BURUN TIKANIKLIĞIrinoplasti yaklaşımı kullanılır. Subperikondrial planda mukoza kıkırdaktan eleve edilir. Kıkırdak veya kemik septumdaki tıkanıklığa yolaçan patoloji

SALİH BAKIR | KBB NOTLARI 244

BURUN TIKANIKLIĞI


BURUN TIKANIKLIĞI YAPAN NEDENLER

Çeşitli sınıflamalar olmakla birlikte aşağıdaki gibi bir sınıflandırma yapılabilir:TABLO: BURUN TIKANIKLIĞI YAPAN NEDENLER VE AYIRICI TANILARI

1. Fizyolojik nedenler Pozisyonel burun tıkanıklığı Nazal siklus Puberte, menstruasyon, gebelik Psikosomatik (emosyonel,anksiete)2. Konjenital patolojiler Koanal atrezi Nazal dermoid Nazal gliom Ensefalosel Nazal aplazi Yarık damak3. Anatomik malformasyonlar Septum deviasyonu, kret, spur Alt konka hipertrofisi Orta konka varyasyonları Nazal valv darlığı Eksternal burun deformitesi Alar kollaps4. İnflamatuar patolojiler Rinitler (Allerjik, vazomotor, ..) Enfeksiyöz rinosinüzitler Granülomatöz hastalıklar Sifiliz

5. Nonneoplastik büyümeler Adenoid hipertrofisi Antrokoanal polip Nazal polip6. Neoplastik büyümeler Benign tümörler Malign tümörler7. Travmatik nedenler Septal hematom Septal apse Septal Perforasyon Nazal fraktür8. Endokrin-metabolik nedenler Hipotiroidi Puberte, menstruasyon, gebelik9. Farmakolojik ajanlar Rinitis medikamentoza OKS, bazı antihipertansif ilaçlar,antitiroidler Alkol, sigara, kokain kullanımı10. Yabancı cisimler Rinolit Yabancı cisim

FİZYOLOJİK NEDENLER

Pozisyonel burun tıkanıklığı: Bir tarafının üstüne yatan kişilerde nazal kavitenin o tarafındaobstrüksiyon gelişir. Bu özellikler inflamatuar ya da strüktürel patolojisi olanlarda dahabelirgindir. Başın 30 derece yükseltilerek yatılması hava yolu obstrüksiyonunu azaltır.


Bilateral KA acil bir durumdur çünkü yenidoğanlar(YD), larinksin yüksek yerleşimi nedeniyle hayatın ilk4-6 haftasında ağız solunumu yapamazlar. DolayısıylaYD’lar zorunlu olarak burundan nefes aldıklarındanbilateral KA doğum sonunda solunum sıkıntısı ilekendini belli eder. Bunlarda ağlama epizodları iledüzelen apne-siyanoz olabilir. Oral airway yadaMcGovern emziği cerrahiye kadar solunum sıkıntısınırahatlatır.

Nazal siklus: Normalde burundan geçen toplam hava miktarı aynı olduğu halde her ikiburundaki havayolunun genişliği ve buna uygun olarak geçen hava miktarı değişkenlik gösterir.Burnun bir tarafındaki açıklık %80, diğeri %20 iken, biraz sonra bu oranlar %70 ve %30 halinialır. Burunda nazal konkaların bu ritmik/alterne konjesyon ve dekonjesyon düzenine nazalsiklus denir. Bu siklus 2-6 saatte tamamlanır. İnsanların %80’inde bu siklus aktif olarak çalışır vefizyolojik bir durumdur. Ancak total nazal rezistans sabit kaldığı için bu siklus farkedilmez.Psikosomatik nedenler: Anksiyete, stres, sinirlilik gibi emosyonel faktörler nazalobstrüksiyona yol açabilir.Puberte, menstruasyon, gebelik: Nazal obstrüksiyona sıklıkla rastlanır.KONJENİTAL NEDENLER

Koanal Atrezi (KA): Posterior koanaların konjenital olarak nazofarinkse açılmamasıdurumudur. En çok görülen konjenital nazal anomalidir. Nazobukkal membranın persistansı(kaybolmamasına bağlı) ile ortaya çıkar. 7000-8000 canlı doğumda bir görülür. Kızlarda 2 katsık görülür (E/K=2/1). Kemikveya membranöz; komplet veyainkomplet (koanal stenoz denir);tek taraflı ya da çift taraflı (2/1)olabilir. Atrezi plağı, %10 sadecemukoza içerirken (membranöz),%90 membran yanında bir kemikkomponent de içerir.Çift taraflı olanlarda burundanaşırı akıntı vardır vebeslenememeden dolayı gelişmegeriliği görülür. Tek taraflı olanlar ise asemptomatik olabilir. Sadece emerken atretik olmayantarafa yatırılınca bebekte solunum sıkıntısı olur. Tanıda bazı poliklinik testleri (ayna ilebuğulanma, ipin hareket etmemesi, nazofarenksden 6 no.lu küçük bir nazogastrik sondanın bilefarenkse geçirilememesi) yapılır. Endoskopik muayenede direk atreziyi görerek tanı konur.Eskiden supin pozisyonda yan grafide kontrast maddenin posterior burunda kalması uygulananyöntem iken günümüzde BT (aksiyel) diagnostik olup hem atreziyi gösterir, hemde kemik-membranöz ayrımını yapar, cerrahi öncesi değerlendirme sağlar.KA çok sayıda başka konjenital anomali ile beraber görülür. CHARGE grubu denilen (Coloboma,Heart defect, Atresia of choanae, Retarded growth, Genital hypoplasia, Eardeformities)(koloboma, kalp defektleri, büyüme geriliği, genital hipoplazi ve kulak anomalileri)anomaliler görülebilir.


Tedavi cerrahidir. Bilateral KA, YD taburcu olmadan önce tedavi edilmelidir. Bilateral KA’deinferiomedialde ve septumun posteriorunda yeterli kemik rezeksiyonu önemlidir. Unilateral KA4-5 yaşına kadar bekletilebilir. Zaten çoğuunilateral KA erişkin döneme kadarfarkedilmeyebilir.KA tedavisinde, endoskopik (transnazal) vekonvansiyonel (transpalatal) yöntemle atretikbölgenin açılması şeklinde 2 seçenek vardır:Transnazal endoskopik yaklaşım: Eskidentransnazal perforasyon ve tekrarlayandilatasyonlar yapılıyordu. Bir trokarla körlemegirilerek atrezi açılıyordu. İşlem daha sonrabirkaç kez tekrarlanıyordu. Bu yöntem günümüzde kullanılmıyor, sadece acil durumdagerekebilir. Günümüzde görüntüleme ve endoskopik incelemelerin gelişmesiyle en sık tercihedilen yöntem transnazal endoskopik yöntemdir.Membranöz atrezilerde endonazal yol ile pasajaçılır ve bir stent yerleştirilir, ancak stentkullanımı tartışmalıdır. Hiç koymayanda varken, 2haftadan 2 aya kadar tutanda vardır. Sıklıkla 3.5-4.0 numara tüpler konur. Eğer kemik lamel varise, mikrocerrahi tekniklerle bölge turlanır vestent yerleştirilerek epitelizasyon ile iyileşmeyebırakılır. İlk atrezinin perfore edilmesi gerekenyer, burun tabanı ve septumun birleştiği yerolmalıdır, burası atrezinin en ince olduğu veayrıca çevre dokuya en az zarar verilecek yerdir. Transpalatal yolda olan birtakımkomplikasyonlar (damak deformiteleri, VFY) bunda görülmez ancak restenoz daha sıktır (%20).Granülasyon dokusu gelişebilir.Transpalatal yaklaşım: Eğer açıklık yetersiz olursa ve restenoz gelişirse transpalatal yol ileonarım yapılır. Damaktan yapılan U şekilli bir fleple ulaşılır, palatin kemik ve atretik kemikalınır. Olası damak deformiteleri ve VFY riski nedeniyle 5-6 yaşından önce transpalatalyapılmamalı diyenler vardır. İlk seçenek olarak transpalatal yaklaşımı tercih eden de vardır(restenoz ve granülasyon daha az olduğu için).Nazal konjenital deformiteler: Bu grupta en sık rastlanan patolojiler; dermoid, gliom veensefaloseldir. Burun kitleleri bölümünde anlatıldı.

Koanal atrezi (sol taraf).Septum, atrezik bölge ve altkonka görünmektedir

Transnazal endoskopikyaklaşımla koanal atrezisiaçılmış hasta (sol)


STRÜKTÜREL NEDENLER (ANATOMİK MALFORMASYONLAR)

Septum deviasyonu: Burun tıkanıklığının en sık sebeplerinden biridir. Bu durum, sıklıklatravma sonrası meydana gelirken, konjenital de olabilir. Septum deviasyonu, nazal septumunorta hattan sağa veya sola doğru yer değiştirmesi veya kırılıp bir tarafa katlanmasıdır.Deviasyon, kret tarzında kesin angulasyon, C veya S şeklindedeviasyon veya septumun bir tarafa disloke olması şeklinde olabilir.Septum deviasyonu, burun tıkanıklığına neden olur. Tıkanıklık,septumun deviye olduğu tarafta olabileceği gibi, paradoks olarakkarşı tarafta da olabilir. Bu paradoksik nazal obstrüksiyon, karşıtarafta meydana gelen kompensatuar konka hipertrofisine bağlıdır.Deviasyonun etraftaki sinirlere basısı sonucu başağrısı gelişebilir.Septum deviasyonunun tedavisi, lokal veya genel anestezi altındaSMR (submukoz rezeksiyon, 1 cm’lik kaudal ve dorsal strut kalacakşekilde kuadrangüler kıkırdak ile perpendiküler plağın ve bazen de vomerin bir kısmını içinealarak yapılan ve çoğunlukla gereğinden fazla miktarda kartilaj ve kemiğin rezeke edildiği birprosedür) yada septoplasti (doku koruyucu bir prosedürdür, sadece deviye olan kısım düzeltilirya da çıkartılır ve geride mümkün olduğunca fazla miktarda kemik ve kartilaj bırakılır)ameliyatıdır. Killian insizyonu veya hemitransfiksiyon insizyonları ile başlanır; nadiren, açıkrinoplasti yaklaşımı kullanılır. Subperikondrial planda mukoza kıkırdaktan eleve edilir. Kıkırdakveya kemik septumdaki tıkanıklığa yolaçan patoloji ortaya konur. Septum çevre dokulardanserbestleştirilir; fazla ve eğri kısımları eksize edilir ve septum orta hatta getirilir. Genelliklebilateral tampon konur ve 48-72 saat sonra alınır.Her deviasyonun tedavi edilmesine gerek yoktur. Hastada şikayete yol açan ve burunfonksiyonlarını bozan septum deviasyonları tedaviedilmelidir.Orta konka varyasyonları: Hipertrofik, lateralize,paradoks orta konkayla veya büllöz orta konkaylakarşılaşılabilir: Konka bülloza: Ostiomeatal kompleksin (OMK) en sıkgörülen anatomik varyasyonudur. Konka içinde havabulunması ile karakterizedir. %30 oranında görülür. Hemen her zaman orta konkadagözlenir; diğer konkaların pnömotizasyonu oldukça nadir görülür.Konka bülloza unilateral yada bilateral olabilir. Konka bülloza varlığı her zaman cerrahigerektirmez. Çok büyük olduğu durumlarda, orta meatusta tıkanıklığa veya temasbasağrısına yol açtığında cerrahi gerektirir. Konka bülloza büyük boyutlarda olsa bile

Septum deviasyonuve konka hipertrofisiolgusunun koronalBT görüntüsü

Büllöz alt konkanadir görülür


asemptomatik seyredebileceği gibi, komplike olarak nadir görülen konka bülloza piyoselioluşumuna da yol açabilir. Asemptomatik olanlar tedavigerektirmezken, OMK’te tıkanıklığa veparanazal sinüslerde hastalığa yol açankonka bülloza olguları ve konka büllozapiyoseli cerrahi olarak tedavi edilmelidir.Cerrahi tedavi öncesi ayırıcı tanıyapılmalıdır. Nazal pasajı tıkayacakbüyüklüğe ulaşmış bir piyosel, nazalkavitenin benign lezyonları ve neoplazileriile karışabilir. Ayırıcı tanı için biyopsiyapılması, vasküler lezyonlar ve intrakranialyapılarla ilişkili lezyonlarda çok riskliolacağı için, klinik ve endoskopikmuayeneye ek olarak görüntülemeyöntemleriyle tanı desteklenmelidir. Bu amaçla yapılacak BT ve bazen MR intranazalkitlelerin ayırıcı tanısında oldukça faydalıdır. Hipertrofik orta konka: Rinoskopidekonka bülloza gibi görünen ancak BT’deiçinde pnömatizasyon olmamasıylaayrılan bir patolojidir. OMK’teobstrüksiyonla sinüzite yol açabilir veyamukoza teması sonucu basağrısıyapabilir. Lateralize Orta Konka: Normal yerine göre daha lateralde yerlesmis, bu nedenle de OMK’daobstrüksiyon yapabilen bir patolojidir. Paradoks Orta Konka: Orta konkanın konveksitesinin medial yerine laterale doğru olmasıhalidir. Her zaman semptom vermemekle beraber orta mea obstrüksiyonu yaparak, drenajbozukluğu veya temas basağrısına neden olabilir.

Hipertrofik orta konka.Pnömatizasyon olmamasıyla konkabüllozadan ayrılır.

Konka bülloza, bilateral konka büllozave konka bülloza piyoseli


Konka hipertrofisi: Konka hipertrofisi, hemen her zaman alt konkada rastlanan bir patolojidir.Konkalar mukoza ve kemikten oluşur. Bu iki yapının biri veya her ikisindeki patolojilere bağlıolarak gelişen hipertrofisi burun tıkanıklığına sebep olur.

Mukozal hastalık söz konusuise dekonjestanlar vesteroidler kullanılır.Dekonjestanlar topikal yadasistemik kullanılabilir ancakbunlar yan etkilerindendolayı (rebound konjesyon,kardiovasküler yan etkiler)çok uzun sürekullanılamazlar. Steroidlerdetopikal yada sistemikkullanılabilir, daha uzun sürekullanılabilir ama onlarda dayan etkiler görülür. Medikaltedaviye bağlı yan etkilernedeniyle alt konkadacerrahi tedavi daha sık tercihedilmektedir. Zaten mukozaldeğil yapısal (kemik kökenli)bozukluk varsa medikaltedavi faydasızdır, konkanıncerrahi olarak küçültülmesigerekir.

ALT KONKA CERRAHİSİ2 kısımda incelenebilir:1- Mukozaya yönelik: Elektrokoter (bipolar, monopolar), radyofrekans,lazer (CO2, Nd-YAG, KTP), kriyoterapikullanılmaktadır, hepsinin avantaj-dezavantajlarıvardır ancak hiçbiri kesin etkili değildir,hepsinde hipertrofinin tekrarlaması en önemlisorundur Vidian nörektomi: Vazomotor rinit tedavisindekullanılır. Aslında direk konkaya yönelik birmüdahale değildir. Alt konkanın erektilitesinisağlayan vidian sinir (içerisinde sempatik-derinpetrozal sinir- ve parasempatik-n.petrozussuperficialis majör-lifler vardır) pterigopalatinfossada bulunarak kesilir veya koterize edilir. Zorve morbid bir yöntem olmasına rağmen öneminikısmen korumaktadır2- Kemiğe yönelik: Submüköz rezeksiyon: Kemigin eksizyonuylakonka kitlesi küçültülür, mukozal fonksiyonlarkorunur, mikrodebrider-shaver kullanılabilir Alt konka lateralizasyonu: Bir elevatörleyapılır, konka kemiği dışa doğru kırılır (outfracture) Türbinoplasti: Konka kemiginin tümü ve lateralyüzünde ki mukoza tümüyle çıkarılır, geriyekalan medial kısımda ki mukoza ile küçük yenibir konka oluşturulur Total konka rezeksiyonu: Uygulaması kolayfakat kanama, kabuklanma, sinesi olusumu veatrofik rinit gibi komplikasyonları sıktır, emptynose sendromu gelişebilir, çünkü alt konkaolmayınca nazal rezistans bozulur, hava ile temassüresi azalmış olur, hasta nefes alamadığını,burnunu tıkalı zanneder

Konka hipertrofisi


Alar kollaps: Konjenital olarak, ilerleyen yaşla birlikte veya daha sıklıkla rinoplastide aşırıkıkırdak rezeksiyonu sonucu burun kanatları inspiriyumda içeri çökebilir. Hastalar, yanaklarılaterale çekildiğinde rahatlarlar (Cottle testi). Tedavisi, kollabeolan bölgenin kıkırdak ile desteklenmesidir. Sağlıklı birburunda inspirasyonla alar kanatlar kollabe olmaz, oluyorsapatoloji aranmalıdır.Nazal valv bölgesinde darlık: Nazal valv, solunum yollarınınen dar ve rezistansı en yüksek bölgesidir. Üst lateral kıkırdakile nazal septum arasındaki açıdır; bu açı 10° dir. Bu bölgedekiminimal deviasyon-darlık ciddi burun tıkanıklığına yolaçar. Cottle testi, tanıda yardımcıdır,yanağın laterale doğru çekilmesi ile nazal valvin açılmasıdır. Burun tıkanıklığı olan hastada,Cottle testi ile burun tıkanıklığı düzeliyorsa, obstrüksiyon nazal valv bölgesindedir. Tedavisi,ameliyatla bu bölgenin normal anatomisine kavuşturulmasıdır.Eksternal burun deformitesi: Burun tıkanıklığına katkıda bulunan eksternal burundeformiteleri rinoplasti teknikleri ile düzeltilmelidir.ENFEKSİYÖZ/İNFLAMATUVAR NEDENLER

Rinit: Burun tıkanıklığı, burun akıntısı, hapşurma ve kaşıntı şikayetlerinden 2 veya daha fazlasıile karakterize nazal mukoza inflamasyonudur. Rinitler burun tıkanıklığının en sık sebepleridir.Farklı sınıflandırmalar olmakla birlikte kabaca aşağıdaki tablodaki gibi sınıflandırılabilir.TABLO: RİNİT SINIFLAMASI

Alerjik rinitNon-alerjik non-enfeksiyöz rinit

Enfeksiyöz rinit(rinosinüzitler)

Diğer rinitler

Mevsimsel Perennial Eozinofilik (NARES)

Non-eozinofilik Vazomotor rinit Diğerleri (İlacabağlı, mesleki,hormonal rinit)

Viral Bakteriyel Fungal

Atrofik rinit Granülomatöz rinit Gustatuar rinit

Rinit nedenlerinden enfeksiyöz olanlar (enfeksiyöz rinitler) oldukça sık rastlanır. En sık virüsler(rinovirüs, influenza V) neden olur (ÜSYE, soğuk algınlığı, nezle, grip). Klinik ve FM bulguları ileyine oldukça sık rastlanan alerjik rinitten ayırtedilir. Akıntı başlangıçta seröz olsada sonramukopürülan karakter kazanır. Konkalar ödemli ve kırmızı görülür. Sinüslerin enfeksiyonu daeşlik ederse rinosinüzit denir. Rinosinüzitler ilerde daha ayrıntılı bahsedilecektir.

Cottle testi


A. Alerjik Rinit (AR): Nazal mukoz membranların tip 1 aşırı duyarlılık reaksiyonuna (erkenhipersensitivite reaksiyonu da denir) bağlı olarak gelişen hastalığıdır. Bu tip 1 reaksiyondabazofil ve mast hücrelerinin yüzeyinde bulunan IgE rol oynar. Allerjen tarafından duyarlı halegelen bireylerde IgE’ler tekrar allerjenle karsılasınca buhücrelerde degranülasyona yol açarlar. Histamin başta olmaküzere salınan birçok mediatör, vazodilatasyon, artmıs vaskülerpermeasyon ve artmıs sekresyona yol açarak alerjikreaksiyonları oluştururlar.Alerjik rinitin etiyopatogenezinde genetik ve çevresel faktörlerrol oynamaktadır. Alerjik rinit başlıca iki tipte görülür. Bunlar yayıl boyu süren tipte, yada sadece bahar mevsimlerinde görülentiplerdir. Mevsimsel AR (Saman nezlesi): En sık nedeni polenallerjisidir. Polen alerjeni kaynağı ise ağaçlar, çimen veotlardır. Sıklıkla çocukluk (okul çağında sıktır, daha erken pek görülmez) ya da ergenlikdöneminde gelişir. Burun belirtileri yanında göz bulgularıda (kaşıntı, sulanma) vardır. Perennial AR (Yıl boyu süren): Belirtiler yıl boyu sürer, erişkinlerde daha sıkgörülmektedir. En önemli nedeni akar alerjisidir (ev tozları). Hayvan tüyleri de etkendir. Gözbulguları azdır.Tanı: Bu hastalar, sürekli geçmeyen nezle halinden veya sıktekrarlayan nezle halinden yakınabilir. Hastada yoğunsekresyon mevcuttur, akıntı seröz karakterdedir. Fizikmuayenede; konkalar soluk, ödemli ve hipertrofikgörünümdedir. Burun ucunun sık silinmesine bağlı horizontalbir oluk oluşur (alerjik selam), gözaltında şişkinlik, renkdeğişikliği (alerjik shine/parlama) ve katlantılar (dennie-morgan çizgileri) vardır.Nazal smear (yayma), serum lgE düzeyi, Prick deri testi,laboratuvar testleri (RAST, SET) yapılır. Nazal smear(yayma)’da burun akıntısı alınarak boyanır. Eğer burada hücrelerin % 25'ten fazlası eozinofil isebu alerjiyi düşündürür ancak kesin bulgusu değildir. Yüksek total serum IgE düzeyleri atopikhastalıkların tanısını destekler. Ayrıca spesifik Ig E de tanıyı daha doğrular. Radioallergosorbenttesti (RAST) ile de hastanın serumda allerjen spesifik IgE aranabilir.

Alerjik Rinit

Alerjik selam


AR, ayırıcı tanıda ikinci en sık görülen alerji nedeni olan vazomotor rinitten ayırtedilmelidir.İkisinde de tablo benzerdir. Vazomotor rinitte artmış parasempatik uyaranın neden olduğukonjesyon ve sekresyon vardır.Alerjik rinitte tedavi: 3 kısımdır.1. Allerjenden kaçınma

2. Medikal tedavi: Antihistaminikler ve topikal kortikosteroidler allerjik rinit tedavisinde enetkili ve temel ajanlardır. Topikal steroid nazal mukozaya eozinofil ve nötrofil kemotaksisiniazaltarak etki eder, böylece ödem ve inflamasyon azalır, yan etkileri azdır. Uzun süreli sistemikkullanıma bağlı ciddi yan etkiler nedeniyle topikal kullanım tercih edilir. Akut allerjikalevlenmelerde sistemik kortikosteroidler kısa süreli kullanılabilir. Topikal steroid dekonjesyonsağlarken akıntı, hapşuruk, kaşıntıya etkileri minimaldir. Bu nedenle antihistaminik kullanılır.Antihistaminiklerin ise dekonjesyon etkisi minimaldir. Dekonjestanlar (psödoefedrin,fenilpropanolamin) topikal kortikosteroidlerin daha etkili olabilmeleri için tedavinin başındaönerilebilir. Topikal yada sistemik formları kısa süreli olmak üzere kullanılır. Mast hücrestabilizatörleri (Kromolin sodyum, daha yeni ve potent olan nedokromil sodyum), mast hücresidegranülasyonunu engelleyerek allerjik rinit semptomlarının kontrolünü sağlar. Lökotrienantagonistleri (montelukast), alerjik reaksiyonun önemli bir mediatörü olan lökotrienibaskılarlar ancak steroidler kadar etkili değildir. Mevsimsel AR’de tedaviye alerji mevsimibaşlamadan günler önce başlanır ve mevsim boyunca sürdürülür.3) İmmünoterapi: Eğer alerjene maruz kalma engellenemiyorsa, inhalan allerjense, ilaç tedavisietkisizse veya çok yan etkiye neden oluyorsa, uygun hastalarda immünoterapi uygulanabilir.Tedavi süresi 3-5 yıldır. Bunda, allerjen, subkütan olarak çok düşük dozda hastaya verilir ve dozyavaş yavaş artırılır. İmmünoterapi sonrası kalıcı iyileşme olmayabilir; az sayıda hastaimmümoterapiden fayda görür. Çevre kontrolü ve topikal steroid tedavisinin öneminivurgulamakta fayda vardır.B. Non-alerjik non-enfeksiyöz rinitler: En sık görüleni vazomotor rinit (%60) ve sonraNARES’tir (%30). AR’den farklı olarak ileri yaşta sık görülürler.a. Vazomotor rinit (VR): Alerjik bir etken söz konusu olmaksızın burun mukozası her türlüuyarıya (sıcaklık değişimleri, hava, nem değişimleri, kimyasallara ve kokulara maruz kalma,klima, stres..) karşı ileri derecede duyarlıdır. Anormal otonomik regülasyon suçlanmıştır. Burunotonomik innervasyonunda normalde baskın olan sempatikler yerine dengenin parasempatiklerlehine degismesi sonucu gelişen vazodilatasyon ve ödemin yol açtığı yoğun ve sulu burunakıntısı ve tıkanıklıgıyla karakterize bir patolojidir. Burun ucu kızarıktır. Kaşıntı, hapşuruk, gözbulguları azdır. Konkalar AR’teki konka görünümüne benzerler. Alerji hikayesi yoktur, alerji


testleri negatiftir. Yapılan yaymada eozinofiller yoktur, serum IgE normal, cilt testleri (-)’dir. Nonalerjik non enfeksiyöz non eozinofilik rinit veya idiopatik rinittte denir. 50 yaşından sonra çıkanrinitte tanı muhtemelen VR’dir. Tedavide irritanlardan kaçınma ve topikal steroid temeldir.Semptomatik olgularda antihistaminik, dekonjestan kullanılabilir. Steroid nazal mukozayaeozinofil ve nötrofil kemotaksisini azaltarak etki eder, böylece ödem ve inflamasyon azalır. Uzunsüreli sistemik kullanıma bağlı ciddi yan etkiler nedeniyle topikal kullanım tercih edilir. Medikaltedaviden fayda görmeyen şiddetli rinoresi olan olgularda vidian nörektomi yapılabilir. Kısadönem sonuçlar çok iyidir ancak uzun dönemde etki azalmaktadır.b. NARES (Nonallergic rhinitis with eosinophilia syndrome): AR’e benzer klinik vardır.Hastalar genellikle orta yaşlı kimselerdir ve hapşırma, kaşıntı, burun akıntısı gibi yıl boyubelirtiler gösterirler. Yapılan deri testleri ve IgE seviyeleri ile hiçbir alerjik hastalık bulgusugöstermeyen hastalarda yapılan yaymada bol eozinofili varlığı (total granülositlerin %25’inineozinofil olması) ile tanı konur. Muayenede polipoid oluşumlar görülebilir. Tedavide topikalsteroidden çok fayda görürler, poliplerde küçülme olur, yakınmalar azalır. İlaca bağlı rinit: Bazı antihipertansifler, OKS ve tiroid ilaçları da rinit yapmakla beraber eniyi bilinen topikal dekonjestanlardır. Topikal dekonjestanların uzun süreli kullanımı sonrasıolusan ödemli, vazodilate, konjesyone hipertrofik konka ile karakterizedir (rinitismedikomentoza). İlaca bağlı güçlü vazokonstruksiyon nedeniyle yarı iskemik bir durumoluşur. Bu yarı iskemi ödeme ve (rebound) konjesyona yol açar. İlaç bırakılırsa 1-2 haftadamukoza düzelir. Bebeklerde bu tablo daha hızlı gelişir, o nedenle kısa süre kullanılmalıdır. 2yaşından önce kullanılmaz. Kokain kullanımıda güçlü vazokonstruktör etkisi ile rinitismedikomentozaya yol açar. Mesleki rinit: Kimyasal irritanlar neden olabilir. Tedavi korunmadır. Hormonal rinit: Gebelik, menapoz ve hipotiroidi bu tiprinite yol açar. Hormonal patolojinin düzeltilmesi gerekir.Gebelikte öncelikle SF ile irrigasyon önerilir. Gerekirsesteroid kullanabilir.C. Enfeksiyöz rinitler: Rinosinüzitler kısmında ayrıntılıolarak anlatıldı. Ayrıca sarkoidoz, tüberküloz, Wegenergranulomatozu, sifiliz gibi granülomatöz rinit yapanenfeksiyöz hastalıklarda burun tıkanıklığına neden olabilecekleri için ayırıcı tanıdadüşünülmelidir.

Enfeksiyöz rinit


D. Diğer rinitler:

a. Atrofik rinit (AR): Nazal mukozada ve konkalarda atrofi olmasıdır. Nazal kavite çok genişgörünür çünkü konkalar görülmeyecek kadar atrofiye olmuş olabilir. Yoğun kıvamlı salgı, yaygınkrutlanma ve kötü koku ile karakterize bu hastalık primer ve sekonder olarak gelişir: Primer ARbakteriyel nedenle olur, en sık etken Klebsiella Ozanea’dır. Bu nedenle bu hastalığa ozena dadenir. Geri kalmış ülkelerde, iyi beslenemeyen, hijyeni yetersiz kişilerde sıktır. Puberte sonrasıkızlarda daha sık görülmektedir. Sekonder AR ise bakteriyel nedenli değildir, geçirilmiş nazalcerrahi, travma, radyasyon, kronik sinüzit sonrası gelişebilir. Hastalarda anosmi geliştiğindendolayı kendileri kötü kokunun farkına varmazlar. Tedavide sık sık izotonik solüsyonlarlatemizleme önemlidir. Cerrahi metodlar denenmiştir (burnun kurumaması için parotisduktusunun buraya transplantasyonu, burun deliklerinin cilt flepleriyle kapatılması gibi).b. Gustatuar rinit: Sıcak ve acı yiyecekler yenince burun akıntısı oluşması ile kendini belli eder,katkı veya boya maddeleride neden olabilir.NON-NEOPLASTİK BÜYÜMELER

Adenoid hipertrofisi: Çocuklardaburun tıkanıklığının en sıksebebidir. Ağzı açık uyuma,horlama ve burun tıkanıklığındanyakınırlar. Adenoid aynı zamanda,orta kulak enfeksiyonu içinenfeksiyon kaynağıdır. Tedavisiadenoidektomi ameliyatıdır.Antrakoanal polip: Unilateral polipoid kitle şeklindedir. Burun kitleleri kısmında ayrıntılıbahsedilecektir.

Nazal polip: Hemen her zaman bilateral olan burunda soluk renkli, üzüm salkımı gibi kitlelerleseyreden nonneoplastik kitlelerdir. En sık etmoid sinüsten kaynaklanır. Tek taraflı olduğundadiğer ayırıcı tanılar düşünülmelidir. Burun kitleleri kısmında daha ayrıntılı bahsedilecektir.

NEOPLASTİK BÜYÜMELER

Tümörler: Hem benign hem de malign tümörler nadir görülür. En sık rastlanan benign tümörinverted papillomdur. Benign olmasına rağmen lokal agresiftir, malign dönüşüm potansiyelivardır. Malign tümörler erişkinlerde daha sıktır, en sık maksiller sinüste epidermoid karsinomgörülür; nazal kavite ve diğer sinüslerden gelişim daha nadirdir. Tümörlerde en sık rastlananşikayetler burun tıkanıklığı ve kanamadır. Burun kitleleri kısmında daha ayrıntılıbahsedilecektir.

Direkt lateral grafide normal boyutta adenoid,adenoid hipertrofisi ve fizik muayenedeorofarinkse sarkmış adenoid


TRAVMATİK NEDENLER

Septal hematom: Septum mukoperikondriumu altında (mukoza ile kartilaj arasında) kanbirikmesidir. Burun travması sonrası submukozal vasküler yapıların yırtılmasına yada septumcerrahileri sonrası yetersiz kanama kontrolüne bağlı olarak gelişir ve burun tıkanıklığınayolaçar. Hematom kanlanması difüzyonla olan kıkırdağın beslenmesini bozacağı için septumkıkırdağın nekrozuna sebep olur. 3 günden uzun süren hematomlarda kıkırdak nekroza gider.Bu nekroz neticesinde septal perforasyon ve semer burun deformiteleri gelişir. Ayrıca hematomenfekte olarak septal apse gelişebilir. Hematom unilateral, bilateral olabilir. Tedavi, erken teşhis,drenaj ve tamponla baskı uygulamadır. Hematom boşaltıldıktan sonra iatrojenik bir septumdeviasyonuna yol açmamak için her iki taraf tampone edilir. 1-2 gün sonra tamponlar çıkarılır,hematom varsa tekrar konur. Tamponluolduğu sürece antibiyotik gerekir.Septal apse: Septal hematom farkedilipdrene edilmezse ve enfekte olursa abseyedönüşür. Abse, burnun yaygın venöz ağınedeniyle menenjit ve kavernöz sinüstrombozuna yol açabilir. Tedavi, erken teşhis, drenaj ve antibiyotiktir.Septal perforasyon: Sıklıkla burun ameliyatları sonrası gelişir. Bunun yanında, kokainkullanımı, endüstriyel irritan gazlar, sık burun karıştırma, epistaksis nedeniyle koterizasyon,burun travması, uzun süren septal hematom ve abse yada bunlara müdahale sırasındaki yanlışdrenajlar, tümörler, sifiliz, tüberküloz ve Wegener gibi burnungranülomatoz hastalıkları sonrası ortaya çıkabilir. Sifilizperforasyonları daha çok posteriordadır, vomer ve etmoidin laminaperpendikularisini ilgilendirir. Küçük perforasyonlar geneldeasemptomatiktir, büyük olanlarda sık kabuklanma, kanama, nefesalırken ıslık sesi gibi ses çıkması ve burun tıkanıklığı öne sürülenşikayetlerdir. Geniş ve tek burun boşluğuna rağmen buruntıkanıklığının sebebi, total rezistansın azalmasıdır. Şüpheli olgularda perforasyon kenarındanbiyopsi alınmalıdır. Tedavisi, çeşitli fleplerle perforasyonun kapatılması veya septal silikonbutton (düğme) kullanılmasıdır. Button uygulaması lokal anestezi ile yapılır, sıklıklasemptomları (kanama, kabuklanma..) azaltırlar ve iyi tolere edilirler, nadiren değişim gerekir.Hazır ve şekillendirilebilir formları vardır. Ama her olguda cerrahiye gerek yoktur, şikayetlerihafif olanlarda serum fizyolojik uygulamaları yeterli olabilir.Nazal Fraktür: Travma sonrası burun tıkanıklıklarının en sık sebebidir. Ayrıntılı olarakmaksillofasiyal travmalar kısmında anlatıldı.

Septal perforasyon

Septal hematom


Rinitis medikamentoza tedavisindeburun tıkanıklığını açmak için topikalveya sistemik steroid başlanır, serumfizyolojikli damla başlanır. Hastarebound konjesyondan dolayı çokrahatsızsa sistemik dekonjestandatedaviye ilave edilir.

ENDOKRİN-METABOLİK NEDENLERHipotiroidi, burun tıkanıklığı yapar, tedavi sonrası düzelir. Ayrıca hamilelikte, DM’da buruntıkanıklığı görülür.FARMAKOLOJİK AJANLAR

Rinitis medikamentoza: Sık ve uzun sürekullanılan dekonjestanlara bağlı gelişen rinittir.Rebound vazodilatasyon neticesinde gelişir. Bunedenle uzun süre (5-7 günden fazla)kullanılmamalıdır. Bebekler konjesyon-dekonjesyondaki değişime daha hassas olduğuiçin 2 yaş altında kullanılmaz.Bazı ilaçlar: Bazı antihipertansifler, OKS,antitiroidler burun tıkanıklığına yol açabilirler.Alkol, kokain ve sigara kullanımı: Burun tıkanıklığına yol açarlar.YABANCI CİSİMLER

Yabancı cisim: Özellikle çocuklarda ve zihinsel geriliği olankişilerde, tek taraflı, pis kokulu, pürülan burun akıntısı varsahemen her zaman yabancı cisim ilk akla gelmelidir. Bazenbilateral de görülebilir. Tedavisi, yabancı cismin özelliğine göreuygun olan aletlerle (eğri uçlu küret, Itard sondası, forseps)zaman kaybetmeden yabancı cismin çıkarılmasıdır. Kimyasalhasar verebilecek piller çıkarıldıktan sonra burun yıkanmalıdır.Larva, sülük, sinek gibi canlı yabancı cisimlere de rastlanabilir.Yabancı cisim çıkarıldıktan sonra endoskopik muayeneyapılarak başka yabancı cisim olup olmadığı kontrol edilmelidir.Rinolit: Burun içinde uzun süre kalmış bir cismin kalsiyum vemagnezyum tuzları ile çevrilmesi sonucu oluşan taşlaşmışyapıdır. Bu nedenle burun taşı (rinolit) denir. Burun tıkanıklığına neden olur. FM’de veya direkgrafide saptanabilir. Yabancı cisim gibi müdahale edilerek çıkarılmalı, çok büyükse kırıpparçalara ayrılarak alınmalıdır.

Nazal kavitedeyabancı cisimler(paket lastiği,oyuncak parçası)


BURUN TIKANIKLIĞI İLE GELEN HASTALARDA AYIRICI TANI

Burun tıkanıklığı şikayeti ile gelen bir hastada yaş, cinsiyet, öykü, kitlenin görünümü ve tek/çifttaraflı olması ayırıcı tanıda yardımcı faktörlerdir. Aşağıdaki tablolarda hastanın şikayetlerinegöre ilk akla gelmesi gereken tanılar, hastanın yaşına göre ayırıcı tanılar ve burunda kitle ilegelen bir hastada akla gelmesi gereken patolojiler özetlenmiştir.TABLO: HASTANIN ŞİKAYETİ YADA ÖYKÜSÜNE GÖRE AYIRICI TANI

ŞİKAYET/ÖYKÜ ÖN TANI

Travma öyküsü varsa; Septal hematom/abse, septumdeviasyonu, nazal fraktür ÜSYE öyküsü varsa; Enflamatuar rinit (viral, bakteryel) Tek taraflı pis kokulu burun akıntısı varsa; Yabancı cisim Tek taraflı pürülan sekresyon birikimi varsa; Unilateral koanal atrezi Seröz burun akıntısı, hapşuruk, kaşıntı varsa; Allerjik rinit Uzun süre dekonjestan kullanımı öyküsüvarsa; Rinitis medikamentoza Septal perforasyon varsa; Sifiliz, tüberküloz, kokain kullanımı,digital travma, geçirilmiş cerrahi İlaç kullanımı öyküsü (Oral kontraseptifler,antihipertansif bazı ilaçlar, antitiroid ilaçlar,alkol, kokain kullanımı) varsa;

İlaca bağlı gelişen konjesyon Burunda pis kokulu kabuklanma varsa; Atrofik rinit (ozena)


TABLO: YAŞA GÖRE AYIRICI TANI

YAŞ TANI

Yenidoğan/ bebek hasta Koanal atrezi, nazal dermoid, nazal gliom, sefalosel gibikonjenital kitleler, yarık damak, nazal aplazi, arini Çocuk hasta Adenoid hipertrofisi, koanal atrezi, yabancı cisim, allerjikrinit, nazal polip Genç hasta Antrokoanal polip, nazal polip, JNA, ozena (atrofik rinit),granülomatöz hastalıklar (Tüberküloz, sarkoidoz,Wegener granulomatozu), benign ve malign tümörler Erişkin-yaşlı hasta Granülomatöz hastalıklar, başta inverted papillom olmaküzere benign tümörler ve epidermoid karsinom olmaküzere malign tümörler

TABLO: BURUNDA KİTLE İLE GELEN BİR HASTADA AYIRICI TANIBURUNDA TEK TARAFLI KİTLE BURUNDA ÇİFT TARAFLI KİTLE

Nazal dermoid (YD, bebek, çocuk) Nazal gliom (YD, bebek, çocuk) Ensefalosel (YD, bebek, çocuk) Hematom/abse (travma öyküsü) Antrokoanal polip (genç hasta) JNA (15-25 yaşlarında genç erkek) İnverted papillom (ileri yaş) Diğer benign tümörler (ileri yaş) Epidermoid karsinom (ileri yaş) Diğer maligniteler (ileri yaş) Yabancı cisim

Nazal polip (Hemen her zaman her iki nazalkaviteyi tutar. Tek taraflı polipoid bir kitlegelirse polip benzeri diğer ayırıcı tanılaryapılmalıdır)Hipertrofik konkalar (Aşırı büyümüşkonkalar kitle olarak düşünülebilir)Septal hematom veya abse (Bazen çifttaraflı görülebilir, travma öyküsü vardır)Yabancı cisim (Bazen bilateral görülebilir,özellikle çocuklarda ve zihinsel geriliği olankişilerde, pis kokulu burun akıntısı vardır)


KAYNAKLAR1. Koç C. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Güneş Kitabevleri, 2. Baskı,2013.2. Önerci M. Allerjik Rinosinüzitler, Rekmay ofset, Ankara, 2002.3. Çelik O. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Asya tıp Kitabevi, 2. Baskı,2007.4. Lee KJ. Essential otolaryngology Head Neck Surgery. Güneş Kitabevleri, 8. Baskı, 2004.5. Ünlü H. Nazal polipler ve tedavisi. Umur basımevi, 2. Baskı, İstanbul, 2003.6. Önerci M, Ünal F. Konka Hastalıkları ve Cerrahisi, Ankara, 2001.7. Arıkan OK. Rinosinüzitler tanıdan tedaviye güncel yaklaşımlar. Veri medikal yayıncılık,İstanbul, 2008.8. Tekat A. Rinosinüzitler. TKBBV akademi toplantıları mezuniyet sonrası eğitim kitapçıklarıserisi, Deomed medikal yayıncılık, 2009.

Documents

BURUN TIKANIKLIĞIrinoplasti yaklaşımı kullanılır. Subperikondrial planda mukoza kıkırdaktan eleve edilir. Kıkırdak veya kemik septumdaki tıkanıklığa yolaçan patoloji