2/hari

Monitor MetabollitesNa+, K+, Cl-, CO2, Ca++, PO4, Uric Acid

Uric Acid < 7 K+ > 6 mEq/LUrine Specific Gravity < 1,010 Uric acid > 10 mg/dlUrine pH 7 – 7,5 Creatinine > 10x N

Phosphat > 10 mg/dlSymptomatic

Chemotherapy hypocalcemia

Discontinue NaHCO3 Dialysis Chemotherapy

Hematologi

210

HHYYPPEERRLLEEUUCCOOCCYYTTOOSSIISSHyperleucocytosis bila hitung leukosit darah tepi melebihi 100.000/ml.(Nelson : > 50.000/ml standard bagian).

Etiologi :o Terjadi pada 9-13% anak dengan ALLo 5-22% pada anak dengan AMLo Hampir selalu terjadi pada semua anak

dengan Chronic Myelogenous Leukemia dalam fase kronik

Dapat menyebabkan kematian ok:o CNS Haemorrhage atau trombosiso Pulmonary leukostasiso Kelainan metabolik yang menyertai tumor

lisis

Resiko kematian jika hitung leukosit > 300.000/ml.

Gejala klinis :Banyak anak tidak memperlihatkan tanda & gejala yang khas, tetapi beberapa menunjukkan gejala :- Hypoxia & asidosis dengan dyspnea- Blurred vision- Agitation- Confusion- Delirium- Stupor

Hematologi

211

Pemeriksaan Fisik :Cyanosis, papil edema, distensi arteri/vena retina, ataxia.

Terapi : Hidrasi, alkalinisasi dan allopurinol harus

segera diberikan. Terapi antileukemia spesifik harus diberikan

segera setelah komplikasi yang mengancam terkoreksi.

Jika platelet count < 20.000/L dapat diberikan transfusi platelet (tidak memperberat /menambah viscositas darah). Hb : harus dinaikkan > 10 g/dl.

Hematologi

212

TTRRAANNSSFFUUSSII DDAARRAAHHPPAADDAA KKEEGGAANNAASSAANN

Hb (g/dl)Jumlah PRC yg diberi

dalam 3-4 jam7 – 10

5 – 7

< 5, tanpa payah jantung

< 5, dgn kemungkinan DC

< 5, dgn payah jantung

10 ml/kg

5 ml/kg

3 ml/kg

3 ml/kg

Transfusi tukar

*Dosis yg sama dapat diberikan lagi dgn interval 6-12 jam.

Indikasi Transfusi PRC Anemi + Gejala : Letih, lesu, irritabel, aktivitas

, oksigenasi Sedang dalam kemoterapi yg agresif &

diperkirakan mengalami aplasi sumsum tulang Sedang radioterapi & diperkirakan mengalami

aplasia sumsum tulang

Hematologi

213

Indikasi Transfusi Trombosit Perdarahan atau tanpa perdarahan dgn jumlah

trombosit < 20.000/mm3. Jumlah trombosit 20.000 – 100.000/mm3, akan

menjalani prosedur bedah seperti : LP, operasi sederhana.

JumlahTrombosit Kebiruan Ptekie P’drhan

mukosa

P’drhnIntra-kranial

>100.000

50.000 – 100.000

20.000 – 50.000

5.000 – 20.000

< 5.000

0

+

+

+++

++++

0

+

+

+++

++++

0

0

+

++

+++

0

0

0

Jarang

Lbh sering

Gangguan Faktor Pembekuan DIC : Atasi primernya, transfusi komponen

bekuan. Penyakit hati : Atasi primernya, beri kompl.

protrombosit. Defisiensi vitamin K Penggunaan L-asparaginase : Atasi suportif dan

dihentikan sementara obatnya.

Hematologi

214

TTRROOMMBBOOSSIITTOOSSIISSBila trombosit > 400.000/mm3.Terapi : Anti Platelet Agent

(Mencegah agregasi)I. Asam asetil salisilat 80-160 mg, per

oral 1x/hari. II. Dipyridamol : 3-6 mg/kg/hari, per oral

dibagi 3 dosis.

Obat Penurun TrombositI. Hydroxy urea : 20-30 mg/kg per oral

1 x/hari sampai trombosit 300.000-600.000/mm3.

TrombositosisEsensial

TrombositosisReaktif

UmurLamaAsal

< 20 tahun> 2 tahun

Gang.stem sel

> 20 tahunBbrp hari-minggu

Reaksi thd hypoxemiaPlatelet loss

Microvascular sinkronTrombosisBleedingSplenomegali

Sering

SeringSeringSering

Jarang

JarangJarangJarang

Pada anak dijumpai tidak sengaja :- Infeksi akut - Rheumatoid arthritis- TBC - Thalassemia

Hematologi

215

Trombosit : 1/3 trombosit di sirkulasi 2/3 disimpan di spleen

Relatif TrombositosisPada post splenomegali, ok itu trombosit tidak dapat disimpan di spleen.

Reaktif TrombositosisOk trombosit muda terlalu banyak, misal: pada keganasan, infeksi, autoimun.

Hematologi

216

Pasien yang mendapat chemotherapy : Beri cotrimoxazole untuk mencegah

pneumonitis caranii 3 hari dalam 1 minggu, dosis : 6-8 mg/kgBB/hari.

Pasien keganasan analgetiknya : Codein 1 mg/kgBB/x

ANC (Absolute Neutrofil Count)

Bila ANC < 500 kontraindikasi chemotherapy

Pada pasien keganasan beri Antibiotika generasi III.

Prednisone : 1-2 mg/kgBB/hari Biasanya diberi 1 minggu sebelum

chemotherapy cek responnya bila keluhan prognosa biasanya bagus.

Biasanya untuk ALLCatt. AML (-)

ANC = Neutrofil batang + Neutrofil Segmen x Leukosit100

Hematologi

217

TTHHAALLAASSSSEEMMIIAA1. Mayor : Homozygot2. Minor : Heterozygot

Thalassemia : / = 2-3,5Thalassemia : / = 0,5

Normal Ratio /L = 0,9 – 1,1

Klinis : Pucat, ikterus (bisa tidak jelas) Hepatosplenomegali, kardiomegali Facies cooley (facies rodent) Gangguan pertumbuhan (TB & BB)

Rö : Hair standing on end appearance Osteoporosis pada tulang panjang Rib within a rib Multiple cyst pada tulang panjang

Laboratorium : Anemia hipokrom mikrositik Retikulosit

Gambaran eritrosit :Target sel, poikilositosis, fragmentosis, anisositosis

BMP :Reaktiv sistem eritropoetik Jenis normoblas & basofil

Hematologi

218

Hb Elektroforese :Untuk menentukan kadar HbF, HbA2 & mengetahui adanya Hb patologis seperti : HbE, HbS, HbH, dll.Normal HbF < 2%; HbA2 < 3%HbA2 : Kriteria diagnosa penting untuk terapi minor

Terapi Transfusi PRC Antibiotika untuk atasi infeksi Splenektomi bila pemberian transfusi terlalu

dekat (umur eritrosit <<) Iron Chelating Agent (Disferal)

0,5-1 g, IM, perinfus selama 24 jam Monitor tiap 6 jam Ferritin serum 1000 /ml

Hematologi

219

DDEEMMAAMM NNEEUUTTRROOPPEENNIIAAAdalah: Demam dengan suhu aksila 380C yang

menetap > 2 jam atau suhu > 390C pada 1 x pengukuran dengan neutrofil < 1000/uL.

Resiko Tinggi :Keadaan neutropenia > 7 hari disertai keadaan :Usia < 6 tahunRiwayat Sepsis/bakteremia

Infeksi pada aksis vena sentralNon compliance

Keadaan medis yang memerlukan perawatan di RSSyok/syok yang terkompensasiKeadaan metabolic tak stabilPerubahan keadaan mentalPerdarahanDehidrasiPneumonitisMukositisFrekuensi pernafasan meningkatAbses perirektal/jariongan lun akDiareMuntahIritabelKegagalan organ tubuh

Cancer-Associated ComorbiditiesTumor yang progresifLeukemia yang baru terdiagnosisRelaps leukemia

Hematologi

220

Treatment-associated comorbiditiesNeutropenia > 7 hari1-12 bulan setelah transplantasi sumsum tulang

Secara umum, pasien dikatakan mengalami perburukan secara klinis bila didapatkan minimal 2 faktor komorbiditas di atas.

Resiko Rendah :(The Infectious Disease Society/IPSA 2002) Hitung neutrofil absolute > 100/mm3

Hitung monosit absolute > 100 sel/mm3

Foto toraks normal RFT dan LFT normal Lamanya neutropenia > 7 hari Perbaikan keadaan neutropenia diharapkan <

10 hari Tidak terdapat infeksi pada akses vena Terdapat tanda – tandarecovery sumsum

tulang Penyakit keganasan dalam keadaan remisi Demam dengan suhu tertinggi < 390C Tidak terdapat kelainan neurologis/mental Keadaan umum baik Tidak terdapat nyeri abdomen Tidak yerdapat komplikasi/komorbiditas

Hematologi

221

Antibiotik KombinasiCeftazidine + AmikasinKeuntungan : Sinergisme, Broad spectrum

termasuk Pseudomonas.Kerugian : Biaya mahal, pe,mberian yang

multipel, aktivitas yang sub optimal terhadap Streptococci, Methicillin resisten staphyllococcus dan bakteri anaerob, Resiko terjadinya infeksi enterococcal.

Ceftriaxone + AmikasinKeuntungan : Sinergisme, dosis tunggal, dapat

diberi pada pasien rawat jalan, efek yang relatif baik terhadap Streptococcus dan bakteri anaerob.

Kerugian : Ceftriaxon mempunyai aktivitas yang lemah terhadap Pseudomonas sp. Aktivitas kombinasi ini terhadap Methicillin-resistan Staphylococcus lemah. Resiko terjadinya infeksi enterococcal

Piperacillin-Tazobactam + AmikasinKeuntungan : Sinergisme, bersifat broad

spectrum, mempunyai aktifitas yang baik terhadap Streptococcus, enterococci, dan anaerob.

Kerugian : Mahal, pemberian 4 x sehariAktivitas kombinasi terhadap methicillin-resistan Staphylococcus lemah

Hematologi

222

DURASI PENGOBATAN AB

Afebril pada hari ke-3 - 5

ANC ≥ 500 u/L selama 2 hari berturut-turut

ANC < 500 /uL pada hari ke-7

Stop AB48 jamsetelah

afebril + ANC≥ 500/uL

Resiko rendah + KU baik

Resiko tinggi ANC < 100,

mukositis, KU tidak stabil

Afebril pada hari ke-3 - 5

Demam persisten

Hematologi

223

Sumber : PKB ” Penanganan Demam pada Anak Secara Profesional” 2005

Demam persisten

ANC ≥ 500/uL ANC < 500/uL

Stop AB4-5 harisetelah

ANC > 500/uL

Diteruskan sampai 2 minggu

Re evaluasi Re evaluasi

Stop bila tidak

ditemukan penyakit lain dan KU stabil

Hematologi

224

Mentzer IndexMCV x 100%RBC

> 16% = Iron Deficiency Anemia

Defisiensi Besi6 mg/kgBB/hari Elemental iron

Kenaikan respon Hb

Jika (+) teruskan 3 bulan lagiDon’t forget utk memeriksa : Feritin &

Transferin Reseptor

Hyperleukositosis Aliran darah lambat O2 jaringan IskemiaBerikan cairan yang Na+ rendah untuk mencegah hipernatremiDapat terjadi hiperkalemi krn: limfoblast pecah mengeluarkan Kalium & Ca++ gagal ginjalHyperleukositosis Leukostasis

Sel-sel leukosit dapat menyebar kemana saja

Ke jantung, paru & otakSel DNA pecah, purin & pirimidin as. uratpH urine periksa/6 jam usahakan 7Begitu tegak ALL : Kortikosteroid

AML : Cytarabine inj

Hematologi

225

Larutan A(125 ml D5% + 125 mlNaCl 0,9%) Selama 6 jam

Larutan B(NaCl 0,9 % 500cc + 45 ml manitol 20 %) Habis dalam 24 jam Diberikan bersamaan dengan cisplatin ataupun

Siklofosfamid

Ditranex/Transamin10 mg/kgBB/x (beri/8jam)

Asam Folat utk MTX dosis 10 – 15 mg/m² Diberi 12 jam setelah MTX habis Beri/6 jam, minimal 10 bungkus

Ondansetron (vomceran) 0,1 – 0,2 mg/kgBB/x

Dormicum0,1 mg/kgBB Larutkan 1: 2 dgan aquadest

MTX Dosis Tinggi 500 mg/m² minggu/ivCara : 50 mg/m² diberikan perinfus tetesan cepat

dalam 25 – 50 ml NaCl 0,9 %. Sisanya diberikan dlm 250 – 500 ml NaCl 0,9 % infus selama 2 jam

Hematologi

226

L-ASP 6000 U/m²/iv (Leunase) 3x seminggu

Setiap 10.000 U dilarutkan dgn 5 cc aquabidest, lalu dimasukkan ke dalam 250 cc NaCl 0,9 %, diberikan iv tetes slm 4 jam. Sebelum dilakukan uji kulit (0,1 cc NaCl + 1 – 10 U L-ASP intracutan):Bila (+) dicoba diberikan dengan pengenceran lebih banyak, bila taimbul alergi, STOP.

Cytarabine 75 mg/m²/iv

Ambil cytarabine sesuai dosis, kemudian larutkan dalam 250 cc NaCl 0,9 % habiskan dlm 3 – 4 jam

Rumus Hill:

Contoh: BB : 7 kgpH : 6,858PCO2 : 10,8PO2 : 69,2HCO3 (Bicnat) : 1,9Total CO2 : 2,3BE : -29,5O2 sat : 97,1

Hill : 10,8 = (1,54x1,9) + 8,36 + 1,11 10,8 = 10,166 – 12,386

Asidosis Metabolik Murni

Rumus HILL :PCO2 = (1,54 x HCO3) + 8,36 + 1,11

Hematologi

227

Dapat dikoreksi dengan bicnat(karena nilai PCO2 ada dlm range)10,166 – 12,386

Bila < 10,166 : proses cerebral masuk ICU tanpa koreksi.Bila > 12,386 : proses respiratorik cukup O2 aja.

Acquired Prothrombin Complex Defficiency (APCD)Treatment: Vitamin K1 (phytonadione) 1-5 mg for 1-3 days,

IV 3 mg in Dextrose 5% 10 cc → finished in 30

minutes Give anticonvulsant Give antibiotic O2

Hematologi

228

KKOOAAGGUULLAASSIITerdiri dari 3 fase :

I. Tromboplastin(dibentuk oleh interaksi faktor koagulasi,phospholipid dan faktor jaringan)

II. Protombin (faktor II) - - - - Trombin (II d)III. Fibrinogen - - - - - Fibrin

TT : Untuk evaluasi fase III Plasma + II a - - - - - menggumpal Normal: 15-20 detik Memanjang pada:

o Hypofibrinogemiao Dysfibrinogemiao Penambahan fibrin polimerisasi

(heparin)

PTT: Evaluasi fase II koagulasi Plasma + tromboplastin eksogen & kalsium

- - - - - bekuan Normal : 11,5 - 14 detik Fase III intake , PTT memanjang - - - - -

defisiensi faktor II, V, VII, X

Hematologi

229

APTT: Fase I koagulasi N: 25-40 detik Untuk menilai adekuatnya faktor XII, XI,

IX, VIII Bila fase II & III Intake, APTT memanjang

(terdapat hambatan pada jalur intrinsik)

230

TATALAKSANA TROMBOSITOPENIA NEONATAL

Platelet count

(x109/l)

Non-bleeding neonate Bleeding neonate NAITP (proven or suspected)

<30

30-49

Consider transfusion in all patients

Do not transfuse if clinically stableConsider transfusion if : <1000 g and < 1 week of

age Clinically unstable (e.g.

fluctuating blood pressure or perfusion)

Previous major bleeding (e.g. grade 3-4 IVH or pulmonary haemorrhage)

Transfuse

Transfuse

Transfuse (with HPA compatible platelets)Transfuse (with HPA compatible platelets if any bleeding)

231

Current minor bleeding (e.g. petechiae, puncture site oozing or blood stained ET secretions)

Consurrent coagulopathy Requires surgery or

exchange transfusion

50-99 Do not transfuse Transfuse Transfuse (with HPA compatible platelets if major bleeding present)

>99 Do not transfuse Do not transfuse Do not transfuse

NAITP, Neonatal alloimmune thrombocytopenia; HPA, human platelet antigen; IVH, intraventricular haemorrhage; ET, endotracheal

Sumber : Arch Dis Child Fetal Neonatal 2003, vol. 88 : F 359-64

232

NILAI NORMAL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

ANALISA NILAI NORMALJUMLAH ERITROSIT

(RBC)Juta sel / mm3

(µl)Darah tali pusat1-3 hari1 minggu2 minggu1 bulan2 bulan3-6 bulan0,5-2 tahun2-6 tahun6-12 tahun12-18 tahun ♂

♀

3,9 – 5,54,0 – 6,63,9 – 6,33,6 – 6,23,0 – 5,42,7 – 4,93,1 – 4,53,7 – 5,33,9 – 5,34,0 – 5,24,5 – 5,34,1 – 5,1

233

HEMATOKRIT (Ht) % dari packed red cells1 hari2 hari3 hari2 bulan6-12 tahun12-18 tahun ♂ ♀

48 – 69 %48 – 75 %44 – 72 %28 – 42 %35 – 45 %37 – 49 %36 – 46 %

HEMOGLOBIN (Hb) g / dL1-3 hari2 bulan6-12 tahun12-18 tahun ♂ ♀

14,5 – 22,5 9,0 – 14,011,5 – 15,513,0 – 16,012,0 – 16,0

INDEKS ERITROSIT pg / sel MCH Lahir

1-3 hari1minggu-1 bulan2 bulan3-6 bulan

31 – 3731 – 3728 – 4026 – 3425 – 35

234

0,5- 2 tahun2-6 tahun6-12 tahun12-18 tahun

23 – 3124 – 3025 – 3325 – 35

MCHC g Hb / dL RBCLahir1-3 hari1-2 minggu1-2 bulan3bulan-2 tahun2-18 tahun

30 – 3629 – 3728 – 3829 – 3730 – 3631 – 37

MCV µm3

1-3 hari0,5-2 tahun6-12 tahun12-18 tahun ♂ ♀

95 – 12170 – 8677 – 9578 – 9878 – 102

235

JUMLAH RETIKULOSIT

%

1 hari7 hari1-4 minggu5-6 minggu7-8 minggu9-10 minggu11-12 mingguDewasa

0,4 – 6,0<0,1 – 1,3<1,0 – 1,2<0,1 – 2,4 0,1 – 2,9<0,1 – 2,6 0,1 – 1,3 0,5 – 1,5

FERITIN ng / mLBaru lahir1 bulan2 - 5 bulan6 bulan-15 tahun

25 – 200200 – 60050 – 2007 – 140

TIBC 22 – 184 µg/dLTRANSFERIN 95 – 385 µg/dL

Dikutip dari: Nelson Textbook of Pediatrics. Edisi ke-17.

236

Dosis pemberian terapi pengganti konsentrat faktor pembekuan pasien HemofiliaTipe perdarahan Faktor VIII Faktor IX

Hematoma 15-20 IU/kgBB; kompres es; perban elastik

10-15 IU/kgBB kompres es; perban elastik

Hemarthrosis 20 IU/kgBB + Prednison 2 mg/kgBB/hari (<60 mg/hari) selama 5-7 hari

20-25 IU/kgBB + Prednison 2 mg/kgBB/hari (<60 mg/hari) selama 5-7 hari

Membran mukosa- Mulut

- Gigi

- Epistaksis

- Gastrointestinal

- 40 IU/kgBB 1x, EACA 50 mg/kgBB per 6 jam selama 7 hari- jika diekstraksi beri 40 IU/kgBB 1x- area lokal + 40 IU/kgBB 1x, EACA 50 mg/kgBB per 6 jam selama 3 hari- 50 IU/kgBB/hari selama 3 hari

- 30 IU/kgBB 1x, EACA 50 mg/kgBB per 6 jam selama 7 hari- jika diekstraksi beri 30 IU/kgBB 1x- area lokal + 30 IU/kgBB 1x, EACA 50 mg/kgBB per 6 jam selama 3 hari- 40 IU/kgBB/hari selama 3 Hari

237

Tipe Perdarahan Faktor VIII Faktor IXHematuria Prednison 2 mg/kgBB/hari

(< 60 mg/hari) selama 3 hari; istirahat; kebutuhan cairan perhari tingkatkan +20 IU/kgB

Prednison 2 mg/kgBB/hari (< 60 mg/hari) selama 3 hari; istirahat; kebutuhan cairan perhari tingkatkan + 40 IU/kgB

Daerah berbahaya- Sistem syaraf pusat

- Retrofaringeal

- Retroperitoneal

- 50 IU/kgBB per 12 jam hari I, kemudian 25 IU/kgBB per 12 jam selama 6 hari (minimum)- 50 IU/kgBB, kemudian 25 IU/kgBB per 12 jam selama 6 hari- 50 IU/kgBB, kemudian 25 IU/kgBB per 12 jam selama 14 hari

- 100 IU/kgBB per 12 jam hari I, kemudian 30 IU/kgBB per 12 jam selama 6 hari (minimum)- 60 IU/kgBB 1 x

- 60 IU/kgBB 1 x

Perinatologi

238

AANNTTIIBBIIOOTTIIKKAAPPRROOFFIILLAAKKSSIISS UUNNTTUUKKNNEEOONNAATTUUSSDiberikan jika terdapat minimal 3 dari faktor predisposisi :1. BBLR at preterm2. Ibu demam selama atau dalam waktu 2 minggu

proses melahirkan3. Ketuban bau & keruh (meconium stained)4. PROM (> 24 jam)5. VT > 3x selama proses melahirkan6. Partus lama & partus sukar dengan alat-alat7. Asfiksia & resusitasi kulit8. Tanda patologis (+) pada tali pusat atau

dijumpai banyak polimorp

Bepanthen krim (dekspanthenol) untuk ruam popok

Baeroban krim (mupirocin) untuk infantile eksim

Iberet syr 1 mgParaco drops 1 ml = 100 mg

Perinatologi

239

PPEEMMBBEERRIIAANN MMIINNUUMM BBAAYYIIBBAARRUU LLAAHHIIRR

BB Frek I II III<1250

1250- 1999

2000- 2499

>2500

24x

12x

8x

7x

2-3

6-10

15-20

20-30

3-5

9-15

20-30

30-40

5-6

12,5-20

30-40

40-50IV V VI

<1250

1250- 1999

2000- 2499

>2500

6-8

15-25

40-50

50-60

8-9

18-30

45-60

60-70

9-11

20-35

50-65

70-80

Ket. Bayi yg kecil sekali (< 2500 g) puasaKU = baik (> 2500 g) puasa 6 jam

Perinatologi

240

Hari I : Susu diencerkan + Glucosa 5% Frek. > 12x Sondage lambung diganti 2x sehari

Isap isi lambung :Bila cairan hijau-kuning amat keruh buangBila putih/susu kembalikan

Perinatologi

241

HHIIPPEERRBBIILLIIRRUUBBIINNEEMMIIAAIkterusSuatu manifestasi klinis berupa timbulnya warna kuning pada kulit selaput lender akibat dari menya kadar bilirubin darah pada minggu I kehidupan.

Penyebab hiperbilirubinemia berdasarkan waktu timbulnya ikterus :

24 Jam Ia. Peny. hemolisa darah (Rh incompatibilitas,

ABO incompatibilitas)b. Infeksi kandungan toxoplasmosis, rubella,

sifilis, CMVc. Defisiensi enzim eritrosit (G6PD, piruvat

kinase, heksokinase)d. Pemberian obat-obatan pada ibu seperti :

salisilat, vit.K, sulfisoksazolee. thalasemia

24 - 72 JamBiasanya fisiologik, tetapi dapat juga dicetuskan oleh :a. Immaturb. Asfiksia, asidosis, dehidrasi, hipotermi,

hipoglikemic. Pemberian obat : Vit.K, salisilat, sulfad. Perdarahan tertutup : sefalhematom,

perdarahan subaponeurosise. Polisitemia

Perinatologi

242

> 72 Jama. Sepsisb. Hep. neonatusc. Atresia biliarisd. Ggn metabolik galaktosemiae. Breast milk jaundicef. Hipotiroidg. Stenosis pylorus

Ikterus FisiologikA. Timbul pada hari ke 2-3 setelah lahirB. Kadar bilirubin indirek < 10 mg/dl pd BCB atau

< 12,5 mg/dl pada BKBC. Kecepatan pe kadar bilirubin < 5 mg/dlD. Kadar bilirubin direk < 1 mg/dlE. Tidak terbukti mempunyai hubungan dengan

keadaan patologik

Ikterus Patologis Terjadi 24 jam I Konsentrasi bilirubin serum > 12 mg/dl (BCB)

dan 15 mg/dl (BKB) Pe konsentrasi bilirubin >5mg/dl setiap 24jam Ikterus yang disertai dengan proses hemolisis

(inkompatibilitas darah, def.enzim G6PD,sepsis) Ikterus yang disertai dgn keadaan sbb :

a. BBL < 2000 gb. Masa gestasi < 36 mingguc. Asfiksia, hipoksia, sindroma gangguan nafasd. Trauma lahir kepalae. Infeksif. Hipoglikemi, hiperkarbiag. Hipoosmolalitas darah

Perinatologi

243

Daerah Ikterik Dada Perut atas pusat Peruta bawah pusat

Kadar Bilirubin Rata-Rata191,6 Umol/ltr 11,08 mg/dl248,7 Umol/ltr 14,38 mg/dl290,0 Umol/ltr 16,82 mg/dl

Kadar bilirubin > 20 mg/dl melewati BBDx :Pemeriksaan kadar bilirubin

ABO & RhesusCoomb’s testPemeriksaan HbPemeriksaan defisiensi enzim

Pengendalian Kadar Bilirubin1. Mempercepat proses konjugasi dengan :

Fenobarbital 6-8 mg/kgBB/hari selama 5-7 hari atau kadar bilirubin < 7,5 mg/dl.

2. Memberi substrat yang kurang untuk transformasi atau konjugasi dengan :- Albumin (untuk mengikat bilirubin yg bebas)- Plasma : 10 cc/kgBB jika albumin tdk ada- Glucosa : Infus glucose (10-15% Dextrose)

3. Terapi Sinar. Indikasi :- Kean bilirubin cepat 0,4-0,5 mg/jam atau bilirubin serum > 10 mg/dl- Menunggu persiapan transfusi tukar tetapi keadaan tidak mengizinkan- Bayi dgn hemolisis setelah transfusi tukar

Perinatologi

244

masih terjadi ke bilirubin- Ikterus pada hari I yang disertai proses hemo lisis

4. Indikasi Transfusi Tukar :a. Pada Hiperbilirubinemia dgn Hemolisis- Anemia/Hb tali pusat < 14 g/dl, pe bilirubin > 0,5 mg/dl per jam- Titer Ab “maternal anti D” 1: 64- Kapasitas pengikatan albumin rendah- Bilirubin > 10 mg/dl pd 24 jam I kehidupan atau > 15 mg/dl pada 48 jam & blm pernah mendapat transfusi tukar atau bilirubin tali pusat > 5 mg/dl

b. Hiperbilirubinemia tanpa Hemolisis- Kapasitas pengikatan albumin rendah dgn

index saturasi > 7- Perbandingan total bilirubin dgn total protein > 3,7- Serum bilirubin > 18 mg/dl pada BCB dan > 15 mg/dl pada BKB

Lampu untuk Foto oksidasi6 jam th/ sinar selang-seling slm 48-96 jam6 jam istirahat Pemeriksaan bilirubin/8jam,

min.1x/24 jam

Cek suhu tubuh, hidrasi, lamanya terapi, perubahan posisi, tutup bagian yang sensitif (mata).

Terapi sinar dihentikan bila total bilirubin < 7,5 mg/dl.

Perinatologi

245

Cara :Dijajarkan lampu 8-10 buah, 20 watt berjarak 500 m dari bayi.

Lama dan Cara Pemberian Foto Oksidasi< 2000 g dimulai pd usia 24 jam + 12 jam

dihentikan setelah 96 jam2000-2499 g bilirubin > 10 mg/dl

dihentikan setelah < 5 mg/dl> 2500 g bilirubin > 13 mg/dl

Dihentikan setelah < 8 mg/dl

CUKUP BULAN

JamP’timbangan Foto Terapi

Foto Terapi

Transfusi Tukar bila

Gagal Foto

Terapi

Transfusi Tukar

<24 jam

Perlu pemeriksaan lanjutan kemungkinan hemolisis

24-48

jam≥10mg/dl ≥15 ≥20 ≥25

48-72

jam≥13 ≥18 ≥25 ≥30

73-96

jam≥15 ≥22 ≥25 ≥30

>96 jam ≥17 ≥22 ≥25 ≥30

Perinatologi

246

BBLRBB Foto Terapi Transfusi Tukar

<1500gr 5-8mg/dl 13-161500-1999 8-12 16-182000-2499 11-14 18-20

IIKKTTEERRUUSS NNEEOONNAATTOORRUUMM

Billirubin (mg%)

BBL (g)

<24 jam

24-48

jam

48-72

jam

>72 jam

< 5 Semua Pemberian Makanan Dini< 9 Semua TS

bila hem

Fenobarbital + Kalori cukup

< 14 <2500

<2500

TT* bila hem

Terapi SinarBila Billirubin > 12 mg %

< 19 <2500 Transfusi tukar*

Pikirkan TT>2500 Terapi Sinar^

> 20 Semua Transfusi Tukar*

* sebelum dan sesudah beri terapi sinar (TS)^ bila tidak berhasil transfusi tukar (TT)

Perinatologi

247

LLAANNGGKKAAHH--LLAANNGGKKAAHHRREESSUUSSIITTAASSII BBBBLLRRA. Letakkan di meja resusitasi dengan kepala lebih

rendah dan diekstensikan ringan, keringkan kulit bayi, selimuti dan hangatkan di bawah panas radian, segera bersihkan jalan nafas, rangsang dengan taktil secara lembut.

B. Bersama tindakan A nilai APGAR SCORE

C. AS 7-10Menangis kuat, kulit merah jambu (RR, N, FJ > 100 x/i). Nilai pada 1 menit, menit 1 & 5 tidak butuh tindakan khusus (rawat biasa).

D. AS 4-6FJ < 100 x/i, pernafasan lemah dan irreguler. balon resusitasi dengan masker Frek. 40-50 x/i, O2 100%, frek.15-20 cmH20

Nilai dlm 30-60 detik

Perbaikan No respon (FJ < 100 x/i) Nafas lemah & irregular

Penanganan seperti Penanganan AS 0-3 AS 7-10 (rawat biasa)

Perinatologi

248

E. AS 0-3 (FJ < 100 x/I, pernafasan (-))

Ventilasi balon resusitasi dgn O2 100%, frek. 30-40 cmH20 dgn frek. 3-5 x, kemudian kurangi menjadi tekanan 15-20 cmH20, dgn frekuensi 30-60 x/I dan segera pasang ETT.

Nilai dalam 30 – 60 detik

Bila belum ada perbaikan (FJ < 80x/i)

Adrenalin (1:1000) 0,1-0,3 cc/kgBB IVBolus ulangi setiap 2 menit

Bila tidak ada respon (adrenalin bisa diberikan 5-10 x dengan dosis standard)

Tidak ada kemajuan dalam 5’

Tindakan1. Plasma vol ekspander (Albumin 5%, RL 10-

20 cc/kg berikan NS)Lebih 5-10 menit & dapat diulang k/p

2. BicNat 0,4% 1-2 mEq/kg(1 ml = 1 mEq)Lama pemberian 2 menit IV bolus

3. Adrenalin diteruskan

NB. Pemberian BicNat ulangan harus berdasarkan AGDA.

Perinatologi

249

F. Pada bayi dengan depresi berat jika tidak ada sirkulasi yang terjadi selama 10’ atau respirasi (-) setelah 20’ Pertimbangkan hentikan resusitasi.

G. Komplikasi asfiksia : Respiratory failure CV failure Temperature instability Metabolism dearrangement

o Asidosiso Ca2+, Mg2+, Na+, K+

Cerebral edema/infark/haemorrhage Convulsion SIADH Haematological dearrangement Renal failure GIT komplikasi

H. Naloxon (Narcan) diperlukan untuk merubah depresi nafas akibat efek obat bius, narkotik pada ibu yang mengalami operatif. Pada bayi yang depresi karena narkotik, biasanya nilai AS 1 N tiap 5’ & 10’ me karena tidak adekuat respirasi.Dosis Naloxon 0,1 mg/kgBB IV, ETT, IM & SC k/p dapat diulangi tiap 5 menit

I. Bila terdapat hipoglikemia (< 40 mg/dl) segera koreksi dengan D10% 2,5 cc/kg, IV bolus selama lebih 2-3’ kemudian diikuti 6-8 mg/kg/menit perdrips.KGD cek tiap 30’ sampai normal.

Perinatologi

250

AALLGGOORRIITTMMAA RREESSUUSSIITTAASSII BBBBLL

Keringkan dan Panaskan

Bersihkan Jalan Napas

Normal NILAI APGAR Rawat Abnormal

Beri Stimulasi O2

DJ >100 DJ <100 Kulit merah Apnoe 30” Napas adekuat

Ventilasi Bag to Mask

Gagal

DJ >100 Intubasi DJ <100

Teruskan Bantuan Napas Resusitasi

Gagal Perbaikan

V. Umbilikalis Teruskan

bantuan napas

Cairan : Kristaloid, kolloid, glukosaObat : Adrenalin, ca gluconat, atropin,

Na bikarbonat

Perinatologi

251

AASSFFIIKKSSIIAABila setelah masase jantung bayi tetap tidak ada response maka diberi obat-obatan : Adrenalin (lar 1 : 10.000).

Dosis : 0,1-0,3 ml/kgBB diteteskan di bawah lidah, melalui ETT atau IV

D5% - 10% untuk meningkatkan volume darah

Bicnat 2 ml/kg. Dilarutkan dengan 10% Dextrosa perbandingan 1:1 melalui vena umbilikalis dalam waktu 5 menit

Naloxone. Pada bayi yang lahir tanpa napas dengan dosis 0,01 /mg secara IM/I

OBATDosis I

(mg/kg)

Dosis Rumatan (mg/kg)

Cara beri

Aminophylline 5-6 1,1-3,0 /8 jam

IV

Teophylline 4-5 2,0 / 12 jam1,0 /8 jam

PO

Caffane Citrate

20 2,5-5,0 /24 jam

PO / IV

Doxapram 5,5 1-2,5 /jam IV

Perinatologi

252

PPEENNAATTAALLAAKKSSAANNAAAANN AAPPNNOOEEPPAADDAA NNEEOONNAATTUUSSApnoe : Berhentinya pernafasan dalam > 20 detik, yang diikuti dengan cyanosis & bradikardi.

Periodic Apnoe :Berhentinya pernafasan > 20 detik tanpa diikuti cyanosis & bradikardi.

Penanganan1. O2 4L/i2. Periksa suhu, gula darah3. Periksa HR, RR, tipe nafas4. Lakukan stimulasi berkala5. Obat : Teofilin

Kadar dalam darah max 20 µg/ml 4 mg teofilin 5 mg aminofilin Stop setelah 1 minggu bebas apnoeCara beri teofilin :

Dosis initial 4 mg/kgBB

Perinatologi

253

OOBBAATT--OOBBAATT RREESSUUSSIITTAASSII1. ATROPIN

Ampul 0,25 mg/1 ccIndikasi : Asistole, bradikardi, AV blok,

vagal reflexCara lain : 0,02 mg/kg, min : 0,1 mg,

dapat diulang/5’ sampai max 1,0 mg per IV atau EET

2. ADRENALIN1 amp : 1 mg/cc. larutan 1:1000

Indikasi : Hipotensi, low cardiac output Cara beri: 0.01 mg/kg (0.1 cc/kg lar

1:10.000) ditarik 1 strip laritan lalu tambahkan hingga 1 cc aquadest dan diberi 3 strip (bila BB 3kg) dapat diulang 15’,diberi per IV/EET per drips 0,1-1 g/kg/menit.

3. BICNATMeylon 8,4%, amp.plastic 1 cc = 1 mEq

Indikasi : Metabolic asidosis Cara beri: 1 mEq/kg/10 menit atau

BE x kg x 0,6

4. CALCIUMCa gluconas 10% (9 mg Ca/cc)

Indikasi : Hipokalsemi

Perinatologi

254

Cara beri: 10 mg Ca/kg (1cc/kg) IV pelan jangan bercampur bicnat.

5. DOPAMIN1 amp = 50 mg/5 cc = 200 mg/5cc

Indikasi : Hipotensi Cara beri : 5-10 g/kg/menit

Max.20 g/kg/menit per drip dalam larutan D5%.

6. ISOPROTERENOL0,2 mg/cc

Indikasi : Bradikardi, AV BlockCara beri: 0,1-1 g/kg/menit drip IV

7. LIDOCAINEHCl 1% (10 mg/cc)

Indikasi : Takikardia, Fibrilasi ventrikelCara beri: 1 mg/kg bolus per IV

Per drip: 20-50 g/kg/menit dalam D5%.

8. DEXTROSE 40%0,4 g/cc1 g/kg (2,5 cc/kg) IV melalui vena besar.

9. NA-NITROPRUSSID50 mg/vial1-4 g/kg/menit drip IV (D5%).

Perinatologi

255

DDOOSSIISS OOBBAATT--OOBBAATTAANNBRONCHODILATORAminophylin1 amp = 240 mg = 10 cc

Loading dose :5 mg/kgBB diencerkan sampai 10 cc

Bolus dalam 30 menit12 jam kemudian : 5-7 mg/kg/6 jam bolus IV

pelan-pelan. Bolus IV dilanjutkan dengan 0,9-1,4 mg/kg/jam.Blood level : 10-20 mg/ml.

Maintenance :2,5 mg/kgBB/12 jam.

CARDIAC DRUGDigoxin15 mcg/kg … 6 jam – 5 mcg –

12 jam – 5 mcg IVBlood level : 0,4 – 2 g/ml

ANTI ARITMIALidocaine : 1-2 mg/kg/dosis IVVerapamil : 0,05-0,1 mg/kg/dosis IV

DIURETIKAldactone : 2-3,5 mg/kg/hari oral (3-4 dosis)Lasix : 1 mg/kg/dosis oral IM, IV

Max. 5 mg/kg/dosis

Perinatologi

256

ANALGESICMorphine : 0,1-0,2 mg/kg/dosis IM, IV

t½ = 2-4 jamPethidine : 0,5-1,0 mg/kg/dosis IM, IV

t½ = 2-4 jam

SEDATIVESChloral : 50 mg/kg (< 1 g)

Hydrate 6 mg/kg/6 jam oralHaloperidol : 0,5 mg … 0,025 mg/kg/12 jam

Oral, IVPenthotal : 2-5 mg/kg … 1,2 mg/kg/jam IV

Perinatologi

257

CCIIRRII KKEEMMAATTIIAANNBBAATTAANNGG OOTTAAKK

Refleks batang otak (-) Pupil dilatasi max / respon cahaya / kornea

(-) Refleks oculocephalic / oculovestibuli Refleks muntah, refleks batuk (-)

Gerakan nafas spontan (-)EEG gambarang flat/isoelektris

VVEENNTTIILLAATTOORRBourns – minimum flow rate 2-3 L/kg/menitServo - tidal volume kira-kira 15 cc/kgVentilator rate :

Neonatus 20/menit 6 bulan 25/menit 1-5 tahun 20/menit >5 tahun 16/menit

FiO2 max 0,5PEEP bertahap 2 cm air

Perinatologi

258

KKRRIITTEERRIIAA SSPPEESSIIFFIIKKGGAAGGAALL OORRGGAANN((KKRRIITTEERRIIAA WWIILLKKIINNSSOONN))CARDIOVASCULARMAP < 40 mmHg (infants < 12 months)MAP < 50 mmHg (children > 12 months)HR < 50 bpm (infants < 12 months)HR < 40 bpm (children > 12 months)Cardiac arrestContinuous vasoactive drug infusion for haemodinamic support.

RESPIRATORYRR > 90/min (infants < 12 months)RR > 70/min (children > 12 months)PaO2 < 40 torr (in absence of cyanotic heart disease)PaCO2 > 65 torrMechanical ventilation (> 24 hr if post operative)Tracheal intubation for airway obstruction or Acute respiratory failure

NEUROLOGICGcs < 5Fixed dilated pupilsPersistent (> 20 min) ICP > 20 torr or Requiring therapeutic intervention

Perinatologi

259

RENALBUN > 100 mg/dlSerum creatinin > 2 mg/dlDialisis

HEMATOLOGICHb < 5 g/dlWBC < 3000 cells/mm3

Platelets < 20.000/mm3

DIC (PT > 20 detik atau aPTT > 60 detik in presence of FDP (+) )

GITBlood transfusions > 20 cc/kg dalam 24 jam cause of GI haemorrhage

HEPATIC Total bilirubin > 5 mg/dl dan SGOT atau LDH

more than twice normal value (without evidence of hemolysis)

Hepatic encephalopathy > grade II

Perinatologi

260

PPEEMMAANNTTAAUUAANNSSIISSTTEEMM OORRGGAANNPULMONARYAGDA & pHPulmonary function testChest x-rayChangein ventilatory requirements

CARDIOVASCULARVital sign & capillary refillHaemodynamic measurements

- Cardiac index- Periods & afterload

ECGCardiac enzymesEchocardiography

NEUROLOGICComplete examinationEEGICP monitoring

OTHER GITAmylaseEnteric Feeding Tolerance

Perinatologi

261

HEMATOLOGICHb & HtWBC dengan difftellJumlah trombositPT & PTTFibrinogen & FDP

RENALUrine outputBUN & CreatinineFractional Excretion of SodiumFree Water ClearanceDrug Levels

METABOLIKAcid base statusSerum glucoseLactate & Pyruvate levelsSerum & urine amino acidsBlood ketone ratioOxygen consumptionCO2 production

HEPATICTransaminasePT & PTTDrug levels

Perinatologi

262

FFEEEEDD && FFLLUUIIDD VVOOLLUUMMEESSFFOORR BBAABBYY

15, - 1,749 kgDiberikan setiap 3 jam.

Day of Life1 2 3 4 5 6 7

Feed Volume every 3 hours (ml/feed) 12 18 22 26 30 33 35

1,25 – 1,491 kgDay of Life

1 2 3 4 5 6 7Feed Volume every 3 hours (ml/feed)

10 15 18 21 26 28 30

<1,25 kgDay of Life

1 2 3 4 5 6 7IV fluid rate (ml/ hour) or microdrips/ mnt

4 4 3 3 2 2 0

Feed Volume every 2 hours (ml/feed)

0 0 3 5 8 11 15

1,75 – 2,5 kgDay of Life

1 2 3 4 5 6 7Ml/kgBB feed and/or fluid 60 80 100 120 140 150 160

Perinatologi

263

SSIICCKK BBAABBIIEESSK 1,25 kg sama dengan bayi sehat < 1,25 kg.

1,25 – 1,49 kgDay of Life

1 2 3 4 5 6 7IV fluid rate (ml/ hour) or microdrips/ mnt

3 3 3 2 2 0 0

Feed Volume every 3 hours (ml/feed) 0 6 9 16 20 28 30

<1,5 – 1,749 kgDay of Life

1 2 3 4 5 6 7IV fluid rate (ml/ hour) or microdrips/ mnt

4 4 3 2 2 0 0

Feed Volume every 3 hours (ml/feed) 0 6 13 20 24 33 35

1,75 – 2,5 kgDay of Life

1 2 3 4 5 6 7IV fluid rate (ml/ hour) or microdrips/ mnt

5 4 3 2 0 0 0

Feed Volume every 3 hours (ml/feed)

0 6 14 22 30 35 38

Perinatologi

264

HHIIPPOOGGLLIIKKEEMMIIAA PPAADDAANNEEOONNAATTUUSS

KGD < 25mg/dl (1,1mmol/l) atau tanda2 (+) bolus D10% 2 cc/kgBB selanjutnya GIR, cek KGD 1 jam kemudian jika KGD tetap ulangi bolus dengan dosis yang sama jika 25-45mg/dl GIR tetap cek KGD/3jam sampai > 45mg/dl jika sudah normal cek KGD/12jam(2x).

KGD 25-45mg/dl (1,1-2,6mmol/l), tanpa tanda2

ASI/PASI, cek KGD/3jam atau sebelum minum berikutnya jika KGD < 25 mg/dl tatalaksana hypoglikemia, jika 25-45 mg/dl tingkatkan frekuensi dan volume minum, jika kgd > 45mg/dl cek KGD/12jam(2x).

Jika KGD > 45 mg/dl cek KGD/12jam (2x).

Jika KGD > 45 mg/dl cek KGD/12jam (2x) cek/24 jam sampai masa kritis 3 hari.

GIR= (tts/mnt mikro) Keb.cairan /24 j (tts) x kons.dextrose

6xBB GIR : 6-8mg/kg/menit dapat dinaikkan 10-15

mg/kg/mnt

Perinatologi

265

KAPUT SUKSEDANEUM

Terkumpulnya cairan serosanguinus di jaringan subkutan di atas periosteum.

Pembengkakan jaringan lunak superfisial. Tersering daerah vertex. Hilang dlm hitungan hari. Diffuse. Edematous swelling. Presenting during vertex delivery. Extend across midline and across suture lines Disappears within the first few days of life/first

week of life. Discoloration. Distortion of the face (rare). Molding of the head n overriding parietal bone. Rarely become shock. No spesific treatment, kompres bethadine. If extensive ecchymosis early phototherapy

for hiperbilirubinemia.

SEFALHEMATOM Terkumpulnya darah di daerah subperiosteal

akibat robeknya vena di paerah tersebut. Pada sungsang atau forceps. Bengkak di oksipital atau parietal tidak

menyeberangi sutura. Dapat mengalami pengapuran dan penonjolan

tulang. Dpt anemia. Hipotensi. Hiperbilirubinemia. Subperiosteal hemorrhage. Always limited to the surface of 1 cranial bone. No discoloration.

Perinatologi

266

Not visible until several hour after birth, since subperiosteal bleeding is a slow process.

Underlying skull fracture, usually linear and not depressed.

Most resorbed within 2 weeks - 3months, depending on their size.

Transfusion n phototherapy is rare.

PERDARAHAN SUBGALEAL Terjadi di antara aponeurosis galea dan

periosteum perdarahan massif syok hemoragik (pucat, takipneu, takikardi).

Daerah ini dibatasi tepi orbita di sebelah anterior,oksiput di daerah posterior) dan telinga di sebelah lateral.

Pd ekstraksi vakum dan forseps, makrosomia, prematur, partus preslpitatus.

Massa kenyal fluktuasi menyebrangi sutura. 4 jam setelah persalinan, progresif dlm 12-72

jam. Pantau Hb, Ht, bilirubin, hemostasis dan

koagulasi. Suportif, transfusi, kauterisasi vena.

Perinatologi

267

DDIIAAGGNNOOSSTTIICC CCRRIITTEERRIIAAFFOORR SSEEPPSSIISSClinical Variables

Temperature instabilityHeart rate > SD above normal for age (≥ 180beats / min, ≤ 100 beats / min)Respiratory rate (> 60 breaths / min) plus grunting / recession or desaturationsLethargy / altered mental statusGlucose intolerance (plasma glucose > 10mmol / L)Feed intolerance

Hemodynamic VariablesBP 2 SD below normal for ageSystolic pressure < 50 mmHg (newborn day 1)Systolic pressure < 65 mmHg (infants ≤ 1 months)

Normative Blood Pressure Values in Newborn by Oscillometric Methods

Age Systolic ± SD

Diastolic ± SD

MAP ± SD

< 6 days 65 ± 8 41 ± 6 50 ± 74 or 6 weeks

92 ± 8 59 ± 7 72 ± 9

Park MK, Menard SW. Accuracy of blood pressure measurements by Dinamap Monitor in infants and children. Pediatrics 1987; 79: 907-914.

Perinatologi

268

BP Levels (2SD) in Very Low-Birth Weight Infants (< 1500 g ) While Awake

Pressure (mmHg) Day 1 Day 4

3 weeks

4 weeks

Systolic 68 (31) 78 (37) 76 (32) 78 (34)Diastolic 44 (29) 53 (32) 48 (32) 49 (31)Mean arterial

58 (32) 65 (32) 60 (32) 65 (34)

Tan KL. Blood Pressure in very low birth weight infants in the first 70 days of life. J Pediatri 1988 ; 112 : 266 – 270.

Tissue Perfusion VariablesCapillary refill > 3 secsPlasma Lactate > 3 mmol / L

Inflammatory VariablesLeukocytosis (WBC count > 34.000)Leukopenia (WBC count < 5.000 )Immature neuthropils > 10 %IT > 0,2Trombocytopenia < 100.000CRP > 10 mg / dLProcalcitonin > 8,1 mg / dLIL-6 or IL-8 > 70 pg/mL16 S PCR : positive

Perinatologi

269

CONTINUUM OF INFECTION IN THE NEWBORN

Fetal inflammatory manifested by two or more of the following :• Tachypnoe ( Resp rate > 60 bpm ) plus either

grunting / retraction or desaturation• Temperature instability ( < 360C or > 37,9 0C )• Capillary refill time > 3 seconds• WBC count : ( < 4000 x 109 / L or > 34.000 x

109 ) FIRS• CRP : > 10 mg / dL• IL-6 or IL-8 : > 70 pg / mL• 16 sRNA Gene PCR positive

SEPSISOne or more FIRS criteriaalong with signs and symptoms of infection. See table 2 below)

Sepsis associated with SEVERE hypotension or single SEPSISorgan dysfunction

Severe sepsis with SEPTIC hypotension requiring SHOCKfluid resuscitation and inotropic support

Presences of multiorgan MULTIORGANfailure despite full DYSFUNCTIONsupportive treatment SYNDROM

DEATH

Perinatologi

270

EVALUASI RESPIRATORY DISTRESS DENGAN MENGGUNAKAN SKOR DOWN

0 1 2

Frekuensi nafas

< 60 / menit

60 – 80 / menit

> 80 / menit

Retraksi - Retraksi ringan

Retraksi berat

Sianosis - Sianosis hilang

dengan O2

Sianosis menetap walaupun diberi O2

Air entry Udara masuk

Penurunan ringan udara masuk

Tidak ada udara masuk

Merintih Tidak merintih

Dapat didengar

udara masuk

Dapat didengar tanpa alat

bantu

EVALUASI GAWAT NAFAS DENGAN MENGGUNAKAN SKOR DOWN

Skor < 4 Tidak ada gawat nafasSkor 4 – 7 Gawat nafasSkor > 7 Ancaman gagal nafas

(pemeriksaan gas darah harus dilakukan)

Perinatologi

271

CCAARRAA PPEEMMAASSAANNGGAANN KKVVSS1. Pemasangan kvs dilakukan oleh 2 orang dokter,

satu orang dokter sebagai asisten2. Pemasangan kvs harus dengan teknik yang

steril3. Dokter harus memakai topi, masker, baju steril

dan sarung tangan yang steril4. Daerah tempat masuk kvs dilakukan asepsis

antiseptik dengan iodine povidon secara melingkar dan dibiarkan selama 2 menit

5. Daerah tempat masuk kvs ditutup dengan kain duk steril yang bolong

6. Dilakukan pemasangan kvs7. Setelah selesai pemasangan kvs, tempatkan

kasa steril dibawah kvs kemudian tutup dengan kasa steril diatas kvs

8. Ujung kateter yang lebih, dibuat melingkar dan ditutup dengan plaster transparan

9. Hubungkan Extension Tubing pada kvs

Perinatologi

272

SSOOPP PPEENNGGGGAANNTTIIAANN TTUUBBIINNGG((EEXXTTEENNSSIIOONN TTUUBBIINNGG))DDAANN CCAAIIRRAANN IINNFFUUSS

1. Penggantian Extension Tubing ( ET ) dilakukan oleh 2 orang perawat

2. Penggantian ET dan cairan infuse harus dengan tehnik yang steril

3. Kedua perawat harus memakai sarung tangan steril, masker

4. Bahan dan alat yang akan diganti diletakan pada tempat yang steril dan sudah disiapkan terlebih dahulu

5. ET dan spuit yang berisi cairan harus diganti setiap hari dengan yang baru

6. Sebelum mengganti ET dan cairan infus, usapkan larutan iodine povidone pada ujung ET sebanyak 3x dan dibiarkan 2 menit

7. Tukar Extension tubing atau cairan infus dengan yang baru

Perinatologi

273

SSOOPP SSIISSTTEEMM PPEEMMBBEERRIIAANN OOBBAATT1. Persiapan pemberian sistem pemberian obat

dilakukan dengan tehnik yang steril2. Bahan dan alat :

- Spuit syringe 20cc, 3cc, Threeway (2) Extension Tubing (3)

- Sarung tangan steril, masker- Tempat bahan dan alat yang steril

(trolley)- Cairan Nacl 0,9 %

3. Pemberian obat dilakukan oleh 2 orang perawat dengan memakai sarung tangan steril dan masker

4. Cara → lihat gambar

Perinatologi

274

GGUUIIDDEELLIINNEESS FFOORRSSTTAARRTTIINNGG VVOOLLUUMMEESSINTERVALS, AND INCREMENTS FOR FEEDING RELATIVELY STABLE INFANTS

BW(gram)

Initial feedVol

(mL)

Interval( hrs )

Vol (max)(mL)

Freq(hrs)

< 750 0.5 – 1 1 – 2 0.5 – 1 ≥ 24750 –1000

1 2 2 12 –24

1000 -1500

1 – 2 2 2 ≥ 24

1500 –2000

2 – 3 2 – 3 2 – 3 ≥12

2000 –2500

4 – 5 3 3 ≥ 8

> 2500 10 3 - 4 3 - 4 ≥ 6Source : Cheesex P, Van Aerde JEE. Nutrition and feeding, Residents handbook of neonatology, 1999.

275

AAPPGGAARR SSCCOORREE

TANDA NILAI O NILAI 1 NILAI 2Appearance(warna kulit)

Pulse (nadi)

Grimace (reflex)

Activity

Respiratory effort(usaha nafas)

Seluruh tubuh biru /pucat

-

-

-

-

Badan merah, kaki tangan biru

< 100

Perubahan mimik

Ekstremitas sdkt flexi

Lambat/nangis lemah

Seluruh tubuh kemerahan

> 100

Bersin/nangis

Gerakan aktifEkstremitas flexi

Nangis lemah/kuat

Nilai : 7 – 10 Vigorous Baby, sehat, tidak memerlukan resusitasi4 – 6 Asfiksia sedang

HR > 100 x/menit, tonus otot, sianosis, reflex (-)0 – 3 Asfiksia berat

HR < 100 x/menit

270

ANTIMICROBIALS IN NEONATES

MAXIMUM DOSAGE (mg/kg/d)

BLOOD LEVELS (mcg/ml)

ROUTE BODY WT(gr)

< 7 days 8-30 days Peak Trough

Amikacin IV,IM <2000>2000

15(12H)20(12H)

22.5(8H)30(8H)

15-25 5-10

Ampicillin IV,IM <2000>2000

100(12H)150(8H)

150(8H)200(6H)

Cefotaxime IV,IM 100(12H) 150(8H)Ceftazidime IV,IM <2000

>2000100(12H)100(8H)

150(8H)150(8H)

Clindamycin IV,IM,PO <2000>2000

10(12H)15(8H)

15(8H)20(6H)

Erythromycin PO 20(12H) 30(8H)Gentamycin IV,IM 5(12-18H) 7.5(8H) 5-10 <2

Nafcillin IV <2000 50(12H) 75(8H)

271

>2000 75(12H) 150(6H)Oxacillin IV,IM <2000

>2000100(12H)50(8H)

150(8H)200(6H)

Penicillin G IV <2000>2000

100.000(12H)150.000(8H)

150.000(6H)200.000(8H)

Ticarcilin IV,IM <2000>2000

150(12H)225(8H)

225(8H)300(6H)

Tobramycin IV,IM 5(12-18H) 7.5(8H) 5-10 <2Vancomycin IV 20(12H) 30(8H) 20-40

272

KESEPAKATAN TATA LAKSANA CAIRAN, ELEKTROLIT, DAN NUTRISI PADA NEONATUS Tunjangan Nutrisi enteral pada bayi baru lahir:

<30 minggu 30-34 minggu 34-37 mingguRujuk ke RS level III Mulai dengan 20 cc/kgBB/hr, pd

har I & II, tergantung situasi klinisnya

Susu formula bayi premature, ASI

Volume ditingkatkan 20 cc/kgBB/hr bila tak ada kontraindikasi

Sisa kebutuhan cairan dilengkapi dengan pemberian cairan parenteral, yang dihentikan bila

Mulai dengan 40-60 cc/kgBB/hr

Tunjangan nutrisi parenteral tidak diperlukan bila toleransi nutrisi enteral baik

273

cairan enteral sudah mencapai 100 cc/kgBB/hr.

< 30 minggu 30-34 minggu 34-37 mingguHari Pertama:Total cairan:80 cc/kgBB/hari

Dextrosa 10 %

Calcium Glukonas 10 % diindikasikan terutama pada bayi asfixia, premature dan ibu diabetes melitus

Jenis cairan yang dianjurkan: dekstrose 10 % + Ca glukonas 10 % sebanyak 4 cc dalam 100 cc

Hari Pertama:Total cairan:60-80 cc/kgBB/hari

Dextrosa 10 %

Calcium Glukonas 10 % diindikasikan terutama pada bayi asfixia, premature dan ibu diabetes melitus

Jenis cairan yang dianjurkan: dekstrose 10 % + Ca glukonas 10 % sebanyak 4 cc dalam 100 cc

Hari Pertama:Total cairan:60 cc/kgBB/hari

Dextrosa 10 %

Calcium Glukonas 10 % diindikasikan terutama pada bayi asfixia, premature dan ibu diabetes melitus

Jenis cairan yang dianjurkan: dekstrose 10 % + Ca glukonas 10 % sebanyak 4 cc dalam 100 cc

274

cairan yang dibuat (pada buret yang sama)

cairan yang dibuat (pada buret yang sama)

cairan yang dibuat (pada buret yang sama)

< 30 minggu 30-34 minggu 34-37 mingguHari Kedua:Total cairan:100 cc/kgBB/hari

Dextrosa 10 %

Calcium Glukonas 10 %

Asam Amino:1 gram/kgBB/hari

Jenis cairan yang dianjurkan: dekstrose 10 % + Ca glukonas 10 %, dalam

Hari Kedua:Total cairan:80 cc/kgBB/hari

Dextrosa 10 %

Calcium Glukonas 10 %

Asam Amino:1 gram/kgBB/hari

Jenis cairan yang dianjurkan: dekstrose 10 % + Ca glukonas 10 %, dalam

Hari Kedua:Total cairan:80 cc/kgBB/hari

Dextrosa 10 %

Calcium Glukonas 10 %

Asam Amino:1 gram/kgBB/hari

Jenis cairan yang dianjurkan: dekstrose 10 % + Ca glukonas 10 %, dalam

275

satu buret dan AA 1 gram/kgBB/hari diberikan terpisah

satu buret dan AA 1 gram/kgBB/hari diberikan terpisah

satu buret dan AA 1 gram/kgBB/hari diberikan terpisah

Hari ketiga dan seterusnya:Total cairan ditambah 20 cc/kgBB/hari sampai jumlah mencapai 150 cc/kgBB/hari

Dextrosa 10 %

Calcium glukonas 10 %, NaCl dan KCl

Jenis cairan yang dianjurkan: cairan 4:1 + Ca glukonas 10 % 4 cc + KCl 7,4 % 2 cc dilarutkan dalam bureo yang sma sebanyak 100 cc cairan yang dibuat

Asam Amino 2 g/kgBB/hari ditingkatkan setiap hari sampai mencapai jumlah 2,4 g/kgBB/hari, diberikan dalam kemasan terpisah

Intralipid IV: 1 g/kgBB/hari ditingkatkan setiap hari sampai mencapai jumlah 2,6 g/kgBB/hr diberikan dalam kemasan terpisah

276

Bayi di perinatologi HAM:-Cek kultur kalau mau masuk antibiotik

Ringkasan protokol tunjangan nutrisi parenteral, bila kemampuan memungkinkan

Componen Dosis Awal Kenaikan Jumlah

Dosis Target yang harus dicapai

Pemantauan

Dextrose

Sesuai kebutuhan

Sesuai kebutuhan

Biasanya 20 cc/kg/hr

<1kg-0,5 %>1kg= 1 %

150 cc/kg/hr

12,5 % bila perifer, 20-25 % bila vena central, max 20 mg/kg/mnt

BB, juml.urine

“Chempstrips”, gula darah, “urine dipstick”

277

Sodium

Potassium

Sesuai kebutuhan

Sesuai kebutuhan

-

-

Biasanya 3 mEq/kg/hari

Biasanya 2 mEq/kg/hr

Na

K

Componen Dosis awal Kenaikan Jumlah

Dosis target yang harus dicapai

Pemantauan

Calcium

Phosphorus

Sesuai kebutuhan

Sesuai kebutuhan

-

-

Biasanya 2-6 cc/kg/hr sebagai Ca glconate 10 %

25 % atau lebih dalam bentuk K-fosfate untuk mencapai

Ca, Fosfat

Ca, Fosfat

278

perbandingan rasio Ca:P = 1,5 -2,0:1

Magnesium 0,5 mEq/kg/hr - 0,5mEq/kg/hari MgAsam Amino

O,g gm/kg/hr 0,5 gm/kg 2,4 gm/kg/hari

Componen Dosis Awal Kenaikan Jumlah

Dosis Target yang harus dicapai

Pemantauan

Heparin 1 unit/1 cc, dianjurkan 1 unti/5 cc bila terdapat lipids dalam keadaan hiperbilirubinemia

- 1 unit/1 cc, dianjurkan 1 unti/5 cc bila terdapat lipids dalam keadaan hiperbilirubinemia

-

279

Intralipid 0,5 gm/kg/hr 0,5 gm/kg 2,6 gm/kg/hr Trigliserida

Kemasan: Aminofusin 5 % 100cc Metronidazole 500 mg per 250 cc

Ringkasan jadwal terbaik pemantauan laboratorium yang terbaik bila bisa dilakukan, pada pemberian nutrisi parenteral

Pemeriksaan Jadwal terbaik Kriteria lainNa

K

Hari 1,2,3,7,10,15 kemudian mingguan

Hari 1,2,3,7,10,15 kemudian

Bila Na <130 atau >145Bila isi cairan iv<2 atau >5 meq/kg/hr

Bila K <3,0 atau >5

280

Ca

Phosphorus

Mg

Ureum

mingguan

Hari 1,2,3,7,10,15 kemudian mingguan

Hari 1,5 kmd tiap minggu

Hari 1,5 kmd tiap minggu

Hari 3,8 kmd tiap minggu

Bila isi cairan iv<1 atau >3 meq/kg/hr

Bila Ca <8,0 atau >11,0Bila isi cairan iv>4 cc/kg/hr

Tiap hari kadar fosfat <3,5 Tiap dua hari sekali bila kadar fosfat 3,5-3,4 atau kadar alkali fosfatase >400

Bila Mg <1,0 atau >3,0Bila isi cairan iv>1 mEq/kg/hr

Bila kadar urem>15Pemeriksaan Jadwal terbaik Kriteria lainKreatinin

Glucose

Hari 3,8 kmd. tiap minggu Bila kadar kreatinin>1,0

Pantau dengan dekstrostik, konfirmasikan dengan kadar gula darah

281

Bilirubun total/direk, protein, albumin, SGOT/PT, alkaline phosphatase

Triglyserida

Hari ke 1 kemudian 2 minggu sekali

Hari 1, sesudah dosisdinaikkan 1 gm/kg/hr, kemudian dua minggu sekali bila dosis sudah stabil

Bilabilirubin total >3,0 atau bila kadar bilirubin direk >1,2 dan tidak stabil

Bila triglyserida > 150

282

283

284

285

286

Daftar obat yang “compatible” dengan lipid iv bila diberikan melalui “three way”:1. Ampicillin2. Cefazolin3. Cefotaxime4. Cefoxitin5. Ceftazidime6. Cefuroxime7. Clindamycin8. Digoxin9. Dopamine10. Erythromycin11. Furocemide (Lasix)12. Gentamicin13. Isoproferenol14. Lidocaine15. Metoclopramide (Reglan)16. Methylprednisolone (Solumedrol) (only if TPN contains <2g calcium gluconate)17. Mezlocillin

287

18. Morphine19. Norepinephrine20. . Oxacilin21. Penicillin G22. Piperacillin23. Ranitidine (Zantac)24. Tobramycin

A. Daftar obat yang “compatibile” dengan cairan nutrisi parenteral1. Daftar obat yang “incompatibile” dengan cairan nutrisi parenteral

1. Acyclovir2. Amphotericin3. Diazepam4. Phenytoin5. Bactrim6. Metronidazole

288

2. Daftar obat yang “compatible” dengan cairan nutrisi parenteral sebagai obat tambahan1. Aminophylline2. Ampicillin3. Calcium gluconate4. Cefazolin5. Cefotaxime6. Cefoxitin7. Ceftazidime8. Ceftriaxone (7% hilang dalam 48 jam pada suhu 20°)9. Cefuroxime10. Cimetidine11. Clindamicin12. Digoxin (compatible x 4 hrs by visual observation)13. Dopamine (compatible x 4 hrs by visual observation)14. Furosemide15. Gentamicin16. Heparin17. Hydrocortisone

289

18. Insulin19. Lidocaine (compatible x 4 hrs by visual observation)20. Magnesium sulfat21. Meperidine (Demerol)22. Methylprednisolone (Solumedrol) (only if TPN contains <2gm calcium gluconate)23. Metoclopramide (Reglan)24. Mezlocillin25. Morphine26. Norepinephrine27. Oxacillin28. Penicillin G29. Piperacillin30. Rabitidine (Zantac)31. Sodium bicarbonate (NaHCO3)32. Ticarcillin33. Tobramycin

290

3. Daftar obat yang “compatible” dengan cairan nutrisi parenteral tetapi diberikan dengan “trhee way”1. Chloramphenicol2. Erythromycin3. Isoproterenol (“compatible” tiap 4 jam tetapi harus dengan observasi ketat)4. Vancomycin

4. Daftar obat yang tidak diketahui “compatible” dengan cairan nutrisi parenteral, tetapi dianjurkan untuk tidak dicampur1. Amrinone2. Dexamethasone (Decadron)3. Diphenhydramine (Benadryl)4. Dobutamine5. Febtanyl6. Phenobarbital7. Prochlorperazine (Compazine)8. Promethazine (Phenergan)9. Nitroprusside

291

B. Daftar obat yang “compatible” dengan lipid iv1. Daftar obat yang “incompatible” dengan lipid IV

1. Phenytoin

2. Daftar obat yang “compatible” dengan lipid IV sebagai tambahan1. Aminophylline2. Calcium chloride3. Chloramphenicol4. Cimetidine5. Diphenhydramine (Benadryl)6. Heparin7. Hydrocortisone8. Sodium bicarbonate

292

Premedikasi untuk pemasangan pipa endotrakeal

Nama obatKonsentrasi sediaan

Cara pengenceranKonsentrasi

yang tercipta DosisVol. obat

Vol. pengenceran (NaCl 0,9%)

Morfin 10mg/ml 0,1 ml 0,9 ml 1 mg/ml 0,1-0,2 mg/ml

0,1-0,2 ml/kg

Atropin 250 mcg/ml 0,4 ml 0,6 ml 100 mcg/ml 20 mch/kg

0,2 ml/kg

Midazolam (Dormicum)

1 mg/ml - - 1 mg/ml 0,15-0,3 mg/kg

0,15-0,3 ml/kg

Ukuran pipa endotrakeal dan ukuran kedalamannya berdasarkan berat badan (BB) dan usia gestasi

BB (g) Usia gestasi(minggu)

Diameter ETT (mm)

Kedalaman dari bibir atas (cm)

<1000 <28 2,5 6,5-71000-2000 28-34 3,0 7-82000-3000 34-38 3,5 8-9

>3000 >38 3,5-4,5 >9

293

GUIDELINES FOR RED BLOOD CELL TRANFUSION

Assisted ventilator CPAP Breathing spontaneously----------------------------------------------------------------------------------------------------< 28 days

FiO2 ≥ 0,3 FiO2 < 0,3 ≥ 28 days < 28 days FiO2 > 0,21 Well in air----------------------------------------------------------------------------------------------------Hb < 12 g/dl Hb < 11 g/dl Hb < 10 g/dl Hb < 8 g/dl Hb < 7 g/dl

294

GUIDELINES FOR PLATELET TRANFUSIONSPlatelet count x 109/L Non bleeding neonate Bleeding neonate

< 30 consider transfusion Transfuse30-49 do not transfuse if clinically

stableconsider transfusions :

< 1000 and < 1 week of ageClinically unstable (eg.fluctuating BP)Previous major bleeding tendency (eg.IVH gr 3-4 )Current minor bleeding (eg.petechie)Require surgery or exchange transfusions

Transfuse

50-99 do not tranfuse Transfuse> 99 do not transfuse do not transfuse

295

Murray NA, Roberts IAG. Neonatal transfusions practice.Arch.Dis.Child. Fetal neonatal Ed.2004;89:101 107Suhu Inkubator

35 C 34 C 33 C 32 C1 - 10 hari 11 hari - 3 minggu 3 - 5 minggu >5 mgg

1 - 10 hari 11 hari - 4 minggu >4 mgg1 - 2 hari 3 hari - 3 minggu >3 mgg

1 - 2 hari >2 hari

Nefrologi

296

EEVVAALLUUAASSII FFUUNNGGSSII GGIINNJJAALL

Angka K : Neonatus – 1 tahun : K = 0,45 Anak – 13 tahun : K = 0,55 13 – 21 tahun : K = ♂ = 0,7

♀ = 0,57Nilai Normal :

Lahir : 20,8 + 1,91 minggu : 46,6 + 5,23 - 5 minggu : 60,1 + 4,66 – 9 minggu : 67,5 + 6,53 bulan : 73,8 + 7,26 – 12 bulan : 93,7 + 14,01 – 2 tahun : 99,1 + 18,72 – 5 tahun : 126,5 + 24,05 – 15 tahun : 116,7 + 20,2

Gagal ginjal dini50-80% dari NInsuf. Ginjal kronik25-50% dr N <89 ml atau 50-30 ml/mnt/1,73m2GGK: 25% dr N <30 ml; 30-10 ml/mnt/1,73m2Impaired renal function80-50 ml/mnt/1,73m2End stage renal failure<10 ml/mnt/1,73m2Hiperfiltasi ginjal

GFR = k x Panjang Badan Serum Creatinin

Nefrologi

297

Bila GFR lebih dari nilai normal, ~inadequat f ginjal

HHIIPPEERRTTEENNSSII SSIISSTTEEMMIIKKBatasan Hipertensi (The Second Task Force)

IISSTTIILLAAHH BBAATTAASSAANNTD Normal TD sistolik dan diastolic < 90

persentil menurut umur & jenis kelamin

TD Normal - Meninggi

Rata-rata TD sistolik dan diastolik di antara 90 & 95persentil menurut umur & jenis kelamin

HIPERTENSI Rata-rata sistolik dan diastolik > 95 menurut umur & jenis kelamin pada pengukuran 3 x berturut-turut.

Jika tekanan darah yang terbaca normal untuk umur tetapi anak lebih tinggi atau massa otot berlebih untuk umur, maka anak ini dianggap mempunyai nilai tekanan darah normal.

Hipertensi esensial / primer:Tidak ditemukan penyebabnyaPada remaja laki-lakiBiasanya ringan dan asimtomatik

Nefrologi

298

Kriteria derajat Hipertensi berdasarkan kenaikan tekanan diastolik di atas tekanan diastolik normal sesuai umur.

DDeerraajjaattHHiippeerrtteennssii

PPeerrsseennttaasseeKKeennaaiikkaann >>bbaattaassaannNNoorrmmaall

UUmmuurr ((ttaahhuunn))11 –– 55ttaahhuunn

66 –– 1122ttaahhuunn

TTDDDDiiaassttoolliikk

TTDDSSiissttoolliikk

Ringan 5 – 15 % 75 – 85 90 – 100Sedang 15 – 30 % 85 – 95 100 –

110Berat 30 – 50 % 95 – 112 110 –

120Krisis > 50 % > 112 > 120

Pemeriksaaan PenunjangDiagnosa tahap I

Bila anak prapubertas TD diastolik > 90 mmHg & pada remaja > 100 mmHgPada anamnesis mencurigakan ke arah Hipertensi sekunder

Pemeriksaan tahap I untuk evaluasi diagnostik ke arah penyebab Hipertensi Sekunder

Diagnosis untuk deteksi penyakit ginjal:Urinalisis, biakan urinKimia darah ( kolesterol, albumin, globulin, asam urat, ureum, kretinin )Klirens kreatinin & ureumPyelografi intravena ( bila scanning ginjal & USG tidak ada )

Nefrologi

299

Diagnosa untuk deteksi penyakit endokrin:Elektrolit serumAktivitas renin plasma & aldesteronKatekolamin plasmaKatekolamin urin & metabolitnya dalam urinAldosteron & metabolit steroid dalam urin 17-ketosteroid & 17-hidrokortikosteroid

Evaluasi akibat hipertensi terhadap ozrgan target :EKG, Foto Rontgen dada & Echo.

Diagnosa tahap 2

Bila pada tahap I ada kelainan (disesuaikan dengan kelainan yang didapat).

ASTO, C3Sel LE,uji serologi untuk SLEMiksio sisto uretrografi (MSU)Biopsi GinjalCT-Scan GinjalTc ggm DTPA atau DMSA scanArteriografiDigital Subtraction Angiographi (DSA)CT kelenjar atau abdomenScanning adrenal dengan I 131 mera-iodobenzilguaninKatekolamin vena cava Analisis aldosteron & elektrolit urinUji depresi dengan deksaRenin vena renalis

Nefrologi

300

Pengobatan :

Non FarmakologikHipertensi esensial dalam derajat ringan(TD sistolik dan diastolik antara 90 dan 95 persentil). Th/:

Kurangi garam Senam/olahraga Tidak merokok/alkohol

Farmakologik Pada anak dengan hipertensi 10 mmHg

diatas 95 persentil tekanan darah sistolik & diastolik

Pada hipertensi diastolik bermakna

Nefrologi

301

DOSIS OBAT ANTIHIPERTENSI ORAL PADA ANAK

KKllaassiiffiikkaassii //NNaammaa OObbaatt

DDoossiiss ((oorraall // hhaarrii))

DDoossiiss//AAwwaall((mmgg//kkgg))

AAkkhhiirr((mmgg//kkgg))

Diuretika Hidroklortiazid Klortalidon Spironolakton Furosimide

1112

4236

12 jam24 jam12 jam6-8 jam

Penghambat Adrenergik Penghambat Propanolol Penghambat Prazosin Penghambat Labetalol

0,5

0,05

1-3

10

0,4

3

8 jam

8 jam

8 jamAntiadrenergik sentral Klonidin Metildopa

0,0025

0,0640

8 jam6-8 jam

Bekerja pada ujung saraf simpatis Reserpin 0,02-0,07 2,5 24 jamVasodilator Langsung Hidralazin Minoksidil

1-20,1-0,2

81-2

8-12jam12 jam

Calsium Channel Blocker Nifedipine Diltiazem

0,252

13,5

6-8 jam12 jam

ACE-Inhibitor Captopril 0,5 5 8 jam

Nefrologi

302

Captopril neonatus Enapril

0,50,08-0,1

0,51 24 jam

Langkah-Langkah Pendekatan Pengobatan Hipertensi

LLaannggkkaahh Atau II

Jika diperlukan dosis Dapat dinaikkan sampai

Mencapai dosis max

Tekanan Darah Tidak turun

LLaannggkkaahh AtauIIII

Lanjutkan sampai mencapai Dosis maksimal

Tekanan Darah Tidak Turun

LLaannggkkaahh AtauIIIIII

Diuretika, mulai dengan dosis minimal

Penghambat adrenergic mulai

dgn dosis min

Tambahkan atau ganti

dgn penghambat adrenergic

Tambahkan atau ganti dengan

diuretika(tiazid)

Tambahkan golongan

vasodilator

Rujuk pada spesialis anak

konsultan nefrologi

Nefrologi

303

OBAT-OBAT ANTI HIPERTENSI UNTUKPENANGGULANGAN KRISIS HIPERTENSI

OObbaattCCaarraaPPeemmbbeerriiaann

DDoossiissRReessppoonnAAwwaall

LLaammaaRReessppoonn

EEffeekkSSaammppiinngg

Sodium Nitrofuside

Infus 50 mg/L dalam larutan Dextrose 5% menit(5g/ml) 0,5 sampai 8 g/kg/mnt atau 0,01-0,16 ml/ kg/mnt

Segera

Selama infus

Diawasi terus menerus resiko keracunan tiosianat

Labetalol Infus 1-3 mg/kg/jam

Segera

Selama infus

Bradikardi

Diazoxid IV cepat (1-2 mnt)

2,5 mg/kg dlm 30’, respon (-) ulangi

3-5 menit

4-24 jam

Nauseahiperglikemi retensi Natrium

Hidralazin IV; IM 0,1-0,2 mg/kg 10-30 menit

2-6 jam

Takikardi, Flushing, Sakit kepala

Klonidin IV; IM; infus

0,002 mg/kg/x ulangi tiap 4-6 jam. Dosis bisa ditingkatkan sampai 3 x lipat

IV: 5 menitIM: lebih lama

Beberapa jam

NgantukMulut keringHipertensi rebound

Reserpin IM 0,007 mg/kg, max: 2,5 mg

1,5-3 jam

2-12 jam

Hidung tersumbat

Nefrologi

304

Respon awal lambat

Kombinasi lain obat-obat antihipertensi pada Hipertensi Berat :

Diuretika + Captopril + PropanololDiuretika + Captopril + MetildopaDiuretika + Captoprill + NifedipinDiuretika + Propanalol + PratosinDiuretika + Klonidin + HidralazinNifedipin + Propanadol + DiuretikaDitiliazem + DiuretikaDiuretika + Propanadol + Minoksidil

Nefrologi

305

PPRROOTTOOKKOOLL PPEENNGGOOBBAATTAANNHHIIPPEERRTTEENNSSII KKRRIISSIISSKlonidipin drip Dosis : 0,002 mg/kg/8 jam dalam 100 cc glucosa 5% (12 tetes mikro/i) + Lasix dosis 1-2 mg/kg/x IV (2-3 x/hari).

TD diastolik TD diastolik< 100 mmHg > 100 mmHg - Klonidin di bertahap - Dosis klonidin dikan- Captopril oral diberikan 6 tetes/30’ Dosis awal: 0,3 mg/kg/x (Dosis max 0,006 mg/kg 2-3 x/hari atau 36 gtt/i mikro) (dosis max : 2 mg/kg/x) - Lasix tetap diberikan

TD diastolik TD diastolik< 100 mmHg > 100 mmHg - Klonidin di bertahap - Klonidin&Lasix diberikan- Captopril oral diberikan - Captopril oral diberikan dgn dosis awal : dgn dosis awal : 0,3 mg/kg/x, 2-3 x/hari 0,3 mg/kg/x, 2-3x/hari (dosis max 2 mg/kg/x) (dosis max 2 mg/kg/x)

TD diastolik < 100 mmHg

Klonidin di bertahap

Captopril oral diteruskan

Nefrologi

306

CCllaassssiiffiiccaattiioonn ooff HHyyppeerrtteennssiioonn bbyy AAggee GGrroouupp

Age Group Significant Hypertension(mmHg)

Severe Hypertension(mmHg)

NNeewwbboorrnn88 -- 3300 hhaarrii

IInnffaanntt<< 22 yyeeaarrss

AAnnaakk33--55 ttaahhuunn

AAnnaakk66--99 ttaahhuunn

AAnnaakk1100--1122 ttaahhuunn

AAddoolleesscceennccee1133--1155 ttaahhuunn

AAddoolleesscceennccee1166--1188 ttaahhuunn

Systolic BP > 96Diastolic BP > 104

Systolic BP > 112Diastolic BP > 74

Systolic BP > 116Diastolic BP > 76

Systolic BP > 122Diastolic BP > 78

Systolic BP > 126Diastolic BP > 82

Systolic BP > 136Diastolic BP > 86

Systolic BP > 142Diastolic BP > 92

Systolic BP > 106Diastolic BP > 110

Systolic BP > 118Diastolic BP > 82

Systolic BP > 124Diastolic BP > 84

Systolic BP > 130Diastolic BP > 86

Systolic BP > 134Diastolic BP > 90

Systolic BP > 144Diastolic BP > 92

Systolic BP > 150Diastolic BP > 98

Nefrologi

307

Hipertensi Krisis : ≥ 180/120 mmHgDr. ORI :

1. Nifedipin SL 0.1-0.2mg.kgBB/x, ukur TD/30 menit bila masih tinggi beri 1x lagi dosis double bila masih tinggi beri lagi dosis trible dari dosis I tidak turun juga, ditambahkan Captopril 0,3mg/kgBB 2-3x, selang 12 jam bila saat diberi nifedipin sudah normal, ganti peroral per 8 jam, dosis sama

2. Inj. Lasix 1 mg/kgBB/8 jam3. Captopril 0,3-0,5 mg/kgBB/8-12 jam4. Inj. Antibiotik ampicillin, ceftriaxon atau

ospen 30-50 mg/kgBB/hari dibagi 3 dosis atau 10 mg/kgBB/x beri

5. Diet MB RG dengan protein 0,8 x BB

Nefrologi

308

AACCUUTTEE RREENNAALL FFAAIILLUURREEJumlah cairan : 400 cc/m2 (pada yang HT, CHF) cari dulu BSA 400 cc = x ccBila tanpa Hipertensi, CHF cairan maintenance

Hiperkalemia akibat GGK : Ca-glukonas 10% D= 0,5 cc/kg bolus dlm

2-4 menit Sebelumnya beri Bicnat 2 meq/kg 5-10’

drip Pengganti Ca-glukonas : D 0,5 g.kg.

Bersama insulin 0,3 unit/gram glukosa selama 2 jam

Acute Renal Failure : Anuria atau oliguria berat Gangguan cairan, asam basa dan

elektrolt Hipertensi Congesti sirkulasi Edema ±

Defenisi :Klinis dimana fungsi ginjal mempertahankan homeostasis air, elektrolit, sisa metabolisme protein disertai oliguria/anuria/normal, dan azotemiaOliguria : UOP < 240ml/m2/hariPatogenesis :

Nefrologi

309

Perfusi ginjal turun filtrasi turun urine turun gangguan keseimbangan air, elektrolit dan sisa metabolisme protein.

Management : Fase oliguria :Th/ awal :

Rehidrasi RL 20-30 ml/kgBB selama 1 jam, monitor VSdan UOP

UOP > 12 ml/m2/menit oliguria Renal Failure karena renal hipoperfusion

UOP < 12 ml/m2/menit ada kemungkinan dehidrasi atau sudar terjadi renal failure. Beri furosemid 1-2 mg/kgBB/IV/2 jam, dosis dinaikkan 6 mg/kgBB, manitol 20% 0,5mg/kgBB/IV selama 2 jam diuresis atau tidak

Dopamin neonate 0,5-2 mikrogram/kgBB/menit, child 1-1,5mg/kgBB/menit efek muncul 1-2 jam. Kelebihan : nausea, vomiting, takikardia, aritmia, vasokonstriksi.

Th/ lanjutan :Mencegah kelebihan cairan :

Cairan/hari : 25 ml/100 kkal + UOP atau HolidaySegar

IWL + UOP Bila cairan tidak lebih, besok BB tidak

naik, masih ditolerir bila turun BB 1-2%/hari

Nefrologi

310

Pemberian kalori/nutrisi yang adekuat kebutuhan kalori minimal pada GGA 400 kkal/m2/h atau 20-25% dari kebutuhan anak.

AACCUUTTEEGGLLOOMMEERRUULLOONNEEPPHHRRIITTIISSDDeeffeenniissii ::Peradangan primer glomerulus diikuti gangguan sistemik (ringan-berat)

EEttiioo :: Streptococcus B Hemoliticus Group A

KKlliinniikk ::1. Oliguria : ≤ 240 ml/m2/24 jam2. Oedem3. Hipertensi (renin , vasokosntriksi perifer &

retensi air dan natrium)4. Circulatory congestion (oedem pulmonum

cardiac overload hepatomegali, distensi vena jugularis gallop

5. Hematuria6. Proteinuria7. Anemia (biasanya normochromic)8. Azotemia : akibat GFR

BUN , serum kreatinin , serum fosfatase , uric acid , plasma Ca++ level serum fosfatase

9. Elektrolit & asam basa terganggu : hiperkalemia, hiponatremia, asidosis.

Nefrologi

311

TTeerraappii :: Fase akut : 1-2 mgg Waktu dibutuhkan sembuh dgn spontan Restriksi cairan : 25 cc / 100 kal + UOP

Penicillin (ospen) Tergantung kondisi hasil lab Diet : rendah garam & rendah protein

Water retention : Hipertensi, Oedem PulmonumSodium retention : Ggn irama jantung gallopPotassium retention : HipertensiP Ca : Tetani (carporedal spasm)Uremic toxin : Coma UremicumBone Marrow Depression : Aktivitas fragmen darah

terhenti – Bleeding

Anamnesa :Bengkak pada mata dan kakiBAK darah (+)Anemia o/k hemodilusi (grosshematuria)

Pemeriksaan :Hipertensi (+)Proteinuria (+)renal function

Lab : C3 , ASTO (+) Terapi :

1. Water restricted & Activity Restricted2. Ospen (3x250 mg)3. HCT 2 x 1/2 tab (sesuai BB)4. Captopril 2 x 12,5 mg5. Diet rendah Garam

Nefrologi

312

HCT diberikan karena Blood Volume pada AGN dan kerja HCT pada glomerulus.

SSIINNDDRROOMMAA NNEEFFRROOTTIIKK1. Congenital2. Responsif steroid3. Resisten steroid

GGeejjaallaa KKlliinniikk ::Proteinuria, hipoalbuminuria, oedem dan hiperkolesterolemia kadang disertai : hematuria, hipertensi dan penurunan GFR.

PPaattooggeenneessiiss ::Lesi glomerulus permeabilitas , protein molekul kecil keluar dlm urin (albuminuria) protein berat hipoalbuminemia (oncotic pressure ) edema.Protein yg keluar bersama albumin : IgG, transferin.

SPE :----- normal

pada ns

2

1ALB

Nefrologi

313

2 pada SN meningkat, termasuk lipoprotein serum albumin Ca plasma (Ca terikat pd

albumin)

Gejala SN: Proteinuria (>= 40 mg/m2/jam) Hypoalbuminemia (<=2,5 gr/dl) Generalized edem Hypercholesterolemia/ hyperlypidemia

(> 220 mg/dl)Disertai: hematuria, hipertensi, penurunan GFR

Mekanisme edema: Albumin turun, tek. Osmotik koloid turun Ekskresi sodium urin turun ok tubular

reabs meningkat Ekskresi aldosteron meningkat ok ekskresi

renin meningkat Pindah cairan ke ekstra vask menstimulasi

renin Retensi air, hap 240 meq Na yang dimakan

1 L air

Efek hilangnya protein pada sindroma nefrotik:1. Hipoalbuminemia2. Hiperkolesterolemia

Nefrologi

314

3. Abnormal Fibrinolysis4. Hypogammaglobulinemia5. Iron resisten hypochrome anemia6. Dysquamasi luka lama sembuh7. Perubahan vit D8. Perubahan cortisol metabolisme.

Terapi :1. Istirahat sampai oedem 2. Diet : rendah garam, tinggi protein

Roborantia protein : protein loss (Esbach)

ditambah minimal daily3. Restriksi cairan : 25 ml / 100 kal + UDP4. Prednison regimen ISKDC

60 mg/m2/hr = 28 hari (4 mgg) Reduction dosage

40 g/m2/hr (3 hr dlm 1 mgg) = 28 hari5. Edema: inj. Lasix 1 mg/kgbb/x, 1 hari 3 kali6. Hipertensi: captopril 0,3- 0,5/kgbb/kali, 2-3

kali per hari

Bila relapse : prednison diulangi lagiBila steroid resisten : siklofosfamid ditambah

prednison

PPrrooggnnoossiiss ::Umumnya renal failure idiopathic & MPCN lebih baik daripada tipe lain. Remisi total : edema (-), proteinuria (-) Remisi parsial : edema (-), proteinuria (+) Proteinuria (-), protein ≤ 4 mg/m2/hari atau

dengan pemeriksaan kualitatif/semikualitatif

Nefrologi

315

(dipstick) (-) atau trace selama 3 hari berturut-turut selama 1 minggu.

UUKKKK NNEEFFRROOLLOOGGII UUNNTTUUKKSSIINNDDRROOMMAA NNEEFFRROOTTIIKK

1. Dosis pemberian albumin : Kadar albumin serum 1-2 g/dl :

Diberikan 0,5 g/kgBB/hari Kadar albumin <1 g/dl :

Diberikan 1 g/kgBB/hr2. Skema pengobatan SN initial menurut

ISKDC 1967

Dosis penuh (FD) Dosis alternating (AD) Diberikan setiap hr 3 kali dalam seminggu

1st 2nd 3rd

4 weeks 4 weeks 4 weeks

R1 2/3 R2Prednison initial dose60 mg/m2/hr Immunosupresive

Agent

R = Remisi

Nefrologi

316

Bila protein (-) 3 hari berturut-turut dalam 1 mgg.Bila remisi tjd pada 4 minggu I (R1) pengobatan dengan steroid, maka dosis prednison AD diberikan selama 4 minggu (total pengobatan 8 minggu), namun bila remisi tjd pada 4 minggu ke-2 (R2), maka pengobatan dosis AD diteruskan sampai 8 minggu (total pengobatan 12 minggu). Bila sampai 8 minggu pengobatan steroid belum juga tjd remisi, disebut sebagai steroid resisten. Pada kondisi ini terapi diganti dengan immunosupressive lain seperti : siklofosfamid 2-3 mg/kgBb/hari.

PEMERIKSAAN LAB TERHADAP SEMUA PASIEN DENGAN EDEMA

1. Darah rutin2. Urine rutin3. Bila leukosit usia >, kultur & ST urin4. BUN 5. Kreatinin serum6. Kolesterol7. ESBACH bila proteinuria (+)8. SPE9. C310. ASTO

Nefrologi

317

UTIKultur urin significant bacteri uria 10 pangkat 5 coloni/ml urin yang dikultur

Etiologi: E. Coli Proteus sp/ Klebsiela Pseudomonas sp Coccus Virus

Cara pengambilan sampel: Mid stream Catheter Supra pubic blader punctur Urogard(plastic bag collection)

Sebelum diambil oue dicuci, 20 mnt diambil->kultur

Diagnosa cepat1. Lab stick (nitratnitrit)

Tri phenyl tetrazoliumtri phenyl formazone

2. Dipstick urine culture

Suspect uti: Infant : non spesific Older children: spesific Urin kultur-->usg, ivp, mcu, mri,

vesikoureteritic reflux

Nefrologi

318

Ab : ampicillin + garamycin iv long prophilactic ab 7-10 hari

Prinsip manajemen isk menurut Heek Boon : Konfirmasi diagnosa Eradikasi inf saat serangan /ulangan Selidiki patensi saluran kemih Bedah: obst, batu Cegah inf ulang Follow up

Rekuren dlm 6 bulan, perlu kultur ulang: 48 jam stl th/ 2-3 hr stl th/ Per bulan s/d 3 bln Per 3 bulan s/d 9 bln

Th/ obat dosis(mg/kg/hr)Cotrimoxazole 40 /2Ampicillin 50-100/4Amoxilin 30-50/3Nitrofurantoin 5-7/4Nalidixic acid 50/4Gentamycin 5/2Cefotaxim 100/3

OBAT-OBAT ANTI HIPERTENSI UNTUKPENANGGULANGAN KRISIS HIPERTENSI

OObbaattCCaarraa

PPeemmbbeerriiaannDDoossiiss

RReessppoonnAAwwaall

LLaammaaRReessppoonn

EEffeekk SSaammppiinngg

Sodium Nitrofuside

Infus 50 mg/L dalam larutan Dextrose 5% menit(5g/ml) 0,5 sampai 8 g/kg/mnt atau 0,01-0,16 ml/ kg/mnt

Segera Selama infus

Diawasi terus menerus resiko keracunan tiosianat

Labetalol Infus 1-3 mg/kg/jam

Segera Selama infus

Bradikardi

Diazoxid IV cepat (1-2 mnt)

2,5 mg/kg dlm 30’, respon (-) ulangi

3-5 menit 4-24 jam Nauseahiperglikemi retensi Natrium

Hidralazin IV; IM 0,1-0,2 mg/kg 10-30 menit

2-6 jam Takikardi, Flushing, Sakit kepala

Klonidin IV; IM; infus 0,002 mg/kg/x ulangi tiap 4-6 jam. Dosis bisa ditingkatkan sampai 3 x lipat

IV: 5 menitIM: lebih lama

Beberapa jam

NgantukMulut keringHipertensi rebound

Reserpin IM 0,007 mg/kg, max: 2,5 mg

1,5-3 jam 2-12 jam Hidung tersumbatRespon awal lambat

Kombinasi lain obat-obat antihipertensi pada Hipertensi Berat :Diuretika + Captokil + PropanololDiuretika + Captokil + MetildopaDiuretika + Captokil + NifedipinDiuretika + Propanalol + PratosinDiuretika + Klonidin + HidralazinNifedipin + Propanadol + DiuretikaDitiliazem + DiuretikaDiuretika + Propanadol + Minoksidil

Kardiologi

319

DDEECCOOMMPPEENNSSAASSII CCOORRDDIISSDDCC KKiirrii

1. Dyspnoe de effort s/d orthopnoe2. Nafas Cheyne Stokes3. Hemoptisis4. Cyanosis5. Paroxysmal Nocturnal Dyspnoe (PND)6. PD : LVH, irama gallop, ronchi basah basal

DDCC KKaannaann1. TVJ 2. Hepatomegali3. Edema pretibial4. Ascites5. RVH6. Efusi pleura7. Hidrothorax8. Gejala renal : Nocturia, oliguria,

albuminuria

TThheerraappyy11.. Bed rest, posisi semi fowler + atur suhu &

kelembaban.22.. Oksigen33.. Pembatasan cairan & garam

Cairan : 70-80% kebutuhan Garam : < 0,5 g/hari

44.. Digoxin : Dosis maintenance : 0,01 mg/kg/2 dosis.Max : 0,25 mg/hari.

55.. Bila CHF berat : Lasix 1-2 mg/kg

Kardiologi

320

66.. KCl 75 mg/kg/hari dibagi 377.. Untuk mengurangi afterload & preload, dapat

diberikan :Captopril dosis 0,1-0,3 mg/kg/2-3 x/hari

DC ec RHD bila ASTO > 200, CRP (+)Beri : - Inj. PP

30 kg = 600.000 U/12 jam> 30 kg = 1,2 juta U/12 jam

- Prednisone : 2 mg/kg

Kloral hidrat (dalam bentuk bubuk)Dosis : 50 mg/kg dilarutkan dalam 1 cc/kg cairan.

Penyakit Jantung :DC atau tidakCongenital atau tidak

Cyanosis TOFEisenmeyerAtr. trikuspidTGA

Acyanosis ASDVSDPDA

Kardiologi

321

DDoossiiss DDiiggooxxiinn uunnttuukk PPeellbbaaggaaii KKeelloommppookk UUmmuurr

UmurDosis Digitalisasi

(g/kgPO/IV)Neonatus Prematur Cukup bulanBayiAnak besarMaksimum

203040

20-301 mg

Kardiologi

322

TTOOFF wwiitthh ccyyaannoottiiccssppeellllssTreatment :

O2 5 L/i, knee chest potition Meylon (jika belum ada hasil lab dapat

blind dulu dengan dosis 1 mkg/kgBB, jika hasil lah (+) koreksi sesuai hasil lab)

Morphine sulfate 0,2 mg/kgBB, subcutan Propanolol

PGD - PICU

323

LLUUKKAA BBAAKKAARR19

9,5

32

15

15

9,5

32

17

13

9,5

32

18

10

9

36

18

1-4 tahun 5-9 tahun 10-14 tahun Adult (Rule of Nine)

Kebutuhan Cairan pada Luka BakarHari I :2000 ml/m2 body surface/24 hours + 5000 ml/m2 body surface burned/24 hours

Cara :½ nya diberi dalam 8 jam½ nya lagi diberi dalam 18 jam

Contoh :Anak 4 tahun, BSA = 0,68 m2 dan 0,68 m2 dengan derajat luka baker 40% & disertai dehidrasi.

Perhitungan cairan :1. Cairan 20 ml/kg/hari dalam 1 atau 2 jam jgn

dihitung dalam kebutuhan sehari-hari = 200 cc/jam.

PGD - PICU

324

2. Kalkulasi cairan dalam 24 jam2000 x 0,68 = 1360 cc/24 hr5000 x 0,68 x 0,4 = 1360 cc/24 hr

2720 cc/24 hrCara beri :8 jam I = 170 cc/jam8 jam II = 85 cc/jam8 jam III = 85 cc/jam

Bila kejang :Diazepam IV 5-10 mg ulangi tiap 5’Max 30 mg pada dewasa, pada anak :0,2-0,5 mg/kg

Parkland Formulas for Fluid Resucitation

4 ml/kg/%BSA second and thirh degree burns, half in the first 8 hour, half in the next 16 hour. Add maintenance in children< 5 yr.old.

Cek darah untuk flame burn:1. CBC2. Elektrolit3. Glukosa serum4. Fungsi renal5. Bleeding time6. Albumin

PGD - PICU

325

KKEERRAACCUUNNAANNOrganofosfat/KarbamatMiosis, paralysis, sweating, salivasi , diare

Terapi : Kumbah bila < 4 jam & os sadar Atropin :

- Anak > 12 tahun : 2-5 mg IV tiap 15’- Anak < 12 tahun : 0,05-0,1 mg/kg/15’ hingga timbul atropinisasi (muka merah, midriasis, takikardia)Turunkan dosis perlahan selama 24 jam atau 0,25 mg SA/4 jam

Os tidak sadar Os sadarSA 4 mg

(16 amp) IV/IM

SA 2 mg IV

Hingga os sadar

SA ½ mg IM s/d

atropinisasi

Tiap 4 jam SA 0,25 mg s/d 24 jam

SA 2 mg (8 amp)

SA ½ mgs/d atropinisasi

Tiap 4 jam SA 0,25 mg

s/d 24 jam

PGD - PICU

326

DDOOSSIISS OOBBAATTCefotaxim : 25-50 mg/kg/x/12 jam/IV

Ceftriaxon : 25-50 mg/lg/dose/12-24 jam

Cefuroxim : 10-15 mg/kg/dose p.o./12 jam25 mg/kg/dose IV/12 jam

Cimetidine : 10-15 mg/kg/dose/IV(12 jam Newborn, 6 jam 4 mgg)

Ranitidine : 1 mg/kg/dose, IV 6-8 jam

Pavulon : 0,1 mg/kg/dose

Transamin : 10-15 mg/kg/dose/8 jam (p.o)

Metronidazole : 15 mg/kg start 7,5 mg/kg/dose/12 jam

Primperan : 0,5 mg/kg/x

Ambroxol :Drops : 25 mg/ml,

Anak < 2 thn : 1 gtt/kg/x 2-3 x/hari

Syrup : 15 mg/ml,2-5 tahun : 3 x ½ cth5-10 tahun : 3 x 1 cth

Tab : 30 mg> 10 tahun : 3 x 30 mg

PGD - PICU

327

Bisolvon : 0,3 mg/kgBB/x 4 mg/ml

Ventolin : 0,1 mg/kgBB/x

Lactulac : Bayi < 1 tahun : 1 x 5 ccAnak 1-6 tahun : 1 x 5 cc atau

1 x 10 cc6-14 tahun : 1 x 15 cc

Cotrimoxazole : 6-8 mg/kg/hari (2x)Syr. Cotri 120 mg (T : 20; S : 100/5 ml)Syr. Cotri 240 mg (T : 40; S : 200/5 ml)Tab Cotri 480 mg (T : 80; S : 400/tab)

Vometa : 0,3-0,5 mg/kgBB/x

Novalgin : 10 mg/kgBB/x 2 cc = 1000 mg

Tramadol : 12 mg/kgBB/x, 3-4 x

Ulsikur : 10-15 mg/kgBB/x, 3x

Transamin : 10-15 mg/kgBB/x

PGD - PICU

328

TTPPNNRezeki, umur 4 tahun, BB : 13 kg.Kebutuhan cairan : 1150 cc/hari

1150 kkal/hari

Kebutuhan :BMR : 40-45% dari kebutuhan normal 40% x 1150 = 460 kalD5% ditarik 70 cc (buang) dimasukkan D40% 70cc (jadi D10%)Jadilah larutan D10% = 10 g dalam 100 cc.Dalam 500 cc = 500 x 10 = 50 g

100 = 50 x 4 = 200 kal

Kebutuhan kita : 460 kal

Lemak : 0,5 – 1,5 g/kg/hariKebutuhan : 0,5 x 13 = 6,5 g

= 6,5 x 9 = 58,5 kal

Ivelip 20% : 20 g dalam 200 ccYang ada 50 cc 10 gKebutuhan : 6,5 x 50 = 32,5 cc dalam 24 jam

10 3 gtt/i

PGD - PICU

329

NUTRISI PARENTERALRekomendasi Komponen & JumlahKomponen Kalori Jumlah Holliday Segar

KarbohidratProtein/Asam aminoLemakNaKClCa

40-45% dr kebutuhan kalori1,5-2,5 g/100 kal kebutuhan1-3 g/kg2-4 mEq/kg2-4 mEq/kg2-4 mEq/kg1-2 mEq/kg

KH dimulai 10% dinaikkan 2,5%/hari.Asam amino dimulai 1,5 g/100 kal dinaikkan 0,5 g/hari.Lemak dimulai 0,5 g/kg dinaikkan 0,5 g/hari.

Contoh Program TPN bayi 5 kg

Hari KH%

AAgr

Lgr

Nagr

K Cairancc

Kalori24 jam

IIIIIIIVdst

12,515,017,520,0

7,510,012,512,5

2,55,07,510,0

15151515

15151515

500500500500

300400450550

Penyapihan secara bertahap (tappering off).

PGD - PICU

330

KEBUTUHAN NUTRISI PADA NUTRISI PARENTERAL1. Cairan

Diusahakan diuresis > 2 ml/kg/jam, BJ urin < 1,010 tanpa penyakit ginjal.Kebutuhan cairan : sesuai Holliday Segar.

Prematur < 2 kg : 150 ml/kg/24 jam. Harus diawasi ketat pada hari2 I

kehidupanDimulai dgn 75 ml/kg-100 ml/kg dan ditingkatkan secara bertahap.

2. Energi (Kalori)Kebutuhan kalori basal disesuaikan dengan aktivitas, perubahan temperatur & faktor stress.

Kebutuhan kalori untuk metabolisme basal : Bayi < 1 tahun : 75 kkal/kg/hari Anak sdg tumbuh : 30-35 kkal/kg/hari Sesudah pertumbuhan

berhenti : 20-25 kkal/kg/hari

Penambahan kalori pada : Demam : Me 12% tiap kenaikan

1C di atas 37C Pembedahan mayor : 20-30% Sepsis berat : 25% Gagal jantung : 10-20% Luka bakar : 100%

PGD - PICU

331

Kebutuhan kalori pada NP :

UmurKalori

(kkal/kg/hari)Neonatus preterm< 6 bulan8 – 12 bulan1 – 7 tahun7 – 12 tahun12 – 18 tahun

120 – 14090 – 12080 – 10075 – 9060 – 7530 – 60

Pedoman umum untuk distribusi kalori ad, : KH : 45 – 60% Lemak : 26 – 40% Protein : 8 – 15%

3. Karbohidrat Bayi prematur : 4 – 18 g/kg/hari Bayi aterm : 8 – 23 g/kg/hari 1 – 18 tahun : 8 – 23 g/kg/hari

4. Lemak Bayi prematur : 0,5 - 3,0 g/kg/hari Bayi aterm : 0,5 - 4,0 g/kg/hari 1-10 tahun : 0,5 - 2,5 g/kg/hari 11-18 tahun : 0,5 - 2,0 g/kg/hari Cth emulsi lemak : R/ Ivelip 10%, 20%

5. Protein Bayi prematur : 2,0 – 3,0 g/kg/hari Bayi aterm : 2,0 – 3,0 g/kg/hari 1 – 18 tahun : 1,5 – 2,5 g/kg/hari

6. Elektrolit

PGD - PICU

332

7. Vitamin & Mineral

Contoh Kasus :1. Usia 14 hari (BB lahir 1300 g) baru menjalani

reseksi usus karena enterokolitis nekrotikans.BB sekarang 110 gram & pasien telah mendapat D10% 120 ml/kg dengan maintenance elektrolit.

Kebutuhan hari pertama : Karbohidrat :

D12,5%, 130 ml/kg (sebelumnya ada toleransi)12,5 g/100 ml x 130 ml/kg = 16,25 g/kg

= 18 g KH = 61 kkal

Lemak :Dimulai dengan 0,5 g/kg/hari

0,5 x 1,1 = 0,55 g lemak = 5 kkal Jumlah kalori non nitrogen = 66 kkal

Nitrogen = 66/200 x 1 g = 0,33 g Nitrogen = 2,1 g protein = 8,4 kkal

Kebutuhan hari selanjutnya :

75 ml D40% Ivelip 10% Primene+ 100 ml D5% NaCl 0,225%

D20% NaCl 0,225% 80 ml/hari 25 ml/hari 50 ml/hari

4 ml/jam 1 ml/jam 2 ml/jam54,4 kkal + 27,5 kkal + 10 kkal

= 92 kkal

PGD - PICU

333

NB. Pembuatan D20% NaCl 0,225% dari cairan D5% NaCl 0,225% & D40%. Volume cairan D5% NaCl 0,225% = 100 ml.

D40% = x ml, D20% NaCl 0,225% = (100 + x) V1 . W1 = V2 . W2 + V3 . W3 (100 + x) . 20 = x . 40 + 100 . 5 2000 + 20 x = 40 x + 500

X = 75 ml

Cairan D40% yang dibutuhkan untuk membuat D20% NaCl 0,225% : 75 ml.

2. Anak usia 3 tahun, BB : 8 kg, tampak kaheksia, menderita tumor usus intralumen yang direncanakan akan operasi. Penderita hanya mampu mentoleransi makanan cair per hari sebanyak 400 ml (8 x 50 ml). Direncanakan pemberian nutrisi parenteral parsial.

Kebutuhan kalori = 800 kkal/hari.Didapat dari makanan cair = 400 ml x 1kkal/ml

= 400 kkal

Hari pertama dipasang infus D5% NaCl 0,45%= 17 mikrodrip/menit

Selanjutnya diberi :D10% NaCl 0,45% 200 ml + Aminofusin paed 120 ml + Ivelip 10% 100 ml

Jumlah kalori yang didapat dari nutrisi parenteral + 200 kkal.

PGD - PICU

334

Total kalori yang bisa didapat = 600 kkal/hari.

Bila dijumpai toleransi, volume cairan IV dapat ditingkatkan secara bertahap & hati-hati sehingga dicapai kebutuhan 100 kkal/kgBB/hari.

Contoh di PICU :Bayi ♀, umur 3 hari, BB : 2,1 kg.Hasil lab : Total protein : 5,3 g/l (6,3 – 8,8) Albumin : 2,20 g/l (3,2 – 5,2) Globulin : 3,10 g/l (2,6 – 3,6) Ureum : 52 mg/dl (20 – 40) Creatinin : 1,07 mg/dl (0,5 – 1,6) Uric Acid : 8,4 mg/dl (2,5 – 7,0)

Cara pemberian TPN :BB : 2,1 kg Kebutuhan kalori = 210 kkal Cairan : 150 cc/kg/hari Kebutuhan cairan = 300 cc

BMR : 50% x 210 = 105 kkal KH : 60% dari BMR

60/100 x 105 = 63 kkal 63 / 4 = 16,9 g KH 1 g = 4 kal

Dalam D10% = 10 g/100 cc cairanKebutuhan 16 g = 16/10 x 100 = 160 ccD40% = 7 gtt/i mikro

PGD - PICU

335

Lemak : 40% dari BMR 40/100 x 105 = 42 kkal 42 / 9 = 4,7 g 5 g lemak

Dalam Ivelip 10% = 10 g/100 ccKebutuhan Ivelip 10% = 50 cc 2 – 3 gtt/i mikro

Albumin= (Albumin) x BB x 0,8= (3,5 – 2,2) x 2,1 x 0,8= 2,2 g 2,5 g

Plasbumin 5% = 5 g albumin/100 cc Kebutuhan albumin = 5/2,5 x 100 = 50 cc

Protein : 1-2 g/kgBB 2,5 g/hariPrimene 5% 50 cc

Cara Pemberian TPN :o IVFD (D5% NaCl 0,225% 430 cc + D40% 70

cc) + 10 mEq KCl 7 gtt/io IVFD Ivelip 5% = 4-5 gtt/i mikroo Plasbumin 5% = 5-6 gtt/i mikro

Setelah plasbumin dilanjutkan Primene 5% 2-3 gtt/i mikro

D10% NaCl 0,225% dari D5% NaCl 0,225%

V1 . M1 + V2 . M2 = V3 . M3(500-V2) x 5% + (V2 . 40%) = 500 . 10% 2500 – 5V2 + 40 V2 = 5000

PGD - PICU

336

35 V2 = 5000 – 2500 V2 = 71 cc 70 cc

D5% NaCl 0,225% dibuang sebanyak 70 cc kemudian D40%.

70 cc D10% sebanyak 50 ccDitambah KCl 10 mEq

Misal : BB : 3 kg Kebutuhan kalori : 300 kal/hari Yang digunakan : ½ x 300

= 150 kal/hari

KH : 50% = 50/100 x 150 = 75 kal/hari Lemak : 40% = 40/100 x 150 = 60 kal/hari Protein : 10% = 10/100 x 150 = 15 kal/hari

P1 . V1 + P2 . V2 = P3 . V35% (500-V2) + 40% V2 = 12,5% . 500 2500 – 5V2 + 40 V2 = 6250

35 V2 = 2750 V2 = + 100 cc

V1 = D5% = 400 ccV2 = D10% = 100 cc

D12,5% = 12,5 g dalam 100 ccKH = 50 kal dalam 100 cc = 75 x 100 = 150 kal/hari = 150 kal/24 jam 50 7 gtt/i

Lemak 1 g = 9 kalIvelip 10% = 10 g dalam 100 cc

= 90 kal dalam 100 cc

PGD - PICU

337

= 60 x 100 = 60 kal/hari 3 gtt/i 90

Protein 1 g = 4 kalPrimene 5% = 5 g dalam 100 cc

= 20 kal dalam 100 cc = 15 x 100 = 75 kal/hari 3 gtt/i

20

Catt. Resomal : - Oralit + 200 cc air Campur +- 1 sdm gula pasir + 200 cc air KCl tab 0,8 g

PGD - PICU

338

PPIICCUUSetting Ventilator1. MODUS

a. Control, seluruh inspirasi dikendalikan ventilator, otot pernafasan dilumpuhkan

b. Assist/control, usaha inspirasi mentriggerc. SIMV (Synchronized Intermitten Mandatory

Ventilation)IMV, pernapasan spontan berlangsung, ventilator berikan bantuan pernapasan dalam interval yang teratur: umumnya kombinasi dengan CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) / PEEP (Positive End Expiratiory Ventilation)

2. FiO2, dapat dimulai dengan 1,03. Volume Tidal = 10-15 cc/kg pada neonatus

lebih rendah4. Rate cycle/menit, biasanya separuh rate

pernapasan normal sesuai usia. Rate ventilator mempengaruhi PaCO2

5. I : E ratio Perbandingan lama inspirasi dengan ekspirasi I + E = 60 rate cycle/menit Umumnya digunakan perbandingan 1:1 atau

1:26. Aliran gas per menit (flow/minute) 2-3 x

minute volumeMinute volume = TV x Rate Cycle / minute

7. PEEP Sering kombinasi dengan IMV; akan perbaiki PaO2.

PGD - PICU

339

Mulai 2 cm air, naikkan bertahap maks 20 cm air.

Obat-obatan dan perawatan :Analgesic morfinSedatif diazepam, chloral hydratPelumpuh otot pavulon, alloferin

PenyapihanKriteria :1. Problem/proses patologik tunjukkan perbaikan2. CV, CNS & metabolik stabil3. ABG normal pada FiO2 << 0,44. TV pernapasan spontan >> 3 cc/kg5. Vital capacity >> 10 cc/kg atau ada batuk

efektif6. Ratio vol. dead space / vol. tidal (VD/VT) <<

0,5 (normal : 0,3)7. P [A-a] O2 pada FiO2 1,0 << 350 torr

Cara :1. Hentikan semua obat, beri reversal pelumpuh

otot2. Beri IMV + PEEP, rate turunkan sampai << 53. Bila ABG normal pada FiO2 << 0,4, stop

ventilator, berikan CPAP + O24. Bila ABG normal, turunkan CPAP, bertahan

sampai = 05. Bila ABG normal, ekstubasi napas dengan

masker/kateter o26. Untuk hindari edema glottis, beberapa anjurkan

steroid.

PGD - PICU

340

Set Up ModePemilihan mode- Volume mode

(S) CMV SIMV

- Pressure mode PCMV PSIMV Spontan (CPAP)

Set Up Volume mode- (S) CMV

Tidal Volume : 8-12 ml x BB Rate : 10-15 PEEP : 3-5 cmH2O (fisiologis) Oksigen : 50 – 100 % Trigger : 2-5 cmH2O

- SIMV Tidal volume : 8-10 ml x BB Rate : 6-12 PEEP : 3-5 cmH2O (fisiologis) Oksigen : 30-50 % Trigger : 2-5 cmH2O Pressure Support : 0-15 cmH2O

Set Up Pressure mode : (untuk anak)- PCMV

Pressure Control : 10-20 cmH2O

PGD - PICU

341

PPIICCUUPasien masuk PICU :

1. Darah lengkap2. Elektrolit3. AGDA4. KGD5. Faal hemostasis jika operasi/trauma

Sebelum pemberian TPN (Total Parenteral Nutrition):

1. Darah lengkap2. Faal ginjal3. Faal hati4. Elektrolit5. AGDA6. KGD7. Albumin8. Lipid profile

Sesudah pemberian TPN (24 jam):1. Darah lengkap2. Faal ginjal3. Faal hati4. Elektrolit5. AGDA6. KGD7. Albumin8. Lipid profile

PGD - PICU

342

GGCCSSEye Movement (membuka mata)

- Spontan 4- Dengan perintah 3- Rangsangan nyeri 2- Tidak ada respon 1

Respon Motorik (gerakan)- Sesuai perintah 6- Tahu lokasi nyeri 5- Fleksi abduksi 4- Fleksi adduksi 3- Ekstensi 2- Respon 1

Respon Verbal (suara)- Bisa cerita 5- Kalimat bagus (bicara kacau) 4- Kata-kata tidak tepat 3- Merintih (suara erang tidak berarti) 2- Tidak ada suara 1

PGD - PICU

343

GCS yang Dimodifikasi untuk Anak

Respon Mata (sembarang usia)- Mata terbuka spontan 4- Respon terhadap suara percakapan 3- Respon terhadap nyeri 2- Tidak ada respon 1

Respon Verbal> 5 tahun 2 - 5 tahun 0 - 23 bulan SkorOrientasi baik dan bisa bicara

Bingung

Kata-kata mengacau

Bunyi yang tidak dipahami

Tidak ada respon

Kata dan frasa sesuai

Kata-kata tidak sesuai

Menangis/menjerit

Bergumam

Tidak ada respon

Tersenyum, menangis biasa

Menangis tapi bisa ditenangkan

Menangis/menjerit terus

Bergumam

Tidak ada respon

5

4

3

2

1

Respon Motorik> 1 tahun < 1 tahun Skor

Menurut perintah

Menunjuk lokasi nyeri

Flexion withdrawal

Fleksi abnormal

Bergerak spontan

Menunjuk lokasi nyeri

Flexion withdrawal

Fleksi abnormal

6

5

4

3

PGD - PICU

344

Ekstensi

Tidak ada respon

Ekstensi

Tidak ada respon

2

1

Interpretasi :Compos mentis 15Apatis 12 - 14Somnolen 9 - 11Sopor 7 - 8Soporokoma 5 - 6Koma <5

TTuubbaa EEnnddoottrraakkeeaall ddaannKKaatteetteerr SSuuccttiioonn

Usia ETT (ID-mm)

Kateter suction

Neonatus 6 bulan18 bulan3 tahun5 tahun6 tahun8 tahun12 tahun16 tahun

3,03,54,04,55,05,56,06,57,0

6F8F8F8F10F10F10F10F10F

Catatan: < 8 tahun tanpa cuff Ukuran kasar : kelingking/lubang hidung Rumus : ID-mm = umur (thn) / 4 + 4

PGD - PICU

345

Subsitusi AlbuminDefisit = (3,2 gr 8 albumin) x BB x 0,8Kapan : Sesuai dengan klinis

Kadar albumin < 2,5 g%

Subsitusi Kalium4 – Kalium x 1/3 BB mEq/liter

Subsitusi kalium bila kecil dari 2,5 mEq/liter dalam NaCl 0,9% == 40 mEq.Pemberian maksimum 10 mEq/jam.

1 ampul KCl Otsuka = 25 meq/kalium1 ampul KCl = 25 cc1 gelas air jeruk = 15 meq Kalium

Konsentrasi Oksigen pada penggunaan O2

Administration Device

No. O2 admistrationdevice

O2 L/mnt FI O2

(%)1.

2.

Kanula / kateter nasal

Masker

123456

568

242832364044

405060

PGD - PICU

346

3.

4.

5.

Masker CPAP

Oxyhood

Oxytent

-

7

30-100

30-100

21-60

Petunjuk penggunaan konsentrasi oksigen:

1. Pada pasien tanpa retensi CO2 dan distress pernafasan ringan – sedang, digunakan konsentrasi 40%.

2. Pada pasien tanpa retensi CO2 tetapi hipoksia berat, digunakan konsentrasi 50-100%.

3. Pada pasien dengan retensi CO2 kronik (asma, COPD), digunakan konsentrasi 24%.

4. Pada pasien dengan intubasi, konsentrasi disesuaikan dengan hasil analisa gas darah.

5. Hindarkan penggunaan konsentrasi 100% lebih dari setengah jam untuk menghindari atelektasis.

6. Penggunaan konsentrasi > 60% dalam jangka lama menimbulkan intoksikasi oksigen.

7. Batas konsentrasi yang dianggap aman adalah di bawah 50%.

PGD - PICU

347

Parameter Gangguan Keseimbangan Asam Basa

pH pCO2 HCO3

1. Asidosis Respiratorika. Murnib. Terkompensasi

sebagianc. Terkompensasi

penuh

2. Asidosis Metabolika. Murnib. Terkompensasi

sebagianc. Terkompensasi

penuh

3. Asidosis Respiratorik + Metabolik

4. Alkalosis Respiratorika. Murnib. Terkompensasi

sebagianc. Terkompensasi

penuh

5. Alkalosis Metabolika. Murnib. Terkompensasi

sebagianc. Terkompensasi

penuh

6. Alkalosis Respiratorik + Metabolik

↓↓

Normal

↓↓

Normal

↓

↑↑

Normal

↑↑

Normal

↑

↑↑

↑

Normal↓

Sedikit↓

↑

↓↓

↓

Normal↑

↑

↓

Normal↑

Sedikit↑

↓↓

↓

↓

NormalNormal

↓

↑↑

↑

↑

PGD - PICU

348

Nilai Normal ASTRUP (ABG.S)

Darah arteri Darah campuran(arteri + vena)

pH 7,40 (7,35-7,45) 7,38 (7,33-7,43)PO2 80-100 mmHg 35-49 mmHgSat O2 95% greater 70-75%PCO2 35-45 mmHg 41-51 mmHgHCO3 22-26 meq/L 24-28 meq/LBE -2 - +2 0-4

PCO2 > 60 : Tanda gagal nafasPaO2 60-70 : Hipoksemia ringan 40-60 : Hipoksemia sedang < 40 : Hipoksemia beratSat O2 < 60% : Tanda gagal nafasSat O2 > 100% : Jangan diberi oksigen!

Rumus menghitung Kalium :

Nilai normal – Nilai kalium klien 3

Rumus menghitung dosis obat:

Instruksi x Aplusan Isi

PGD - PICU

349

IIWWLL Kehilangan air yang tidak terasa melalui udara

ekspirasi dan kulit (tanpa keringat). Dewasa = 15 cc/kgBB/hari Anak = [30 – (tahun)] cc/kgBB/hari

Pedoman Pemulihan Pasca Anestesia (menurut JA Aldrette & D Kroulik)

Pergerakan Anggota Badana. Gerakan bertujuan 2b. Gerakan tidak bertujuan 1c. Diam 0

Pernafasana. Nafas baik, adekuat, menangis 2b. Nafas depresi ringan 1c. Nafas perlu dibantu 0

Sirkulasia. TD berubah di bawah 20%

pra operasi 2b. TD berubah 20-50% pra-op 1c. TD berubah di atas 50% 0

PGD - PICU

350

Warna Kulita. Merah jambu (pink) 2b. Pucat 1c. Sianosis 0

Kesadarana. Sadar penuh 2b. Bereaksi 1c. Tidak bereaksi 0

Catatan:Nilai 9 atau lebih boleh pulang dengan kondisi bedah/tindakan yang memungkinkan.Nilai 7 ke ruang perawatan bila nilai pernafasan 2.Nilai 5 ke UPI.

Rumus kenaikan berat badan:

< 12 bulan = umur (bulan) + 9 kg 2

1 – 6 tahun = umur (tahun) x 2 + 8 kg

7 – 12 tahun = umur (tahun) x 7 -5 kg 2

PGD - PICU

351

Protap Pemasangan Kateter Kantung Kemih

Persiapan : Kateter, sarung tangan, disinfektan.

Prosedur :1. Untuk menghindari trauma pada saat

pemasangan, pakailah kateter dengan ukuran yang sesuai dan kalau tidak ada, pakai ukuran yang lebih kecil.

2. Petugas harus mencuci tangan dengan larutan antiseptik dan air yang mengalir serta memakai sarung tangan steril.

3. Bersihkan meatus dengan larutan antiseptik dan pinset steril.

4. Lumuri kateter dengan antimikroba topical sebelum dimasukkan.

5. Selama kateter terpasang, lakukanlah hal-hal sebagai berikut: Cuci tangan setiap akan melakukan

manipulasi kateter Bersihkan meatus 2x sehari dengan

menggunakan larutan antiseptik Hubungan kateter dengan penampungan

harus tertutup dan tidak boleh dilepas kecuali pada saat irigasi dan sebelum dilepas harus dilakukan disinfeksi pada hubungan kateter dengan penampungan.

Immunisasi

352

VVAAKKSSIINN PPOOLLIIOO OORRAALLTTRRIIVVAALLEENN

Gunanya vaksin ini adalah untuk imunisasi aktif terhadap polio.

UraianVaksin ini berisi virus polio tipe 1,2, dan 3 yang

masih hidup tetapi sudah dilemahkan (suku Sabin), dibuat dalam biakan jaringan ginjal kera dan distabilkan dengan sukrosa.

Tiap dosis (2 tetes= 0,1 ml) mengandung virus polio :

Tipe 1 : 106,0 CCID50

Tipe 2 : 105,0 CCID50

Tipe 3 : 106,0 CCID50

Dan eritromisin tidak lebih dari 2 mcg, serta kanamisin tidak lebih dari 10 mcg. Vaksin ini telah memenuhi persyaratan farmakope Indonesia edisi III – 1979 dan WHO Expert Comittee on Biological Standarzitation, Technical Report Series 800, 1990.

PenyimpananSimpan pada suhu -200 C. Bila disimpan pada

suhu 2 – 8 0 potensi vaksin ini akan stabil selama enam bulan. Bila disimpan pada suhu yang lebih tinggi, potensi vaksin ini akan segera menurun. Hindarkanlah perubahan dari keadaan beku ke cair yang berulang – ulang. Jangan dipakai bila vaksin menjadi keruh.

Immunisasi

353

KadaluwarsaTergantung dari penyimpanan.

-200 C : 2 tahun2 – 80 C : 6 bulan

Bila vial sudah dibuka, pada suhu 2 – 80 C, potensi tahan satu minggu.

Dosis dan Cara ImunisasiSatu dosis terdiri dari 2 tetes atau 0,1 ml.

Untuk imunisasi dasar diberikan 3 dosis dengan masa antara 6 minggu pada usia 3 bulan.Dianjurkan 3 dosis, sebab ada kemungkinan terdapatnya jenis-jenis enterovirus lainnya dalam saluran cerna yang dapat menghambat berkembang biaknya virus polio yang ada dalam vaksin. Dengan demikian pemberian 3 dosis ini akan menjamin minimal 2 di antaranya efektif memberikan kekebalan terhadap ke tiga tipe virus polio. Imunisasi ulangan diberikan 3 tahun kemudian, 1 dosis.

Cara pemberianTiap botol disertai sebuah pipet. Vaksin ini

dapat diteteskan langsung ke dalam mulut anak atau dengan sendok yang telah beisi air gula atau aquadest (hindarkan agar ujung pipet tidak tersentuh). Vaksin polio oral harus diberikan secara oral dan tidak boleh diberikan secara parenteral. Kocok baik-baik sebelum dipakai.

Reaksi SampinganVaksin polio oral ini adalah salah satu vaksin

yang paling aman (Bull. WHO 60/2 : 231-242,

Immunisasi

354

1982). Kemungkinan untuk terjadinya paralisis kurang dari 0,3:1.000.000 (Bull. WHO 66/6 : 739-746,1988).

Kontra IndikasiPenderita leukemia dan disgammaglobulinemia.

Peringatan dan PerhatianPada anak yang sedana menderita diare, vaksin

ini boleh diberikan dengan catatan diulang setelah diarenya berhenti.

Pemberian bersama-sama dengan vaksin hidup lainnya hendaknya diberikan terpisah dengan masa antara 2 minggu.

Immunisasi

355

VVAAKKSSIINN BBCCGG KKEERRIINNGGVaksin BCG kering adalah vaksin yang

mengandung kuman hidup dari biakan Bacillus Calmette & Guerin Institut Pasteur Paris No.11732 P2.

Gunanya untuk imunisasi aktif terhadap penyakit tuberkulosa. Vaksin ini diberikan sedini-dininya pada bayi dan diulang pada anak berumur 5-7 dan 12-15 tahun. Vaksin ini memenuhi persyaratan WHO Requirement for Biological Substance No.11 tahun 1996 dan Revised Requirement for Dried BCG Vaccine tahun 1978.

Dosis dan Cara PemakaianSesudah vaksin ini dilarutkan harus segera

dipakai dalam waktu 3 jam dan sisanya harus dibuang. Penyuntikan harus IK di M.Deltoideus dengan dosis:

Bayi < 1 tahun : 0,05 mlAnak : 0,1 ml

Penyuntikan harus dilakukan perlahan – lahan ke arah permukaan (sangat superficial) sehingga terbentuk lepuh berdiameter 8-10 mm. Dilarang menggunakan alcohol dan desinfektan lainnya pada penyuntikan BCG.

ReaksiImunisasi BCG tidak menyebabkan reaksi

bersifat umum seperti demam. Reaksi yang dapat terjadi :

Immunisasi

356

a. LokalSatu sampai 2 mgg kemudian timbul undurasi dan eritema ditempat suntikan yang berubah menjadi pustule, kemudian pecah menjadi ulkus dan akhirnya menyembuh spontan dalam waktu 8-12 mgg, dengan meninggalkan parut. Luka tersebut tidak memerlukan pengobatan.

b. RegionalKadang2 terdapat pembesaran kelenjar ketiak dan atau leher, terasa padat, tidak sakit, dan tidak menimbulkan demam. Reaksi ini adalah normal (BCG-itis), tidak memerlukan pengobatan dan akan menghilang dalam waktu 3-6 bulan.

Komplikasia. Abses ditempat suntikan dapat terjadi pada

anak2 > 1 thn atau dewasa. Hal ini disebabkan oleh suntikan terlalu dalam (subkutan). Abses bersifat tenang (cold abcess), tidak memerlukan pengobatan dan akan menyembuh spontan walaupun lambat. Bila abses sudah matang (merah,fluktuasi,kulit tipis) sebaiknya diaspirasi, jangan dilakukan insisi.

b. Limfadenitis supurativa dapat terjadi pada bayi atau anak2 < 2 thn disebabkan oleh suntikan terlalu dalam atau dosis terlalu tinggi. Proses ini bersifat tenang, tidak memerlukan pengobatan dan akan menyembuh dalam waktu 2-6 bln sesudah vaksinasi. Apabila proses sudah matang (merah,fluktuasi,kulit tipis) sebaiknya diaspirasi, jangan diinsisi atau ekstirpasi.

Immunisasi

357

KontraindikasiMeskipun tidak ada kontraindikasi, tetapi

sebaiknya vaksinasi BCG ditangguhkan bila ada penyakit akut dengan panas tinggi dan penyakit kulit berat.

Penyimpanan dan PengangkutanVaksin ini harus disimpan pada suhu < 50 C &

terhindar dari sinar matahari langsung maupun tidak langsung.

Pengangkutan diasuhkan dalam keadaan dingin, misalnya dalam termos dingin.

KadaluwarsaSatu tahun.

KemasanDus berisi 10 ampul dan Dus berisi 10 ampul

pelarut.

PerhatianHarus dengan resep dokter.

Immunisasi

358

VVAAKKSSIINN CCAAMMPPAAKK KKEERRIINNGGIndikasi

Untuk imunisasi thdp penyakit campak.

DeskripsiVaksin ini mengandung virus campak yang

masih hidup, tetapi sudah dilemahkan,ditumbuhkan dalam biakan jaringan janin ayam,kemudian dibeku keringkan. Setiap dosis vaksin yang sudah dilarutkan mengandung virus campak tidak kurang dari 1000 CCID dan Kanamisin Sulfat tidak lebih dari 100 mcg dan Eritromisin tidak lebih dari 30 mcg.

PenyimpananDisimpan dalam lemari es pada suhu antara +2

dan +80 C,lebih baik < 20 0C. Harus dihindarkan dari sinar matahari dan pelarutnya disimpan pada tempat sejuk.

Kadaluwarsa2 tahun bila disimpan pada suhu antara +2 dan

+80 C.

Dosis dan Cara ImunisasiUntuk melindungi anak sedini-dininya terhadap

penyakit campak, vaksin ini mulai diberikan pada anak umur 9 bln sebanyak 1 dosis 0,5 ml secara subkutan pada lengan bagian atas setelah dilarutkan dengan pelarutnya. Dalam keadaan wabah, imunisasi dapat dilakukan mulai umur 6

Immunisasi

359

bulan disusul dengan suntikan ulangan 6 bln kemudian dengan 1 dosis 0,5 ml secara subkutan.

Efek SampingBisa timbul efek samping : diare,rash,conjungtivitis, gejala2 kataral. Jarang terjadi : febrile convulsion, ensefalitis dan ensefalopati.

Kontraindikasi1. Anak dengan infeksi akut yang disertai demam2. Anak dengan defisiensi imunologik3. Anak dengan pengobatan imunosupresif4. Anak dengan kerentanan tinggi tdhp protein

telur,kanamisin dan eritromisin5. Wanita hamil

Perhatian1. Vaksin hanya diberikan secara SK, tdk boleh IV2. Vaksin dilarutkan dalam pelarut khusus

sebanyak 5 ml pd setiap botol 10 dosis3. Bila sudah dilarutkan,vaksin harus terlindung

dari sinar matahari dan hanya tahan sampai 8 jam pada suhu 20C 80C

4. Bila anak telah diberikan Ig atau transfusi darah maka imunisasi harus ditangguhkan paling sedikit 3 bulan.

5. Setelah imunisasi,tes tuberkulin pd anak harus ditangguhkan sampai 2 bln,krn mgkn terjadi reaksi negatif palsu.

KemasanBotol berisi 10 dosis vaksin campak kering

berikut ampul berisi 5 ml pelarut vaksin campak.

Immunisasi

360

VVAAKKSSIINN JJEERRAAPPDDIIPPHHTTEERRII –– TTEETTAANNUUSS ––

PPEERRTTUUSSIISS ((DDPPTT))Indikasi

Imunisasi aktif secara simultan terhadap difteri, tetanus, dan pertusis (batuk rejan).

Mekanisme kerjaMerangsang tubuh membentuk antibodi

terhadap difteri, tetanus dan pertusis.

KomposisiTiap ml mengandung :

Toksoid difteri yang dimurnikan 40 LfToksoid tetanus yang dimurnikan 15 LfB. pertussis yang diinaktivasi 24O UAluminium fosfat (sebagai adsorben) 3 mgThimerosal (sebagai preservatif) 0,1 mg

Tiap dosis (0,5 ml) memberikan potensi tidak kurang dari 4 iu (International Unit) pertusis, 30 iu toksoid difteri dan 60 iu toksoid tetanus (uji pada marmot). Vaksin ini memenuhi persyaratan Farmakope Indonesia dan WHO Requirements for Biological Substances.

Immunisasi

361

Cara Pemberian dan Jadwal ImunisasiVaksin dikocok sebelum digunakan. Suntikan

diberikan secara intrtamuskular atau subkutan yang dalam, dengan menggunakan alat suntik sekali pakai, Suntikan dianjurkan pada anterolateral paha bagian atas.

Imunisasi DTP diberika sesegera mungkin. Dosis pertama diberikan usia 6 minggu, dosisi kedua dan ketiga diberikan dengan jarak waktu 4 minggu, dan dapat diberikan bersamaan dengan jadwal vaksinasi BCG, Campak , polio, Hepatitis B, Hib, demam kuning.

Perhatian khususPenyuntikan tidak dianjurkan pada bokong atau

pantat anak dan secara intrakutan karena akan menimbulkan reaksi lokal.

Efek SampingBiasanya hanya gejala ringan yang bersifat

sementara seperti kemerahan dan pembengkakan pada lokasi suntikan.

Kadang–kadang terjadi demam tinggi dan irritabilitas dalam 24 jam setelah penyuntikan.

Kontra indikasiPada gangguan cerebral, gangguan syaraf pada

komponen pertusis. Apabila setelah pemberian dosis pertama vaksin DTP terjadi reaksi yang berlebih, suntikan imunisasi berikutnya dianjurkan dengan DT. Pasien virus HIV, baik yang menunjukkan gejala atau tidak.

Immunisasi

362

PenyimpananPada suhu 2 – 80 C. Jangan dibekukan.Vaksin yang telah dibuka harus disimpan pada suhu 2 – 80 C, dan masih dapat digunakan jika belum kadaluwarsa.Jika diduga telah terkontaminasi atau terjadiperubahan bentuk fisik, vaksin harus segera dimusnahkan.

KadaluwarsaDua tahun.

KemasanVial 5 ml (10 dosis).

Harus dengan resep dokter

Immunisasi

363

VVAAKKSSIINN JJEERRAAPP DDIIFFTTEERRII ––TTEETTAANNUUSS ((DDTT))

IndikasiImunisasi aktif secara simultan terhadap difteri

dan tetanus. Vaksin DT diberikan pada anak < 9 tahun. Vaksin DT dapat menggantikan vaksin DPT bila anak tidak tahan terhadap komponen Pertusis.

Mekanisme KerjaMerangsang tubuh membentuk AB terhadap

tetanus dan difteri

KomposisiTiap ml mengandung :- Toksoid difteri yg dimurnikan 40 Lf- Toksoid tetanus yg dimurnikan 15 Lf- Aluminium fosfat (sbg absorban) 3 mg- Thimerosal (sbg preservatif) 0,1 mgTiap dosis (0,5 ml) memberikan potensi tdk kurang dari 30 IU toksoid difteri dan 40 IU toksoid tetanus.

Cara Pemberian dan Jadwal ImunisasiVaksin dikocok sebelum digunakan. Suntikan

diberikan secara IM atau SK yang dalam. Jadwal penyuntikan 3x dengan jarak waktu tidak kurang dari 4 mgg dan dapat diberikan bersamaan dengan jadwal BCG, campak, rubella, gondong, polio, hep.B, Hib, demam kuning.

Immunisasi

364

Efek SampingBiasanya hanya gejala ringan yang bersifat

sementara seperti demam, kemerahan dan pembengkakan pada lokasi penyuntikan.

KontraindikasiPasien HIV.

PenyimpananPada suhu 2-8 0C. Jgn dibekukan. Vaksin

yang telah dibuka harus disimpan pada suhu 2-8 0Cdan masih dpt digunakan jika belum kadaluwarsa.

Kadaluwarsa2 tahun.

OPV : Sabin hidup Oral Polio Vaksin

Mudah pemberian, (+) cellular immunity di sal. Cerna,keluar dlm feces anak2 akan terimunisasi scr tdk lgsg

IPV : Inactivted Polio Vaccine Tidak memiliki cellular immunity di

sal.cerna

Ekstra Ag : Dalam 1 kemasan ada beberapa Ag. Cth: 1 kemasan mengandung Polio,Hib,.

Mengapa yg dikombinasi biasanya Polio,DPT,Hep.B, Hib ?

Karena usia pemberian hampir sama dan masing2 vaksin memiliki adjuvan yg sama (preparat aluminium)

Sedasi & Analgesik

365

SSEEDDAASSII && AANNAALLGGEESSIIKKMINOR PAIN

1. Asetaminofen15 mg/kg/x/4 jamMax. 4 gram/hari Efek terjadi dlm 20-40’, puncak dlm 4 jam Reseptor non opioid inhibisi prostaglandin Advantage : Well tolerate Disadvantage : Liver toxicity

2. Aspirin10-15 mg/kg/x/4 jam Advantage : Tidak mahal Disadvantage : Gastrointestinal iritasi,

bleeding,toksisitas liver& CNS

3. Ibuproxen (NSAID)8-10 mg/kg/x/6 jam Advantage : Bekerja lama (long

action) Disadvantage : Gastrointestinal iritasi,

toksisitas liver & renal

4. Codein Bisa pada anak kecil, tidak pada bayi.0,8 – 1,5 mg/kg/x setiap 4-6 jam. Advantage : Potent opioid analgin

Tidak toxis pd renal&hepar

Sedasi & Analgesik

366

Disadvantage : GIT effect (nausea &vomiting)Adiksi & respiratorydepress

MODERATE & SEVERE PAIN1. Morfin

0,1-0,15 mg/kg/x dalam beberapa menit, dan dapat diulangi setiap 4 jam, IV atau infus kontinu : 0,07 – 0,1 mg/kg/jam. Advantage : Rapid onset (+ 20’)

& potent Disadvantage : Respiratory depresi

Hipotensi Hati2 pd bayi < 6 bulan

2. Meperidine0,5-1 mg/kg/x/3 jamMax dose : 125 mg Advantage : Potent analgesia Disadvantage : Respiratory depresi &

seizure

3. Fentanyl2-3 mg/kg/x, di drips IV selama 3-5’ Advantage : Potent analgetic &

kurang hipotensi Disadvantage : Respiratory depresi

Apnoe

4. Ketorolac/Trametamin0,5-1 mg/kg SD IMMax dose : 60 mg, diikuti o,5 mg/kg/x tiap 6 jam IV. Max. 30 mg/hari.

Sedasi & Analgesik

367

5. Diazepam0,1-0,2 mg/kg/x, PO, IV, rectal

6. Midazolam(R/ Dormicum) amp : 5 mg/5 ml

15 mg/3 ml0,05-0,2 mg/kg/x tiap 15’, IV pelan0,2-0,4 mg/kg/x, intra nasal0,2-0,5 mg/kg/x, PO

7. Chloral Hidrose20-30 mg/kg/x, PO

8. Fentobarbital4-5 mg/kg/IV

Immunodefisiensi

368

GGaammiimmuunnee((IImmmmuunnee GGlloobbuulliinn IInnttrraavveennoouuss HHuummaann))

KKeemmaassaann::Gamimune RN 10% - vial: 10ml, IgG: 1g

- vial: 50ml, IgG: 5g

Ig Human yg diindikasikan untuk imunodefisiensi primer atau sekunder & autoimmune diseases.

Memiliki waktu paruh yg panjang ± 20hari dengan efek imunologi yg lebih lama.

Merupakan imunoglobulin yg natural dengan dampak imunologi alami.

Mempunyai fragmen Fc yg bermanfaat untuk proses opsonisasi yg lebih cepat dan alami.

Direkomendasikan untuk sepsis.

→ 90% IgG monomeric dan subclass yang terdistribusi fisiologis.pH optimum 4,5.konsentrasi NaCl rendah.

CCaarraa ppeemmaakkaaiiaann:: Tidak perlu pengenceran kembali – preparat ini

siap untuk digunakan Harus tersimpan dengan baik (2-8°C). Jangan

digunakan jika pernah beku atau disimpan dengan tidak baik. Cek tanggal kadaluarsa.

Jangan digunakan jika terjadi perubahan warna, jangan digunakan jika keruh.

Immunodefisiensi

369

Infus dimulai dengan kecepatan lambat sambil mengamati reaksi pasien (30 menit).

Buang sisa cairan yg tidak terpakai. Setiap vial hanya boleh dipakai 1 kali.

DDoossiiss ddaann IInnddiikkaassii:: Hanya digunakan secara IV Secara umum harus diinfuskan pada kecepatan

rata-rata 0,01-0,02 ml/kgBB/menit selama 30 menit. Jika ditoleransi dengan baik, dapat ditingkatkan bertahap sampai maksimum 0,06 ml/kgBB/menit.

Jika timbul efek samping, kecepatan infus dapat diturunkan atau dihentikan sampai gejala hilang.

IINNDDIIKKAASSIIDDOOSSIISS YYAANNGGDDIIRREEKKOOMMEENNDD

AASSII

PPEERRHHAATTIIAANNKKHHUUSSUUSS

Primary Humoral Immuno-deficiency

100-200 mg/kg diberikan setiap bulan.Dapat diberikan lebih sering / dosis ditingkatkan sampai 400 mg jika respon klinik kurang memuaskan.

Batas minimum serum IgG untuk kekebalan belum ada kesepakatan.

ITP Awal: 1000 mg/kgBB/hariPerawatan:

Jika respon pada pemberian pertama cukup

Immunodefisiensi

370

400 mg/kgBB, 1x.Jika reaksi kurang memuaskan, dapat ditingkatkan sampai 800-1000 mg/kgBB

baik, maka pemberian berikut mungkin dapat ditunda.Dosis tinggi tidak direkomendasikan jika vol cairan mjd hal yg perlu diperhatikan.Infus perawatan dpt diberikan berseling sesuai dgn keadaan klinik utk menjaga jumlah trombosit.

Allogenic Bone Marrow Transplan-tation

500 mg/kgBB pada 7 hari & 2 hari sebelum transplantasi. Diikuti seminggu sekali sampai hari ke-90 setelah transplantasi

Diperuntukkan bagi pasien berumur ≥ 28 thn.dapat diberikan melalui ..... line jika tersedia, dan kemudian melalui vena perifer.

Pediatric HIV infection

400 mg/kgBB (8ml/kg) setiap 28 hari

Reaksi terlihat pada anak dengan CD 4+ lebih dari 200 mm

Infection (sepsis)

400 mg/kgBB (8ml/kgBB) selama 3-5 hari

Baik diberikan pada sepsis awal

Immunodefisiensi

371

DDoossiiss((BBBB))

GGaammii--mmuunneeRRNN

55%%

WWaakkttuuiinnffuuss((eessttii--mmaassii))

GGaammii--mmuunneeRRNN

1100%%

WWaakkttuuiinnffuuss((eessttii--mmaassii))

200 mg/kg

400 mg/kg

500 mg/kg

1000 mg/kg

300 m/15g

600 ml/30g

750 ml/37,5g

1500 ml/75g

89 menit

158 mnt

189 mnt

365 mnt

150 ml/15g

300 ml/30g

375 ml/37,5g

750 ml/75g

56 mnt

89 mnt

109 mnt

189 mnt

Notes

372

Hidrosefalus:Diamox : 100 mg/KgBB/8 jam / 3 dosisKCl : 75 mg/KgBB/8 jam / 3 dosisFurosemid : 1 mg/KgBB/ dosis

Metronidazole : 5 mg/mL Loading dose : 15 mg/KgBB/dosis,

8 jam kemudian Maintenance : 7,5 mg/KgBB/dosis

diberi tiap 8 jam/drips

Defisiensi Vit.K pada neonatus BleedingTh/ : Inj. Vit K 0.3 mg/KgBB/IV selama 3 hari Pengenceran 1 : 1 dengan aquabides

Fenitoin : 50 mg/mL

GIR (Glukosa Infusion Rate) :

mikrodrips/i x % Dextrose6 x BB

Forced Diuresis (Lasix) dr. CAH Sp.A1 mg/KgBB selama 6 jam, pantau kembali UOP,

jika masih < 1cc/KgBB/jam naikkan2mg/KgBB selama 6 jam, jika masih tetap <

1cc/KgBB/jam maka dosis dinaikkan 1 mg/KgBB tiap 6 jam s/d dosis maksimal 10 mg/KgBB.

Notes

373

PICU

ANION GAP (AG)(Na+-) – (Cl- + HCO3

-)Corrected Anion Gap

AG + 0.-,25 (42 – albumin g/L)

Normal Anion Gap : 8 – 12 mmol/L

BesiTreatment : 3 – 6 mg/kg/hrContoh: BB 10 kg → 50 mg/hari → elemental iron

Sulfas FerrosusTablet → 20% elemental iron1 tab : 300 mg → 60 mg elemental iron

FerlinAge Maintenance Therapy

0 – 6 bln 0,4 ml OD(iron

elemental: 6 mg)

0,4 ml TID

6 – 12 bln 0,6 ml OD(iron

elemental: 9 mg)

0,6 ml TID

1 – 2 thn 0,8 ml OD(iron

elemental:12 mg)

0,8 ml TID

Notes

374

NAPREX Micronized paracetamol

AgeDrops

(60 mg/0,6 ml)

Syrup(250 mg/

5ml)1 tahun 60 mg

1 – 2 tahun 60 – 120 mg (0,6 – 1,2 ml)

2 – 6 tahun ½ sdk takar (25 cc)

6 – 12 tahun 1 – 2 sdk takar

(5- 10 ml)

DISUDRINPseudoephedrin HCl

AgeDosage per

administration (3 times/day)

Disurdin drops

(7,5 mg/0,8)

Disurdin syr

(15mg/5 ml)

Disurdin tab 30

mg

4 – 12 bln

3,75 mg 0,4 ml ¼ tea spoon

1/8 tab

12 -32 bln

5, 63 mg 0,6 ml 1/3 tea spoon

1/6 tab

2 – 6 thn

7,50 mg 0,8 ml ½ tea spoon

¼ tab

6 – 12 thn

15 mg - 1 tea spoon

½ tab

Notes

375

ICU10 cc/kgBB RBC → menaikkan kadar Hb 3Dikali 2 untuk WBC

Desferal50 mg/kgBB (1 vial= 500 mg)Drips : dilarutkan dalam 250 cc NaCl 0,9%Selama 6 – 8 jam1x/hari selama 5 hari

Hipokalemi (Pediatric Critical Care)Dosis: 0,5 – 1 mEq/kgBB→ konsentrasi diencerkan setiap 2 mEq dalam 10 cc D 5%Diberikan dalm 1 -2 jam

Hitung Leukosit6 lapangan pandang x 100

Hitung Trombosit40 lapangan pandang x 1000

Bebelac: 1 cc : 0,7 kaloriNeosure: 1 cc: 1 kalori

Tranexamic acidTab 500 mg, inj : 100 mg/ml

Sulfametoxazol & TrimethoprimTab : - Single strength 400 mg SMX & 80 mg TMP - Double strength 800 mg SMX & 160 TMP

Notes

376

Suspensi : 200 mg SMX/40 mg TMP per 5 mlInj : 80 mg SMX/ml dan 16 mg TMP/ml

OndasetronDosis :

- Oral : 0,1 – 0,2 mg/kg/dose (6 – 12 hr)- IV : profilaksis 0,15 mg/kg Treatment 0,2 mg/kg (over 5 min)

Tablet : 4 – 8 mgInjection : 2mg/ml

BaclofemDosis : 0,2 mg/kg/dose 3x/hari6 Mb → 50 mg/tablet

CeftriaxonDosis : 50 mg/kgbbPemberian per drips dgn perbandingan 1:1 sd 1:2, selama 30 menit – 1 jam

Piracetam = 1 vial = 200 mg/5 ml

Trombositopenia Methyl Prednisolon 30 mg/kgBB/hari (dosis ) Steroid oral 2 – 4 mg/kgBB/hari (7 hari)

Pyravit1 sendok takar (5 ml) mengandung INH 100 mg, vit B 10 mg dlm lar sorbitol.

Notes

377

NIPEUsia Syrup Pediatric drops

< 2 thnSesuai petunjuk

dokter

2 – 6 thn 1 sendok teh (=5 ml)

1 – 2 ml

> 6 thn 2 sendok teh (= 10 ml)

2 – 4 ml

Diberikan 3-4 kali sehari

Aminofilin for Baby Apnoe Loading dose : 4 mg/kgBB/bolus IV

Cara : 1 cc (24 mg) aminofilin dilarutkan dlm 9 cc D 5%

Kemudian : Setelah dilarutkan 1 cc aminofilin = 2,4 mg

Maintenance dose : 1 mg/kgBB/8 jam/IV

AmoxsanSediaan : Kapsul, sirop kering, tetes pediatric,

dispersible tablet

KomposisiKapsul : Tiap kapsul mengandung

amoksisilin trihidrat yang setara dengan 250 mg/ 500 mg amoksisilin

Sirop kering : Setelah penambahan air minum, tiap 1 sendok teh (5 ml) mengandung amoksisilin trihidrat yang setara dengan 125 mg/ 250 mg amoksisilin

Notes

378

Tetes pediatrik : Setelah penambahan air minum, tiap ml mengandung amoksisilin trihidrat yang setara dengan 100 mg amoksisilin

Dispersible tablet : Tiap tablet mengandung amoksisilin trihidrat yang setara dengan 250 mg amoksisilin

Sanmol100 mg/ml (drops)120 mg/5 ml (sirup)0,6 ml → 60 mg

Ambroxol1,2 – 1,6 mg/kgBB1 sdt : 15 mg

Paraco1 ml = 100 mg

KotrimoxazolTrimetoprim : 3 mg/kgbb/x beriSulfametoxazole : 15 mg/kgbb/x beriPaed tab : 120 mgSyr 1 cth : 240 mgTab : 480 mgForte : di kali dua dr dosis dewasa(Primadex, bactrim)

Cefadroxil15 – 25 mg/kgbb/hr → tiap 12 jam

Q cef : 1 sdk teh 125 mg 1 kapsul 500 mg

Notes

379

Alco DropsTiap 0,8 ml mengandung Pseudoefedrin HCl 7,5 mg

- Anak usia 2 – 5 thn: 0,8 ml 3x1- Anak usia < 2 thn: carefull

Alco Plus dropsTiap 5 ml mengandung pseudoefedrin HCl 30 mg, bromfeniramin maleat 2 mg

- >12 thn 5 ml, 3x1- 6 – 12 thn 2,5 ml, 3x1- 2 – 5 thn 1,25 ml, 3x1

Alco plus DMP syrupTiap 5 ml mengandung pseudoefedrin HCl 30 mg, bromfenoramin 2 mg, dextromethorpan 10 mg

- > 12 thn 5ml, 3x1- 6 – 12 thn 2,5 ml, 3x1- 2 – 5 thn 1,25 ml, 3x1

Vit K dibentuk/dihasilkan di usus oleh flora normal usus.Bekerja mempengaruhi faktor II, VII, IX, X dmn faktor ini dihasilkan di hepar

Diazepam : 5 mg/mlLasix : 10 mg/mlNovalgin : 500 mg/mlDexamethason : 5 mg/ml

Ferlin- 6 – 12 bln 0,6 ml- 1 – 12 thn 0,8 ml- < 6 bln sebaiknya jangan

Notes

380

- Maintenance: 1x/hr- Treatment : 3x/hr

Mucopect

Eliksir 15

mg/5 ml

Eliksir 30 mg

Tablet 30 mg

Drops15mg/ml

Retard75 mg

Dws & anak> 10 thn

10 ml(2 sdk teh)3 x

sehari

5 ml (1 sndk teh) 3 x sehari

1 tab,3 x/hr

1 kapSehariPagi atau malam

Anak5–10 thn

5 m(1 sdk teh)

2–3x/hr

2,5 ml (1/2 sndk teh) 2 – 3 x sehari

½ tab, 3 x/hr

Anak2–5 thn

2,5 ml ½ sdk teh 3 x/hari

1,2–1,6

mg/kg /hr

1 tetes/kgBB/

x2-3 x/hr

Anak< 2 thn

2,5 ml ½ sdk teh2 x/hari

DigitalisasiDigoxin : 0.04 mg/kbb

I. 50% → 8 jamII. 25%III. 25%

Pemeliharaan0,01 mg/kgbb → bagi 2 dosis

Notes

381

Vomeseran (Ondansetron)0,1 – 0,2 mg/kg/x

Asam Folat10 – 15 mg/m2

→ 12 jam setelah MTX, selama 2 hari, tiap 6 jam.

Pemberian aminofilin Belum pernah aminofilin:

Bolus 4 - 6 mg/kgBB dilarutkan dlm D5% atau NaCl 0,9% sebanyak 20 cc dlm 20 - 30 menit

Sudah pernah aminofilin, dosis ½ nya. Setelahnya aminofilin dosis rumatan (drips

dalam 24 jam) dosis 0,5 - 1 mg/kgBB/jam. Perbaikan klinis : nebule teruskan tiap 6 hingga

24 jam dan steroid serta aminofilin ganti oral. Dalam 24 jam pasien stabil pasien pulang

dengan -agonis (hirup/oral) tiap 4 - 6 jam,sebelum 24 - 48 jam. Steroid oral dilanjutkan dlm 24 – 48 jam.

Atresia AniFoto : Wangensteen-rice roentgenographic.

382

PERBANDINGAN KANDUNGAN ELEKTROLIT CAIRAN INFUS

Nama Produk

Osmolaritas(mOsm/L)

Elektrolit (mEq/L) Dekstrosa(g/L)

Kalori(kcal/L)Na+ Cl- K+ Ca++ Laktat-

Ringer LaktatAseringRinger DSNaCl 0,9%Dekstrosa 5%Dekstrosa 10%NaCl 0,9% + D5%NaCl0,45% + D5%NaCl0,225% + D5%KaEN 1B

273273,4

589

308

253

506

585

428

353285

130130

147

154

-

-

154

77

38,538,5

109108,7

155,5

154

-

-

154

77

38,538,5

44

4

-

-

-

-

-

-0

32,7

4,5

-

-

-

-

-

--

2828

-

-

-

-

-

-

-0

--

50

-

50

100

50

50

5037,5

--

200

-

200

400

200

200

200

383

KaEN 3AKaEN 3BKaEN 4A paedKaEN 4B PaedKaEN MG3HSD ½ Darrow Glukosa 2,5%

290290

695

285

6050

30

3050

62

5050

20

2850

52

1020

0

820

17,4

--

-

--

2020

10

1020

27,6

2727

40

37,5100

108108

160

150400