BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Bulimia nervosa merupakan kondisi psikiatri yang mempengaruhi

banyak remaja dan wanita dewasa muda. Gangguan tersebut adalah

karakeristik makan sebanyak-banyaknya dan tahap akhir dari proses

makannya dengan memuntahkan apa yang dimakan dan dapat menyebabkan

komplikasi medis. Dengan demikian, pasien dengan bulimia nervosa sering

hadir dalam keadaan perawatan primer. Penanda bulimia nervosa yang

berguna dalam membuat diagnosis yaitu pemeriksaan fisik dan laboratorium.

Di Amerika Serikat, gangguan makan mempengaruhi 5 sampai 10 juta orang,

terutama wanita muda antara usia 14 dan 40 tahun. Namun, bulimia nervosa

adalah gangguan umum yang lebih sulit untuk mengidentifikasi dalam

pengaturan perawatan primer.1

Dahulu bulimia nervosa termasuk dari varian anoreksia nervosa

(Russell pada tahun 1979). Namun, karena lebih banyak penelitian telah

dilakukan dan lebih pasien yang menderita bulimia nervosa telah

diidentifikasi, bulimia nervosa dan anorexia nervosa yang sekarang dikenal

sebagai 2 sindrom yang berbeda. Menurut Diagnostik dan Statistik Manual

untuk Gangguan Mental, Edisi Keempat (DSM-IV), bulimia nervosa ditandai

dengan episode berulang dari pesta makan diikuti dengan 1 atau lebih perilaku

kompensasi untuk menghilangkan kalori (muntah, obat pencahar, puasa, dll)

yang terjadi rata-rata minimal dua kali seminggu selama 3 bulan atau lebih.

pasien yang tidak memenuhi kriteria frekuensi atau panjang dapat didiagnosis

dengan DSM IV gangguan makan yang tidak disebutkan secara spesifik.

Bulimia nervosa juga digambarkan menjadi 2 subtipe yang berbeda:

pembersihan dan tidak dibersihkan. Dengan subtipe membersihkan, pasien

melakukan beberapa metode untuk menghilangkan makanan binged dari tubuh

mereka. Hal ini yang paling sering dilakukan dengan menginduksi diri agar

1

muntah tetapi bisa termasuk penyalahgunaan laksatif, enema, atau diuretik.

bulimia nonpurging menggunakan latihan puasa atau berlebihan sebagai

kompensasi utama untuk binges tetapi tidak secara teratur membersihkan.

terlepas dari subtipe, pasien penderita bulimia memiliki evaluasi negatif sel,

menempatkan kepentingan tidak pantas di berat badan dan citra tubuh. 1,2

1.2 Rumusan Masalah

1. Apakah definisi, etiologi, epidemiologi, skining dan manifestasi klinis

bulimia nervosa?

2. Bagaimanakah komplikasi dan komorbiditas pskiatrik bulimia nervosa?

3. Bagaimana penilaian fisik dan laboratorium serta penatalaksanaan bulimia

nervosa?

1.3 Tujuan

1. Mengetahui definisi, etiologi, epidemiologi, skining dan manifestasi klinis

bulimia nervosa.

2. Mengetahui komplikasi dan komorbiditas pskiatrik bulimia nervosa.

3. Mengetahui penilaian fisik dan laboratorium serta penatalaksanaan

bulimia nervosa.

1.4 Manfaat

1. Memenuhi tugas referat kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

2. Untuk meningkatkan pengetahuan mahasiswa tentang bulimia nervosa.

3. Mahasiswa dapat menambah ilmu pengetahuan tentang materi yang

dipelajari.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Bulimia merupakan bahasa latin dari sebuah kata Yunani boulimia,

yang artinya “extreme hunger” alias lapar yang amat sangat. Ini sesuai

dengan gambaran para bulimics -orang yang bulimia-, mereka cenderung

makan dalam jumlah banyak dalam waktu yang singkat, seperti orang

yang kelaparan. Dan selanjutnya sebagai “kompensasi” dari pola

makannya tersebut, mereka akan melakukan berbagai cara yang intinya

supaya berat badan mereka tidak bertambah meski mereka sudah makan

banyak.3 Bulimia nervosa merupakan satu gangguan fungsi makan yang

ditandai oleh episode nafsu makan yang lahap tanpa dapat dikendalikan.

Penyelaan sosial dan gangguan fisik yaitu, nyeri abdomen atau mual-mual,

menghentikan pesta makan yang sering diikuti oleh perasaan bersalah,

depresi, atau muak terhadap diri sendiri. Orang selalu memiliki perilaku

kompensasi yang rekuren seperti mencahar ( muntah yang diinduksi

sendiri, pemakaian laksatif yang berulang, atau pemakaian diuretika),

puasa, atau latihan yang berat. Namun pasien bulimia nervosa mampu

mempertahankan berat badan yang normal.2,3,4

DSM-IV membagikan Bulimia nervosa dalam dua bentuk yaitu

purging dan nonpurging. Pada tipe purging, individu tersebut

memuntahkan kembali makanan secara sengaja. Dilakukan dengan

menusukkan jari ke tenggorokan, atau dengan menggunakan obat-obatan

laksatif, obat pencahar, maupun obat-obatan lain. Tujuannya agar

makanan tidak sempat dicerna oleh tubuh sehingga tidak menambah berat

badan. Pada tipe nonpurging, individu tersebut menggunakan cara lain

selain cara yang digunakan pada tipe purging, seperti berpuasa atau

berolahraga secara berlebihan. Tujuannya agar energi yang dihasilkan dari

makanan dapat langsung dibakar dan habis. Menurut kriteria diagnostik

3

dalam Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders edisi

keempat ( DSM-IV), pesta makan dan perilaku kompensasi harus terjadi

dengan rata-rata sekurangnya dua kali seminggu selama tiga bulan.2,3

2.2 Epidemiologi

Bullimia nervosa lebih sering ditemukan pada wanita di

bandingkan pada laki-laki, Diperkirakan bulimia nervosa terjadi pada

sekitar satu sampai tiga persen pada wanita muda. Onsetnya lebih sering

pada masa remaja atau pada masa dewasa muda.1,2,5

Prevalensi bulimia nervosa untuk wanita di Amerika Serikat adalah

2% sampai 3%, namun dapat mencapai 10% pada populasi yang rentan,

seperti perguruan tinggi yang khusus untuk wanita. Gejala yang kadang

ditemukan pada bullimia nervosa, seperti episode pesta makan dan

mencahar yang terisolasi, telah dilaporkan pada hampir 40 persen wanita

perguruan tinggi. Kejadian ada pria hanya sepersepuluh dari wanita.

Secara demografis, sebagian besar pasien dengan bulimia nervosa masih

lajang, berpendidikan perguruan tinggi, dan dipertengahan usia 20

tahunan. Namun, kebanyakan pasien mulai  mengalami gejala

bulimia nervosa selama masa pubertas. Bulimia terjadi pada 2,3%

perempuan kulit putih, dan 0,40% pada wanita kulit hitam. Faktor risiko

untuk bulimia nervosa meliputi pelecehan seksual saat anak-anak,

homoseksualitas laki-laki, tinggal sendirian, tinggal di asrama mahasiswi,

kontrol glikemik diabetes yang buruk, perasaan rendah diri, diet,

keterlibatan dengan atletik, pekerjaan yang berfokus pada berat badan.

Pasien dengan faktor-faktor risiko atau pada populasi berisiko tinggi untuk

terkena gangguan ini, harus segera menjalani skrining.1,2,5

Banyak penderita bulimia nervosa memiliki berat badan yang

normal dan kelihatannya tidak ada masalah yang berarti dalam hidupnya.

Biasanya mereka orang-orang yang kelihatannya sehat, sukses di

bidangnya dan cenderung perfeksionis. Namun, dibalik itu, mereka

4

memiliki rasa percaya diri yang rendah dan sering mengalami depresi.

Mereka juga menunjukkan tingkah laku kompulsif, misalnya, mengutil di

pasar swalayan, atau mengalami ketergantungan pada alkohol atau

lainnya.4,6

Bullimia nervosa sering terjadi pada orang dengan angka gangguan

mood dan gangguan pengendalian impuls yang tinggi. Juga telah

dilaporkan terjadi pada orang yang memiliki resiko gangguan

berhubungan dengan zat dan gangguan kepribadian, memiliki angka

gangguan kecemasan dan gangguan dissosiatif yang meningkat dan

riwayat penyiksaan seksual.6

2.3 Etiologi

Faktor genetik, Pada umumnya para peneliti percaya bahwa faktor

hereditas berpengaruh terhadap gangguan pola makan. Neurotransmitter

tertentu, suatu senyawa kimia yang menghantarkan impuls syaraf, pada

orang yang bulimia kadarnya tidak normal sehingga para peneliti ini

beranggapan ada kelainan pada sistem syaraf pusat yang dapat dipengaruhi

oleh faktor genetik. Neurotransmitter yang abnormal tersebut adalah

serotonin, yang juga dipercaya sebagai neurotransmitter yang berhubungan

dengan gangguan mood. Penelitian terhadap kembar identik dan kembar

fraternal membuktikan bahwa prilaku gangguan pola makan pada kembar

identik lebih besar kemungkinan terjadinya dibandingkan kembar

fraternal. Hal itu disebabkan susunan genetik kembar identik sama

dibandingkan kembar fraternal.3

Faktor biologis, gangguan pola makan juga dipengaruhi oleh

komponen gentika lainnya yakni neurochemistry. Para peneliti telah

menemukan bahwa neurotransmitter serotonin dan norepinefrin secara

signifikan menurun pada pasien yang menderita Anorexia dan Bulimia

Nervosa akut. Neurotransmitter ini akan berfungsi secara abnormal pada

penderita depresi. Hal ini membuktikan bahwa ada hubungan antara dua

gangguan tersebut. Disamping menciptakan rasa kepuasan fisik dan emosi,

neurotransmitter serotonin juga menghasilkan efek kurang nafsu makan.

5

Bahan kimia otak juga telah diteliti pengaruhnya terhadap gangguan pola

makan. Ditandai dengan meningkatnya kadar hormon vasopressin dan

kortisol. Kedua hormone ini secara normal di keluarkan sebagai respon

terhadap stress yang dialami oleh penderita tersebut. Pada penelitian lain

ditemukan bahwa tingginya level neuropeptida dan peptide juga

berpengaruh terhadap penderita Bulimia. Kedua hormon tersebut

menyebabkan rangsangan untuk makan pada uji coba binatang. Kadar

hormone.2,3,4

Faktor sosiokultural. Pasien dengan bulimia nervosa, seperti pasien

dengan anoreksia nervosa, cenderung mereka yang memiliki kedudukan

tinggi dan perlu berespon terhadap tekanan sosial untuk menjadi kurus.

Banyak pasien bulimia nervosa adalah pasien terdepresi dan memiliki

depresi familial yang tinggi hal ini disebabkan oleh orang tua yang

mengikutsertakan anaknya dalam kegiatan yang mengharuskan

pengontrolan berat badan yang ketat seperti balet, senam, modeling dapat

sebagai faktor risiko timbulnya bulimia nervosa. Faktor sosiokultural

merupakan salah satu faktor yang cukup besar pengaruhnya terhadap

timbulnya kelainan ini. Kita tahu bahwa makanan yang banyak beredar

serta disukai oleh banyak orang pada masa ini adalah makanan seperti roti-

roti, fast food, es krim, pizza yang merupakan karbohidrat olahan. Setelah

diteliti, mereka yang mengkonsumsi makanan ini, kadar serotonin dalam

darah mereka meningkat sementara hingga 450 %. Coba lihat juga

makanan yang ditawarkan oleh berbagai gerai makanan yang ada di pusat

perbelanjaan, sebagian besar merupakan makanan karbohidrat olahan.

Itulah salah satu alasan kenapa di negara-negara maju angka kejadian

bulimia pada gadis remaja atau wanita muda nya cukup tinggi. Berbeda

dengan mereka yang tinggal di negara berkembang, yang pola

konsumerisme berbeda, pola makan juga berbeda. Di negara berkembang,

orang lebih banyak mengkonsumsi makanan berkarbohidrat bukan olahan

-nasi, sayur, buah- yang efeknya jauh lebih rendah dalam meningkatkan

serotonin dalam darah. Tapi kalau di negara berkembang yang mall-mall

6

nya juga berkembang pesat, berarti perlu diteliti lebih lanjut tentang

kejadian bulimia nervosanya.2,3,4

Faktor psikologis. Pasien dengan bullimia nervosa memiliki

kesulitan dengan kebutuhan remaja, tetapi pasien bulimia nervosa lebih

mengungkapkan, marah, dan impulsif dibandingkan pasien anoreksia

nervosa. Ketegantungan alkohol, mencuri di toko, dan labilitas emosional

(termasuk usaha bunuh diri) adalah berhubungan dengan bulimia nervosa.

Pasien bulimia nervosa biasanya merasakan makan yang tidak terkendali

yang dilakukannya sebagai ego-distonik dibandingkan pasien dengan

anoreksia nervosa sehingga pasien dengan bulimia nervosa lebih cepat

mencari bantuan.2,3,4

2.4 Skrining

Kuisioner (BITE) adalah tes singkat untuk deteksi dan deskripsi

bulimia nervosa. BITE ini terdiri dari satu set 33 pertanyaan (30 ya / tidak

jenis dan 3 penilaian respon) yang secara bersamaan menilai

kehadiran dan relatif keparahan gangguan makan. BITE ini dibagi menjadi

2 bagian, skala gejala dan skala keparahan. Skala gejala terdiri dari 30

pertanyaan ya / tidak, 1 poin diberikan untuk setiap jawaban "ya", dan skor

20 atau lebih mengindikasikan gangguan makan. 3 pertanyaan lain(respon)

membentuk skala keparahan dan meminta pasien untuk menilai frekuensi

tindakan mereka. Skor 5 atau lebih pada bagian ini dianggap signifikan

secara klinis, dan skor 10 atau lebih dianggap parah. BITE mengambil

rata-rata 10 menit untuk menyelesaikan dan dapat segera dicetak oleh

praktisi. Meskipun tidak dimaksudkan untuk skrining dalam perawatan

primer, instrumen ini dapat digunakan untuk melacak tingkat keparahan

penyakit pada pasien.1

2.5 Diagnosis dan Gejala Klinis

7

Kriteria diagnostik dari bulimia nervosa berdasarkan DSM –IV,

Diagnostic and Kriteria Statistical Disorders, ec.4.(2,4,7)

A. Episode rekuren pesta makan. Episode pesta makan ditandai oleh kedua

hal berikut ini

i. Makan, dalam periode

waktu tertentu (misalnya dalam 2 jam), jumlah makan jauh lebih

besar daripada yang dimakan kebanyakan orang pada waktu dan

situasi yang serupa.

ii. Perasaan hilang

kendali terhadap makan selama episode tersebut (misalnya merasa

tidak dapat menghentikan makan atau mengendalikan apa atau

berapa banyak yang dimakannya).

B. Perilaku kompensasi yang relevan yang tidak layak untuk mencegah

kenaikan berat badan, seperti muntah diinduksikan sendiri,

penyalahgunaan laksatif, enema, atau medika lain, puasa, atau olahraga

berat.

C. Pesta makan dan perilaku kompensasi yang tidak sesuai, keduanya

terjadi dengan rata-rata sekurangnya dua kali dalam seminggu selama

3 bulan.

D. Pemeriksaan diri sendiri terlalu dipengaruhi oleh bentuk dan berat

badan.

E. Gangguan tidak terjadi semata mata selama episode anoreksia

nervosa.1,2

Gejala gejala bulimia nervosa yaitu1-4 :

Makan dalam jumlah yang berlebihan.

Terobsesi dengan makanan dan kalori.

Melakukan perangsangan muntah dan cuci perut.

Sering menghilang ke kamar mandi bila selesai makan, untuk

mengeluarkan makanan - makanan yang telah ditelan.

Bersikap penuh rahasia.

Merasa kehilangan kontrol.

8

Menurut DSM-IV, ciri penting dari bulimia nervosa adalah episode

rekuren pesta makan; suatu perasaan tidak adanya pengendalian terhadap

makan selama pesta makan; muntah yang diinduksi sendiri, penyalahgunaan

laksatif atau diuretik, berpuasa, atau latihan berlebihan untuk mencegah

kenaikan berat badan; dan penilaian diri sendiri yang persisten yang terlalu

dipengaruhi oleh bentuk dan berat badan. Pesta makan biasanya mendahului

muntah dengan kira-kira satu tahun.2,4,5

Muntah adalah sering terjadi dan biasanya diinduksi dengan

memasukkan jari ke dalam tenggorokan, walaupun beberapa pasien mampu

untuk muntah atas kehendaknya sendiri. Muntah menurunkan nyeri

abdomen dan perasaan penuh dan memungkinkan pasien terus makan tanpa

takut akan mengalami kenaikan berat badan. Depresi sering kali mengikuti

episode dan disebut penderitaan setelah pesta makan (postbinge anguish).

Selama pesta makannya pasien makan makanan yang manis, tinggi kalori,

dan biasanya lembut atau lunak, seperti cake dan kue kering. Makanan

dimakan secara sembunyi-sembunyi dan secara cepat, dan kadang-kadang

tidak dikunyah. 2,4,5

Sebagian besar pasien bulimia nervosa adalah dalam rentang berat

badan yang normal, tetapi beberapa pasien khawatir terhadap citra tubuh

dan penampilannya, khawatir terhadap tanggapan orang lain terhadap

dirinya, dan khawatir terhadap daya tarik seksualnya. Sebagian besar pasien

bulimia nervosa adalah aktif secara seksual, dibandingkan dengan pasien

anoreksia nervosa. Pika dan perebutan selama makan kadang-kadang

ditemukan dalam riwayat pasien bulimia nervosa.2

Mirip dengan anoreksia nervosa, orang yang menderita bulima

nervosa juga mempunyai penyakit psikologis seperti depresi, ansietas

dan/atau permasalahan penyalahgunaan zat. Kebanyakan kondisi fisik

adalah akibat dari aspek penyingkiran penyakit, termasuklah

ketidakseimbangan elektrolit, masalah gastrointestinal, dan masalah

berkaitan dengan rongga mulut dan gigi.2

9

Gejala lain yang terkait termasuklah inflamasi kronis dan sakit

tenggorokan, pembengkakan kelenjar di leher dan di bawah rahang, robekan

enamel gigi dan meningkatnya kepekaan dan kerusakan gigi akibat daripada

pemaparan terhadap asam perut, penyakit refluks gastroesofagus, intestinal

distress dan iritasi akibat penyalahgunaan obat cuci perut, masalah pada

ginjal akibat penyalahgunaan obat diuretik, dan dehidrasi berat karena

kekurangan cairan dari tubuh.2

Gangguan mood adalah sering pada pasien dengan bulimia nervosa

dan simptom cemas dan tegang (tension) sering dialami. Kebanyakan pasien

dengan bulimia nervosa mengalami depresi ringan dan sesetengah

mengalami gangguan mood dan perilaku yang serius seperti cobaan

membunuh diri dan penyalahgunaan alkohol dan obat-obatan terlarang.

Biasanya, pasien dengan bulimia nervosa merasa malu dengan perbuatannya

sendiri dan cenderung untuk merahasiakannya dari keluarga dan teman-

teman.

2.6 Pemeriksaan Fisik & Laboratorium

Pemeriksaan fisik dapat memberikan petunjuk penting menunjukkan

adanya bulimia nervosa, terutama untuk menyingkirkan subtipe gangguan

tersebut. Pada pemeriksaan, dokter mungkin mencari tanda-tanda

komplikasi medis disebutkan sebelumnya, termasuk erosi gigi, jaringan

parut atau abrasi pada kuku-kuku jari, dan kelenjar parotis bengkak.1

Penyedia layanan kesehatan primer harus mempertimbangkan

penggunaan tes laboratorium di kedua evaluasi diagnostik dan tindak lanjut.

Untuk pasien kurus, pasien dengan dicurigai bulimia nervosa tetapi

membantah, dan pasien dengan gejala fisik dan tanda-tanda yang muncul,

tes laboratorium mungkin berguna untuk mengesampingkan gangguan lain

atau juga dapat mendiagnosa positif bulimia nervosa. Meskipun tidak ada

panel standar dari tes yang dijelaskan, jumlah elektrolit serum dan urin,

penilaian asam-basa, dan tingkat fosfor harus diperoleh dari pasien kurus

baik saat diagnosis atau saat tindak lanjut. Monitoring elektrokardiogram

harus dilakukan pada pasien bulimia dengan kelainan elektrolit, jantung

10

berdebar, nyeri dada, atau berat badan rendah. Pasien bulimia dengan

setidaknya dengan riwayat 5 bulan berat badan rendah atau anoreksia harus

dilakukan penilaian kepadatan tulang. Pengujian lain, seperti endoskopi GI

atas atau bagian lebih rendah, harus dipertimbangkan, tergantung pada

konstelasi gejala dan tanda. Misalnya, kondisi lain yang dapat

bermanifestasi dengan gejala GI termasuk penyakit radang usus, celiac

sprue, dan irritabel bowl sindrom.1

Para penderita bulimia dengan berat badan normal atau overweight

(gemuk) mungkin tidak memiliki kelainan laboratorium yang signifikan.

Kelainan laboratorium menjadi lebih umum dengan penurunan berat badan

dan meningkatkan keparahan perilaku (membersihkan). Tingkat elektrolit

yang paling mungkin akan terpengaruh.1

Hipokalemia, hypochloremia, hiperfosfatemia, dan alkalosis

metabolik adalah umum, terutama bulimia dengan berat badan yang rendah.

Tingkat keparahan hipokalemia dan hypochloremia secara langsung

berkaitan dengan jumlah dan pengalaman pasien dalam membersihkan,

terutama yang melibatkan diuretik, pencahar, dan muntah berulang-ulang.

Sebuah studi kasus-kontrol terbaru menyarankan bahwa rasio natrium urin

untuk klorida urin adalah prediktor terbaik untuk perilaku bulimia.

Kehadiran alkalosis metabolik dan hiperfosfatemia meningkatkan

kecurigaan adanya muntah diam-diam yang dilakukan pasien. Meskipun

kadar kalium serum telah dianggap sebagai penanda yang baik untuk pasien

dengan perilaku bulimia, frekuensi yang relatif (4,1% menjadi 13,7%) dari

hipokalemia yang signifikan pada bulimia menurunkan sensitifitasnya

sebagai test skrining.1

Gambaran keseluruhan laboratorium pasien tergantung pada

mekanisme kompensasi. Pasien yang pembersihannya dengan muntah dapat

datang dengan alkalosis metabolik (peningkatan kadar bikarbonat serum)

karena kontraksi volume. Namun, pasien pembersihannya dengan

menyalahgunakan obat pencahar dapat datang dengan asidosis metabolik

(penurunan kadar bikarbonat serum) karena kehilangan cairan alkali dari

11

usus. Pasien menggunakan lebih dari satu mekanisme pembersihan dapat

menampilkan temuan campuran asam-basa. Ketidakseimbangan elektrolit

memberikan kontribusi kelemahan, kelelahan, dan pada kasus berat, dapat

menyebabkan aritmia jantung dan kematian mendadak pada pasien.1

Penentuan amilase serum dapat membantu untuk mendiagnosis dan

memantau bulimia nervosa. Tingkat amilase tinggi mungkin menunjukkan

bahwa pasien telah muntah. Dalam beberapa kasus, maka akan diperlukan

untuk menyingkirkan penyebab organik kadar amilase tinggi atau muntah,

seperti pankreatitis. Ketika difraksinasi menjadi komponen-komponen

serum dan saliva, peningkatannya terkadang tidak proporsional, dengan

amilase saliva tinggi melebihi amilase pankreas pada pasien yang telah

muntah. Karena itu tes difraksinasi mungkin bermanfaat untuk digunakan

sebagai alat bantu diagnostik dalam kasus dimana muntah ditolak dan

memonitor terus muntah pada pasien yang menjalani pengobatan.1

2.7 Diagnosis Banding

Diagnosis bulimia nervosa tidak dapat dibuat jika perilaku pesta

makan dan mencahar terjadi semata-mata selama episode anoreksia nervosa.

Pada kasus tersebut diagnosis adalah anoreksia nervosa, tipe pesta

makan/mencahar.

Klinisi harus memastikan bahwa pasien tidak menderita penyakit

neurologis, seperti kejang ekuivalen-epileptik, sindrom Kluver-Bucy, atau

sindrom Kleine-Levin. Sindrome Kleine Levin terdiri dari hipesomnia

periodik yang berlangsung dua sampai tiga minggu dan hiperfagia, seperti

pada bulimia nervosa, onset biasanya selama masa remaja.

1. Sindroma Kluver-Bucy

Ciri patologis yang dimanifestasikan oleh sindroma Kluver-Bucy

adalah agnosia visual, menjilat dan menggigit yang kompulsif,

memeriksa objek dengan mulut, ketidakmampuan mengenali tiap

stimulus, plasiditas, perubahan perilaku seksual (hiperseksualitas), dan

perubahan kebiasaan makan, khususnya hiperfagia.

2. Sindroma Kleine-Levin

12

Sindroma Kleine-Levin terdiri dari hipersomnia periodic yang

berlangsung dua sampai tiga minggu atau hiperfagia seperti pada

bullimia nervosa. Onset biasanya selama masa remaja. Sindroma lebih

sering pada laki-laki dibandingkan wanita. Pasien dengan gangguan

kepribadian ambang kadang-kadang pesta makan, tetapi makan adalah

disertai dengan tanda lain dari gangguan.1,2,5

2.8 Penatalaksanaan

Banyak faktor yang menyebabkan terjadinya kelainan dalam pola

makan seperti kelainan genetik, tekanan sosial untuk menjadi langsing,

tekanan dari teman sebaya, dan lain-lain. Penerimaan dari lingkungan

merupakan langkah awal penyembuhan kelainan bulimia. Kebanyakan

penderita tetap tinggal dalam penyangkalan dan menolak untuk ditolong.

Langkah penyembuhan lain adalah dengan melakukan psikoterapi pada

penderita, keluarga maupun lingkungan tempat penderita berasal.

Pemberian obat, termasuk antidepresan, kadang-kadang dibutuhkan dalam

situasi tertentu. Terapi gizi juga penting sebagai asupan vitamin dan

mineral bagi penderita. Namun jika langkah-langkah tersebut tidak

membawa hasil, satu-satunya cara yaitu dengan membawa penderita ke

rumah sakit untuk diopname, terutama bagi penderita anoreksia. Itu

dilakukan jika berat badan penderita menurun hingga 25% dari berat

normal atau jika organ-organ vital dalam tubuh mengalami cedera.

Ingatlah bahwa pola makan sehat adalah cara hidup yang terbaik. Jangan

biarkan diri kita di bawah tekanan sosial atau teman sebaya. Satu lagi yang

terpenting, tetaplah percaya diri sebab nilai personaliti kita tidak

ditentukan oleh seberapa kurus atau gemuknya tubuh kita.

Terapi bulimia nervosa terdiri dari berbagai intervensi, termasuk

Psikotherapi individual dengan pendekatan kognitif perilaku, terapi

kelompok, terapi keluarga dan farmakoterapi.1,4

Terapi CBT ( Cognitive behavioral therapy) merupakan terapi

psikologis yang memiliki tujuan menstop makanan yang berlebihan yang

13

dapat menyebabkan muntah dan mengubah sikap pasien terhadap

makanan. Metode  CBT memiliki 3 fase yang memerlukan waktu

khusus dalam 20 minggu terapi fase pertama, pasien diajarkan

tentang bulimia nervosa yaitu faktor-faktor yang menyebabkan penyakit

ini diantaranya tindakan pengaturan frekuensi dan pola makan dengan cara

menghindari makanan yang sebanyak banyaknya atau pengetahuan

tentang purging pada sesi terapi ini. Pada fase kedua, pasien diajarkan

dalam kebebasan memilih makanan dan diberi tambahan waktu  untuk 

memperbaiki  makanan  disfungsional  dalam tubuh dan pola pikirnya.

Pada fase ketiga, tujuannya ialah maintenance dan mencegah kekambuhan.

Pada terapi CBT (Cognitive behavioral therapy) di dapatkan 45 % pasien

berhenti bingeing and purging dan 35 % tidak lagi memenuhi kriteria

bulimia nervosa. Pada 31 %- 44% pasien mengalami kekambuhan dalam

waktu 4 bulan setelah terapi CBT (Cognitive behavioral therapy).

kekambuhan ini diduga akibat motivasi rendah selama terapi dan makanan

yang terlalu khusus yang menyebabkan peningkatan frequensi muntah

sebelum terapi.1

Terapi Farmakologi

Medikasi antidepresan dapat menurunkan pesta makan dan

mencahar terlepas dari adanya suatu gangguan mood. Jadi, untuk siklus

pesta makan dan mencahar yang sukar yang tidak responsif terhadap

psikoterapi saja, antidepresan telah digunakan dengan berhasil.

Imipramine (tofranil), desipramine (Norpramin), trazodone (desyrel), dan

inhibitor monoamin oksidas telah membantu. Fluoxetine (Prozac) juga

menjanjikan sebagai terapi yang efektif.2 Obat fluoxetine dengan dosis 60

mg / hari yang mempunyai efek dapat menurukan respon muntah dan

memperbaiki gangguan makan. Fluoxetine dilaporkan dapat menurunkan

respon muntah dan memperbaiki gangguan makanan dalam 4 minggu

terapi. Penggunaan terapi fluoxetine selama 1 tahun di laporkan dapat

menurunkan kekambuhan dan efeknya lebih tinggi dari pada placebo.

Berbagai kasus 5 pasien kurus dengan gangguan makan dilaporkan bahwa

14

sertraline memiliki efek dapat memulihkan berat badan dan mengurangi

gangguan makan. Pada citalopram memiliki efek dalam mengobati

gangguan makan. Sedangkan pada milnacipran, obat anti depresan, kedua

serotonergik dan noradrenergic mempunyai efek dalam mengurangi gejala

bulimia pada beberapa kasus yg tidak tertangani. Tetapi sampai saat ini

hanya fluoksetin, yang merupakan satu-satunya obat yang dibenarkan

Oleh U.S food and Drug Administration sebagai terapi Bulimia Nervosa.1

Pemberian kombinasi CBT dengan obat fluoxetine terbukti lebih

unggul dari pada pemberian CBT saja atau Obat fluoxetine saja. Yang

bila kedua pengobatan dikombinasi memiliki efek menurunkan frekuensi

dan keparahan muntah serta dapat mengurangi gangguan makan, pada

penelitian terbaru di laporkan pasien yang sudah di terapi dengan

kombinasi CBT dan obat fluoxetine dapat memperbaiki penyusesuaian

dalam lingkungan sosial yang lebih baik hingga 10 tahun setelah

menerima terapi kombinasi tersebut bila dibandingkan dgn terapi bulimia

yg menggunakan placebo. Pada pasien yang tidak berespon pada terapi

CBT, fluoxetine telah terbukti efektif dalam mengurangi gejala bulimia. 

Mengingat penelitian ini, pengobatan saat ini yang digunakan untuk terapi

bulimia nervosa terdiri dari rawat jalan berbasis CBT dan terapi

fluoxetine.1

Terapi nutrisi

Ahli gizi dapat mengatur jadwal makan, memberikan penjelasan

mengenai tujuan terapi nutrisi, pentingnya diet sehat dan akibat buruk dari

pola makan yang salah terhadap kesehatan. Pengaturan diet untuk

penderita bulimia nervosa dilakukan secara bertahap tergantung tingkat

keparahan serta ada tidaknya komplikasi dengan penyakit penyerta.

Kebutuhan energi disesuaikan dengan umur dan jenis kelamin, dihitung

berdasarkan berat badan ideal, bukan berat badan yang sebenarnya. Selain

dengan pengaturan makan yang sehat dan berimbang diperlukan juga

olahraga secara tepat dan teratur. Olahraga yang teratur dapat

15

menormalkan kembali kerja kelenjar yang abnormal sehingga akan

diperoleh kadar serotonin yang sesuai dengan kebutuhan penderita.8

Berikut adalah usaha-usaha yang dapat dilakukan untuk

mempertahankan keadaan yang sudah membaik :9

Setelah pengobatan biasanya pasien akan mengulangi

kebiasaannya untuk makan lagi, maka kita jangan menentangnya,

tapi kita anggap bahwa hal itu merupakan respon yang fisiologis.

Agar pasien mau makan, maka kita katakana kepadanya bahwa

rasa lapar yang timbul itu, karena tubuhnya memerlukan nutrisi.

Kalau pengobatan berhasil, maka pasien akan mengurangi

ketergantungan terhadap kebiasaan jeleknya dan gejala depresinya

akan teratasi, ini dapat berlangsung untuk beberapa bulan. Oleh

karena kebiasaan makan yang jelek pada bulimua nervosa ini

mudah berulang kembali, maka pengobatan yang paling efektif

adalah dengan memberikan rasa paercaya diri kepada pasien

terhadap penampilan dan berat badannya.

Primary care, dokter seharusnya mempertimbangkan dalam

merujuk pasien ke perawatan lebih khusus pada pasien gangguan makanan

yang persistent, gangguan psikis, perilaku yang merugikan diri sendiri atau

keinginan bunuh diri.1

2.9. Pencegahan

Tindakan pencegahan yang dapat dilakukan yaitu dengan

mengamati ada-tidaknya gejala pada keluarga maupun orang-orang

terdekat. Ketika beberapa gejala ditemui dapat dilakukan pendekatan

secara interpersonal, berempati dan mendorong untuk makan dan

berolahraga secara normal, serta memberitahukan dampak negatif bulimia.

penderita bulimia tidak dapat sembuh dengan sendirinya oleh karena itu

tindakan pertolongan yang harus segera diberikan yaitu disarankan untuk

berkonsultasi langsung ke para ahli kesehatan. Secara umum penderita

penyakit ini jarang hingga perlu dirawat di rumah sakit, kecuali

keadaannya sudah terjadi komplikasi yang parah. Pengobatan pun akan

16

berbeda antar orang. Kesesuaian dengan seseorang belum tentu akan

sesuai pula dengan orang lain. Selama pengobatannya diperlukan

kelompok terapis dari berbagai keahlian, yang dapat membantu pasien

dalam menghadapi masalah medis, psikologis, dan gizi. Pencegahan

terjadinya bulimia nervosa terdiri atas dua bagian :8

1. Program pencegahan primer

Pencegahan ini langsung ditujukan pada populasi berisiko tinggi

seperti murid wanita SMP untuk mencegah timbulnya gangguan makan

pada mereka yang asimtomatik. Pencegahan yang dilakukan dapat berupa

program pendidikan mengenai sikap dan prilaku terhadap remaja.

2. Program pencegahan sekunder

Pencegahan ini bertujuan untuk deteksi dan intervensi dini, dengan

memberikan pendidikan pada petugas kesehatan di pusat pelayanan

kesehatan primer.

Selain diatas untuk mencegah terjadinya gangguan makan berupa

bulimia nervosa dapat juga dilakukan dengan beberapa cara, diantaranya:8

1. Rajin berkonsultasi dengan dokter

2. Tingkatkan rasa percaya diri

3. Tingkatkan dinamika lingkungan. Usahakan agar tercipta suasana yang

nyaman dan kondusif di lingkungan keluarga atau pekerjaan

4. Bersikap realistis. Jangan mudah percaya pada apa yang digambarkan

oleh media tentang berat dan bentuk badan ideal

2.10. Komplikasi Medis

Masalah dermatologi

17

Masalah dermatologi ditemukan pada pasien bulimia nervosa,

walaupun kurang dipedulikan, termasuk “Russell’s sign” : terdapat

penebalan atau scar pada punggung tangan yang disebabkan oleh

penekanan jari terhadap gigi saat menginduksi muntah, lesi tersebut bisa

menjadi permanen. Tanda ini biasanya terlihat pada stadium awal penyakit

ini. Pada pasien kronis, cara menginduksi muntah biasanya dilakukan

dengan menekan abdomen. Perbuatan melukai diri sendiri terkadang

terlihat pada pasien dengan BN, contohnya menusuk diri dengan jarum,

membakar kulit dengan api rokok.10

Masalah gastrointestinal

Gangguan traktus gastrointestinal bisa terjadi pada penderita

bulimia, seperti perut kembung, flatulensi, konstipasi, keterlambatan

pengosongan lambung (peristaltik menurun), GERD, Mallory – Weiss

tears syndrome, Rectal prolaps, dan apabila hal ini terjadi terutama pada

kaum wanita maka bulimia nervosa bisa dijadikan differensial diagnosa.

Ipeca sering digunakan oleh pasien bulimia untuk menginduksi muntah.

Namun obat ini memiliki efek samping yang cukup besar yakni

kardiomiopati. Dental enamel erosi dan gigi yang sensitif terhadap suhu

panas dan dingin pada makanan maupun minuman merupakan hal yang

biasa ditemukan pada BN. Asam lambung menyebabkan enamel menjadi

lebih lembut secara bertahap. Pasien harus diajarkan cara untuk

mengurangi kerusakan enamel dengan cara membersihkan mulut setelah

muntah, yaitu dengan alkalinisasi mulut dengan berkumur menggunakan

soda kue yang dilarutkan dalam air dan menunggu selama 30 menit

terlebih dahulu baru dibersihkan. Cairan panas dan dingin harus dihindari

apabila menyebabkan nyeri pada gigi. Sebaiknya berkonsultasi dengan

dokter gigi, penyakit gusi juga sering didapatkan pada pasien ini.10

Kelenjar parotis dan submandibular seringkali membesar secara

simetris dan juga terasa sedikit nyeri. dan sialadenosis (non-inflamatory

18

saliva glands enlargement) sekitar 10-66% yang biasanya disebabkan oleh

kelainan sistemik seperti diabetes mellitus, alakoholik, anoreksia nervosa

dan bullimia nervosa. Tidak seperti anoreksia nervosa, pada bulimia

nervosa tidak terjadi gangguan densitas mineral tulang, hanya saja

gangguan densitas tulang ini tergantung pada usia menarche, amenorrhhea,

dan berat badan (semakin kurus semakin beresiko). Hipertropi parotid dan

submandibular bisa terjadi akibat kebiasaan muntah, malnutrisi, dan

disfungsi autonom. Cara utama untuk mencegah terjadinya pembesaran

kelenjar tersebut adalah tidak menginduksi muntah, dengan demikian

ukuran kelenjar parotis dan submandibular akan berkurang secara perlahan

dalam beberapa bulan. Terapi lain yang bisa dilakukan adalah kompres

hangat pada kelenjar tersebut, mencoba menggunakan pilocarpin oral

untuk menstimulasi pengeluaran air liur.1,3,10

Sebagai catatan, eritema pada konjungtiva, yang seringkali disertai

dengan perdarahan subkonjungtiva dapat terjadi akibat dari muntah. Hal

ini terjadi karena terjadinya elevasi pada penekanan vena saat muntah.10

Batu empedu juga harus dipertimbangkan sebagai diagnosis

diferensial pada AN dan BN yang datang dengan keluhan muntah atau

nyeri perut kuadran kanan atas. Nyeri tersebut disebabkan oleh batu

empedu, yang angka kejadiannya meningkat pada pasien yang mengalami

penurunan berat badan. USG merupakan cara untuk menyingkirkan

keberadaaan dari batu empedu tersebut.10

Konstipasi, tidak jarang terdapat pada pasien BN. Pasien

mengeluhkan perut kembung dan susah buang air besar, sering kali pasien

mengatasinya dengan mengkonsumsi laksative. Hal tersebut justru dapat

memperbukruk konstipasinya. Tidak jarang pasien justru mengkonsumsi

laksative dengan pertimbangan bahwa dengan mengkonsumsi laksative

maka berat badan akan semakin berkurang, sedangkan laksative memiliki

efek samping terhadap motilitas kolon. Secara umum, dengan usaha

19

pengembalian berat badan dan memperbanyak makan secara bertahap

maka usus akan mengalammi perbaikan dalam waktu 3 minggu.

Penatalaksanaan untuk konstipasi itu sendiri adalah dengan edukasi

terhadap pasien agar minum air yang banyak 6-8 gelas perhari, serat dalam

jumlah yang rendah yaitu 10 gram perhari, laktulosa jenis sintetik

nonabsorbsi disakarida, 30-60 ml satu sampai dua kali perhari, kita juga

perlu mempberi tahu bahwa walaupun pemberian laktulosa tersebut berasa

sangat manis, pasien tidak perlu cemas akan penambahan kalori yang

mungkin terjadi, karena obat tersebut tidak diabsobsi.10

Muntah yang dipaksakan dapat merusak permukaan esofagus,

biasanya paling banyak terjadi pada sambungan antara esofagus dan

lambung. Kadang terdapat muntah darah berwarna merah segar, yang

dibarengi dengan isi lambung. Hal ini disebut Boerhaave’s sindrom yaitu

ruptur pada dinding esofagus yang merupakan dampak dari muntah yang

dipaksakan, kondisi seperti ini jarang ditemukan, namun sangat

berbahaya.10

Ruminative behavior merupakan regurgitasi isi lambung yang

dilakukan secara sadar, yaitu pengunyahan dan penelanan makanan,

kemudian dikunyah lagi, dan ditelan lagi, hal ini akan menyebabkan

terjadinya erosi gigi, aspirasi, dan Barrett’s esofagus.10

Masalah pada jantung

Komplikasi jantung lebih sering terjadi pada AN dibandingkan

dengan BN, manifestasi klinis yang didapatkan berupa palpitasi yang

disebabkan oleh sinus takikardia yang merupakan efek dari hipokalemia,

hipomagnesaemia, dan dehidrasi yang terjadi.

Masalah Endokrin

Hanya setengah dari pasien bulimia yang mengalami gangguan

menstruasi termasuk amenore dan oligomenore. Wanita dengan bulimia

20

dan gangguan menstruasi disebabkan oleh karena gangguan release

hormon gonadotropin dan leptin. 1,4

2.11. Komorbiditas Psikiatri

Komorditas psikiatrik yang terkait dengan bulimia sangat

mencolok. Pasien bulimia ditandai dengan perfeksionis ekstrovert yang

kritis terhadap diri sendiri, impulsif, dan emosional tak terkendali. Tingkat

prevalensi yang tinggi dari setiap gangguan afektif (75%), gangguan

depresi mayor (63%), dan gangguan kecemasan (36%) telah dilaporkan.

Sebagian besar pasien melaporkan bahwa presentasi awal dari depresi atau

gangguan kecemasan terjadi sebelum presentasi dari gejala bulimia.

Dengan demikian, identifikasi awal positif dari gangguan afektif atau

kecemasan dapat memberikan kesempatan untuk mencegah perkembangan

gejala dan gangguan makan, terutama di populasi berisiko tinggi.1

Penyalahgunaan zat merupakan komorbiditas umum tambahan.

Pusat Nasional Penyalahgunaan Ketergantungan Zat di Columbia

University melaporkan bahwa 30% sampai 70% dari penderita bulimia

memiliki masalah penyalahgunaan zat. Zat penyalahgunaan meliputi

tembakau, alkohol, dan obat resep dan over-the-counter, seperti pil diet

dan perangsang. Alkoholisme telah dilaporkan mempengaruhi 31% dari

penderita bulimia dan sering ditemukan dengan penyakit depresi dan

gangguan stres pasca trauma. Hubungan keluarga yang kuat juga telah

diamati antara bulimia nervosa dan alkoholisme.1

Melukai diri adalah kekhawatiran untuk pasien dengan bulimia

nervosa. Dalam sebuah penelitian, 34% pasien penderita bulimia

dilaporkan telah melukai diri sendiri di suatu waktu dalam hidup mereka,

dan 21,3% dilaporkan telah melukai diri sendiri dalam 5 bulan terakhir.

Pasien paling sering melukai diri sendiri dengan memotong atau

menggaruk lengan, tangan, kaki, atau wajah, dan banyak dari hasil cedera

dalam perdarahan dan jaringan parut. Pasien dengan gangguan kepribadian

yang melukai diri sendiri lebih mungkin untuk juga menderita bulimia

nervosa daripada mereka yang tidak melukai diri sendiri. Diagnosis

21

komorbid dari bulimia nervosa dan gangguan kepribadian telah terbukti

meningkatkan risiko sering melukai diri sendiri, yang dapat

mempengaruhi tingkat usaha bunuh diri pada pasien. Pasien bulimia paling

mungkin berasal dari orangtua alkoholisme, hubungan dengan orang tua

buruk dan harapan orangtua tinggi. Meskipun gejala utama dari gangguan

ini adalah gangguan kebiasaan makan dan persepsi diri, komorbiditas

signifikan menyulitkan identifikasi dan pengobatan bulimia nervosa.1

2.12. Prognosis

Meskipun bulimia nervosa lebih umum dari anoreksia nervosa,

angka kematian lebih rendah dan tingkat pemulihan lebih tinggi dari

anoreksia nervosa. Kematian dari bulimia nervosa diperkirakan pada 0%

hingga 3% tetapi dapat dianggap remeh karena beberapa jangka panjang

tindak lanjut penelitian yang melibatkan pasien bulimia. Sekitar 50% dari

pasien bebas dari seluruh gejala bulemia 5 tahun setelah treatment.

Meskipun hasil penelitian pada bulemia nervosa adalah jarang, dengan

perkiraan statistik terbatas, telah menunjukkan bahwa angka kematian dan

pemulihan secara langsung berhubungan dengan intervensi dini dan

treatment.1

Pasien yang menderita anoreksia nervosa dan bulimia

menunjukkan fitur lebih sulit mencapai berat badan normal dan cenderung

berada pada berat badan rendah, bahkan setelah treatment. Anoreksia juga

rentan terhadap mengembangkan pesta makan setelah pengobatan untuk

anoreksia nervosa. Sebuah penelitian di tahun 1997 melaporkan bahwa

30% dari penderita anoreksia diobati dengan perilaku pesta-makan sampai

dengan 5 tahun post-hospitalization. Ketika menilai pasien normal atau

kelebihan berat badan dengan bulimia nervosa, penting untuk

mengumpulkan informasi sejarah tentang keberadaan dan anoreksia

nervosa akhir-akhir ini. Anoreksia nervosa dengan gejala bulemia

dikaitkan dengan tingkat kematian lebih tinggi daripada bulemia nervosa

itu sendiri. Namun, tingkat kematian dan tingkat komorbiditas untuk

22

semua gangguan makan mungkin berlebihan karena kebanyakan studi

berlangsung dalam pengaturan penelitian akademik atau khusus. Pasien-

pasien ini sering lebih sakit parah dibandingkan pasien di rawat jalan.

Tingkat pemulihan yang sebenarnya untuk gangguan makan mungkin

lebih besar, dan gambar hasil secara keseluruhan tidak begitu baik.

Namun, penting bagi dokter dalam perawatan primer untuk tahu dengan

gejala yang ada dari bulemia nervosa ataupun anoreksia nervosa dengan

melakukan intervensi dini dalam perjalanan penyakit. Sayangnya, dalam

studi yang dilakukan hampir 10 tahun yang lalu, sekitar 1 dari 10 pasien

dengan bulimia nervosa berada dalam perawatan.1

Secara keseluruhan, bulimia nervosa tampaknya memiliki

prognosis yang lebih baik dibandingkan anoreksia nervosa. Dalam jangka

pendek, pasien bulimia nervosa yang mampu melibatkan diri dalam

pengobatan telah dilaporkan lebih dari 50 % yang mengalami

perbaikan.1,4

Prognosis bulimia nervosa tergantung kepada keparahan sequele

mencahar, yaitu apakah pasien mengalami gangguan elektrolit dan sampai

derajat mana muntah yang sering mengakibatkan esofagitis, amilasemia,

pembesaran kelenjar liur dan karies gigi.2,4,10 Pada beberapa kasus ini yang

tidak diobati, remisi spontan terjadi dalam satu sampai dua tahun.2

BAB III

KESIMPULAN

Bulimia adalah penyakit yang akan sering kita jumpai dalam dunia

klinis dan bulimia adalah penyakit yang bisa disembuhkan dengan baik.

23

Bulimia biasanya ditandai dengan memakan makanan yang jauh lebih

banyak dari porsi biasanya. Pasien dengan kondisi seperti ini biasanya

memiliki berat badan yang naik turun dalam batas normal berat badan

manusia.

Perangsangan muntah yang biasa dilakukan oleh penderita bulimia

biasanya dapat menyebabkan beberapa komplikasi. Pasien dengan bulimia

biasanya juga mengalami abnormalitas pada keseimbangan cairan dan

asam basa tubuhnya. Bulimia biasanya dikaitkan juga dengan keadaan

depresi, gangguan personality, penyalahgunaan (seperti penyalahgunaan

obat atau alkohol), percobaan bunuh diri dan masalah – masalah keluarga

dan sosial yang terjadi dalam kehidupannya.

Pada dasarnya penyakit bulimia bisa disembuhkan dengan baik,

apalagi ketika bisa didiagnosa dengan dini maka dapat diobati dan

disembuhkan dengan baik. Rata – rata secara umum pasien bulimia bisa

diobati dengan fluoxetine dan CBT, namun demikian pengobatan yang

baik yaitu dengan deteksi sedini mungkin penyakit ini dan pencegahan

melakukan kebiasaan dalam makan yang biasa dilakukan pada pasien

bulimia. Hal penting lainnya adalah penanganan fisiologi yang penting

biasanya dilakukan pada pasien – pasien yang memiliki gangguan makan

dan memiliki gangguan berat badan, pada pasien seperti ini pengobatan

awal dan penilaian kondisi fisik secara menyeluruh biasanya perlu

dilakukan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Rushing, Jona M., et all. Bulimia Nervosa: A Primary Care Review.Primary

Care Companion J Clin Psychiatry : 2003;5:217-224.

24

2. Kaplan H. I, Saddock B. J, Grabb J. A. Sinopsis Psikiatri, Edisi Tujuh, Jilid

2, Penerbit Binarupa Aksara, Jakarta, 1997 ; 187-93.

3. Sidenfeld, M.K. and Ricket. 2001. Impact of Anorexia, bulimia and obesity

on the gynecologic of adolescent. Mount sinai adolescent health. New York.

4. Kaplan H. I, Saddock B. J, Grabb J. A. Sinopsis of Psychiatry, 7 thEdition,

Volume 2, Penerbit Binarupa Aksara, Jakarta, 1997 ; 685-8.

5. Kaplan H. I, Saddock B. J. Ilmu Kedokteran Jiwa Darurat, Penerbit Widya

Medika ; 175.

6. Goldman H. H. Review of General Psychiatry, 4 thEdition, Prentice Hall

International Inc, Baltimore, USA, 1994 ; 360-3.

7. Elkin G. D. Introduction to Clinical Psychiatry, 1st Edition, Prentice Hall

International Inc, San Francisco, USA, 1994 ; 188-9

8. Angelia, Silvia. Bulimia nervosa. 2009. http://www.pojokgizi.com. Diunduh

pada hari Kamis, 16 Juli 2009. 02:31 AM

9. Purwanti.Terapi Untuk Bulimia Nervosa. 2008. http

://www.micom@mediaindonesia.com. Diunduh pada hari Rabu, 23 Juli 2008.

18:00 WIB.

10. Wildes JE, Marcus MD, et all. The Treatment of Eating Disorders A clinical

Handbook.editor Grilo MC, Mitchell JE. The Guilford Press New York :

2010;2: 66-71

25