8/19/2019 Brg Deklarasi
1/2
____ __________________________________________________________________________________ Borang SPPK
1
A. BORANG DEKLARASI
KURSUS:...................................................................................................................................................
.......................
TARIKH : 4/2/2016
NAMA PENUH (Mengikut Kad Pengenalan/Sijil Lahi!
:_________________________________________________
ALAMAT :
________________________________________________________ N".
TELE#"N :____________________
$ANTINA (Lelaki/Perempuan! ________________ UMUR : _____
_____ TARIKH LAHIR : _____/______/______
Tahun Bulan
N"M%"R KA& PEN'ENALAN : ________________________
PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKUNYA KECEDERAAN ATAU
KEMALANGAN:
NAMA :
__________________________________________________________________________________________
HU%UN'AN : __________________________
ALAMAT :
________________________________________________________________________________________
N". TELE#"N : _________________________ N". TELE#"N %IM%IT :
______________________________________
SEJARAH PERUBATAN
Penahkah anda eneia iuni)a)i Tetanu)* +A / TI&AK (Sila
,ulatkan!
Sila n-atakan anggaan taikh iun)a)i/enuja -ang dia,il :
______/______/______.
Sila tandakan / Ya Tidak YaTidak Keendeaan ada )endi
atautulang
Keedeaan atau e,edahantekini
Alah )engatan le,ah0 u,at1u,atan0ai laut dll. Ma)alah
Pena2a)an/Pen-akit a)a
Ma,uk Laut atau egeakan Sa3an
Ma)alah )ik4l4gi atau kelakuan &ia,ete)
Migain/ening keala -ang teuk Lain1lain a)alah (n-atakan!
Penahkah anda )e,ulan -ang lalu enghadai )e,aang en-akit
,ejagkit atauuntededah keada eeka -ang engalai en-akit iit1,iit.
Atau adakah andae,a3a keada )e,aang en-akit*
Sekian-a anda enja3a, Ya ada SEBARANG )4alan di ata)0 )ila
,eikan akluat teeini diuang -ang di)ediakan. Sila n-atakan jika
keadaan )ekaang atau -ang lea) elu di,ei ehatian-ang le,ih )ea)a
akti5iti ,elang)ung. Laian keta) ta,ahan )ekian-a -ang di)ediakan
tidakenukui.
JABATAN PENDIDIKAN SARAAK JALAN DIPLOMATIK O!!
JALAN BAKO TELE!ON : "#$%&'(&'()(*"& KUCHING :
"#$%&'(+,*SARAAK !A- : "#$%&'(+$+
Kejohanan Balapan dan Padang MSSR Zon Niah 2016(Lompat
Tinggi)
8/19/2019 Brg Deklarasi
2/2
B. BORANG AKUAN IBU BAPA/PENJAGA
Sa-a0
N4. Kad Pengenalan I,u aa/Penjaga keada elaja
-ang ,enaa
dala
Tahun/Tingkatan Tahun -ang )edang ,elaja di )ek4lah
(alaat enuh! SK RANCANGAN SEPUPOK NIAH
dengan ini engi6inkan anak )a-a untuk en-etai K012anan Bala3an
dan Padan4
MSSR 51n
Nia2 $",*6L173at Tin44i8
diadakan ulai & !9;ai $",* hingga & !9;ai $",* di SJK
CHEE MUNG
7. Sa-a 2aha ,aha3a )egala langkah ke)elaatan telah dan akan
dia,il 4leh ihakenganju. 8alauun deikian )a-a engaku ,aha3a anak
)a-a elu eatuhi eatuan1eatuan dan aahan di )eanjang akti5iti / 4ga
dijalankan tea)uk dala a)aejalanan egi dan ,alik.
9. Sa-a juga engi6inkan anak )a-a )ua-a di,ei a3atan/
eu,atan/e,edahan jikakeadaan eelukan tindakan )egea untuk ,e,uat
deikian.
Sekian0 Teia ka)ih.
Sa-a -ang ,ena0
Tandatangan :
Naa :
N4. Kad Pengenalan :
Pekejaan :
Alaat Penuh Ruah :
Tele24n : (Ruah! :
(Peja,at! :
(HP! :
_________________________________________________________________________________________________
Pn4
