Upload
anonymous-u4e6i1r
View
296
Download
6
Embed Size (px)
Citation preview
8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip
1/39
Buku Log
Program Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan
Persatuan Dokter Spesialis Mata Indonesia
(P2KB – PED!MI"
#im P2KB
Pengurus Pusat
Persatuan Dokter Spesialis Mata Indonesia
(PED!MI"
2$%$
0
8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip
2/39
Buku LogProgram Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan
Periode Kegiatan #&n ' 2$%% 2$%)
Identitas Diri Anggota
%* !sal Perdami +abang ' PED!MI +abang ,a-a #enga&( Semarang "
2* .omor egister !nggota (.!" ' $/%0$$)1/
1* !nggota Perdami sejak ta&un ' %)
3* .ama Lengkap ' dr* 4inarni5 SpM
)* 6elar !kademik ' Dokter Mata
Dokter Mata Doktor7P&D Profesor Lainlain5 sebutkan
/* #empat la&ir5 #gl La&ir ' Magelang5 2$ ,uli %/1
0* .omor Identitas ( K#P 7 SIM " ' SIM /1$0%33%$)/8
Se9' L7 P
8* !lamat uma&'
,l* Mr* Sartono 185 Bibis Baru # $% 7 4 215 .usukan5 Banjarsari5 Surakarta
Kode pos )0%1)
#elp ($20%"8)2$3/
:a9
;P $8%12)32$%$$
Email ' -inarni-inarni%/1
8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip
3/39
Singkil5 Karanggeneng5 Bo?olali
Kode pos 12)%0
#elp ($20/"12288
:a9 ($20/"1213$$
!lamat surat men?urat' uma& #empat kerja ( tersebut di atas no "' >M!;
,l* Mr* Sartono 185 Bibis Baru # $% 7 4 215 .usukan5 Banjarsari5 Surakarta* Kode
pos )0%1)
1. KEGIATAN PEMBELAJARAN INDIVIDU
1.a Pendidikan Lanjutan S2/S/Konsultan
!o Program Studi Institusi "elar #gl/Bln/#$n !ilai SKP
1
1.b Pendidikan Lanjutan non gelar %ello&s$ip / 'bser(ers$ip
!o Program Studi Institusi #gl/Bln/#$n !ilai SKP
1
2
)
*
#otal .ilai
1.+ Penelitian ,Peneliti -tama/oAut$or0
!o udul Penelitian Institusi #gl/Bln/#$n !ilai SKP1
2
#otal .ilai
2
8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip
4/39
1.d emba+a jurnal 3 membuat resume
!o udul Artikel !ama urnal #gl/Bln/#$n Lampiran !ilai SKP
1
2
)
*
#otal .ilai
%ormat 4esume urnal
udul urnal 5
Latar Belakang 5#ujuan 5
etodologi 56asil 5
Kesimpulan 54angkuman dan 6asilPembelajaran
5
1.e Portofolio / #injauan Kasus
Topik:
Tanggal presentasi: (bila dipresentasikan) Penyelia/Reviewer:
(tanda tangan)
Jenis kegiatan:
Laporan kasus Masalah Manajemen Review Kasus Tinjauan ustaka
Deskripsi kasus:
KU
Riwayat penyakit
Riwayat keluarga
Riwayat pengobatan/tindakan
Riwayat pekerjaan
Pemeriksaan fisik/lab
Diagnosis
asala! utama
Daftar Pustaka:
!
8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip
5/39
1
2
!
"
#
R$%&K'M$% $% $*+L ,M-,L$.$R$%
1
2
3
4
5
Pertemuan Ilmia& ( K@.!S5 PI#5 Kelompok Seminat Perdami5 Lokakar?a" dalam) t& terak&ir
1.f Kongres !asional Perdami
!o Kongres !asional #empat PeranPeserta7 moderator
#gl/Bln/#$n !ilaiSKP
1 K'!AS P74DAI 1PI# P74DAI 8
Palembang Peserta 291Agustus2:1
12SKP
#otal .ilai %2 SKP
1.g Pertemuan Ilmia$ #a$unan Perdami
!o PI# #empat PeranPeserta7moderator
#gl/Bln/#$n !ilaiSKP
1
2
PI# P74DAI ;
PI# P74DAI <
PI# P74DAI 9
anado
Suraba=a
>og=akarta
Peserta
Peserta
Peserta
29September2 'ktober2:11
*< uli2:12
: 'ktober 1!o(ember2:1)
1*SKP
12SKP
12SKP
"
8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip
6/39
#otal .ilai 1 SKP
1.$ Pertemuan Ilmia$ Kelompok Seminat Perdami? 4uma$ Sakit? Perdamiabang?Institusi Pendidikan
!o Pertemuan Ilmia$ #empat Peranpeserta7moderator
#gl/Bln/#$n !ilaiSKP
1
2
)
*
;
<
8
9
4e+onstru+tion?'+uloplast= 3'n+olog=? Pediatri+'p$t$almolog= 3Strabismus? atara+t3 !euro'p$t$almolog=
"laukoma 3'+uloplast=
Seminar AS 2:117mergen+= in'p$t$almolog=
'p$t$almogeneti+
Seminar 'ftalmologi"laukoms dan
Stroke ata
AS 2:12 4etina 3'+ular Inflammation
Seminar 'kuloplastidan 7tik 6ukumKedokteran
S=mposium
$allenging ases in"llau+oma
S=mposium BestPra+ti+e inanagement oforneal and atara+tBlindness
4S atai+endoBandung
#$e 4it@arlton
akarta?Pa+ifi+ Pla+e
%akultasKedokteran-"
>og=akarta
%K-!DIP/4S-PDr. KariadiSemarang
Auditorium%akuktasKefokteran-"
>og=akarta
%akultasKedokteran-"
>og=akarta
Semarang
4ama=ana4oomPatrajasa6otelSemarang
Peserta
Peserta
Peserta
Peserta
Peserta
Peserta
Peserta
Peserta
Peserta
Peserta
8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip
7/39
1:
11
12
1
1)
1*
1;
Seminar Aompre$ensi+(eanagement of4efra+ti(e 7rror
Seminar Penanganan
Lo& ision Berdasar#uju$ 7lemenPengli$atan danagnifikasi AlatBantu 'ptik
Seminar 'ftamologi7arl= Dete+tion 3#$erap= for BetterPrognosis dan etLaborator=P$a+oemulsifi+ation
AS 2:1)Su++essful atata+tSurger=
S=mposium atara+tand Simple'+uloplast=
S=mposium -pdatein !euro
'p$t$almolog=.Simple and 7ffe+ti(eanagement in!euro'p$t$almolog=
S=mposium Pra+ti+alPearls in 'efiatri+'p$t$almolog=
AS 2:1*D=mpisium? ideoSession andDis+ussion ofInteresting ases.Surgi+alanagement inorneal and '+ularSurfa+e Disorders
%akultasKedokteran-"
Semarang
4uma$ Sakitata Dr. >ap
>og=akarta
%akulttasKedokteran-"
>og=akarta
%akultasKedokteran
-" >og=akarta
%akultasKedokteran-!S Surakarta
Semarang
Auditorium of%a+ult= ofedo+ineAirlangga-ni(ersitu
%akultasKedokteran
Peserta
Peserta
Peserta
Peserta
Peserta
Peserta
Peserta
Peserta
Peserta
2 aret2:1
2) ei 2:1
2
!o(ember2:1
1 aret2:1)
< uni 2:1)
2 Agustus2:1)
21 %ebruari2:1*
< aret2:1*
;SKP
;SKP
)SKP
8SKP
12
SKP
;SKP
;SKP
*SKP
/
8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip
8/39
1<
18
19
S=mposiumP$a+oemulsifi+ation
Dinner S=mposium
%a+ing an-neCpe+ted ases inatara+t Surger=
-" >og=akarta
Aula Diklat4S-P Dr.KariadiSemarang
6otel!oormansSemarang
2 ei2:1*
2 ei 2:1*
12SKP
;SKP
SKP
#otal .ilai %2SKP
1.i Skill #ransfer ourse , Dida+ti+ / et Lab 0
!o ourse #empat Peranpeserta7moderator
#gl/Bln/#$n !ilaiSKP
1
2
)
4e+onstru+tion?'+uloplast= 3'n+olog=
AS 2:1) etLaborator=P$a+oemulsifi+ation
Dida+ti+ ourse-pdate in !euro'p$t$almolog=.Simple and 7ffe+ti(eanagement in!euro'p$t$almplog=
et Lab 3 Dida+ti++ourseP$a+oemulsifi+ation
4S atai+endoBandung
%akultasKedoktera-"
>og=akarta
Semarang
Aula Diklat4S-P Dr.KariafiSemarang
Peserta
Peserta
Peserta
Peserta
8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip
9/39
!o Pertemuan Ilmia$ #empat Peranpeserta7moderator
#gl/Bln/#$n !ilaiSKP
1 SimposiumPenatalaksanaan6ipertensi >ang
4asional
Pendopo Kab.Bo=olali
Peserta 8Desember2:12
*SKP
#otal .ilai ) SKP
1.k Pertemuan Ilmia$ di Luar !egeri
!o Pertemuan Ilmia$ #empat Peranpeserta7moderator
#gl/Bln/#$n !ilaiSKP
1
2
)
*
#otal .ilai
1.l Penilaian 7(aluasi , S+ientifi+ ui@? Pre 3 Post #est0
!o Pertemuan Ilmia$ #empat #gl/Bln/#$n enis7(aluasi
!ilaiSKP
1
2
)
*
#otal .ilai
Rangkuman Peniaian Kegia!anPem"ea#a$an In%i&i%u
8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip
10/39
!o Kegiatan !ilai
1.a. Pendidikan Lanjutan S27S17Konsultan1.b. Pendidikan Lanjutan non gelar :ello-s&ip 7 @bserAers&ip
1.+. Penelitian (Peneliti >tama7+o!ut&or"1.d. Memba=a ,urnal Membuat esume
1.e. #injauan Kasus
#otal !ilai A
1.f. Kongres .asional Perdami 12
1.g. Pertemuan Ilmia& #a&unan Perdami 9
1.$. Pertemuan Ilmia& Kelompok Seminat Perdami5 uma& Sakit5Perdami+abang5 Institusi Pendidikan
129
1.i. Skill #ransfer +ourse ( Dida=ti= 7 4et Lab " 2
1.j. Pertemuan Ilmia& @rganisasi selain Perdami
*1.k. Pertemuan Ilmia& di Luar .egeri1.l. Penilaian EAaluasi ( S=ientifi= Cui5 Pre Post #est"
#otal !ilai B 21<
2. KEGIATAN PR'(E)I'NAL
2.a. Kinerja Diagnostik / Pemeriksaan Pasien
!o #a$un #empat Praktekumla$
Pemeriksaan#otal
Pemeriksaan!ilaiSKP
1 2:11 Apotik SungginganBo=olali
1.*
8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip
11/39
Bo=olali
#otal !ilai11*SKP
2.b. Kinerja 'perasi engatasi Kebutaan
!o #a$un #empat Praktekumla$'perasi
#otal'perasi
!ilaiSKP
1 2:11
22:12
4S- Pandan ArangBo=olali
2:1
4S- Psndan ArangBo=olali
)2:1)
4S- Pandan ArangBo=olali
*2:1*
4S- Pandan ArangBo=olali
#otal !ilai
2.+. Kinerja 'perasi Lainn=a
!o #a$un #empat Praktekumla$'perasi
#otal'perasi
!ilaiSKP
1 2:11 Apotik SungginganBo=olali <
2
2:12
4S- Pandan ArangBo=olaliApotik SungginganBo=olali
9
2:1
4S- Pandan ArangBo=olaliApotik SungginganBo=olali
;
)
2:1)
4S- Pandan ArangBo=olali
Apotik SungginganBo=olali
1
*
2:1*
4S- Pandan ArangBo=olaliApotik SungginganBo=olali
#otal !ilai
10
8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip
12/39
Rangkuman Peniaian Kegia!an P$*+e,i*na
!o Kegiatan !ilai
2.a. Kinerja Diagnostik
2.b. Kinerja @perasi Mengatasi Kebutaan2.+. Kinerja @perasi Lainn?a
#otal !ilai
3. KEGIATAN PENGABDIAN MA)-ARAKATDAN PENGEMBANGAN PR'(E)I
. a Skreening asal / Sur(e= as=arakat
!o A+ara Pen=elenggara #gl/Bln/#$ !ilai
1
2
)
Skreening katarak masal
Skreening katarak masal
Skreening katarak masal
Skreening pemeriksaan (isusanak SD Bo=olali
P74DAI abanga&a #enga$ denganPK- Bo=olali
P74DAI abanga&a #enga$ dengan4S- PandanarangBo=olali dan P#.Sidomun+ul
P74DAI abanga&a #enga$ dengan"ereja KristenIndonesia Klaten
P74DAI abanga&a #enga$ denganKabupaten Bo=okalidan P#. Sidomun+ul
< 'ktober2:11
2* ei2:12
;Desember
2; ei2:1*
*SKP
*SKP
*SKP
*SKP
#otal !ilai 2: SKP
. b Pen=ulu$an Kese$atan ata
!o A+ara Pen=elenggara #gl/Bln/#$ !ilai
11
8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip
13/39
1
2
)
Katarak masal di PK- Bo=olali
Katarak masal di 4S-DPandanarang Bo=olali
Katarak masal di "ereja KtistenIndonesia Klaten
Kese$atan mata di SD !garuAru 1 Bo=olali
P74DAI abanga&a #enga$ denganPK- Bo=olsli
P74DAI abanga&a #enga$ dengan
4S-D PandanarangBo=olali dan P#.Sidomun+ul
P74DAI abanga&a #enga$ dengan"ereja KristenInfonesia Klaten
P74DAI abanga&a #enga$ dengsnKabupsten Bo=olali
dan P#. Sidomun+ul
< 'ktober2:11
2* ei2:12
;Desember 2:12
2; ei2:1*
*SKP
*
SKP
*SKP
*
SKP
#otal !ilai 2: SKP
. + elakukan 'perasi Bakti Sosial
!o A+ara Pen=elenggara #gl/Bln/#$ !ilai
1
2
Katarak masal di PK- Bo=olsli
Katarak masal di 4S-DPandanarang Bo=olsli
Katarak masal di "ereja KristenIndonesia Klaten
P74DAI abanga&a #enga$ denganPK- Bo=ilsli
P74DAI abanga&a #enga$ dengan4SID PandanarangBo=olsli dan P#.Sidomun+ul
P74DAI abanga&a #enga$ dengan"ereja KristenIndonesia Klaten
8 'ktober2:11
2; ei2:12
8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip
14/39
1
2
)
*
;
<
8
#otal !ilai
. e Donatur 'perasi Katarak
!o A+ara Pen=elenggaraumla$Peserta
#gl/Bln/#$n
!ilaiSKP
1
2
)
*
#otal !ilai
. f Keringanan bagi pasien tidak mampu
!o #a$un #empat Praktekumla$Pasien
!ilaiSKP
1
2
)
*
1!
8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip
15/39
#otal !ilai
. g Pengurus Perdami ,PP Perdami? abang? Seminat? K'I? DK7K? BPK0
!o 'rganisasi abatan Periode!ilaiSKP
1
2
)
*
#otal !ilai
. $ Pengurus 'rganisasi Lain ,Per$impunan Paraoftalmologi? IDI? KKIdll0
!o 'rganisasi abatan Periode!ilaiSKP
1
2
)
*
#otal !ilai
. i #im Penilai akala$ PI#
!o PI# abatan Periode!ilaiSKP
1
2
)
*
#otal !ilai
1"
8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip
16/39
. j #im Penilai Akreditasi
!o !ama #im abatan Periode!ilaiSKP
1
2
)
*
#otal !ilai
Rangkuman Kegia!an Penga"%ian Ma,a$aka!Dan Pengem"angan P$*+e,i
!o Kegiatan !ilai
.a. Skreening Masal 7 SurAe? Mas?arakat 2:SKP
.b. Pen?ulu&an Kese&atan Mata 2:SKP
.+. Melakukan @perasi Bakti Sosial )*SKP
.d :asilitasi 7 Mengkoordinir Bakti Sosial @perasi Katarak.e Donatur @perasi Katarak.f Keringanan bagi pasien tidak mampu.g Pengurus Perdami (PP Perdami5 +abang5 Seminat5 K@I5 DKEK5
BPK".$ Pengurus @rganisasi Lain (Per&impunan Paraoftalmologi5 IDI5
MKKI dll".i #im Penilai Makala& PI#.j #im Penilai !kreditasi
#otal !ilai 8*SKP
4. KINERJA PUBLIKA)I ILMIA/
). a Publikasi di ajala$ / Koran / Brosur / S'P
1#
8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip
17/39
!o udul Artikel!ama edia
Publikasiol./#$n
!ilai
1
2
)
*
;
<
8
#otal !ilai
). b Dokumentasi Perpustakaan Lokal
!o udul Artikel !ama Perpustakaan #$n !ilai
1
2
)
*
;
<
8#otal !ilai
). + Publikasi di ajala$ Ilmia$ Lokal
!o udul Artikel!ama edia
Publikasiol./#$n
!ilai
1/
8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip
18/39
1
2
)
*
#otal !ilai
). d Publikasi di ajala$ Ilmia$ !asional
!o udul Artikel!ama edia
Publikasiol./#$n
!ilai
1
2
)
*
#otal !ilai
). e Publikasi di ajala$ Ilmia$ !asional #erakreditasi
!o udul Artikel
!ama edia
Publikasi
ol./
#$n !ilai1
2
)
*
#otal !ilai
). f Publikasi di ajala$ Ilmia$ Internasional
!o udul Artikel!ama edia
Publikasiol./#$n
!ilai
1
8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip
19/39
1
2
)
*
#otal !ilai
). g onograf / ideo Pendidikan
!o udul onograf/ideo Institusi #$n !ilai
1
2
)
*
#otal !ilai
).$ Buku #eks
!o udul Buku #im Penulis!o
ISB! /#$n
!ilai
1
2
)
*
#otal !ilai
Rangkuman Peniaian Kine$#a Pu"ika,i Imia0
!o edia Publikasi !ilai
).a Publikasi di Majala& 7 Koran 7 Brosur 7 S@P
1
8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip
20/39
).b. Dokumentasi Perpustakaan Lokal).+. Publikasi di Majala& Ilmia& Lokal).d Publikasi di Majala& Ilmia& .asional).e. Publikasi di Majala& Ilmia& .asional #erakreditasi).f. Publikasi di Majala& Ilmia& Internasional
).g. Monograf 7 ideo Pendidikan).$. Buku #eks
#otal !ilai
5. KINERJA PENGEMBANGAN KEILMUAN
*. a !ara Sumber edia etak / 7lektronik
!o A+ara #gl/Bln/#$ edia !ilai
1
2
)
*
;
#otal !ilai
*.b Panelis / Pembi+ara Pada Pertemuan Popular ,seminar umum0
!o A+ara #gl/Bln/#$Peran
(pembi=ara7panelis"
!ilai
1
2
)
*
1
8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip
21/39
;
#otal !ilai
*. + Pembi+ara #amu pada Pertemuan Ilmia$ Dalam !egeri. ,K@.!S5 PI#5 Kel* Seminat5 Perdami +abang5 uma& Sakit Institusi Pendidikan"
!o A+ara #empat #gl/Bln/#$ !ilai
1
2
)
*
;
<
8
9
1:
11
12
1
1)
1*
#otal !ilai
*.d Pembi+ara #amu pada Pertemuan Ilmia$ Internasional
20
8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip
22/39
8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip
23/39
;
<
8
9
1:
#otal !ilai
*.g Pembimbing / Pengajar Program Pendidikan
!o Program Institusi Periode !ilai
1
2
)
*
#otal !ilai
*.$ ateri Pengajaran
!o udul ateri Institusi #gl/Bln/#$n !ilai SKP
1
2
)
*
;
<
8
9
22
8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip
24/39
1:
#otal .ilai
Rangkuman Peniaian Kine$#a Pengem"anganKeimuan
!o Kegiatan !ilai
*.a .ara Sumber Media +etak 7 Elektronik*.b. Panelis 7 Pembi=ara Pada Pertemuan Popular (seminar umum"*.+. Pembi=ara #amu pada Pertemuan Ilmia& Dalam .egri*.d Pembi=ara #amu pada Pertemuan Ilmia& Internasional
*.e. Instruktur Pada Kegiatan (Dida=ti= =ourse 4et Lab"*.f. +oaut&or kar?a ilmia& ?g dipresentasikan*.g. Pembimbing 7 Pengajar Program Pendidikan*.$. Materi Pengajaran
#otal !ilai
. ETIKA PR'(E)I
K7#74A!"A! K7LAIKA! 7#IKA.o* ' ***********7K#E PED!MI7********7**********
Setela& memper&atikan rekomendasi dari beberapa seja-at5 pern?ataan diri?ang bersangkutan7pern?ataan DKEK5 serta apat Komisi #etap ekomendasiEtika5 kami berkesimpulan ba&-a Seja-at '
.ama ' dr* 4inarni5 SpM
.! ' $/%0$$)1/
#empat #anggal La&ir ' Magelang5 2$ ,uli %/1
Pada saat ini seja-at tersebut se=ara etis laik 7 tidak laik untuk menjalankanpraktek sebagai dokter*
2!
8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip
25/39
Demikian keterangan kelaikan ini kami buat se=ermat mungkin5 dan akan ditinjauulang bila diperlukan*
Keterangan ini berlaku sampai dengantanggal ' ***************************************************************
*******************************************************5**********************Komite #etap ekomendasi Etika 7 DKEK +abangKetua5
*******************************************************.!* ' *******************************************
. K'NDI)I KE)E/ATAN
K7#74A!"A! S76A#
Sa?a ?ang bertanda tangan diba-a& ini '
.ama ' dr* 4inarni5 SpM
.! ' $/%0$$)1/
#empat #anggal La&ir ' Magelang5 2$ ,uli %/1
Men?atakan '
Belum perna& 7 perna& F" menderita pen?akit fisik maupunpsikis7dira-at dalam % ta&un terak&ir ?ang dapat mempengaru&iprofesi kerja*Bila ada sebutkan '**********************************************************************************
Demikian formulir ini diisi dengan sejujurjujurn=a? apabila ditemukanadan=a ketidaksesuaian sa=a bersedia untuk dimintai
pertanggungja&abann=a. EE0
atatan 5F" +oret ?ang tidak perluFF" Lampirkan dengan Surat KeteranganSe&at dari Dokter dengan SIP ?ang masi&berlaku*
Materaip /$$$5
Surakarta5 ,uli 2$%)
( dr* 4inarni5 SpM"
2"
8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip
26/39
.! ' $/%0$$)1/
RE)UME EVALUA)I
. a m a !nggota ' dr* 4inarni5 SpM
.! ' $/%0$$)1/,enis Kelamin ' Perempuan#empat dan tanggal La&ir ' Magelang5 2$ ,uli %/1
+abang ' ,a-a #enga& ( Semarang "
.o ,enis Kegiatan .ilai Minimum .ilai ?angDi=apai
%a Kegiatan Pembelajaran IndiAidu 3) 2%0 SKP
%b Kegiatan Ilmia& Profesi
i* Ke&adiran %$$
ii* Penilaian EAaluasi $
2 Kegiatan Profesional %$$1 Kegiatan pengabdian mas?arakat dan
Pengembangan Profesi)
%%
3 Kegiatan Publikasi Ilmia& $
) Kegiatan Pengembangan keilmuan $
/ Etika Profesi Laik Laik
0 Kondisi Kese&atan Se&at Se&at
#otal .ilai 2)$
Demikian dokumentasi ini diisi dengan sejujurjujurn=a? apabila terdapat
ketidaksesuaian sa=a bersedia untuk dilakukan in(estigasi 3 e(aluasiulang.
atatan 5Materai
p /$$$5
Surakarta5 ,uli 2$%)
( dr* 4inarni5 SpM "
2#
8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip
27/39
.! ' $/%0$$)1/
REK'MENDA)I TIM P2KB ABANG
Sertifikat Kompetensi Dokter Spesialis Mata '
Diberikan tanpa s?arat
Diberikan dengan s?arat
Ditolak 7 tidak diberikan
Gang bertanda tangan diba-a& ini memberikan / tidak memberikanE0
rekomendasi kepada anggota tersebut untuk mendapatkan sertifikat kompetensi
dari PED!MI*
HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH 5 HHHHHHHHHHH
#im P2KB +abang HHHHHHHHHHHHHH
.! ' .! ' .! 'F" =oret ?ang tidak perlu
Pe!un#uk Pengi,ian D*kumen!a,i P2KB
!* Pers?aratan Bagi !nggota
2/
8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip
28/39
1. !nggota ikatan Dokter Indonesia (IDI" ?ang tela& memiliki kartu dan nomor
anggota IDI2. !nggota PED!MI ?ang tela& memiliki kartu dan nomor anggota 7.!
Perdami. #ela& melunasi iuran ta&unan PED!MI
B* Petunjuk Pengisian1. Pengisian dilakukan se=ara langsung pada buku log ?ang tersedia di -ebsite
Perdami ---*perdami*or5id 2. Buku log terdapat pada tab anggota bagian sertifikasi. :ile buku log dapat diundu& dalam format Mi=rosoft 4ord). Isila& kolom – kolom pada tabel dokumentasi kegiatan dengan informasi
?ang benar dan dapat dipertanggungja-abkan*. #abel ?ang kosong karena tidak adan?a kegiatan ?ang dilakukan dapat
di&apus atau di&ilangkan;. !pabila melakukan pengisian se=ara manual 7 tulis tangan5 &arap isi dengan
&uruf =etak dan mempergunakan ballpoint &itam agar tulisan terba=a dengan
jelas
8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip
29/39
%* ,anuari' %322* :ebruari' %211* Maret' %303* !pril' %28
)* Mei' %2%/* ,uni' %1)0* ,uli' 18* !gustus' %%0* September' %2%%$* @ktober' %/2%%* .oAember' %/0%2* Desember' %%8,umla&' %*)03
KE6I!#!. @PE!SI DI !P@#IK S>.66I.6!. B@G@L!LI #!;>. 2$%%
B!6I!. ' Pen?akit MataD@K#E @PE!#@' dr* 4inarni5 SpM
%* ,anuari' 32* :ebruari' 11* Maret' 23* !pril' 3)* Mei' 1/* ,uni' 1
0* ,uli' 38* !gustus' %* September' 2%$* @ktober' 1%%* .oAember' 1%2* Desember' ),umla&' 10JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJKE6I!#!. PEMEIKS!!. DI I.S#!L!SI !4!# ,!L!. >M!; S!KI#>M>M D!E!; P!.D!.!!.6 B@G@L!LI #!;>. 2$%2
B!6I!. ' Pen?akit MataD@K#E PEMEIKS!' dr* 4inarni5 SpM
%* ,anuari2* :ebruari1* Maret3* !pril
2
8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip
30/39
8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip
31/39
%$* @ktober%%* .oAember%2* Desember
KE6I!#!. PEMEIKS!!. P!SIE. DI !P@#IK S>.66I.6!. B@G@L!LI#!;>. 2$%2
B!6I!. ' Pen?akit MataD@K#E PEMEIKS!' dr* 4inarni5 SpM
%* ,anuari' %122* :ebruari' %%01* Maret' %313* !pril' 2)* Mei' %$%
/* ,uni' %120* ,uli' %28* !gustus' 3* September' %)/%$* @ktober' %1%%%* .oAember' %10%2* Desember' %$),umla&' %*3/KE6I!#!. @PE!SI DI !P@#IK S>.66I.6!. B@G@L!LI #!;>. 2$%2
B!6I!. ' Pen?akit MataD@K#E @PE!#@' dr* 4inarni5 SpM
%* ,anuari' 12* :ebruari' 31* Maret' 13* !pril' ))* Mei' 1/* ,uni' 20* ,uli' 18* !gustus' 2* September' )%$* @ktober' 1%%* .oAember' 3%2* Desember' 2,umla&' 1JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
!0
8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip
32/39
KE6I!#!. PEMEIKS!!. DI I.S#!L!SI !4!# ,!L!. >M!; S!KI#>M>M D!E!; P!.D!.!!.6 B@G@L!LI #!;>. 2$%1
B!6I!. ' Pen?akit MataD@K#E PEMEIKS!' dr* 4inarni5 SpM
%* ,anuari' 3/2* :ebruari' 1)$1* Maret' 28%3* !pril' 3%2)* Mei' 1)//* ,uni' 3$0* ,uli' 1818* !gustus' 1%)* September' 112%$* @ktober' 201
%%* .oAember' 28/%2* Desember' 11$,umla&' 3*%/KE6I!#!. @PE!SI ME.6!#!SI KEB>#!!. DI >M!; S!KI# >M>MD!E!; P!.D!.!!.6 B@G@L!LI #!;>. 2$%1
B!6I!. ' Pen?akit MataD@K#E @PE!#@' dr* 4inarni5 SpM
%* ,anuari2* :ebruari1* Maret3* !pril)* Mei/* ,uni0* ,uli8* !gustus* September%$* @ktober%%* .oAember%2* DesemberKE6I!#!. @PE!SI L!I..G! >M!; S!KI# >M>M D!E!;P!.D!.!!.6 B@G@L!LI #!;>. 2$%1
B!6I!. ' Pen?akit MataD@K#E @PE!#@' dr* 4inarni5 SpM
!1
8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip
33/39
8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip
34/39
/* ,uni' %0* ,uli' 18* !gustus' 1* September' 2%$* @ktober' 1
%%* .oAember'2%2* Desember'1,umla&' 1/JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJKE6I!#!. PEMEIKS!!. DI I.S#!L!SI !4!# ,!L!. >M!; S!KI#>M>M D!E!; P!.D!.!!.6 B@G@L!LI #!;>. 2$%3
B!6I!. ' Pen?akit MataD@K#E PEMEIKS!' dr* 4inarni5 SpM
%* ,anuari' 1222* :ebruari' 2001* Maret' 13)3* !pril' 1/)* Mei' 1$/* ,uni' 1/0* ,uli' 288* !gustus' 1))* September' 11%$* @ktober' 11%%%* .oAember' 1/2
%2* Desember' 101,umla&' 3*$3$KE6I!#!. @PE!SI ME.6!#!SI KEB>#!!. DI >M!; S!KI# >M>MD!E!; P!.D!.!!.6 B@G@L!LI #!;>. 2$%3
B!6I!. ' Pen?akit MataD@K#E @PE!#@' dr* 4inarni5 SpM
%* ,anuari2* :ebruari1* Maret3* !pril)* Mei/* ,uni0* ,uli8* !gustus* September
!!
8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip
35/39
%$* @ktober%%* .oAember%2* Desember
KE6I!#!. @PE!SI L!I..G! >M!; S!KI# >M>M D!E!;P!.D!.!!.6 B@G@L!LI #!;>. 2$%3
B!6I!. ' Pen?akit MataD@K#E @PE!#@' dr* 4inarni5 SpM
%* ,anuari2* :ebruari1* Maret3* !pril)* Mei
/* ,uni0* ,uli8* !gustus* September%$* @ktober%%* .oAember%2* DesemberKE6I!#!. PEMEIKS!!. P!SIE. DI !P@#IK S>.66I.6!. B@G@L!LI#!;>. 2$%3
B!6I!. ' Pen?akit MataD@K#E PEMEIKS!' dr* 4inarni5 SpM
%* ,anuari' /82* :ebruari' %$/1* Maret' %$3* !pril' %/%)* Mei' %18/* ,uni' %330* ,uli' %$88* !gustus' %/3* September' %3%%$* @ktober' $%%* .oAember' %28%2* Desember' %$3,umla&' %*3/%
!"
8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip
36/39
KE6I!#!. @PE!SI DI !P@#IK S>.66I.6!. B@G@L!LI #!;>. 2$%3
B!6I!. ' Pen?akit MataD@K#E @PE!#@' dr* 4inarni5 SpM
%* ,anuari' 22* :ebruari' 11* Maret' %3* !pril' %)* Mei' 2/* ,uni' 10* ,uli' 18* !gustus' 3* September' 2%$* @ktober' 1%%* .oAember' 1
%2* Desember' 3,umla&' 1%JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJKE6I!#!. PEMEIKS!!. DI I.S#!L!SI !4!# ,!L!. >M!; S!KI#>M>M D!E!; P!.D!.!!.6 B@G@L!LI #!;>. 2$%)
B!6I!. ' Pen?akit MataD@K#E PEMEIKS!' dr* 4inarni5 SpM
%* ,anuari' 1$$
2* :ebruari' 2831* Maret' 1$3* !pril' 2/8)* Mei' 1)2/* ,uni' 1$)0* ,uli' 1)38* !gustus* September%$* @ktober%%* .oAember%2* DesemberKE6I!#!. @PE!SI ME.6!#!SI KEB>#!!. DI >M!; S!KI# >M>MD!E!; P!.D!.!!.6 B@G@L!LI #!;>. 2$%)
B!6I!. ' Pen?akit MataD@K#E @PE!#@' dr* 4inarni5 SpM
!#
8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip
37/39
%* ,anuari2* :ebruari1* Maret3* !pril)* Mei
/* ,uni0* ,uli8* !gustus* September%$* @ktober%%* .oAember%2* DesemberKE6I!#!. @PE!SI L!I..G! >M!; S!KI# >M>M D!E!;P!.D!.!!.6 B@G@L!LI #!;>. 2$%)
B!6I!. ' Pen?akit MataD@K#E @PE!#@' dr* 4inarni5 SpM
%* ,anuari2* :ebruari1* Maret3* !pril)* Mei/* ,uni0* ,uli
8* !gustus* September%$* @ktober%%* .oAember%2* DesemberKE6I!#!. PEMEIKS!!. P!SIE. DI !P@#IK S>.66I.6!. B@G@L!LI#!;>. 2$%)
B!6I!. ' Pen?akit MataD@K#E PEMEIKS!' dr* 4inarni5 SpM
%* ,anuari' 82* :ebruari' 8)1* Maret' %)13* !pril' %2)* Mei' %)2/* ,uni%)0
!/
8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip
38/39
0* ,uli' %3/8* !gustus* September%$* @ktober%%* .oAember
%2* DesemberKE6I!#!. @PE!SI DI !P@#IK S>.66I.6!. B@G@L!LI #!;>. 2$%)
B!6I!. ' Pen?akit MataD@K#E @PE!#@' dr* 4inarni5 SpM
%* ,anuari' 22* :ebruari' %1* Maret' 2
3* !pril' 2)* Mei' 1/* ,uni'20* ,uli' 38* !gustus'* September'%$* @ktober'%%* .oAember'%2* Desember',umla&'
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
J. ',amaiki N*. 1 )aa!iga ( 6278 324649 (a:. 32125
)ALATIGA ; 5621
K"#$%T%& P""R$K'%%& D$ $&'T%(%'$ R%)%T J%(%&
-$&+$%3 en4akit %T% 5KT,R ,M,R+K*$3 dr* )inarni+ 'p* %+6
%R$6T$'%3 ,-..
.$%'$R+ 3 psn
!
8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 2 Sip
39/39
7,-R'$R+ 3 psn
M$R,T 3 psn
$R+L 3 psnM,+ 3 psn
.'%+ 3 psn
.'L+ 3 psn$&'*T'* 3 psn
*,T,M-,R 3 psn
5KT5-,R 3 psn %58,M-,R 3 psn
,*,M-,R 3 psn
.'ML$ 3 psn
M,%&,T$'+irektur R*' Kota *alatiga
*alatiga9 ,-:akil irektur ela4anan
R*' Kota *alatiga
(dr6 ) %+6
(dr6 $gus *unar4o9 *p)
%+6