*BRONKIOLITISLandia Setiawati, Retno Asih, Makmuri MSDivisi RespirologiBagian Ilmu Kesehatan AnakFK UNAIR RS Dr.SoetomoSurabaya

*DEFINISI BRONKIOLITISLouden, 2001: Infeksi virus akut saluran napas bawah ,terutama pada bayi kecil, tersering berumur 2-24 bulan. Ogra, 2004: Sindroma klinis pada bayi berumur kurang dari 12 bulanmengalami serangan pertamasetelah suatu prodromal infeksi saluran napas ataskarakteristik :wheezing, dyspnea, respiratory distress, poor feeding dan tachypnea radiologi menunjukkan hiperaerasi

*Bronkiolitis

*Acute Viral Bronchiolitis

*EPIDEMIOLOGIMusiman, puncak pada musim dingin. Hemisfer utara : Desember sampai MaretHemisfer selatan : Juli dan Agustus.Pada daerah tropis , bronkiolitis sering didapatkan pada musim hujan75% terjadi pada anak-anak < 1 tahun dan 95% pada anak < 2 tahun dengan insiden puncak umur 2-8 bulan. 2,2 kasus per 100 anak per tahun

*EPIDEMIOLOGI BRONKIOLITISInsiden :Dibawah usia 2 tahun (terbanyak < 6 bulan) > = 1,5 : 1Penyebaran : droplet dan inokulasi/kontak langsung

RS Dr. Soetomo Surabaya> 50% : usia dibawah 6 bulan > Banyak pada bulan Januari-Mei

Chart4

4

15

44

36

31

9

14

12

16

3

10

3

Jumlah Pasien

Bulan

Jumlah pasien

Jumlah Pasien ( Tahun 2004)

Sheet1

Admissions for bronchiolitis (jan 2001-Desember 2004)

Tahun2001200220032004

Jumlah pasien138181182197

TahunJumlah pasien

2001138

2002181

2003182

2004197

BulanJumlah Pasien

Jan4

Feb15

Mar44

Apr36

Mei31

Juni9

Juli14

Agust12

Sept16

Okt3

Nov10

Des3

Sheet1

0

0

0

0

Jumlah pasien

Tahun

jumlah pasien

JUMLAH KASUS BRONKIOLITIS (Januari 2001-Desember 2004)

Sheet2

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Jumlah Pasien

Bulan

Jumlah pasien

Jumlah Pasien ( Tahun 2004)

Sheet3

*EPIDEMIOLOGI BRONKIOLITIS 60 90% disebabkan karena Respiratory Syncytial Virus (RSV) Penyebab lainnya:

Virus parainfluenza types 1,2 and 3Virus influenza BAdenovirus types 1,2 and 5Mycoplasma ( anak besar )

Downham, BMJ:1976

*INFEKSI VIRUS SAL. NAPAS

Virus typeSerotypeCommon coldAsthmaExacerbationpneumoniabronchitisbronchiolitisRhinovirus1 100++++++++/-++Coronavirus229E OC43++++InfluenzaA.B.C+++++Parainfluenza1.2.3.4+++/-+++RSVA.B+++++++adenovirus1 43++++++

* epidemiologiFaktor resiko terjadinya bronkiolitis:

jenis kelamin laki-lakiprematuritas, BBLRsosio ekonomi rendah, kondisi padat penduduktiter antibodi maternal RSV yang rendah bayi yang tidak mendapat ASIpaparan asap rokok, bayi terpapar ibu yang merokok frekuensi bronkiolitis meningkat hingga 3-60%

*PATOGENESIS-PATOFISIOLOGIInfeksi RSV

Kolonisasi & replikasi mukosa (terminal bronkiolus : >>)

Nekrosis sel epitel bersilia bronkioli

Proliferasi limfosit, sel plasma & makrofag

Penyempitan lumen bronkioli (total/sebagian)

Respon paruEdema submukosaPlugging (debris & mukus)Kongesti

*PATOGENESISObstruksi bronkioli : - derajat bervariasi - distribusi tersebar

Obstruksi total: ATELEKTASIS Obstruksi Parsial: HIPERINFLASI / HYPERAERATED

*PATOGENESISOBSTRUKSI JALAN NAPASATELEKTASIS YANG TERSEBAR

Gangguan pertukaran gas serius, gangguan ventilasi/perfusi

Hipoksemia (PaO2 ) , Hiperkapnea ( Pa CO2 )

Hipoksemia As.Laktat Intake kalori & cairan

*PATOGENESIS Respon paru : mekanik pernapasan abnormal

Peningkatan TIDAL VOLUMEPeningkatan functional residual capacityPeningkatan tahanan jalan napasPeningkatan dead spacePeningkatan shuntPenurunan compliance

Peningkatan kerja pernafasan

*BRONKIOLITIS - ASMABronkiolitis pada bayi Reccurent wheezing & asma pada masa kanak Sering disebabkan karena infeksi RSVMekanisme ? RSV menyebabkan asma ? RSV predisposisi asma? RSV akselerasi onset asma?

*BronkiolitisBerkaitan dengan Asma atau vice versa ?

30 % - 50 % berkembang menjadi asmaAda persamaan: - patogenesis - patologi

*Effects of respiratory virus infection on airway tissues. J ALLERGY CLIN IMMUNOL (2000) VOLUME 106, NUMBER 2

*Inflammatory processesBarnes PJDesquamation of epitheliumHyperplasia ofMucous glandsMucus plugNeutrophil & eosinophil infiltration

*single-stranded RNA2 glikoprotein: protein G melekat pada sel epitel protein F fusi sel epitel terinfeksi dan sel epitel sehat 2 strain antigen: A & B RSV strain Alebih berat,sekueleRespiratory Syncytial VirusProtein FProtein GStructure of Respiratory Syncytial Virus (RSV) and Parainfluenza Virus (PIV). N Engl J Med, 2001,Vol. 344, No. 25

* MANIFESTASI KLINISKontak dengan penderita ISPA dewasa /anak besarDidahului ISPA atas ringan (pilek encer, bersin,batuk)Kondisi memberat : distres nafas (takipnu, retraksi, nafas cuping hidung, sianosis, takikardi)Terdapat wheezing, ekspirasi memanjang, cracklesHepar & lien teraba karena pendorongan diafragmaKadang-kadang : konjungtivitis ringan, otitis media, faringitis

*DIAGNOSIS BRONKIOLITISKriteria bronkiolitisWheezing pertama kaliUmur 24 bulan atau kurangPemeriksaan fisik sesuai gambaran infeksi virusMenyingkirkan pneumonia atau riwayat atopiTes laboratorium rutin : tidak spesifikGambaran radiologiTes serologi : antigen RSV ( IFA atau Elisa )Kultur virus : sulit dan mahal

*Tabel 1. Respiratory Distress Assessment Instrument (RDAI)Dikutip dari: Klassen TP. Randomized trial of salbutamol in acute bronchiolitis. J Pediatr 1991(118):807-811

POINTSMax points 01234WheezingExpirationInspirationLocationNoneNoneNoneEndPart2 of 4 lung fieldsAll3 of 4 lungs fieldAll422RetractionSupraclavicularIntercostalSubcostalNoneNonenoneMildMildMildModerateModerateModerateMarkedMarkedMarked33317

*Simple Clinical Signs Fast breathing (tachypnea)

Respiratory thresholds AgeBreaths/minute< 2 months602 - 12 months501 - 5 years40

Chest Indrawing(subcostal retraction)

*Radiologi Bronkiolitis :Hiperinflasi Diafragma datar, diameter AP >subcostal >retrosternal space >Peribronchial infiltratesPatchy AtelectasisNormal ( 10 %)

*Normal

* HYPERAERATED LUNG = HIPERINFLASI

*

* Hyperaerated lung , Pathcy Infiltrates

*hyperexpanded lung fields, bilateral interstitial densities, and atelectasis of the right upper lobe.

* Hiperinflasi paru , infliltrat luas, kardiomegali

*Asma vs BronkiolitisAsmaUmur > 2 tahunDemam : biasanya Wheezing berulangISPA : + / -Atopi keluarga : +Riwayat Alergi : +Respon terhadap bronkodilator: cepatBronkiolitisUmur < 2 tahunDemam : +Wheezing pertama ISPA : +Atopi keluarga: -/+Riwayat Alergi : -/+Respon terhadap bronkodilator: lambat

*Pneumonia vs Bronkiolitis

PneumoniaBronkiolitisUmurSemua umur< 2 tahunPenyebabBakteri / virusVirusOnsetLebih lamacepatPemeriksaan fisisInspiratory effortExpiratory effortFoto thoraksInfiltratHiperaerasiTes RSVNegatifPositif

*TATA LAKSANA BRONKIOLITISPrinsip dasar : terapi suportif ( oksigen, cairan, nutrisi)Bronkiolitis ringan ; rawat jalanBronkiolitis sedang-berat : MRSSaturasi O2

*Tabel 2. Terapi bronkiolitis (RSV); rekomendasi pengobatan dari Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)

Clear evidence for effectivenessSupportive careSuplemental oxygenPossibly effectiveNebulized ipratropium bromide with or without nebulized albuterol Oral or inhaled corticosteroidsParental dexamethasoneNebulized epinephrinePossibly effective for most severe casesHelium-oxygen combinationSurfactanProbably ineffectiveAerosolized ribavirinAntibiotics (unless patient has a clear focus or bacterial infection) Nebulized furosemideRSV-IG Inhaled interferon alfa-2a rhDNase

*Tata laksana TERAPI OKSIGENUntuk kasus-kasus yang sedang-beratSaturasi oksigen monitor: pulse oxymetryDapat berupa : nasal prong, masker, ventilasi mekanik

TERAPI CAIRANJumlah sesuai berat badan, suhu, status hidrasiDapat peroral, naso gastrik atau intra venaRestriksi cairan 2/3 kebutuhan untuk mencegah SIADHKoreksi terhadap kelainan elektrolit dan asam-basa

*Tata laksana ANTIBIOTIKADiberikan sesuai keadaan penderitaDasar pemberian: keterlambatan mengetahui etiologi virus penyebab , kemungkinan infeksi sekunder, hambatan isolasi penderita

ANTIVIRUS ( RIBAVIRIN)synthetic nucleoside analogue menghambat aktifitas virusEfektifitas masih kontroversi

*American Academy of Pediatrics criteria for ribavirin therapy for acute severe RSV infection in infant and young children

Ribavirin therapy may be considered for :

Complicated Congenital Heart DiseaseBPD , CF , or other chronic lung conditionsPreviously healthy premature infants (

*Tata laksana BRONKODILATOR

Telah lama diperdebatkanAgonis 2 :Efek bronkodilatasiMengurangi pelepasan mediatorMengurangi sembab mukosaMenurunkan tonus kolinergikMeningkatkan efektifitas mukosilier

Uji efikasi salbutamol inhalasi di RS Dr. SoetomoMenurunkan skor RDAI (menit ke 60)Rata-rata waktu rawap inap lebih pendek

*Tata laksana KORTIKOSTEROID

Tidak ada pengaruh terhadap saturasi oksigen, RDAI, lama rawat inapFitzgeralg, MJA 2004Black CP, Respir care 2003Garzon, AACN Clin Issues 2002

Kortikosteroid sistemik : perbaikan gejala klinis & lama rawat inapGarrison, Pediatric 2000 (meta analisis)

AAP tidak merekomendasikan pemberian kortikosteroid

*BronkiolitisPerjalanan penyakit:Perbaikan klinis : 3 - 4 hariPerbaikan radiologis : 9 hari20% gejala obstruksi napas menetap25 % gagal napas

*BRONKIOLITIS OBLITERANSBentuk kronis bronkiolitis ~ inhalasi hydrochloric, nitric acids dan sulfur dioxide (Lange, 1901).~ childhood onset of lupus erythematosus (Nadorra & Landing, 1987)~ infeksi oleh adenovirus (Lang ; Cumming; Gold; Strieder & Nash)Gambaran klinis :Tidak berbeda bronkiolitis ok RSV Gambaran umum : bronkopneumonia

*BRONKIOLITIS OBLITERANSGambaran radiologis :Awal : tidak spesifik ~ penebalan peribronkial dan area patchy infiltrateUmum : collaps dan konsolidasi segmen/lobus

Karakteristik :Gambaran klinis & radiologis hilang timbul dlm bbrp minggu/ bulan dengan episode atelektasis, pneumonia & wheezing yang berulangRecovery mungkin sempurna 60% mengarah ke penyakit paru kronis

*Tata laksana Penanganan bronkiolitis di RS Dr SoetomoSurabayaPemberian cairan dan nutrisi yang adekuatOksigenasi , ventilasi mekanik bila gagal nafasBronkodilator : nebulasi agonis beta 2 (salbutamol 0,1 mg/ kg/dosis, 4-6 kali perhari)Steroid pada bronkiolitis berat: deksametason 0,1-0,2 mg/ kg/ dosis , intra venaAntibiotika : penyakit berat, curiga infeksi sekunder, keadaan umum kurang baikDigitalisasi bila ada tanda payah jantung

*PENCEGAHAN BRONKIOLITISMembatasi penularanCuci tanganPenggunaan sarung tangan dan maskerIsolasi penderitaPemberian ASIMenghindari kontak dengan penderita ISPA dewasaImunoprofilaksis : RSV-IGIV (Respigam) PalivizumabImunisasi aktif dengan vaksin RSV : proteksi tidak adekuat

*PENCEGAHANPalivizumabHuman monoclonal antibodyMenurunkan severitas penyakitStudi randomized double blind placebo trial(1998) penurunan rawat inapAAP (1998) : merekomendasikan palivizumab sebagai profilaksis thd RSV :Anak < 2 thn dengan penyakit paru kronik, PJB, kelainan neurolgisBayi dengan umur kehamilan < 32 mgMendapat terapi RSV dalam waktu 6 bulan sblmnya

*Rawat Jalan

SuportifPastikan:- pengetahuan orang tua - transportasi ke RS Rumah Sakit

OksigenAlbuterol : 0,1 mg/kg/dosis Antibiotika : disesuaikanSuportifICU/ UPICek : Foto Dada, Gas Darah, EKG, Elektrolit.Oksigen, ventilasi mekanikNebulasi Albuterol,Steroid: deksametason 0,1-0,2 mg/kg/dosis IV,Antibiotika spektrum luasSuportif

*

*TH2INTRAUTERINEENVIRONMENTGenetic predisposition provides a large heritable component to atopi and asthma. With the intrauterineenvironment predisposing infants to a TH2-like phenotype the impact of the external environmentIMMUNE RESPONSE DEVELOPMENTTH1 : TH2 BALANCEEnvironment Poor sanitation Crowding Larger families ISS-ODN e.g. GIT bacteria ? antibiotic Viruses e.g. RSV, PIV3 ParasitesInfections ISS-ODN e.g. TB Viruses e.g. measles

*Perubahan umur dengan respon imun adaptif terhadap infeksi RSVInteraksi antara infeksi RSV, asma dan atopi (Holt PG, 2002)birth2 yr1 yr3 yr4 yr5 yr6 yrRSVinfectionRSVinfectionTh1-polarisedImmunity(low level)ExaggeratedMaturational defisitIn Th1 functionresolutionAirwaysInflam.resolutionMoresevereAirwaysinflammationMild-mod.AirwaysinflammationIntermittentwheezeIntermittentwheezeSpreadTo lowerResp. tractRe-infectionTh1-memoryreactifationRe-exposureTh2-memoryreactifationRe-exposureTh2-memoryreactifationRe-infectionTh2-memoryreactifationPatogenesis-patofisiologi