T. C.

HACETTEPE ÜNiVERSiTESi

SAGLIK BiLiMLERi ENSTiTÜSÜ

26289

TEMPOROMANDiBULER EKLEM DiSK iNTERFERENS

RAHATSlZLlKLARlNDA ÖNE KONUMLANDIRICI SPLiNTiN

ETKiNLiGiNiN DEGERLENDiRiLMESi

PROTEZ (DiŞ) PROGRAMI

DOKTORA TEZi

Dt. H. CANAN TAŞDELEN HEKiMOGLU

ANKARA- 1994

T.C.

HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ

SAGLIK BiLiMLERİ ENSTİTÜSÜ

TEMPOROMANDİBULER EKLEM DİSK İNTERFERENS

RAHA TSIZLIKLARINDA ÖNE KONUMLANDIRI CI

SPLİNTİN ETKİNLiGİNİN

DEGERLENDİRİLMESİ

PROTEZ ( DİŞ ) PROGRAMI

DOKTORA TEZİ

Dt. H. CANAN TAŞDELEN HEKİMOGLU

DANIŞMAN ÖGRETİM ÜYESi

PROF. DR. YAVUZ ASLAN

ANKARA - 1994

' '

DOKTORA TEZ SA \'UNMA JÜRİSİ

, 1

»~\}u ı_}"\ PROF. DR. YAVUZ ASLAN

DANIŞMAN ÜYE

~ //~

PROinR. ERDAL ŞAHİN . ÜYE

PROF. DR. MÜJGAN ÖKTEMER ÜYE

iÇiNDEKiLER

GİRİŞ

GENEL BİLGİLER

G ER EÇ VE YÖNT E M

BULGULAR

TARTIŞMA

SONUÇLAR

ÖZET

ö Z E T ( İNGİLİZCE )

KAYNAKLAR

2

3

5

34

38

51

58

59

60

61

'

GİRİŞ

Temporomandibuler Eklem(TME), insan vücudundaki en büyüleyici ve karmaşık eklemdir.

TME bölgesindeki ağn ve sesler son yıllarda dişhekimleri ve araştırmacılarm ilgi odağı haline

gelmiştir.

Temporomandibuler Eklem(TME), çiğneme kaslan, ligamentler, dişler ve periodonsiyum

birbirleri ile çok yakın ilişki içinde bulunurlar. Dış etkenler, bu yapılardan herhangi birini

etkileyebilir.

TME rahatsızlıklannı tarif etmek için kullanılan birçok terim, genellikle etyolojik faktörleri ve

dokulardaki değişiklikleri ifade eder. TME rahatsızlıklannın gelişiminde birçok hazırlayıcı etken

sorumludur. Bununla beraber, başlatıcı ve devam ettirici etkenler de büyük önem taşır. A ynca

çiğneme kaslannda değişiklikler oluşturan psikofizyolojik sorunlar da TME'de patolojik

değişikliklere yol açabilir( 1 ).

Solberg ve arkadaşlan(2), yetişkin nüfusun % 4 - 28'inde TME rahatsızlıklarına ait işaret

semptomlanna rastladıklannı belirtmişlerdir. 18 - 25 yaş grubu hastaların klinik muayenesinde,

hastaların % 7 6 'sında TME rahatsızlığı ile ilgili bir veya birden fazla işaret bulunduğu sonucuna

vanlmıştır. Bu hastalarm % 26'sı semptomlann farkında olduklannı, % 50'si ise semptomlann

farkında olmadıklannı belirtmişlerdir. TME rahatsızlıkianna ait belirlenebilir işaretler,

populasyonun% 50- 60'ında gözlenmiştir(!).

* TME'in internal rahatsızlıklardan biri olan " Diskin antericra redüksiyonlu yer

değişirtirmesine " ait semptomlardan biri de "Click" sesidir. TME'deki click, çoğu kez çeşitli

mekanik ve fonksiyonel yaralanmalardan sonra gelişebilen intrakapsüler düzensizlikler sonucunda

oluşur(2, 3). Hastalarm % 14 - 44'ünde click sesine rastlanmıştır(!). Artrografık ve tomografık

çalışmalar, TME ağn ve disfonksiyonu olan hastalarda diskin antericra redüksiyonlu yer

değiştirmesi ile ağnlı click arasında yakın bir ilişki olduğunu göstermiştir(3, 4, 5).

* Redillesiyon ( Reduction ) : Tıb. organı normal yerine getirme ( Redhouse English-Turkish Dictionary,

Redhouse Yayınevi, İstanbul, 1974 ).

3

değerlendirilmesinde birçok radyografik yöntem mevcuttur(2, 6). Yeni bir yöntem olan ve son

yıllarda gelişme gösteren Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG), TME'nin internal

rahatsızlıklarının görüntülenmesi ve diskin konumunun belirlenmesinde en iyi teknik olarak

belirtilmektedir(7, 8, 9).

Diskin antericra redüksiyonlu yer değiştirmesinin ortopedik aparey ile tedavisinde "Öne

konumlandırıcı splint" ( Anteri or repositioning splint) kullanılır(2, 1 0). Öne konumlandırıcı splint,

mandibulayı sentrik okluzyon konumundan, belli miktarda daha anterior konuma aldığı varsayılan

bir interokluzal apareydir(l 0). Böyle bir apareyin kullanılmasındaki amaç, fossada daha uygun bir

kondil - disk ilişkisi sağlamaktır. Böylece normal fonksiyon da sağlanabilir. Tedavinin hedefı,

mandibulanın konumunu daimi olarak değiştirmek değildir. Normal kondil - disk konumunu

sağlamak ve konumunu sadece geçici olarak değiştirmekdir. Öne konumlandırıcı splint tedavisinden

sonra başarılı sonuçlar elde edildiği belirtilmiştir{ll, 12, 13). Bu tedavi şekli redüksiyonlu internal

eklem rahatsızlıkları olan hastalarda, subjektif ve objektif bulguların giderilmesinde önemli

gelişmeler sağlar ve "click" sesi ortadan kalkab ilir( 1 0). Tallents ve arkadaşları, öne konumlandırıcı

splintin, click sesinin ortadan kaldırılması veya azaltılmasında etkin olduğunu vurgulamışlardır(l 1).

4

GENEL BİLGİLER

TEMPOROMANDİBULER EKLEM EMBRİYOLOJİSİ

VE

ANATOMİSİ

Kraniomandibuler artikülasyonun geliştiği alana temporomandibuler eklem(TME) denir.

Morfolojik olarak TME, kişiden kişiye ve aynı kişide sağ ve sol eklemlerin birbirlerine göre büyük

bir değişkenlik gösterdiği karmaşık bir eklemdir(l4). Temporomandibuler Eklem(TME), tek

düzlemde menteşe hareketi yapar ve ginglymoid eklem olarak kabul edilir( 1 O, 1 6). Kayma hareketi

de yaptığı için, aynı zamanda arthrodial eklemdir(Ginglymoarthrodial Eklem) (15 ,16).

Temporomandibuler Eklem(Articulatio Temporomandibularis) mandibulanın baş kısmı ile

temporal kemiğin alt yüzünde yer alan, fossa mandibularis ve temporal kemiğin squamous

parçasındaki eminentia'nın(Tuberculum Articulare) oluşturduğu bir çift eklemdir(l6)

(ŞEKİL!).

Temporal Kemik Disk Fibröz Dok-u Sinirler

Kond.ı1

ŞEKİL 1 :!\ormal T\lE'nin Sagittal görünümü. (Witzig-Spahl'dan alınanık çi7.ilnıiştir)

5

Temporomandibuler Eklem(TME) sekonder bir gelişim gösterir(! 7, 18). Primer eklem,

Meckel kılardağının arkasında şekillenir. Daha sonra orta kulaktaki incus ve malleus arasında yer

alarak, embriyolojik gelişimine devam eder(ŞEKİL 2-A).

A

ŞEKİL 2-A ve ll: TME'nin GeüşlmJne ait görfuıüm(Ogw-Toller).

Disk, üst ve alt eklem boşlukları arasında mezenşimal hücrelerin yoğunlaşması ile şekillenir

(ŞEKİL 2-B). Kondil morfolojisi ise, fonksiyonel ve çevresel etkilere göre belirlenir. Postnatal

dönemde kondil, endokondral ossifıkasyon ile gelişmeye devam eder. Daha ileri dönemlerdeki

gelişmesi farklılık gösterir. Kondil kıkırdağının, uzun kemiklerdeki epifizial tabakaya benzer özellik

gösterdiği düşünülür. Gelişim sırasında, mandibulanın ileriye ve aşağıya doğru yer değişimini

sağladığı kabul edilir. Eklemin üst kemik elementi olan temporal bölümü, doğumda oldukça düzdür

ve artiküler eminens şekillenmemiştir. Çocukluk dönemindeki yüzey değişiklikleri sagital düzlemde

gözlenir. Yüzey mediolateral olarak düzleşir. Erişkin !<onturları, artiküler eminens bölgesindeki

kemiğin derece derece appozisyonu ve fossadaki kemiğin de bir miktar rezorpsiyonu ile şekillenir.

Bu kemik tabakasıdaki remodeling, hayat boyu meydana gelir( 17, 18).

~ondil, erişkinde elips şeklindedir. Kondilin uzun ekseni frontal düzlemle 15° - 33° ,

yaklaşık olarak 30° lik açı oluşturarak mediale ve geriye yönlenir. Kondilin mediolateral uzunluğu

15-20 mm., anteroposterior genişliği 8-10 mm. ' dir(l5, 17). Kondil anteroposterior(Ventrodorsal)

olarak düzleşir, lateromedial olarak ise yükselir. Kondil başının medial ve lateralindeki uzantılar

kutupları oluşturur( 15, 17). Medial kutup daha kalın ve düzgündür. Lateral kutup daha yuvarlaktır

ve ramusun lateral yüzeyinin daha lateraline uzanmaz(l8). Kondilin gerçek artiküler yüzeyleri,

6

anterior ve superior yüzeylerdir(l5, 19) (ŞEKİL 3). Kondilin artiküler yüzeyinin altında ince bir

hücre bandı uzanır. Bu, proliferatif zondur. Bu zondaki hücreler, hayat boyu proliferatif aktivite

yeteneği taşır. "Remodeling" ve artiküler yüzeyin onarımında önemli rol oynar.

ŞEKİL 3 : Kondil başının lateral supcrior obli.k görünümü(Witzig-Spahl). ("Ok işareti" kondil başının medialla.ıtbwıu göstennektedir)

Mandibuler kondil, temporal kemiğin squamous parçası ile eklem yapar. Bu parça, içbükey

olan mandibuler fossayı(Glenoid fossa, articular fossa) oluşturur(ŞEKİL 1) .

Fossanın arkasında squamotympanic fissur, önünde dışbükey şekilli kemik çıkıntısı olan

artiküler eminens bulunur(! S, 1 7). Bunun medial kenan, temporal kemiğin squamous parçası ve

sphenoid kemiğin büyük kanadı arasındaki suturdur. Artiküler eminensin dışbükeyliliğinin miktarı

değişkenlik gösterir. Bu yüzeyin dikliği kondil yolunu belirler. Fossa ovaldir. Mediolateral boyutu

(23 mm), anteroposterior boyutundan(l9 mm) büyüktür(20). Glenoid fossa periosteum ile kaplı,

yoğun ve spongioz kemiğin bulunmadığı, ince kompakt kemik tabakasıdır(2 1).

Normal bir TME' de, kapalı ağız pozisyonunda kondilin apeksi üzerine oturan fibröz bir disk

vardır(22). Diske, "meniscus'' da deriilrniştir. Ancak bu terimin kullanımı, diz eklemindeki

(Articulatio genu) kıkırdak dokuya verilmiş bir isim olduğu için terk edilmiştir(l7).

Disk, lateral pterygoid kasın tendonundan gelişir. Embriyoda bu tendon, mandibula başı ile

malleusa yapışır ve bu iki oluşum ile temporal kemik arasından arkaya uzarur(20). Hayatın erken

dönemlerinde nispeten düzdür(lO, 23). Ancak eklemin kemik yapılarının gelişimi ile "eyere" benzer

bir görünüm alır( 1 0).

Disk, eklemdeki hareketler sırasında kemik yüzeylerini birbirinden ayırır. Diskin gerçek

şeklini, kondil ve mandibuler fossanın şekli belirler. Üst yüzeyi, mandibuler fossaya uyması için

7

dışbükey, artiküler eminense uyması için ise içbükeydir. Alt yüzeyi de, kondilin şekline uyarak

içbükeylik gösterir(ŞEKİL ı).

Disk her tarafta aynı kalınlıkta değildir(! S, ı8, ı9, 20, 22). Sagital plandaki kalınlığına göre;

ön, orta ve arka olmak üzere üç kısma ayrılır. Diskin orta bölgesi en ince bölgesi olmasına rağmen,

aynı zamanda en yoğun bölgesidir ve kalınlığı ı, ı mm.' dir. Ön bölümünün kalınlığı 2 mm, arka

bölümünün kalınlığı 2,8 mm.' dir. Disk, kondilin medial ve lateral kutup bölgelerinde periosteuma

sıkı bir şekilde, kollateral ligarnentler ile yapışır(ı 9). Bu şekilde, eklem boşluğunu alt ve üst

bölümlere ayırır(ı5, ı9) (ŞEKİL 4). Disk, alt eklem denilen synovial tabakalı eklem aralığı ile

kondil başından ayrılır. Üst eklem ise, diskin tam üzerinde artiküler eminens ve glenoid fossanın

altında yer alır(22). Normal bir eklernde alt ve üst eklem bölümleri(Aralıkları) birbirleri ile

bağlantılı değildir(20).

Trans. Faclaı Arter ve V en

Artih.iiler Disk

Derin Parotis 1\odu .\lcdial Pterygoid Kas Auriculotemporal Sinir

.\laksiller Damar Sphenomandibular

Sphenomandibular Lig. Liganıent

ŞEKİL ..ı: TME'nin koronaJ kesitteki göriinümü. (\loore'dan alınarak çi.ı.ilrniştir)

İnt. Carotid Arter

Kulak Yolu

Levator Palatini Kası

Sphenoid'in Spinası

Disk önde kapsül, kondil ve lateral pterygoid kasın tendonlarına bağlanmıştır. Superior

lateral pterygoid kasın az sayıdaki lifi diske yapışır(l7) . Geniş inferior lateral pterygoid kas ise,

kondil boynuna yapışır. Bu insersiolar arasında ve kapsülün tam önünde lateral pterygoid yağ

yastığı bulunur( 17). Disk, arkada meatus acusticus extemusun hemen önünde temporal kemiğe

bağlanan, gevşek vasküler dokudan oluşan retrodiskal alana( Bilarninar doku ya( 17), bilarninar

zona(22)) bağlıdır(ŞEKİL 1). Bu alanda, diski inerveeden nöral elementler ve zengin bir vasküler

8

doku bulunur (ı9, 22, 23). Bu doku, superior ve inferior olmak üzere iki lamina arasında yer alır.

Superior lamina, elastik liflerden oluşur ve squamotympanic fıssur(l5, ı 7, ı 9) ve glenoid fossanın

posteri or duvarına yapışır(20, 2 ı). inferi or lamina kollagen liflerden oluşur(l7, ı 9) ve diskin arka

kenarının alt sınırına, kondilin artiküler yüzeyinin arka kenarına ve periosteuma yapışır(ı5, ı9).

Retrodiskal dokunun kalan kısmı, arkada tüm ekiemi saran geniş bir ligamente bağlanır. Bu

kapsüler ligamenttir. Kapsüler ligament, ekiemi çepeçevre sarar. Kapsülün medial ve laterallifleri,

kondilin medial ve lateral kutuplarına doğrudan yapışır(ı5, 20).

Artiküler yüzeyleri çevreleyen ve diski saran fibröz kapsül, hareketleri engellemeyecek

şekildedir. Eklem bölümlerini bir araya getirir(2ı). Kapsül, artiküler eminensin transvers

çıkıntısının önüne, mandibuler fossanın kenarları üzerine ve aşağıda kondil boynuna yapışır

(17, 20). Lateral pterygoid kasın tendonları ise, kapsülün anterioruna yapışır(20). Diğer bir deyişle,

diske indirekt olarak yapışmıştır. Dikey yönde seyreden kollagenöz kapsüler lifler, eklem

hareketlerine izin verecek kadar uzundur lar( 1 8).

Kapsül içinde tüm artiküler yüzeyler synovial membranlar ile kaplı dır( ı 8). Synovial membran

kapsül ün en iç tabakasını oluşturur(2 ı). Eklem içinde, stres taşımayan alanlan kaplar. Alt ve üst

eklem bölümlerinde tüm yüzeyler ile süreklilik gösterir(20).

Synovi~l membran, özelleşmiş endotel hücrelerinden oluşur, intima ve subintima olmak üzere

iki tabaka ya ayrılır( ı 7). Membran bazı alanlarda, özellikle her iki aralığının ön ve arka

sınırlarında, gevşek konnektif dokuyu sınırladıkları alanlarda "synovial villi" yi oluşturur. Bu yapı,

normal hareketler sırasında kapsül ün iç yüzeylerinin esneyebilirliğini artırır( ı 7, ı8).

Membran hücreleri, her iki eklem aralığını dolduran synovial sıvıyı üretirler. Synovial

villi 'ler ile membranın yüzey alanınının artmasından dolayı, synovial sıvının artiküler yüzeyler

üzerine yayılmasını sağlarlar( 1 5).

Synovial sıvı proteinlerin ve müsinlerin bulunduğu bir plazma ürünüdür. Bu sıvı, kan

plazmasının bir ultrafiltresidir(l9). Lenfoid ve makrofaj tipi birçok hücre içerir( 1 8). Synovial

membran synovial sıvıdaki besinlerin, elektrolitlerin ve diğer maddelerin girişini kontrol eden

düzenleyici fonksiyona sahipdir. Bunun yanında, eklem aralıklarındaki fagositoz işlevlerine de

yardımcı olur. intima tabakasındaki hücreler de synovial sıvı elemanlarını salgılarlar( 1 7). Synovial

sıvı eklem fonksiyonları sırasında, artiküler yüzeyler arasında kayganlaştırıcı rol oynar. Synovial

sıvı artiküler yüzeyleri iki mekanizma ile kayganlaştırır( ı O) :

ı. "Boundary lubrication": Eklem hareket halindeyken, synovial sıvı eklem aralığındaki bir

bölgeden diğerine itilir. Hareket halinde olan eklemdeki sürtünme önlenir.

9

2. "Weeping lubrication": Artiküler yüzeyler sıkıştıncı kuvvetler altında kaldığında, synovial sıvı

serbestleşir.

Öncelikle sıvı fılminin(Boundary lubrication) ve kayan yüzeylerin fizikokimyasal özelliği

eklem yüzeylerinin sürtünmesini azaltır. Sıvının hidrodinamik kayganlaştıncı özelliği ise, sekonder

bir rol oynar(20).

Kapsül, çevre dokulardan olan synovial membran ile beraber çevredeki mezenşimin

kondensasyonu ile gelişir( I 7).

TME'nin afferent (Duyusal) sinirleri, trigeminal sinirin(V. kranial sinir) mandibuler

bölümünün dallanndandır. Esas olarak auriculotemporal daldan, aynca masseteric ve derin

temporal dallardan sağlanır( I 7, 18, 24). Ekleme gelen lifler geniş miyelinize(A-alfa ve A-beta),

sonra az miyelinizeden(A-delta) miyelinize olmayan lifler olmak üzere sinirlerin giriş seviyesini

kaplarlar( 1 8). Çene kaslannın iğcikleri ve bazı periodontal ligament reseptörlerinde olduğu gibi,

sinir liflerinin hücre gövdeleri trigeminal mesencephalic nükleusta yer alır. Birçok trigeminal lif,

trigeminal ganglionda bulunur. Bu liflerle ilişkili olan reseptörler medialden çok, eklem kapsülü

ve ligamentlerin lateralinde bulunurlar( 18, 1 9). Ancak bu reseptörlerin, anterelateral ve

posterelateral alanı inerve edip etmedikleri tartışmahdır. Bilarninar zonda ise, bol miktarda

bulunurlar. Disk içinde veya artiküler yüzeylerde bulunmazlar. Bulunsalar bile, az sayıdadırlar.

Bundan dolayı, bu yapılar primer artiküler ağnya neden olmazlar. Ağrı, sadece ekiemi çevreleyen

duyusal(Sensitif) kapsül er dokuların mekanik ve kimyasal irritasyonu ile olabilir( 1 7).

TME'in esas damarları external carotid arterin temporal dallarıdır(l8, 19). TME'in esas

vasküler kanallarıdır.Bununla beraber, kemikdeki arterler(Temporal, mandibuler) eklem kapsülüne

birçok dallar gönderirler. Yine, bilarninar alan kapiller ve arteriollerden zengindir. Vasküler doku,

özellikle retrodiskal dokunun ön ve arka bağlantılannın tympanic bölümünde bulunur(l9, 25).

Ligamentler Ligamentler kollagen konnektif dokudan oluşur ve esnemezler(l5). Eklem fonksiyonianna

aktif olarak katılmazlar. Ancak pasif olarak eklem hareketlerini sınırlarlar. TME'in üç fonksiyonel

ve iki aksesuar ligamenti vardır.Fonksiyonelligamentler(l5) :

1 . Kollateral ligamentler,

2 . Kapsuler ligament,

3 . Temporamandibuler ligamentlerdir.

ı. Kollateral (Diskal) Ligamentler : Bu ligamentlere diskal ligament de denir. Medial ve

lateral olmak üzere iki adettir(ŞEKİL 5).

10

ŞEKİL 5 : TME'nin anterior görünümü(Okeson). LDL, Lateral diskalligament; MDL, Medial diskalligament; KL, Kapsiller ligament ..

-----

ŞEKİL 6 : Kapsiller liganıent(Latcral görününı)(Okeson). ŞEKİL 7 : Tenıporonıandibular ligament(Lateral göriinünı). İYB, iç yatay bölüm; DOB, d1.7 oblik bölünı(Okeson).

ŞEKİL 8 : Aksesuar llganıentler(Okeson).

ll

Medial diskal ligament, diskin medial kenannı kondilin medial kutbuna, lateral diskal

ligament ise diskin lateral kenannı kondilin lateral kutbuna bağlar. Bu ligamentler, ekiemi

mediolateral olarak üst ve alt eklem bölümlerine ayınrlar.

Diskin kondilden uzaklaşmasını önleyecek şekilde fonksiyon görürler. Kondil öne ve arkaya

doğru kayarken, diskin kondille beraber pasif hareket etmesini sağlarlar. Bu ligamentler kondil ve

artiküler disk arasında meydana gelen menteşe hareketinden sorumludurlar. Vaskuler ve

mervedirler.

2. Kapsüler Ligament : Tüm TME kapsüler ligament ile çevrilidir. Ligament lifleri altta

kondil boynuna, üstte ise artiküler eminens sınırları boyunca temporal kemiğe tutunur. Ligament

lifleri altta kondil boynuna tutunur(ŞEKİL 6).

Kapsüler ligament, artiküler yüzeyleri ayıran veya bunları disloke etme eğiliminde olan içe,

dışa veya aşağı yönlendirici kuwetlere karşı koyar. Ekiemi çepeçevre sararak, synovial sıvıyı tutar.

Sinirlerden zengindir. Eklemin pozisyonu ve hareketine göre proprioseptif feed-back sağlar .

3. Temporomandibuler (Lateral) Ligament : Kapsüler ligamentin lateral kesimi

kuwetlenerek bu ligamenti oluşturur(ŞEKİL 7). Dışta oblik ve içte yatay parça olmak üzere iki

parçadan oluşur.

Dış parça , artiküler eminens ve proc. zygomaticustan kondilin lateral kutbuna ve diskin arka

parçasına posteroinferior olarak uzanır.

Oblik parça, kondilin aşağıya doğru fazlaca inmesini engeller. Böylece ağızın çok açılmasında

sınırlayıcı rol oynar.

İç yatay parça, artiküler eminensin dış yüzeyi ve posterior olarak zygomatic proçesten kondilin

lateral kutbuna ve diskin posterior bölümüne uzanır. İç yatay parça, kondilin ve diskin posteriora

hareketini sımrlar. Ayrıca retrodiskal dokuyu, kodilin posteriora yer değiştirmesi ile meydana gelen

travmadan korur.

Aksesuar ligamentler( ı 5, ı 6) :

1. Sphenomandibu/ar ligament:

Sphenoid kemiğin spinasından başlar. Aşağı ve lateral olarak mandibuler ramusun medial

yüzündeki lingulaya uzanır. Fonksiyonel hareket üzerinde herhangi bir sınırlayıcı etkisi

yoktur(ŞEKİL 8).

12

2. Stylomandibular ligament:

Processus styloideustan başlar. Aşağı ve ileri doğru mandibuler ramusun arkasına ve angulus

mandibulaya yapışır. Bu ligament, mandibulanın aşın öne hareketini sınırlar(ŞEKİL 8).

Manrubulayı hareket ettiren ve çiğneme sisteminin fonksiyonlannı sağlayan kaslar vardır.

Bunlar m. massetericus, m. temporalis, m. pterygoideus medialis ve m pterygoideus lateralis

kaslandır( ı 5).

Musculus Massetericus

Zygomatik arkdan başlar ve aşağıya doğru uzanarak, mandibulanın alt sınınnın lateral

kısmına yapışır. Dikdörtgen şekilli bir kastır. Mandibulanın alt sınınnda ikinci molar bölgesinden,

geriye doğru angulus mandibulayı içerecek şekilde uzanır. İki başı vardır : Yüzeyel başı aşağı ve

hafifçe geriye uzanan liflerden oluşur. Derin başı ise, dikey olarak uzanan liflerden meydana

gelir(ŞEKİL 9).

Bu kasın fonksiyonu, mandibulayı kapatmaktır( ı 9). Etkili bir çiğneme fonksiyonu için gerekli

kuweti sağlayan güçlü bir kastır. Yüzeyel bölümü mandibulanın öne doğru hareketini de sağlar.

Mandibula ön konumda iken, ısırma kuweti uygulandığında, derin parça kondili artiküler eminense

doğru dengeler( ıS).

Musculus Temporalis

Temporal fossadan ve kafatasının lateral yüzeyinden başlayan yelpaze şekilli bir kastır. Lifleri,

zygomatik ark ile kafatasının lateral yüzeyi arasından aşağıya doğru inerken bir araya gelir.

Processus coronoideus ve ramusun üst sınınna, bir tendon oluşturarak yapışır. Lifterin yönü ve

fonksiyonianna göre üç bölümde değerlendirilir. Ön bölüm dikey liflerden oluşur. Orta bölüm oblik

liflerden ve arka bölüm ise yatay liflerden meydana gelir(ı5) (ŞEKİL ı o).

Tüm temporal kas kasıldığında mandibula yükselir. Dişler temasa gelir. Sadece ön bölümü

kasıldığında ise, mandibula dikey olarak yükselir. Orta bölümü kasıldığında, mandibula yükselir ve

geriye gider. Arka bölümünün fonksiyonu tartışmahdır. Bu kas, liflerinin yönlerinin değişmesi

13

OB

ŞEKİL 9 : Masseter kasL YB, yüzeyel bölümü; DB, derin bölümü( Okeson).

ŞEKİL ı o: Temporal kas. ÖB, ön bölüm; OB, orta bölüm; AB, arka bölüm(Okesor

ŞEKİL ı ı : Medial pterygold kas(Okeson). ŞEKİL 12 : lnferior ve superior lateral pterygold kaslar(Okeson).

14

nedeni ile açma ve kapama hareketlerinin uyumunu sağlayabilir. Mandibulanın konumunda etkili

olan bir kastır.

Musculus Pterygoideus Medialis ( Internus )

Pterygoid fossarlan başlar ve aşağı, geri ve dışa doğru uzanarak, angulus mandibulanın medial

yüzeyine yapışır. Lifler kasıldığında mandibula yükselir ve dişler temasa gelir. Mandibulanın öne

doğru hareketini sağlar. Tek taraflı olarak kasılınası mandibulayı mediotruziv pozisyona getirir(l5)

(ŞEKİL ll).

Musculus Pterygoideus Lateralis ( Externus )

İnferior lateral pterygoid ve superior lateral pterygoid olmak üzere iki farklı bölümü vardır

(ŞEKİL 12 ).

İnferior lateral pterygoid kas : Lateral pterygoid plate'in dış yüzeyinden başlar. Geriye,

yukarıya ve dışa doğru uzanarak kondil boynuna yapışır. Sağ ve sol inferior lateral pterygoid kaslar

birlikte kasıldığında, kondil aşağıya artiküler eminense doğru çekilir. Mandibula öne doğru

(Protruzyona) gelir. Tek taraflı kasılma, kondilin mediotruziv hareketine neden olur. Bunun sonucu,

mandibulanın karşıt yöne doğru yan hareketi gerçekleşir. Bu kas, mandibulayı aşağı yönde hareket

ettiren kaslarla birlikte fonksiyon gördüğünde, mandibula aşağı yönde hareket eder ve kondiller

artiküler eminens üzerinde öne ve aşağıya doğru kayarlar(l5).

Superior lateral pterygoid kas : İnferior lateral pterygoid kastan daha küçüktür. Sphenoid

kemiğin büyük kanadının infratemporal yüzeyinden başlar. Yatay olarak posterolaterale doğru

uzanır. Lifterin yaklaşık olarak % 30 - 40'ı diske, % 60 - 70 kadan kondil boynuna ve artiküler

eminense yapışır. Her iki lateral kas, disk ve kondili mediale doğru çeker. Kondilin daha fazla

ileriye gitmesi halinde, bu kaslarm mediale doğru çekimi artar. Çok açılmış ağız pozisyonunda kas

çekiminin yönü, hemen hemen merliale doğrudur( lS).

Çiğneme kaslan dışında, mandibulanın pozisyonlannda önemli rolleri olan kaslar vardır.

Bunlar; digastric kas, suprahyoid ve infrahyoid kaslardır(l5). Bu kaslar, mandibulanın pozisyonları

ve fonksiyonlannda önemli rol oynarlar.

Temporomandibuler Eklemin Diğer Anatomik Yapılarla ilişkisi

15

TME, hem tanı hem de cerrahi bakımdan önem taşıyan önemli anatomik yapılar ile

çevrelenmiştir (1 7) (ŞEKİL 4).

Eklemin yukansında, glenoid fossanın çatısı incedir. Medialde orta kranial fossanın tabanının

en lateral kısmı, lateralde ise temporal kemiğin zygomatic proçesinin çatısı bulunur. Bundan dolayı

TME, kranial yapı ve beyin zan ile ilişkilidir.

Eklemin derinlerinde internal maksiller arterin ilk bölümü uzanır ve inferior dental(Alveolar)

arteri ve bazı dallan verir. Sphenomandibular ligament ve kondil boynu arasında, yatay olarak

il erler.

Arkada, parotis bezinin medial uzantısı ve dış kulak yolunun kıkırdak bölümü bulunur.

Eklemin posterolateralinde, kondil boynunun çevresinde dolanan auriculotemporal sinir, damarlar

ve superfıcial temporal arter uzanır. Auriculotemporal sinir, parotis bezini ve temporal bölgeye

doğru eklem.i' çevreler{l6, 17, 24). Bu alanın en önemli yapısı, tragusun alt düzeyi ile aynı seviyede

olan ve parotis bezinin posteromedial yüzeyinden giren facial sinirdir. Bu sinir, parotis bezinin

içinde, fasial kaslara motor dallar verir. Bu dallar parotis fasiasının içinde kalacak şekilde, eklem

kapsülünün lateral yüzeyinden geçerler( I 7).

Kulak ve kondil - disk kompleksi arasında iki bağ yapısı vardır. Diskten malleusa,

diskomalleolar ligament uzanır. Sphenomandibular ligamentin de bazı lifleri malleusa uzanır(26).

TEMPOROMANDİBULER EKLEM HAREKETLERİ

Mandibuler hareketler tüm çiğneme kaslarının uyumlu olarak kasılınası ve gevşemesi ile

gerçekleşir. Herbir kas çifti, açma- kapama veya tek taraflı kasılmada, mandibulanın bir tarafdan

diğer tarafa hareketi olmak üzere, aynı anda uyumlu olarak çalışabilir( 1 7).

Mandibula çiğneme kaslan ile bağlantı içinde, kafatasından destek alarak asılı durur. Çiğneme

kuwetleri dişler ve periodontal ligamentler yolu ile maksilla ve mandibulaya geçer. Bu kuwetler

maksilladan geçerek fasial bölge ve pterygoid plate yolu ile kafatası ve kranial kaideye dağılır( 1 8).

TME, rotasyon(Dönme) ve translasyon(Kayma - yer değiştirme) hareketlerini yapabilme

yeteneğindedir(l5, 17, 18, 21). Rotasyon hareketi, primer olarak eklemin alt bölümünde,

transtasyon hareketi ise üst bölümde gerçekleşir. Fonksiyonel hareketler bu iki hareketin

bileşiminden oluşur. Mandibulanın yükselme(Kapama), alçalma(Açma), ileriye ve geriye doğru

16

olan hareketlerinde, her iki eklem simetrik olarak çalışır. Lateral çene hareketlerinde, eklem

hareketleri simetrik değildir. Bu gibi lateral deviasyonlar çiğneme fonksiyonunun normal bir

özelliğidir. Çenenin horizontal yan hareketi sırasında, aynı taraftaki kondil yönü genel olarak

laterale olan bir kayma ile ratasyon gösterir. Bu, Bennett Hareketi olarak bilinir( ıs, ı6).

Herbir anatomik düzlemde(Sagital , koronal ve horizontal) zarf hareketleri meydana gelir

(18). Normal açma hareketi sırasında, kondillateral pterygoid kasın inferior bölümünün kasılınası

ile hareket ederken, disk kondili yakın bir şekilde izler( ı 7). Bu arada disk, kondil üzerinde arkaya

ratasyon gösterir(2ı). Diskin arka bağlantısındaki elastik superior lamel gerilir. En geniş açma

pozisyonu veya maksimum mandibuler öne doğru hareket sırasında, kondil başı artiküler

eminensin tepesine doğru hareket eder( ı 8). Tam olmayan açma hareketinde arka ataçmandaki

gerilim, disk kondil üzerinde iken, diskin geriye doğru ratasyonunu sağlar.

Mandibuler hareketler sırasında kondilin kapladığı aralık, çevre gevşek doku ve özellikle diskin

arka kısmındaki vasküler doku tarafından doldurulur. Ayrıca diskin ön bağlantısı, kondil başının

tüm ratasyonunu yapabilmesi için yeterince gevşek olmalıdır(ı8).

Mandibula, lateral pterygoid kaslardan inferior lateral pterygoid kasın kasılınası ve daha az

olmak üzere digastric ve suprahyoid kasların da etkisi ile alçalır. Yükselmesi medial pterygoid

kaslar, masseteric ve temporal kasların etkisi ile olur. Yan hareketler, her iki pterygoid kastaki

karşıt tarafdaki kasılma ile beraber aynı tarafdaki temporal kasın kasılınası ile gerçekleşir( lS, ı 7).

TEMPOROMANDİBULER RAHA TSIZLIKLARIN

TANIMI

Temporomandibuler Eklem Rahatsızlıkları, Kraniomandibuler Rahatsızlıklar olarak da

bilinmektedir(6). Son yıllarda dişhekimliği ve tıpta, TME'e olan ilgi artmaktadır.

TME rahatsızlıkları hastanın şikayetlerine, objektif klinik bulgulara ve radyograflardan

gözlenen TME'lerin kemik konturlarının analizine göre sınıflandırılır(27). Klinik uygulamalarda

hem radyolojik hem de cerrahi olarak, internal rahatsızlığın bulunduğu TME'de intraartiküler

yapıda, birçok farklılıkların olduğu belirtilmiştir(28). TME'in internal rahatsızlığı, kondil ve disk

arasındaki yanlış ilişki olarak tarif edilmiştir(29). Benzer bir tanımlamada ise, bağlantılardaki

değişimin diskin anormal bir pozisyona geçmesine yol açtığı ve diskin, kondil başı ve artiküler

eminens ile uyumsuzluk gösterdiği açıklanmıştır(l8, 30, 3 1). Diğer bir tanımlamada ise,

mandibulanın sentrik okluzyona doğru kapanması sırasında, kondil posterosuperiora doğru

17

giderken diskin öne doğru yer değiştirmesi olarak açıklanmıştır(32). Eklem içinde görülen hasann,

düzensiz fonksiyonel hareketler ile kondilin glenoid fossa içinde kronik olarak yukanya ve geriye

doğru yönlenmesi ya da anormal mandibuler hareketlerin uzun dönemli etkilerinden dolayı

meydana geldiği de belirtilmektedir(33).

1979 yılında, Chicago'daki Altıncı Geleneksel Temporomandibuler Eklem Araştırması

Seminerinde, TME'in internal rahatsızlıklan fonksiyonel olarak "Redüksiyonlu ve redüksiyonsuz

anterior disk displacement'ı" olarak sınıflandınlmıştır(34).

Normal TME' de disk ve kondil başı arasında uyumlu bir ilişki vardır. Dişler okluzyondayken

diskin daha ince olan orta bölümü, kondilin anterosuperior yüzeyine oturur. Ağızın açılmasında,

eklem hareketleri alt ve üst eklem bölümlerinde, glenoid fossa, artiküler eminens, disk ve kondil

başı arasında meydana gelir. Burada rotasyonel ve translasyonel hareketler beraber gerçekleşir. Bu

hareketler çiğneme kasları tarafından başlatılır ve kontrol edilir. Disk ve kondil rahatsızlığı, lateral

pterygoid kasın superior ve inferior bölümleri arasında uyumsuzluğun bir sonucu olarak da

meydana gelebilir(32). Grant(35) ve Juniper(36), lateral pterygoid kasın iki bölümü arasındaki

anatomik farklılıklan değerlendirmenin önemli olduğunu belirtmişlerdir. Bu tip uyumsuzluk ilaç

reaksiyonları, anormal okluzal ilişki ve istenmeyen mandibuler fonksiyonlar veya emosyonel stresin

neden olduğu nöromuskular rahatsızlıklar sonucu oluşabilir(32). Diğer bir olası neden, temporal

kasın arka liflerinin fibröz kasılmasıdır. Temporal kasın arka lifleri gerilmeye karşı hassastırlar.

Özellikle genel anestezi sırasında, ağızın açılmaya zorlanması diskin öne yer değiştirmesine neden

olabilir. Sonuçta, temporal kasın arka liflerinde tetikleyici fibröz kasılma olabilir. Bununla

beraber, diş arkındaki düzensizliklerin neden olduğu yanlış kapanışlarda, kondil arkaya doğru yer

değiştirirken, diskin sıklıkla öne doğru yer değiştirdiği gözlenmiştir(32).

İlk semptomlar genellikle "reciprocal click'e" ait periyodik hikayeleri izleyen(Posterior

kapsülit) orta derecedeki intrakapsüler ödemi içerir. Birkaç hafta veya ayda click sabit hale gelir.

Başlangıçta, açma hareketi sırasındaki click, açma hareketinin erken döneminde meydana gelir.

Birkaç ay veya yıl sonra click, açma hareketinin ortasında(lntermediate) veya geç döneminde

meydana gelmeye başlar. Sonuç olarak click durur. Çünkü, disk artık tamamen öne doğru yer

değiştirmiştir(3 2).

Disk öne doğru yer değiştirmeye başladığında, diskin arka ligamentleri gerilir. Kondil ve fossa

arasındaki interartiküler aralığa doğru çekilir. Kondil, diskin arka bölümüne yerleşir. "Hemie"

şeklinde bir kese oluşmaya başlar. Diskin arka ligamentinin "hemiated" kısmı daha fibröz hale

gelir ve damarlaruna azalır. Bu, koşullara uyabilen ve anormal fonksiyona karşı olan doku

reaksiyonunu gösterir. Zamanla diskin hemie halindeki arka ligamenti perfore olabilir. Ancak,

18

perforasyonlann daha çok diskin kendisinde olduğu da gözleruniştir(32). Zamanla perforasyon

kronikleşirken, kondilde perforasyon bölgesinde osteofıtik gelişim gözlenir. Birkaç ay veya yıl

sonra, disk ve kondilin internal rahatsızlığı olarak yerleşir. Sonuçta, TME' de osteoartritik

dejenerasyon meydana gelir(20).

TME'in internal rahatsızlıkları için kanıtlarunış etyolojik faktörler yoktur(29). Ancak bu

rahatsızlıklarm etyolojisinde birçok faktör yer almaktadır(6). Dental nedenler her zaman dikkate

alırunalıdır. Bundan başka postür problemleri(Özellikle baş, boyun ve vücudun üst bölümü),

psikolojik durum, endokrinolojik sorunlar veya hastalık, solunum sorunları, genetik yapı, faringeal

disfaji ve diğerleri ilgili faktörlerden bazılarıdır(6).

TME rahatsızlıklarını hazırlayıcı, başlatabilen veya devam ettirebilen davranışsal, psikososyal

ve fiziksel faktörler vardır(2). Hazırlayıcı faktörler çiğneme sistemini değiştiren patopsikolojik

faktörler, nörolojik, vasküler, romatolojik, metabolik, hormonal, beslerune ile ilgili, dejeneratif,

neoplastik ve enfeksiyöz rahatsızlıklardır. Başlatıcı faktörler, çiğneme sistemindeki travma veya ters

yüklerune ile ilişkilidir. Baş, boyun ve çenede yaralarunaya neden olan travma, vurma, fleksiyon­

ekstansiyon yaralarunası, yemek yeme, esneme veya şarkı söylerken meydana gelen yaralaruna,

uzun dental tedaviler ya da genel anestezi gibi durumlarda ağızı uzun süre açık pozisyonda tutma

veya aşırı gerilmeden kaynaklanabilir(2, 37). Devam ettirebilen faktörler diş sıkma, gıcırdatma,

anormal oral alışkanlıklar ve çene ve başın anormal duruşunu kapsar. Bu faktörler, rahatsızlığı

koruyan ve bu nedenle tedaviyi karmaşık hale getiren etkenlerdir(2).

Overbite, Sınıf I çapraşıklık, Sınıf II Bölüm I, Sınıf III gibi malokluzyonlar, manrubuler

retrüzyona neden olan ortodontik tedavi, head-gear, chin cap ve diş kayıpları önemli dental

nedenlerdir(l 9).

Temporomandibuler eklem rahatsızlıkianna ait sınıflandırmalar yapılmıştır (38) :

1. Kondil - disk yapısındaki rahatsızlıklar ,

a. Diskin yer değiştirmeleri

b. Diskin redüksiyonlu dislokasyonu

c. Diskin redüksiyonsuz dislokasyonu

2 . Artiküler yüzeylerin yapısal uyumsuzluğu ,

a. Fo rm da deviasyon

ı. Disk

ıı. Kondil

ııı. Fossa

b. Adezyonlar

19

ı. Disk ile kondil arasında

n. Kondil ile fossa arasında

c. Subluksasyon(Hareketlilikte artış)

d. Spantan dislokasyon

3 . TME' in inflamatuar rahatsızlıklan ,

a. Synovit

b. Kapsülit

c. Retrodiskit

Myofacial ağrı, myositis, spazm, kas kasılması, hipertrafı ve neoplazm çiğneme kaslan

hastalıklan sınıflandırmasında yer almaktadır(2).

Disk İnterferens Rahatsızlıkları

Diskin Redüksiyonlu Yer Değiştirmesi

internal rahatsızlığın bu safhasında; disk, superior lateral pterygoid kasın çalışması ile kronik

bir şekilde öne ve mediale doğru konumlanır. Diskal ligamentler ise uzama gösterir. Diskin arka

sının incelmeye devam eder. Bu durum diskin daha öne, kondilin ise arka sınır üzerinde daha

arkaya konumlanmasına yol açar{ lS, 34).

Radyografik olarak, örneğin artrografıde kapalı ağız pozisyonunda kalın arka bandın, kondil

başının ön veya anteroinferioruna oturduğu görülür(23). Açma sırasında ses(Click) duyulur. Bu

durum kandilin, diskin orta bölgesi üzerinde daha normal pozisyona, yani diskin arka sınırına doğru

hareket ettiğini gösterir( lS, 36). Normal disk-kondil ilişkisi, kalan açma hareketi boyunca korunur.

Kapama sırasında normal disk pozisyonu, kondil kapalı ağız pozisyonuna oldukça yakın olana

kadar devam eder. Kapalı ağız pozisyonuna yaklaşırken, superior retrodiskal laminanın arkaya

doğru çekimi azalır. Superior lateral pterygoid kasın çekimi ve disk morfolojisi diskin, kendi

hareketinin başladığı daha ön pozisyona kaymasına neden olur. Bu son hareket sırasında kondil,

diskin arka sınırını geçer. Bu durumda ikinci bir click(Resiprokal click) meydana gelir{l5, 34)

(ŞEKİL 13).

Artiküler diskin redüksiyonlu yer değiştirmesine ait tanı özellikleri (2)

1. Ağrı (Eğer mevcutsa, bu duruma inflamasyon neden olur ve eklem hareketi ile artar) ,

20

2

7

~ Click

/

ŞEKİL 13 : Diskin redüksiyonlu öne yer değiştlmıesl(Okeson).

21

2. Açma ve kapama şeklindeki mandibuler hareketler sırasında, farklı pozisyonlarda tekrar

edilebilir eklem sesi (Kapama sesi (Click) genellikle interkaspal pozisyona yakındır),

3.Yumuşak doku görüntüleme tekniği, genellikle açınada yer değiştirmiş diski ortaya çıkarır,

4. Hareket sınırlan genellikle normaldir.

Diskin Redüksiyonsuz Yer Değiştirmesi

Öne yer değiştirmiş disk, açma ve kapama hareketleri sırasında anormal pozisyonunu korur.

Bu durum genellikle, TME hareketlerinde sınırlama ile kendini gösterir. Çeşitli "crepitus" sesleri

(Crepitus, dejeneratif eklem hastalıklannda rastlanılan en genel bulgulardandır) olabilmesine

rağmen, click sesleri genellikle işitilmez(ŞEKİL 14). Bilarninar alan tüm gerilme kuwetini taşır. Bu

durum çiğneme fonksiyonu sırasında önemli oranda ağrıyaneden olur(23).

TEMPOROMANDİBULER EKLEM RAHA TSIZLIKLARININ

DEGERLENDİRİLMESİ

Kraniomandibuler rahatsızlıkların işaret ve semptomlarının değerlendirilmesinde hikaye ve

muayene önem taşır. Hikaye, geleneksel tıbbi muayene ve sistemlerin gözden geçirilmesi ile paralel

olmalıdır. Esas şikayet, mevcut hastahğın hikayesi içinde; başlangıç tarihi, başlangıç olay, özelliği,

şiddeti, zamanı, sıklığı, yeri, hafıflemesi, zamanla değişmesi, ağrıya ait kişisel hikayeler,

hızlandıran-artıran veya hafıfleten etkenleri kapsayan değişik faktörler ve önceki tedavi sonuçları

bulunur. Tıbbi hikayesinde hastalıklar, gelişimsel ve kazanılmış anormallikler, geçirilmiş

ameliyatlar, travmalar, kullanılan ilaçlar belirlenir. Dental hikayede önceden var olan dental

problemler, dentat tedaviler, diş sıkma ve gıcırdatma, tek taraflı çiğneme ahşkanlığı, oral

alışkanlıklar değerlendirilir. Kişisel hikayedekişinin psikososyal yapısı hakkında bilgi edinilir(2).

22

ŞEKİL 14: Diskin redüksiyonsuz öne yer değiştimıesi(Okeson).

23

Klinik Muayene

Baş ve boynun muayenesi ile başlar ve aşağıda belirtilen fiziksel değerlendirmeler yapılır

{2, 6, 15) :

1. Hastanın İstirahat veya denge duruşu(Başın duruşu, omzun duruşu, pelvis, bacak uzunluğunun

değerlendirilmesi),

2. Nöromuskuler muayene,

a. Çiğneme kaslan ve ligamentlerin, boyun ve omuz kaslannın değerlendirilmesi{2, 15),

b. Kranioservikal hastalıklarm değerlendirilmesi,

c. Fonksiyonel manipülasyon,

3. TME muayenesi,

Bilateral palpasyon ve oskültasyon yapılmalıdır.

a. TME palpasyonu(Ağız açık ve kapalı)

b. TME sesleri

I. Açma click

II. Kapama click(Resiprokal click)

III. Protruziv ve lateral hareketlerde click

IV. Crepitus

V. Popping

4. Mandibuler hareket özellikleri,

a. Maksimum açma miktan(Alt ve üst çenedeki dişierin kesici kenarlan arasındaki uzaklık

ölçülür) (2, 5, 21),

b. Vertikal hareket özellikleri,

c. Lateral ve protruziv hareketlerin özellikleri ve miktarı,

5. Oral yumuşak doku muayenesi(27),

a. Dudaklar (lntraoral, ekstraoral),

b. Bukkal mukoza,

c. Tonsiller,

d. Oral farinks,

e. Sert damak,

f. Yumuşak damak ve uvula,

g. Dil,

h. Ağız tabanı,

24

ı. Gingival doku,

6. Dental ve okluzal değerlendirme(2, 6, 15),

Bu değerlendirmede muayene kadar, tanı modellerine ve radyograflara da yer verilmelidir.

a. Eksik dişler, diş aşınınalan ve aşınma fasetleri,

b. Incisal overlap,

c. Dental ilişki veya sınıflandırma( Oklüzyon türü),

I. Sentrik ilişki temaslan(İlk temaslar)

II. Sentrik okluzyon pozisyonu

d. Ön diş temaslan,

e. Manrubuler hareketler(Eksentrik okluzal temaslar),

I. Çalışan taraftemaslan

II. Denge tarafı temaslan

III. Protruziv temaslar

f. Orta hat ilişkisi,

g. Diş mobilitesi,

h. Açık temaslar,

ı. Genişlemiş periodontal ligament aralığı,

j. Anormal radyografik bulgular,

Ayrıca artikülatöre alınmış dental modeller, dişierin hem statik hem de fonksiyonel ilişkilerinin

aynntıh muayenesini kolaylaştınr.

7. Lokal anestezik enjeksiyonu{2, 6),

8. Elektromiyografi, termografi, algometri(2),

9.Laboratuvar testleri(Hematolojik, romatolojik, metabolik ve diğer sistemik hastalıklan

belirlemek bakımından) (2),

ı o. Psikometrik testler,

ı ı. Ek klinik testler(Gereken durumlarda biyopsi, pulpa testi ve transilluminasyon kullanılabilir)

(2).

Radyografik Değerlendirme

Radyograflar TME'lerin fonksiyonlan ve sağlıklannın değerlendirilmesinde ek bilgi sağlamak

için kullanılabilir(2). Çeşitli radyografik teknikler vardır. Bunlar{2, ı 5, ı 7, 2 7) ;

25

ı. Panoramik

2. Submental vertex

3. Transcranial

4. Transorbital

5. Transpharyngeal

6. Townes

7. Tomografi

8. Artrografi

9. Cervical spine x-rays

ı O. Bilgisayarlı Tomografi

ı ı. Manyetik Rezonans Görüntüleme

Manyetik Rezonans Görüntüleme

Manyetik Rezonans Görüntüleme(MRG) iyonizan olmayan radyofrekans (RF) radyasyonu

kullanan yeni bir görüntüleme yöntemidir(39).

Manyetik bir alan içerisindeki bazı atom çekirdekleri belirli frekanstaki radyo dalgaları ile

uyarılırsa, tuttukları enerjinin bir bölümünü radyo sinyalleri şeklinde yayarlar. Bu olaya Manyetik

Rezonans denir(39).

Bu kavram ilk defa ı 946 yılında Bloch ve Purcell tarafından tanımlanmıştır(39). Görüntüleme

yöntemi olarak ı 973 yılında Lauterbur tarafından kullanılmıştır. Bu yöntemle saptanan ilk lezyon

ise, Hawkes ve arkadaşları(ı980) tarafından yayınlanmıştır(39).

Bu yöntemde görüntü elde etmek için, hücre sıvısı ve lipidler içerisindeki hidrojen çekirdeğinin

yoğunluğunun dağılımı ve çekirdeğin hareketleri ile ilgili parametreler kullanılır(39). Diğer bir

ifade ile, elektron yoğunluğundaki farklılıklara göre değil(Konvansiyonel radyografi ve bilgisayarlı

tomografi de olduğu gibi); proton yoğunluğu, doku manyetik gevşeme(Relaxation) özellikleri(T ı,

T2) ve proton hareketine göre olan bir görüntüleme yöntemidir( ı 8). Görüntüleme, hidrojen

çekirdeğini (Proton) stimule ederek gerçekleşir. Bir protonun MR görüntüsü uzunluk, genişlik ve

yükseklik(x, y, z) olmak üzere koordinatlar boyunca, vücut dokularının üç boyutlu bir

haritasıdır(7). Esas olarak yumuşak dokular incelenir. Klinik uygulamada kullanılan standart spin­

eko, MR görüntülerinde gözlenen sinyal şiddetlerini, geçici olarak aynı zamana rastlayan birden

fazla parametreye yansıtır( 40).

26

Salınan Sinyalierin Şiddeti: Çekirdekten salınan sinyallerin şiddeti, dokudaki proton sayısı ile

ilgilidir. Organizmadaki yumuşak dokuların yapısının% 75'i sudur. Normal yumuşak dokuların su

içeriği % 15 oranında değişiklik gösterir. MRG'de bu farklılıklar saptanır.Yumuşak dokular ayrı

ayrı görüntülenebilir.

Kemiklerin su içerikleri az olduğu için çok küçük sinyaller gönderir(39).

Sinyalierin Süre Değişiklikleri : Biyolojik yönden önemlidir. Gevşeme zamanı adı da verilir.

Tl ve T2 olmak üzere iki gevşeme zamanı vardır(39).

Tl reZaksasyon zamanı(Spin-lattice relaxation) (7,39) :RF pulsu ile başlangıçtaki denge

durumundan sapan ağ manyetizasyon vektörünün, başlangıç noktasına dönmesi için gerekli

zamandır.

T2 reZaksasyon zamanz(Spin-spin relaxation) (7, 39) :RF pulsu kesildikten sonra ağ

manyetizasyon vektörü başlangıç konumuna gittikçe küçülen daireler çizerek döner. Bu hareket

başlarken tüm çekirdeklerin ekseni paraleldir. Ancak bazı çekirdeklerin dönüş hızı, manyetik

alandaki çok küçük değişikliklerden etkilenerek değişebilir.Bu durumda incelenen örnekteki

çekirdeklerio eksenleri paralelliğini kaybeder ve bir çan oluşturacak şekilde dağılır. T2, bu çanın

oluşması için geçen zamandır. Yani, incelenen maddenin yapısı ile ilgili sinyal kaybolma zamanıdır.

Tl birkaç saniye, T2 birkaç mikrosaniyedir. T2ffl oranı bire yakınsa incelenen örnek sıvıya,

çok küçükse katıya benzer yapıdadır.

Moleküler hareketin derecesi, vücudun hidrasyon durumu, ısı ve yaş bu süreleri etkiler(39).

Ayrıca değişik dokularda farklı gevşeme zamanları meydana gelir. Örneğin; malign dokuların Tl

süreleri daha uzundur.

Kimyasal şift : Homojen bir manyetik alan içerisindeki bir elementİn çekirdekleri aynı

rezonans sıklığına sahiptir. Ancak çok daha kompleks moleküller içerisinde bulunan hidrojen

çekirdeklerinin rezonans frekansları, çevredeki elektronlar tarafından değiştirilir. Buna kimyasal şift

denir.

Akış : MR sinyallerinde değişikliğe neden olan diğer bir parametredir.

Mıknatıs : Hasta çevresindeki alanı oluşturur.

Radyofrekans (RF) Sargılarz : Bu sargılar radyofrekansı verirler ve alırlar.

Dijital veriler manyetik teyp, floppy disk ve multiformat ya da laser kamera aracılığı ile film

üzerine bir resim şeklinde kaydedilir(ŞEKİL 15).

27

Gradient Amplifikatörü Bilgisayar

Kumanda masası. RF nakledici

X Gradient sargılan

ŞEKİL 15 : MRG sbıtenıl(Hlggins).

Bilgisayar ile sinyalin işlem görmesi ve karmaşık bir anten ile radyofrekansın meydana

gelmesi sonucu, proton yoğunlundaki farklılıklara bağlı olarak vücudun görüntüsü elde

edilir(l8).

Avantajlan

1. Yüksek yumuşak doku kontrastı(Beyin, kas, lif, eklem incelemelerinde), harika yumuşak

doku görüntülenmesi(l8, 39),

2. Doğrudan transvers, sagital ve koronal görüntü,

3. Çok kesitli görüntüleme(39),

4. Kemik 1 hava artİfaktının olmaması(39),

5. İyonize olmayan radyasyon(l5, 18, 39),

6. Bilinen biyolojik hasarın olmaması(39),

28

7. Doku karekterizasyonu yapabilme ve vasküler akımı görüntüleme potansiyali(39),

8. Aracın hareketli bir parçasının olmaması(Bakım ve onarımı kolaylaştırabilen özellik)(39).

Dezavantajları

1. Görüntüleme zamanının uzunluğu(39),

2.Görüntünün elde edilmesi için çok sayıda yöntem olması(39),

3. Aygıt parametrelerinin doğru seçiminin önemi(39),

4. Kemik ve kalsiyumun iyi görüntülenememesi(39),

5. Özellikle vücut incelemesinde bilgisayarlı tomografi ye göre düşük geometrik ayrışma

{Yüzey sargılarında ayrışma yüksektir) (39),

6. Pacemaker, kalp kapağı, klip gibi metalik yabancı cisimlerde inceleme yapılamaması

(39,41),

7. Klostrofobi (% 2-5 olguda) (39, 4 1),

8. Pahalı olması, sınırlı bulunabilirliği (18, 39).

MRG' nin önemli bir yan etkisi yoktur(39). Statik manyetik alanın gücü metalik klipleri

yerinden sökebilir. Pacemaker taşıyan hastalar bu yöntemle incelenemezler. Fetus üzerindeki

etkileri çok iyi bilinmemektedir.

Hasta ile birlikte bulunan manyetize edilebilen materyal(Makas, bistüri gibi) hızla hareket

ederek hastaya zararlı olabilir. Ayrıca manyetize banka, kimlik kartlan ve analog saatler güçlü

manyetik alandan etkilenir. Ortodontik apareyler ve birçok cerrahi implantın önemli bir sorun

oluşturmadığı belirtilmiştir( 40).

TEMPOROMANDİBULER EKLEMİN

MANYETiK REZONANS İLE GÖRÜNTÜLENMESİ

Eklem sesleri, mandibuler hareket sınırlamaları, anamnezdeki önemli bulgularla beraber,

klinik muayene TME hastalıklannın tanısı için standart bir yöntem olarak kalmasına rağmen,

MRG'nin ek ayrıntılı bilgi sağladığı gösterilmiştir(40). Çeşitli çene pozisyonlannda TME'in

yumuşak doku yapılarını gösteren ve zararlı olmayan bir yöntemdir( 42).

29

Klinik Endikasyonları ( 7 )

1. TME 'in internal rahatsızlıklan,

2. Postoperatif eklemler (İmplant uygulamalan),

3. Tümörler,

4. Travma.

MRG ile intrartiküler anormallikler görüntülenebilir ve internal rahatsızlığın şiddetinin aşaması

belirlenebilir. Disk morfolojisi ve hidrasyon durumu hakkında bilgi sağlar(43) .

MRG ile, diskin öne yer değiştirmesi genellikle kapalı ağız pozisyonunda ve eklemin daha ileri

aşamadaki anormallikleri, açık ağız pozisyonunda görüntülenebilir(7,42). Diskal yer değiştirmenin

belirlenmesinde kapalı ağız görüntüsü, MRG için en uygunudur(42). Disk konumunun normal olup

olmadığının belirlenmesinde, kondilin diskin orta bölgesinde bulunması önemlidir. Bu ilişki , disk

pozisyonunun belirlenmesi için en duyarlı anatomik işarettir(?) . Normal disk pozisyonunun

belirlenmesi için diğer bir anatomik işaret olarak, arka band ve bilarninar zon bağlantısı kullanılır.

Kapalı ağız pozisyonunda artilmler disk, glenoid fossanın arka yüzeyi ve kondilin anteroposterior

yüzeyi arasında yer alır ve arka band kondilin apeksi üzerindedir(7,22) (ŞEKİL 16).

ŞEKİL 16: Normal disk-kondil konumuna ait MRG.

30

Diskin ve arka bandın bağlantısı, kondil ile "saat oniki" pozisyonunda olmalıdır(22) . Arka bandın

bağlantısı saat oniki pozisyonundan ıooden daha fazla sapmamalıdır(32). Konum olarak 5° veya

ı O o ye kadar çok hafif bir sapma olabilir( 40). 20 o öne doğru olan minimal yer değiştirmeyi

gösterir. 30° - 40° kadar olan yer değiştirme önemlidir(ŞEKİL ı 7).

ŞEKİL 17 : Öne yer değiştirmiş diske ait MRG(Ağız kapalı).

8 O o- 90 o ise, yer değiştirmenin şiddetli olduğunu ifade eder. Diskin, kondilin tamamen ilerisine

doğru yer değiştirdiğini ve ağızın açılması ile beraber, genellikle yer değiştirmenin redüktc

olmadığını gösterir(ŞEKİL 18).

ŞEKİL 18 : Öne yer değiştlnniş redilkslyoruuz diske alt MRG(Ağız kapalı) .

31

Eklem anatomisi Tl ağırlıklı görüntülerde iyi bir şekilde görülür(43, 44). Kondil, zygomatic

proçes ve artiküler eminens kısa süreli T 1 nedeniyle yüksek sinyal verir. Bilarninar alandaki

yumuşak dokular ve lateral pterygoid kas bağlantılan orta derecede bir sinyal gösterirler. Disk,

düşük sinyal verir. Kortikal kemik düşük sinyal oluşturmasına rağmen, osteofıtler belirlenebilir.

Çünkü bunlar orta derecede sinyal gösteren yumuşak dokularla çevrilidir(40, 42).

T2 ağırlıklı görüntüler, hareketli protonlardaki artış sebebiyle eklemdeki sıvı veya inflamatuar

değişikliklerin gösterilmesi için yararlıdır. Bilarninar alanın yumuşak dokulan ve lateral pterygoid

kas bağlantıları, Tl ağırlıklı görüntülere göre daha düşük sinyal verirler(42, 43).

Disk perforasyonları kontrast madde kullanmaksızın doğrudan görüntülenebilir( 42). Fibröz

adezyonlar veya ankilozlar, kalıniaşmış hipointens fibröz konnektif doku olarak iyi görülür(42).

Açma ve kapama hareketleri ile uyumlu pozisyonel değişim eksikliği de yardımcı bir işarettir. Disk

ve artiküler eminensarasındaki perforasyonlar da gösterilir(42).

TME bölgesindeki kemik ve yumuşak doku tümörleri, osteokondromatozis ve koronoid proçes

hiperplazisi görüntülenebilir( 40). Fraktür ve dislokasyonu kapsayan travmalar MRG ile

değerlendirilebilir. MR'ın yumuşak dokuları görüntüleme yeteneği, sert dokuların kenarlarını da

değerlendirmede ek avantaj sağlar( lS).

"Surface coil" ve "multisection" tekniğini kullanarak, diskin morfolojisi MRG ile açıkça

görülür(43, 44). Bu teknikler yüksek kaliteli TME görüntülerini oluşturma yeteneği taşırlar(41).

MR, alışılmış x-ray esaslı yöntemlerden daha büyük oranda yumuşak doku kontrastı sağlar.

Birçok hastada, TME'in internal rahatsızlıklarının belirlenmesinde artrografi, tomografi ve

bilgisayarlı tomografi ye olan gereksİnıneyi ortadan kaldırab ilir( 44 ).

TEMPOROMANDİBULER EKLEM RAHA TSIZLIKLARININ

TEDAVİSİ

Başlangıç tedavisi için hasta eğitimi, davranış modifikasyonu, fiziksel terapi ve ortodontik

uygulamalar kullanılabilir(2).

Farmakoterapide analjezikler, antiinflamatuar ilaçlar, kortikosteroidler, kas gevşeticiler,

antianksiyete ajanları, antidepresanlar, antipsikotik ajanlardan yararlanılır(2, 45).

32

Duruş tarzı ile ilgili eğitim, alıştırma terapisi ve mobilizasyon fiziksel terapiyi oluşturur.

Termal, histokimyasal ve psikolojik değişiklikler için fiziksel ajanlar kullanılabilir. Diğer bir

yöntem de akupunkturdur( 46).

Ortopedik terapide interokluzal splintler, gece koruyucuları ve bruksizm apareylen yer alır.

Ayrıca okluzal terapi, okluzal uyumlama, restoratif terapi, ortodontik terapi, ortognatik cerrahi,

cerrahi, artroskopi, kondilektomi ve menisektomi diğer tedavi yöntemleridir(2).

Bu bilgilerin ışığı altında mevcut çalışmanın amaçlan aşağıdaki gibi belirlenmiştir :

1. Geleneksel klinik muayene yöntemlerine göre, TME 'de diskin öne redüksiyonlu yer değiştirmiş

olduğu hastaları belirleyerek, MRG ile bu tanının doğrulanma sıklığımn araştırılması,

2. Klinik ve radyografik (MRG) tamların birbirlerinin doğrulandığı hastalarda "Mandibuler öne

konumlandırıcı splint" tedavisini 6 ay süre ile uygulamak, klinik ve radyografik değerlendirmelere

göre splintin tedavi etkinliğinin araştırılması,

3. Ayrıca splint tedavisi sona erdikten 6 ay sonra, aynı muayene yöntemleri ile hastaların son

durumlarını belirlemek ve sorunun tekrar edip etmediğinin saptanması.

33

GEREÇ VE YÖNTEM

Kliniğimize başvuran ve TME sorunu olan hastaların ön klinik muayeneleri yapıldı.

Çalışmada yer alabilecek hastalar aşağıda belirtilen özellikler bakımından değerlendirildi. Bu

özellikler ;

ı. Herhangi bir ortognatik veya dental anomalinin olmaması,

2. Dental arkta diş eksikliğinin olmaması (Üçüncü molarlar dışında),

3. Sınıf II , Sınıf III m olar ilişkisinin olmaması,

4. Düzgün bir dental ark diziliminin olması,

5. Hastanın daha önceden ortodontik tedavi görmemiş olması,

6. Hastada, arka dişlerde bir-iki yüzlü dolgu haricinde herhangi bir restorasyon, kron-köprünün

ve hareketli bir protezin bulunmaması.

Yukarıda belirtilen özellikleri taşıyan 23 hastanın klinik muayeneleri yapıldı ve anamnez

formları dolduruldu. Hastaların yaşları 17 ve 33 yaş arasında( Ortalama 22,449) idi. Kadın

hastaların sayısı 14, erkek hastaların sayısı 9'du. Muayene sonuçlanna göre "Diskin öne

redüksiyonlu yer değiştirdiği" düşünülen hastaların her iki temporomandibuler eklemleri, bir

radyografik görüntüleme yöntemi olan Manyetik Rezonans Görüntüleme ile değerlendirildi. Buna

göre, toplam 46 TME radyografik olarak değerlendirildi. ı 7 hasta için radyografik değerlendirme

sonuçları klinik tanıyı doğrularken, 6 hastadan farklı sonuçlar elde edildi. Bundan dolayı, bu

hastalar çalışmadan çıkarıldı. Geriye kalan 17 hastadan ı2 hasta(24 eklem) tedavi grubuna, 5

hasta( 1 O eklem) kontrol grubuna alındı. Ancak bir hastanın splint tedavisi döneminin sonuna yakın

vefat etmesinden dolayı çalışma 11 hasta(22 eklem) üzerinde tamamlandı. Tedavi grubuna alınan

hastalar 17 - 25 yaş arasındaydı. Yaş ortalaması ise 2 1, 1 82 idi.

Splint tedavisine alınan hastalar( I 1 kişi- 22 eklem) Grup 1 ve kontrol hastaları(5 kişi- 10

eklem) Grup 2 olarak isimlendirildi.

Klinik muayenede aşağıdaki 6zellikler belirlendi :

1. Hastanın şikayeti ve süresi,

2. Sistemik hastalıklar,

3. Başağrısı, yüzağrı sı, kulak-göz ağrısı, boyun ağrısı,

4. Ekiemierde ses,

34

5. Ağzını açınada - kaparnada güçlük,

6. Çiğnernede güçlük,

7. Kaslarda yorgunluk,

8. Dişler kapanıştayken rahatsızlık,

9. Oral alışkanlıklar,

ı O. Tek taraflı çiğneme alışkanlığı,

ı ı. Diş sıkma, gıcırdatma,

ı2. Duruş şekli,

ı3. Fasial asimetri,

ı 4. Konuşma,

ı 5. Trigger po int,

ı6. TME palpasyonu(Pasif- lateral ve posterior, aktif- lateral ve posterior),

ı 7. TME sesleri,

ı 8. Mandibuler hareket sınırlan (Sağ ve sol lateral, protruziv},

ı 9. Mandibuler harekette ağrı,

20. Maksimum ağız açıklığı,

2 ı. Deviasyon,

22. Defleksiyon,

23. Açılma diagramı,

24. Kas muayenesi,

25. Fonksiyonel manipülasyon,

26. Dental muayene,

27. Okluzyon türü,

28. Malokluzyon,

29. Okluzyon tipi,

30. İnterferensler (Sağ ve sol lateral, protruziv},

3 ı. Aşınma faseti eri,

3 2. Interkaspal pozisyon,

3 3. Periodontal sağlık.

Anamnez ve klinik muayene sonucu diskin öne redüksiyonlu yer değiştirmesine ait tanı

özellikleri dikkate alınarak, herbir TME için manyetik rezonans görüntüleme uygulandı. MRG

uygulamalan Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Bölümünde yapıldı. 0.5 Tesla

35

mıkııatıs gücünde Gyroscan T5(Philips, Hollanda) cihazı kullanıldı. Özel TME yüzey "coil'leri"

kullanıldı. Aksiyal kılavuz kesitler üzerinde manrubuler kondile paralel sagital oblik kesitler, Tl

ağırlıklı spin eko ve T2 ağırlıklı gradient eko sekansında alındı. T2 ağırlıklı serilerde kesit kalınlığı

3 mm., kesitler arası boşluk 3 mm. idi. Herbir eklem yedi ardışık kesitte izlendi. Her eklem

kesitinden diskten geçen iki kesit seçildi ve eklem hareketleri dinamik olarak, ağız açılması

sırasında incelendi.

Klinik olarak işitilebilir ve palpe edilebilir eklem sesleri(Açma hareketinde geç click, kapama

hareketi sırasında resiprokal click), ağrı ve normal seviyede çene hareketlerini yapabilme

özelliklerine göre hastalar değerlendirilerek, "Diskin öne yer değiştirmesi" klinik tanısı kondu.

Klinik ve radyografik teşhisierin birbirini doğruladığı hastalar için "Mandibuler öne konumlandırıcı

splint" tedavisi uygulanmasına karar verildi. Splint planlamasına göre, 7'f7 no 'lu dişierin lingual

yüzeylerine uyan yarım yuvarlak kroşe telinden büküm retantif kroşeler hazırlandı.

Hastalarda, açma ve kapama hareketleri sırasında meydana gelen click'in safhaları belirlendi.

Mandibula alçalırken ve öne doğru translasyon gösterirken işitHebilir ve palpe edilebilir bir click

sesi meydana geldi. Çünkü sentrik oklüzyonda kapatırken, disk anteriara doğru ilerleme gösterir.

Bu hareketler tekrar tekrar denendi ve kontrol edildi.

İdeal disk-kondil ilişkisini belirlemek amacıyla, hastaya açma click'e kadar ağzını açması

söylendi. Sonra alt ve üst kesici dişierin başabaş olduğu pozisyonda ağız kapattınldı. Yine, alt

kesici dişierin üst kesici dişierin 1-2 mm. önünde yer aldığı çene pozisyonunda açıp kapaması

söylendi ve resiprokal click'in olduğu aşama belirlendi. Alt çeneye, dişler üzerine daha önceden

hazırlanmış şeffaf akrilik plak yerleştirildi. Aynı aşamalar bu plakla da kontrol edildi. Ayrıca

dişierin plağın varlığında bile, sentrik okluzyon pozisyonuna yakın olmasına dikkat edildi. Klinikte

hazırlanan şeffaf otopolimerizan akril arka dişler bölgesine konuldu. Hastadan, çenesini interkaspal

pozisyonun 1-2 mm. önüne doğru hareket ettirmesi istendi. Resiprokal clickden hemen önceki

konumda, ağızdan uzaklaştırılan splintin ısı ve basınç altında polimerize olması sağlandı. Sonra

splint tekrar ağızda kontrol edildi. Splint üzerinde karşıt dişierin kasp tepelerinin izleri kalacak

şekilde bitirme işlemleri yapıldı. Splint tekrar ağızda kontrol edildi. Açma click ve resiprokal click,

aşarnalarına göre değerlendirildi. Ayrıca mandibuler hareketlerde, interferenslere neden olup

olmadığı araştırıldı. Son polisaj işlemi de yapılarak hastaya takıldı(ŞEKİL 1 9). Splintler sadece

geceleri kullandırıldı. Splint takıldıktan bir gün ve bir hafta sonra kontrol edildi. Ayrıca birinci,

ikinci, üçüncü, dördüncü, beşinci ve altıncı ayların sonunda periyodik olarak kontrol edildi.

36

ŞEKİL 19: Mandibuler öne konwnlandıncı splint.

Altıncı ayın sonunda splint tedavisine son verildi. Tedavi sonunda klinik muayene ve MRG ile

radyografik muayene yapılarak tedavinin sonucu değerlendirildi. Tedaviyi bıraktıktan altı ay soma,

Grup 1 için tekrar üçüncü klinik ve radyografik muayene(MRG ile) yapıldı.

Kontrol aşamalarında değerlendirilen özellikler:

1. Şikayet,

2. TME palpasyonu(Pasif- lateral ve posterior, aktif- lateral ve posterior),

3. TME oskültasyonu,

4. Mandibuler hareket sınırları(Sağ ve sol lateral, protruziv),

5. Mandibuler harekette ağrı,

6. Maksimum ağız açıklığı,

7. Deviasyon,

8. Defleksiyon,

9. Açılma diagramı,

10. Kas muayenesi,

ll. Fonksiyonel manipülasyon.

Kontrol hastaları için anamnez alındı ve klinik muayeneleri yapıldı. Klinik olarak "Diskin öne

redüksiyonlu yer değiştirmesi" tanısı konuldu ve bu sonuçlar radyografik olarak da doğrulandı.

Ancak bu hastalara hiçbir tedavi uygulanmadı. Bir süre sonra tekrar klinik ve radyografik

muayeneleri yapılarak durumlan değerlendirildi. Klinik muayene ve değerlendirmelere göre elde

edilen sonuçlar, Kruskal W allis Varyans Analizi ile değerlendirildi .

37

BULGULAR

Araştınna kapsamına alınan ve "diskin redüksiyonlu öne yer değiştinnesi" tanısı konulan 16

hasta değerlendirilmiştir.

Yaş ortalamaları açısından gruplar değerlendirildiğinde; 1. Grup(Splint tedavisine alınan grup),

ve 2.Grubun(Kontrol grubu) ortalamaları arasındaki fark önemsiz bulunmuştur(KW: 3,0,

p > 0,05), (TABLO 1).

GRUP NO Minimum Maksimum Ortalama ± s. s

Yaş Yaş

ı 17 25 21.182 ± 2.523

2 20 29 22.000 ± 3.937

TABLO 1 Gruplara göre yaş dağılımlan

Gruplara ait, cinsiyet dağılımları TABLO 2 'de yer almaktadır.

GRUP NO CİNSİVET ( SA YI 0/o )

KADlN ERKEK TOPLAM(%) ı 7 (

0/o 63.64) 4 ( 0/o 36.361 ll { 0/o 100) 2 2 (

0/o 40.00) 3 ( 0/o 60.00 ) 5 ( 0/o 100) TOPLAM 9 7 16

TABLO 2 Gruplara göre cinsiyet dağılımı

Şikayet ve şikayet sürelerine ait dağılımlar TABLO 3 'de görülmektedir.

Çalışmaya katılanların% 70,9'ni öğrenciler oluştunnuştur.

Tıbbi hikayeler alındığında; sırası ile en çok travma - kırık (Kol veya bacak kırıkları), ailevi

hastalıklar (Kalp hastalıkları, diabetus mellitus), kan hastalıkları (Kansızlık), allerjik sorunlar,

eklem ve mide rahatsızlıklarının geçirilmiş olduğu belirlenmişir.

38

ŞİKAYET SÜRESİ TABLO ŞİKAYET

3

Sağ Sağ Sol Sağ Ye sol Sağ Ye sol Sağ ve sol Sağ ve sol T ı -2 3-4 5-6 7-12 12-

T I\IE'de T I\IE'de T I\IE'de T I\IE'de T I\IE'de T I\IE'de T 1\'IE'de o ay ay ay ay 24 ı

ses ses ses ses ses ağrı ses p ay

ve ağn ve ağn ve ağrı ve ı

arasıra a

ağrı m

2 3 ı ı 2 ı ı ı o 2 8 o GRUPl 0/ol8.18 0/o2727 0/o9.09 0/o9.09 0/oı8.ı8 0/o9.09 0/o9.09 ll 0/o9.09 0/oO.OO 0/ol8.18 0/o72.7 o/oO.O

o o o o o ı ı 3 ı o o 2 2

GRUP2 0/oO.OO 0/oO.OO 0/oO.OO 0/oO.OO 0/o20 0/o20 0/o60 5 0/o20 0/oO.OO 0/oO.OO 0/o40 0/o40

Toplam 2 3 ı ı 3 2 4 16 2 o 2 10 2

TABLO 3 : Gruplara göre şikayet ve şikayet sürelerinin dağılımı.

39

1. Klinik I\Iuaycne 2. Klinik 1\-luaycne

TABLO 4 Sağ Sol Protnıziv Sağ Sol Protnıziv

Lateral Lateral Lateral Lateral

(mm) (mm) (mm) (mm) (mm) (mm)

Grup 1

1\linimum 4 4 3 4 3 2

I\Iaksimum ı2 ı3 6 ı2 13 9

Ortalama 9.ı82 9.909 4.818 8.909 9.364 5.182

s. s. 3.125 3.448 1.168 2.300 3.355 1.940

S. H. 0.942 1.040 0.352 0.694 ı.oı2 0.585

Gnıp2

I\Iinimum 4 ı 3 ı ı 3

I\Iaksimum ı o ı o 8 ı o ı o 8

Ortalama 7.600 6.800 5.600 6.800 6.800 6.400

s. s. 2.302 3.564 2.302 3.493 3.564 2.302

S.H. 1.030 1.594 1.030 1.562 1.594 1.030 ---------

TABLO 4 : Gruplara göre mandibuler hareket ölçümleri.

40

TABLO Interinsizal Mesafe ( mm) 5

1. Klinik Muayene 2. Klinik Muayene

Grup 1 40 41

1\linimum I\laksimum 56 56

Ortalama 48.727 49.273

s. s. 5.101 5.081

S. H. 1.538 1.532

Grup 2 40 40

I\finimum I\faksimum 54 54

Ortalama 45.400 47.200

s. s. 5.595 5.263

S.H. 2.502 2.354

TABLO 5 : Gruplara göre interinsizal mesafe ölçümleri.

41

Hastalann daha önce gördükleri dental tedavilerin dağılımı değerlendirilmiştir. Sırası ile

dolgu, ekstraksiyon-dolgu-periodontal tedavi, ekstraksiyon, kanal tedavisi ve ekstraksiyon-ağız

~ hastalıkları tedavisi yapıldığı belirlenmiştir. Yaklaşık olarak üçte birinin ise, hiçbir dental tedavi

görmediği saptanmıştır.

Baş, yüz, kulak, boyun ve göz ağnsı şikayetleri değerlendirildiğinde, bu ağn türlerine ilişkin

herhangi bir özellik belirlenmemiştir.

Hastalardan 12 kişi çiğneme güçlüğü çekmediğini söylemiştir. Geriye kalan 4 kişi ise, sert

gıda aldıklannda bu sorunla karşılaştıklannı belirtmişlerdir.

Kaslarda yorgunluk, dişler kapanıştayken rahatsızlık, tek taraflı çiğneme alışkanlığı, diş sıkma

ve oral alışkanlıklar da değerlendirilmiştir. Ancak belli bir özellik saptanmamıştır.

Bütün hastalar için, duruş ve ses özelliklerinin normal olduğu görülmüştür. Yüzdeki asimetriye

ait herhangi bir özelliğe rastlanmamıştır. TME palpasyonunda, hiçbir hastada hassasiyet olmadığı

belirlenmiştir.

Mandibuler hareket sınırlan TABLO 4 'de sunulmuştur.

Birinci klinik muayene sonuçlanna göre, sağ lateral hareket bakımından grupların

ortalamaları arası fark önemsiz (KW : 1.911, p > 0,05), sol lateral hareket bakımından önemli

(KW : 6.730, p < 0,05) ve protruziv hareket açısından önemlidir (KW : 10.930 ,p < 0,05).

İkinci klinik muayene sonuçlan dikkate alındığında ise, sağ lateral hareket için grupların

ortalamalan arası fark önemsiz (KW : 39.00 , p > 0,05), sollateral hareket bakımından önemsiz

(KW: 40.50, p > 0,05) ve protruziv hareket bakımından yine önemsiz (KW : 18.50, p > 0,05)

olarak bulunmuştur.

İnterinsizal mesafe ölçümleri değerlendirildiğinde (TABLO 5); birinci klinik muayene

sonuçlarına göre gruplar arası fark önemsiz (KW : 2.013, p > 0,05) ve ikinci klinik muayene

sonuçlanna göre de önemsiz (KW: 34.00, p > 0,05) olarak belirlenmiştir.

Mandibuler hareketlerde meydana gelen ağnlara ait veriler TABLO 6 - A ve B' de yer

almaktadır.

Okluzyon tipi ile ilgili değerlendirmeler sonucu, 6 hastada bilateral kanin koruyuculu

okluzyonun bulunduğu, diğer 1 O hastada ise bilateral balanslı okluzyon olduğu görülmüştür.

Ön dişler over-jet ve over-bite yönünden incelenmiştir. Over-jet ortalamaları bakımından,

gruplar arası fark önemsiz (KW: 1.473, p > 0,05) ve over-bite ortalamaları bakımından gruplar

arası fark, yine önemsiz (KW: 0,271, p > 0,05) olarak belirlenmiştir.

Aşınma fasetleri, IP-CR ilişkisi ve periodontal sağlığa ait değerlendirmelerin sonuçlarına göre

herhangi bir özellik saptanmamıştır.

42

TABLO 1. Klinik Muayene - Mandibuler harekette ağrı 6 -A

Sağ lateral Sol lateral Protnıziv

hareket hareket hareket ı

A Sağ Sağ Sağ T A Sol Sol Sol T A Sol Sağ Çift T ı ğ tarafında tarafında lateral o ğ tarafında lateral Iateral o ğ TME'de TME' de taranı o

r ağ n hafif hareke- p r ağ n hareke- hareke- p r ağ n hafif ağ n p

ı ağ n tinde ı ı tinde tinde ı ı ağ n ı

sol a sağ sağ a a

y Ti\IE'de m y T~IE'de Tl\-IE'de m y m

o ağ n o hafif ağ n ağ n o

k k k

10 1 o o 10 o 1 o 9 1 1 o

GRUPl •;. •;. 9.09 •;. 0.00 •;. 0.00

ll •;. 90.91 •;. 0.00 •;. 9.09 •;. 0.00

ll •;. 81.82 •;. 9.09 •;. 9.09 •;. 0.00

ll 90.91

ı 1 o ı 4 1 o o 3 ı o o

GRUP2 •;. •;. 20.00 •;. 0.00 •;. 40.00

5 •;. 80.00 •;. 20.00 •;. 0.00 •;. 0.00

5 •;. 60.00 •;. 40.00 •;. 0.00 •;. 0.00

5 40.00

Toplam ı2 2 o 2 ı6 ı4 ı ı o ı6 ı2 3 ı o 16 -------- - L___

--~--- ---------- -- L___ --- --

TABLO 6-A Gruplara gö.re, 1. Klinik muaycnede mandibuler hareketlerde meydana gelen ağrı tiplerinin dağılımı.

43

TABLO 2. Klinik Muayene - Mandibuler harekette ağrı 6- B

Sağ lateral Sol lateral Protruziv

hareket hareket hareket

A Sağ Sağ T A Sol T A Sağ Sol T

ğ Ti\-lE'de TI\lE' de o ğ TI\lE' o ğ TI\'lE' TME'de o

r açarken açarken p r de p r de açarken p

ı hafif ı ı açarken ı ı açarken ı

y ağ n a y a y a

o m o m o m

k k k

ll o o ll o ll o o GRUP! 0/o 100 0/o 0.00 0/o 0.00 ll 0/o 100 0/o 0.00 ll 0/o 100 0/o 0.00 0/o 0.00 ll

!

3 ı ı 4 ı 2 2 ı

GRUP2 0/o 60 0/o 20 0/o 20 5 0/o 80 0/o 20 5 0/o 40 0/o 40 0/o 20 5

Toplam 14 ı ı 16 15 ı 16 13 2 ı 16 -- ---·--

TABLO 6- B : Gruplara göre, 2. Klinik muayenede mandibuler hareketlerde meydana gelen ağn tiplerinin dağılımı.

44

Belli zaman aralıklan ile yapılan klinik kontrollerde, hastalann hiçbirinde olumsuz yönde gelişen

bir durum belirlenmemiştir.

MRG ile artiküler eminens, mandibuler fossa, disk şekli, eklem aralığı ve sonuç olarak diskin

konumu incelenmiştir. MRG sonuçlanna göre;

Grup ı için birinci MRG'de; bir hastanın sol ekieminde artiküler eminensin sığ, bir hastada sol

mandibuler fossanın sığ, diğer bir hastada sağ kondilin hipoplazik ve başka bir hastada ise sağ

eklem aralığının daralmış olduğu belirlenmiştir. Bunların dışında diğer tüm anatomik özelliklerin

normal olduğu görülmüştür. İkinci MRG'de ise tek bir kondilde düzleşme, bir eklem aralığında

daralma ve başka bir hastanın eklem aralığında sıvı toplandığı belirlenmiştir. Diğer yapılann ise,

bütün hastalar için normal olduğu görülmüştür.

Grup 2 için, birinci MRG uygulandığında; bir hastanın sağ kondilinde düzleşme, sol kondilinde

hipoplazi ile beraber gagalaşma olduğu ve yine aynı hastanın sağ eklem aralığında sıvı toplandığı

anlaşılmıştır. Bu görüntüler ikinci MRG'de de belirlenmiştir. Bu sonuçlann dışında, birinci MRG

ve ikinci MRG sonucunda hastaların diğer tüm anatomik yapılarının normal olduğu görülmüştür.

Grup ı ve Grup 2 için yapılan birinci ve ikinci klinik değerlendirme sonuçlan TABLO 7 - A 'da

gösterilmiştir. Yine, iki grup için uygulanan birinci ve ikinci MRG değerlendirme sonuçları

TABLO 7- B ve C'de yer almaktadır.

Grup ı ve Grup 2 'de bulunan herbir hastaya ait, birinci ve ikinci klinik tanı sonuçlan ile ı.

ve 2. MRG sonuçları TABLO 8'de sunulmuştur.

Gruplar için yapılan klinik tanı ve radyografık (MRG) tanı arasındaki farkın önemli olup

olmadığı Fisher Kesin Ki - Kare testi ile yapılmıştır.

Grup ı için sağ TME dikkate alındığında, her iki tanı arasındaki fark önemlidir (p < 0,05).

Aynı durum sol TME için önemsizdir (p > 0,05). Grup 2 değerlendirildiğinde, sağ TME için her iki

tanı arasındaki fark önemsizdir(p > 0,05). Yine, sol TME için fark önemsizdir(p > 0,05).

Splint tedavisi uygulanan Grup ı, tedaviyi bırakdıktan 6 ay sonra geçen bir sürenin ardından

klinik muayene ve MRG ile değerlendirilmiştir. Bu grupdaki hastaların hiçbiri TME ve kas

palpasyonu, mandibuler hareketlere ve fonksiyonel manipülasyona ağrılı cevap vermemiştir.

Üçüncü klinik muayenede, hastaların belirttikleri şikayetler TABLO 9' da verilmiştir.

45

TABLO KLİNİK TANI SONUÇLARI 7 -A

Sağ T i\1 E S o I T i\1 E Sağ TME Sol TME

( L SONUÇ) (I. SONUÇ) (ll. SONUÇ) (ll. SONUÇ)

Redüksiyonlu T Redüksiyonlu T Redüksiyonlu T Redüksiyonlu T

Sorun o Sorun o Sorun o Sorun o

Yer p Yer p Yer p Yer p

Yok ı Yok ı Yok ı Yok I

Değiştirme a Değiştirme a Değiştirme a Değiştirme a

m m m m

4 7 ı 10 8 3 7 4

GRUP I 0/o 36.36 0/o 63.64 ll 0/o 9.09 0/o 90.91 ll 0/o 72.73 0/o 27.27 ll 0/o 63.64 0/o 36.36 ll

ı 4 ı 4 ı 4 ı 4

GRUP2 0/o 20.00 0/o 80.00 5 0/o 20.00 0/o 80.00 5 0/o 20.00 0/o 80.00 5 0/o 20.00 0/o 80.00 5

Toplam 5 ll 16 2 14 16 9 7 16 8 8 16 --- - -- - -- - -------

TABLO 7 - A : Gruplara göre, I. ve II. Klinik tanı sonuçlannın dağılımı.

46

TABLO

7-B RADYOGRAFiK (MR G) TANI SONUÇLARI

Sağ TME Sol TME

(I. SONUÇ) (I. SONUÇ)

Nonnal Redüksiyonlu T Nonnal Redüksiyonlu T

o o

TME Yer p TME Yer p

I I

Değiştirme a Değiştirme a

m m

5 6 2 9

GRUPl 0/o45.45 o/o54.55 ll 0/ol8.18 0/o81.82 ll

3 2 ı 4

GRUP2 0/o60 o/o40 5 0/o20 0/o80 5

Toplam 8 8 16 3 13 16 L___

47

TABLO RADYOGRAFiK (MR G) TANI SONUÇLARI 7- c

1 Sağ T I\1 E Sol TM E

1

(ll. SONUÇ) (II. SONUÇ)

Redüksiyonlu Redüksiyonlu T

Öne T Redüksiyonsuz Arkaya o

Nonnal Redüksiyonlu Yer Redüksiyonsuz Arkaya o Normal Redüksiyonlu Yer p

Yer p Yer Yer ı

TME Yer Değiştirme Yer Yer ı TME Yer Değiştirme a

Değiştirme 1 a Değiştirme Değiştirm m

Değiştirme ve Değiştirme Değiştirme m Değiştirme ve e

effil.zyon efllizyon

8 ı ı ı o o 7 2 ı ı o GRUP ı 0/o72.7 0/o9.09 0/o9.09 0/o9.09 0/oO.OO 0/oO.OO ll 0/o63.64 0/oı8.ı8 0/o9.09 0/o9.09 0/oO.OO ll

3

2 o o o ı 2 o 2 o 2 ı

GRUP2 0/o40 0/oO.OO 0/oO.OO 0/oO.OO 0/o20 0/o40 5 0/oO.OO 0/o40 0/oO.OO 0/o40 o/o20 5

1

Toplam ı o ı ı ı ı 2 ı6 7 4 ı 3 ı ı6 --- _L_ __ - -

1 Redükte olup olmadığı belli değil .

TABLO 7 - C : Gruplara göre, II. Radyografik (MRG) tanı sonuçları.

48

TABLO 8 GRUP ı GRUP2

Hasta no : Hasta no :

ı 3 4 5 6 . 7 8 9 ı o ll ı 2 3 4 5 Sat

1. Klinik TME 2 ı 2 ı 2 2 2 2 ı ı 2 2 2 2 ı

~ıuayene Sol

Sonuçlan * TME 2 2 2 2 2 ı 2 2 2 2 2 2 2 2 2

Sa!

2. Klinik TME ı ı ı ı 2 ı ı 2 2 ı ı 2 2 2 ı

~Iuayene Sol

Sonuçlan * TME ı ı ı ı 2 ı 2 2 2 ı 2 2 2 2 2

1. ~ıR G Sa!

TME 2 ı 2 ı 2 2 ı 2 ı ı ı 2 2 ı ı

Sonuçlan** Sol 2 2 2 2 2 ı 2 ı 2 2 2 ı 2 2 2

TME Sat ı ı ı ı 3 ı 2 4 2 ı ı 5 6 6 ı

2. ~ıR G TME Sonuçlan** Sol

TME ı ı ı ı 3 ı 2 4 2 ı 2 5 3 3 2 --

Nonnal TME ** 1 : Normal Tiv1E * ı 2 Diskin öne redüksiyonlu yer de~iştirmesi 2 Diskin öne redüksiyonlu yer de~iştirmesi

3 : Diskin öne redüksiyonsuz yer de~iştirmesi 4 : Diskin öne redüksiyonlu yer değişimi ve effüzyon 5 : Diskin arkaya yer de~iştirmesi 6 : Diskin öne yer de~iştirmesi(Tanımsız)

TABLO 8 : Gruplara göre, klinik ve radyografik tanılann hastalara göre da~ılımı.

49

TABLO ş İ K A y E T İ

9

Şikayet i Sağ Sol Sağ ve Sol Sağ ve Sol TME' de TME' de TME' de

yok ses ses TME' de ses ve ağrı ve ağrı ses ve ağrı

6 ı 2 ı ı

Grup 1 0/o54.55 0/o9.09 0/ol8.18 0/o9.09 0/o9.09

Toplam 6 ı 2 ı ı

TABLO 9 : Grup 1 için 3. klinik muayenede belirlenen şikayetlerin dağılımı

Grup ı 'e üçüncü MRG de uygulanmıştır. Radyogramlarda artiküler eminens, mandibuler fossa,

kondil, diskin şekli ve eklem aralığı incelenmiştir. İki ayrı hastada bilateral olarak artiküler

eminenste sığl~ma olduğu saptanmıştır. Bir hastanın sol kondilinin sağ kondiline göre, sığ ve

küçük olduğu belirlenmiştir. Başka bir hastada ise, sol diskin çevre dokulardan ayırt edilemediği

görülmüştür.Bu değerlendirmelerin dışında, tüm hastalar için diğer özelliklerin normal olduğu

belirlenmiştir. TABLO ı O' da üçüncü MRG sonuçları görülmektedir.

TABLO 10 3. RADYOGRAFiK ( l\1 R G ) T A N I SONUÇLARI

T

Normal Redüksiyonlu Öne o

Yer Yer Subluksasyon p ı

TME Değiştirme Değiştirme . a

m

Grup 1 5 4 ı ı ll 0/o45.45 0/o36.36 0/o9.09 0/o9.09

Toplam s 4 ı ı ll

TABLO ı o : Grup 1 'c ait 3. MRG tanı sonuçlan

* Redüksiyonlu olup olmadığı belli değil .

50

T o p ı

a m

ll

ll

TARTIŞMA

Kraniomandibuler rahatsızlıklar çiğneme kaslan, temporomandibuler ekiemi veya her ikisini

içeren, birçok klinik sorunu kapsayan ortak bir terimdir(2). Solberg'in(2ı) tanımlamasına göre ise,

dişleri ve ağızı ilgilendiren lokal bir hastalık dışında, çiğneme ve diğer çene hareketleri ile kötüleşen

çiğneme sistemine ait, muskuloskeletal rahatsızlık veya fonksiyon bozukluğudur.

Geçmişte, bu tür rahatsızlıklara okluzal düzensizlikler ve uyumsuz okluzal temaslarm neden

olduğu düşünülürdü(2). Araştırmacılar kraniomandibuler rahatsızlıklan değerlendirirken, artık

okluzyon ile kaslann ötesinde eklem fonksiyonuna ait mekaniği, uyum ve dejenerasyonu dikkate

almaktadırlar. Bu rahatsızlıklar hastanın şikayetleri, objektif klinik bulgular ve radyograflardan

izlenen TME' lerin kemik konturlannın analizine göre değerlendirilir(47).

Agerberg ve Carlsson( 48), tedavi uygulanmamış topluluklarda bulunan kadınlar ve erkeklerde,

hemen hemen eşit oranda TME soruruanna ait belirtilerin olduğunu gözlemişlerdir. Buna karşılık

Solberg ve arkadaşları( ı), çiğneme sistemi sorunları ile ilgili işaretierin kadınlarda yaygın olduğunu

bildirmişlerdir. Katzberg ve arkadaşlan(49) da yaptıklan klinik çalışmada, intrakapsüler sorunlarm

kadın hastalarda erkek hastalara oranla üç kat fazla olduğunu belirtmişlerdir. Roberts ve

arkadaşları(3 ı) ise, yaptıkları benzer çalışmada, kadın /erkek oranını 4,9 1 I olarak bulmuşlardır.

Kliniğimize başvuran ve çalışmamızda değerlendirilen hastaların, % 56' sının kadın hasta olduğu

saptanmıştır. Al-Hadi(50) ise, TM rahatsızlıkların yaygınlığı bakımından kadınlar ve erkekler

arasında fark olmadığını açıklamıştır.

TME sorunlarının daha çok genç bireylerde meydana geldiği görülmektedir. Roberts ve

arkadaşlarının(31) çalışmalarında belirlenen yaş ortalaması 3 2. 7, Katzberg ve arkadaşlannın C 4 9)

çalışmasında saptanan yaş ortalaması 29' du. Genç bireylerin yer aldığı bu çalışmada ise, iki grup

incelendiğinde yaş ortalamasının 21,5 92 olduğu belirlenmiştir.

Hastaların şikayetleri ve tıbbi hikayeleri değerlendirildiğinde, şikayetlerine neden olabilecek

veya başlatabilecek belli bir sorun saptanmamıştır. Fakat en çok rastlanılan özellik, geçmişte

meydana gelmiş travma(Kol, bacak kırıkları) hikayesidir. Ancak etyolojik bakımdan, TME

şikayetlerinin oldukça geç ortaya çıkmasından dolayı, bir etkisinin olmadığı düşünülmektedir.

Solberg(2 ı), semptomların aşırı gerilm e( Over stretching) sonucu olabileceğini belirtmiştir. Ayrıca

emosyonel stres ve hastanın yaşantısındaki son olaylarm da önemli olabileceğini vurgulamıştır.

51

Ancak bu çalışmada, kolay sinirlenebildiğini belirten bir hastanın dışında, hiçbir hasta bu

özellikten söz etmemiştir.

Baş - boyun bölgesinde meydana gelebilen ağrı türleri değerlendirildiğinde, hastaların en çok

başağrısından şikayetçi olduklan görülmüştür. Solberg ve arkadaşlannın( 1) yaptığı çalışmada,

hastaların anket formuna, en fazla başağrısı şikayetini işaretiediği görülmüştür(% 12,5). Birçok

çalışma başağrısını, en genel semptomlardan biri olarak göstermiştir(2). Yapılan çalışmada ise

başağrısından şikayetçi olan hastaların yarısı, sadece yorulduklarında başağrısı çektiklerini

belirtmişlerdir.

Pond ve arkadaşlannın(5 1) belirttiklerinin aksine, Al - Hadi(50) çiğneme tarafı ile ilgili

tercihin TM rahatsızlıklarla ilişkili olduğunu savunmuştur. Bu çalışmadaki değerlendirmelere göre

ise, hastaların büyük çoğunluğunda tek taraflı çiğneme alışkanlığı olmadığı, olanlarda ise TME

rahatsızlığı ile doğrudan bir bağlantının bulunmadığı görülmüştür.

Hastaların interinsizal mesafe ölçümleri 40 - 56 mm. arasında değişim göstermiştir. 40 mm.

interinsizal mesafe 10 - 70 yaş arasındaki kişiler için alt sınırdır(21). TM rahatsızlıklarda bu

mesafe 40 mm.' nin altına düşebilmektedir. Hansson ve Nilner(52) ise, disfonksiyon bulunan birçok

hastada interinsizal mesafenin 40 mm.' nin üzerinde olduğunu belirtmişlerdir.

Okluzyon tipi değerlendirildiğinde hastaların üçte birindekanin koruyuculu okluzyon, geriye

kalan üçde ikisinde grup fonksiyonun bulunduğu belirlenmiştir. Al - Hadi(50) yaptığı çalışmada,

kanin koruyuculu okluzyonda TM rahatsızlıkların düşük olduğunu saptamıştır.

Bu çalışmada tek bir okluzyon türü üzerinde çalışıldığı için, okluzyon türü ile ilgili sonuç

belirtmek mümkün değildir. Ancak okluzyon ile ilgili sorunların, TME rahatsızlıklarının

gelişiminde büyük rol oynadığı kabul edilir. Roberts ve arkadaşları(53), Sınıf I okluzyon

sorunlarının TME disfonksiyonunun gelişiminde büyük etken olduğunu belirtmişlerdir. Al - Hadi

(50) ise, Angle sınıflandırmaları arasında istatistiksel olarak fark olmadığını belirtmiştir. Öte

yandan, Sınıf II Bölüm 2 grubunun istatistiksel olarak diğerlerine göre en düşük değerleri verdiğini

de kaydetmiştir. Mc Cain ve arkadaşlarının(54) yaptıkları çalışmada, ne okluzyon ne de direkt

veya indirekt travmanın, internal rahatsızlıklar(Redükte olan ve olmayan durumlar) arasındaki farkı

belirlemede güvenilir bir işaret olmadığını savunmuşlardır.

internal rahatsızlıklar, TME'in fonksiyonel rahatsızlıklarından biridir(15). Artiküler

yüzeylerdeki düzensizlikler veya disk ve kondil(Disk ve kondil bütünlüğü) arasında bulunan

bağlantılardaki değişiklikler sonucu meydana gelebilir. Scapino(55) diskin öne yer değiştirmesinin,

eklemin yumuşak dokularının yeniden şekillenmesi ile ilişkili olduğunu belirtmiştir. Buna göre,

diskin iç ve dış yapısında değişikliklerin meydana geldiğini, lateral pterygoid kasın diske doğru

52

normalden daha fazla uzandığını ve diskin ön bandı ile kondili birleştiren kapsülün de uzadığını

saptamıştır. Bunların yanında Scapino(55), önemli olmayan inflamatuar değişiklikler, azalmış veya

kaybolmuş damarlanma, retrodiskal alanda elastik lif değişiklikleri, disk ve tutunduğu kısım

arasındaki geçiş alanında yoğun kollagen toplanmasının, internal rahatsızlıklarda oluşan histolojik

özellikler olduğunu açıklamıştır. Solberg ve arkadaşlan(56) ise, genç kişilerden elde edilmiş

histolojik örneklerde diskin öne doğru yer değiştirmesine cevap olarak, dokularda uyum

değişiklikleri olduğunu açıklamışlardır. Isberg-Holm ve arkadaşlan(57) da internal rahatsızlıklar

üzerine histolojik ve radyolojik çalışma yapmışlardır. Histolojik çalışma sonuçlarına göre; beyaz

hiyalinize bağ dokusundan oluşan disk benzeri yapı ile birlikte, inflamatuar değişikliklere cevap

olarak ilerlemiş histolojik değişiklikler meydana geldiği anlaşılmıştır. Blaustein ve Scapino(58)

disektomi ile elde ettikleri, öne yer değiştirmiş disk örnekleri üzerinde çalışmışlardır. Bu örnekler

üzerinde retrodiskal dokunun remodeling'ini incelemişlerdir. internal rahatsızlıklarda meydana

gelen anormal sıkıştırıcı yük altında, arka bağlantının ön bölümünün fıbrotik değişiklikler gösterme

yeteneğinde olduğunu belirlemişlerdir. Bundan başka, fibrotik alanların hiyalinize olduğunu ve

kıkırdak hücreleri içerdiğini de görmüşlerdir. Ancak bu sonucun, arka ataçman dokunun her zaman

remodeling göstereceği anlamına gelmediğini de belirtmişlerdir.

Diskin redüksiyonlu öne yer değiştirmesine ait tanı özelliklerinden biri click sesidir(2).

Açarken meydana gelen click protruziv yolun herhangi bir yerinde meydana gelir(32). Kapama

sırasında click(Resiprokal click) meydana geldiğinde, kondil birden bire yukarı ve arkaya gider.

Disk öne doğru yer değiştirmiş hale gelir. Ağızın açılması sırasında TME 'de click meydana

geldiğinde, diskin arka band bölümünün kondil üzerinde yer aldığı Farrar- Mc Carty(32) ve Isberg

Holm - Westesson(59) tarafından gösterilmiştir. Translasyon sırasında kondil pozisyonunda hızlı

bir değişim, çoğu kez click'e neden olur. Çünkü eksternal pterygoid kasın çekim yönü, ön ve medial

yöndedir. Disk, genellikle aşağıya veya içe doğru yer değiştirir(ı4). Drace ve Enzmann(42) ise, yer

değiştirmenin miktarı hakkında delil olmadığını belirtmişlerdir. Ayrıca Bronstein ve arkadaşlan(33)

diskin öne yer değiştirmesi sorununun oldukça sık görüldüğünü belirtmişlerdir. Değerlendirilen

hastalanmızın % 77,2' de bu sonuç doğrulanmıştır.

Açma click'nin genel olarak kapamadaki click'den daha yüksek frekans veya asilasyonlar

oluşturduğu Oster ve arkadaşları( 60) tarafından gösterilmiştir. Muhl ve arkadaşları( 6 ı) da bir

eklemdeki ses şiddetinin diğerinden genellikle fazla olduğunu saptamışlardır. Ayrıca, TME

seslerinin bir eklernden karşıt ekleme geçiş gösterdiği de belirtilmiştir(60). Bu durum, hasta

şikayetlerinin yanında eklem sesleri ile beraber kesin tanıya ulaşınada büyük önem taşır. Bu

çalışmada Grup ı 'in sağ TME seslerini belirleyerek konulan tanı, MRG ile tamamen

53

doğrulanmamıştır(p < 0,05). Bu sonuç Oster (60) ve Muhl (61) ekiplerinin bulduklan sonuçlar

ile açıklanabilir. Bunun yanında, Muhl ve arkadaşlan(61) disk-kondil yapısını görüntülemeksizin,

ses özelliklerinin analizine göre sonuca ulaşmanın güç olduğunu vurgulamışlardır.

Diskin redüksiyonlu öne yer değiştirme(Anteromedial yönde) tanısı, TM rahatsızlığı olan

hastalarda en sık konulan tanılardan biridir(62). Resiprokal click ve mandibulanın deviasyonu

önemli belirtilerdir. Ancak redüksiyonlu yer değiştirme(Öne) belirlenen eklemlerin, resiprokal click

göstermedİğİ de saptanmıştır(28, 63). Resiprokal click, diskin redüksiyonlu yer değiştirme

göstergesi olarak belirtilir{2, 10, 64). Buna karşılık, Miller ve arkadaşlan(65), redüksiyonsuz yer

değiştirme olduğunu belirledikleri ekiemierde de bu sesin olabileceğini göstermişlerdir. Bu

çalışmadan çıkarılan grupta bulunan iki hastada resiprokal click olmasına rağmen, bir hastada

diskin redüksiyonsuz olarak öne yer değiştirdiği belirlenmiştir. Diğerinde ise, TME bandında

dejenerasyon olduğu saptanmıştır. Wildmam ve arkadaşlan(66) ise otopsi örnekleri üzerinde bir

çalışma yapmışlardır. Eklem sesinin olmamasının, eklernde sorun olmadığı anlamına gelmediğini

belirtmişlerdir. Bundan başka, click veya krepitasyon sesinin önceden düşünüldüğü gibi, farklı

tipteki intraartiküler patolojinin özelliği olarak görülmemesi gerektiğini de ifade etmişlerdir.

Katzberg ve arkadaşlan(67) ile Liedberg ve arkadaşları(68) artrografı ve MRG gibi

görüntüleme yöntemlerini, TME'nin internal rahatsızlıklarının belirlenmesi ve sınıflandırmasında

güvenilebilir olduğunu vurgulamışlardır. Ancak TME, küçük hacmi, dens kraniofasial yapılar

içinde bulunması ve karmaşık anatomik yapısı nedeniyle artrografısi en zor olan eklemlerden

biridir(47). Westesson ve arkadaşlan(69) artrografıye karşılık, MRG ile özellikle doku morfolojisi

hakkında sağlanan bilginin, eklem fonksiyonuna ait bilgiden daha önemli olduğunu kabul

etmişlerdir. Drace ve Enzman(42), çeşitli çene pozisyonlannda TME'in yumuşak dokularını

gösteren ve noninvaziv bir yöntem olan MRG'nin, mevcut görüntüleme yöntemlerinden üstün

olduğunu belirtmişlerdir. Kerstens ve arkadaşları( 40) ise TME rahatsızlıklarının tanısı için hikaye

ile birlikte eklem sesleri, mandibuler hareket sınırlan gibi klinik bulguların kullanılmasına rağmen

MRG'nin ayrıntılı bilgi sağladığını göstermişlerdir. Bu değerlendirmeleri dikkate alarak klinik

muayeneden sonra, hastalarımız bu yeni görüntüleme(MRG) tekniği ile değerlendirildi.

Hem kapalı hem de açık çene pozisyonlarında MRG ile diskin yer değiştirmesi gösterilmiştir

(42, 44). Drace ve Enzmann(42) yaptıkları çalışmada, MRG ile disk pozisyonunun doğru bir

şekilde{% 92) belirlendiğini ifade etmişlerdir. Artrografı ile doğruluk oranını % 75 olarak

bulmuşlardır. Romanelli ve arkadaşlan(70) ise yaptıklan çalışmada klinik muayene, "SRD

tracing", MRG ve artrografı ile yaptıkları değerlendirmeleri incelemişlerdir. MRG'nin diğer

54

yöntemler kadar güvenilir bilgi sağlamada yeterli olmadığını iddia etmişlerdir. Bu çalışmada tedavi

grubunun klinik ve MRG sonuçlannın, genel olarak birbirleri ile uyumlu olduğu görülmüştür.

Diskin öne redüksiyonlu yer değiştirdiği internal rahatsızlıklarm tedavisi için öne

konumlandırıcı splint (Repositioning splint) kullanılması önerilir(2, 10, 71). Bu tip splint ile kondil

başı, artiküler fossa ve disk arasındaki normal fizyolojik ilişkiyi sağlayarak, mandibulanın öne

doğru taşınması amaçlanır(71). Konumlandırıcı splintlerin mekanizmasını, yumuşak doku

iyileşmesi, disk ve kemikdeki remodeling ve kas hiperaktivitesinin azaltılması oluşturur(13).

Fiziksel olarak mandibulanın önde tutulması, tekrar normal disk-kondil bütünlüğünü sağlar ve click

ortadan kaldırılabilir. Boero(72), splintlerin ekiemi iki yolla etkileyebileceğini belirtmiştir. Bunlar;

eklemdeki gerilim veya yükü değiştirmek ve kondil-disk pozisyonunu tekrar kazanmak ya da

değişimini sağlamaktır.

Okeson(73), öne konumlandırıcı apereyler kullanarak başarı oranı ile ilgili açıklamalarda

bulunmuştur. Dikkate aldığı özellikler;

a. Hastanın ağrısı olmamalı,

b. Hasta artık splint kullanmamalı (Sadece geceleri kullanılan relaksasyon splinti dışında),

c. Hastanın eklem sesleri olmamalı. Ancak bu özelliklere göre, çalışmasındaki başarı oranı %

25 olmuştur. Lundh ve arkadaşları(l2), tedavi ilkeleri olarak TME click'inin, aralıklı kilitlenmenin,

TME ve çiğneme kaslarındaki ağrının ortadan kaldırılmasını belirlemişlerdir. Anderson ve

arkadaşları(13) da bu görüşü paylaşmışlardır. Moloney ve Howard(74) ise tedavide TME ağrısı ve

rahatsızlığının ortadan kaldırılmasını veya azaltılmasını, diskin yakalanmasının sağlanmasını, TME

semptomlarının geçmesinden sonra okluzal stabilitenin sağlanmasını ve eklem seslerinin ortadan

kaldırılmasını hedeflemişlerdir. Uygulanan öne konumlandıncı splint tedavisinden sonra hastaların

ağrı şikayetlerinin tamamen ortadan kalktığı, % 63.63' de normal disk-kondil bütünlüğünün tekrar

sağlandığı(MRG ile) ve okluzal stabilitenin, devam ettiği görüldü. Tedaviden önce hastaların %

63.63' nün sağ ekieminde ve% 90.91' nin sol ekieminde eklem sesleri vardı. Tedaviden sonra ise

% 45.45' nin sağ eklemi, % 54.55' nin ise sol ekieminde hala click olduğu saptandı. Dolayısıyla,

TME sesleri tamamen giderilemedi. Greene ve Laskin(75) ile Carraro ve Caffesse(76) click'in

tedaviye en dirençli semptom olduğunu belirtmişlerdir. Splint tedavisine son verdikten altı ay sonra

hastalar değerlendirildiğinde, % 45.45'nin sağ eklemlerinde, % 36.36'nın sol eklemlerinde TME

seslerinin devam etttiği görülmüştür. Hastaların % 45.45'inde normal disk-kondil konumunun

korunduğu görülmüştür ve % 45.45'inde ise, genel olarak ağrı şikayetleri olduğu belirlenmiştir.

Moloney ve Howard(74), yaptıklan çalışmadan bir yıl sonra saptarlıklan başarı özelliklerine göre,

hastalarını tekrar değerlendirmişlerdir. Bir yıl sonra kaydettikleri başarı oranının% 70, iki yıl sonra

55

% 53, üç yıl sonra ise % 36 olduğunu saptaınışlardır. Okeson(73) ise sadece öne konumlandıncı

splint tedavisi uygulanan hastalarm% 66'smda eklem seslerinin tekrarlandığını belirtmiştir. Manco

ve Messing(77) çalışmalanın direkt bilgisayarlı tomografıyi kullanarak yapmışlardır. Ekiemierin

o/o41.8'inde eklem seslerinin durduğunu, ancak disklerin konumlannda düzelme olmadığını

görmüşlerdir.

Tallents ve arkadaşlan(78) çalışmalannda tedavi grubunu oluşturan hastaianna altı ay süre

ile öne konumlandıncı splint tedavisi uygulamışlardır. Sonuçta eklem seslerinin şiddetinde azalma,

başağnsı{Temporal bölge), kulak ağrısı ve kulak önünde oluşan ağrılarda da önemli azalma

olduğunu saptaınışlardır. Lundh ve arkadaşlan{l2), resiprokal click'i olan hastalarına öne

konumlandıncı splint uygulamışlardır. Başlangıçta resiprokal eliekin giderildiğini belirlemişlerdir.

Splintler altı hafta sonra uzaklaştınldığında hastalarm çoğunda click'in de tekrarladiğını

görmüşlerdir.

Orenstein(7 1 ), disk kondil üzerinde uygun bir şekilde tekrar konumunu kazansa bile, gerçek

şekil veya fonksiyonuna dönemeyeceğini belirtmiştir. Click'in uzun süreli olarak giderilmesinde

sıklıkla görülen başarısızlığın sonucu olarak, araştırmacılar kendi tedavi yöntemlerini

değiştirmişlerdir ve gün boyunca, öne konumlandıncı splint kullanılmamasını önermişlerdir(72).

Buna dayanarak, splint tedavisi uygulanan hastalara, splintlerini sadece geceleri kullanmalan

önerildi. Okeson ise(IO), gün boyu kullanılmasını önermiştir.

Tallents ve arkadaşları(79), çalışmalarında splint tedavisini altı ay sürdürmüşlerdir. Moloney

ve arkadaşlan(74) altı ay veya daha uzun süre ile konumlandıncı splint tedavisini uygulamışlardır.

Sonuç olarak 241 hastanın% 70' de ses ve ağrı kontrolünün sağlandığını belirlemişlerdir.

Bazı araştırmacılar diskin öne yer değiştirdiği durumlar için öne konumlandıncı onleyler ile

çalışmışlardır. Lundh ve arkadaşlan(80), TME disk yer değiştirmesi olan yedi hastayı diski

konumlandırıcı onleyler ile tedavi etmişlerdir. Yedi aylık sürenin sonundaki gözlemlerine göre,

onleylerin mandibulayı alçaltmak için kullanılabileceği sonucuna varmışlardır. Yine, Lundh ve

arkadaşları(8 1) bir başka çalışmada, öne yer değiştirmiş disklerin tedavisi için hastalarına öne

konumlandırıcı onley ve "Fiat oklüzal splint" kullandırmışlardır. Öne konumlandırıcı onleyler ile

ağrı ve click' de azalma gözlenmesine rağmen bu sonucun istatistiksel olarak önemli olmadığını

belirlemişlerdir. Anderson ve arkadaşları ise(82), gruplardan birine "Fiat plane splint", diğer gruba

ise öne konumlandırıcı splint tedavisi uygulamışlardır. "Fiat plane splintin" internal rahatsızlıkların

(Redüksiyonlu) tedavisinde önemli etkisinin olmadığını saptamışlardır. Buna karşılık öne

konumlandırıcı aparey ile click'in ortadan kaldırılabileceğini ve kas ağrısında önemli azalma

olduğunu belirlemişlerdir.

56

MRG ile diskin konumunu saptamasının yanında, morfolojik özellikleri de değerlendirmek

mümkündür. Diskin arkaya yer değiştirmesi ender görülen bir durumdur. Çalışmada kontrol

grubunda bulunan bir hastanın sağ ve sol disklerinde arkaya doğru yer değiştirme olduğu gözlendi.

Bronstein ve arkadaşları(33) da yaptıkları çalışmada, diskin arkaya doğru yer değiştirdiğini

saptamışlardır. Çalışmamızda effüzyon gösteren ekiemiere de rastlanmıştır. Eklem effiizyonu

genellikle anormal hareketlerle ilişkili olarak görülür( 41). Ancak morfolojik olarak normal olan

tarafta da görülebilir.

57

SONUÇLAR

Bu çalışmadan elde edilen sonuçlar aşağıdadır :

1. Radyografik tanı için MRG uygun bir yöntemdir.

2. Diskin öne redüksiyonlu yer değiştirmesinin tedavisinde uygulanan splint, kontrol grubuna

göre başanlı olmuştur. Ancak bu tür tedavilerde, hastalann tedavi şekline ve splint kullanımına

gösterdikleri uyum çok önemlidir.

3. Uygulanan splint ile hastaların ağnlan tamamen geçmiştir. Ancak eklem seslerinin

giderilmesi mümkün olmamıştır. Hastalarda tek click( Açma veya kapama) sesinin kalıcı olabileceği

görülmüştür.

4. Splint tedavisini bıraktıktan belli bir süre sonra, sorun geriye dönebilmektedir(Ses ve

ağn). Ancak hiç splint tedavisi görmeyen hastalarda, sorunlannın devam ettiği ve hatta ileriediği

saptanmıştır. Buna göre; genellikle olumlu sonuçlar alınan splint tedavisinin, diskin redüksiyonlu

yer değiştirdiği durumlarda yararlı olduğu görülmüştür.

58

ÖZET

Araştırmamızda, klinik olarak TME diskinin redüksiyonlu öne yer değiştirdiği(Anterior disc

displacement with reduction) belirlenen hastalar radyografık(MRG) olarak da değerlendirilmiştir.

Değerlendirmeler 23 hasta üzerinde yapılmıştır. Klinik ve radyografik bulgular ı 7 hastada

doğrulanırken, 6 hastadan değişik sonuçlar alınmıştır ve bu hastalar çalışmadan çıkarılmıştır.

Geriye kalan ı2 hasta tedavi grubuna(Grup ı) alınmıştır. Beş hasta ise kontrol grubuna(Grup 2)

dahil edilmiştir. Tedavi grubundaki hastalar mandibuler öne konumlandırıcı splint ile 6 aylık bir

tedaviye alınmıştır. Ancak bir hastayı çalışmadan çıkartmak zorunda kalınmıştır. Kontrol

grubundaki hastalar için hiçbir tedavi uygulanmamıştır.

Tedavi süresinin sonunda, tüm hastalar tekrar klinik ve radyografık(MRG) olarak

değerlendirilmiştir. Splint tedavisi bırakıldıktan 6 ay sonra, aynı muayene yöntemleri ile hastalar

değerlendirilmiştir. Splint tedavisinin sonunda, Grup ı' deki hastaların ağrısı tamamen geçmiştir.

Ancak o/o 45.45'inde sağ,% 54.55'inde sol TME' de eklem sesleri kalmıştır. Hastalar tekrar MRG

ile değerlendirildiğinde, % 63,63 'ünde normal disk-kondil ilişkisinin sağlandığı belirlenmiştir.

Grup 2 'deki hastalar değerlendirildiğinde, hastaların tamamında sorunlarm hala devam ettiği

görülmüştür.

Splint tedavisini bıraktıktan 6 ay sonra, hastaların % 54,55 'i hiçbir şikayeti olmadığını

belirtmiştir. % 45,45 'inde ise normal disk-kondil ilişkisinin korunduğu görülmüştür.

Diskin redüksiyonlu olarak öne yer değiştirdiği her iki yöntemle doğrulanan hastalarda, öne

konumlandırıcı splint tedavisinin yararlı olduğu görülmüştür.

59

SUMMARY

In our study, the patients who have been diagnosed to have disc displacement with reduction

of the TMJ were also evaluated radiographically{MRI).

Twentythree patients were evaluated. Clinical and radiologic results were confırmed in ı 7

patients, whereas different results were attained in the 6 patients and these patients were excluded

from the study. Of the remaining ı2 patients were included in the treatment group(Group ı). Five

patients were embodied to the control group(Group 2). The patients in the treatment group were

treated with mandibular anterior repositioning splint for 6 months. But it was obligatory that one

patient be excluded from the study. No treatment was given to those in the control group.

At the end of the treatment period, all patients were evaluated clinically and

radiographically{MRI). Six months after leaving splint therphy, the patients were examined with

the same examination methods.

At the end of the splint theraphy, pain of the patients in Group ı was cured. Yetjoint noises

remained in 45.45% ofthe right and 54.55% of the leftjoints of the patients. When the patients in

Group 2 were evaluated, it was seen that the all patients stili suffered from the same problems. Six

months after giving up the splint theraphy, 54.55 % of the patients were stated to have no

complaints. It was seen that 45.45 % ofthem stili had normal disc-condyle relationship.

It was concluded that anterior repositioning splint theraphy has been beneficial for patients

who were proved to have anterior disc displacement with reduction by two methods.

60

KAYNAKLAR

ı. Craniomandibular Disorders Guidelines for Evaluation Diagnosis and Management : The

American Academy of Craniomandibular Disorders. Edited by Mc Neill C. Quintessence

Publishing Co. Ine. , Chicago , 2nd printing ı 990 p : 2 ı - 45

2. Solberg W.K. , Woo M. W. , Hoston J. B. : Prevalence of mandibular dysfunction in young

adults. J Am Dent Assoc ı 979 ; 98 : 25 - 34

3. Mc Neill C. , Danzig W. , Gelb H. , Lerman M. , Moffet B. et al. : Craniomandibular ( TMJ)

disorders, the state of the art. J Prosthet Dent ı980 ; 44 : 434- 437

4. Katzberg R. W. , Keith D. A. , Guralnick W. C. , Manzione J. V. Jr. , Ten Erick W. R.

Internal derangements and arthritis oftemporomandibular joint. Radiology ı983 ; ı46 : 107- 112

5. Manzione J. V. Jr. , Katzberg R. W. , Brodsky G. L. , Seltzer S. E. , Mellins H. Z. : internal

derangements of the temporomandibular joint: Diagnosis by direct sagittal computed tomography.

Radiology ı 984 ; ı5o : ı ı ı - 115

6. Talley R. L. , Murphy G. J. , Smith S. D. , Baylin M. A. , Haden J. L. : Standarts for the

History, Examination, Diagnosis and Treatment of Temporomandibular Disorders ( TMD ) : A

position paper. J Craniomand Pract ı 990 ; 8 : 60 - 77

7. Higgins C. B., Hricak H. and Helms C. A. :The temporomandibular joint; Magnetic Resonance

Imaging of the Body. Second edition, Raven Press Ltd. New York, 1992 p: 1207- 12ı 7

8. Pomeranz S. J. : Craniospinal Magnetic Resonance Imaging W. B. Saunders Company ,

Harcaurt Brace Jovanovich Ine. Philadelphia, ı989, p: 647- 655

9. Stark D. D. , Bradly Jr. W. G. : Magnetic Resonance Imaging Volume I , Second edition ,

Mosby Year Book Ine. , USA , ı 992 p: ı244 - ı267

ıo. Okeson J. P. : Fundamentals of Occlusion and Temporomandibular Disorders. The C. V.

Mosby Company , St. Louis , ı 985 p : 3 - 25

ı 1. Tallents R. H. , Katzberg R. W. , Macher D. J. , Manzione J. , Roberts C. , Sornıners E. ,

Messing S. : Arthorgraphically assisted splint theraphy : A 6 month follow up. J Prosthet Dent

ı986 ; 56 : 224-225

ı2. Lundh H. , Westerson P. L. , Kopp S. , Tillstrom B. O. : Anterior repositioning splint in the

treatment of temporomandibular joints with reciprocal clicking : Comparisian with a fiat occlusal

splint anda untreated control group. Oral Surg Oral Med Oral Pathol ı985 ; 60 : ı3ı- ı36

61

ı3. Anderson G. C., Schulte J. K. ~ Goodking R. J. : Comparative study oftwo treatment methods

for internal derangement of study of the temporomandibular joint. J Prosthet Dent ı 985 ~ 53 :

392-397

ı4. Pandis N. , Karpac J. , Trevino R. , Williams B. : A radiographic study of condyle position at

various depths of cut in dry skulls with axially corrected lateral tomograms. Am J Orthod Dento

Orthop ı99ı ~ ıoo : ı ı6- ı22

ı5. Okeson J. P. : Management ofTemporomandibular Disorders and Occlusion. The C. V. Mosby

Company, St. Louis, Second edition , ı989 p : 347- 355

ı6. Sinelkov R. D. : Atlas of Human Anatomy, The Science of Bones, Joints and Muscles.

Volume I , MIR Publishers. Moscow , ı988 p : 202

ı 7. Ogus H. D. , Toller P. A. , Manzione J. V. , Laskin D. M. : Common Disorders of the

Temporomandibular Joint. Second Edition , Wright , ı 986 p : ı - 62

ı8. Mc Kay G. S. , Yernın R. and Cadden S. W. : The Structure and Function of the

Temporomandibular Joint. Br Dent J ı 992 ~ ı 73 : ı27 - ı32

ı9. Witzig J. W. , Spahl T. J. : The Clinical Management of Basic Maxillofacial Orthopedic

Appliances: Temporomandibular Joint. Volume III. Mosby Year Book Ine., St. Louis 199ı

p : 29

20. Palastanga N., Field D., Soames R., Bogduk N. : Anatomy and Human Movement Structure

and Function, Heinernan Medical Books, First Published, Oxford ı989 p: 648

2 1. Solberg W. K. : Temporomandibular Disorders. Latimer Trend and Co. Ltd. , Second

impression, Plymouth, ı989 p: 15- 29

22. Pomeranz S. J. : Craniospinal Magnetic Resonance Imaging.W. B. Saunders Company ,

Harcourt Brace Jovanovich Ine., Philadelphia, ı989 p: 647-657

23. Moloney F. : Internal derangements of the Temporomandibular Joint 1. Clinical and

radiological diagnosis. J Aust Dent J ı 985 ; 30 : 253 - 259

24. Friedman M. H. : Anatomic Relations of the Medial Aspect of the Temporomandibular Joint.

J Prosthet Dent ı 988 ; 59 : 495 - 4983

25. Heffez L. B., Jordan S. L. : Superfıcial Vascularity of Temporomandibular Joint Retrodiscal

Tissue : An element of the internal derangement process. J Craniomand Pract ı 992; ı O : ı 80- ı 9 ı

26. Komori E., Sugisaki M., Tanabe H., Katoh S. : Discomalleolar Ligament In the Adult Human.

J Craniomand Pract ı 986 ; 4 : 299 - 305

62

27. Bush F. M. , Harrington W. G. , Harkins S. W. : Interexaminer Comparision of Bone

Scintigraphy And Panoramic Radiography of Temporomandibular Joints : Correlation with signs

and syptoms. J Prosthet Dent ı 992 ; 67 : 246 - 25 ı

28. Westesson P. L. , Bronstein S. L. ; Liedberg J. : Internal Derangements of the

Temporomandibular Joint : Morphologic description with correlation to joint. Oral Surg Oral

Med Oral Pathol ı985 ; 59 : 323 - 33 ı

29. Dolwick M. F. , Katzberg R. W. , Helms C. A. : Internal Derangements of the

Temporomandibular Joint: Fact or tiction? J Prosthet Dent ı983 ; 49 : 4ı5- 4ı8

30. Schwartz H. C. , Kendrick R. W. : Internal Derangements of the Temporomandibular Joint :

Description of Clinical Syndromes. J Oral Surg ı 984 ; 58 : 24 - 29

3 ı. Roberts C. A. , Tallents R. H. , Espeland M. A. , Handelman S. L. , Katzberg

R. W.: Mandibular Range of Motion Versus Arthrographic Diagnosis of the Temporomandibular

Joint. Oral Surg Oral Med Oral Pathol ı 985 ; 60 : 244 - 25 1

32. Farrar W. B. , Mc Carty W. L. : Inferior Joint Space Arthrography and Characteristics of

Condylar PathsIn Internal Derangements ofthe TMJ. J Prosthet Dent ı979 ; 4ı : 548- 555

33. Bronstein S. L. , Tomasetti B. J. , Ryan D. E. : Internal Derangements of the

Temporomandibular Joint : Correlation of arthrography with surgical fındings.. J Oral Surg

ı98ı ; 39 : 572- 584

34. Katzberg R. W. , Dolwick M. F., Helms C. A. : Arthrotomography of the Temporomandibular

Joint. AJR ı 980 ; ı 34 : 995 - ı 003

35. Grant P. G. :Lateral Pterygoid: Two muscles. Am J Anat 1973 ; ı38 : 1 -10

36. Juniper L. P. : The Superior Pterygoid Muscle ?. Br J oral Surg 1981 ; 19 : 121 - 128

37. Taylor R. C. , Way W. L. : Temporomandibular Joint Problems In Relation To The

Administration Of General Anesthesia. J Oral Surg 1968 ; 26 : 327 - 329

38. Okeson J. P. : Management Of Temporomandibular Disorders And Occlusion . Third edition,

The Mosby, St. Louis. 1993 , p: 3 ı O

39. Tuncel E. : Diagnostik Radyoloji. Taş Kitapçılık ve Yayıncılık LTD. Şti., Birinci Baskı 1989

s: 216-291

40. Kerstens H. C. J. , Golding R. P. , Valk J. , Van Der Kwast V. A. M. : Magnetic Resonance

Imaging ofPartial Temporomandibular Disc Displacement. J Oral Maxillofac Surg 1989 ; 47 :

25-29

63

41. Harms S. E. , Wilk R. M. , Wolford L. M. , Chiles D. G. , Milarn S. B. : The

Temporomandibular Joint Magnetic Resonance Iınaging Using Surface Coils.

Radiology 1990 ; 177 : 67 - 71

42. Drace J. E. , Enmıann D. R. :Defıning The Normal Temporomandibular Joint : Closed , -

Partially Open, - and Open mouth MR Iınagıng of Asymptomatic subjects. Radiology 1990 ;

177 : 67- 71

43. Pharoah M. J. : Temporomandibular Joint Iınaging. Dent Clin North Am 1993 37

627- 643

44. Katzberg R. W. , Bessette R. W. , Tallents R. H. , Plewes D. B. , Manzione J. V. , Schenck J.

P. , Foster T. H. , Hart H. R. : Normal And Abnormal Temporomandibular Joint: MR Iınaging

with surface coil. Radiology ı986 ; 158 : ı83- ı89

45. Gangorosa Sr. L. P. , Mahan P. E. , Ciarlone A. E. : Pharmocologic Management of

Temporomandibular Joint Disorders and Chronic Head and Neck Pain. J Craniomand Pract

ı 99 ı ; 9 : 328 - 338

46. Raustia M. A. , Pohjola R. T. : Acupuncture compared with stomatognathic treatment for TMJ

dysfunction. Part III: Effect of treatment on mobility. J Prosthet Dent ı986 ; 56 : 6ı6- 623

47. Delfıno J. J. and Eppley B. L. : Radiographic and Surgical Evaluation of the

Temporomandibular Joint. J Oral Maxillofac Surg ı 986 ; 44 : 260 - 267

48. Agerberg G. and Carlsson G. E. : Functional Disorders of the Masticatory System

Distribution of symptoms according to age and sex as judged from invastigation by questionnaire.

Acta Odontol Scand ı 972 ; 30 : 397

49. Katzberg R. W. , Dolwick M. F. , Helms C. A. , Hopens T. , Bales D. J. , Coggs G. C. :

Arthrotomography ofthe Temporomandibular Joint. A J R ı980 ; ı34 : 995- ıoo3

50. Al-Hadi L. A. : Prevalence of temporomandibular disorders in relation to some occlusal

parameters. J Prosthet Dent ı 993 ; 70 : 345- 350

51. Pond L.H, Barghi N. , Bamwell G. M. : Occlusion and chewing side preference. J Prosthet

Dent ı 986 ; 55 : 498 - 500

52. Hansson T. L. , Nilner M. A. : A study of occurrence of symptoms of disease of the

temporomandibular joint , masticatory musculature and related structures. J Oral Rehabil 1975 ;

2 : 3ı3- 324

53. Roberts C. A: , Tallents R: H. , Katzberg R: W. , Woodworth R. E. S. ,Espeland M. A. and

Handelman S L. : Comparison of internal derangements of the TMJ with occlusal fındings.

Oral Surg Oral Med Oral Patbol ı 987 ;63 : 645- 650

64

54. Mc Cain J. P. De La Rua H. and Le Blane W. G. : Correlation of Cinical, Radiographic and

Arthroscopic Findings in Internal Derangements of the TMJ. J Oral Maxillofac Surg ı989 ;

47 : 9ı3- 92ı

55. Scapino W. K. : Histopathology asssociated with malposition of the human temporomandibular

disc. J Oral Surg ı983 ; 55 : 382- 397

56. Solberg W. K. , Harisson T. L. and Nordström B. : The temporomandibular joint in young

adults at autopsy : a morphologic classifıcation and evaluation. J Oral Rehabil ı985 ; 12 :

303- 32ı

57. Isberg- Holm A. , Isacsson G. : Tissue reactions associated with internal derangement of the

temporomandibular joint. Acta Odontol Scand ı986 ; 44 : ı59- ı64

58. Blaustein D. I. and Scapino R. P. : Remodeling of the Temporomandibular Joint and Posterior

Attechment in Disk Displacement Specimens in Relation to Glycosaminoglycan Content.

Plast Recons Surg ı 86 ; 78 : 756 - 764

59. Isberg - Holm M. A. and Westesson P. L. : Movement of disc and condyle in

temporomandibular joints with clicking : An arthrographic and cineradiographic study on autopsy

specimens. Acta Odontol Scand 1982 ; 40 : ı5 1 - 164

60. Oster C. , Katberg R. W. , Tallents R. H. , Morris T. H. , Bartholomew J. , Miller T. H. and

Katsumi H. : Characterization of temporomandibular joint sounds : A preliminary investigation

with arthrographic correlation. J Oral Surg ı984 ; 58 : ı o- ı6

61. Muhl Z. F. , Sadowsky C. and Sakols E. I. : Timing of Temporomandibular Joint Sounds in

Orthodontic Patients. J Dent Res ı987 ; 66 : ı389- ı392

62. Zamburlini I. and Austin D. : Long - Term Resultsof Appliance Therapies in Anterior Disk

Displacement W ith Reduction : A Review of literature. J Craniomand Pract. ı 99 ı ; 9 : 36 ı -

368

63. Westesson P. L. , Eriksson L. and Ku rita K. : Reliability of a negative elinical

temporomandibular joint examination : Prevalance of disk displacement in asymptomatic

temporomandibular joints. Oral Surg Oral Med Oral Pathol ı 989 ; 68 : 55 ı - 554

64. Isberg- Holm M. A. , Westesson P. L. : Movement of disc and condyle in temporomandibular

joints with and without clicking . A high - speed cinematographic and dissection study on autopsy

specimens. Acta Odontol Scand ı 982 ; 40 : ı 65 - ı 77

65. Miller T. L. , Katzberg R. W. , Tallents R. H. , Bessette R. W. and Hayakawa K. :

Temporomandibular Joint Clicking with Nonreducing Anterior Displacement of the Meniscus.

Radiology ı985 ; ı54 : ı2ı- ı24

65

66. Wildmaın S. E. , Westsson P. L. , Brooks S. L. , Hatala M. P. and Paesani D. :

Temporomandibular joint sounds : Correlation to joint structure in fresh autopsy specimens.

Am J Orthod Dentofac Orthop ı 992 ; ı O ı : 60 - 69

67. Katzberg R. W. ,Westesson P. L. , Tallents R. H. , Anderson R. , Kurita K. , Manzione J. V.

and Totterman : Temporomandibular joint : MR assesment of rotational and sideways disk

displacements. Radiology ı988 ; ı69 : 74ı -748

68. Liedberg J. , Westesson P. L. , Kurita K. : Sideways and rotational displacement of the

temporomandibular joint disk : Diagnosis by arthrography and correlation to cryosectional

morphology. Oral Surg Oral Med Oral Patbol ı990 ; 69: 757- 763

69. Westesson P L., Katzberg R. W. , Tallents R. H. , Wood-worth R. E. S. , Svensson S. A. and

Espeland M. A. : Temporomandibular Joint : Comparison of MR Images with Cryosectional

Anatomy. Radİology ı987; ı64: 59- 64.

70. Romanelli G. C. , Harper R. , Mock D. , Pharoah M. J. and Tenerbaum H. C. : Evaluation of

Temporomandibular Joint Internal Derangement. J Orofacial Pain ı 993 ; 7 : 254 - 262

7 ı. Orenstein E. S. : Anterior Repositioning Appliances When U sed For Anteri or Disc

Displacement With Reduction - A critica! review. J Craniomand Pract 1993 ; ı 1 : 141 - 145

72. Boero R. P. : The physiology of splint theraphy : a literature review. Angle Orthodontist

1989 ; 59 : 165- 180

73. Okeson J. P. : Long term treatment of disk - interferens disorders of the temporomandibular

joint with anteri or repositioning occlusal splints. J Prosthet Dent 198 8 ; 60 : 611 - 616

74. Moloney F. , Howard J. A. : Internal derangements of the temporomandibular joint. III .

Anterior repositioning splint theraphy. Aust Dent J 1986 ; 31 : 30- 39

75. Greene C. S. and Laskin D. M. : Splint theraphy for the myofacial pain dysfunction ( MPD )

syndrome : A comparative study. J Am Dent Assoc 1972 ; 84 : 624 - 628

76. Carraro J. and Caffesse R. G. : Effect of occlusal splints on TMJ symptomalogy.

J Prosthet Dent 1978 ; 40 : 563 - 566

77. Manco L. G. , Messing S. G. : Splint Theraphy Evaluation with Direct Sagittal Computed

Tomography. J Oral Surg 1986 ; 61 : 5 - ı ı

78. Tallents R. H. , Katzberg R. W. , Macher D. J. and Roberts C. A. : Use of protrusive splint

therapy in anterior disk displacement of the temporomandibular joint: A ı -to 3 -year follow up.

J Prosthet Dent ı 990 ; 63 : 336- 34 ı

79. Tallents R. H. , Katzberg R. W. , Miller T. L. , Manzione J. R. and Oster C.

Arthrographically assisted splint therapy. J Prosthet Dent ı 985 ; 53 : 235 - 238

66

80. Lundh H. , Westesson P. L. , Rune B. and Selvik G. : Changes in mandibular position during

treatment with disk - repositioning onlays : A roentgen stereophotogrammetric study.

Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1988 ; 65 : 657- 662

81. Lundh H. , Westesson P. L. , Thilander S. and Eriksson L. : Disk- repositioning onlays in the

treatment of temporomandibular joint disk displacement : Comparison with a fiat occlusal splint

and with no treatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1988 ; 66 : 155- 162

82. Anderson G. C. , Schulte J. K. and Goodkind R. J. : Comparative study of two treatment

methodsfor internal derangements of the temporomandibular joint. J Prosthet Dent 1985 ; 53 :

392-397

67