Upload
heckly31
View
57
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
medic
Citation preview
BAB I
PENDAHULUAN
Osteoartitis (OA) merupakan penyakit sendi degeneratif, dimana
keseluruhan struktur dari sendi mengalami perubahan patologis. Ditandai dengan
kerusakan tulang rawan (kartilago) hyalin sendi, meningkatnya ketebalan serta
sklerosis dari lempeng tulang, pertumbuhan osteofit pada tepian sendi,
meregangnya kapsula sendi, timbulnya peradangan, dan melemahnya otot–otot
yang menghubungkan sendi.Keadaan ini berkaitan dengan usia lanjut terutama
pada sendi-sendi tangan, lutut, dan sendi besar yang menanggung beban dan
secara klinis ditandai oleh nyeri, deformitas, pembesaran sendi oleh hambatan
gerak.1
Osteoartritis merupakan penyakit sendi yang paling sering menyerang
manusia dan dianggap sebagai penyebab disabilitas pada orang tua.2Osteoartritis
lututmerupakan jenis penyakit sendi terbanyak dijumpai di seluruh dunia dan
penyebab nyeri serta kecacatan pada usia lanjut dibandingkan dengan penyakit
lain. Osteoartritis lutut lebih banyak pada wanita setelah usia 50 tahun.2
Pada penderita osteoartritis lutut datang dengan keluhan sakit/ nyeri
hilangtimbul yang sudah menahun pada lututnya dan lama kelamaan kekuatan
otot berkurang,tidak mampu untuk naik tangga, sulit jongkok.3Jika proses ini
terjadi secara berlebihan bisa timbul gejala yaitu rasa nyeri yang hebat sehingga
penderita akan mengalami gangguan aktifitas sehari-hari.4
Penyakit radang sendi ini mulai dikenal sejak abad ke-19, dan pada saat itu
dipandang sebagai akibat dari suatu proses aus karena dipakai selama hidup.
Menjelang abad ke-20, penyakit kelainan sendi adalah penyebab utama gangguan
muskuloskeletal di seluruh dunia, dan dianggap sebagai kecacatan yang kedua di
Amerika serikat setelah penyakit jantung rematik.3
Berikut ini akan dibahas suatu tinjauan pustaka dan laporan kasus tentang
rehabilitasi medik pada osteoartritis genudextra.
1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Osteoartritis berasal dari kata yunani yaitu osteo yang berarti tulang,
arthro yaitu sendi dan itis berarti radang atau inflamasi.Osteoartritis (OA) adalah
suatu kelainan sendi kronis (jangka lama) dimana terjadi proses pelemahandan
disintegrasi dari tulang rawan sendi yang disertai dengan pertumbuhan tulang dan
tulang rawanbaru pada sendi. Kelainan ini merupakan suatu proses degeneratif
pada sendi yang dapat mengenai satuatau lebih sendi. Setiap sendi memiliki resiko
untuk terserang OA. Daerah yang paling sering terserang OA yaitu lutut, panggul,
vertebra dan pergelangan kaki.3
B. Epidemiologi
Osteoartritis merupakan penyakit sendi yang paling banyak ditemukan di
dunia, termasuk di Indonesia.Penyakit ini menyebabkan nyeri dan disabilitas pada
penderita sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari. Di Inggris dan Wales,
sekitar 1,3 hingga 1,75 juta orang mengalami simtom OA. Di Amerika, 1 dari 7
penduduk menderita OA. Osteoartritis menempati urutan kedua setelah penyakit
kardiovaskuler sebagai penyebab ketidakmampuan fisik (seperti berjalan dan
menaiki tangga) di dunia barat. Secara keseluruhan, sekitar 10 – 15% orang.5
Prevalensi osteoartritis secara jelas meningkat sesuai dengan pertambahan
usia. Kondisi ini jarang ditemukan pada anak-anak dan dewasa muda.Usia, jenis
kelamin, pekerjaan, kegemaran, ras, dan hereditas seluruhnya bisa berperan dalam
manifestasi klinis osteoartritis.2
Data di Indonesia yang didapat dari Malang dimana prevalensinya sekitar
10-13,5%, sedang di pedesaan Jawa tengah prevalensi osteoartritis klinis sekitar
5,1%. Di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo Jakarta menunjukkan 43,8% (1991-
1994)– 35% (2000) adalah penderita osteoartritis.4 Sedangkan sesuai data di
Rumah Sakit Prof. DR. Kandou Manado menunjukkan bahwa penderita
osteoarthritis sebanyak 22 % (2010), 20 % (2011), 19 % (2012).
2
C. Etiologi
Etiologi pasti dari osteoartritis sampai saat ini tidak diketahui, akan tetapi
beberapa faktor predisposisi terjadinya osteoartritis dipengaruhi oleh:
- Umur
Umumnya ditemukan pada usia lanjut (diatas 50 tahun)
- Jenis Kelamin
Kelainan ini ditemukan baik pada pria maupun wanita, dimana
osteoartritis primer lebih banyak ditemukan pada wanita pasca
menopause, sedangkan osteoartritis sekunder lebih banyak pada laki-laki.
- Ras
Lebih sering pada orang Asia khususnya China, Eropa dan Amerika.
- Faktor keturunan
- Faktor metabolik/endokrin
Pada penderita obesitas, hipertensi, hiperurisemia dan diabetes lebih
rentan
- Trauma dan faktor okupasi5,6
D. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis ialah nyeri pada sendi yang terkena terutama sewaktu
bergerak.Umumnya timbul secara perlahan-lahan, mula-mula rasa kaku,
kemudian timbul rasa nyeri yang berkurang dengan istirahat. Terdapat hambatan
pada pergerakan sendi, kaku pagi, pembengkakan sendi dan perubahan gaya
berjalan.5,6
Lebih lanjut terdapat pembengkakan sendi dan krepitasi tulang.Tempat
predileksi osteoartritis adalah sendi karpometakarpal I, metatarsofalangeal I,
apofiseal tulang belakang, lutut dan paha. Tanda-tanda peradangan pada sendi
tersebut tidak menonjol dan timbul belakangan, mungkin dijumpai karena adanya
sinovitis, terdiri dari nyeri tekan, gangguan gerak, rasa hangat dan kemerahan.7,8
3
E. Diagnosis
Diagnosis pada osteoartritis didasarkan pada anamnesis, pemeriksaan fisik
serta pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis akan didapatkan gejala-gejala yang
sudah berlangsung lama, tetapi berkembang secara perlahan-lahan.2 Gejala utama
adalah nyeri pada sendi yang terkena, terutama pada waktu bergerak, Awal mula
terasa kaku, kemudian timbul rasa nyeri yang berkurang dengan istirahat.
Terdapat hambatan pada gerak sendi, biasanya semakin bertambah berat sejalan
dengan bertambanya rasa nyeri.Kaku pada pagi hari dapat timbul setelah
imobilisasi, seperti duduk dalam waktu yang cukup lama atau setelah bangun
tidur. Krepitasi atau rasa gemeretak pada sendi yang sakit juga menjadi keluhan
dari penderita osteoarttritis.6
Tes-tes provokasi yang dilakukan untuk memeriksa sendi lutut antara lain:
a. Tes McMurray
Tes ini merupakan tindakan pemeriksaan untuk mengungkapkan lesi
meniskus.Pada tes ini penderita berbaring terlentang.Dengan satu tangan
pemeriksa memegang tumit penderita dan tangan lainnya memegang
lutut.Tungkai kemudian ditekuk pada sendi lutut.Tungkai bawah
eksorotasi/ endorotasidan secara perlahan-lahan diekstensikan. Kalau
terdengar bunyi ‘klek’ atau teraba sewaktu lutut diluruskan, maka
meniskus medial atau bagian posteriornya yang mungkin terobek.8
Gambar 1.McMurray
4
b. Anterior Drawer Test
Merupakan suatu tes untuk mendeteksi ruptur pada ligamen cruciatum
lutut. Penderita harus dalam posisi terlentang dengan panggul fleksi
45˚.Lutut fleksi dan kedua kaki sejajar.Caranya dengan menggerakan
tulang tibia ke atas maka akan terjadi gerakan hiperekstresi sendi lutut dan
sendi lutut akan terasa kendor. Posisi pemeriksa di depan kaki penderita.
Jika terdorong lebih dari normal, artinya tes drawer positif.8
Gambar 3.Anterior Drawer Test11
c. Posterior Drawer Test
Posterior Drawer Testsama halnya dengan Anterior Drawer Test, hanya
saja menggenggam tibia kemudian didorong kearah belakang.8
gambar4. Posterior Drawer Test11
d. Appley Compresion Test
5
Tes ini dilakukan untuk menentukan nyeri dilutut yang disebabkan oleh
robeknya meniskus.
Penderita dalam posisi berbaring tengkurap lalu tungkai bawah ditekukkan
pada sendi lutut kemudian dilakukan penekanan pada tumit
pasien.Lanjutkan penekanan itu sambil memutar tungkai ke arah dalam
(endorotasi) dan luar (eksorotasi). Apabila pasien merasakan nyeri di
samping medial atau lateral garis persendian lutut maka lesi pada meniskus
medial dan lateral sangat mungkin ada.8
e. Appley Distraction Test
Tes ini dilakukan untuk membedakan lesi meniskal atau ligamental pada
persendian lutut.Tindakan pemeriksaan ini merupakan kelanjutan dari
Appley Comppresion Test. Lakukan distraksi pada sendi lutut sambil
memutar tungkai bawah keluar dan kedalam dan lakukan fiksasi.Apabila
pada distraksi sambil ekso dan endo rotasi itu terdapat nyeri maka itu
disebabkan oleh lesi di ligamen.8
(a) (b)
gambar 5. (a) Appley Comppresion Test; (b) Appley Distraction Test11
Pemeriksaan penunjang: 1,3,5
6
a. Pemeriksaan radiologi foto polos lutut
b. Pemeriksaan laboratorium darah
c. Analisa cairan sendi
Pemeriksaan Radiologis
Derajat kerusakan sendi berdasarkan gambaran radiologis kriteria Kellgren
&Lawrence :
Derajat 0 : radiologi normal.
Derajat1 : penyempitan celah sendi meragukan.
Derajat2 : osteofit dan penyempitan celah sendi yang jelas.
Derajat3 : osteofit sedang dan multipel, penyempitan celah sendi, sklerosis
sedang dan kemungkinan deformitas kontur tulang.
Derajat4 : osteofit yang besar, penyempitan celah sendi yang
nyata, sklerosis yang berat dan deformitas kontur tulang yang nyata.
The American College of Rheumatology menyusun kriteria diagnosis OA
lutut idiopatik berdasarkan pemeriksaan klinis dan radiologi sebagai berikut :1
Klinis dan laboratorium Klinis dan radiologis Klinis
Nyeri lutut + minimal 5 dari 9 berikut :- umur > 50 tahun- stiffness < 30 menit- krepitasi- nyeri pada tulang- pelebaran tulang- tidak hangat pada perabaan- LED < 40mm/jamRheumatoid factor <1:40- Cairan sinovial : jernih,
viscous.- Lekosit <2000/mm3
Nyeri lutut + minimal 1 dari 3 berikut- umur > 50 tahun- stiffness < 30 menit- krepitasi + osteofit
Nyeri lutut + minimal 3 dari 6 berikut :- umur > 50 tahun- stiffness < 30 menit- krepitasi- nyeri pada tulang- pelebaran tulang-tidak hangat pada perabaan
92% sensitif75%spesifik
91 % sensitive86% spesifik
95 % sensitif69 spesifik
F. Rehabilitasi medik pada osteoartritis
7
Tujuan:
1. Mengurangi nyeri dan spasme
2. Memperbaiki lingkup gerak sendi
3. Meningkatkan kekuatan otot
4. Memperbaiki fungsi
5. Meningkatkan kualitas hidup
6. Istirahat Terapi panas, dingin, listrik, masase
7. Latihan (exercise) khusus
8. Ortosis/ assistive device
9. Proteksi/ pemeliharaan sendi
10. Penurunan berat badan (diet)
11. Konseling/ psikologi5,9,10
Penatalaksanaan rehabilitasi medik pada penderita osteoarthtritis antara lain:
1. Fisioterapi
a. Terapi dingin digunakan untuk melancarkan sirkulasi darah,
mengurangi peradangan, mengurangi spasme otot dan kekakuan sendi
sehingga dapat mengurangi nyeri. Dapat juga menggunakan es yang
dikompreskan pada sendi yang nyeri. Terapi dingin dapat berupa
cryotherapy, kompres es dan masase es.
b. Terapi panas superficial yaitu panas hanya mengenai kutis atau
jaringan sub kutis saja (Hot pack, infra merah, kompres air hangat,
paraffin bath) Sedangkan terapi panas dalam, yaitu panas dapat
menembus sampai ke jaringan yang lebih dalam yang sampai ke otot,
tulang, dansendi(Diatermi gelombang mikro (MWD), Diatermi
gelombang pendek (SWD), Diatermi gelombang suara ultra
(USD)).12Pada kasus OA digunakan SWD (short wave diathermi) dan
USD (ultra sound diathermi).
c. TENS (Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation) merupakan
alat yang digunakan untuk menghilangkan nyeri, melancarkan aliran
8
darah ke sendi dan mengurangi nyeri melalui peningkatan ambang
rangsang nyeri.
d. Hidroterapi bermanfaat untuk memberi latihan. Daya apung air
akan membuat ringan bagian atau ekstermitas yang direndam sehingga
sendi lebih mudah digerakan. Suhu air yang hangat akan membantu
mengurangi nyeri, relaksasi otot dan memberi rasa nyaman.12
e. Latihan penguatan otot. Latihan diketahui dapat meningkatkan dan
mempertahankan pergerakan sendi, menguatkan otot, meningkatkan
ketahanan statik dan dinamik dan meningkatkan fungsi yang menyeluruh.
Latihan terdiri dari latihan pasif, aktif, ketahanan, perenggangan dan
rekreasi. Olahraga yang memperberat kerja sendi sebaiknya dihindari.12
2. Terapi okupasi untuk latihan koordinasi aktivitas kehidupan sehari-
hari (AKS). Untuk latihan, bisa dilakukan dengan bantuan peralatan di
ruang okupasi.10,12
3. Ortotik Prostetik digunakan untuk mengembalikan fungsi,
mencegah dan mengoreksi kecacatan, mengontrol gerakan bawah sadar,
menyangga berat badan dan menambah kekuatan. Pada penderita OA
biasa dilakukan rencana penggunaan knee brace atau knee support.12
4. Sosial Medis. Tujuannya adalah untuk sosialisasi dan
pengembangan, penyembuhan, pemberian bantuan, rehabilitasi dan
perlindungan sosial, pemberian informasi dan nasehat.12
BAB III
LAPORAN KASUS
9
1. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. GM
Umur : 68 tahun
Alamat : Kleak Ling.1 Manado
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Kristen Advent
Suku : Minahasa
Tanggal Periksa : 8 Juli 2013
2. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri pada lutut kanan.
Riwayat Peyakit sekarang :
Nyeri lutut kanan dialami sejak ± 1 minggu yang lalu dan mulai
memburuk sejak 2 hari yang lalu.Nyeri hilang timbul dan terasa seperti ditusuk
benda tajam. Nyeri tidak menjalar dan berkurang saat beristirahat. Pada saat
berjalan sering terdengar bunyi “klek” pada lutut kanan, terasa panas apabila
diraba serta terasa kaku saat bangun di pagi hari± 10 menit.Penderita
mengeluhkan terbatasnya aktivitas terlebih khusus saat berjalan dan naik tangga
akibat nyeri yang dirasakan. Penderita tidak mengkonsumsi obat anti nyeri saat
lutut terasa sakit. Buang air besar/buang air kecil tidak ada keluhan.
Riwayat penyakit dahulu : Hipertensi sejak 10 tahun yang lalu, tapi terkontrol
dengan obat amlodipin 5 mg 1-0-0 sedangkan penyakit jantung, asam urat, ginjal,
dan penyakit gula disangkal oleh penderita. Riwayat lutut kanan terbentur meja
makan 1 bulan yang lalu.
Riwayat Keluarga : hanya penderita yang sakit seperti ini.
Riwayat Sosial Ekonomi:
10
Penderita tinggal dirumah permanen depan jalan raya, 2 lantai (10 anak tangga)
dengan lantai atas rumah kayu dengan 5 kamar yang digunakan sebagai kamar
kos, penderita tidur di salah satu kamar di lantai 1, lantai ubin, sumber
penerangan dari Perusahaan Listrik Negara, sumber air dari Perusahaan Air
Minum/sumur pompa, WC duduk berada di lantai 1 dan berjarak 10 m dari kamar
tidur. Penderita tinggal bersama suami dan salah seorang cucu serta 10 orang
penghuni kos. Memiliki 3 orang anak yang sudah berkeluarga dan tinggal jauh
dari penderita.Biaya pengobatan ditanggung Asuransi Kesehatan.Suami
merupakan pensiunan pegawai negeri. Saat ini membuka usaha laundry-setrika
dan kebutuhan sehari-hari terpenuhi.
Riwayat kebiasaan& aktifitas:
Penderita merupakan Ibu rumah tangga yang saat inimembuka usaha laundry-
setrika dimana penderita sering kali naik-turun tangga untuk menjemur pakaian
yang terletak di lantai 2 dan terkadang sering berdiri lama untuk menyetrika
pakaian.
Riwayat psikologis
Penderita merasa cemas dan terganggu dengan keluhan yang dialami.
3. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Baik
Tekanan darah : 130/70 mmHg
Kesadaran : ComposMentis GCS : E4M6V5
Nadi : 88 x/mnt Respirasi : 20 x/mnt
Tinggi badan : 142cm Suhu : 36,60c
Berat badan : 63 kg
Indeks massa tubuh : 31,24 kg/m2 (overweight)
Kepala :Normocephal
Mata : Conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.
Pupil bulat isokor 3 mm, refleks cahaya kiri dan
11
kanan ada, refleks cahaya tidak langsung kiri dan
kanan ada
Leher : Trakea letak tengah, pembesaran kelanjar getah
beningtidak ada.
Thoraks : Simetris kiri=kanan
Cor/Pulmo: dalam batas normal
Abdomen : datar, lemas, nyeri tekan ( - ), hepar dan lien tidak
teraba, bising usus (+) normal.
StatusLokalis : Regio Genu dextra dan sinistra
Inspeksi : Edema ( -/- ), deformitas ( -/- )
Palpasi : Kalor (+/-), nyeri tekan(+/-),krepitasi (+/-)
Gerakan : aktif dan pasif (+ nyeri pada genu dextra)
Lingkup Gerak Sendi Regio Genu Joint
Dekstra Sinistra Normal
Fleksi 0-1200 0 - 135o 135º
Ekstensi 0-00 0 - 0o 0º
Pemeriksaan Neuromuskular
Ekstremitas Superior Ekstremitas Inferior
Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra
Gerakan +N+ N +N+N
Kekuatan otot 5/5/5/55/5/5/5 5/5/5/55/5/5/5
Tonus otot NN N N
Refleks fisiologis +N + N + N + N
Refleks patologis - - - -
Visual Analog Scale0 10
7
12
Test Provokasi
Jenis tes Dextra Sinistra
Anterior Drawer - -
Posterior Drawer - -
McMurray - -
Appley Compresion - -
Appley Distraction - -
Hasil x-foto genu dextra ap/lateral
Expertise foto : osteoarthritis genu dextra
RESUME
Perempuan 68 tahun, datang ke poliklinik rehabilitasi medik RSUP Prof
R.D Kandou pada tanggal 8 Juli 2013 dengan keluhan utama nyeri seperti ditusuk
benda tajam pada lutut kanan sejak 1minggu yang lalu,yang mulai menghebat
sejak 2 hari yang lalu. Nyeri terutama timbul saat berjalan dan mulai mengganggu
aktivitas penderita.Pada saat berjalan seringkali lutut kanan berbunyi “klek” dan
terasa kaku ketika pagi hari selama kurang lebih 10 menit.Riwayat trauma pada
lutut kanan (+) .Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya kalor dan krepitasi
pada regio genu dextra.Keterbatasan Lingkup gerak sendi genu dextra (+).
13
4. DIAGNOSIS
Diagnosa Klinis : Osteoartritis genu dextra
Diagnosis Etiologis : Degeneratif
Diagnosis Topis : Genu joint dextra
Diagnosis fungsional : Gangguan aktivitas kehidupan sehari-hari
seperti gangguan berjalandan naik-turun
tangga.
5. PROBLEM REHABILITASI MEDIK
Nyeri lutut kanan ( VAS 7)
Keterbatasan lingkup gerak sendi genu dextra
Gangguan aktivitas kehidupan sehari-hari → berjalan dan naik turun
tangga
Kecemasan
6. PENATALAKSANAAN
Non Medikamentosa
Fisioterapi
Evaluasi :
o Nyeri lutut kanan
o Keterbatasan lingkup gerak sendi genu dextra
o Gangguan aktivitas kehidupan sehari-hari berjalan dan naik
tangga
Program :
- Cryotherapy regio genu dextra selama 3 hari
- Latihan penguatan quadriceps dan streching harmstring apabila nyeri
sudah berkurang
Ortotik prostetik
Evaluasi :
o Keterbatasan lingkup gerak sendi genu dextra
o Gangguan aktivitas kehidupan sehari-hari
14
Program :
- Pemberian alat bantu knee brace
Okupasi Terapi
Evaluasi :
o Nyeri lutut kanan (VAS 7)
o Gangguan aktivitas kehidupan sehari-hari dalam hal berjalan dan
naik turun tangga
Program :
o Latihan aktivitas kehidupan sehari-hari naik turun tangga apabila
nyeri sudah berkurang
Psikolog
Evaluasi :
o Kontak dan komunikasi baik
o Penderita cemas akan penyakitnya
Program :
- Memberi support mental pada penderita dan keluarga agar tidak cemas
dengan sakitnya.
Sosial Medik
Evaluasi :
o Rumah penderita yang terdiri dari 13 kamar dengan 2 lantai, anak-
anak berjumlah 3 orang dan sudah berkeluarga serta tinggal jauh
dari penderita. Biaya pengobatan ditanggung asuransi kesehatan.
o Penderita membuka usaha laundry dan sering naik turun tangga
untuk menjemur pakaian.
Program :
o Kunjungan ke rumah penderita untuk mengevaluasi lingkungan
tempat tinggal dan kondisi rumah penderita
o Menganjurkan penderita untuk memindahkan lokasi jemuran di
halaman rumah sehingga penderita tidak perlu naik turun tangga
lagi.
o Memberikan edukasi tentang penyakit penderita
15
Home program / edukasi :
- Hindari berjalan jauh
-Edukasi untuk menurunan berat badan
16
DAFTAR PUSTAKA
1. Reni H. Masduchi. Rehabilitasi Nyeri pada Sendi Degeneratif. SMF/Bagian
Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi RSU dr.Soetomo/FK UNAIR. PKB
Rehabilitasi Medik, Surabaya, 2005
2. Brandt KD, Doherty M, Lohmander LS. Osteoarthritis. 2nd ed. Oxford
University Press. New York, 2003. 299-308
3. Garison SJ. Osteoartritis. Dalam : Wijaya AC, alih bahasa. Dasar-Dasar
Terapi dan Rehabilitasi Fisik. Jakarta : Hipokrates, 1996 : 70-2
4. Broto R. Manfaat Glukosamin dan Kondroitin Sulfate untuk terapi
Osteoartritis. Dalam: Setyohadi B, Kasjmir YI, editor. Naskah lengkap Temu
Ilmiah Reumatologi. Jakarta, 2002
5. Rosjad C. Kelainan Degeneratif Tulang dan Sendi. Dalam : Pengantar Ilmu
Bedah Ortopedi. Ujung Pandang : Bintang Lamumpatue; 197-235
6. Asviarty, Nuhani SA, Tulaar A, dkk. Osteoartritis. Dalam: Standar
Operasional Prosedur . DEPKES. Jakarta, 2000; 15-18
7. anonymous.Osteoartritis. [Online]. 2004 [cited 2012 Desember 11]; Available
from:www.arthritis.com/types%of%20arthritis/osteoartritis.
8. Braunwald E, Fauci AS, et al. Degenerative joint disease. In: Harrison’s
manual of medicine 15th ed. Boston: McGraw-Hill, 2002.p. 748-49
9. Elyas E. Pendekatan Terapi Fisik pada Osteoarthritis. Pertemuan Ilmiah
Tahunan PERDOSRI 2002. Bidang Pendidikan da LAtihan Pengurus Besar
PERDOSRI. Jakarta, 2002. hal 53-63
10. Tulaar ABM. Peran Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Medik pada
Tatalaksana Osteoarthritis. Semijurnal Farmasi dan Kedokteran Ethical
Digest. Februari 2006. hal 46-54
11. Pain exercises. Knee Pain Exercise. (online). Available from:http//
Painexercise.net
12. Mansjoer A, dkk. Reumatologi. Dalam: Kapita selekta kedokteran. Jakarta:
Media Aesculapius FKUI, 1999; 525-6
13. Vogelgesang S. Osteoarthritis. In: West SG, editor. Rheumatology secrets ,
2nd edition. Philadelphia: Hanley & Belfus Inc, 2002.p. 365-74
17
14. Sengkey LS, dkk. Kumpulan Kuliah Rehabilitasi Medik FK UNSRAT
Manado : 1999
18