Buku Log p2kb Perdami 2 Sip

Embed Size (px)

Citation preview

  • 8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip

    1/39

    Buku Log

    Program Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan

    Persatuan Dokter Spesialis Mata Indonesia

    (P2KB – PED!MI"

    #im P2KB

    Pengurus Pusat

    Persatuan Dokter Spesialis Mata Indonesia

    (PED!MI"

    2$%$

    0

  • 8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip

    2/39

    Buku LogProgram Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan

    Periode Kegiatan #&n ' 2$%% 2$%)

    Identitas Diri Anggota

    %* !sal Perdami +abang ' PED!MI +abang ,a-a #enga&( Semarang "

    2* .omor egister !nggota (.!" ' $/%0$$)1/

    1* !nggota Perdami sejak ta&un ' %)

    3* .ama Lengkap ' dr* 4inarni5 SpM

    )* 6elar !kademik ' Dokter Mata

     Dokter Mata  Doktor7P&D  Profesor  Lainlain5 sebutkan

    /* #empat la&ir5 #gl La&ir ' Magelang5 2$ ,uli %/1

    0* .omor Identitas ( K#P 7 SIM " ' SIM /1$0%33%$)/8

      Se9' L7 P

    8* !lamat uma&'

    ,l* Mr* Sartono 185 Bibis Baru # $% 7 4 215 .usukan5 Banjarsari5 Surakarta

      Kode pos )0%1)

      #elp ($20%"8)2$3/

    :a9

    ;P $8%12)32$%$$

    Email ' -inarni-inarni%/1

  • 8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip

    3/39

     Singkil5 Karanggeneng5 Bo?olali

     Kode pos 12)%0

     #elp ($20/"12288

    :a9 ($20/"1213$$

      !lamat surat men?urat'  uma&  #empat kerja ( tersebut di atas no  "' >M!;

      ,l* Mr* Sartono 185 Bibis Baru # $% 7 4 215 .usukan5 Banjarsari5 Surakarta* Kode

    pos )0%1)

    1. KEGIATAN PEMBELAJARAN INDIVIDU

    1.a Pendidikan Lanjutan S2/S/Konsultan

    !o Program Studi Institusi "elar #gl/Bln/#$n !ilai SKP

    1

    1.b Pendidikan Lanjutan non gelar %ello&s$ip / 'bser(ers$ip

    !o Program Studi Institusi #gl/Bln/#$n !ilai SKP

    1

    2

    )

    *

    #otal .ilai

    1.+ Penelitian ,Peneliti -tama/oAut$or0

    !o udul Penelitian Institusi #gl/Bln/#$n !ilai SKP1

    2

    #otal .ilai

    2

  • 8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip

    4/39

    1.d emba+a jurnal 3 membuat resume

    !o udul Artikel !ama urnal #gl/Bln/#$n Lampiran !ilai SKP

    1

    2

    )

    *

    #otal .ilai

    %ormat 4esume urnal

    udul urnal 5

    Latar Belakang 5#ujuan 5

    etodologi 56asil 5

    Kesimpulan 54angkuman dan 6asilPembelajaran

    5

    1.e Portofolio / #injauan Kasus

    Topik: 

    Tanggal presentasi: (bila dipresentasikan) Penyelia/Reviewer:

    (tanda tangan)

    Jenis kegiatan:

     Laporan kasus Masalah Manajemen Review Kasus Tinjauan ustaka

    Deskripsi kasus: 

    KU

    Riwayat penyakit

    Riwayat keluarga

    Riwayat pengobatan/tindakan

    Riwayat pekerjaan

    Pemeriksaan fisik/lab

    Diagnosis

    asala! utama

    Daftar Pustaka:

    !

  • 8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip

    5/39

    1

    2

    !

    "

    #

      R$%&K'M$% $% $*+L ,M-,L$.$R$%

    1

    2

    3

    4

    5

    Pertemuan Ilmia& ( K@.!S5 PI#5 Kelompok Seminat Perdami5 Lokakar?a" dalam) t& terak&ir

    1.f Kongres !asional Perdami

    !o Kongres !asional #empat PeranPeserta7 moderator 

    #gl/Bln/#$n !ilaiSKP

    1 K'!AS P74DAI 1PI# P74DAI 8

    Palembang Peserta 291Agustus2:1

    12SKP

    #otal .ilai %2 SKP

    1.g Pertemuan Ilmia$ #a$unan Perdami

    !o PI# #empat PeranPeserta7moderator 

    #gl/Bln/#$n !ilaiSKP

    1

    2

    PI# P74DAI ;

    PI# P74DAI <

    PI# P74DAI 9

    anado

    Suraba=a

     >og=akarta

    Peserta

    Peserta

    Peserta

    29September2 'ktober2:11

    *< uli2:12

    : 'ktober 1!o(ember2:1)

      1*SKP

    12SKP

    12SKP

    "

  • 8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip

    6/39

    #otal .ilai 1 SKP

    1.$ Pertemuan Ilmia$ Kelompok Seminat Perdami? 4uma$ Sakit? Perdamiabang?Institusi Pendidikan

    !o Pertemuan Ilmia$ #empat Peranpeserta7moderator 

    #gl/Bln/#$n !ilaiSKP

    1

    2

    )

    *

     ;

     <

     8

     9

    4e+onstru+tion?'+uloplast= 3'n+olog=? Pediatri+'p$t$almolog= 3Strabismus? atara+t3 !euro'p$t$almolog=

    "laukoma 3'+uloplast=

    Seminar AS 2:117mergen+= in'p$t$almolog=

    'p$t$almogeneti+

    Seminar 'ftalmologi"laukoms dan

    Stroke ata

    AS 2:12 4etina 3'+ular Inflammation

    Seminar 'kuloplastidan 7tik 6ukumKedokteran

    S=mposium

    $allenging ases in"llau+oma

    S=mposium BestPra+ti+e inanagement oforneal and atara+tBlindness

    4S atai+endoBandung

    #$e 4it@arlton

    akarta?Pa+ifi+ Pla+e

    %akultasKedokteran-"

     >og=akarta

    %K-!DIP/4S-PDr. KariadiSemarang

    Auditorium%akuktasKefokteran-"

     >og=akarta

    %akultasKedokteran-"

     >og=akarta

    Semarang

    4ama=ana4oomPatrajasa6otelSemarang

    Peserta

    Peserta

    Peserta

    Peserta

    Peserta

    Peserta

    Peserta

    Peserta

    Peserta

    Peserta

  • 8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip

    7/39

     1:

    11

    12

    1

    1)

    1*

    1;

    Seminar Aompre$ensi+(eanagement of4efra+ti(e 7rror

    Seminar Penanganan

    Lo& ision Berdasar#uju$ 7lemenPengli$atan danagnifikasi AlatBantu 'ptik

    Seminar 'ftamologi7arl= Dete+tion 3#$erap= for BetterPrognosis dan etLaborator=P$a+oemulsifi+ation

    AS 2:1)Su++essful atata+tSurger=

    S=mposium atara+tand Simple'+uloplast=

    S=mposium -pdatein !euro

    'p$t$almolog=.Simple and 7ffe+ti(eanagement in!euro'p$t$almolog=

    S=mposium Pra+ti+alPearls in 'efiatri+'p$t$almolog=

    AS 2:1*D=mpisium? ideoSession andDis+ussion ofInteresting ases.Surgi+alanagement inorneal and '+ularSurfa+e Disorders

    %akultasKedokteran-"

    Semarang

    4uma$ Sakitata Dr. >ap

     >og=akarta

    %akulttasKedokteran-"

     >og=akarta

    %akultasKedokteran

    -" >og=akarta

    %akultasKedokteran-!S Surakarta

    Semarang

    Auditorium of%a+ult= ofedo+ineAirlangga-ni(ersitu

    %akultasKedokteran

    Peserta

    Peserta

    Peserta

    Peserta

    Peserta

    Peserta

    Peserta

    Peserta

    Peserta

    2 aret2:1

    2) ei 2:1

    2

    !o(ember2:1

    1 aret2:1)

    < uni 2:1)

    2 Agustus2:1)

    21 %ebruari2:1*

    < aret2:1*

    ;SKP

    ;SKP

    )SKP

    8SKP

    12

    SKP

    ;SKP

    ;SKP

    *SKP

    /

  • 8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip

    8/39

    1<

     

    18

    19

    S=mposiumP$a+oemulsifi+ation

    Dinner S=mposium

    %a+ing an-neCpe+ted ases inatara+t Surger=

    -" >og=akarta

    Aula Diklat4S-P Dr.KariadiSemarang

    6otel!oormansSemarang

    2 ei2:1*

    2 ei 2:1*

    12SKP

    ;SKP

    SKP

    #otal .ilai %2SKP

    1.i Skill #ransfer ourse , Dida+ti+ / et Lab 0

    !o ourse #empat Peranpeserta7moderator 

    #gl/Bln/#$n !ilaiSKP

    1

    2

    )

    4e+onstru+tion?'+uloplast= 3'n+olog=

    AS 2:1) etLaborator=P$a+oemulsifi+ation

    Dida+ti+ ourse-pdate in !euro'p$t$almolog=.Simple and 7ffe+ti(eanagement in!euro'p$t$almplog=

    et Lab 3 Dida+ti++ourseP$a+oemulsifi+ation

    4S atai+endoBandung

    %akultasKedoktera-"

     >og=akarta

    Semarang

    Aula Diklat4S-P Dr.KariafiSemarang

    Peserta

    Peserta

    Peserta

    Peserta

  • 8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip

    9/39

    !o Pertemuan Ilmia$ #empat Peranpeserta7moderator 

    #gl/Bln/#$n !ilaiSKP

    1 SimposiumPenatalaksanaan6ipertensi >ang

    4asional

    Pendopo Kab.Bo=olali

    Peserta 8Desember2:12

      *SKP

    #otal .ilai ) SKP

    1.k Pertemuan Ilmia$ di Luar !egeri

    !o Pertemuan Ilmia$ #empat Peranpeserta7moderator 

    #gl/Bln/#$n !ilaiSKP

    1

    2

    )

    *

    #otal .ilai

    1.l Penilaian 7(aluasi , S+ientifi+ ui@? Pre 3 Post #est0

    !o Pertemuan Ilmia$ #empat #gl/Bln/#$n enis7(aluasi

    !ilaiSKP

    1

    2

    )

    *

    #otal .ilai

      Rangkuman Peniaian Kegia!anPem"ea#a$an In%i&i%u

  • 8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip

    10/39

    !o Kegiatan !ilai

    1.a. Pendidikan Lanjutan S27S17Konsultan1.b. Pendidikan Lanjutan non gelar :ello-s&ip 7 @bserAers&ip

    1.+. Penelitian (Peneliti >tama7+o!ut&or"1.d. Memba=a ,urnal Membuat esume

    1.e. #injauan Kasus

    #otal !ilai A

    1.f. Kongres .asional Perdami  12

    1.g. Pertemuan Ilmia& #a&unan Perdami  9

    1.$. Pertemuan Ilmia& Kelompok Seminat Perdami5 uma& Sakit5Perdami+abang5 Institusi Pendidikan

     

    129

    1.i. Skill #ransfer +ourse ( Dida=ti= 7 4et Lab "  2

    1.j. Pertemuan Ilmia& @rganisasi selain Perdami  

    *1.k. Pertemuan Ilmia& di Luar .egeri1.l. Penilaian EAaluasi ( S=ientifi= Cui5 Pre Post #est"

    #otal !ilai B  21<

    2. KEGIATAN PR'(E)I'NAL

    2.a. Kinerja Diagnostik / Pemeriksaan Pasien

    !o #a$un #empat Praktekumla$

    Pemeriksaan#otal

    Pemeriksaan!ilaiSKP

    1 2:11 Apotik SungginganBo=olali

    1.*

  • 8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip

    11/39

    Bo=olali

    #otal !ilai11*SKP

    2.b. Kinerja 'perasi engatasi Kebutaan

    !o #a$un #empat Praktekumla$'perasi

    #otal'perasi

    !ilaiSKP

    1 2:11

    22:12

    4S- Pandan ArangBo=olali

    2:1

    4S- Psndan ArangBo=olali

    )2:1)

    4S- Pandan ArangBo=olali

    *2:1*

    4S- Pandan ArangBo=olali

    #otal !ilai

    2.+. Kinerja 'perasi Lainn=a

    !o #a$un #empat Praktekumla$'perasi

    #otal'perasi

    !ilaiSKP

    1 2:11 Apotik SungginganBo=olali <

    2

    2:12

    4S- Pandan ArangBo=olaliApotik SungginganBo=olali

    9

    2:1

    4S- Pandan ArangBo=olaliApotik SungginganBo=olali

    ;

    )

    2:1)

    4S- Pandan ArangBo=olali

    Apotik SungginganBo=olali

    1

    *

    2:1*

    4S- Pandan ArangBo=olaliApotik SungginganBo=olali

    #otal !ilai

    10

  • 8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip

    12/39

    Rangkuman Peniaian Kegia!an P$*+e,i*na

    !o Kegiatan !ilai

    2.a. Kinerja Diagnostik

    2.b. Kinerja @perasi Mengatasi Kebutaan2.+. Kinerja @perasi Lainn?a

    #otal !ilai

    3. KEGIATAN PENGABDIAN MA)-ARAKATDAN PENGEMBANGAN PR'(E)I

    . a Skreening asal / Sur(e= as=arakat

    !o A+ara Pen=elenggara #gl/Bln/#$ !ilai

    1

    2

    )

    Skreening katarak masal

    Skreening katarak masal

    Skreening katarak masal

    Skreening pemeriksaan (isusanak SD Bo=olali

    P74DAI abanga&a #enga$ denganPK- Bo=olali

    P74DAI abanga&a #enga$ dengan4S- PandanarangBo=olali dan P#.Sidomun+ul

    P74DAI abanga&a #enga$ dengan"ereja KristenIndonesia Klaten

    P74DAI abanga&a #enga$ denganKabupaten Bo=okalidan P#. Sidomun+ul

    < 'ktober2:11

    2* ei2:12

    ;Desember 

    2; ei2:1*

      *SKP

      *SKP

      *SKP

      *SKP

    #otal !ilai 2: SKP

    . b Pen=ulu$an Kese$atan ata

    !o A+ara Pen=elenggara #gl/Bln/#$ !ilai

    11

  • 8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip

    13/39

    1

    2

    )

    Katarak masal di PK- Bo=olali

    Katarak masal di 4S-DPandanarang Bo=olali

    Katarak masal di "ereja KtistenIndonesia Klaten

    Kese$atan mata di SD !garuAru 1 Bo=olali

    P74DAI abanga&a #enga$ denganPK- Bo=olsli

    P74DAI abanga&a #enga$ dengan

    4S-D PandanarangBo=olali dan P#.Sidomun+ul

    P74DAI abanga&a #enga$ dengan"ereja KristenInfonesia Klaten

    P74DAI abanga&a #enga$ dengsnKabupsten Bo=olali

    dan P#. Sidomun+ul

    < 'ktober2:11

    2* ei2:12

    ;Desember 2:12

    2; ei2:1*

      *SKP

      *

    SKP

      *SKP

      *

    SKP

    #otal !ilai 2: SKP

    . + elakukan 'perasi Bakti Sosial

    !o A+ara Pen=elenggara #gl/Bln/#$ !ilai

    1

    2

    Katarak masal di PK- Bo=olsli

    Katarak masal di 4S-DPandanarang Bo=olsli

    Katarak masal di "ereja KristenIndonesia Klaten

    P74DAI abanga&a #enga$ denganPK- Bo=ilsli

    P74DAI abanga&a #enga$ dengan4SID PandanarangBo=olsli dan P#.Sidomun+ul

    P74DAI abanga&a #enga$ dengan"ereja KristenIndonesia Klaten

    8 'ktober2:11

    2; ei2:12

  • 8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip

    14/39

    1

    2

    )

    *

    ;

    <

    8

    #otal !ilai

    . e Donatur 'perasi Katarak

    !o A+ara Pen=elenggaraumla$Peserta

    #gl/Bln/#$n

    !ilaiSKP

    1

    2

    )

    *

    #otal !ilai

    . f Keringanan bagi pasien tidak mampu

    !o #a$un #empat Praktekumla$Pasien

    !ilaiSKP

    1

    2

    )

    *

    1!

  • 8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip

    15/39

    #otal !ilai

    . g Pengurus Perdami ,PP Perdami? abang? Seminat? K'I? DK7K? BPK0

    !o 'rganisasi abatan Periode!ilaiSKP

    1

    2

    )

    *

    #otal !ilai

    . $ Pengurus 'rganisasi Lain ,Per$impunan Paraoftalmologi? IDI? KKIdll0

    !o 'rganisasi abatan Periode!ilaiSKP

    1

    2

    )

    *

    #otal !ilai

    . i #im Penilai akala$ PI#

    !o PI# abatan Periode!ilaiSKP

    1

    2

    )

    *

    #otal !ilai

    1"

  • 8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip

    16/39

    . j #im Penilai Akreditasi

    !o !ama #im abatan Periode!ilaiSKP

    1

    2

    )

    *

    #otal !ilai

    Rangkuman Kegia!an Penga"%ian Ma,a$aka!Dan Pengem"angan P$*+e,i

    !o Kegiatan !ilai

    .a. Skreening Masal 7 SurAe? Mas?arakat   2:SKP

    .b. Pen?ulu&an Kese&atan Mata   2:SKP

    .+. Melakukan @perasi Bakti Sosial   )*SKP

    .d :asilitasi 7 Mengkoordinir Bakti Sosial @perasi Katarak.e Donatur @perasi Katarak.f  Keringanan bagi pasien tidak mampu.g Pengurus Perdami (PP Perdami5 +abang5 Seminat5 K@I5 DKEK5

    BPK".$ Pengurus @rganisasi Lain (Per&impunan Paraoftalmologi5 IDI5

    MKKI dll".i #im Penilai Makala& PI#.j #im Penilai !kreditasi

    #otal !ilai   8*SKP

    4. KINERJA PUBLIKA)I ILMIA/

    ). a Publikasi di ajala$ / Koran / Brosur / S'P

    1#

  • 8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip

    17/39

    !o udul Artikel!ama edia

    Publikasiol./#$n

    !ilai

    1

    2

    )

    *

    ;

    <

    8

    #otal !ilai

    ). b Dokumentasi Perpustakaan Lokal

    !o udul Artikel !ama Perpustakaan #$n !ilai

    1

    2

    )

    *

    ;

    <

    8#otal !ilai

    ). + Publikasi di ajala$ Ilmia$ Lokal

    !o udul Artikel!ama edia

    Publikasiol./#$n

    !ilai

    1/

  • 8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip

    18/39

    1

    2

    )

    *

    #otal !ilai

    ). d Publikasi di ajala$ Ilmia$ !asional

    !o udul Artikel!ama edia

    Publikasiol./#$n

    !ilai

    1

    2

    )

    *

    #otal !ilai

    ). e Publikasi di ajala$ Ilmia$ !asional #erakreditasi

    !o udul Artikel

    !ama edia

    Publikasi

    ol./

    #$n !ilai1

    2

    )

    *

    #otal !ilai

    ). f Publikasi di ajala$ Ilmia$ Internasional

    !o udul Artikel!ama edia

    Publikasiol./#$n

    !ilai

    1

  • 8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip

    19/39

    1

    2

    )

    *

    #otal !ilai

    ). g onograf / ideo Pendidikan

    !o udul onograf/ideo Institusi #$n !ilai

    1

    2

    )

    *

    #otal !ilai

    ).$ Buku #eks

    !o udul Buku #im Penulis!o

    ISB! /#$n

    !ilai

    1

    2

    )

    *

    #otal !ilai

    Rangkuman Peniaian Kine$#a Pu"ika,i Imia0

    !o edia Publikasi !ilai

    ).a Publikasi di Majala& 7 Koran 7 Brosur 7 S@P

    1

  • 8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip

    20/39

    ).b. Dokumentasi Perpustakaan Lokal).+. Publikasi di Majala& Ilmia& Lokal).d Publikasi di Majala& Ilmia& .asional).e. Publikasi di Majala& Ilmia& .asional #erakreditasi).f. Publikasi di Majala& Ilmia& Internasional

    ).g. Monograf 7 ideo Pendidikan).$. Buku #eks

    #otal !ilai

    5. KINERJA PENGEMBANGAN KEILMUAN

    *. a !ara Sumber edia etak / 7lektronik

    !o A+ara #gl/Bln/#$ edia !ilai

    1

    2

    )

    *

    ;

    #otal !ilai

    *.b Panelis / Pembi+ara Pada Pertemuan Popular ,seminar umum0

    !o A+ara #gl/Bln/#$Peran

    (pembi=ara7panelis"

    !ilai

    1

    2

    )

    *

    1

  • 8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip

    21/39

    ;

    #otal !ilai

    *. + Pembi+ara #amu pada Pertemuan Ilmia$ Dalam !egeri.  ,K@.!S5 PI#5 Kel* Seminat5 Perdami +abang5 uma& Sakit Institusi Pendidikan"

    !o A+ara #empat #gl/Bln/#$ !ilai

    1

    2

    )

    *

    ;

    <

    8

    9

    1:

    11

    12

    1

    1)

    1*

    #otal !ilai

    *.d Pembi+ara #amu pada Pertemuan Ilmia$ Internasional

    20

  • 8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip

    22/39

  • 8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip

    23/39

    ;

    <

    8

    9

    1:

    #otal !ilai

    *.g Pembimbing / Pengajar Program Pendidikan

    !o Program Institusi Periode !ilai

    1

    2

    )

    *

    #otal !ilai

    *.$ ateri Pengajaran

    !o udul ateri Institusi #gl/Bln/#$n !ilai SKP

    1

    2

    )

    *

    ;

    <

    8

    9

    22

  • 8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip

    24/39

    1:

    #otal .ilai

    Rangkuman Peniaian Kine$#a Pengem"anganKeimuan

    !o Kegiatan !ilai

    *.a .ara Sumber Media +etak 7 Elektronik*.b. Panelis 7 Pembi=ara Pada Pertemuan Popular (seminar umum"*.+. Pembi=ara #amu pada Pertemuan Ilmia& Dalam .egri*.d Pembi=ara #amu pada Pertemuan Ilmia& Internasional

    *.e. Instruktur Pada Kegiatan (Dida=ti= =ourse 4et Lab"*.f. +oaut&or kar?a ilmia& ?g dipresentasikan*.g. Pembimbing 7 Pengajar Program Pendidikan*.$. Materi Pengajaran

    #otal !ilai

    . ETIKA PR'(E)I

    K7#74A!"A! K7LAIKA! 7#IKA.o* ' ***********7K#E PED!MI7********7**********

    Setela& memper&atikan rekomendasi dari beberapa seja-at5 pern?ataan diri?ang bersangkutan7pern?ataan DKEK5 serta apat Komisi #etap ekomendasiEtika5 kami berkesimpulan ba&-a Seja-at '

    .ama ' dr* 4inarni5 SpM

    .! ' $/%0$$)1/

    #empat #anggal La&ir ' Magelang5 2$ ,uli %/1

    Pada saat ini seja-at tersebut se=ara etis laik 7 tidak laik  untuk menjalankanpraktek sebagai dokter*

    2!

  • 8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip

    25/39

    Demikian keterangan kelaikan ini kami buat se=ermat mungkin5 dan akan ditinjauulang bila diperlukan*

    Keterangan ini berlaku sampai dengantanggal ' ***************************************************************

    *******************************************************5**********************Komite #etap ekomendasi Etika 7 DKEK +abangKetua5

    *******************************************************.!* ' *******************************************

    . K'NDI)I KE)E/ATAN

    K7#74A!"A! S76A#

    Sa?a ?ang bertanda tangan diba-a& ini '

    .ama ' dr* 4inarni5 SpM

    .! ' $/%0$$)1/

    #empat #anggal La&ir ' Magelang5 2$ ,uli %/1

    Men?atakan '

    Belum perna& 7 perna&  F" menderita pen?akit fisik maupunpsikis7dira-at dalam % ta&un terak&ir ?ang dapat mempengaru&iprofesi kerja*Bila ada sebutkan '**********************************************************************************

    Demikian formulir ini diisi dengan sejujurjujurn=a? apabila ditemukanadan=a ketidaksesuaian sa=a bersedia untuk dimintai

    pertanggungja&abann=a. EE0

    atatan 5F" +oret ?ang tidak perluFF" Lampirkan dengan Surat KeteranganSe&at dari Dokter dengan SIP ?ang masi&berlaku*

     

    Materaip /$$$5

      Surakarta5 ,uli 2$%)

    ( dr* 4inarni5 SpM"

    2"

  • 8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip

    26/39

      .! ' $/%0$$)1/

    RE)UME EVALUA)I

    . a m a !nggota ' dr* 4inarni5 SpM

    .! ' $/%0$$)1/,enis Kelamin ' Perempuan#empat dan tanggal La&ir ' Magelang5 2$ ,uli %/1

    +abang ' ,a-a #enga& ( Semarang "

    .o ,enis Kegiatan .ilai Minimum .ilai ?angDi=apai

    %a Kegiatan Pembelajaran IndiAidu 3) 2%0 SKP

    %b Kegiatan Ilmia& Profesi

    i* Ke&adiran %$$

    ii* Penilaian EAaluasi $

    2 Kegiatan Profesional %$$1 Kegiatan pengabdian mas?arakat dan

    Pengembangan Profesi)

      %%

    3 Kegiatan Publikasi Ilmia& $

    ) Kegiatan Pengembangan keilmuan $

    / Etika Profesi Laik Laik

    0 Kondisi Kese&atan Se&at Se&at

    #otal .ilai 2)$

    Demikian dokumentasi ini diisi dengan sejujurjujurn=a? apabila terdapat

    ketidaksesuaian sa=a bersedia untuk dilakukan in(estigasi 3 e(aluasiulang.

    atatan 5Materai

    p /$$$5

      Surakarta5 ,uli 2$%)

    ( dr* 4inarni5 SpM "

    2#

  • 8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip

    27/39

      .! ' $/%0$$)1/

    REK'MENDA)I TIM P2KB ABANG

    Sertifikat Kompetensi Dokter Spesialis Mata '

     Diberikan tanpa s?arat

     Diberikan dengan s?arat

     Ditolak 7 tidak diberikan

    Gang bertanda tangan diba-a& ini memberikan / tidak memberikanE0

    rekomendasi kepada anggota tersebut untuk mendapatkan sertifikat kompetensi

    dari PED!MI*

      HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH 5 HHHHHHHHHHH 

    #im P2KB +abang HHHHHHHHHHHHHH 

    .! ' .! ' .! 'F" =oret ?ang tidak perlu

    Pe!un#uk Pengi,ian D*kumen!a,i P2KB

     !* Pers?aratan Bagi !nggota

    2/

  • 8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip

    28/39

    1.  !nggota ikatan Dokter Indonesia (IDI" ?ang tela& memiliki kartu dan nomor 

    anggota IDI2.  !nggota PED!MI ?ang tela& memiliki kartu dan nomor anggota 7.!

    Perdami. #ela& melunasi iuran ta&unan PED!MI

    B* Petunjuk Pengisian1. Pengisian dilakukan se=ara langsung pada buku log ?ang tersedia di -ebsite

    Perdami ---*perdami*or5id 2. Buku log terdapat pada tab anggota bagian sertifikasi. :ile buku log dapat diundu& dalam format Mi=rosoft 4ord). Isila& kolom – kolom pada tabel dokumentasi kegiatan dengan informasi

    ?ang benar dan dapat dipertanggungja-abkan*. #abel ?ang kosong karena tidak adan?a kegiatan ?ang dilakukan dapat

    di&apus atau di&ilangkan;.  !pabila melakukan pengisian se=ara manual 7 tulis tangan5 &arap isi dengan

    &uruf =etak dan mempergunakan ballpoint &itam agar tulisan terba=a dengan

     jelas

  • 8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip

    29/39

    %* ,anuari' %322* :ebruari' %211* Maret' %303* !pril' %28

    )* Mei' %2%/* ,uni' %1)0* ,uli' 18* !gustus' %%0* September' %2%%$* @ktober' %/2%%* .oAember' %/0%2* Desember' %%8,umla&' %*)03

    KE6I!#!. @PE!SI DI !P@#IK S>.66I.6!. B@G@L!LI #!;>. 2$%%

    B!6I!. ' Pen?akit MataD@K#E @PE!#@' dr* 4inarni5 SpM

    %* ,anuari' 32* :ebruari' 11* Maret' 23* !pril' 3)* Mei' 1/* ,uni' 1

    0* ,uli' 38* !gustus' %* September' 2%$* @ktober' 1%%* .oAember' 1%2* Desember' ),umla&' 10JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJKE6I!#!. PEMEIKS!!. DI I.S#!L!SI !4!# ,!L!. >M!; S!KI#>M>M D!E!; P!.D!.!!.6 B@G@L!LI #!;>. 2$%2

    B!6I!. ' Pen?akit MataD@K#E PEMEIKS!' dr* 4inarni5 SpM

    %* ,anuari2* :ebruari1* Maret3* !pril

    2

  • 8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip

    30/39

  • 8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip

    31/39

    %$* @ktober%%* .oAember%2* Desember

    KE6I!#!. PEMEIKS!!. P!SIE. DI !P@#IK S>.66I.6!. B@G@L!LI#!;>. 2$%2

    B!6I!. ' Pen?akit MataD@K#E PEMEIKS!' dr* 4inarni5 SpM

    %* ,anuari' %122* :ebruari' %%01* Maret' %313* !pril' 2)* Mei' %$%

    /* ,uni' %120* ,uli' %28* !gustus' 3* September' %)/%$* @ktober' %1%%%* .oAember' %10%2* Desember' %$),umla&' %*3/KE6I!#!. @PE!SI DI !P@#IK S>.66I.6!. B@G@L!LI #!;>. 2$%2

    B!6I!. ' Pen?akit MataD@K#E @PE!#@' dr* 4inarni5 SpM

    %* ,anuari' 12* :ebruari' 31* Maret' 13* !pril' ))* Mei' 1/* ,uni' 20* ,uli' 18* !gustus' 2* September' )%$* @ktober' 1%%* .oAember' 3%2* Desember' 2,umla&' 1JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ

    !0

  • 8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip

    32/39

    KE6I!#!. PEMEIKS!!. DI I.S#!L!SI !4!# ,!L!. >M!; S!KI#>M>M D!E!; P!.D!.!!.6 B@G@L!LI #!;>. 2$%1

    B!6I!. ' Pen?akit MataD@K#E PEMEIKS!' dr* 4inarni5 SpM

    %* ,anuari' 3/2* :ebruari' 1)$1* Maret' 28%3* !pril' 3%2)* Mei' 1)//* ,uni' 3$0* ,uli' 1818* !gustus' 1%)* September' 112%$* @ktober' 201

    %%* .oAember' 28/%2* Desember' 11$,umla&' 3*%/KE6I!#!. @PE!SI ME.6!#!SI KEB>#!!. DI >M!; S!KI# >M>MD!E!; P!.D!.!!.6 B@G@L!LI #!;>. 2$%1

    B!6I!. ' Pen?akit MataD@K#E @PE!#@' dr* 4inarni5 SpM

    %* ,anuari2* :ebruari1* Maret3* !pril)* Mei/* ,uni0* ,uli8* !gustus* September%$* @ktober%%* .oAember%2* DesemberKE6I!#!. @PE!SI L!I..G! >M!; S!KI# >M>M D!E!;P!.D!.!!.6 B@G@L!LI #!;>. 2$%1

    B!6I!. ' Pen?akit MataD@K#E @PE!#@' dr* 4inarni5 SpM

    !1

  • 8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip

    33/39

  • 8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip

    34/39

    /* ,uni' %0* ,uli' 18* !gustus' 1* September' 2%$* @ktober' 1

    %%* .oAember'2%2* Desember'1,umla&' 1/JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJKE6I!#!. PEMEIKS!!. DI I.S#!L!SI !4!# ,!L!. >M!; S!KI#>M>M D!E!; P!.D!.!!.6 B@G@L!LI #!;>. 2$%3

    B!6I!. ' Pen?akit MataD@K#E PEMEIKS!' dr* 4inarni5 SpM

    %* ,anuari' 1222* :ebruari' 2001* Maret' 13)3* !pril' 1/)* Mei' 1$/* ,uni' 1/0* ,uli' 288* !gustus' 1))* September' 11%$* @ktober' 11%%%* .oAember' 1/2

    %2* Desember' 101,umla&' 3*$3$KE6I!#!. @PE!SI ME.6!#!SI KEB>#!!. DI >M!; S!KI# >M>MD!E!; P!.D!.!!.6 B@G@L!LI #!;>. 2$%3

    B!6I!. ' Pen?akit MataD@K#E @PE!#@' dr* 4inarni5 SpM

    %* ,anuari2* :ebruari1* Maret3* !pril)* Mei/* ,uni0* ,uli8* !gustus* September

    !!

  • 8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip

    35/39

    %$* @ktober%%* .oAember%2* Desember

    KE6I!#!. @PE!SI L!I..G! >M!; S!KI# >M>M D!E!;P!.D!.!!.6 B@G@L!LI #!;>. 2$%3

    B!6I!. ' Pen?akit MataD@K#E @PE!#@' dr* 4inarni5 SpM

    %* ,anuari2* :ebruari1* Maret3* !pril)* Mei

    /* ,uni0* ,uli8* !gustus* September%$* @ktober%%* .oAember%2* DesemberKE6I!#!. PEMEIKS!!. P!SIE. DI !P@#IK S>.66I.6!. B@G@L!LI#!;>. 2$%3

    B!6I!. ' Pen?akit MataD@K#E PEMEIKS!' dr* 4inarni5 SpM

    %* ,anuari' /82* :ebruari' %$/1* Maret' %$3* !pril' %/%)* Mei' %18/* ,uni' %330* ,uli' %$88* !gustus' %/3* September' %3%%$* @ktober' $%%* .oAember' %28%2* Desember' %$3,umla&' %*3/%

    !"

  • 8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip

    36/39

    KE6I!#!. @PE!SI DI !P@#IK S>.66I.6!. B@G@L!LI #!;>. 2$%3

    B!6I!. ' Pen?akit MataD@K#E @PE!#@' dr* 4inarni5 SpM

    %* ,anuari' 22* :ebruari' 11* Maret' %3* !pril' %)* Mei' 2/* ,uni' 10* ,uli' 18* !gustus' 3* September' 2%$* @ktober' 1%%* .oAember' 1

    %2* Desember' 3,umla&' 1%JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJKE6I!#!. PEMEIKS!!. DI I.S#!L!SI !4!# ,!L!. >M!; S!KI#>M>M D!E!; P!.D!.!!.6 B@G@L!LI #!;>. 2$%)

    B!6I!. ' Pen?akit MataD@K#E PEMEIKS!' dr* 4inarni5 SpM

    %* ,anuari' 1$$

    2* :ebruari' 2831* Maret' 1$3* !pril' 2/8)* Mei' 1)2/* ,uni' 1$)0* ,uli' 1)38* !gustus* September%$* @ktober%%* .oAember%2* DesemberKE6I!#!. @PE!SI ME.6!#!SI KEB>#!!. DI >M!; S!KI# >M>MD!E!; P!.D!.!!.6 B@G@L!LI #!;>. 2$%)

    B!6I!. ' Pen?akit MataD@K#E @PE!#@' dr* 4inarni5 SpM

    !#

  • 8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip

    37/39

    %* ,anuari2* :ebruari1* Maret3* !pril)* Mei

    /* ,uni0* ,uli8* !gustus* September%$* @ktober%%* .oAember%2* DesemberKE6I!#!. @PE!SI L!I..G! >M!; S!KI# >M>M D!E!;P!.D!.!!.6 B@G@L!LI #!;>. 2$%)

    B!6I!. ' Pen?akit MataD@K#E @PE!#@' dr* 4inarni5 SpM

    %* ,anuari2* :ebruari1* Maret3* !pril)* Mei/* ,uni0* ,uli

    8* !gustus* September%$* @ktober%%* .oAember%2* DesemberKE6I!#!. PEMEIKS!!. P!SIE. DI !P@#IK S>.66I.6!. B@G@L!LI#!;>. 2$%)

    B!6I!. ' Pen?akit MataD@K#E PEMEIKS!' dr* 4inarni5 SpM

    %* ,anuari' 82* :ebruari' 8)1* Maret' %)13* !pril' %2)* Mei' %)2/* ,uni%)0

    !/

  • 8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip

    38/39

    0* ,uli' %3/8* !gustus* September%$* @ktober%%* .oAember

    %2* DesemberKE6I!#!. @PE!SI DI !P@#IK S>.66I.6!. B@G@L!LI #!;>. 2$%)

    B!6I!. ' Pen?akit MataD@K#E @PE!#@' dr* 4inarni5 SpM

    %* ,anuari' 22* :ebruari' %1* Maret' 2

    3* !pril' 2)* Mei' 1/* ,uni'20* ,uli' 38* !gustus'* September'%$* @ktober'%%* .oAember'%2* Desember',umla&'

    PEMERINTAH KOTA SALATIGA

    RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

     J. ',amaiki N*. 1 )aa!iga ( 6278 324649 (a:. 32125

    )ALATIGA ; 5621

    K"#$%T%& P""R$K'%%& D$ $&'T%(%'$ R%)%T J%(%&

    -$&+$%3 en4akit %T%  5KT,R ,M,R+K*$3 dr* )inarni+ 'p*  %+6

     %R$6T$'%3 ,-..

    .$%'$R+ 3 psn

    !

  • 8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip

    39/39

    7,-R'$R+ 3 psn

    M$R,T 3 psn

    $R+L 3 psnM,+ 3 psn

    .'%+ 3 psn

    .'L+ 3 psn$&'*T'* 3 psn

    *,T,M-,R 3 psn

    5KT5-,R 3 psn %58,M-,R 3 psn

    ,*,M-,R 3 psn

    .'ML$ 3 psn

    M,%&,T$'+irektur R*' Kota *alatiga

    *alatiga9 ,-:akil irektur ela4anan

    R*' Kota *alatiga

    (dr6 ) %+6

    (dr6 $gus *unar4o9 *p)

     %+6